7IVME a respirao um fluido, um ar vital emanado do Criador? Seria alento, fogo que mantm acesa a vida? Seria ela algo invisvel, intangvel, funo destinada ao movimento de fole dos pulmes? Sim, a respirao pode ser assim percebida. Pode tambm ser traduzida em complicadas frmulas fsi- cas e matemticas e avaliada em sofisticados equipamentos. Quando adoece, a respirao pode ser tratada com medicamentos de ltima gerao e tambm com atitudes que melhoram a qualidade de vida. Ns, fisioterapeutas respiratrios, que lidamos diariamente com pessoas portadoras de distrbios respiratrios, precisamos literalmente tocar o pro- blema da respirao. A respirao precisa se tornar real, tangvel, palpvel. Alm da abrangncia de fluxos, volumes, resistncia, complacncia, trabalho, presses, ca- pacidades, a respirao uma experincia corpori- ficada. Isto significa que toda e qualquer equao relacionada respirao se manifesta no corpo. Para alguns profissionais da rea de sade, sobretudo o mdico, possvel abordar os aspectos qumicos da respirao, empregando medicamentos que possam auxiliar na retomada do funcionamento de parte do Sistema Respiratrio. Ao fisioterapeuta cabe a parte mecnica. Grande sorte para quem escolhe como profisso ser um terapeuta, algum que acompanha e orienta uma pessoa na busca de sua prpria cura. A biomecnica respiratria a apresentao cientfica da corporificao da respirao. Temos um corpo que respira e no pulmes que respiram. Ao assimilar este conceito, podemos entender que alte- raes da postura, do movimento e da relao com
a vida fazem parte da doena respiratria, e que ao tratar a postura, o movimento e a relao com a vida, tratamos a respirao. Essa ideia, no entanto, no deve ficar no campo do desejo potico de entender o ser humano como um todo. Precisamos compreender o funcionamento biomecnico do sistema respiratrio: aes mus- culares, coordenaes, interaes da respirao com o movimento e a postura, efeitos das presses e car- gas sobre o sistema, etc. Este captulo tem como objetivo estabelecer as bases do Mtodo ReequilIbrio Traco-abdominal, apresentando as diretrizes que norteiam os princpios desta tcnica de terapia respiratria manual. ANATOMIA FUNCIONAL DOS MSCULOS RESPIRATRIOS E BIOMECNICA DO SISTEMA RESPIRATRIO Compreender a funo dos msculos respiratrios na sade e na doena tem sido um grande desafio para os profissionais que se interessam pela preveno e pelo tratamento dos distrbios respi- ratrios. Felizmente, h enorme fonte de pesquisa e muito do mistrio da sofisticada funo destes ms- culos j foi desvendado. importante notar que os msculos respiratrios no trabalham de forma isolada e sim inseridos em um sistema que atua por meio de coordenaes que possibilitam atividades funcionais; estas, por sua vez, concedem ao ser humano a possibilidade de realizao global de seus desejos e anseios. Desde j, iniciaremos a anlise da funo dos msculos respiratrios, entendendo que a respirao uma ao corporificada e que est presente em cada atitude do indivduo. 19 7
198 Os msculos respiratrios, juntamente com os pulmes, formam o sistema respiratrio e a principal funo destes deslocar a parede torcica ritmi- camente, bombeando ar para dentro e para fora dos pulmes. Os msculos respiratrios apresentam carac- tersticas funcionais, morfolgicas e embriolgicas de msculos estriados esquelticos, embora algumas diferenas existam quando os comparamos a msculos perifricos. Eles se diferenciam por apre- sentar maior resistncia fadiga, maior fluxo san- guneo mximo, maior capacidade oxidativa e maior densidade capilar. Outra singularidade relacionada funo dos msculos respiratrios que eles se contraem contra cargas resistivas (as vias areas) e elsticas (a caixa torcica e os pulmes), alm das foras inerciais. Tambm so extraordinariamente dotados da capacidade de atuar simultaneamente na respirao e nas atividades no-respiratrias, alternando atividade eltrica fsica e tnica, de acordo com a ao em curso. Os msculos respiratrios diferenciam-se ainda dos outros msculos estriados esquelticos por serem mantenedores da vida. Sua atividade cons- tante e variada, na viglia ou durante o sono, pro- porciona suprimento energtico no somente para a continuidade da vida, mas para que a vida se ex- presse com a potncia possvel a cada indivduo. importante observar que embora a respirao possa ser controlada de forma voluntria, este con- trole limitado pelo tempo e que a tentativa de con- trolar o movimento respiratrio interfere no siner- gismo traco-abdominal. O controle voluntrio do padro de respirao (abdominal ou torcico) em indivduos normais e com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) produz assincronia res- piratria e movimento paradoxal no compartimento (trax ou abdome) no controlado voluntariamente. Ou seja, a respirao automtica dotada de coorde- naes neuromusculares que garantem a sua eficin- cia a um baixo custo energtico e funciona como um pano de fundo que possibilita as atividades da vida diria, estas sim controladas pela vontade. De acordo com Stanley Keleman, a respirao a experincia palpvel de uma ao contnua para nos mantermos ligados ao planeta e uma forma especializada de pulsao. desta maneira que os msculos respiratrios se assemelham ao msculo cardaco, contraindo-se de forma rtmica e manten- do a vida. Este mesmo autor coloca que se os ms- culos de todo o corpo no recebem sangue ou
o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-% oXlgemo suficiente, a ao do indivduo torna-se limitada. Se o crebro sofre falta de oxignio, insta- la-se a apatia, a insensibilidade e a desateno. Se, por outro lado, o crebro recebe oxignio em dema- sia, como nos estados de ansiedade, o indivduo impelido a agir. Portanto, a respirao mais do que um ato mecnico: um estado de esprito. certo que todos os outros msculos estriados esquelticos respondem a estes estados, mas apenas os msculos respiratrios atuam diretamente na modificao da fisiologia em resposta a diferentes condies anmicas. SISTEMA DE CARGAS A oposio dos msculos respiratrios s cargas resistivas e elsticas ocorre principalmente durante a inspirao, que sempre ativa, tanto no repouso, quando usamos apenas o volume corrente, quanto no exerccio, quando necessitamos utilizar o volume de reserva inspiratrio. As cargas resistivas e elsti- cas aumentam no somente segundo a demanda energtica originada pelo exerccio, mas tambm de acordo com a postura e com o movimento do corpo que, atravs da contrao dos msculos do tronco, imprime certo grau de dificuldade de expanso caixa torcica e ainda com as emoes que geram estreitamento das vias areas e contrao muscular. Portanto, os msculos inspiratrios esto constante- mente trabalhando contra a resistncia das vias areas, contra a elasticidade do tecido pulmonar, contra o peso dos ossos da caixa torcica e a fora de seus ligamentos. Os msculos expiratrios no esto to sujeitos a este sistema de cargas, porque a expirao s se torna ativa fora do repouso. Assim, em situaes de esforo como a fala, o exerccio fsico e a tosse, os msculos expiratrios entram em ao para aumen- tar o fluxo expiratrio e o volume de ar expirado e ento, tm que vencer a resistncia que as vias areas impem sada do ar e deslocar a parede torcica abaixo da Capacidade Residual Funcional, ou seja, alm da posio de relaxamento da caixa torcica e de equilibrio do sistema respiratrio. As cargas impostas aos msculos expiratrios tambm esto sujeitas as variaes da postura, do movimen- to e das emoes. Ao compararmos os msculos inspiratrios e expiratrios, no que tange o sistema de cargas, devemos observar ainda uma importante diferena entre estes dois grupos musculares. Os msculos
BASES DO MTODO REEQUILBRIO T6RACO-ABDOMINAL inspiratrios, de acordo com sua distribuio e funo, so antigravitacionais, enquanto os expi- ratrios trabalham a favor da gravidade. Isto sig- nifica uma maior carga de trabalho para os msculos inspiratrios e condiciona a qualidade de sua funo s variaes da postura do corpo. Em um indivduo hiperciftico, os msculos espinhais que so acessrios da inspirao apresentam atividade eltrica tnica aumentada na tentativa de manter o tronco e a cabea bem posicionados no espao, con- tra a gravidade. Sendo assim, tais msculos traba- lham com sobrecarga e isto repercute em sua funo respiratria, no somente atravs do padro de res- pirao, mas tambm da modificao da geometria da parede torcica. Bem, se os msculos respiratrios esto constan- temente submetidos a um sistema de cargas, quando que estes msculos, sobretudo os inspiratrios, relaxam? Eles relaxam apenas durante a pausa que antecede a inspirao da respirao em repouso e, outra diferena apresentada em relao aos msculos perifricos, que sua posio de relaxamento unicamente determinada pelo equi- lJrio entre as foras de recolhimento ou recuo dos pulmes e da caixa torcica. Isso significa que, ao final de uma expirao em repouso, quando o sis- tema respiratrio situa-se na Capacidade Residual Funcional (CRF), tambm chamada de Ponto de Equilbrio ou Nvel de Repouso, ocorre um momento de equilbrio no sistema respiratrio quando os pulmes e a caixa torcica encontram-se em l..ma situao mxima de recolhimento passivo. A fora vetorial dos pulmes de recolhimento, enquanto a da caixa torcica de expanso. Desta forma, as duas foras se anulam no momento da pausa respiratria que antecede a prxima respi- rao em repouso. Neste ponto todos os msculos respiratrios esto relaxados e alongados porque alm da ausncia de contrao, os msculos respi- ratrios encontram-se com suas origens e inseres afastadas. Durante a expirao forada, os msculos expi- ratrios entram em atividade e suas origens aproxi- mam-se da inseres. Quando isto ocorre, o sistema respiratrio no est mais em seu ponto de equi- llrio (CRF) e sim no volume de reserva expiratrio. esta situao, os msculos inspiratrios podem estar ainda mais alongados, desde que esteja ope- rante o sinergismo muscular respiratrio e postural. Isto o que ocorre com indivduos normais durante o esforo: o aumento da atividade fsica e respi-
199 ratria oferece vantagem mecaruca aos msculos inspiratrios (aumento do comprimento) que, na inspirao subsequente, estaro mais preparados para responder ao aumento de demanda. COORDENAES RESPIRATRIAS Para que os msculos respiratrios produzam o movimento de deslocamento da caixa torcica e dos pulmes com pequeno gasto energtico necessrio que a ao dos vrios msculos inspiratrios e expi- ratrios acontea de forma sinrgica, ou seja, assim como necessitamos, por exemplo, de uma coorde- nao entre a viso e o movimento do membro superior para alcanar um objeto (coordenao culo-manual), a ao dos msculos respiratrios tambm deve ser coordenada para assegurar sua funo em diferentes situaes como o sono, a viglia, o exerCcio e os efeitos que as emoes pro- duzem no sistema respiratrio. Estas coordenaes atendem a uma necessidade que parece ser a mais importante do sistema respi- ratrio: baixo custo energtico, mnimo esforo e mxima eficincia. A coordenao da funo dos msculos respi- ratrios apresenta-se de trs maneiras, conforme apresentado a seguir. Sinergismo entre mscuIos motores primrios e acessrios durante a respirao em repouso o sincronismo traco-abdominal respiratrio, fruto da ao sinrgica entre os msculos motores primrios e os acessrios da respirao, oferece grande vantagem mecnica ao sistema respiratrio. No padro normal de respirao, os compartimentos torcico e abdominal devem se deslocar em con- junto (em fase), para cima e para fora durante a inspirao e para baixo e para dentro durante a expirao. Este deslocamento relativo ao volume de ar que entra e sai dos pulmes. Para que tal ao coordenada acontea, os msculos respiratrios atuam de maneiras distintas. Os motores primrios - diafragma, escalenos e paraesternais (intercostais internos intercondrais), atuam de forma fsica e os msculos acessrios da inspirao e os acessrios da expirao, atuam de forma tnica. Durante a contrao do diafragma, ocorre a descida de seu centro tendneo, discreta elevao da regio inferior do esterno e elevao e abertura das
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seis ltimas costelas. Por ser um importante gerador de presso de expanso da parede torcica, durante sua contrao ocorre uma queda da presso pleural (Ppl), tornando-se mais negativa. Esta alterao da Ppl ocorre sempre na inspirao, a partir da con- trao de qualquer msculo inspiratrio, e ser tanto maior quanto maior for o volume de ar inspirado e quanto maior a velocidade da inspirao. A negatividade da Ppl necessria para manter juntos os pulmes e a parede torcica e, assim, deslocar o sistema respiratrio. Sob condies adversas, a negatividade da Ppl poderia atuar em sentido contrrio e, ao invs de contribuir para expandir a parede torcica, a tracionaria para baixo e para dentro no momento da inspirao caso no houvesse biomecanismos de controle. A retrao inspiratria da parede torcica no ocorre porque, durante a contrao do diafragma, os msculos escalenos e paraesternais elevam suavemente a regio mdio-superior do trax (con- trao fsica) e porque os msculos acessrios da inspirao atuam, atravs de sua tonicidade e fora, para estabilizar a parede torcica (contrao tnica). Outro componente de controle dos possveis efeitos negativos da Ppl sobre a parede torcica o aumento da presso abdominal durante a inspirao: a descida do diafragma provoca diminuio do tamanho e consequente aumento de presso no compartimento abdominal. Esta presso positiva ento transmitida ao espao intrapleural por meio da rea de justaposio, o que equilibra a queda da presso pleural e facilita um deslocamento positivo da parede torcica. Isso s possvel com uma toni- cidade adequada dos msculos abdominais, que tambm frenam a descida do diafragma e controlam a velocidade do fluxo, tornando-o mais laminar. Ao analisar essa primeira coordenao do sistema respiratrio, que depende de comando neurolgico adequado e tambm alimenta o centro respiratrio com seus padres de resposta, podemos entender que a respirao em repouso no uma ao bio- mecnica simples e que para recuper-Ia necessrio ter um profundo conhecimento nas reas da cinesiologia, fisiologia e fisiopatologia respiratria. Coordenao entre atividades respiratrias e no respiratrias dos mscuIos respiratrios Esta coordenao comea a se estabelecer logo aps o nascimento do beb quando se iniciam os
o %&' (% *-7- 38)6%4-% 6)74-6%86-% movimentos antigravitacionais reflexos e espont- neos. Os mesmos msculos que bombeiam ar para dentro e para fora dos pulmes tambm so respon- sveis por inmeros movimentos da cabea, dos membros superiores, do tronco e at mesmo dos membros inferiores. Estes movimentos possibilitam o desenvolvimento de funes essenciais, como a evoluo sensrio-motora, a alimentao indepen- dente, o trabalho, a locomoo e a atividade sexual. Durante a realizao destas funes ocorre um aumento de demanda ventilatria, e os mesmos msculos respiratrios que no momento so solici- tados a participar de funes no respiratrias podem atuar como acessrios da respirao. As atividades no respiratrias contribuem decisivamente para o fortalecimento e alongamento dos msculos respiratrios e ajudam a estabilizar a caixa torcica e a melhorar o desempenho do diafragma. A realizao de duas funes diferentes por parte dos mesmos msculos respiratrios depende de uma refinada coordenao, e parece que o estmulo para a realizao de distintos atos motores pode partir de reas especficas dos centros cerebrais que controlam a respirao e as atividades no respiratrias. Puckree et al., pesquisando sobre a ativao de unidades motoras de msculos abdominais durante atividades respiratrias e no respiratrias, perceberam que diferentes grupos de unidades motoras dos msculos oblquo interno e transverso do abdome foram acionados durante 3 a respirao tranquila, (2) o movimento ativo de flexo do quadril com extenso do joelho e (3) a expirao forada (carga expiratria na via area, atravs de uma coluna de gua). Este estudo mostra que diferentes reas dos msculos testados foram usadas nas tarefas propostas e ilustra a complexa atuao dos msculos respiratrios. As funes respiratrias e no respiratrias dos msculos respiratrios devem interagir durante a vida de relao do indivduo, que somente desta forma pode manifestar-se e realizar suas aptides laborais, ldicas, afetivas, artsticas e desportivas. A coordenao entre a respirao e essas outras funes faz parte do padro respiratrio normal e desenvolve-se, sobretudo, durante a fase de desenvolvimento sensoriomotor normal no primeiro ano de vida da criana. Percepo do grau de carga e mudanas de forma impostas ao sistema respiratrio A terceira coordenao sob a qual os msculos respiratrios atuam est relacionada percepo do
BASES DO MtTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL grau de carga imposta ao sistema respiratrio e das mudanas de forma da caixa torcica. Qualquer mudana na profundidade e durao da respirao modifica o feedback a respeito das instantneas mudanas do volume pulmonar e da configurao da parede do tronco, bem como as mudanas de forma da parede torcica e o aumento de carga impostos ao sistema respiratrio modificam o volume pulmonar e a velocidade do fluxo respiratrio. Assim, quando, por exemplo, movimentamos o tronco em flexo e rotao, ocorre uma diminuio dos compartimentos torcico e abdominal. Isto provoca alterao da forma e aumento de carga que so imediatamente percebidos pelos centros neurolgicos de controle da respirao e que instantaneamente ajustam o volume e o fluxo respiratrio. As respostas compensatrias resultantes desta coordenao servem para otimizar o comprimento do diafragma e o padro de respirao e minimizar o trabalho e o custo da respirao. Diante de tal complexidade de funcionamento dos msculos respiratrios, a abordagem teraputica do indivduo com disfuno respiratria deve compreender os diferentes arranjos biomecnicos relacionados ao cotidiano do paciente. Estes arranjos, que incluem a participao de vrios msculos para formar uma atividade elaborada, dependem tambm da boa atuao de cada um dos msculos respiratrios. AES DOS MSCULOS RESPIRATRIOS Analisaremos aqui aes globais dos msculos respiratrios, na respirao e nas atividades no res- piratrias. MscuIos respiratrios acessrios Atividade respiratria dos msculos acessrios da inspirao Os msculos acessrios da inspirao podem ser divididos, de acordo com sua localizao em: ms- culos cervicais (esternocleidomastoideo e trapzio superior); msculos escapulares (peitoral maior, peitoral menor, serrtil anterior, grande dorsat rom- boides e trapzio mdio); espinhais (todos os pa- ravertebrais, sobretudo os msculos leo costal e longo dorsal); e torcicos (msculos intercostais). Alm destes, h ainda alguns msculos da face e das vias areas superiores, mas concentraremos nossa ateno nos msculos da parede torcica.
201 Estabilizao da caixa torcica A estabilizao da caixa torcica uma relevante funo dos msculos acessrios da inspirao. O grau de tonicidade e fora destes msculos evita a retrao inspiratria da parede torcica durante a queda da Ppl na inspirao. A fora e a tonicidade dos msculos inspiratrios acessrios e de todos os msculos estriados esquelticos dependem da herana gentica de cada indivduo, da qualidade do desenvolvimento senso- riam ator nos primeiros anos de vida, assim como das experincias corporais continuadas de exerccios durante a vida, sejam estes exerccios oriundos de prticas desportivas, laborais ou artsticas. As doenas respiratrias que tm como causa uma disfuno da bomba muscular ventilatria (msculos respiratrios) apresentam reduo do vo- lume pulmonar, da ventilao e instabilidade da parede torcica. Isso ocorre por causa da diminuio da fora e da tonicidade dos msculos inspiratrios, o que reduz a fora de expanso da parede torcica e aumenta a fora de retrao elstica dos pulmes. Esta condio de alterao da capacidade de con- trao dos msculos 'inspiratrios pode tornar-se dramtica durante o sono REM, quando h uma acentuada queda do tnus muscular. Os bebs pre- maturos sofrem inmeras alteraes ventilatrias porque alm de, mesmo na viglia, apresentarem baixa tonicidade muscular e caixa torcica muito cartilaginosa e geometricamente desfavorvel, pas- sam grande parte do dia dormindo em sono REM. Isso provoca instabilidade da parede torcica que, regionalmente, se desloca em sentido expiratrio durante a inspirao. Sempre que houver instabilidade da parede tor- cica provocando movimentos inspiratrios nega- tivos, instala-se o esforo muscular ventilatrio, que altera o sincronismo respiratrio e aumenta o gasto de energia. A respirao ento, deixa de existir como um pano de fundo para as atividades no respi- ratrias e passa a limit-Ias. Elevao da caixa torcica durante o esforo Toda vez que as necessidades da vida cotidiana impelem o indivduo a sair do repouso e realizar uma atividade, ocorre um aumento de demanda energtica e os msculos motores primrios da res- pirao no so mais capazes de proporcionar uma ventilao compatvel. Desta maneira, dependendo
202 da ao em curso e de sua intensidade, os msculos inspiratrios acessrios so acionados e novos arranjos biomecnicos respiratrios se instalam. Esses msculos atuam no sentido de auxiliar a ele- vao e abertura da parede torcica para aumentar as trocas gasosas. Dentro do mecanismo inspiratrio acessrio, msculos como os peitorais maior e menor, serrtil anterior, esternocleidomastoideo e intercostais exter- nos entram em ao para deslocar a caixa torcica para fora e para o alto, enquanto outros, como os msculos trapzios superior e mdio, espinhais e grande dorsal, alm de contriburem de maneira menos intensa para este deslocamento, atuam mais fortemente para estabilizar reas da parede torcica e facilitar o movimento de outras reas. Isso oferece vantagem mecnica para o movimento respiratrio, reduzindo o custo da ventilao e disponibilizando energia para as atividades no respiratrias. Facilitao do movimento diafragmtico Nas atividades no respiratrias, os msculos acessrios da inspirao possuem aes que deprimem a cintura escapular na direo do quadril e da regio mdio superior do trax em sentido ntero- lateral inferior. Estas foras de depresso da parede torcica; que se expressam atravs de contrao fsica nas atividades no respiratrias e de forma tnica na respirao em repouso, evitam o deslocamento superior excessivo da caixa torcica durante a inspirao em repouso e facilitam o movimento longitudinal inferior do diafragma durante a descida do centro frnico. Alm disso, a atuao dessas foras facilita o posicionamento das costelas em direo oblqua e descendente, o que mantm o diafragma mais alongado e com maior vantagem mecnica. Na vigncia de esforo ventilatrio, independente da origem da doena respiratria, os msculos acessrios da inspirao passam a atuar no repouso elevando a caixa torcica e, desta forma, contrapon- do-se ao movimento longitudinal inferior do diafrag- ma. Estas duas foras vetoriais opostas desarrno- nizam a atuao aditiva dos msculos respiratrios, o assincronismo traco-abdorninal se instala e o esforo ventilatrio aumenta. Quando isso ocorre, o diafragma inicia seu movimento com uma contrao prinspiratria determinada pela elevao das costelas e tem que vencer a resistncia que a parede torcica e a cintura escapular elevadas impem ao seu movimento longitudinal inferior. Afortunadamente, no meca-
o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-% nismo respiratrio normal isso no acontece porque o papel dos msculos inspiratrios acessrios na inspirao otimizar a funo diafragmtica. A elevao da cintura escapular e da caixa tor- cica por encurtamento e diminuio da fora e do tnus dos msculos inspiratrios acessrios tambm pode acontecer por uma alterao postural. Nesta situao, o diafragma tambm sofre uma desvantagem mecnica pouco significativa, porque o aumento de carga imposto ao sistema respiratrio deve-se somente ao mau posicionamento da parede torcica e alterao da atuao muscular sem, entretanto, envolver um comprometimento dos pul- mes ou das vias areas superiores. Nas doenas respiratrias originadas por falha da bomba muscular ventilatria, o comprometimento do sistema musculoesqueltico passa a ter desfavorvel importncia para a ventilao porque ocorre modificao do volume pulmonar, do volume corrente, da qualidade do fluxo e da resistncia das vias areas. Manuteno da caixa torcica aberta e elevada A tonicidade e a fora dos msculos inspiratrios acessrios na respirao em repouso mantm a caixa torcica aberta e elevada. Dentro da dinmica do equilbrio de foras de expanso da caixa torcica e da retrao elstica dos pulmes, a fora e a tonicidade dos msculos inspiratrios contribuem decisivamente para a manuteno da abertura crtica da vias areas e da presso expiratria final das vias areas. Estes componentes contribuem para manter o volume pulmonar normal e para a estabilizao da parede torcica tanto no repouso quanto durante a atividade. Atividade respiratria dos msculos acessrios da expirao o grupo dos msculos expiratrios composto pelos msculos abdominais (reto anterior, oblquo externo, oblquo interno e transverso do abdome), e ainda pelos msculos triangular do esterno, inter- costais internos, grande dorsal (possui aes inspi- ratria e expiratria) e quadrado lombar. Deprimem a CT durante a expirao forada Os msculos expiratrios, especialmente os abdominais e o triangular do esterno, tm a funo
3ASES DO MTODO REEQUIL!BRIO TORACO-ABDOMINAL de deprimir a parede torcica durante a expirao forada. Quando, devido a urna atividade fsica ou na vigncia de funes de excreo (tosse, espirro, evacuao, mico e vmito) ou expresso (fala, canto, assovio, grito e choro), h necessidade de usar o volume de reserva expiratria, so estes ms- culos que geram a presso necessria para aumentar o volume de ar expirado, contribuindo para a eli- minao de gs carbnico durante o aumento das trocas gasosas. Os msculos abdominais e o triangular do ester- no, tracionam as costelas para baixo e para dentro, deprimem a parede abdominal e empurram o diafragma para cima, alongando suas fibras durante a expirao. Para que estas funes aconteam de forma ade- quada, o volume pulmonar deve ser normal e os msculos inspiratrios devem estar alongados para permitir a descida da caixa torcica. FaciIitao da funo diafragmtica - atividade inspiratria dos abdominais Os msculos abdominais exercem grande influncia no desempenho quantitativo e qualitativo dos movimentos inspiratrio e expiratrio do diafragma. Na verdade, o diafragma e o grupo dos abdomi- nais trabalham de forma simbitica para garantir ventilao eficiente e o fazem das seguintes formas: a. Comprimento do diafragma - a fora e tonicidade dos abdominais posicionam as costelas em direo oblqua e descendente. Este posiciona- mento favorece a manuteno da forma de cpu- la do diafragma e mantm este msculo mais alongado. Isso coloca o diafragma em vantagem mecnica na relao tenso-comprimento e sua contrao fica facilitada; b. Regulao da presso pleural - os msculos abdominais mantm adequados os nveis de presso no compartimento abdominal. Esta presso se eleva durante a inspirao e assim, transmitida ao espao pleural, evitando a queda excessiva da Ppl e a consequente retrao inspi- ratria de parte da parede torcica; c. Qualidade do fluxo inspiratrio - a tonicidade e a fora dos msculos abdominais frenam a descida do diafragma durante a inspirao. Esta frenao diminui a velocidade do fluxo inspiratrio tornando-o mais laminar e evita os efeitos nega- tivos da queda sbita da Ppl;
d. Fortalecimento do diafragma - a contrao fsica dos msculos abdominais acontece durante a expirao forada e durante inmeras atividades no respiratrias, principalmente naquelas em que os movimentos de flexo anterior, flexo la- teral e rotao do tronco esto presentes. Toda vez que o diafragma contrai durante uma ativi- dade no respiratria na qual os abdominais esto contrados, deve vencer a carga provocada pelo aumento da presso abdominal e pela depresso e fechamento das costelas. Assim, ao trabalhar contra este aumento de carga, o diafragma se fortalece. Isto acontece constante- mente ao longo da vida e um brilhante exem- plo da interao das coordenaes dos msculos respiratrios e de seu impressionante controle neurolgico. As contribuies dos msculos expiratrios so imprescindveis para a atividade e potencializao da funo respiratria do diafragma. Defesa dos puImes e das vias areas superiores Os msculos expiratrios so recrutados sempre que h necessidade de utilizar a tosse e o espirro como mecanismos de defesa do trato respiratrio inferior e das vias areas superiores, respectivamente. Respondendo a reflexos de defesa, os msculos expiratrios contribuem para aumentar o volume de ar expirado e a velocidade do fluxo expiratrio, no sentido de impedir a entrada de material estranho e remover outros materiais no gasosos (secreo excessiva, corpo estranho, etc.). ATIVIDADE NO RESPIRATRIA DOS MSCULOS INSPIRATRIOS E EXPIRATRIOS Como descrito anteriormente, os msculos respi- ratrios possuem a capacidade de realizar e coor- denar funes respiratrias e no respiratrias ou posturais. Estas atividades no respiratrias, automticas e voluntrias contribuem para a manuteno da pos- tura e do equilbrio do corpo no espao, para a reali- zao de aptides individuais e para responder s percepes sensoriais. Podemos classific-Ias da seguinte maneira.
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Captao sensoriaI e interao com o meio ambiente Os rgos dos sentidos esto, em sua maioria, localizados na cabea (os olhos, a boca, o nariz, os ouvidos e parte da pele). por meio destes rgos que entram as informaes e percepes do que acontece no meio ambiente, demandando uma resposta do indivduo. A resposta pode ser de cunho interno, como a apreciao de um sabor ou de um aroma, ou externo, como quando necessitamos tomar uma atitude diante de um estmulo captado. Assim, por exemplo, o rudo do motor de um automvel faz com que movamos a cabea em direo ao estmulo para avaliar se podemos atravessar uma rua. Alguns dos msculos responsveis pelos movi- mentos da cabea para captar a informao so msculos respiratrios (escalenos, esternocleido- mastoideo e trapzio superior). Desta maneira, os msculos respiratrios - em sua atividade no res- piratria - contribuem para a interao e a tomada de atitudes, a partir de um estmulo do meio ambiente. Reaes de retificao e equiIbrio As reaes de retificao e equilbrio so automticas e responsveis pelo ajuste do corpo no espao diante dos constantes deslocamentos aos quais este submetido, durante a manuteno da postura e durante o movimento. Msculos como os escalenos, esternocleidomastoideo, trapzio superior, eretores da coluna e abdominais participam dos movimentos de flexo anterior, flexo lateral, extenso e rotao do pescoo e do tronco durante as reaes de retificao e equilbrio. Na vigncia destas reaes, tais msculos ganham fortalecimento e alongamento, o que contribui para o estabelecimento de geometria traco-abdominal adequada e para maior eficincia na gerao de presses respiratrias. Independncia motora A independncia motora necessria para que seja possvel a alimentaio independente, a locomoo e a execuo de atividades ldicas, afetivas, laborais, artsticas e desportivas. Alm da captao sensorial, da interao com o meio ambiente e das reaes de retificao e equilbrio imprescindveis
o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-% para a locomoo, as atividades realizadas com os membros superiores dependem da ao de msculos como os peitorais maior e menor, serrtil anterior, romboides, trapzio mdio e grande dorsal. Estes msculos atuam como motores primrios e tambm como estabilizadores dos movimentos dos membros superiores, contribuindo para a coordenao fina e a destreza necessrias para a execuo de atividades com alto grau de integrao neurolgica. Manuteno da postura contra a gravidade A manuteno da postura contra a gravidade condio essencial para o controle do corpo no espao e para a realizao de movimentos destinados manifestao das atividades funcionais. Este controle do corpo necessita de um ajuste fino entre msculos antagonistas para que seu trabalho se torne complementar. Todos os msculos respiratrios, at mesmo o diafragma, possuem aes destinadas ao controle postural. Quando os msculos respiratrios ficam muito comprometidos com a funo respiratria, a qualidade do controle postural diminui. importante saber avaliar este comprometimento para restabelecer, o mximo possvel, a geometria normal do tronco, que imprescindvel para a integrao entre as atividades respiratrias e no respiratrias e para a manuteno de um padro respiratrio com mnimo gasto de energia. ALTERAES BIOMECNICAS NA DOENA RESPIRATRIA Na vigncia de doena respiratria, o comporta- mento dos msculos respiratrios se modifica na tentativa de suprir o aumento do gasto energtico e de manter uma ventilao compatvel com o aumento de demanda. Infelizmente, na presena de cargas patolgicas, o sistema respiratrio funciona de maneira muito diferente da normalidade e as alteraes biomecnicas estticas e dinmicas que se instalam passam a fazer parte da doena, porque, embora necessrias, tambm contribuem para a limitao da ventilao, das atividades no respiratrias e para o acmulo de secrees. a. Esforo muscular ventilatrio - Na presena de distrbios respiratrios, o esforo muscular ven- tilatrio pode ser observado em repouso, quando, em situaes de normalidade, ele s ocorre
BASES DO MTODO REEQUILiBRIO TRACO-ABDOMINAL durante o exerccio. O sinergismo entre os ms- culos motores primrios e acessrios se perde e os compartimentos torcico e abdominal tendem a no atuar mais de forma sincrnica. Este efeito ser tanto pior quanto maior o esforo respi- ratrio. b. Encurtamento dos msculos inspiratrios - Quando os msculos inspiratrios trabalham contra cargas aumentadas e de forma assincrni- ca, tendem a perder comprimento. O relaxamen- to destes msculos fica limitado porque o sis- tema respiratrio no tem a oportunidade de voltar ao ponto de equilbrio em funo do aumento da tonicidade muscular inspiratria, que mantm a parede torcica mais elevada mesmo em situaes em que deveria estar relaxada, como ao final de uma expirao em repouso. Assim, com a caixa torcica elevada, o arco de movimento inspiratrio diminui porque a inspirao inicia-se em uma situao de elevao esttica da parede torcica. Durante a expirao, esta elevao esttica diminui a retrao elstica do tecido pulmonar nas doenas obstrutivas. Nas doenas restritivas, a condio de encurtamento dos msculos inspiratrios torna-os mais fracos para oferecer oposio ao aumento de retrao elstica dos pulmes e aproxima origens e inseres sseas destes msculos, o que, combinado perda de volume pulmonar, contribui ainda mais para a restrio ventilatria. c. Perda de fora dos msculos expiratrios - Quando ocorre aumento de cargas no sistema respiratrio e esforo muscular ventilatrio, a caixa torcica se eleva e as atividades no respi- ratrias ficam reduzidas ou at mesmo abolidas. Mesmo quando o volume pulmonar baixo, isso ocorre de forma relativa. Dessa maneira, os ms- culos expiratrios perdem fora e tonicidade porque suas funes de flexo anterior, flexo lateral e rotao do tronco esto alteradas e eles tambm no conseguem mais manter as costelas em posio oblqua e descendente. d. Reduo das atividades no respiratrias - Sem- pre que a respirao deixar de ser um pano de fundo, um alimento para as atividades funcionais e passar a se expressar de forma mais evidente (esforo muscular ventilatrio), as atividades no respiratrias ficam em segundo plano porque a respirao mais importante para a manuteno da vida. A seleo das atividades
compatvel com a manuteno de mmlmo esforo e mnimo gasto de energia, embora isto contribua para a deteriorao da mecnica respi- ratria, j que as atividades no respiratrias so fonte de fortalecimento e alongamento dos ms- culos respiratrios. As possibilidades de expres- so corporal do indivduo diminuem. e. Alterao do fluxo inspiratrio - As alteraes da tonicidade e fora dos msculos abdominais diminuem a possibilidade de frenao da descida do diafragma durante a inspirao e o fluxo inspiratrio torna-se mais turbulento. f. Bloqueio inspiratrio - Alteraes da postura das costelas, do esterno e da coluna vertebral e ainda disfunes do tnus abdominal esto sempre presentes nos pacientes que apresentam doenas respiratrias. To importante quanto observar tais achados e saber que decorrem da doena pulmonar tentar entender o que estas alteraes mecnicas do tronco significam e as consequncias que podem trazer ao quadro do paciente. Nas doenas obstrutivas, a postura observada no trax de elevao, e nas doenas pulmonares obstrutivas crnicas, podem se instalar deformidades torcicas generalizadas como o peito de pombo, o trax em tonel ou ainda deformidades regionais como: elevao acentuada das ltimas costelas, do esterno, hipercifose dorsal, elevao dos ombros e encurtamento do pescoo. No caso das doenas obstrutivas, chega-se a este estado de modificao da postura do trax devido ao progressivo aumento do volume pulmonar e ao esforo dos msculos inspiratrios ao exercer sua funo contra a resistncia imposta por condutos areos obstrudos. O esforo respiratrio aumenta o estado de tenso e diminui o comprimento dos msculos inspiratrios, que ento tracionam as costelas para uma posio mais elevada. A retrao elstica dos pulmes para o nvel de repouso fica diminuda em funo da obstruo e tambm das alteraes mus- culoesquelticas e assim, os msculos abdominais perdem tnus e fora e no conseguem manter as costelas em sua posio normal nem manter uma presso abdominal adequada ao bom funcionamento do diafragma. Todas estas alteraes mecnicas que se originaram da doena pulmonar passam a ser tambm uma causa do dficit ventilatrio: a ele- vao das costelas inferiores, associada a um vo- lume pulmonar alto modificam a geometria do
diafragma, diminuindo a rea de justaposio. Como a presso abdominal est diminuda, a transmisso desta ao espao pleural ser insuficiente e ento estaro criadas as condies para que ocorram retraes costais e subfrnicas durante a inspirao. Este movimento negativo do trax (distoro torci- ca) que uma forma grave de expresso do esforo respiratrio passa a ser uma outra causa de esforo j que seu efeito de reduo da ventilao. A ele- vao das costelas superiores e do esterno e o encur- tamento do pescoo demonstram, alm de aumento do volume pulmonar, a atividade constante dos msculos inspiratrios acessrios que deslocam o trax para o alto, dificultando o movimento longi- tudinal do diafragma. Nas doenas pulmonares de natureza restritiva, a postura do trax de depresso nas regies mais afetadas pela restrio e de elevao vicariante nas outras reas do trax. A depresso das costelas e do esterno demonstra a perda de tnus e fora dos msculos inspiratrios que no conseguem vencer o aumento da retratilidade pulmonar, o baixo volume pulmonar e a prpria retrao da caixa torcica. A dificuldade para elevar o trax e manter nveis ven- tilatrios adequados gera esforo inspiratrio, encurtamento dos msculos inspiratrios e perda de massa destes msculos. Da mesma forma que nas doenas obstrutivas as alteraes mecnicas decorrentes da doena pulmonar restritiva, passam a ser mais uma causa de esforo. g. Padro de respirao - As alteraes do padro de respirao podem ser variadas e dependem da doena apresentada pelo indivduo, da idade, do grau de nutrio, da tonicidade e fora muscular e das experincias sensoriomotoras prvias. Quando os msculos acessrios da respirao entram em ao no repouso e as foras biomecnicas respiratrias deixam de ser aditivas e passam a ser dispersivas, novos arranjos mecnicos ocorrem e estes podem variar desde o assincronismo entre os compartimentos torcico e abdominal at a distoro de reas do trax e do abdome ou, ainda mais grave, a respirao paradoxal. Qualquer padro de respirao diferente do si- nergismo entre os msculos motores primrios e acessrios da respirao movimenta o trax e o abdome de maneira a no alcanar o ponto de equi- lbrio ao final de uma expirao em repouso. O novo posicionamento traco-abdominal, que se instala
S %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-% progressivamente, perpetua o desarranjo e contribui para a formao de deformidades torcicas. MTODO REEQUILBRIO TRACO- ABDOMINAL (RTA) O mtodo Reequilbrio Traco-abdominal (RTA) uma tcnica de fisioterapia que tem por objetivo incentivar a ventilao pulmonar e promover a remoo de secrees pulmonares e das vias areas superiores, atravs da reorganizao do sinergismo muscular respiratrio, que se perde na presena de disfuno respiratria. A reorganizao do sinergis- mo muscular respiratrio, no repouso e durante as atividades funcionais, possibilita a reduo do esforo muscular ventilatrio, melhora da ventilao e otimizao das atividades funcionais. As medidas teraputicas para alcanar tais obje- tivos baseiam-se no alongamento e fortalecimento dos msculos respiratrios, alm da facilitao da adequao da tonicidade muscular, na tentativa de vencer as tenses elsticas e as obstrues pul- monares aumentadas na vigncia de pneumopatias. O RTA preconiza que as disfunes e doenas respi- ratrias apresentam sequelas musculares, posturais, ocupacionais e sensoriomotoras. Esta tcnica busca a reabilitao da funo pul- monar de forma integral, entendendo a interao do indivduo com o meio ambiente e consigo mesmo. O tratamento do paciente pneumopata merece uma abordagem global, assim como so globais as funes dos msculos respiratrios que possuem algumas aes puramente relacionadas respirao e outras que facilitam funes como a alimentao, a captao sensorial, as reaes de retificao e equi- lbrio, o trabalho, a higiene pessoal, a fala e a excreo. Ao abordar os distrbios respiratrios de forma abrangente, possvel vislumbrar uma reabi- litao da funo respiratria reintegrando a respi- rao atividade sensoriomotora global, oferecendo ao paciente melhor qualidade de vida, valorizando suas potencialidades e, acima de tudo, reduzindo o esforo muscular respiratrio em repouso e durante as atividades funcionais. O Mtodo Reequilbrio Traco-abdominal foi assim denominado porque as alteraes mecnicas resultantes de patologias pulmonares demonstram desequilbrio de foras entre msculos inspiratrios e expiratrios (torcicos e abdominais). Este dese- quilbrio muscular e as alteraes do volume pul- monar modificam o ponto de equilbrio do trax
BASES DO MTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL (capacidade residual funcional ou nvel de repouso) que se desloca em sentido inspiratrio nas patolo- gias obstrutivas e expiratrio nas patologias restriti- vas. A mudana do ponto de equilbrio do sistema respiratrio gera esforo muscular ventilatrio, aumento do gasto energtico, bloqueio da caixa torcica, alteraes de tonicidade e fora dos abdominais e limitao das atividades funcionais. O tratamento no se constitui de manobras iso- ladas/ mas de um manuseio dinmico orientado pela biomecnica respiratria normal e pela fisiopa- tologia das disfunes respiratrias. Tal manuseio se caracteriza por: a) posicionamento adequado; b) alongamento passivo; c) alongamento ativo-assisti- do; d) alongamento ativo; e) fortalecimento muscu- lar; f) apoios manuais; g) massagens; e h) manobras miofasciais. A aplicao da tcnica possibilita a reorganiza- o da geometria traco-abdominal, a reexpanso de reas hipoventiladas, a melhora da ventilao, da qualidade do fluxo, o incremento das atividades no respiratrias e a reestruturao da postura. Os grandes objetivos do tratamento por meio do RTAso: reduo do esforo muscular ventilatrio; remoo de secrees; desbloqueio do trax; reintegrao das atividades respiratrias e no respiratrias. A finalidade maior do tratamento a melhora da funo respiratria; no entanto, somente ao coor- denar funes no respiratrias e respiratrias estaremos realmente iniciando a restaurao de uma respirao mais eficiente, j que as duas classes de funes dos msculos ventilatrios esto integradas em nossas atividades de vida diria. TREINAMENTO MUSCULAR POR MEIO DO MTODO REEQUILBRIO TRACO- ABDOMJNA! AIongamento dos mscuIos respiratrios O alongamento dos msculos respiratrios na :eraputica RTA tem como finalidade aumentar o arco de movimento do sistema respiratrio, o que se :raduz por incremento ventilatrio, independente a patologia a ser tratada. Para tal, necessrio que o fisioterapeuta, atravs de seus conhecimentos de
fisiologia, fisiopatologia e biomecnica respiratria, possa identificar o deslocamento do ponto de equi- lbrio e suas manifestaes no corpo do paciente. A partir desta avaliao, alguns critrios devem ser contemplados para que o alongamento dos ms- culos respiratrios possa gerar aumento de volume de ar inspirado e ou expirado e reduo do esforo muscular ventilatrio: a. o alongamento dos msculos inspiratrios deve ser feito preferencialmente durante a expirao e o alongamento dos msculos expiratrios durante a inspirao; b. a carga imposta ao sistema respiratrio atravs do manuseio deve ser vencida pelo paciente sem aumento de esforo ventilatrio, ou seja, ao alon- gar os msculos respiratrios, a resposta obtida deve ser a melhora de parmetros como frequn- cia respiratria, saturao de oxignio, frequn- cia cardaca e outros sinais de esforo; c. necessrio que o alongamento ocorra no tempo respiratrio do paciente, somente assim pode-se aumentar os tempos inspiratrio e ou expiratrio; d. o alongamento pode ser passivo, como quando necessitamos reduzir o esforo ventilatrio ou ativo assistido e ativo quando necessitamos des- bloquear a caixa torcica ou reintegrar as funes respiratrias e no respiratrias; e. os msculos no devem ser alongados de forma isolada, mas sim com o intuito de recuperar as coordenaes respiratrias, tornando o mais sincrnico possvel o movimento traco- abdominal; f. durante o manuseio, o conceito de trao muito mais importante que o de presso, para evitar sobrecarga ao sistema respiratrio. ALONGAMENTO DOS MSCULOS INSPIRATRIOS O alongamento dos msculos inspiratrios, inte- grado atividade respiratria/ um eficiente meio teraputico de otimizao da ventilao, e dentre outros resultados podemos destacar os apresentados a seguir. Aumento do comprimento dos mscuIos inspiratrios A melhora da relao tenso-comprimento faz com que os msculos inspiratrios se tornem mais
eficazes para deslocar a parede torcica durante a inspirao. Isso ocorre tanto aos msculos inspi- ratrios motores primrios quanto aos inspiratrios acessrios. Apesar de se ter como objetivo a eliminao da ao dos msculos acessrios da inspirao durante o repouso, importante atentar para o fato de que, em algumas doenas, o aumento de carga imposto ao sistema respiratrio pode ser perene e que msculos inspiratrios acessrios mais alongados tornam-se mais eficientes. CosteIas mais obIquas e descendentes o alongamento dos msculos inspiratrios reduz a elevao da caixa torcica e devolve as costelas a uma posio mais oblqua e descendente. Este posicionamento costal reduz a desvantagem mecnica do Sistema Respiratrio e resulta em maior arco de movimento inspiratrio. MeIhor tonicidade e fora abdominaI Como os msculos inspiratrios so elevadores da caixa torcica, seu encurtamento provoca dese- quilbrio da ao complementar com os abdominais para equilibrar a postura do tronco e o posiciona- mento das costelas. O alongamento dos msculos inspiratrios favorece a atuao tnica e fsica dos msculos abdominais, tornando mais eficiente as relaes res- piratria e postural entre os compartimentos torcico e abdominal. MeIhor funo diafragmtica O alongamento dos msculos inspiratrios, incluindo o diafragma, facilita um posicionamento mais oblquo e descendente das costelas, o que pos- sibilita maior arco de movimento inspiratrio e coloca o diafragma em vantagem em sua relao tenso/ comprimento. A associao de costelas mais oblquas e descen- dentes com a adequao da tonicidade e fora dos msculos abdominais tende a aumentar a rea de justaposio e melhorar a relao entre as presses intrapleural e abdominal, resultando em maior fre- nao do diafragma por parte dos abdominais, con- tribuindo para um fluxo inspiratrio mais laminar e menor tenso diafragmtica para a gerao de pres- ses inspiratrias.
o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-% Aumento do sincronismo traco-abdominaI Ao alongar os msculos acessrios da inspirao, que deslocam a caixa torcica para cima e para fora, diminui a oposio que estes fazem ao deslocamento longitudinal inferior do diafragma. A cintura escapu- lar e a regio mdio-superior do trax tornam-se mais estveis e o compartimento abdominal pode se deslocar com maior amplitude, proporcionando maior eficincia diafragmtica e reduo do gasto energtico. Maior eficincia das atividades no- respi ratrias Quando os msculos acessonos da inspirao reduzem a atividade respiratria no repouso, tornam- se mais aptos para atuar nas atividades funcionais que resultam em realizao individual. Assim, as atividades ldicas, esportivas, afetivas, laborais e artsticas podem ser mais facilmente exercidas. FORTALECIMENTO DOS MSCULOS INSPIRATRIOS O fortalecimento dos msculos inspiratrios, feito sempre aps o alongamento destes msculos, fixa e estabelece mais fortemente as aquisies adquiridas com o alongamento. Deve ser iniciado o mais precocemente possvel, para que as atividades no respiratrias consigam emergir. A seguir, so apresentados os resultados do fortalecimento dos msculos inspiratrios. EstabiIidade da cintura escapuIar e da caixa torcica A estabilidade da cintura escapular e da caixa torcica oferece ao sistema respiratrio vantagem mecnica para equilibrar os efeitos negativos que a presso pleural exerce quando h aumento de cargas elsticas ou resistivas. Quando os msculos inspi- ratrios esto fracos, o aumento da negatividade da presso pleural capaz de deslocar a parede torcica para dentro durante a inspirao. Com o fortaleci- mento muscular, esse efeito diminui ou desaparece. Integrao entre atividades respiratrias e no-respi ratrias O fortalecimento dos msculos inspiratrios facilita o movimento dos membros superiores para ativi-
BASES DO MtTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL dades mais finas e seletivas, porque a cintura escapular torna-se mais estvel. Isso aumenta a dissociao entre o trax e os membros superiores e a coordenao entre as atividades respiratrias e posturais. A dissociao traco-umeral alivia a carga sobre o sistema respiratrio porque os movimentos dos membros superiores no elevam a caixa torcica e os msculos inspiratrios permanecem em vantagem mecnica para a respirao mesmo durante a elevao e abduo dos braos. Assim, as atividades funcionais realizadas com os membros superiores no colocam o diafragma em oposio aos movimentos da regio mdio-superior do trax, a distoro torcica ocupacional diminui e com o decorrer do tratamento pode ser abolida diminuindo o custo da respirao durante as atividades da vida diria. FaciIitao da funo diafragmtica Como citado anteriormente, a estabilizao da caixa torcica decorrente do fortalecimento dos msculos acessrios da inspirao diminui o movimento antagnico entre o diafragma e a regio mdio-superior do trax. Desta forma, o diafragma tem sua ao facilitada e melhora sua funo respiratria e tambm sua contribuio para aumentar a digesto e a circulao. MeIhora da captao sensoriaI e interao com o meio ambiente A melhora do comprimento e da fora dos msculos acessrios da respirao propicia e facilita os movimentos da cabea, pescoo e do tronco, con- tribuindo para a captao sensorial e interao com o meio ambiente. Em pacientes portadores de patologias respiratrias crnicas, a dificuldade para movimentar o corpo aparece de forma bem evidente em funo das alteraes musculares e do bloqueio inspiratrio. Reverter este quadro faz com que os msculos respiratrios tenham maior performance em relao respirao e torna os movimentos mais qualitativos. Movimentos qualitativos atuam des- loqueando reas fixas e contribuem para evitar e/ ou minimizar as deformidades torcicas. FORTALECIMENTO DOS MSCULOS EXPIRATRIOS Durante a aplicao do Mtodo Reequilbrio T raco- abdominal, o fortalecimento dos msculos
expiratrios, especialmente os abdominais, deve ser aplicado com a finalidade de: a. minimizar os efeitos negativos da presso pleural em relao estabilidade da caixa torcica, evitando movimentos respiratrios distorsivos; b. tornar as presses expiratrias mais eficientes e a tosse mais eficaz; c. aumentar a fora do diafragma; d. aumentar a mobilidade do tronco e a estabilidade da coluna vertebral. o fortalecimento dos msculos expiratrios deve ser feito preferencialmente durante a expirao, para evitar aumento de carga para o sistema respiratrio, exceto em pacientes muito treinados e em crianas pequenas que se movimentam expontaneamente e no podem atender solicitaes teraputicas. Nestes casos, o fisioterapeuta deve graduar a intensidade dos movimentos facilitados para no aumentar o esforo respiratrio. Para maior resultado em relao mecnica venti- latria, aplica-se o fortalecimento dos msculos expira- trios aps o alongamento dos msculos inspiratrios. Os resultados esperados so apresentados a seguir. Reposicionamento das costeIas As doenas respiratrias causam ao trax e abdome mudanas de forma e funo. O bom posicionamento das costelas est diretamente relacionado a uma mecnica respiratria mais vantajosa e a fora dos msculos abdominais e o alongamento dos msculos inspiratrios mantm as costelas em posio oblqua e descendente. Esse posicionamento das costelas aumenta o volume de ar inspirado e expirado, tende a tornar mais verticais as fibras do diafragma e aumenta sua forma de cpula (aumento da rea de justaposio). Alm disso, o reposi- cionamento costal facilita os movimentos de flexo anterior, flexo lateral e rotao do tronco. Adequao da presso abdominaI A adequao da presso abdominal contribui para equilibrar a nega ti vida de da presso pleural, aumentando a estabilidade da parede torcica e otimizando a funo diafragmtica. O fluxo inspiratrio torna-se mais laminar porque msculos abdominais mais eficientes frenam a descida do diafragma e evitam movimento inspiratrio rpido.
Aumento da propriocepo abdominaId iafrag mtica Em estado de viglia, os movimentos so quase sempre acompanhados de flexes e rotaes do tronco. Esses movimentos atuam no sentido de alongar o diafragma e aumentar a presso abdominal, aumentando a carga que este tem de vencer durante a inspirao. Essa frequente combinao alonga e fortalece o diafragma e um estmulo proprioceptivo que torna mais eficiente e perene funo deste msculo. MANUSEIOS E TCNICAS DO MTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL Posicionamento adequado; Apoio traco-abdominal; Apoio abdominal inferior; Apoio no espao ileocostal; Manobra circular do esterno; Manobra circular do abdome; Transferncia ventilatria; Ajuda inspiratria; Alongamento posterior; Reposicionamento costal; Alongamento passivo, ativo assistido e ativo dos msculos inspiratrios; Alongamento passivo, ativo assisti~o e ativo dos msculos expiratrios; Reeducao do movimento integrado respi- rao; Abertura do espao interescapular; Fortalecimento dos msculos inspiratrios; Fortalecimento dos msculos expiratrios; Dissociao traco-umeral; Abertura do espao ileocostal; Facilitao do desenvolvimento sensoriomotor; associado a manuseios de ajustes biomecnicos para facilitar a ventilao; Ginga torcica; Ginga torcica com ajuda inspiratria. De modo geral, o treinamento dos msculos respiratrios por meio do reequilbrio tracoabdominal orienta-se pelas diretrizes enunciadas, mas a forma de aplicao bastante sofisticada e sutil. No h uma regra a ser seguida para todos os pacientes e sim urna teraputica baseada na interpretao da interao entre a fisiopatologia da doena, os efeitos biomecnicos da disfuno respi-
o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-% ratria sobre o indivduo e de como este indivduo suporta os acontecimentos que o desviam do estado de sade. A leitura teraputica para a tomada de decises ser to mais precisa quanto mais a normalidade seja o parmetro a ser conquistado, mesmo quando sabemos no haver mais esta possibilidade de forma plena. Embora muito profissionais, entre eles o fisioterapeuta, sejam classificados como da rea da sade, a formao acadmica sugere uma aceitao, muitas vezes passiva, dos conceitos e das perspectivas da doena e bastante comum ouvir a clssica frase: "isso faz parte da doena". O otimismo excessivo pode parecer ingenuidade ou falta de conhecimento, mas preciso acreditar que podemos ajudar modificar o curso da vida de uma pessoa que passa por uma situao de doena. Manipular o corpo e incentiv-l o a encontrar, da melhor maneira possvel, o caminho da normalidade; facilitar o encontro da pessoa consigo mesma, com seus desfrutes e realizaes o que torna prazeroso o trabalho do terapeuta. Os objetivos que tentamos alcanar podem estar limitados pelo estado do paciente e sua capacidade de resposta. preciso incentivar e auxiliar o paciente a dar o mximo de resposta, mas lembrando que isso deve acontecer sem aumentar o esforo ventilatrio. Em alguns casos, como os dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, os objetivos possveis so a reduo do esforo ventilatrio e a remoo de secrees. Em casos menos agudos, o desbloqueio do trax e a reintegrao entre as atividades respiratrias e no-respiratrias devem ser somados aos objetivos anteriores e algum grau de todos eles pode ser alcanado em apenas uma terapia. A orientao mais importante que a respirao tem que melhorar, ou seja, devemos buscar o conforto respiratrio com a melhora de parmetros ventilatrios. A finalidade do tratamento no justifica atitudes imediatas e nocivas ao padro de respirao, porque no decorrer da terapia que se constri gradualmente a autonomia respiratria do indivduo com suas inerentes potencialidades. Assim, um manuseio suave que resulte em maior sincronismo traco-abdominal pode levar eficiente remoo de secrees e reduo do gasto energtico. Essa energia poupada ser empregada em atividades mais produtivas e funcionais e que retroalimentem a respirao.
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