MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Boala diareic acut la copil

Protocol clinic naional

PCN-67

Chiinu 2013
1

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4 PREFA 4 A. PARTEA INTRODUCTIV 4 A.1. Diagnosticul. Boala diareic acut la copil: (etiologia bacterian - Shigelloza, Salmoneloza, Escherichioza, etc., viral (rotaviroza, etc.) i etiologic nedeterminat). 4 A.2. Codul maladiei (CIM 10): 4 A.3. Utilizatorii: 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului: 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 5 A.8. Definiiile folosite n document. 6 A.9. Informaia epidemiologic 7 B. PARTEA GENERAL 9 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 903 (112) 9 B.2. Nivel de asisten medical primar 10 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (infecionist, pediatru infecionist) 12 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc 14 C.1.Algoritmi de conduit 16 C.1.1. Algoritm de conduit a pacientului cu BDA 16 C.1.2. Algoritm de profilaxie a BDA 17 C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nozocomiale 18 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor 19 C.2.1. Clasificarea formelor clinice 19 C.2.1.1. Clasificarea formelor clinice n shigelloz 19 C.2.1.2. Clasificarea formelor clinice n salmoneloz 19 C.2.1.3. Clasificarea formelor clinice n escherichioze 20 C.2.2 Profilaxia BDA 20 C.2.2.1 Profilaxia specific nu se aplic. 20 C.2.2.2. Profilaxia nespecific 20 C.2.3 Conduita pacientului cu BDA 21 C.2.3.1. Anamneza 21 C.2.3.2 Manifestrile clinice n diverse BDA 21 C.2.3.2.1 Manifestrile clinice n shigelloz forme tipice 21 C.2.3.2.2.Manifestrile clinice n shigelloz forme atipice 22 C.2.3.2.3.Manifestrilele clinice n salmoneloz forma gastrointestinal 23 C.2.3.2.4.Manifestrile clinice n salmoneloz forme generalizate 24 C.2.3.2.5.Manifestrile clinice n escherichioze 24 C.2.3.3 Diagnosticul BDA la copil. 26 C.2.3.3.1. Investigaii paraclinice n BDA 27 C.2.3.4 Diagnosticul diferenial al BDA 30 C.2.3.4.1 Diagnosticul diferenial al BDA n funcie de etiologie Error! Bookmark not defined. C.2.3.4.2 Diagnosticul diferenial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute Error! Bookmark not defined. C.2.3.4.3 Diagnosticul diferenial n BDA nsoite cu sindrom de diaree secretorie 33 C.2.5.4. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA 34 C.2.5.5. Tratamentul BDA la copil 34 C.2.5.5.1. Tratamentul BDA la domiciliu 34 C.2.5.5.2. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc 39 Caseta 32. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc 39 C.2.5.5.3. Tratamentul pacien ilor cu BDA la etapa spitaliceasc 40 C.2.3.7. Evoluia i prognosticul BDA 45 C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu BDA 45 C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienilor cu BDA 45 C.2.4. Complicaiile n BDA (subiectul protocoalelor separate) 45 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 47 D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 103 (112) 47 D.2. Instituiile de asisten medical primar; insituii/secii de asisten medical specializat de ambulator 47 D.3. Instituii de asisten medical spitaliceasc: 48 secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli contagioase; secii reanimare i terapie intensiv 48 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Error! Bookmark not defined. ANEXE 51 Anexa 1. Colectarea i transportarea materialelor biologice la laborator. 51

Anexa 2. definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare Anexa 3. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA Anexa 4. Apreciai i clasificai copilul bolnav Anexa 5. Principii de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen Anexa 6. Formular de conduit a pacientului n vrst pn la 18 ani cu BDA Anexa 7. Ghidul pacientului cu BDA BIBLIOGRAFIE

53 56 57 59 62 64

Abrevierile folosite n document

ALT AMP AST BDA BDP CIM(10) CIMC CSP EAEC EHEC EIEC EPEC ETEC ECG FCC FR i.m. i.v. LCR OMS RHAI SCID SNC SRO TRO VSH
PREFA

Alaninaminotransferaza asisten medical primar Aspartataminotransferaza boal diareic acut boal diareic persistent Clasificarea Intrnaional a Maladiilor revizia a X-a Conduita Integrat a Maladiilor la Copii Centrul de Sntate Public Enteroagregativ Escherichia coli Enterohemoragic Escherichia coli Enteroinvaziv Escherichia coli Enteropatogen Escherichia coli Enterotoxigen Escherichia coli Electrocardiograma frecvena contraciilor cardiace frecvena respiraiei Intramuscular Intravenos lichidul cefalorahidian Organizaia Mondial a Sntii reacia de hemaglutinare indirect sindromul de coagulare intravascular diseminat sistemul nervos central soluie pentru rehidratare oral terapie de rehidratere oral viteza de sedimentare a hematiilor

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S ntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli infecioase la copii a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Protocolul naional este elaborat in conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind BDA la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul. Boala diareic acut la copil: (etiologia bacterian - Shigelloza, Salmoneloza, Escherichioza, etc., viral (infecia rotaviral, etc.) i etiologic nedeterminat).
Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz: 1. Salmoneloza thyphimurium, forma gastroenterocolitic, sever. 2. Salmoneloza enteritidis, forma gastroenteritic , medie. 3. Salmoneloza enteritidis, forma gastritic, medie. 4. Shigelloza cu Sh. flexneri, forma sever, cu predominarea sindromului colitic. 5. Shigelloza cu Sh. sonnei, forma medie. 6. Shigelloza cu Sh. sonnei, forma atipic, frust, uoar. 7. Escherichioza cu Escherichia coli enteropatogen, forma gastroenteritic, medie. 8. Gastroenterita acut cu Rotavirus, sever.

A.2. Codul maladiei (CIM 10):

A03 Shigelloza (dizenteria baciliar)
4

A03.1 Shigelloza cu Shigella flexneri A03.2 Shigelloza cu Shigella boydii A03.3 Shigelloza cu Shigella sonnei A03.8 Alte Shigelloze A03.9 Shigelloza fr precizare A02 Alte salmonelloze A02.0 Enterita cu Salmonella A02.1 Septicemia cu Salmonella A02.2 Infecia localizat cu Salmonella A02.8 Alte infecii precizate prin Salmonella A02.9 Salmonelloze, fr precizare A04 Alte infecii intestinale bacteriene A04.0 Infecia enteropatogen prin Escherichia coli A04.1 Infecia enterotoxigen prin Escherichia coli A04.2 Infecia enteroinvaziv prin Escherichia coli A04.3 Infecia enterohemoragic prin Escherichia coli A04.4 Alte infecii intestinale prin Escherichia coli A04.8 Alte infecii intestinale, precizate A04.9 Alte infecii intestinale, fr precizare A08.0 Gastroenterit acut prin Rotavirus

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie, asistente medicale de familie); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, infecioniti, pediatri); Seciile consultative (infecioniti, pediatri); Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale (infecioniti, pediatri, reanimatologi); Spitalele de boli contagioase municipale i republicane (infecioniti, pediatri, reanimatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

A spori depistarea precoce a pacienilor cu BDA i calitatea notificrii cazurilor de boal. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu BDA. A spori calitatea tratamentului i supravegherii pacienilor cu BDA la domiciliu. A preciza criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA. A spori calitatea tratamentului de staionar a pacienilor cu BDA. A spori calitatea supravegherii (dispensarizrii) convalescenilor dup BDA. A reduce letalitatea copiilor prin BDA.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:

Numele Dr. Galina Rusu, doctor in Medicin, confereniar universitar Dr. Tatiana Juravliov Dr. Angela Vmescu

Ana Kirilova

Funcia deinut ef catedr Boli Infecioase la Copii USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS RM asistent Catedr Boli Infecioase la Copii USMF Nicolae Testemianu, medic infecionist, categorie superioar ef secie Intestinale 3 Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la copii, Chiinu, medic infecionist, categorie superioar Asistenta efa secie Intestinale 2 Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Asociaia Medicilor de Familie din RM Centrul Naional de Sntate Public Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologia infecioas Agenia Medicamentului Persoana responsabil - semntura

Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document.

Diareea acut se definete clinic ca o emitere prea frecvent (de 3 ori i mai mult n 24 ore) de mase fecale prea lichide, ce duce la pierdere spontan de ap i electrolii. Boala diareic acut (BDA) dureaz de la cteva zile pn la 2 sptmni. Boal diareic persistent (BDP) dureaz 14 zile i mai mult. Shigelloza (dizenteria bacilar) este o boal diareic infec ioas, provocat de bacterii de genul Shigella i caracterizat clinic prin sindrom toxic i colitic. Salmoneloza este o boal diareic infecioas produs de Salmonella i toxine bacteriene, clinic manifest prin afeciuni gastrointestinale sau septicemie.

Escherichiozele sunt boli infecioase acute provocate de tulpinile diareegene ale escherichiilor, caracterizate clinic prin manifestri de gastroenterit , enterocolit sau prin localizri extraintestinale (meningit , pielonefrit , colecistit , pneumonie etc.) i septicemie. Copil: persoan cu vrsta pn la 18 ani. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Diarea secretorie: cu germeni toxigeni (Vibrion holeric, Escherichia coli enterotoxigen). Enterotoxina cauzeaz o secreie abundent de ap i electrolii. Creterea secreiei de ap i electrolii (la nivelul epiteliului intestinului subire n special) prin activarea de c tre toxine a adenilatciclazei membranice ce sporete prin urmare concentraia intracelular de adenozinmonofosfat ciclic fr alterarea epiteliului mucoasei intestinale. cu germeni enteroadereni (Escherichia coli enteroaderent, Escherichia coli enterohemoragic). Diminuarea absorbiei cauzate de leziunile enterocitelor i atrofia mai mult sau mai puin pronunat a vilozitilor i pierderea osmotic a apei. Diareea invaziv (sanguinolent, dizenteriform) cu germeni enteroinvazivi (Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitic, Escherichia coli enteroinvaziv, Campylobacter) ce se multiplic intracelular i duc la dezagregarea celulelor. cu germeni citotoxici (Salmonella, Escherichia coli enteropatogen, Escherichia coli enterohemoragic, Shigella, Clostridium dificille). Diareea osmotic cu virusuri - n urma dereglrii funciei sistemului fermentativ al enterocitelor.

A.9. Informaia epidemiologic

BDA este cauza principal a morbiditii i mortalitii copiilor n rile n curs de dezvoltare. Anual, n lume numrul de episoade de diaree la copiii n vrst pn la 5 ani atinge 1 miliard i cauzeaz 3,5 milioane decese. BDA prezint, n fond, 2 riscuri majore: deshidratarea i denutriia. BDA are anumite particulariti epidemiologice: gradul de rspndire (n toat lume); gradul de contagiozitate nalt; mecanismul de infectare fecalo-oral; apariia focarelor epidemice. Sursa de infecie omul bolnav, purttorii de germeni, sntoi sau convalesceni i n unele cazuri animalele i psrile. Calea de transmitere alimentar, habitual, hidric. Mecanism de transmitere fecalo-oral, aerogen (pentru unele nozologii). Receptivitatea mai frecvent fac BDA copiii de vrsta fraged. Sezonalitatea maladiei vara, toamna; pentru diareile virale iarna. Imunitatea specific de tip, de scurt durat. BDA ocup locul III dup infeciile respiratorii acute i parazitoze n structura morbidit ii cauzate de boli infecioase. n anul 2012 a continuat creterea morbiditii prin BDA cu o tendin moderat de majorare. Indicele morbiditii sumare prin BDA a constituit n a.2012 521,3 la 100 mii populaie, fa de anii precedeni: a.2011 517,1, a.2010 500,1 i a.2009 474,0 la 100 mii. Nivelul morbiditii sumare s-a majorat de ~ 2 ori n a.2012 n comparaie cu a.2000, cnd a fost nregistrat cel mai mic nivel al morbidit ii 250,6 la 100 mii. Sporirea morbidit ii este determinat de creterea BDA cu etiologie nedeterminat de la 273,4 n a.2011 pn la 276,7 n a.2012, a dizenteriei de la 7,2 pn la 13,03 (de 1,8 ori), salmoneloze de la 31,7 pn la 33,6 la 100 mii populaie. Ponderea BDA cu
7

etiologie determinat n structura BDA constituie 53,4% (a.2011 52,9%). ncepnd cu a.2008, odat cu implementarea supravegherii sentinel la infecia rotaviral se atest creterea numrului de cazuri de infecie rotaviral raportate. Dei morbiditatea prin infecia rotaviral a crescut de la 16,2 n a.2011 pn la 22,0 la 100 mii n a.2012. Datele oficiale nu reflect situaia real. Ponderea cazurilor de infecie rotaviral printre copiii de vrsta pn la 5 ani spitalizai din cauza BDA constituite 39,9%, confirmnd o frecven mai nalt a infeciei rotavirale n populaia general. Ponderea copiilor 0-17 ani n structura morbiditii prin BDA n a.2012 a constituit 70,5%, fr diferene statistice semnificative n ultimii 3 ani. Cea mai afectat grup de vrst printre copii, sunt cei de pn la 2 ani 65,5% (a.2009 52,7%, a.2010 63,6%, a.2011 63,0%) sau 74,3 la 1000 de copii, urmai de grupul de vrst 3-6 ani 18,8% (a.2009 12,2%, a.2010 17,7%, a.2011 19,0%) sau 16,5 la 1000 copii. Rmne actual problema morbiditii prin BDA a copiilor primului an de via. Tabelul 1. Etiologia bolilor diareice acute Bacterii Shigella Salmonella Escherichia coli diareegen Clostridium difficile Bacillus cereus Campylobacter (coli, jejuni) Klebsiella Staphylococcus aureus Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Parazii Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Isospora beli Microsporidium

Virusuri Rotavirus Adenovirus Enterovirus Coronavirus Calicivirus Cytomegalovirus Astrovirus Norovirus

Remarc: Conform recomandrilor OMS escherichiile patogene se mai numesc diareegene i n func ie de patogenitatea i toxigenitatea lor se repartizeaz n 5 categorii: enteropatogene (EPEC), enteroinvazive (EIEC), enterotoxigene (ETEC), enterohemoragice (EHEC), enteroagregative (EAEC). Escherichiozele dein un loc important n patologia sugarului i a copiilor mici. Tabelul 2. Clasificarea escherichiilor diareegene [32,40] Categoria escherichiilor Serotipuri (I) - O55, O86, O111, O119, O125, O126,O128ab, O142, Enteropatogene (EPEC) (II) - O18, O44, O112, O114 O28ac, O29, O124, O136,O143, O144, O152, O164, O167. Enteroinvazive (EIEC) O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63,O78, O80, O85, O115, O128ac, O139 , O148, O153 , Enterotoxigene (ETEC) O159 , O167 Enterohemoragice (EHEC) O157, O126, O145 Enteroagregative (EAEC) O156 Actualmente bolile diareice acute sunt clasificate dup factorul etiologic, confirmat n baza datelor investiga iilor specifice, care permit depistarea formelor nosologice ale IIA (Shigelloza, salmoneloza, etc.). n lipsa confirmrii de laborator, diagnosticul se stabile te dup localizarea topic a procesului patologic (enterit , gastroenterit , enterocolit , gastroenterocolit ). Printre diareile virale rotaviroza ocup un loc de frunte, nregistrndu-se cel mai frecvent la copiii de vrst fraged.

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 903 (112)
Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea de la contact cu lichidele biologice, de la expunere la agenii infecioi se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (halate, mti, mnui) Splarea pe mini cu spun i ap curat

1. Diagnosticul 1.1. Diagnosticul preliminar C.2.3 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.2 2.2. Luarea deciziei versus necesitate n spitalizare C.2.3.5

Diagnosticul precoce a BDA permite prevenirea Obligatoriu rspndirii bolii i iniierea terapiei de rehidratare Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8 ) corect i precoce favoriznd reducerea considerabil Date obiective (casetele 9-23, tabelul 3, Algoritmul C.1.2) a complicaiilor i a sechelelor. Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro-gresia bolii i va preveni dezvoltarea de consecine severe [4,28,46,49,51].

Obligatoriu: Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc n formele severe ale BDA (caseta 32, Algoritmul C.1.1) Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de severitate a bolii (caseta 7) Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25; algoritmul C.1.1)

I 3. Transportarea 3.1.Transportarea pacienilor cu BDA n seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale sau n spitalele de boli contagioase C.2.3.6.2

II

III

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite Obligatoriu: evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului Aprecierea criteriilor de stabilizare i asigurarea n staionarul de profil. posibilitilor de transport (casetele 26, 27, 29, 30, 31; Algoritmul C.1.1)
9

B.2. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea de la contact cu lichidele biologice, de la expunere la agenii infecioi se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (halate, mti, mnui) Splarea pe mini cu spun i ap curat Nu se aplic Scopul - localizarea infeciei [8, 13, 18, 22, 23, 30, Obligatoriu: 31, 32, 38, 42, 45, 47, 50]. Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea lor la domiciliu, sau la necesitate, spitalizarea lor (caseta 8, 25); Declararea cazului la CSP teritorial (prezentarea formularului nr.058/e pe hrtie sau n sistemul electronic) cu diagnosticul primar i final; Examenele clinic i bacteriologic al persoanelor de contact; Evidena i supravegherea medical zilnic a persoanelor de contact. Dezinfecie curent (Algoritmul C.1.2) II III Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8, Algoritmul C1.2); Datele obiective permit diagnosticarea BDA [2, 3, Date obiective (casetele 9-21); 6, 30, 40, 46, 50, 51]. Diagnosticul diferenial (tabelele 6,7); Determinarea precoce a gradului de urgen n Determinarea gradului de urgen i a transportabilitii BDA va permite asistena prespitaliceasc la timp pacientului (caseta 25,26, Algoritmul C.1.1). corect i prevenirea dezvoltrii de consecine Recomandabil: severe [44, 49, 50, 51]. Investigaii de laborator (tabelul 4)
10

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific C.2.2.1 1.2. Msurile antiepidemice n focar C.2.2.2 C.2.3

I 2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al BDA i evaluarea severit ii bolii C.2.3

Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectarea BDA [18, 23, 32, 50].

2.2.Confirmarea diagnosticului etiologic al BDA i evaluarea gradului de severitate a bolii C.2.3

Ordinul MS RM Nr.385 din 12 octombrie 2007 Cu privire la aprobarea definiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM [23, 31]..

n focarul n care exist cazuri confirmate diagnosticul se stabilete n baza datelor clinico-epidemiologice (casetele 921) Obligatoriu: Investigaii microbiologice a cazurilor suspecte la BDA (tabelul 4) Not: la suspectarea BDA cu etiologie viral (Rotavirus,etc.) investigaiile se organizeaz conform documentelor respective n vigoare. Consultaia infecionistului, pediatrului, chirurgului (la necesitate). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25, Algoritmul C.1.1) III Obligatoriu: Tratamentul BDA, forme severe, la etapa prespitaliceasc (caseta 32) Recomandabil (n caz de prezen a condiiilor de izolare la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile): Antipiretice (la febr); Aport de lichide SRO, etc. Continuarea alimentaiei. (tabelul 8, casete 26-31) Obligatoriu: Supravegherea pacientului i aprecierea eficienei tratamentului, caracterului evoluiei bolii (dup 48 72 de ore), vizit activ. Informarea mamei (altor persoane de ngrijire) despre eventualele semne, cnd va trebui s revin imediat la
11

2.3. Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei specialistului i/sau spitalizrii C.2.3.5 I 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.2 3.2. Tratamentul BDA forme, uoare i medii, la domiciliu C.2.3.6 II Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro-gresia bolii i va preveni dezvoltarea de consecine severe [4,28,46,49,51]. Iniierea la timp a tratamentului n BDA va preveni progresia bolii i apariia de complicaii [4, 28, 44, 46, 49, 51].

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea pacienilor cu BDA, tratai la domiciliu C.2.3.6 Va permite depistarea semnelor de progresie a bolii, la instalarea acestora, pacientul este obligat apariia cror semne s revin imediat la lucrtorul medical [9, 24, 44, 51].

4.2. Supravegherea postexternare (dispensarizarea) a convalescenilor, dup suportarea BDA C.2.3.9 5. Recuperarea

Scopurile: 1. Tratamentul convalescenilor. 2. Evaluarea i tratamentul sechelelor BDA (n comun cu medicii specialiti).

lucrtorul medical. Reevaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 8, caseta 25). Obligatoriu: Dispensarizarea se va efectua cu consultaia specialitilor (la necesitate) (caseta 38) Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (infecionist, pediatru-infecionist)

Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea de la contact cu lichidele biologice, de la expunere la agenii infecioi se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (halate, mti, mnui). Splarea pe mini cu spun i ap curat. Nu se aplic. Scopul - localizarea infeciei [8, 13, 18, 22, 23, 30, 31, 32, 38, 42, 45, 47, 50]. Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea , sau la necesitate, spitalizarea lor (caseta 8, 25, Algoritmul C1.2); Declararea cazului la CSP teritorial (prezentarea formularului nr.058/e pe hrtie sau n sistemul electronic) cu diagnosticul primar i final; Examenul clinic i bacteriologic al persoanelor de contact; Evidena i supravegherea medical zilnic a persoanelor de contact. Dezinfecia curent (Algoritmul C1.2)
12

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific C.2.2.1 1.2. Msurile antiepidemice n focar C.2.2.2 (algoritmul C.1.2)

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al BDA i evaluarea severit ii bolii C.2.3

I 2.2. Confirmarea diagnosticului etiologic de BDA C.2.1 C.2.3.3

Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8 ); Datele obiective permit diagnosticarea BDA [2, 3, Date obiective (casetele 9-21); 6, 30, 40, 46, 50, 51]. Diagnosticul diferenial (tabelele 6-7); Determinarea gradului de urgen i a transportabilitii Determinarea precoce a gradului de urgen n pacientului (caseta 25, algoritmul C.1.1). BDA va permite asistena prespitaliceasc la timp Recomandabil: , corect i prevenirea dezvoltrii de consecine Investigaii de laborator (tabelul 1; Algoritmul C.1.1) severe [44, 49, 50, 51]. II III n focare la primele cazuri se identific agentul etiologic prin Ordinul MS RM Nr.385 din 12 octombrie 2007 metode microbiologice, ulterior pentru celelalte cazuri, cu Cu privire la aprobarea definiilor de caz pentru manifestare clinic similar, diagnosticul poate fi stabilit n supravegherea i raportarea bolilor transmisibile baza datelor clinico-epidemiologice (casetele 8-21) n RM [23, 31]. Obligatoriu: Investigaii baceriologice a cazurilor suspecte la BDA (tabelul 4) Recomandabil: Not: la suspectarea BDA cu etiologie viral (Rotavirus,etc.) investigaiile se organizeaz conform documentelor respective n vigoare.

Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectarea BDA [18, 23, 31, 50].

Obligatoriu:

2.3. Luarea deciziei versus necesitatea n consultaia altor specialiti i/sau spitalizrii C.2.3.5 3.Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.2 3.2. Tratamentul BDA, forme uoare i medii, la domiciliu

Consultaia pediatrului, chirurgului, ORL (la necesitate); Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25) Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro-gresia bolii i va preveni dezvoltarea de consecine severe [4,28,46,49,51]. n majoritatea cazurilor aceti pacieni nu necisit spitalizarea. Iniierea precoce a tratamentului va preveni progresarea bolii. [4, 28, 44, 46, 49, 51]. Obligatoriu: Tratamentul BDA, forme severe, la etapa prespitaliceasc (caseta 32) Recomandabil (n caz de prezen a condiiilor de izolare la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile): Antipiretice (la febr);
13

C.2.3.6.1 Nota: toate activitile se efectueaz de colaborare cu medicului de familie.

Aport de lichide SRO, etc. Continuarea alimentaiei. (casete 26-31, tabelul 8)

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea de la contact cu lichidele biologice, de la expunere la agenii infecioi se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (halate, mti, mnui) Splarea pe mini cu spun i ap curat Obligatoriu: Algoritmul C.1.3.Algoritmul de profilaxie a BDA nozocomiale. Vor fi spitalizai pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare [9, 24, 44, 49, 51]. 3. Diagnosticul 3.1. Diagnosticului preliminar al BDA i evaluarea gradului de severitate a bolii C.2.3 Tactica de conduit a pacientului cu BDA i alegerea tratamentului medicamentos n funcie de severitatea bolii, forma clinic , complicaiile posibile precum i de factorii de risc individual i maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) [9, 24, 44, 45, 47, 48, 51]. Pacienii cu BDA se vor spitaliza n secii de boli infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n spitalele clinice de boli contagioase (caseta 25) n seciile de Reanimare i Terapie intensiv se vor spitaliza copiii cu BDA, forme severe i/sau stri urgente.

1. Profilaxia 1.1. Msurile antiepidemice C.2.2.2 2.Spitalizarea C.2.3.5

Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 8) Date obiective (casetele 9-21) Examenul de laborator: (tabelele 4, 5; algoritmul 1.1) Diagnosticul diferenial (tabelele 6,7) Determinarea gradului de urgen (caseta 25) Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei specialitilor: a chirurgului, a ORL-istului (la necesitate).
14

3.2.Confirmarea diagnosticului etiologic ale BDA C.2.1 C.2.3

Ordinul MS RM Nr.385 din 12 octombrie 2007 Cu privire la aprobarea definiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM [23, 31].

Recomandabil: Investigaii de laborator: (tabelul 4) n epidemii diagnosticul se stabilete n baza datelor clinicoepidemiologice (casetele 8-21) Obligatoriu: Investigaii microbiologice a cazurilor suspecte de BDA Recomandabil: Investigaii virusologice a primelor cazuri suspecte la BDA de etiologie viral (rotavirus) Reacia de hemaglutinare indirect cu diagnosticum de Shigele, Salmonele, Escherichii, Yersinii (tabelul 4)

4. Tratamentul 4.1. Continuarea tratamentul strilor de urgen C.2.3.6.2 4.2. Tratamentul BDA conform formelor clinice C.2.3.6.1 C.2.3.6.3 5. Externarea

Continuarea tratamentului st rilor de urgen va preveni dezvoltarea de complicaii severe [4, 12, 28, 46, 49, 51]. n majoritatea cazurilor de BDA spitalizarea nu este necesar [9, 24, 44, 51].

Obligatoriu (numai n stri de urgen): Se va continua tratamentul iniiat la etapa prespitaliceasc (caseta 32). Obligatoriu: Tratamentul BDA se va efectua conform formelor clinice i severit ii bolii (tabelele 8, 9, 10; casetele 26-35)

5.1. Externarea, nivel primar de tratament (n Externarea pacientului se recomand dup vindecarea complet sau dup ameliorarea strii perioada de convalescen) i de generale, n lipsa de complicaii. supraveghere C.2.3.8

Obligatoriu: Conform criteriilor de externare (caseta 37). Eliberarea extrasului din foaia de observaie care va conine obligatoriu: Diagnosticul confirmat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
15

C.1.Algoritmi de conduit

C.1.1. Algoritm de conduit a pacientului cu BDA [9, 24]. Pacient cu BDA

Forma uoar i medie Forma sever Forma medie (snge n scaun) Izolare i tratament la domiciliu (planul A, OMS, tabelul 8). Terapie de rehidratare oral. Continuarea alimentaiei. Spitalizare urgent. Tratament (planul C, OMS) Vizita repetat dup 2 zile (caseta 26) Starea se agraveaz (caseta 26) (caseta 34, tabelul 10). Asisten la etapa prespitaliceasc (caseta 32) Asisten la etapa prespitaliceasc (caseta 32) Spitalizare. Tratament: Forma generalizat septic

Antibioterapie; Terapie de
rehidratare i detoxifiere;

Spitalizare. Tratament:

Antibiotice; Terapie de detoxifiere i rehidratere; Antiproteolitice; Spasmolitice; Enterosorbeni; Antifungice (profilaxia candidozei).
(caseta 34, tabelul 10) Apar semne de deshidratare sever:

Spasmolitice; Vitamina C.
(tabelul 8)

Starea se amelioreaz

Continuarea tratamentului la domiciliu, planul A de tratament (OMS) (caseta 26, tabelul 8)

Apar semne de deshidratare moderat planul B de tratament (OMS) (caseta 27, tabelul 8)

Spitalizarea urgent Planul C de tratament (OMS). (caseta 34, tabelul 10)

16

C.1.2. Algoritmul msurilor de prevenire a BDA Prevenirea bolilor cu mecanism de transmitere fecalo-oral i protecia sntii

Asigurarea populaiei cu ap i produsele alimentare inofensive Pregtirea i pstrarea produselor alimentare conform cerinelor igienice, prelucrarea (tratarea) apei potabile Salubrizarea teritoriilor, combaterea insectelor i roztoarelor Respectarea igienei personale Alimentaia natural a copiilor Promovarea sntii i prevenirea bolilor Msuri de prevenie primar a BDA

depistarea precoce (activ i pasiv) i izolarea bolnavilor (n caz de suspecie la holer spitalizarea este obligatorie) cu aplicarea tratamentului adecvat; notificarea urgent la CSP teritoriale a fiecarui caz de boal; ancheta epidemiologic a focarului: pentru toate cazurile de BDA, inclusiv holer, febr tifoid i paratifoid, yersinioz, focarelor cu cazuri multiple de diaree (2 i mai multe cazuri), toate cazurile de deces cauzate de BDA, toate cazurile BDA la copii pn la 6 ani; determinarea limitelor focarului; colectarea probelor de la pacient, din mediul ambiant i de la persoanele care au fost n contact cu bolnavul; dezinfecia terminal sau curent n focare, dezinfecia profilactic; efectuarea profilaxiei de urgen (conform indicaiilor suplimentare); supravegherea medical a persoanelor de contact n focare (persoanelor suspectate la holer sau bolnavilor de BDA din focarele de holer li se aplic aceleai msuri ca i bolnavilor de holer); externarea bolnavilor dup examene bacteriologice i evidena lor; externarea din staionar a copiilor cu higeloz, salmoneloz confirmate prin metode microbiologice, instituionalizai n instituii de educaie, instruire i de odihn, se va efectua dup o coprocultur negativ, efectuat peste dou zile de la finalizarea tratamentului antibacterian; copiii cu salmoneloze sau shigelloze tratai n staionar sau la domiciliu, vor fi supravegheai de ctre medicul de familie i/sau medicul infecionist timp de 2 sptmni dup externare sau cu tratament ambulator i coprocultur negativ; n cazul depistrii rezultatului pozitiv a coproculturii, copilul va fi consultat de ctre infecionist care va decide tratamentul n continuare dup care se vor efectua 2 coproculturi la interval de 2 zile dup dou zile de la finalizarea tratamentului; copiii care au suportat higeloz, salmoneloz, vor fi admii n instituii de educaie, instruire i de odihn dup o coprocultur negativ, efectuat la dou zile de la finalizarea tratamentului, n baza certificatului eliberat de ctre medicul de familie.
17

C.1.3. Algoritmul de profilaxie a BDA nozocomiale

Caz de BDA la un copil din secia somatic sau chirurgical

Msurile comune

Repartizarea bolnavilor n seciile de boli infecioase intestinale corespunztor diagnosticului. Este interzis transferarea bolnavilor dintr-un salon n altul, precum i aglomerarea bolnavilor cu boli intestinale atunci cnd diagnosticul etiologic nc nu este precizat. Dezinfecia veselei, a lenjeriei, a fecalelor. Dezinfecia continu i terminal n secie.

Bolnavul

Persoane de contact

Informarea urgent a CSP teritorial Izolarea bolnavului n salon (box) separat sau transferul n secia (spitalul) de boli infecioase Investigaii bacteriologice (la necesitate i virusologice). Tratamentul conform programului CIMC (OMS)

Evidena (lista, registru) Eviden timp de 7 zile i examenul bacteriologic a persoanelor de contact Examenul clinic i bacteriologic a personalului medical i mamelor, precum i a copiilor mai mici de 2 ani la internare n spital Examenul bacteriologic al copiilor internai, la apariia diareei i a interiorului seciilor

18

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C.2.1. Clasificarea formelor clinice C.2.1.1. Clasificarea formelor clinice n shigelloz [4, 50]
Caseta 1. Clasificarea shigellozei conform tipului de boal Forme clinice: Forma tipic Forma atipic: asimptomatic (inaparent ); frust ; tip toxiinfecie alimentar; dispeptic (la sugari); hipertoxic.

Caseta 2. Clasificarea shigellozei conform gradului de severitate a bolii Forme clinice: Uoar Medie Sever: A. cu predominarea sindromului toxic B. cu predominarea sindromului colitic C. mixt . Caseta 3. Clasificarea shigellozei n funcie de durata i de evoluia bolii Forme clinice: abortiv (2 zile); acut (1 lun); trenant (2-3 luni); cronic (mai mult de 3 luni): continu recidivant fr complicaii; cu complicaii; cu acutizri.

C.2.1.2. Clasificarea formelor clinice n salmoneloz [4, 50]

Caseta 4. Clasificarea salmonelozei conform tipului de boal Forme clinice: Forma gastrointestinal: gastritic; gastroenteritic; gastroenterocolitic. Forma generalizat: forma tifoidic; forma septic. Forma atipic: frust;
19

inaparent. Stare de portaj de salmonele: acut (pn la 1 lun); trenant (1-3 luni); cronic (>3 luni); portaj sntos.

C.2.1.3. Clasificarea formelor clinice n escherichioze [40, 46, 50]

Caseta 5. Clasificarea escherichiozei conform tipului de boal Forme clinice: Forme gastrointestinale: gastroenteritic; gastroenterocolitic; enterocolitic. Forme generalizate: forma septic; forma tifoid; meningit; pielonefrit; pneumonie.

Caseta 6.Clasificarea escherichiozei conform gradului de severitate a bolii Forme clinice: Uoar Medie Sever Caseta 7. Criteriile de evaluare a gradului de severitate a BDA: Criterii generale: sindromul neurotoxic dereglri metabolice dereglri cardiovasculare gradul de deshidratare forme generalizate Criterii locale: aspectul scaunelor (afecaloide, cu mucus i striuri de snge, apoase) dureri abdominale permanente, colici abdominale prolaps rectal, anus beant, anus rezilent frecvena scaunelor: forma uoar - 5-10 ori/zi; forma medie - 10-20 ori/zi; forma grav - peste 20 ori/zi

C.2.2 Profilaxia BDA C.2.2.1. Profilaxia specific nu se aplic. C.2.2.2. Profilaxia nespecific msuri antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.2 i C.1.3)
20

C.2.3 Conduita pacientului cu BDA

Perioada de incubaie este de 1-7 zile (mai frecvent 2-3 zile). n majoritatea cazurilor debutul este brusc, cu febr de 38-39C, neregulat. Ea poate lipsi n formele uoare. Tulburrile digestive se manifest prin gre uri, vome, dureri abdominale, scaune diareice cu sau fr incluziuni patologice.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Date epidemiologice: Aflarea n ultimele 18 zile peste hotarele rii; Prezena pacientului n ultimele 7 zile la o festivitate (zi de natere, srbtori, etc) cu consumarea produselor alimentare; Modul de alimentare a copilului: alptarea natural sau alimentaia artificial; Consumarea apei potabile din fntn, izvor, etc. i ne tratat termic; Scldatul, pescuitul n ultimele 7 zile (unde) Contact direct cu un bolnav cu diaree; Contact direct cu o persoan purttoare de germeni diareegeni (enterobacterii, virusuri, etc.); Situaie epidemic cu BDA n zona geografic; Cazuri de BDA n instituia precolar, colar etc.; Pacient din focar de BDA; Nerespectarea igienei personale; Utilizarea alimentelor posibil contaminate, cu termen expirat, pstrate incorect sau pregtite n condiii antisanitare; mbolnviri n grup a persoanelor ce au utilizat acelai produs; Prezena unor focare epidemice n colectiviti; Date clinice sindroamele de baz: Sindromul toxic: febr, slbiciune, scderea poftei de mncare, anorexie, vome repetate; n formele severe: hipertermie, astenie, adinamie, cefalee, somnolen , tulburri de contien, convulsii, semne meningiene, dereglri cardiovasculare, oc endotoxic (presiunea arterial scade, cianoz , acrocianoz, extremiti reci, hipotermie). Sindromul gastrointestinal: dureri abdominale, tenesme, flatulen, spasm sigmoidian, diaree: aspectul scaunelor i frecvena lor (srace sau voluminoase, apoase, nedigerate, frecvente, afecaloide, cu mucus i striuri de snge) Semne de deshidratare (anexa 3)

C.2.3.2 Manifestrile clinice n diverse BDA C.2.3.2.1 Manifestrile clinice n shigelloz forme tipice
Caseta 9. Shigelloza forma uoar (50-80%) subfebrilitate (37,5-38,0C) de scurt durat ; vome unice (sau absente);
21

 dureri i garguisment pe traiectul intestinului gros, spasm sigmoidian (n unele cazuri), tenesme absente; scaune de 5-10 ori pe zi, fecaloide cu mucus tulbure n cantit i mici, rareori cu striuri de snge; uneori la copii colita se asociaz cu enterit , scaunele fiind abundente, lichide, neprelucrate, fecaloide cu mucus, durerile abdominale sunt localizate n zona periombilical; tulbur ri cardiovasculare, neurologice, semne de deshidratare absente. Caseta 10. Shigelloza forma medie (20-40%) febr 3839C cu durata de 2-4 zile; vome repetate, apetit sczut; tegumente i mucoase palide; limb uscat, sabural; colici abdominale, tenesme, chemri false; garguisment n abdomen, spasm sigmoidian pronunat, anus beant, anus rezilent; scaune de 10-20 ori n zi, srace, fecaloide cu mucus i striuri de snge; zgomotele cardiace frecvente, asurzite; tensiunea arterial normal sau crescut; semne de deshidratare moderat la copiii de vrst fraged.

Caseta 11. Shigelloz forma sever mai frecvent apare la copii n vrst de 1-4 ani; debut acut, brutal, febr 39-40C cu frison; vome repetate; convulsii, somnolen, astenie, adinamie sau hiperexcitabilitate psihomotorie, cefalee, vertij, semne de irita ie meningian tensiunea arterial sczut (posibil colaps); respiraie aritmic, tahipnee; colici abdominale difuze, tenesme; spasm sigmoidian; hepatomegalie; scaune foarte frecvente, n debut fecaloide, fetide, apoi srace, sanguinolente; anus beant, anus rezilent; semne de deshidratare moderat sau sever; complicaii frecvente.

C.2.3.2.2.Manifestrile clinice n shigelloz forme atipice

Caseta 12. Shigelloza, forme atipice: Forma asimptomatic (inaparent ) semne clinice absente Forma frust semne de intoxica ie absente; temperatur corpului normal ; scaune de 1-2 ori n 24 ore lichide sau moi cu mucus; dureri abdominale moderate; colonul sigmoid sensibil la palpare. Forma dispeptic (la copiii n primul an de via) debut treptat, lent; temperatura corpului normal; starea general nealterat; vome absente; scaune dispeptice, apoase, nedigerate, fr mucus i striuri de snge. Forma clinic de tip toxiinfecie alimentar
22

debutul acut cu semne de intoxicaie progresive, febr , frisoane; paliditate sau cianoz tegumentar ; vome repetate; convulsii; insuficien cardiovascular (pn la stare de colaps); dureri abdominale difuze; scaune lichide, abundente, apoase, cu miros fetid, de culoare verzuie. Forma hipertoxic din debut toxicoza sever cu afectarea sistemului nervos central i cardiovascular; convulsii; pierderea contienei; scderea brusc a tensiunii arteriale; cianoz, acrocianoz, extremit i reci; oc toxiinfec ios; uneori decesul survine preventiv diareei.

C.2.3.2.3.Manifestrilele clinice n salmoneloz forma gastrointestinal

Caseta 13. Salmoneloza, forma gastritic mai frecvent la copiii de vrsta mai mare de 3 ani, rareori la sugari (1-3%) debut acut cu grea, vom; temperatur subfebril sau normal; semne de intoxicare i deshidratare moderate; dureri n epigastru, apetit diminuat; limb sabural. Caseta 14. Salmoneloza, forma gastroenteritic (50-60%) simptomele formei gastritice i scaune lichide, abundente, spumoase de culoare verzuie, fetide; dureri abdominale difuze; abdomenul balonat, garguismente; semne de intoxicaie i deshidratare pronunate.

Caseta 15. Salmoneloza, forma gastroenterocolitic (25-35%) debut cu semne de gastroenterit ; n a 2-3-a zi a bolii sau chiar peste o spt mn apar simptome caracteristice colitei: - dureri spastice abdominale; - scaune srace, cu mult mucus verzui, - la 15-20% din copii i cu striuri de snge; semne de intoxicaie, febr; abdomenul balonat sau excavat; colonul spasmat, dureros; anus beant, anus rezilent; adesea se nregistreaz hepatosplenomegalie; complicaii frecvente. Tabelul 3. Manifestrile clinice ale salmonelozei forma gastrointestinal conform gradului de severitate a bolii Forma clinic Uoar Manifestrile clinice simptomele de intoxicaie lipsesc sau sunt discrete;
23

Medie

Sever

temperatura nu depete 38C, timp de 1-2 zile; voma lipse te sau se produce de 1-2 ori; frecvena scaunelor lichide pn la 10 ori n 24 ore. intoxicare pronunat, febr de 38-39,5C; adinamie, cefalee, mialgii, insomnie, anorexie; paliditatea tegumentelor; deshidratare moderat; vom repetat; dureri abdominale moderate, inconstante; scaune lichide cu mucus, pn la 20 n 24 ore. simptome de neurotoxicoz: dereglri de contien, hipertermie, halucinaii, convulsii, vertij, sincope; tegumentele i mucoasele palide, cianotice; tensiunea arterial descrete pn la 30-40 mm/Hg; pulsul frecvent, filiform; zgomotele cardiace asurzite, limitele cordului lrgite, suflu sistolic la apex; modificri caracteristice miocarditei toxice: ECG crete intervalul QRS, amplituda cruia descrete, inversarea undei T, se marcheaz depresia segmentului ST, se mre te perioada sistolei; deshidratare sever .

C.2.3.2.4.Manifestrile clinice n salmoneloz forme generalizate

Caseta 16. Forme generalizate n salmoneloz, manifestri clinice Forma septic (frecvent la copii de vrst fraged) frecvent n cazurile de contaminare cu serovariante spitalice ti (Salm.typhimurium); tabloul clinic este similar septicemiilor de alt etiologie; focare purulent-destructive se pot instala n pl mni, pleur, pericard, encefal, meninge, oase, ficat, rinichi i alte organe; dereglrile gastrointestinale lipsesc sau apar pe parcursul bolii; hepatit parenchimatoas toxic (l %); nefrit toxic; SCID. Forma tifoidic (0,5-1%) apare mai frecvent la copii de vrst colar; debut acut cu febr, intoxicaie (cefalee, adinamie, inapeten, insomnie); tegumente palide, cianotice, uscate; abdomenul uor balonat; hepatomegalie din primele zile, splenomegalie din a 4-6-a zi n 20-25% din cazuri; la a 5-9-a zi apar erupii unice rozeoloase care dispar peste 1-3 zile; tahicardia trece n bradicardie, zgomotele cardiace sunt atenuate; tensiunea arterial sczut; dereglrile gastrointestinale sunt moderate sau lipsesc.

C.2.3.2.5.Manifestrile clinice n escherichioze

Caseta 17. Escherichioza cu Escherichia coli enteropatogen Forme tipice de gravitate medie: debutul acut, la 30% de pacieni mai lent; temperatura crete n 2-3 zile;
24

 sindroame clinice de baz: toxic i de deshidratare; vome persistente, dar nu frecvente; scaune lichide, nedigerate, apoase, de culoare galben intens, far incluziuni patologice sau cu puin mucus transparent; abdomenul dureros, balonat, garguisment intestinal; tahipnee, tahicardie; simptome de deshidratare moderat. Forma tipic sever (4-6% din cazuri): febra 38-39C de durat; vom frecvent, uneori cu aspect za de cafea; deshidratare sever progresiv; semne clinice de hipopotasemie: adinamie, hiporeflexie, hipotonie muscular ce conduce la ileus paralitic, hipotensiune arterial, modificri din partea cordului zgomotele asurzite, suflu sistolic, limite extinse, pe ECG intervalul Q-T se mrete, voltaj diminuat, se reduce unda T, poate fi sub linie, apare unda suplimentar U. Valorile potasiului plasmatic reduse brusc i considerabil (sub 3 mmol/l); sunt posibile forme grave cu predominarea sindromului toxic (oc toxiinfecios, neurotoxicoz) la copii cu deshidratare moderat. Forma generalizat septic, (cazuri excepionale la sugari), se declaneaz cu focare diseminate destructiv-purulente (pleurezie; meningoencefalite, pielonefrit , peritonit etc.). Caseta 18. Escherichioza cu Escherichia coli enteroinvaziv debut acut, cu febr 38-39C, frison; semne de intoxicaie evidente; abdomen suplu, colonul sigmoidian spasmat, dureros; dureri abdominale spastice (crampe), tenesme; chemri false; scaune lichide de 5-10 ori n zi, adesea cu mucus i striuri de snge; maladia dureaz 5-7 zile, n formele severe un timp mai ndelungat.

Caseta 19. Escherichioza cu Escherichia coli enterotoxigen febra absent; debut acut cu greuri, vome repetate; dureri epigastrice intense; scaune lichide, apoase, riziforme pn la 10-15 n 24 ore; deshidratare moderat, rareori sever , de regul izoton; durata bolii 3-5 zile.

Caseta 20. Escherichioza cu Escherichia coli enterohemoragic debut acut; dureri abdominale moderate din debut, apoi se intensific; greuri, vome repetate; n debut scaune lichide, frecvente, apoi sanguinolente cu puine materii fecale; se pot declana: ocul toxiinfec ios, sindromul de coagulare intravascular diseminat , dereglri neurologice convulsii, pareze, com, sindromul hemolitico-uremic Gasser (anemie hemolitic, icter, insuficien renal acut, tulburri neurologice, sindrom hemoragic cu letalitate frecvent); anemie, trombocitopenie, bilirubinemie pe contul fraciei neconjugate, uremie, hematurie, proteinurie; sunt posibile forme u oare i medii.
25

Caseta 21. Escherichioza cu Escherichia coli enteroagregativ se nregistreaz la pacienii cu imunitate sczut; mai frecvent sunt depistate afeciuni extraintestinale: pielonefrit, cistit, colecistit, colangit; Sunt posibile forme septice Caseta 22. Particulariti clinice i de evoluie a BDA la nou-nscui i sugari Nou-nscuii i sugarii pot fi atacai de infeciile generalizate cu salmonele, iersinii, stafilococi, klebsiele, ECEP, campilobacterii (bacteriemie, septicemie). La sugari sunt frecvente (15-20%) infeciile intestinale acute mixte (bacteriene, bacterio-virale). Acestea influeneaz nefavorabil prognosticul. La copiii mici i sugari mult mai frecvent apare sindromul enterocolitic. Apar scaune apoase voluminoase cu mucus i striuri de snge. La copiii de vrst fraged cu enterocolit se asociaz semne de deshidratare iniial isoton (pielea uscat, limba sabural, ochii nfunda i, plic cutanat se reface lent), care apoi se transform n deshidratare hipoton ; tulburri metabolice: hipopotasemie, acidoz metabolic, azotemie. La sugari i n formele uoare pot interveni tulbur ri metabolice n deshidratarea ini ial isoton care apoi se transform n deshidratare hipoton. Dismicrobismul intestinal ce se instaleaz la copiii mici favorizeaz suprainfec iile virale, bacteriene care agraveaz starea i pot fi cauz a deceselor.

Caseta 23. Particulariti clinice i de evoluie a salmonelozei la nou-nscui i la sugari predomin gastroenterocolita persistent , ondulant; febra este durabil pn la 1-2 spt mni i ondulant; la majoritatea copiilor se depisteaz hepatosplenomegalia; abdomenul balonat este un semn permanent, scaune cu mult mucus (60%), cu snge (40%), uneori cu mult snge la fel ca n hemoragii intestinale; la 3-5% din copii se declan eaz forma septic cu sindrom toxico-septic i toxicodistrofic; recidive tardive, cu agravarea strii generale, febr, dereglri gastrointestinale; portaj de salmonele un timp ndelungat: la copii n vrst pn la l lun n 25% din cazuri, de 3 luni i mai mult n 8-10%; complica ii frecvente; serodiagnosticul imposibil; letalitatea major 2-6%. Caseta 23a.Manifestri clinice i de evoluie n infecia rotaviral la copii
Debut acut cu febr, vom, diaree; Flatulen Scaune apoase afecaloide, uneori albicioase cu mici flocoane, foarte frecvente (pn la 15-20 pe zi); Durata 5-7 zile; Complicaii rar ntlnite (invaginaia intestinal, dismicrobism intestinal)

C.2.3.3 Diagnosticul BDA la copil.

I. - diagnosticul preliminar II. - diagnosticul confirmat

Diagnosticul bolilor diareice acute se stabilete n 2 etape:

26

Diagnosticul preliminar al BDA poate fi sindromal (topic), n func ie de seciunea tubului digestiv afectat: Gastrit acut debut acut cu febr, dureri i presiune n epigastru, greuri, vome repetate; Enterita acut garguismente, dureri abdominale difuze care apar periodic, scaune diareice apoase, spumoase, voluminoase, nedigerate,de culoare galben sau galben-verzuie, cu miros acriu, fr incluziuni patologice, cu miros fetid. Gastroenterit acut asociere de gastrit i enterit. Enterocolit asociere de enterit i colit. Gastroenterocolit. Se ntlne te n shigelloz, salmoneloz, iersinioz, etc. Colit distal dureri spastice n zona infraombilical stng, tenesme, spasm sigmoidian, anus beant (sau rezilent) la sugari, scaune afecaloide srace, cu mucus i striuri de snge. Acest sindrom este frecvent n shigelloz la copii mari i aduli. La copiii mici i sugari mult mai frecvent apare sindromul enterocolitic. La etapa a II-a se stabilete diagnosticul confirmat bacteriologic, virusologic, serologic. Drept baz a acestuia servesc datele investiga iilor specifice (izolarea agentului cauzal i decelarea anticorpilor specifici)

C.2.3.3.1. Investigaii paraclinice n BDA

Tabelul 4. Investigaii paraclinice n BDA Investigaia paraclinic Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Analiza urinei dup Neciporenko (la necesitate) Coprocitograma Rezultatele scontate leucocitoz, neutroflie, VSH accelerat n norm, n formele severe microhematurie, leucociturie leucociturie, hematurie mucus, eritrocite, leucocite, fbre musculare, acizi grai, amidon etc. Nivelul acordrii asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar R R O R R R R R O O R O

Analiza materiilor fecale la ou de helmini Coprocultura Antibiograma Reacia de hemaglutinare indirect cu diagnosticul de shigelle, salmonele, escherichii etc. ELISA pentru antigenul rotaviral Hemocultura Urocultura Cultura lichidului cefalorahidian la fora enteropatogen Culturile maselor vomitive sau splturilor gastrice (la

R depistarea agentului cauzal sensibilitatea agentului cauzal depistat creterea titrelor de anticorpi specifci de 4 i de mai multe ori, pe parcursul bolii pozitiv O O -

R O O R

O O O R

n forme severe i generalizate suplimentar depistarea agentului cauzal depistarea agentului cauzal n caz de meningit -

O O O

depistarea agentului cauzal

27

necesitate) Reacia Latex-aglutinare la fora enteropatogen Echilibrul acido-bazic Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui Proteina total Testul protrombinic Hematocritul Trombocitele Indexul de coagulabilitate Creatinina Ureea Bilirubina total Bilirubina conjugat Bilirubina neconjugat ALT AST Alfa-amilaza sngelui Alfa-amilaza urinei Glicemia Grupul sangvinic Rh-factorul Analiza general a LCR

pozitiv acidoz metabolic hipopotasemie, hiponatriemie, hipocloremie hipoproteinemie redus crescut sczute hipocoagulare sau hipercoagulare crescut crescut n norm n norm posibil crescut posibil crescut posibil crescut posibil crescut posibil crescut sczut sau crescut n caz de meningit n forma generalizat: proteinorahie crescut , pleiocitoz neutoflic n caz de meningit n forma generalizat sczut n caz de meningit n forma generalizat n norm

R O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

Glucoza LCR Clorizii LCR

O O O O R* R* R* R*

ECG Puncia lombar (la necesitate) Radiografia toracelui (la necesitate) Consultaia chirurgului (la necesitate) Consultaia oftalmologului (la necesitate) Consulia neurologului (la necesitate) Not: O obligatoriu, R recomandabil; R* - recomandabil numai n caz de complicaii

28

Caseta 24. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare Forme generalizate (septice) n cazul suspect rii meningitei (febr, cefalee, vome, semne meningiene prezente); Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire), sau la decizia unui consiliu medical. Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase a spitalelor raionale (municipale), spitalele de boli contagioase). Tabelul 5. Monitorizarea pacienilor cu BDA forme severe Monitorizare clinic Monitorizare paraclinic Diureza - n fecare or Ionograma sngelui (K, Na, Cl, Ca) Echilibrul acido-bazic Tensiunea arterial - n fecare or Ureea Reexaminarea clinic - n fecare or Creatinina Monitoringul cardiopulmonar - n fecare 15 minute Glucoza Controlul scaunului Testul protrombinic Controlul vomelor ALT, AST Controlul TRO Hematocritul Masa corporal Proteina total Electrocardiograma Not: n primele 2-3 zile zilnic, apoi la necesitate.

29

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial al BDA

Datele clinice i epidemiologice permit diferenierea BDA de origine infecioas de cele neinfecioase. Diareea infec ioas difer de cele neinfec ioase prin debutul acut, febr, scaune cu mucus i, uneori, cu striuri de snge.

C.2.3.4.1 Diagnosticul diferenial al BDA n funcie de etiologie

Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al BDA n funcie de etiologie Escherichioze Semne de baza Vrsta Sezonalitatea Shigelloza Dup 2 ani Vara-toamna Salmoneloza Pn la 2 ani Iarna-primvara (transmiterea prin contact), vara calea alimentar EPEC Pn la 1 an Iarna-primvara 2-7 ani Vara-toamna EIEC ETEC Pn la 3 ani Vara 1-3 ani Toamna-iarna Rotaviroza Enterocolita stafilococic Pn la 3 luni Pe parcursul anului

Cile de transmitere

prin con-tact, alimentar, hidric

La copii n vrst Prin contact, ca- Calea alimentar pn la 1 an prin lea alimentar contact, peste 1 an calea alimentar Acut, mai rar treptat 39-400C, ondulant, 2-3 sptmni Mai frecvent treptat Subfebrilitate, sau febr, 1-5 zile Acut 38-390C 1-2 zile

Calea alimentar, hidric

Prin contact, po- Calea alimentar sibil calea alimentar, hidric

Debut Febr (nivelul maximal i durata ei) Sindromul cataral Vom

Acut 38-390C 1-2 zile

Acut Normal

Acut Subfebril, febril, 2-3 zile

Acut, mai rar treptat Subfebril, febril, 3-5 sptmni

1-2 ori/zi 1-2 zile

Frecvent, 3-5 zile

Regurgitri, vome 7-10 zile 1-2 zile

1-2 zile

+ discret 1-3 zile

Regurgitri

30

Dureri abdominale Meteorism

Dureri spastice, tenesme -

Moderate, n zona epigastric sau/i paraombilical Frecvent la copii pn la 1 an Frecvent la copii n vrst pn la 1 an Frecvent, lichid, voluminos, de culoare verzuie, cu miros fetid, cu mucus, la 50% copii cu striuri de snge Leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat, la copii pn la 1 an aneozinofilie, anemie, monocitoz Leucocite polinucleare, uneori i hematii

Moderate

Dureri spastice n zona iliac stng -

Dureri n zona epigastric i paraombilical -

Rar, moderate

Moderate

Caracteristic, uneori foarte pronunat -

Rar

Hepatosplenomegalie Exantem Caracterul scaunelor

Frecvent la copii n vrst pn la 1 an Frcvent, lichid, de culoare galben aprins, cu mucus, la 50% copii cu striuri de snge

Frecvent, lichid, srac, cu mucus i striuri de snge, scuipat rectal

Frecvent, apos, afecaloid, fr incluziuni patologice

Frecvent, lichid, apos, spumos, riziform, fr incluziuni patologice

Frecvent, lichid, Frecvent, lichid, cu apos, de culoare mucus i striuri de galben aprins, snge fr incluziuni patologice

Analiza general a sngelui

Leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat

Leucocitoz moderat , limfocitoz, VSH accelerat moderat

Leucocitoz nensemnat, neutrofilie, VSH accelerat moderat

Leucocitoz nensemnat, posibil neutrofilie

Leucopenie, Limfocitoz, VSH n norm

Leucocitoz moderat, neutrofilie, VSH accelerat moderat

Coprocitograma

Multe leucocite polinucleare i hematii

Particule alimentare nedigerate

Multe leucocite polinucleare i hematii

Particule alimentare nedigerate

Particule alimentare nedigerate

Particule alimentare nedigerate mai rar leucocite, hematii

C.2.3.4.2 Diagnosticul diferenial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al BDA la copil cu maladiile chirurgicale acute
31

Semne de baz Anamneza

Shigelloza Contactul cu pacienii cu shigelloz

Salmoneloza Contactul cu pacienii cu salmoneloz sau utilizarea unor alimente contaminate Acut 38-39C Prezente Repetat, uneori incoiercibil Dureri difuze, meteorism

Apendicita acut -

Invaginaie intestinal Pancreatita acut Erori alimentare Utilizarea alimentelor grase, picante, prjite

Debutul bolii Febra Semne de intoxicaie Voma Hepatosplenomegalie Dureri abdominale (palpaia abdomenului)

Acut 37,5-38,5C Prezente 1-2 ori Spasm sigmoidian

Acut 37-38C Repetat

Acut Dureri locale, se palpeaz invaginatul

Acut + Dureri abdominale n centur

Scaune (frecvena, caracterul) Analiza general a sngelui Amilazenia, amilazuria

Frecvente, srace cu mucus i striuri de snge Leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat n norm

Dureri locale n zona iliac dreapt, semnul Sciotchin-Blumberg, alte semne de iritare peritonial Scaune oformate, la Frecvente, voluminoase, verzui, cu copii mici moi, fr incluziuni patologice mucus i miros fetid Leucocitoz Leucocitoz, progresiv, neutrofilie, neutrofilie, VSH VSH accelerat accelerat n norm

Scaunul absent Normal

Scaune lichide, voluminoase, frecvente Normal, sau leucocitiz, neutrofilie. Crescut

n norm, uneoricrescut

n norm

32

C.2.3.4.3 Diagnosticul diferenial n BDA nsoite cu sindrom de diaree secretorie Diareea

Maladii infecioase: 1.BDA: - Infecia rotaviral - Echerichioze (EPEC, ETEC) - Salmoneloza, forma gastroenteritic 2.BDA cu enterobacterii condiionat patogene (Proteus, Klebsiela, Clostridii, Enterobacter) forma enteritic 3. Botulism 4.Criptosporidioz

Maladii neiinfecioase: 1. Patologia gastroenterologic dispepsia simpl disbacterioz intestinal alergia alimentar boala celiac mucoviscidoza malabsorbia dizaharidelor i monozaharidelor - enteropatia exudativ - Boala Crohn 2. Intoxica ii cu ciuperci 3. Intoxica ii cu substane chimice

Febra
Nu Da 1. Dispepsia simpl 1. BDA 2. Criptosporidioza 2.Alergie alimentar 3. Malabsorbia
Scaun lichid, rar, cu ghemuri albe, dereglri de regim alimentar

Scaun apos, abundent, lichid cu mucus, rinoreea, diateza cataral exudativ

Scaun lichid, spumos, cu miros fetid, n primele luni de via

4. Intoxica ii cu ciuperci

Anamneza de toxiinfecie. Diaree propus, dureri acute n abdomen, intensificarea sudoraiei, icter

CARACTERUL SCAUNELOR

5. Holera n stadiu de algid, EPEC, ETEC, forma sever

Lichid, apos, galben, galbenverzui, uneori cu mucus

Lichid, apos, nefermantat, de 20-30 ori/24 ore, de culoare galben -intens

Lichid, apos, pn la 20-30 ori/24 ore, albicios, riziform

Lichid, apos, de culoare verde, cu mucus

Infecia rotoviral. Condiionat patogen. Campilobacterioz

EPEC

Holera, ETEC, clostridioza Salmoneloza

1. Stabilirea diagnosticului preventiv 2. Diagnosticul de laborator 3. Stabilirea diagnosticului definitiv

33

C.2.5.4. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA [17,31]

Caseta 25. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA forme grave cu febr, vome repetate, scaune sanguinolente; forme grave cu semne de intoxicaie sever i/sau deshidratare sever; forme de gravitate medie n cazul n care rehidratarea oral nu este posibil sau nu este eficient; forme de gravitate medie, pentru localit ile unde nu sunt medici de familie; hemocolit , tratai la domiciliu fr ameliorare timp de 2 zile; boli concomitente care necesit tratament n condi ii de staionar; diareea acut cu deshidratare sever; diareea persistent (mai mult de 2 sptmni) cu semne de deshidratare la copil; diareea acut sau persistent la copil sub 6 luni cu tulburri de nutriie severe; forme generalizate; holera; shigelloza la copii cu vrsta de pn la 1 an; copiii din familii social vulnerabile, din colectivit i de copii tip nchis prezena n familie a unui copil pn la 6 ani.

C.2.5.5. Tratamentul BDA la copil C.2.5.5.1. Tratamentul BDA la domiciliu

Se vor trata pacienii cu BDA forme uoare i medii, n cazul asigurrii cu condiii de izolare i tratament. Componentele principale ale tratamentului: Prevenirea deshidratrii Tratamentul eficient al deshidrat rii instalate Continuarea alimentaiei pacientului Terapia cu antibiotice sau chimiopreparate conform indicaiilor speciale

Caseta 26 . Planul A:Tratai diareea la domiciliu (CIMC, OMS) Consultai mama privitor la cele 3 reguli de tratament la domiciliu: Oferii lichide suplimenntare, Continuai alimentarea, S tii cnd s revenii cu copilul. 1.OFERII LICHIDE SUPLIMENTARE (att ct copilul va bea) SPUNEI MAMEI: A alpta la sn mai frecvent i mai ndelungat ca deobicei. Dac copilul este alimentat exclusiv la sn administrai-i SRO sau ap curat ca adaos la laptele matern. Dac copilul nu este alimentat exclusiv la sn, administrai-i unul sau cteva din urmtoarele tipuri de lichide: soluie SRO, lichide ce au la baz produse alimentare(aa ca supa, fietura de orez, amestecurile acidolactice) sau ap curat. Este deosebit de important de a administra SRO la domiciliu atunci,cnd: Copilul a primit tratament conform planului B sau C n timpul vizitei curente. Dac nu poate reveni cu copilul la ambulatoriu n cazul n care diareea se accentueaz.
34

 INSTRUII MAMA CUM S DIZOLVE I S ADMINISTREZE SRO COPILULUI. DAI MAMEI 2 PACHETE DE SRO PENTRU A FI UTILIZATE LA DOMICILIU. ARTAI MAMEI CT LICHID SRO TREBUIE ADMINISTRAT: Pn la 2 ani 50-100 ml dup fiecare scaun lichid; 2 ani i mai mult 100-200 ml dup fiecare scaun lichid. Spunei mamei: S administreze lichidele din can prin nghiituri mici frecvente. Dac la copil a aprut voma, de ateptat 10 minute. Apoi de continuat, dar mai lent. S continue administrarea lichidelor suplimentare pn la ncetarea complet a diareei. 2.CONINUAI ALIMENTAREA 3. S TII CND S REVENII CU COPILUL: vizita repetat dup 2 zile (n diareea persistent dup 5 zile); s revin imediat: dac starea se agraveaz; copilul nu poate bea sau suge piept; apare febra; apare snge n scaun; bea puin. n condiii de ambulator (la nivel de asisten medical primar i specializat) se vor trata pacienii cu forme uoare i medii de BDA fr maladii concomitente severe. Caseta 27. Planul B: Tratai deshidratarea moderat cu ajutorul SRO (CIMC, OMS) Administrai cantitatea recomandat de SRO timp de 4 ore Determinai cantitatea de SRO care trebuie administrat n 4 ore. Vrsta Greutatea corpului SRO, ml <4 luni <6 kg 200-400 4-12 luni 6<10 kg 400-700 12 luni-2 ani 10-12 kg 700-900 2-5 ani 12-19 kg 900-1400

Not: Utilizai vrsta copilului doar atunci, cnd nu este cunoscut greutatea lui. Cantitatea aproximativ de SRO (n ml)mai poate fi calculat prin nmulirea greutii copilului (kg) la 75. Dac copilul dorete s bea mai mult SRO dect este artat n tabel, atunci dai-i mai mult SRO. Copiilor mai mici de 6 luni, care nu se afl la alimentaie natural, dai 100-200 ml de ap curat pentru aceeai perioada de timp (4 ore). Demonstrai mamei modul de administrare a SRO copilului: A administra lichide din can prin nghiituri mai frecvente. Dac la copil a aprut voma, s atepte 10 minute. Apoi s continue, dar mai lent. S continue alptarea la solicitarea copilului. Dup 4 ore: Apreciai repetat starea copilului i clasificai gradul de deshidratare i se alerge planul de tratament corespunztor: starea s-a ameliorat trecei la planul de tratament A;
35

 starea se menine aceeai de repetat tratament B nc 4 ore; starea s-a agravat semnele de deshidratare progreseaz (copil letargic, nu poate
s bea, sau bea puin, ochii nfundai, plic cutanat persist mai mult de 2 secunde) copilul se spitalizeaz pentru rehidratarea perfuzional planul de tratament C.

Alegei un plan potrivit pentru continuarea tratamentului. ncepei alimentarea copilului n ambulatoriu.
Dac mama trebuie s prseasc ambulatoriul pn la sfritul tratamentului: Demonstrai-i modul de pregtire a soluiei SRO la domiciliu. Artai-i ct soluiei de SRO trebuie de administrat copilului pentru a termina cursul de tratament de 4 ore la domiciliu. Dai-i un numr suficient de pachete cu SRO pentru a termina rehidratarea. La fel, dai-i 2 pachete dup cum se recomand n planul A.

Explicai mamei cele trei reguli de tratament la domiciliu:

1. Oferii lichide suplimentare 2. Continuai alimentarea 3. S tii cnd s revenii cu copilul Nota:Tratamentul se efectueaz n punctele pentru rehidratare oral, n staionare de zi, sau la domiciliu.
Tabelul 8. Tratamentul BDA la domiciliu n condiii de izolare

Tipul de tratament Tratament nemedicamentos Regimul zilei

Recomandri obligatorii Repaos la pat n toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile. La sugar se va continua alimentaia natural, dar alptrile vor fi mai frecvente; n caz de alimentaie artificial copilului n vrst pn la 6 luni i se vor administra amestecuri adaptate, de preferin cu activitatea lactozei sczut, copilului mai mare de 6 luni - pireuri din legume, terciuri, sup din legume cu carne fiart tocat, pete, adugnd ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir. Lichide n baza produselor alimentare: fiertur de orez, fierturi din legume, iaurt; ap fiart.

Dieta

Tratament medicamentos Rehidratarea oral la copil fr semne de deshidratare Rehidratarea oral la copil cu semne de deshidratare moderat Analgezice, antipiretice (la febr 38C Planul A (caseta 26)

Planul B (caseta 27) Fricionai copilul cu ap de temperatura camerii, i/sau Paracetamol 500 mg 10-15 mg/kg doz unic copiilor, per os 1-3 ani 125 mg ( comprimat); 3-5 ani 250 mg (1/2 comprimat);
36

 >5 ani 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore, sau Ibuprofen -5-10 mg/kg/zi, per os, dup mese, copiilor: 3-6 luni - 50 mg de 2 ori/24 de ore; 6-12 luni - 50 mg de 3-4 ori/24 de ore; 1-3 ani - 100 mg de 3 ori/24 de ore; 4-6 ani - 150 de 3 ori/24 de ore; 7-9 ani - 200 mg de 3 ori/24 de ore; 10-12 ani - 300 mg de 3 ori/24 de ore. Sulfametoxazol + Trimetoprim 120 mg, sau 480 mg per os, 5 zile: 3-12 luni cte 240 mg de 2 ori/24 de ore; 1-5 ani cte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 5-12 ani cte 480 mg de 2 ori/24 de ore, sau Furazolidon (dup mese), per os, 5 zile: <1 an 25 mg de 3 ori pe zi, 1-4 ani 30 mg de 3 ori pe zi, >5 ani 50 mg 3 ori pe zi, sau Amoxicilin 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile: >3 luni - 20mg/kg n 3 prize; 3-6 ani 125 mg de 3 ori pe zi; 7-9 ani 250 mg de 3 ori pe zi; 10-14 ani 500-1000 mg de 3 ori pe zi, sau
Nifuroxazid comprimate 100 mg, sau capsule 200 mg, per os, 5 zile

Antimicrobiene (n caz de diaree sanguinolent)

<2 ani 200 mg de 2 ori pe zi, >2 ani 200 mg de 3 ori pe zi, aduli 200 mg de 4 ori pe zi, sau Nifuroxazid suspensie buvabil 220mg/5ml , per os, 5 zile 1-6 luni 2,5 ml de 2-3 ori pe zi; 7 luni-2 ani 2,5 ml de 4 ori pe zi; 2-7 ani 5 ml de 3 ori pe zi. Spasmolitice Papaverin 10-20 mg 2-3 ori pe zi, per os, 2-3 zile, copii 6 (la tenesme) mg/kg/zi sau 200 mg/m2/zi, divizate n 3-4 prize, sau Drotaverin 40 mg 2-3 ori pe zi, per os, 2-3 zile; copii sub 6 ani cte 10-20 mg, 6-12 ani 20 mg 1-2 ori pe zi. Vitamine Acid ascorbic 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 10-14 zile, sau Revit, per os, 10-14 zile: 1-3 ani 1 drajeu pe zi; 3-7 ani 1 drajeu de 2 ori pe zi; >7 ani 1 drajeu de 3 ori pe zi. Prebiotice, probiotice Iogurt* - per os, 7-10 zile: <12 luni - capsul pe zi 1-3 ani 1 capsul de 2 ori pe zi; 3-12 ani 1 capsul de 3 ori pe zi; >12 ani 1-2 capsule de 3 ori pe zi Supravegherea medical la domiciliu Supravegherea medical 1. Msurarea temperaturii 2 ori pe zi. va dura 5-7 zile 2. Urmrirea scaunelor de la debutul bolii. 3. Dac diareea va dura mai mult de 14 zile spitalizare. 4. Apariia complicaiilor va indica spitalizarea.
37

Peste 2 zile ntrebai:

A sczut frecvena
scaunului? Este mai puin snge n scaun? A sczut temperatura? Au diminuat durerile abdominale? A nceput copilul s se alimenteze mai bine?

5. Izolarea la domiciliu a pacientului va dura pn la dispariia semnelor clinice. 6. Va reveni imediat la lucrtorul medical, dac: Starea copilului se agraveaz; Nu poate bea sau suge piept; Apare febr; Vome repetate; Apar scaune cu snge. Tratamentul: Dac copilul este deshidratat, atunci tratai deshidratarea. Dac frecvena scaunului, cantitatea de snge din scaun, febra, durerile abdominale sau pofta de mncare au rmas la acelai nivel sau situaia s-a nrutit: Trecei la un preparat antibacterian de linia a 2-ua recomandat pentru tratamentul shigellozei n localitatea dat. Administrai-l timp de 5 zile. Spunei mamei s revin cu copilul peste 2 zile. Excepii, dac copilul: este mai mic de 12 luni sau era deshidratat n timpul primei vizite sau are maladii concomitente spitalizai-l! Dac frecvena scaunului, cantitatea de snge din scaun, febra, durerile abdominale s-au micorat i pofta de mncare s-a mbuntit, continuai tratamentul cu acelai preparat antibacterian pn la finisarea tratamentului.

Caseta 28. Rehidratarea oral nu este eficient n urmtoarele cazuri: scaune frecvente i voluminoase (15 ml/kg/ or i mai mult) - copilul nu este n stare s consume o cantitate adecvat de lichide; vom incoiercibil sau repetat (3 ori pe or i mai frecvent); parez intestinal (ileus paralitic); copilul refuz s bea, sau nu poate bea; alte probleme severe; soluia este preparat incorect. Caseta 29. Indicaiile pentru tratamentul antimicrobian n BDA: BDA forme grave; BDA formele uoare i medii de la copiii primului an de via i la copiii mai mari cu st ri imunodeficitare, HIV infectai, tratamente imunosupresive, anemie hemolitic, complicaii bacteriene secundare, holera, shigelloza, campilobacterioza; BDA cu hemocolita. Nota: Antibioterapia n BDA la copii la domiciliu preparate de linia I-a (de start). Nu sunt indicate antibiotice n BDA forme uoare i medii, diaree secretorie (cu excepia holerei). Antibioterapia n BDA de linia a II-a (de rezerv) se va utiliza preponderent n staionar. Caseta 30. Principiile antibioterapiei n BDA la copil Selectarea preparatului antimicrobian.
38

Se va determina doza, calea de administrare: per os - n forme gastrointestinale i i.m. sau/ i i.v. n forme generalizate. Se va determina durata tratamentului. Se va ine cont de: biodisponibilitate, cile de eliminare, aciunea bactericid; spectrul antimicrobian; rezistena germenilor ce circul n perioada respectiv n zon sau n staionar; reacii adverse posibile; anamneza alergologic

Caseta 31. Copiilor n vrst pn la 5 ani nu sunt indicate antidiareice - Loperamid, antivomitive Metoclopramid!

C.2.5.5.2. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc Caseta 32. Tratamentul BDA la etapa prespitaliceasc
Antipiretice (la necesitate) la febr 38,00C): Paracetamol 500 mg 10-15 mg/kg doz unic copiilor, per os: - 1-3 ani 125 mg ( din comprimat); - 3-5 ani 250 mg ( din comprimat); - 5 ani 500 mg (1 comprimat), sau Ibuprofen -5-10 mg/kg/zi, per os, dup mese, copiilor:

- 3-6 luni - 50 mg de 2 ori/24 de ore; - 6-12 luni - 50 mg de 3-4 ori/24 de ore; - 1-3 ani - 100 mg de 3 ori/24 de ore; - 4-6 ani - 150 de 3 ori/24 de ore; - 7-9 ani - 200 mg de 3 ori/24 de ore; - 10-12 ani - 300 mg de 3 ori/24 de ore, sau
la necesitate (hiperpirexie, vome repetate, incon tien ) Amestec litic, la febr peste 38,0C, i.m.: - sol. Metamizol 50% 0,1ml/an; - sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an; - sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an. Anticonvulsivante: Sol.Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an, i.m. sau Diazepam rectal 10 mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg): - <4 luni 0,5 ml, - 4-12 luni 1,0 ml, - 1-3 ani 1,25 ml, - 3-5 ani 1,5 ml. SRO prin nghiituri frecvente n timpul transportrii. Oxigen

39

C.2.5.5.3. Tratamentul pacienilor cu BDA la etapa spitaliceasc

n caz de infectare pe cale alimentar se recomand lavaj gastric (dac starea copilului permite) prin sond cu SRO i ap fiart rcorit pn la ape curate. Cantitatea de lichide pentru lavaj gastric depinde de vrsta copilului i se va utiliza fracionat. Tabelul 9. Cantitatea de lichide pentru lavajul gastric: Vrsta copilului Cantitatea de lichide nou-nscut 200 ml <3 luni 500 ml 4-12 luni 1000 ml 1-5 ani 3000-5000 ml 5-10 ani 6000-8000 ml >10 ani 8000-10000 ml Nota: Lavaj gastric este contraindicat n stare de oc hipovolemic! Caseta 33. Indicaii pentru rehidratarea intravenoas a pacienilor cu BDA deshidratare sever; scaune voluminoase foarte frecvente; rehidratarea oral ineficient; ileus paralitic; intolerant alimentar (refuz s bea, s mnnce, vome repetate frecvente); vom repetat, incoiercibil. Nota: Perfuziile intravenoase se fac n conformitate cu planul C (caseta 34) Caseta 34. Planul C: Tratament n caz de deshidratare sever (CIMC, OMS) Tratai deshidratarea sever rapid ncepei perfuzia intravenoas imediat. Dac copilul poate bea, administrai SRO n timpul perfuziei intravenoase. Administrai soluie Ringer lactat n volum de 100 ml/kg (sau dac ea nu este disponibil soluie izotonic de Clorur de sodiu): Vrsta /Doza <12 luni >12 luni Iniial 30 ml/kg timp de: 1 or* 30 minute* Apoi 70 ml/kg timp de: 5 ore 2 ore 30 minute

*Repetai, dac pulsul radial este foarte slab sau nu se determin. Apreciai repetat starea copilului fiecare 1-2 ore. Dac starea de hidratare nu se mbuntete, realizai infuzia i.v. cu o vitez mai mare. Imediat ce copilul va fi apt s bea, administrai SRO (aproximativ 5ml/kg/or): de obicei peste 3-4 ore (copiii pn la 1 an) sau peste 1-2 ore (copiii mai mari de un an). Apreciai repetat sugarul peste 6 ore, iar copilul mai mare de 1 an peste 3 ore. Clasificai gradul de deshidratare. Apoi alegei planul potrivit (A, B sau C) pentru continuarea tratamentului.

Remarc: Se administreaz soluie Ringer lactat, n lipsa lui soluie Clorur de sodiu isotonic cu soluie Glucoz 5-10 % n raport de 1:1, 1:2 sau 1:3 n funcie de vrsta copilului i tipul de deshidratare. n deshidratarea sever, numai dup restabilirea diurezei se va administra suplimentar soluie Clorur de potasiu de 4 % sau 7,5% (2-3 mmol/kg/24 ore), astfel nct
40

concentraia lui n soluia de glucoza s nu depeasc 1% (se va administra fracionat n 2-3 poriuni ntr-un ritm lent). Caseta 35. Rehidratarea corect este confirmat de: Normalizarea pulsului (amplitudine i ritm); Tesiunea arterial se normalizeaz mai ncet, dup administrarea a din deficitul de lichide; Normalizarea strii de hidratare cutanat (plica cutanat); Ameliorarea evident a strii generale a bolnavului cu dispariia crampelor musculare, cianozei, vrsturilor, precum i a modificrilor contienei (stuporarea i coma pot dura 12-24 ore la copil); Normalizarea greutii corpului; Restabilirea diurezei (dup 6-12 ore)

Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu BDA forme severe Tipul de tratament Recomandri obligatorii

Tratament nemedicamentos: Regimul zilei Repaos la pat n toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile Dieta La sugar se va continua alimentaia natural, dar alptrile vor fi mai frecvente La necesitate alimentaie prin sond nazogastric n caz de alimentaie artificial copilului n vrst pn la 6 luni i se vor administra amestecuri adaptate, de preferin cu activitatea lactozei sczute, copilului mai mare de 6 luni pireuri din legume, terciuri, sup din legume cu carne fiart tocat, pete, adugnd ulei vegetal, jeleuri din mere coapte, chefir Lichide n baza produselor alimentare: fiertur de orez, fierturi din legume, iaurt, ap fiart Tratament medicamentos Tratamentul etiotrop: n diaree invaziv Amoxicilin 30-60 mg/kg/zi la fiecare 8 ore, per os, 5 zile: >3 luni 20 mg/kg n 3 prize; 3-6 ani 125 mg de 3 ori pe zi; 7-9 ani 250 mg de 3 ori pe zi; 10-14 ani 500-1000 mg de 3 ori pe zi, sau Sulfametoxazol + Trimetoprim per os, 5 zile: 3-12 luni cte 240 mg de 2 ori\24 de ore; 1-5 ani cte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 5-12 ani cte 480 mg de 2 ori/24 de ore Furazolidon (dup mese), per os, 5 zile: <1 an 25 mg de 3 ori pe zi, 1-4 ani 30 mg de 3 ori pe zi, >5 ani 50 mg 3 ori pe zi, sau Nifuroxazid suspensie buvabil 220 mg/5 ml, per os, 5 zile: 1-6 luni 2,5 ml de 2-3 ori pe zi; 7 luni-2 ani 2,5 ml de 4 ori pe zi; 2-7 ani 5 ml de 3 ori pe zi, sau Nifuroxazid 220 mg, capsule sau comprimate, per os, 5 zile < 2 ani 200 mg de 2 ori pe zi,
41

Antiparazitare

Tratamentul etiotrop n formele severe i generalizate

Anticonvulsivante (la necesitate)

Antipiretice/analgezice i spalmolitice (la febra 38,00C)

2 ani 200 mg de 3 ori pe zi, aduli 200 mg de 4 ori pe zi, sau Ciprofloxacin 10 mg/kg, per os, n 2 prize 5 zile Metronidazol 30-40mg/kg/zi, per os, n 3 prize, 5 zile, sau Metronidazol 20-30 mg/kg/zi i.v., n 3 prizie, cu viteza 5 ml/minut, 5 zile Ampicillin 30-50 mg/kg/zi divizat n 4 prize, per os; 100 /kg/24 de ore la fiecare 8 ore, i.m., i.v., n meningit 200-400 mg/kg/24 ore n 4 prize i.m.,sau i.v., sau Ciprofloxacin 7,5-10 mg/kg/zi, i.v.n 2 prize; Cloramfenicol 50-75 mg/kg/zi n 4 prize, per os sau i.m., sau Amoxicilin+Clavulanat de potasiu 40-60 mg/kg/zi per os, sau i.v.; sau Gentamicin 3-5 mg/kg/zi, i.m., i.v. 5 zile; sau Cefotaxim 50-100 mg/kg/zi n 2-3 prize i.v., i.m.; sau Ceftriaxon 20-75 mg/kg/zi n 1-2 prize i.v., i.m.; Not: Antibioticele sunt indicate separat, sau n forme generalizate - n asociere, intraventos sau/i intramascular, cu durata unei cure de 10-12 zile. Sol. Diazepam 0,5% i.m. sau i.v.(doza unic): <1 an 0,3-0,5 ml, 1-7 ani 0,5-1 ml, 8-14 ani 1,2 ml-1,5 ml, sau Diazepam rectal 10 mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg): <4 luni 0,5 ml, 4-12 luni 1,0 ml, 1-3 ani 1,25 ml, 3-5 ani 1,5 ml. Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor respiratorii), i.m., i.v., sau Sol. Fenobarbital 10 mg/kg cu Sol. Clorur de sodiu 0,9% i.v. (n 10-15 min) Fricionai copilul cu ap de temperatura camerii, i/sau Paracetamol 500 mg 10-15 mg/kg doz unic, per os, copiilor n vrst: 1-3 ani 125 mg ( comprimat) 3-5 ani 250 mg (1/2 comprimat) >5 ani 500 mg (1 comprimat), la fiecare 6 ore, sau Ibuprofen -5-10 mg/kg/zi, per os, dup mese, copiilor: 3-6 luni - 50 mg de 2 ori/24 de ore; 6-12 luni - 50 mg de 3-4 ori/24 de ore; 1-3 ani - 100 mg de 3 ori/24 de ore; 4-6 ani - 150 de 3 ori/24 de ore; 7-9 ani - 200 mg de 3 ori/24 de ore; 10-12 ani - 300 mg de 3 ori/24 de ore, sau la necesitate (hiperpirexie, vome repetate, incon tien ) Amestec litic, i.m. Sol. Metamizol 50% 0,1ml/an; Sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an; Sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an.
42

Terapia de detoxifiere i Rehidratare peroral (SRO). rehidratare Perfuzii intravenoase: Sol.Clorur de sodiu 0,9%, sau Sol.Ringer lactat; Sol.Glucoz 5-10%; Sol.Dextran 40 5-10 ml/kg (n caz de dereglri de microcirculaie i oc hipovolemic); Monitorizarea diurezei orare. La necesitate Sol.Albumin 10% 10-15 ml/kg; Sol.Clorur de potasiu 4%; Sol.Gluconat de calciu 10%; Sol. Sulfat de magneziu 25% 0,2 ml/kg copiilor pn la un an, dup 1 an 1 ml/an de via. Spasmolitice Papaverin 10-20 mg de 2-3 ori pe zi, per os, sau Sol.Papaverin 2% 10-20 mg 2-3 ori pe zi; i.m.3-5 zile, sau Drotaverin 40 mg de 2-3 ori pe zi, per os Sol.Drotaverin 2% 40 mg de 2-3 ori pe zi, i.m., i.v. copii <6 ani 10-20 mg 1-2 ori pe zi, 6-12 ani 20 mg 1-2 ori pe zi. Antiproteolitice Aprotinin 10 000-20.000 AtrU de 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i.v. in perfuzii pn la normalizarea amilazei n snge i urin Preparate enzimatice (n Pancreatin 10 000-25 000 U de 3 ori pe zi dup mese (capsule sau perioada de retrocedare drajeuri fr a le strivi, per os, 7-10 zile a bolii Antihistamininice Cloropiramin 25 mg, per os, 7-10 zile (la necesitate) 1-12 luni 1/4 comprimat de 2 ori pe zi; 1-6 ani 1/3 comprimat de 2 ori pe zi; 7-14 ani 1/2 comprimat de 2 ori pe zi; >14 ani 1 comprimat de 2 ori pe zi, sau Clemastin 1 mg, per os, 7-10 zile: 6-12 ani 0,5 mg de 2 ori pe zi; > 12 ani 1 mg de 2 ori pe zi, sau Prometazin 25 mg per os, 7-10 zile: 2-12 luni 6,25 mg de 3 ori pe zi; 1-6 ani 12,5 mg de 3 ori pe zi; 7-14 ani 25 mg de 3 ori pe zi. Vitamine Sol.Acid ascorbic 5% 1-2 ml, i.v. Acid ascorbic 100 mg, de 2 ori pe zi, per os, 10-14 zile, sau Revit, per os, 10-14 zile: 1-3 ani 1 drajeu pe zi; 3-7 ani 1 drajeu de 2 ori pe zi; > 7 ani 1 drajeu de 3 ori pe zi. Glucocorticoizi Prednisolon 1-2 mg/kg/zi i.m. 3-5 zile, sau (la necesitate n oc Dexametazon 0,1-0,2 mg/kg/zi 3-5 zile. toxiinfecios) Antifibrinolitice i Sol. Etamsilat 12,5% 1-2 ml, i.v., i.m., apoi comprimate 0,25 angioprotectoare (n -1 de 3-4 ori pe zi, sau diarei cu snge) - aduli 250-500 mg per os de 3-4 ori pe zi, sau 125-250 mg i.m., i.v. de 3-4 ori pe zi;
43

Combaterea SCID Antifungice (profilaxia candidozei postantibiotice) Antiflatulente

- copii 10-15 mg/kg/zi divizate n 3 prize; Acid aminocaproic granule se dezolv n ap proaspt fiart pna la semnul 100 ml. Soluia obimut conine 0,2 g acid aminocaproic n 1 ml: <1 an -5 ml; 2-4 ani 5-7,5 ml; 5-8 ani 7,5 10 ml; 9-10 ani 15 ml de 3 ori pe zi 3-5 zile. Heparin 5000 U/1ml de 2-3 ori pe zi, s.c.

Fluconazol 50-100 mg 1 dat pe zi. Simeticon 0,04 capsule, picturi per os, de 3-5 ori pe zi, 3-5 zile: 1-5 ani 25 picturi de 2-3 ori pe zi 6-14 ani - 25-50 picturi de 3-5 ori pe zi aduli 25-50 picturi de 3-5 ori pe zi. Linex* < 2 ani 1capsul de 3 ori pe zi, per os; (capsula se desface, se amestec cu ceai, suc); 4-12 ani 1-2 capsule de 3 ori pe zi, per os; >12 ani 2capsule de 3 ori pe zi, per os; sau Bactisubtil* -1 capsul de 3-6 ori pe zi, per os cu 1or pn la mese. Bifidumbacterin* - per os cu 20-30 minute pn la mas, 2-3 sptmni: <6 luni 2-3 doze de 2 ori pe zi; 6 luni-1 an 5 doze, de 2 ori pe zi; 1-5 ani 5 doze, de 2 ori pe zi; >5 ani 5-10 doze, de 2 ori pe zi, sau Biosporin* 1-2 doze de 2 ori pe zi, per os, 3-7 zile; sau Iogurt* - per os, 7-10 zile: <12 luni - capsul pe zi 1-3 ani 1 capsul de 2 ori pe zi; 3-12 ani 1 capsul de 3 ori pe zi; >12 ani 1-2 capsule de 3 ori pe zi, sau Lactobacil acidofil per os, dup mese, 7-10 zile: <2 ani comprimat de 3 ori pe zi; 2-12 ani 1 comprimat de 3 ori pe zi; >12 ani 1-2 comprimate de 3 ori pe zi, sau Lacta-G - per os, cu 15 minute nainte de mas cu o cantitate suficient de ap. Doza zilnic poate fi administrat o singur dat: Copiilor pn la 2 ani se administreaz coninutul unei capsule amestecnd-o cu puin lichid (suc, ap cu zahar); 2-12 ani 1-2 capsule pe zi; > 12 ani 2-3 capsule pe zi. Dup vindecarea clinic i paraclinic peste 5-7 zile de la debutul bolii sau 10-14 zile n forme generalizate, cu normalizarea scaunelor i strii generale.
44

Prebiotice, probiotice

Sinbiotice

Externarea din spital

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul BDA

Caseta 36. Aspecte evolutive ale BDA: n formele uoare i medii durata bolii este de 5-7 zile cu vindecare complet. n formele severe i n formele generalizate boala dureaz 2-3 sptmni, n formele asociate sau cu complicaii boala are o evoluie ondulant, caracterizat prin apariia similar a formelor clinice prelungind durata bolii.

C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu BDA

Caseta 37. Criterilei de externare a pacienilor cu BDA Vindecare (ameliorare) clinic. Externarea din staionar a copiilor cu higeloz, salmoneloz confirmate prin metode microbiologice, instituionalizai n instituii de educaie, instruire i de odihn, se va efectua dup o coprocultur negativ, efectuat peste dou zile de la finalizarea tratamentului antibacterian; n cazul depistrii rezultatului pozitiv a coproculturii, copilul va fi consultat de ctre infecionist care va decide tratamentul n continuare dup care se vor efectua 2 coproculturi la interval de 2 zile dup dou zile de la finalizarea tratamentului.

C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienilor cu BDA

Caseta 38. Supravegherea postexternare a pacienilor cu BDA Copiii cu salmoneloze sau shigelloze tratai n staionar sau la domiciliu, vor fi supravegheai de ctre medicul de familie i/sau medicul infecionist timp de 2 sptmni dup externare sau tratament ambulator i coprocultur negativ. n policlinici se efectueaz numai evidena copiilor de vrst precolar i a adul ilor din categoria persoanelor ce activeaz n instituiile de alimentare publice, din contingentele cu risc epidemiologic sporit. Persoanele de contact sunt la eviden 7 zile, se efectueaz insmnarea fecalelor, nu sunt supui izolrii.Copiii cu salmoneloze sau shigelloze tratai n staionar sau la domiciliu, vor fi supraveghea i de ctre medicul de familie i/sau medicul infecionist timp de 2 sptmni dup externare sau tratament ambulator cu coprocultur negativ. n cazul depist rii rezultatului pozitiv a coproculturii, copilul va fi consultat de ctre infecionist care va decide tratamentul n continuare dup care se vor efectua 2 coproculturi la interval de 2 zile dup dou zile de la finalizarea tratamentului. Copiii care au suportat higeloz, salmoneloz, vor fi admii n instituii de educaie, instruire i de odihn dup o coprocultur negativ, efectuat la dou zile de la finalizarea tratamentului, n baza certificatului eliberat de ctre medicul de familie. Deosebit de important n acest context este educaia sanitar a populaiei, deoarece protecia populaiei receptive poate fi realizat numai prin respectarea msurilor sanitarigienice.

C.2.4. Complicaiile n BDA (subiectul protocoalelor separate) [50,51]

Caseta 39. Complicaiile n BDA Complicaii specifice:

oc toxiinfec ios SCID insuficiena renal acut

45

sindromul hemolitico-uremic Gasser hemoragie intestinal perforaie intestinal peritonit prolaps rectal invagina ie intestinal dismicrobism intestinal Complicaii nespecifice (cu suprainfecii virale i bacteriene):

otita medie pneumonia infec ie reno-urinar piodermita, etc.

46

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe profil general i specializat 903 (112)

D.2. Instituiile de asisten medical primar; insituii/secii de asisten medical specializat de ambulator

Personal: medic pediatru; medic reanimatolog-pediatru; asistent medical. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); perfuzoare; seringi; sond nazo-gastric. Medicamente: Antipiretice/analgezice i spasmolitice (Paracetamol, Ibuprofen, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramin 1%, sol. Papaverin 2%). Anticonvulsivante (Sol.Diazepam 0,5%, Diazepam rectal). SRO. Oxigen. Personal: medic de familie; medic infecionist; medic pediatru; medic de laborator sau laborant cu studii medii; asistenta medical de familie asistenta medical n punctul pentru rehidratare oral, sau n staionar de zi. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); cntar; laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui i sumarul urinei; seringi. Medicamente: Antipiretice (Paracetamol, Ibuprofen). Antimicrobiene (Sulfametoxazol + Trimetoprim, Furazolidon, Nifuroxazid). Antibiotice (Amoxicilin). Spasmolitice (Papaverin, Drotaverin). . Prebiotice, probiotice (Iogurt). Vitamine (Acid ascorbic, Revit). SRO.

47

D.3. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli contagioase; secii reanimare i terapie intensiv

Personal: medici infecioniti; medici infecioniti-pediatri; medici reanimatologi; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (ORL, pediatru, chirurg). Aparataj, utilaj: laborator clinic; laborator biochimic; laborator bacteriologic; tonometru; electrocardiograf; fonendoscop; cntar; aparat pentru respiraie asistat; aspirator electric; ciocan neurologic; masc; cateter nazal; cardiomonitor; lineomat; catetere i.v. periferice; sisteme Butterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; Oxigen.

48

Medicamente: Glucocorticoizi (Prednisolon, Dexametazon). Anticonvulsivante (Sol.Diazepam 0,5%, Diazepam rectal, Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20%, Sol. Fenobarbital). Antipiretice/analgezice i spasmolitice (Paracetamol, Ibuprofen, Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Sol. Papaverin 2%). Sol. Glucoz 5%, 10%. Sol. Ringer lactat. Sol. Albumin 10%. Sol. Dextran 40. Sol. Clorur de sodiu 0,9%. Sol. Sulfat de magneziu 25%. Antibiotice (Ampicilin, Amoxicilin, Metronidazol, Ciprofloxacin, Cloramfenicol, Amoxicilin+Clavulanat de potasiu, Gentamicin Cefotaxim, Ceftriaxon). Antimicrobiene (Sulfametoxazol + Trimetoprim, Furazolidon, Nifuroxazid). Antiproteolitice (Aprotinin). Antifibrinolitice i angioprotectoare (Sol. Etamsilat 12,5%, comprimate, Acid aminocaproic). Anticoagulant (Heparin). Antifungice (Fluconazol). Antiflatulent (Simeticon) Antihistaminice (Clorpiramin, Clemastin, Prometazin). Vitamine (Acid ascorbic, Revit). Enzime (Pancreatin). Prebiotice, probiotice (Linex, Bifidumbacterin, Biosporin, Bactisubtil, Iogurt, Lactobacil acidofil). Sinbiotic (Lacto-G). SRO. Oxigen.
Nota: * preparat compus

49

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1.

Scopul A spori depistarea precoce a pacienilor cu BDA A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu BDA A spori calitatea tratamentului i a supravegherii la pacienii cu BDA la domiciliu A preciza criteriile de spitalizare a pacienilor cu BDA

Indicatorul

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Ponderea persoanelor cu BDA, depistai i spitalizai n primele 2 zile de la debutul bolii, pe parcursul unui an Ponderea pacien ilor cu BDA examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul pacien unui an Ponderea ilor cu BDA, tratai i supravegheai de ctre medicul de familie la domiciliu conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui Ponderea pacienilor cu an BDA care au fost spitalizai conform recomandrilor din protocolul clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an A spori calitatea Ponderea pacien ilor cu BDA, tratamentului de tratai n spital conform staionar al recomandrilor din protocolul pacienilor cu BDA clinic naional BDA la copil, pe parcursul unui an A spori calitatea Proporia convalescen ilior dup supravegherii BDA, supravegheai conform (dispensarizrii) recomandrilor din protocolul convalescenilor clinic naional BDA la copil, pe dup BDA parcursul deceselor unui an copiilor prin A reduce letalitatea Ponderea copiilor prin BDA BDA, pe parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane cu Numrul total de BDA, depistai n primele 2 persoane cu BDA, care zile de la debutul bolii, pe au fost declarai, pe parcursul ultimului parcursul ultimului Num rul de pacienian cux 100 Num rul total de an BDA, examinai i tratai pacieni cu BDA, conform recomandrilor din declarai, pe parcursul protocolul clinic naional ultimului an BDA la copil, pe parcursul Num rul de pacien i cu Numrul de pacieni BDA, tratai i cu BDA, declarai, pe supravegheai de ctre parcursul ultimului an medicul de familie la domiciliu conform recomand rilor dini cu Numrul de pacien Numrul de pacieni BDA, care au fost spitalizai cu BDA, care au fost conform recomandrilor din declarai, pe parcursul protocolul clinic naional ultimul an BDA la copil, pe parcursul Numrul de pacieni cu Numrul total de BDA, tratai n spital pacieni cu BDA, conform recomandrilor din declarai, pe parcursul protocolul clinic naional ultimului an BDA la copil, pe parcursul Numrul de convalesceni Numrul total de dup BDA, supravegheai pacieni cu BDA, conform recomandrilor din declarai, pe parcursul protocolul clinic naional ultimului an BDA la copil, pe parcursul Num rul de copii decedai Numrul total de copii prin BDA, pe parcursul cu BDA de-clarai, pe ultimului an x 100 parcursul ultimului an

50

ANEXE

Anexa 1. Colectarea i transportarea materialelor biologice la laborator.

Colectarea materialului de la bolnavi se efectueaz pn la nceputul tratamentului etiotrop. Responsabil de realizarea acestei proceduri este medicul (felcerul), care pentru prima dat a formulat diagnosticul (depistat bolnavul). Materialul colectat (fecale, mase vomitive, sp lturi gastrice, sngele) se prezint n laboratorul bacteriologic pentru determinarea enterobacteriilor patogene. Materialul pentru investiga ia bacteriologic se colecteaz n vas steril, fr urme ale substanelor dezinfectante. Pentru fiecare prob se folosete un vas separat. n fia de nso ire, pe suport hrtie sau electronic, a materialului patologic n laborator se indic institu ia medical care a expediat materialul, numele, prenumele i vrsta pacientului, locul de lucru (pentru copii denumirea i numrul institu iei pre colare, colii frecventate, data mboln virii, diagnosticul preliminar, investiga ia primar sau repetat , data i ora colect rii probei, numele i func ia persoanei care a expediat materialul (lucr torul medical). Colectarea fecalelor se efectueaz n termenul ct mai scurt posibil de la debutul bolii (la spitalizare, adresare la medic), imediat dup defeca ie din plosc, oala de noapte ori pe scutec cu ajutorul unei anse sterile, spatule de lemn ori materialul se colecteaz nemijlocit din rect cu ajutorul tamponului rectal sau ansei. n proba colectat se includ amestecurile patologice prezente n fecale (mucus). Cultura maselor fecale permite diagnosticul etiologic n BDA prin izolarea bacteriilor pe medii solide sau lichide, ca i identificarea lor, pe baza aspectelor morfologice i a caracterilor biochimice, ca i testarea chimiosensibilit ii lor. Cultura maselor fecale nu este pozitiv dect la 50-60% din bolnavi cu BDA. Pentru obinerea unui indice sporit de pozitivitate recoltarea produsului patologic se face n anumite condi ii: - precoce, n debutul bolii, cnd este mai mare concentra ia agentului cauzal; - preventiv administrrii antibioticelor i altor antimicrobiene; - recoltarea zonelor patologice (mucus, puroi); - nsmnarea urgent pe medii de mbogire i selective; dac ns mn area imediat nu este posibil dup recoltare, produsul se p streaz n lichid conservant (solu ie de glicerina de 30% n soluie fiziologic la frigider t +3 +5 C). Masele vomitive i splturi gastrice se colecteaz pentru examinare ntr-un vas steril, de la pacien i cu manifest ri clinice de gastroenterit . Pentru investiga iile bacteriologice se folosesc primele por ii de material nativ n volum de 100 ml fr adugarea permanganatului de potasiu sau altor substan e dezinfectante. n cazul reac iei acide a maselor vomitive nainte de ns mn are se adaug o solu ie de 10% de bicarbonat de sodiu pentru neutralizare. Materialul colectat se supune centrifug rii cu ns mnarea ulterioar a sedimentului. Nu se admite amestecarea acestor materiale dela diferi i bolnavi. Hemoculturile sunt utile n infeciile intestinalele generalizate i permit izolarea, identificarea i testarea chimiosensibilitii bacteriilor implicate etiologic. Bacteremia poate s apar n infeciile cu Salmonella, Escherichia coli, Yersinia, etc. Diagnosticul serologic se efectueaz pentru confirmarea diagnosticului clinic n cazul rezultatului negativ al examenului bacteriologic. Diagnosticul se stabile te n baza majorrii n dinamic a titrului de anticorpi. n acest scop se efectueaz examinarea serurilor pare. Prima prob de snge se colecteaz la depistarea bolnavului, a doua la sfritul primei sau nceputul sptmnii a doua a bolii. Efectuarea investigaiilor serologice n termene mai avansate denot
51

scderea titrului de anticorpi specifici, ns deasemenea poate avea importan de diagnostic (titrul minim de diagnostic la copil 1:100). Materialul pentru examenul bacteriologic n ambalaj, care exclude rsturnarea eprubetelor (borcanelor) cu ndrumarea respectiv se prezint n laboratorul bacteriologic de ctre lucrtorul medical nu mai trziu de 2 ore dup colectare. n caz contrar: materialul (excrementele) se pstreaz la frigider (4-8C) i se prezint n laborator nu mai trziu de 12 ore dup colectare; materialul (excrementele) se nsmneaz pe mediul nutritiv solid (geloz bismut sulfit), se incubeaz pe 24 ore n termostat; n laborator se prezint pe cutii. Aspectul macroscopic al materiilor fecale permite o apreciere cauzal a sindromului diareic. Aspectul lichid, volum mare, fetiditatea, definesc scaunul enterocolitic, frecvent ntlnit n diareile infecioase la copii. Scaunul lichid, tulbure albicios, afecaloid, fr miros, emis repetat i n cantitate mare este considerat scaun holeriform. Scaune dizenterice, dei emise repetat, fiind nso ite de tenesme rectale, au un aspect destul de caracteristic, fiind mucosanguinolente, sput rectal i afecaloide. Ele sunt emise n cantiti mici, dar n numr foarte mare, n funcie de severitatea bolii. Examenul microscopic al materiilor fecale. Coprocitograma permite aprecierea coninutului acestuia, n special a prezenei de leucocite, particule alimentare nedigerate (n insuficiena pancreatic i n steatoree), ca i posibilitatea evidenierii de parazii intestinali. Prezena a mai mult de 10 leucocite pe cmpul microscopic orienteaz diagnosticul spre forma enterovaziv de diaree acut, iar absena leucocitelor pledeaz pentru forma enterotoxigen. Prezena de leucocite polinucleare, hematii, epiteliu, mucus confirm procesul inflamator n intestinul gros. Pentru examenul virusologic materile fecale se vor pstra n frigider. Depistarea parazi ilor n materiile fecale (calde) se va efectua nu mai trziu de 20 minute dup actul de defecaie.

52

Anexa 2. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare [Ordinul MS nr. 385 din 12.10.2007 Cu privire la aprobarea
definiiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n Republica Moldova i Recomandri metodice Msuri suplimentare n profilaxia i combaterea bolilor diareice acute la copii, MS RM, Chiinu, 2005]:

Definiia de caz n salmoneloz (Non-Typhi, Non-Paratyphi) - A02 (ord.385/2007)

Descriere clinic Tablou clinic compatibil cu salmoneloza, i anume diaree dureri abdominale, febr, grea i uneori vom. Acest organism poate cauza infecii extraintestinale. Criterii de laborator pentru diagnostic Izolarea Salmonella (non-typhi, non-paratyphi) ntr-o prob clinic. Clasificarea cazurilor Posibil: N.A. Probabil: Izolarea agentului etiologic fr semne clinice, sau caz compatibil cu descrierea clinic i avnd o legtur epidemiologic, sau detectarea de anticorpi specifici n RHAI n titre diagnostice. Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator.

Definiia de caz n shigelloz - A03 (ord.385/2007)

Descriere clinic O afeciune de o gravitate variabil caracterizat prin diaree, febr, grea, crampe abdominale, deseori scaun cu mucus i/sau striuri de snge, spasm sigmoidian i tenesme. Criterii de laborator pentru diagnostic Izolarea Shigella sp. ntr-o prob clinic; Clasificarea cazurilor Posibil: N.A. Probabil: Un caz compatibil cu descrierea clinic i avnd o legtur epidemiologic, si/sau detectarea anticorpilor specifici n RHAI n titre diagnostice. Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator.

Definiia de caz Boala diareic acut provocat de enterobacterii condiionat patogene (ECP) i stafilococi (Recomandri metodice,2005)
Caz posibil Copil cu diaree, vom, febr, dureri abdominale, scaune apoase abundente, sau n cantit i mici cu/sau fr mucus, cu/sau fr striuri de snge (posibile n klebsieloz, diareea cu stafilococi). Caz probabil Copil cu semne menionate n caz posibil i: contact cu bolnavi diareici sau; contact cu bolnavi cu diaree etiologic confirmat sau; date despre utilizarea alimentelor contaminate, sau alterate sau; mbolnviri de BDA n grup. Caz confirmat Copil cu semne menionate n caz probabil i
53

coproculturi (izolarea de ECP, stafilococi peste 105 uniti formatoare de colonii la l g materii fecale), urinoculturi, hemoculturi (izolarea de ECP, stafilococi) sau/ i din splaturile gastrice, masele vomitive, resturi de alimente.

Definiie de caz la holer - A00 (ord.385/2007)

Descriere clinic Tablou clinic compatibil cu holera, cu diaree acut apoas, abundent i/sau vom, deshidratare. Gravitatea este variabil. Criterii de laborator pentru diagnostic Izolarea Vibrio cholerae O1 sau O139 toxigene (toxina holeric) din scaun sau mase vomitive; Depistarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) n probe clinice (d.e. prin PCR); Evidenierea formrii antitoxinei i a anticorpilor vibriocizi specifici. Clasificarea cazurilor Posibil: N.A. Probabil: Un caz compatibil cu descrierea clinic i avnd o legtur epidemiologic. Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator.

Definiie de caz Infecia cu Campylobacter - A04.5 (ord.385/2007)

Descriere clinic Tablou clinic compatibil cu campilobacterioza, i anume o afeciune diareic, febr, dureri abdominale, de o severitate variabil. Criterii de laborator pentru diagnostic Izolare a Campylobacter sp. din orice prob clinic; Detectarea ADN Campylobacter sp (d.e. prin PCR). Clasificarea cazurilor Posibil: N.A. Probabil: Un caz compatibil cu descrierea clinic i avnd o legtur epidemiologic. Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator.

Definiia de caz infecia cu Escherichia coli entero-hemoragic - EHEC - A04.3 (ord.385/2007)

Descriere clinic Tablou clinic compatibil cu infecia cu EHEC, i anume diaree (deseori sanguinolent) i crampe abdominale. Starea general se agraveaz rapid prin deshidratare i intoxicare progresiv. Boala poate fi complicat de un sindrom hemolitic-uremic (SHU) sau de o purpur trombocitopenic trombotic (PTT). Criterii de laborator pentru diagnostic Izolarea E. coli ce aparine unui serogrup confirmat ca declanator al bolii enterohemoragice; Confirmare serologic la pacieni cu sindrom hemolitic-uremic i purpur trombocitopenic trombotic; Detectarea genelor care codific producerea de Stx1/Stx2. Clasificarea cazurilor
54

Posibil: Probabil: Confirmat:

N.A. Izolarea agentului etiologic fr semne clinice, sau caz compatibil cu descrierea clinic i avnd o legtur epidemiologic. Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator.

Definiie de caz n yersinioza - A04.6, A28.2 (ord.385/2007)

Descriere clinic Afeciune de o gravitate variabil, caracterizat prin diaree, febr, greuri, crampe i tenesme. Criterii de laborator pentru diagnostic Izolarea Yersinia enterocolitica sau pseudotuberculosis ntr-o prob clinic. Evidenierea unui rspuns imun specific n test serologic. Identificarea ADN n probe clinice (d.e. prin PCR). Clasificarea cazurilor Posibil: N.A. Probabil: Un caz compatibil cu descrierea clinic i avnd o legtur epidemiologic. Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinic confirmat n laborator.

Definiie de caz n Boala diareic acut de etiologie viral (Recomandri metodice,2005)

Caz posibil Copil cu febr, vom, diaree secretorie, scaune apoase abundente fr miros, fr mucus i snge. Caz probabil Copil cu semne menionate n caz posibil i: contact cu bolnavi diareici cu scaune apoase abundente; sezonul rece al anului. Caz confirmat Tot ceea ce se refer la caz probabil i: Creterea titrelor de anticorpi la rotavirusuri i enterovirusuri de 4 ori i mai mult.

Definiie de caz infecia rotaviral - A08.0 (ord.385/2007)

Descriere clinic mbolnvire acut care se manifest prin diaree apoas nesanguinolent, vom, febr, n cazuri severe deshidratare. Criterii de laborator pentru diagnostic Reacia imunoenzimatic i/sau reacia latex-aglutinare pentru detectarea antigenului rotaviral grupul A n fecalii; Detectarea acidului nucleic n materiile fecale cu ajutorul tehnicilor de amplificare genic (d.e.PCR). Clasificarea cazurilor Posibil: Un caz compatibil cu descrierea clinic. Probabil: Un caz compatibil cu descrierea clinic (la un copil n vrsta pn la 3 ani) i/sau legtur epidemiologic cu un caz confirmat. Confirmat: Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator.

55

Anexa 3. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA

Tabelul 11. Aprecierea gradului de deshidratare a copilului cu BDA (CIMC, OMS) 1. Observai starea general: ochii senzaia de sete 2. Determinai elasticitea pielii (plica cutanat) 3. Decidei: A Bun, plin de for Normali Bea normal, nu este nsetat Revine la normal imediat B Agitat, nelinitit nfundai Bea cu lcomie, sete Revine la normal lent (pn la 2 sec.) Dac sunt prezente 2 sau mai multe semne DESHIDRATARE MODERAT Aplicai PLANUL DE TRATAMENT B C Letargic sau incontien, moliciune nfundai Bea prost sau nu poate bea Revine la normal foarte lent (mai mult de 2 sec) Dac sunt prezente 2 sau mai multe semne DESHIDRATARE SEVER Aplicai PLANUL DE TRATAMENT C

DESHIDRATARE NEGATIV 4. Tratai: Aplicai PLANUL DE TRATAMENT A

56

Anexa 4. Apreciai i clasificai copilul bolnav

Programul OMS.Conduita integrat a maladiilor la copii. Are copilul diaree?
DAC DA, NTREBAI:

Dou din urmtoarele semne: Letargic sau fr contiina Are ochi nfundai Nu poate bea sau bea cu dificultate Plica cutanat revine la normal foarte lent. Dou din urmtoarele semne: DESHIDRATARE SEVER

Dac copilul nu sufer de o alt maladie sever: - Administrai lichid n caz de deschidratare sever (Planul C) SAU Spitalizai URGENT, pe drum spre staionar mama trebuie s administreze SRO prin nghiituri frecvente. Recomandai mamei s continue alptarea la sn. Administrai lichide i alimente n caz de deshidratare moderat (Planul B) Dac copilul sufer de o alt maladie sever: DESHIDRATARE MODERAT - Spitalizai URGENT, pe drum spre staionar mama trebuie s administreze SRO prin nghiituri frecvente. Recomandai mamei s continue alptarea la sn. Explicai mamei, cnd s revin imediat. Vizit repetat peste 2 zile, n lipsa ameliorrii.

EXAMINAI I SESIZAI: Observai starea general. Copilul: Este letargic sau fr coniin? Agitat sau irascibil? Are ochii nfundai. Propunei copilului lichid Copilul: Nu poate bea sau bea cu dificultate? Bea cu lcomie, sete? Verificai reacia plicei cutanate abdominale. Plica revine la normal: Foarte lent (mai mult de 2 secunde)? Lent?
i dac diareea continu timp de 14 zile i mai mult

Ct timp? Este snge n scaun?

dup gradul de deshidratare

Agitat sau irascibil? Are ochii nfundai. Bea cu lcomie, sete Plic cutanat revine la normal lent.

Semne insuficiente pentru clasificarea ca deshidratare moderat sau sever.

DESHIDRATARE NEGATIV

Administrai lichide i alimente tratamentul diareei la domiciliu (Planul A) Explicai mamei, cnd s revin imediat. Vizit peste 2 zile, n lipsa ameliorrii.

Deshidratare pozitiv Deshidratare negativ Snge n scaun

DIAREE PERSISTENT SEVER

Dac nu este o alt maladie grav, tratai deshidratarea nainte de spitalizare. Spitalizai Explicai mamei cum s alimenteze copilul care sufer de diaree persistent. Vizita repetat peste 5 zile. Tratai timp de 5 zile cu ajutorul unui preparat antibacterian oral recomandat n caz de shigeloz. Explicai mamei, cnd s revin imediat. Vizita repetat peste 5 zile.

DIAREE PERSISTENT

i dac este snge n scaun

Snge n scaun DIZENTERIE

57

Anexa 5. Principii de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen

Principii de tratament n BDA la copil n perioada de convalescen

Dieta

Probiotice, prebiotice, sinbiotice

Imunoterapia

Enzime

Bacteriofaji specifici

Vitamine

58

Anexa 6. Formular de conduit a pacientului n vrst pn la 18 ani cu BDA

(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele) FACTORII EVALUAI Sindrom toxic: Febr Cefalee Vome Slabiciune Dureri abdominale: n epigastriu; periombilicale; n fosa iliac dreapt; n fosa iliac stng Tenesme Chemri false Scaune: apoase abundente srace nedigerate cu mucus cu striuri de snge Spasm sigmoidian Anus beant Anus rezilent Prolaps rectal Icter Hepatomegalie Splenomegalie SCID Focare septice secundare: meningit; otit; pneumonie; peritonit II. Datele paraclinice Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Coprocitograma Coprocultura Reacia de hemaglutinare indirect cu diagnosticum de shigelle, salmonele, escherichii ELISA pentru antigenul rotaviral Hemocultura Urocultura Culturi maselor vomitive sau sp lturilor gastrice
59

DAT I. Manifestrile clinice

Analiza LCR: citologic biochimic Cultura lichidului cefalorahidian la flora enteropatogen Antibioticograma culturilor depistate Analiza urinei dup Neciporenco (la necesitate) Echilibrul acido-bazic Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui Proteina total Testull protrombinic Hematocrit Trombocite Indexul de coagulabilitate Creatinina Ureea Bilirubina total Bilirubina conjugat Bilirubina neconjugat ALT AST Alfa-amilaza sngelui Alfa-amilaza urinei Glucoza sngelui Grupa de snge Rh-factor Analiza general a LCR Glucoza LCR Clorizii LCR ECG III. Tratament 1. Glucocorticoizi: - Prednisolon - Dexametason 2. Antipiretice: Paracetamol Ibuprofen Sol. Metamizol 50% Sol. Difenhidramin 1% Sol. Papaverin 2% 3. Anticonvulsivante: Sol. Diazepam 0,5% Diazepam rectal Sol. Oxibutirat de sodiu 20% Sol. Fenobarbital 4. Perfuzii intravenoase: Sol.Ringer lactat Sol.Clorur de sodiu 0,9% Sol.Glucoz 10%;
60

 Sol.Dextran 40 5. La necesitate: - Sol.Albumin 10% - Sol.Clorur de potasiu 4% - Sol.Gluconat de calciu 10% - Sol. Sulfat de magneziu 25% 6. Spasmolitice: Papaverin Drotaverin 7. Antiproteolitice: - Aprotinin 8. Preparate enzimatice: Pancreatin 9. Antimicrobiene: - Co-trimoxazol - Nifuroxazid - Furazolidon 10. Antibiotice: Ampicilin Amoxicilin Gentamicin Metronidazol Ciprofloxacin Cloramfenicol Amoxicilin+Clavulanat de potasiu, Cefotaxim, Ceftriaxon 11. Antiparazitare (Metronidazol) 12. Antifungice (Fluconazol) 13. Antifibrinolitice i angioprotectoare (Etamsilat, Acid aminocaproic) 14. Antihistaminice: - Clorpiramin - Clemastin - Prometazin 15. Prebiotice, probiotice: - Bifidumbacterin - Bactisubtil - Biosporin - Linex - Iogurt - Lactobacil acidofil 16.Sinbiotic (Lacto-G) 16. Antiflatulente (Simeticon) 17. Vitamine: Acid ascorbic Revit IV. Supravegherea postexternare 1. n policlinici se efectueaz numai
61

evidena copiilor de vrst precolar i a adulilor din categoria persoanelor ce funcioneaz n instituiile de alimentare publice. 2. Durata dispensarizrii e 3 luni, lunar se vor nsmna fecalele i urina, cei cu rezultatele negative vor fi sco i de la eviden. 3. Pacienii cu salmoneloze sau shigelloze tratai n staonar sau la domiciliu, vor fi supravegheai de ctre medicul de familie i medicul infecionist timp de o lun, efectundu-se proculturi (dou, cu interval de 2 zile) peste 2-3 sptmni din momentul externrii.

Anexa 7. Ghidul pacientului cu BDA Boala diareic acut

(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu BDA n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu BDA, dar i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale BDA, care trebuie s fie disponibile n serviciul de s ntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii. Snt prezentate i surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de BDA. Tratamentul diverselor forme de BDA la domiciliu i la spital. Urgenele n BDA i tratamentul lor. Modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu BDA.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i ngrijirea medical de care benefciai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele dvs. personale. Avei dreptul s fi informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii necesare i relevante pentru starea dvs., s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este BDA i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. n tratamentul i n asistena medicala de care benefciai, trebuie s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc. Trebuie s se in cont i de ali factori: dizabiliti fzice, probleme de vedere sau de auz, difculti de citire i de vorbire. BDA boal contagioas acut produs de enterobacterii patogene, condiionat patogene.
62

BDA include astfel maladii frecvent nregistrate la copil: dizenteria (shigelloza), salmonelloza etc. Diareea acut dureaz pn la 14 zile, diareea persistent - 14 zile i mai mult. Diareea acut se defnete clinic ca o emitere prea frecvent de mase fecale prea lichide, ceea ce duce la pierdere spontan de ap i electrolii. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fe instruii de modul n care se examineaz un pacient cu BDA, ndeosebi cu dureri difuze abdominale acute pentru a diferenia BDA de o boal acut chirurgical. Diagnosticarea BDA Analizele bolnavilor spitalizai cu BDA trebuie s includ 1-2 analize de snge, 1-2 analize de urin, 1-2 analize de alfa-amilaz n snge i n urin, 1-2 coproculturi, examenul serologic n dinamic minim de 2 ori. Dup obinerea rezultatelor testelor i ale analizelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de BDA, odat stabilit, indic iniierea imediat a tratamentului, n special, rehidratarea. Medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asistena medical urgent prespitaliceasc n caz de o form sever a bolii. n formele u oare i medii ale BDA, n prezena la domiciliu a condiiilor de izolare, este posibil tratamentul ambulatoriu. Dac pe parcursul tratamentului starea se va agrava (apare febra, scaunele cu snge, vomele repetate, copilul nu poate consuma lichid, medicul de familie sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia, necesitatea aportului de lichide i programul de rehidratare. Dup fnisarea tratamentului medicul de familie trebuie s supravegheze starea sntii Dvs. ntrebri - model despre medicamentele utilizate n BDA Explicai-mi de ce-ai ales s-mi prescriei acest medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? De ce trebuie se beau mai mult lichid? Ce efecte adverse pot f n acest caz? Care snt efectele adverse realizate de acest medicament? La ce trebuie s fu atent () ndeosebi? Ce trebuie s fac n caz de efecte adverse? (s sun medicul de familie sau s chem Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul? Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament? Unde mai pot citi despre acest medicament? ntrebri - model despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal, pe care le-a putea administra? Pot s schimb pe parcurs doza medicamentului? Dac m voi simi bine, pot s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat? Cnd trebuie s m programez pentru o alt vizit?

63

BIBLIOGRAFIE 1. Adrogue H, Madias N. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342: 1493--1499. 2. American Academy of Pediatrics. Drugs for parasitic infections. In: Pickering LK, ed. Red Book, 2003: report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove, IL: American Academy of Pediatrics, 2003:744-70.

3. American Medical Association, American Nurses Association, American Nurses Foundation, Centers for Disease Control and Prevention, Center for Food Safety and Applied Nutrition, U.S. Food and Drug Administration, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Agriculture. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians and other health care professionals. MMWR Recomm Rep 2004 Apr 16;53(RR-4):1-33. PubMed 4. Boli infecioase la copii sub red. Galina Rusu Chiinu, 2001.
5. Burks AW, Vanderhoof JA, Mehra S, Ostrom KM, Baggs G. Randomized clinical trial of soy formula with and without added fiber in antibiotic-induced diarrhea. J Pediatr 2001;139:578--82. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians. MMWR 2001;50(No. RR-2):1--69. 7. Cezard JP, Duhamel JF, Meyer M, et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001;120:799--805.

8. Chiotan M. Boli infecioase la copii , vol.15. colecia Medicul de familie Bucureti, 2001. 9. Conduita Integrat a Maladiilor la Copii. OMS. UNICEF.
10. Duggan C, Gannon J, Walker WA. Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr 2002;75: 789--808. 11. Duggan C, Refat M, Hashem M, Wolff M, Fayad I, Santosham M. How valid are clinical signs of dehydration in infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;22:56--61. 12. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 1992;41(No. RR-16):1--20. 13. Galechi Petru, Buiuc Dumitru, Plugaru tefan. Ghid practic de microbiologie medical. I.E.P.

tiina Chi inu, Editura Tehnic Bucureti, 1997, p. 257-275.

14. Galechi Petru, Galina Rusu cu autorii. Dismicrobism intestinal la copii. Ghid practic pentru medici

pediatri, infecioniti, microbiologi, medici de familie, rezideni, studeni. Chi inu, 2008,
15. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:1401--12. 16. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:54--60. 17. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331--51. 18. Indicaii metodice Epidemiologia salmonelozelor la om i animale. Msuri de profilaxie i

combatere MS RM, Chiinu, 2005.

19. Jackson J, Bolte RG. Risks of intravenous administration of hypotonic fluids for pediatric patients in ED and prehospital settings: let's remove the handle from the pump. Am J Emerg Med 2000;18:269--70. 20. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy 21. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics 2002;109:566--72. 22. Nnulescu Lidia. Elemente de patologie infecioas, 1996. 23. Ordin nr.385 din 12.10.2007 Cu privire la aprobarea definiiilor de caz pentru supravegherea i

raportarea bolilor transmisibile n RM, Chi inu. 24. Ordin nr.446 din 03.12.2007 Cu privire la monitorizare i evaluarea prevederilor Programului Conduita Integrat a Maladiilor la Copii n republic.
25. Ozuah PO, Avner JR, Stein RE. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics 2002;109:259--61. 26. Pang XL, Honma S, Nakata S, Vesikari T. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community. J Infect Dis 2000;181:S288--94. 27. Perlstein PH, Lichtenstein P, Cohen MB, et al. Implementing an evidence-based acute gastroenteritis guideline at a children's hospital. Jt Comm J Qual Improv 2002;28:20--30. 64

28. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition), 2006, 639: 416-417. 29. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, Moro-Sutherland D. A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann Emerg Med 2002;39:397--403. 30. Reberea Ileana. Boli infecoase. Bucureti, editurea medical, 2000, p.186. 31. Recomandri metodice Msuri suplimentare n profilaxia i combaterea bolilor diareice acute la

copii, MS RM, Chiinu, 2005.

32. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2003. 33. Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with acute gastroenteritis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2002;109:e62. 34. Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl J Med 2000;343:463--7. 35. Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):S36--9. 36. Sandhu BK; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Rationale for early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):S13--6. 37. Vanderhoof JA, Young RJ. Use of probiotics in childhood gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:323--32. 38. Voiculescu Marin Gh.Boli infecioase.Volumul II, Bucureti, 1990. 39. World Health Organization. The management of bloody diarrhoea in young children. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1994. Available at http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_CDD_94.49.htm 40. .., .., .. , , 2007,

9, .36-41. 41. . . .., .., ... 2000. 42. .. , 2002. 43. .. . . 44. . . , 1999. 45. .., .. . , 2004. 46. .. . . 2- , 2001. 47. .. . . , 2002. 48. .. .. . , 1997. 49. .. . , . -, 2005. 50. .. . , 1998. 51. .., .. . , 2005.

65