Actualizacin de los principales problemas de salud

Insuciencia cardaca
M.a Mar Domingo Teixidor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Sant Roc. Badalona. Barcelona. Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria.

Amparo Mena Gonzlez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Congrs. Barcelona. Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria.

Josep Lupn Ross

Especialista en Cardiologa. Unidad de insuciencia cardaca. Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

Las nuevas guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre el diagnstico y el tratamiento de la insuciencia cardaca aguda y crnica constituyen la principal publicacin aparecida a lo largo del ao 20121. Posteriormente, y como suele ser habitual tras la aparicin de una gua ESC, se ha divulgado la versin reducida y traducida al castellano2, as como los comentarios de expertos nacionales sobre estas guas3. Las modicaciones ms relevantes respecto a las anteriores guas publicadas en el ao 2008 se han producido en cinco aspectos fundamentales: el algoritmo diagnstico de la enfermedad, el tratamiento farmacolgico, la terapia de resincronizacin cardaca (TRC), el tratamiento quirrgico y el abordaje percutneo de determinadas valvulopatas y de pacientes en unidades multidisciplinarias. En esta actualizacin, sobre todo se incide en los cambios a nivel del diagnstico y el tratamiento farmacolgico de esta enfermedad, por ser los ms cercanos y de inters para los mdicos de Atencin Primaria (AP).

Diagnstico de insuciencia cardaca

Las novedades ms destacadas en el diagnstico de la enfermedad se centran en ayudar a establecer la sospecha clnica inicial y a que esta sea corroborada y acotada en base a una serie de criterios objetivos basados en la funcin ventricular. En este sentido, las guas: 1. Describen de una forma ms exhaustiva y prctica los signos y los sntomas sugestivos de insuciencia cardaca (IC), y los clasican en funcin de su especicidad y su tipicidad, respectivamente, con el objetivo de ayudar al facultativo a establecer una sospecha clnica inicial ms fundamentada (tabla 1), sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad y en pacientes que consultan con clnica sugestiva de IC y presentan comorbilidades

(edad avanzada, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.) que dicultan el diagnstico. 2. Denen criterios ms especcos para el diagnstico de IC, insistiendo en la valoracin objetiva de la disfuncin ventricular para conrmar esta patologa junto con los criterios clnicos. As, para el diagnstico de IC con funcin sistlica deprimida se exigen tres criterios positivos, y para la IC con funcin sistlica conservada se requieren cuatro criterios (tabla 2). 3. Establecen un grado de recomendacin para cada una de las exploraciones complementarias que ayudan a guiar y conrmar el diagnstico de esta entidad (aunque con nivel de evidencia C). En este sentido, el electrocardiograma de 12 derivaciones, el ecocardiogramaDoppler y la analtica (para descartar precipitantes, causas reversibles y evaluar futuros tratamientos) son recomendaciones de clase I, mientras que la radiografa de trax y la determinacin de los pptidos natriurticos son recomendaciones de clase IIa. 4. Proponen un nuevo algoritmo (gura 1) con una doble va de diagnstico en el que:  Se diferencia entre la forma de presentacin aguda (pacientes que acuden a urgencias) y no aguda (pacientes que acuden sin urgencia a AP o a consultas externas hospitalarias).  Se clarica el papel que desempean los pptidos natriurticos (BNP o NT-proBNP) en el proceso diagnstico en funcin del entorno donde se cuantiquen, de manera que:  En pacientes con clnica no aguda, se prioriza la determinacin de estos biomarcadores como un elemento de cribado previo al ecocardiograma, gracias a su elevado valor predictivo negativo (va roja como primera opcin).  En pacientes con clnica aguda, se prioriza la prctica de un ecocardiograma Doppler conrmatorio

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Insuciencia cardaca

TABLA 1

Sntomas
Tpicos Disnea Ortopnea Disnea paroxstica noctuna Baja tolerancia al ejercicio Fatiga, cansancio, ms tiempo de recuperacin tras practicar ejercicio Inamacin de tobillos Menos tpicos Tos nocturna Sibilancias Aumento de peso (. 2 kg/semana) Prdida de peso (IC avanzada) Sensacin de hinchazn Prdida de apetito Confusin (especialmente en ancianos) Depresin Palpitaciones Sncope

Signos
Ms especcos Presin venosa yugular elevada Reujo hepatoyugular Tercer sonido del corazn (ritmo galopante) Impulso apical desplazado lateralmente Soplo cardaco

Menos especcos Edema perifrico (tobillos, del sacro, escrotal) Crepitaciones pulmonares Menor entrada de aire y matidez a la percusin en las bases pulmonares (efusin pleural) Taquicardia Pulso irregular Taquipnea (. 16 rpm) Hepatomegalia Ascitis Prdida de tejido (caquexia)

Adaptacin de la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC 2012. IC: insuciencia cardaca.

por delante de la determinacin de los pptidos natriurticos, por la mayor especicidad de los signos y sntomas sugestivos de IC en estas circunstancias (va azul como primera opcin).  Se establecen diferentes puntos de corte de exclusin (cut-off points) de los pptidos natriurticos para el diagnstico de IC en funcin del entorno donde se apliquen, de manera que en los pacientes que acuden sin urgencia se ha de utilizar un punto de corte de exclusin ms bajo para evitar falsos negativos (gura 1).
TABLA 2

Tratamiento de la insuciencia cardaca Tratamiento farmacolgico

Las principales novedades en el tratamiento farmacolgico se han producido en el abordaje de la IC con funcin sistlica deprimida. En la actualidad no se dispone de novedades teraputicas de impacto en el tratamiento de la IC con funcin sistlica conservada. Las actualizaciones de las nuevas guas en este apartado incluyen: la modicacin al alza del grado de recomenda-

Diagnstico de insuciencia cadaca

IC con fraccin de eyeccin deprimida Sntomas tpicos de IC Signos tpicos de ICa Fraccin de eyeccin dek VI deprimida IC con fraccin de eyeccin conservada Sntomas tpicos de IC Signos tpicos de ICa Fraccin de eyeccin del VI normal o ligeramente deprimida, y VI no dilatado Enfermedad estructural cardaca relevante (hipertroa de VI/crecimiento de aurcula izquierda) o disfuncin diastlica

 os signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC (especialmente en la IC con fraccin de eyeccin conservada) y en los pacientes tratados con L diurticos. Adaptacin de la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC 2012. IC: insuciencia cardaca; VI: ventrculo izquierdo.
a

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FIGURA 1

Algoritmo diagnstico de IC en funcin de la disponibilidad de explotaciones complementarias

SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDACA

Debut agudo

Debut no agudo

ECG Radiografa torcica

ECG Posiblemente radiografa torcica

Ecocardiografa

BNP/NT-pro BNPa

BNP/NT-pro BNP

Ecocardiografa

ECG normal y NT-proBNP , 300 pg/ml o BNP , 100 pg/ml

ECG anmalo o NT-proBNP 300 pg/mlc o BNP 100 pg/mlc

ECG anmalob o NT-proBNP 125 pg/mlb o BNP 35 pg/mlb

ECG normal y NT-proBNP , 125 pg/ml o BNP , 35 pg/ml

Insuciencia cardaca improbabled

Insuciencia cardaca improbabled

Ecocardiografa
Diagrama de ujo para el diagnstico de pacientes con sospecha de insuciencia cardaca, que muestra abordajes alternativos: ecocardiografa primero (azul) o propptido natriurtico primero (rojo). Adaptacin de la Gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC 2012. a En la presentacin aguda, tambin se puede utilizar MR-proANP (punto de corte, 120 pmol/l , 129 pmol/l - insuciencia cardaca improbable). b Se eligen puntos de corte de exclusin para los pptidos natriurticos para minimizar la tasa de falsos negativos y reducir las ecocardiografas innecesarias. c Otras causas de las cifras de pptido natriurtico elevadas en la presentacin aguda son el sndrome coronario agudo, las arritmias ventriculares o auriculares, la embolia pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave con altas presiones cardacas derechas, insuciencia renal y sepsis. Otras causas de elevacin del natriurtico en la presentacin no aguda son: vejez (. 75 aos), arritmias auriculares, hipertroa del ventrculo izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica enfermedad renal crnica. d El tratamiento puede reducir la concentracin del pptido natriurtico, que pueden no estar muy elevadas en los pacientes con IC. BNP: pptido natriurtico tipo B; ECG: electrocardiograma; IC: insuciencia cardaca; MR-proANP: propptido natriurtico auricular de regin media; NT-proBNP: fraccin aminoterminal del propptido natriurtico tipo B.

cin de los frmacos antagonistas de la aldosterona, la introduccin de la ivabradina en el esquema teraputico actual, la modicacin a la baja del grado de recomendacin de cuatro grupos farmacolgicos (antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II], digoxina, hidralazina y dinitrato de isosorbida) y el abordaje farmacolgico de algunas comorbilidades asociadas a esta enfermedad.

tomticos (clase II-IV de la New York Heart Association) y con una fraccin de eyeccin , 35 %, ya tratados con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores beta (BB). En la actualidad, los antagonistas de la aldosterona pasan a tener el mismo grado de indicacin (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) que los IECA y los BB. Las guas no especican qu antagonista de la aldoste rona utilizar (espironolactona o eplerenona), de manera que ofrecen un efecto de clase para este grupo farmacolgico. Se sigue destacando la importancia de monitorizar la funcin renal y el ionograma en el inicio, la titulacin y el se-

Antagonistas de la aldosterona
Este grupo teraputico ha desplazado a los ARA-II en el esquema teraputico de la IC con funcin sistlica deprimida tras el estudio EMPHASIS4, de manera que en la actualidad estos frmacos constituyen el segundo escaln teraputico (por delante de los ARA-II) en pacientes sin3

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guimiento del tratamiento con antagonistas de la aldosterona y se desaconseja la utilizacin concomitante de IECA, antagonistas de la aldosterona y ARA-II por sus efectos deletreos sobre la funcin renal y la hiperpotasiemia.

Ivabradina
A partir del estudio SHIFT5, se recomienda su utilizacin en pacientes en ritmo sinusal que presentan una frecuencia cardaca superior a 70 lpm, a pesar de estar en tratamiento ptimo y con dosis mximas toleradas de BB, IECA y antagonistas de la aldosterona (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). Esta indicacin est en discordancia con la recomendacin dada por la Agencia Europea del Medicamento, que aconseja la introduccin del frmaco a partir de una frecuencia cardaca 75 lpm. En cualquier caso, e independientemente de la frecuencia a la que se inicie este frmaco, el mensaje que es necesario interiorizar es que la frecuencia cardaca elevada per se es un marcador de mal pronstico; por lo tanto, un objetivo teraputico es bradicardizar a estos pacientes, inicialmente con BB, y una vez que se haya optimizado el tratamiento, considerar de forma sistemtica el uso de ivabradina si la frecuencia es . 75 lpm.

al riesgo de acidosis lctica. Se desconoce la seguridad de los frmacos antidiabticos ms nuevos.  Disfuncin erctil: los inhibidores de la fosfodiesterasa V estn contraindicados nicamente en pacientes que reciben nitratos.  Gota: se pueden utilizar inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol) para prevenir la gota. Los ataques de gota se tratan mejor con colchicina que con antiinamatorios no esteroideos (AINE).

Otros tratamientos
Terapia elctrica (desbrilador automtico implantable y resicronizacin cardaca), tratamiento quirrgico y abordaje percutneo de determinadas valvulopatas.  Desbrilador automtico implantable (DAI): en prevencin secundaria, se ampla su indicacin y se hace universal (independientemente de la fraccin de eyeccin). En prevencin primaria, se recomienda en pacientes sintomticos (clase II-III) con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) 35 % a pesar de 3 meses de tratamiento mdico ptimo.  La revascularizacin quirrgica en pacientes con disfuncin sistlica, angina y enfermedad de dos o tres vasos (que incluya la arteria descendente anterior) con calidad ptima para ciruga recibe una indicacin IB. No queda claro el papel de la ciruga en ausencia de angina o miocardio viable.  Por primera vez en estas guas, se recoge la posibilidad de la implantacin percutnea de una prtesis valvular artica en pacientes con alto riesgo quirrgico.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Los ARA-II mantienen su recomendacin como frmacos de eleccin en pacientes con una fraccin de eyeccin (FE) 40 % que no toleren los IECA debido a la aparicin de tos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A); sin embargo, el doble bloqueo de eleccin es la combinacin de un IECA y un antagonista de la aldosterona (frente a IECA + ARA-II), como ya se ha descrito anteriormente.

Bibliografa
1.  McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M, Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847. 2.  Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuciencia cardaca aguda y crnica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59. 3.  Alonso-Pulpn L, Bover R, Castro A, Daz-Molina B, Gmez-Bueno M, Gonzlez-Juanatey JR, et al. Comentarios a la gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuciencia cardaca aguda y crnica 2012. Un informe del Grupo de Trabajo del Comit de Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):874-8. 4.  Zannad F, McMurray JJ, Krum H, Van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11-21. 5.  Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.

Tratamiento de comorbilidades
Son muchas las comorbilidades que pueden afectar a los pacientes con IC, por lo que en esta actualizacin nicamente se mencionan las ms destacadas o de mayor inters para el mdico de AP.  Anemia/dcit de hierro: por primera vez se recoge la posibilidad de corregir la carencia de hierro administrando hierro por va intravenosa.  Depresin: se desaconseja la utilizacin de antidepresivos tricclicos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina parecen ser frmacos seguros.  Diabetes mellitus: las glitazonas son frmacos que se deben evitar en pacientes con IC. La metformina es aparentemente segura en pacientes con IC, excepto en aquellos con insuciencia renal o heptica grave debido

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