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MEDICINA PSICOSOMATICA Prof.

Massimo Biondi Universit La Sapienza, Roma

Il termine (contratto da "psichico" e "somatico") indica il campo della medicina che studia disturbi e malattie fisiche alla cui origine si ritiene esistano fattori psichici (malattie ex emotione). E' un campo di recente sviluppo, che sottolinea l' importanza per il medico di centrare l' attenzione non solo sulla malattia ma anche sulla persona malata, e sull'insieme mente-corpo piu' che sul solo organo colpito, sia per comprendere le cause di una patologia che per curarla in modo piu' completo. Fino a non molto tempo fa, la MP si fondava solo o quasi su osservazioni cliniche e interpretazioni psicologiche, talvolta attente e preziose, altre volte del tutto speculative e senza alcuna evidenza oggettiva. Negli ultimi 20 anni grazie agli studi sulla biologia dello stress e sul rapporto tra stress e malattie si e' sviluppata una sempre piu' ampia documentazione scientifica che testimonia le complesse relazioni tra cervello e sistemi periferici dell' organismo (cfr. sistema neurovegetativo, psiconeuroendocrinologia, psicoimmunologia e neuroimmunomodulazione). In passato, il termine "psicosomatico" e' stato utilizzato con significati diversi : ad esempio, per indicare alcune malattie in cui sintomi psichici e somatici coesistono (ad esempio in determinate malattie endocrine), oppure per indicare i sintomi somatici di malattie psichiche (ad esempio mancanza d' appetito, tristezza e stanchezza nella depressione). Ormai quest' impiego del termine e' quasi abbandonato. L' interazione tra stati psichici e fenomeni somatici, fino al possibile sviluppo di malattie, e' sempre stata nota fin dall' antichita'. Proverbi, medicine tradizionali, letterati e poeti hanno sempre riconosciuto e descritto tali fenomeni ben prima che la moderna MP esistesse. Il termine MP si e' diffuso a partire dagli anni '50, conoscendo un successo sempre maggiore, fino ad uscire dall' area prettamente tecnica, medica, e diventando un orientamento diffuso entrato nella sensibilita' culturale di molti. Il primo studioso che affronto' in modo sistematico il problema del rapporto mentecorpo nella medicina contemporanea, tentando di riconoscere precise malattie psicosomatiche (MP) e di spiegarne i meccanismi etiopatogenetici fu Franz Alexander, della scuola psicoanalitica di Chicago, intorno agli anni '40 ( ). Egli suggeri' che conflitti specifici, concernenti l' aggressivita' oppure la dipendenza emotiva, avevano come correlato fisiologico l' iperattivazione del sistema neurovegetativo (rispettivamente orto- o -parasimpatico, secondo le principali conoscenze dell' epoca), favorendo l' insorgere di malattie quali l' ipertensione arteriosa, l' infarto miocardico, oppure coliti, gastriti e ulcere. In tale stesso periodo fu fondata la prima rivista scientifica del settore, l' americana "Psychosomatic Medicine". Negli anni successivi iniziative analoghe sorsero in molti paesi. La letteratura internazionale dispone oggi di varie riviste e decine di volumi, sui temi piu' disparati, dalla cardiologia, alla dermatologia, ai tumori. Negli anni '60 sono state fondate la Societa' Italiana di Medicina Psicosomatica e il suo organo ufficiale, la rivista "Medicina

Psicosomatica". Nel 1984 e' uscito in Italia il primo trattato di MP, comprensivo dei principali aspetti di base e clinici della materia. Quali sono esattamente le MP? L' orientamento scientifico attuale, sulla base di numerosi dati di ricerca clinica, ha eliminato la divisione artificiale tra malattie "psicosomatiche" e "non psicosomatiche". Qualsiasi patologia somatica puo' risentire di fattori emozionali, in misura differente a seconda dei disturbi e dei casi, e puo' quindi essere potenzialmente psicosomatica. Importante e' che siano dimostrabili specifici mediatori biologici del rapporto tra reattivita' emozionale e malattia e che quindi tale nesso sia verificabile. Ad esempio, se si pensa che uno stress acuto aumenti il rischio di prendere l' influenza o una bronchite, e' necessario dimostrare che nella condizione di stress acuto esiste una temporanea caduta delle difese immunologiche. Ovviamente dimostrazioni come questa non sono spesso possibili nel singolo caso clinico, ma e' importante che il medico conosca come fattori ambientali e psichici, non solo il semplice contatto con il virus, possano influenzare il rischio di malattia. Le conoscenze disponibili nella letteratura internazionale possono offrire basi interessanti su queste e altre malattie. Dal punto di vista pratico, pertanto, e' opportuno affrontare il problema non tanto chiedendosi se una determinata malattia sia psicosomatica o no, quanto valutando se, in che misura e in quali casi fattori emozionali possano rivestire un ruolo significativo nella genesi, o nel decorso, e\o nella terapia di una specifica malattia somatica. Certamente esistono alcune malattie in cui il ruolo dei fattori emozionali nell' insorgenza e' piu' frequente ed evidente all' osservazione(cefalee, alcune patologie gastrointestinali e dermatologiche), ed altre in cui e' praticamente nullo (tumori da radiazioni, traumi, alcune malattie ereditarie, ecc.). In vari casi, tuttavia, il ruolo di fattori emozionali puo' essere significativo non nell' insorgenza ma nell' adattamento e nel decorso, ed essere ugualmente importante. In tutti questi casi la diagnosi corretta viene fatta non sulla base del tipo di malattia o dopo il risultato negativo di vari classici esami diagnostici (diagnosi per esclusione), ma sulla base della ricostruzione della storia, dello stato d' animo e dei vissuti, della presenza di avvenimenti o situazioni nella vita che possono aver determinato modificazioni dell' equilibrio fisiologico e dell' osservazione di una relazione tra di essi. Molte malattie, peraltro, sono strettamente somatiche, come un infarto miocardico, uno scompenso diabetico, una recidiva di sclerosi multipla, una neoplasia, ma e' dimostrato che possono essere precipitate o modificate nel loro decorso da eventi stressanti della vita. Perche' vengono le malattie psicosomatiche (sarebbe piu' esatto chiedersi : in quali condizioni e' piu' frequente che processi emozionali influenzino la salute fisica?, ma continuiamo a usare il termine convenzionale di MP). La prima ipotesi di Alexander, che esse rappresentino uno stato di iperattivazione fisiologica a carico di determinate funzioni o organi, correlato cronico di conflitto psichico, e' nel suo insieme ancora valida anche se ormai piuttosto imprecisa. Modelli di studio animale hanno provato che l' esposizione ripetuta a situazioni di minaccia, ad esempio ad un predatore, senza poter fuggire, provoca una condizione di stress che e' causa di aumentata morbilita' e, spesso mortalita', per patologie di vario tipo. Nel caso dell' uomo, molti modelli patogenetici in MP hanno sottolineato il ruolo di almeno cinque diversi fattori : a) condizioni di aumentato stress esistenziale, ad esempio recenti eventi di perdita affettiva (separazione o morte di persone care, perdita del ruolo e pensionamento, ecc.), contrasti affettivi, sovraccarico lavorativo con insoddisfazione, agirebbero quale fattori di rischio, a volte preparanti, a volte scatenanti. b) Una ridotta capacita' caratteriale ad esprimere apertamente le emozioni, che porterebbe a subire in silenzio, a non reagire, favorirebbe il "somatizzare" sul corpo tensioni psichiche. L' espressione aperta delle emozioni sul piano del comportamento, insieme alle
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modificazioni della biologia dell' organismo ad essa associate, favorirebbe invece lo "scarico" di tali tensioni. c) Uno stato protratto di demoralizzazione o depressione, fino a condizioni di vera e propria "disperazione", risultato di possibili condizioni diverse, potrebbe agire come fattore favorente, di per se' aspecifico, nei confronti di varie malattie e soprattutto del loro decorso. d) La presenza di un ridotto supporto affettivo ed emozionale, come ad esempio la mancanza di relazioni all' interno delle quali la persona "sente" di essere importante per altri (partner, familiari, gruppo ristretto o allargato di appartenenza) non e' causa di per se' di malattia, tuttavia e' provato che la presenza di supporto sociale ha come un effetto "protettivo" verso patologie sia psichiatriche che somatiche. e) Condizioni di stress emozionale acuto innescate da eventi intensi e improvvisi possono scatenare reazioni somatiche e precipitare episodi morbosi improvvisi. Tipici esempi possono essere l' attacco di cuore all' arrivo di una brutta notizia o per la paura durante un terremoto, la recidiva di una gastrite o una crisi ipertensiva in seguito ad un' arrabbiatura. In tutti questi casi la malattia somatica e' preesistente e la reazione emozionale di sufficiente intensita' agisce scompensando un equilibrio precario. E' comunque importante notare che almeno tre di queste condizioni (a, c e d) non sono specifiche delle MP ma rappresentano una condizione di rischio anche per vari disturbi psichiatrici. Come vengono le MP? Lo studio delle modificazioni somatiche correlate ai processi emozionali ha permesso di compiere il salto dallo psichico al somatico basandosi non piu' solo su congetture e modelli di tipo psicologico, ma identificandone i precisi mediatori biologici. Cio' ha permesso di superare la dicotomia tra interpretazioni psicologiche, ad esempio psicoanalitiche, e biologiche della malattia somatica. Numerosi studi hanno permesso di riconoscere le basi cerebrali della reattivita' emozionale e le sue connessioni con la periferia dell' organismo. Aree della neocorteccia, ma soprattutto la parte piu' antica del cervello denominata sistema limbico ("cervello viscerale" secondo McLean), le connessioni tra tale sistema e l' ipotalamo (area nervosa di dimensioni molto limitate ma importantissima, situata alla base del cervello), e tra ipotalamo e ghiandola ipofisaria rappresentano a livello centrale le principali sedi e vie che permettono il passaggio tra emozione e modificazioni somatiche. Dal punto di vista fisiologico poi quattro grandi sistemi portano dall' attivazione emozionale a livello cerebrale alla piu' lontana periferia dell' organismo : i sistemi muscolare scheletrico, neurovegetativo, psiconeuroendocrino e immunitario, veri e propri canali del rapporto tra mente e corpo. Studi sistematici, sia in laboratorio che in situazioni di vita reale,sia nell' animale che nell' uomo, hanno tentato di descrivere e identificare passo dopo passo le alterazioni che per ciascuno di questi sistemi sono documentabili in condizioni di sollecitazione emozionale. E' cosi' ormai ben noto che la funzionalita' di un organo come il cuore, oltre ad obbedire a precisi meccanismi di autoregolazione intrinseci, viene modulata attraverso complessi e articolati meccanismi di mediazione neurovegetativi, neuroendocrini e peptidergici, influenzati dal cervello (e quindi aprendo un punto di contatto tra stati d' animo, emozioni e funzionalita' cardiaca). E' stato ad esempio provato che stati di "disperazione" indotti sperimentalmente in animali portano ad uno stato di instabilita' elettrica cardiaca, con abbassamento della soglia per extrasistolia ripetitiva, fino a possibili quadri di morte cardiaca improvvisa. Vari studi hanno mostrato che la pressione arteriosa si eleva in condizioni anche di blando stress emozionale; e' interessante rilevare che l' elevazione e' maggiore e piu' persistente se il soggetto e' sottoposto ad esempio ad una frustrazione ma nell' impossibilita' di reagire.

Altri studi ancora hanno documentato l' estrema sensibilita' di numerosi sistemi ormonali a stimoli stressanti, sia fisici che puramente emozionali. Tali sistemi, com' e' noto (cfr. ) sono organizzati in "assi" che dall' ipotalamo, attraverso la ghiandola ipofisaria controllano e regolano le funzioni di molte ghiandole endocrine come la corteccia e la midollare del surrene, le ghiandole sessuali maschili e femminili, la tiroide, e funzioni quali l' accrescimento, la lattazione, i metabolismi degli zuccheri e dei grassi, e altre ancora. Lo stress emozionale che accompagna l' attesa di un importante esame scolastico, l' attesa di un intervento chirurgico, un esame diagnostico, oppure la sofferenza dopo la morte di una persona cara sono caratterizzati da elevazioni di ormoni come l' ormone adrenocorticotropo (ACTH), il cortisolo, le catecolamine come adrenalina e noradrenalina, l' ormone somatotropo, la prolattina, e sono in genere accompagnati da una riduzione dell' attivita' degli assi endocrini sessuali, con modificazioni a carico delle gonadotropine (ormone luteinizzante, LH, e follicolostimolante, FSH, progesterone, estrogeni e testosterone). Le modificazioni ormonali innescate dall' esposizione ad agenti stressanti favoriscono nell' organismo le condizioni per una efficace risposta a sollecitazioni ambientali. Una risposta di lotta o di fuga di fronte ad una potenziale minaccia richiede certamente un' "allerta" fisiologica e la mobilizzazione in tempi molto brevi del massimo delle energie disponibili. ad esempio elevando frequenza cardiaca, pressione arteriosa, aumentando temporaneamente la disponibilita' di energia, e cosi' via, e mettendo "a riposo" funzioni al momento inutili, come la sessualita' o i processi digestivi. Lo stress acuto produce anche un fenomeno, denominato "analgesia da stress". Si ritiene che esso sia mediato da peptidi oppiodi come la beta-endorfina. Insieme all' ACTH essa mostra notevoli elevazioni nel sangue durante l' esposizione a stress. E' probabile che fenomeni comuni, come ad esempio la temporanea insensibilita' o ridotta sensibilita' al dolore : lo sportivo che subisce una piccola ferita o una contusione durante una competizione importante non "sente" il dolore durante la gara, ma lo avverte tutto appena questa e' finita e si riposa. Quest' area di ricerca, sul rapporto tra ormoni e comportamento, sviluppatasi tra il 1970 e il 1980, e' chiamata "psiconeuroendocrinologia". Infine, e' ormai stabilito che condizioni di stress acuto possono alterare significativamente la funzionalita' del sistema immunitario, piu' spesso riducendo la reattivita' di cellule linfocitarie e risposte anticorpali. Uno stress emozionale intenso e acuto puo' nell' animale sopprimere la reazione anticorpale, deprimere la risposta dei linfociti in provetta verso alcuni stimolanti comunemente usati nei tests di funzionalita' immunitaria, oppure verso sostanze estranee (antigeni). Tali modificazioni sono mediate da meccanismi sia nervosi che endocrini, e hanno provato l' esistenza di rapporti tra cervello e sistema immunitario, fino a pochi anni fa insospettati. Quest' area di ricerca, nata tra il 1980 e il 1990 e' chiamata "psicoimmunologia". Non esistono in senso stretto, come si e' detto, malattie psicosomatiche. Esistono semmai malattie somatiche in cui e' piu' frequente di altre il concorso di stress e fattori emozionali, che agiscono attraverso i meccanismi sopradescritti. Per questa ragione e' difficile fare un elenco sistematico di patologie. Importante e' sapere che condizioni di stress emozionale hanno probabilmente un ruolo di rilievo nel "preparare" patologie cardiocircolatorie. E' stato descritto, con buon sostegno di dati epidemiologici in vari paesi, un comportamento a maggior rischio di malattia coronarica, denominato "tipo A", contrapposto a un "tipo B", a basso rischio. Il tipo A e' caratterizzato da competitivita', aggressivita', senso di fretta, incapacita' a rilassarsi, facile irritabilita', impazienza, e da un sistema cardiocircolatorio con aumentata continua sollecitazione. Lo stress emozionale ha poi un ruolo accertato nel "precipitare" quadri acuti (cardiopatia ischemica come infarto miocardico, angina pectoris) e nel peggiorare il decorso dell' infarto miocardico. Nel caso
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dell' ipertensione arteriosa essenziale e' provato il ruolo di fattori emozionali in almeno un sottogruppo, chiamato "neurogeno" o "iperadrenergico", tipico di soggetti normopeso, di eta' giovane adulta, e diverso dall' ipertensione del soggetto anziano, sovrappeso, spesso diabetico e cardiopatico. E' stato provato che situazioni di stress emozionale acuto, nell' animale, possono aumentare in modo significativo la suscettibilita' a malattie infettive. Nell' uomo tale dato e' probabile ma esistono per ora pochi studi. Incerto ma molto interessante e' il problema dei tumori. Alcuni autori sono convinti che almeno alcuni casi di patologia neoplastica risentano, nell' insorgenza o nel decorso, di stress e fattori emozionali. Nell' animale e' stato provato che lo stress puo' modificare la suscettibilita' a tumori sia indotti, trapiantati che spontanei. Nell' uomo esistono alcune evidenze, ma non per tutti convincenti. Probabilmente non esistono "tumori psicosomatici". Fattori di rischio cellulari e cancerogeni ambientali sono piu' che sufficienti a spiegare l' insorgenza della maggior parte dei tumori conosciuti nell' uomo. Tuttavia, e' possibile che in determinati casi, fattori esistenziali stressanti incrementino il rischio di neoplasia. Dal punto di vista pratico, e' importante sottolineare che l' indagine psicosomatica non sostituisce, ma si aggiunge, a quella medica classica. La valutazione del paziente con possibili disturbi psicosomatici richiede che il medico osservi e indaghi come di consueto tutti gli aspetti somatici necessari, sia mediante esame fisico che eventuali esami di laboratorio o strumentali. La presenza di una positivita' di tali reperti non esclude assolutamente il fatto che fattori emozionali influenzino il decorso o l' andamento di una malattia. La filosofia di base richiede al medico di utilizzare un modello "allargato" di malattia, analizzando non solo l' organo ammalato, ma anche le caratteristiche della persona e il suo contesto di vita, spesso la sua storia, la rete interpersonale, le fonti di stress e di supporto vedendo un possibile rapporto tra questi, cervello e organo ammalato. E' necessario per il medico dedicare un po' piu' di tempo per il paziente, e sviluppare la propria capacita' di empatia, lasciando spazio alla comunicazione dell' altra persona e ai suoi stati d' animo. Questo significa accettare anche dei momenti di tensione, di sfogo, e saper utilizzare costruttivamente tali momenti. E' bene sapere che spesso parlare del ruolo fattori psichici implica automaticamente per molte persone che i disturbi dipendono dalla volonta', o che sono in qualche modo "immaginari". Va chiarito che tali convinzioni sono errate. Va evitato un modello di colloquio rigido e direttivo, con interventi di tipo autoritario o paternalistico, dispensando pareri e consigli "in cattedra" o spingendo ad agire. E' opportuno sviluppare la disponibilita' a ricercare le informazioni importanti, a inquadrare il caso e i suoi problemi. Dal punto di vista terapeutico, la diagnosi di MP viene abbinata a volte in modo automatico a terapia con ricostituenti e tranquillanti. Fermo restando che una malattia fisica a componente emozionale richiede innanzitutto la seria valutazione e l' eventuale trattamento dello stato di malattia fisica, occorre tener presente che la terapia con ricostituenti non ha ragioni, e quella con tranquillanti spesso non e' indicata, specie se il quadro sottostante e' di tipo depressivo. Un altro frequente equivoco e' quello di terapie o trattamenti con metodi "alternativi", omeopatici, o altri rimedi curiosi e suggestivi, con scarsa base e meccanismi d' azione dubbi, imprecisati o non dimostrati. Nella maggior parte dei casi, salvo quelli in cui la malattia mostra remissioni spontanee al cessare dello stress o per altri motivi, il paziente non ricevera' danni, ma nemmeno benefici e potra' perdere tempo e denaro. Al momento della scelta terapeutica, effettuare una diagnosi di disturbo o MP richiede di identificare le singole aree del problema e trattare ciascuna in modo specifico ed efficace. In molti casi, puo' essere utile un trattamento farmacologico con antidepressivi ed eventualmente tranquillanti, in altri un trattamento con tecniche di rilassamento e
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autocontrollo (come il biofeedback, la risposta rilassante, il training autogeno), in altri ancora psicoterapie brevi o colloqui di consulenza centrati sul problema (gestione dello stress, soluzione dei problemi, ristrutturazione cognitiva). Possono essere utili anche combinazioni diverse di tali interventi, a seconda dei casi. Nonostante i problemi psicosomatici siano causa molto comune di ricerca e contatto col medico, l' insegnamento di MP praticamente non esiste nel corso di laurea di medicina, tranne che in alcune universita' in Italia. Cio' puo' portare alcuni pazienti con MP a trovarsi mal compresi o trattati parzialmente. Il medico generale puo' fare molto per aiutare un paziente con MP, ma e' necessario che abbia una sua preparazione personale minima a riguardo, che l' universita' in genere non gli ha offerto. Quasi mai e' indicato lo specialista neurologo, che tratta tutt' altro tipo di problemi. Le figure piu' utili come consulenti, a parte medici specialisti della malattia somatica in causa, sono lo psichiatra, lo psicologo medico, e lo psicologo. L' ideale sarebbe che tutte e tre tali figure possiedano una specifica formazione psicosomatica, in genere post-laurea e in corsi privati riconosciuti. Una generica formazione psicoterapeutica o psicoanalitica non sono in genere sufficienti di per se' per trattare questo tipo di problemi. Bibl. F. Alexander Medicina psicosomatica, Firenze, Giunti, 1951 (tr. it.); F. Antonelli Elementi di medicina psicosomatica, Milano, Rizzoli, 1972; P. Pancheri, Trattato di medicina psicosomatica, Firenze, USES, 1984; M. Biondi Riviste : Psychosomatic Medicine, Journal of Psychosomatic Research, Medicina Psicosomatica, Revue de Medecine Psychosomatique. Massimo Biondi