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BASES DO MTODO REEQUILBRIO


TRACO-ABDOMINAL
1%6-P%2+)0% 4-2,)-63 () 0-1%

7IVME a respirao um fluido, um ar vital emanado
do Criador? Seria alento, fogo que mantm acesa a
vida? Seria ela algo invisvel, intangvel, funo
destinada ao movimento de fole dos pulmes?
Sim, a respirao pode ser assim percebida. Pode
tambm ser traduzida em complicadas frmulas fsi-
cas e matemticas e avaliada em sofisticados
equipamentos. Quando adoece, a respirao pode ser
tratada com medicamentos de ltima gerao e
tambm com atitudes que melhoram a qualidade de
vida.
Ns, fisioterapeutas respiratrios, que lidamos
diariamente com pessoas portadoras de distrbios
respiratrios, precisamos literalmente tocar o pro-
blema da respirao. A respirao precisa se tornar
real, tangvel, palpvel.
Alm da abrangncia de fluxos, volumes,
resistncia, complacncia, trabalho, presses, ca-
pacidades, a respirao uma experincia corpori-
ficada. Isto significa que toda e qualquer equao
relacionada respirao se manifesta no corpo. Para
alguns profissionais da rea de sade, sobretudo o
mdico, possvel abordar os aspectos qumicos da
respirao, empregando medicamentos que possam
auxiliar na retomada do funcionamento de parte do
Sistema Respiratrio. Ao fisioterapeuta cabe a parte
mecnica. Grande sorte para quem escolhe como
profisso ser um terapeuta, algum que acompanha e
orienta uma pessoa na busca de sua prpria cura.
A biomecnica respiratria a apresentao
cientfica da corporificao da respirao. Temos um
corpo que respira e no pulmes que respiram. Ao
assimilar este conceito, podemos entender que alte-
raes da postura, do movimento e da relao com

a vida fazem parte da doena respiratria, e que ao
tratar a postura, o movimento e a relao com a vida,
tratamos a respirao.
Essa ideia, no entanto, no deve ficar no campo
do desejo potico de entender o ser humano como
um todo. Precisamos compreender o funcionamento
biomecnico do sistema respiratrio: aes mus-
culares, coordenaes, interaes da respirao com
o movimento e a postura, efeitos das presses e car-
gas sobre o sistema, etc.
Este captulo tem como objetivo estabelecer as
bases do Mtodo ReequilIbrio Traco-abdominal,
apresentando as diretrizes que norteiam os princpios
desta tcnica de terapia respiratria manual.
ANATOMIA FUNCIONAL DOS MSCULOS
RESPIRATRIOS E BIOMECNICA DO
SISTEMA RESPIRATRIO
Compreender a funo dos msculos respiratrios
na sade e na doena tem sido um grande desafio
para os profissionais que se interessam pela
preveno e pelo tratamento dos distrbios respi-
ratrios. Felizmente, h enorme fonte de pesquisa e
muito do mistrio da sofisticada funo destes ms-
culos j foi desvendado.
importante notar que os msculos respiratrios
no trabalham de forma isolada e sim inseridos em
um sistema que atua por meio de coordenaes que
possibilitam atividades funcionais; estas, por sua vez,
concedem ao ser humano a possibilidade de
realizao global de seus desejos e anseios.
Desde j, iniciaremos a anlise da funo dos
msculos respiratrios, entendendo que a respirao
uma ao corporificada e que est presente em cada
atitude do indivduo.
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Os msculos respiratrios, juntamente com os
pulmes, formam o sistema respiratrio e a principal
funo destes deslocar a parede torcica ritmi-
camente, bombeando ar para dentro e para fora dos
pulmes.
Os msculos respiratrios apresentam carac-
tersticas funcionais, morfolgicas e embriolgicas
de msculos estriados esquelticos, embora algumas
diferenas existam quando os comparamos a
msculos perifricos. Eles se diferenciam por apre-
sentar maior resistncia fadiga, maior fluxo san-
guneo mximo, maior capacidade oxidativa e maior
densidade capilar. Outra singularidade relacionada
funo dos msculos respiratrios que eles se
contraem contra cargas resistivas (as vias areas) e
elsticas (a caixa torcica e os pulmes), alm das
foras inerciais. Tambm so extraordinariamente
dotados da capacidade de atuar simultaneamente na
respirao e nas atividades no-respiratrias,
alternando atividade eltrica fsica e tnica, de
acordo com a ao em curso.
Os msculos respiratrios diferenciam-se ainda
dos outros msculos estriados esquelticos por
serem mantenedores da vida. Sua atividade cons-
tante e variada, na viglia ou durante o sono, pro-
porciona suprimento energtico no somente para a
continuidade da vida, mas para que a vida se ex-
presse com a potncia possvel a cada indivduo.
importante observar que embora a respirao
possa ser controlada de forma voluntria, este con-
trole limitado pelo tempo e que a tentativa de con-
trolar o movimento respiratrio interfere no siner-
gismo traco-abdominal. O controle voluntrio do
padro de respirao (abdominal ou torcico) em
indivduos normais e com Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica (DPOC) produz assincronia res-
piratria e movimento paradoxal no compartimento
(trax ou abdome) no controlado voluntariamente.
Ou seja, a respirao automtica dotada de coorde-
naes neuromusculares que garantem a sua eficin-
cia a um baixo custo energtico e funciona como um
pano de fundo que possibilita as atividades da vida
diria, estas sim controladas pela vontade.
De acordo com Stanley Keleman, a respirao
a experincia palpvel de uma ao contnua para
nos mantermos ligados ao planeta e uma forma
especializada de pulsao. desta maneira que os
msculos respiratrios se assemelham ao msculo
cardaco, contraindo-se de forma rtmica e manten-
do a vida. Este mesmo autor coloca que se os ms-
culos de todo o corpo no recebem sangue ou

o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-%
oXlgemo suficiente, a ao do indivduo torna-se
limitada. Se o crebro sofre falta de oxignio, insta-
la-se a apatia, a insensibilidade e a desateno. Se,
por outro lado, o crebro recebe oxignio em dema-
sia, como nos estados de ansiedade, o indivduo
impelido a agir. Portanto, a respirao mais do que
um ato mecnico: um estado de esprito.
certo que todos os outros msculos estriados
esquelticos respondem a estes estados, mas apenas
os msculos respiratrios atuam diretamente na
modificao da fisiologia em resposta a diferentes
condies anmicas.
SISTEMA DE CARGAS
A oposio dos msculos respiratrios s cargas
resistivas e elsticas ocorre principalmente durante a
inspirao, que sempre ativa, tanto no repouso,
quando usamos apenas o volume corrente, quanto
no exerccio, quando necessitamos utilizar o volume
de reserva inspiratrio. As cargas resistivas e elsti-
cas aumentam no somente segundo a demanda
energtica originada pelo exerccio, mas tambm de
acordo com a postura e com o movimento do corpo
que, atravs da contrao dos msculos do tronco,
imprime certo grau de dificuldade de expanso
caixa torcica e ainda com as emoes que geram
estreitamento das vias areas e contrao muscular.
Portanto, os msculos inspiratrios esto constante-
mente trabalhando contra a resistncia das vias
areas, contra a elasticidade do tecido pulmonar,
contra o peso dos ossos da caixa torcica e a fora
de seus ligamentos.
Os msculos expiratrios no esto to sujeitos a
este sistema de cargas, porque a expirao s se
torna ativa fora do repouso. Assim, em situaes de
esforo como a fala, o exerccio fsico e a tosse, os
msculos expiratrios entram em ao para aumen-
tar o fluxo expiratrio e o volume de ar expirado e
ento, tm que vencer a resistncia que as vias
areas impem sada do ar e deslocar a parede
torcica abaixo da Capacidade Residual Funcional,
ou seja, alm da posio de relaxamento da caixa
torcica e de equilibrio do sistema respiratrio. As
cargas impostas aos msculos expiratrios tambm
esto sujeitas as variaes da postura, do movimen-
to e das emoes.
Ao compararmos os msculos inspiratrios e
expiratrios, no que tange o sistema de cargas,
devemos observar ainda uma importante diferena
entre estes dois grupos musculares. Os msculos

BASES DO MTODO REEQUILBRIO T6RACO-ABDOMINAL
inspiratrios, de acordo com sua distribuio e
funo, so antigravitacionais, enquanto os expi-
ratrios trabalham a favor da gravidade. Isto sig-
nifica uma maior carga de trabalho para os msculos
inspiratrios e condiciona a qualidade de sua funo
s variaes da postura do corpo. Em um indivduo
hiperciftico, os msculos espinhais que so
acessrios da inspirao apresentam atividade
eltrica tnica aumentada na tentativa de manter o
tronco e a cabea bem posicionados no espao, con-
tra a gravidade. Sendo assim, tais msculos traba-
lham com sobrecarga e isto repercute em sua funo
respiratria, no somente atravs do padro de res-
pirao, mas tambm da modificao da geometria
da parede torcica.
Bem, se os msculos respiratrios esto constan-
temente submetidos a um sistema de cargas, quando
que estes msculos, sobretudo os inspiratrios,
relaxam? Eles relaxam apenas durante a pausa que
antecede a inspirao da respirao em repouso e,
outra diferena apresentada em relao aos
msculos perifricos, que sua posio de
relaxamento unicamente determinada pelo equi-
lJrio entre as foras de recolhimento ou recuo dos
pulmes e da caixa torcica. Isso significa que, ao
final de uma expirao em repouso, quando o sis-
tema respiratrio situa-se na Capacidade Residual
Funcional (CRF), tambm chamada de Ponto de
Equilbrio ou Nvel de Repouso, ocorre um
momento de equilbrio no sistema respiratrio
quando os pulmes e a caixa torcica encontram-se
em l..ma situao mxima de recolhimento passivo.
A fora vetorial dos pulmes de recolhimento,
enquanto a da caixa torcica de expanso. Desta
forma, as duas foras se anulam no momento da
pausa respiratria que antecede a prxima respi-
rao em repouso. Neste ponto todos os msculos
respiratrios esto relaxados e alongados porque
alm da ausncia de contrao, os msculos respi-
ratrios encontram-se com suas origens e inseres
afastadas.
Durante a expirao forada, os msculos expi-
ratrios entram em atividade e suas origens aproxi-
mam-se da inseres. Quando isto ocorre, o sistema
respiratrio no est mais em seu ponto de equi-
llrio (CRF) e sim no volume de reserva expiratrio.
esta situao, os msculos inspiratrios podem
estar ainda mais alongados, desde que esteja ope-
rante o sinergismo muscular respiratrio e postural.
Isto o que ocorre com indivduos normais durante
o esforo: o aumento da atividade fsica e respi-

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ratria oferece vantagem mecaruca aos msculos
inspiratrios (aumento do comprimento) que, na
inspirao subsequente, estaro mais preparados
para responder ao aumento de demanda.
COORDENAES RESPIRATRIAS
Para que os msculos respiratrios produzam o
movimento de deslocamento da caixa torcica e dos
pulmes com pequeno gasto energtico necessrio
que a ao dos vrios msculos inspiratrios e expi-
ratrios acontea de forma sinrgica, ou seja, assim
como necessitamos, por exemplo, de uma coorde-
nao entre a viso e o movimento do membro
superior para alcanar um objeto (coordenao
culo-manual), a ao dos msculos respiratrios
tambm deve ser coordenada para assegurar sua
funo em diferentes situaes como o sono, a
viglia, o exerCcio e os efeitos que as emoes pro-
duzem no sistema respiratrio.
Estas coordenaes atendem a uma necessidade
que parece ser a mais importante do sistema respi-
ratrio: baixo custo energtico, mnimo esforo e
mxima eficincia.
A coordenao da funo dos msculos respi-
ratrios apresenta-se de trs maneiras, conforme
apresentado a seguir.
Sinergismo entre mscuIos motores primrios
e acessrios durante a respirao em repouso
o sincronismo traco-abdominal respiratrio,
fruto da ao sinrgica entre os msculos motores
primrios e os acessrios da respirao, oferece
grande vantagem mecnica ao sistema respiratrio.
No padro normal de respirao, os compartimentos
torcico e abdominal devem se deslocar em con-
junto (em fase), para cima e para fora durante a
inspirao e para baixo e para dentro durante a
expirao. Este deslocamento relativo ao volume
de ar que entra e sai dos pulmes. Para que tal ao
coordenada acontea, os msculos respiratrios
atuam de maneiras distintas. Os motores primrios -
diafragma, escalenos e paraesternais (intercostais
internos intercondrais), atuam de forma fsica e os
msculos acessrios da inspirao e os acessrios da
expirao, atuam de forma tnica.
Durante a contrao do diafragma, ocorre a
descida de seu centro tendneo, discreta elevao da
regio inferior do esterno e elevao e abertura das

-
-

seis ltimas costelas. Por ser um importante gerador
de presso de expanso da parede torcica, durante
sua contrao ocorre uma queda da presso pleural
(Ppl), tornando-se mais negativa. Esta alterao da
Ppl ocorre sempre na inspirao, a partir da con-
trao de qualquer msculo inspiratrio, e ser tanto
maior quanto maior for o volume de ar inspirado e
quanto maior a velocidade da inspirao.
A negatividade da Ppl necessria para manter
juntos os pulmes e a parede torcica e, assim,
deslocar o sistema respiratrio. Sob condies
adversas, a negatividade da Ppl poderia atuar em
sentido contrrio e, ao invs de contribuir para
expandir a parede torcica, a tracionaria para baixo e
para dentro no momento da inspirao caso no
houvesse biomecanismos de controle.
A retrao inspiratria da parede torcica no
ocorre porque, durante a contrao do diafragma, os
msculos escalenos e paraesternais elevam
suavemente a regio mdio-superior do trax (con-
trao fsica) e porque os msculos acessrios da
inspirao atuam, atravs de sua tonicidade e fora,
para estabilizar a parede torcica (contrao tnica).
Outro componente de controle dos possveis
efeitos negativos da Ppl sobre a parede torcica o
aumento da presso abdominal durante a inspirao:
a descida do diafragma provoca diminuio do
tamanho e consequente aumento de presso no
compartimento abdominal. Esta presso positiva
ento transmitida ao espao intrapleural por meio da
rea de justaposio, o que equilibra a queda da
presso pleural e facilita um deslocamento positivo
da parede torcica. Isso s possvel com uma toni-
cidade adequada dos msculos abdominais, que
tambm frenam a descida do diafragma e controlam
a velocidade do fluxo, tornando-o mais laminar.
Ao analisar essa primeira coordenao do sistema
respiratrio, que depende de comando neurolgico
adequado e tambm alimenta o centro respiratrio
com seus padres de resposta, podemos entender que
a respirao em repouso no uma ao bio-
mecnica simples e que para recuper-Ia
necessrio ter um profundo conhecimento nas reas
da cinesiologia, fisiologia e fisiopatologia
respiratria.
Coordenao entre atividades respiratrias e
no respiratrias dos mscuIos respiratrios
Esta coordenao comea a se estabelecer logo
aps o nascimento do beb quando se iniciam os

o %&' (% *-7- 38)6%4-% 6)74-6%86-%
movimentos antigravitacionais reflexos e espont-
neos. Os mesmos msculos que bombeiam ar para
dentro e para fora dos pulmes tambm so respon-
sveis por inmeros movimentos da cabea, dos
membros superiores, do tronco e at mesmo dos
membros inferiores. Estes movimentos possibilitam
o desenvolvimento de funes essenciais, como a
evoluo sensrio-motora, a alimentao indepen-
dente, o trabalho, a locomoo e a atividade sexual.
Durante a realizao destas funes ocorre um
aumento de demanda ventilatria, e os mesmos
msculos respiratrios que no momento so solici-
tados a participar de funes no respiratrias podem
atuar como acessrios da respirao. As atividades no
respiratrias contribuem decisivamente para o
fortalecimento e alongamento dos msculos respiratrios e
ajudam a estabilizar a caixa torcica e a melhorar o
desempenho do diafragma.
A realizao de duas funes diferentes por parte
dos mesmos msculos respiratrios depende de uma
refinada coordenao, e parece que o estmulo para a
realizao de distintos atos motores pode partir de
reas especficas dos centros cerebrais que
controlam a respirao e as atividades no
respiratrias. Puckree et al., pesquisando sobre a
ativao de unidades motoras de msculos
abdominais durante atividades respiratrias e no
respiratrias, perceberam que diferentes grupos de
unidades motoras dos msculos oblquo interno e
transverso do abdome foram acionados durante 3 a
respirao tranquila, (2) o movimento ativo de
flexo do quadril com extenso do joelho e (3) a
expirao forada (carga expiratria na via area,
atravs de uma coluna de gua). Este estudo mostra
que diferentes reas dos msculos testados foram
usadas nas tarefas propostas e ilustra a complexa
atuao dos msculos respiratrios.
As funes respiratrias e no respiratrias dos
msculos respiratrios devem interagir durante a
vida de relao do indivduo, que somente desta
forma pode manifestar-se e realizar suas aptides
laborais, ldicas, afetivas, artsticas e desportivas. A
coordenao entre a respirao e essas outras
funes faz parte do padro respiratrio normal e
desenvolve-se, sobretudo, durante a fase de
desenvolvimento sensoriomotor normal no primeiro
ano de vida da criana.
Percepo do grau de carga e mudanas de
forma impostas ao sistema respiratrio
A terceira coordenao sob a qual os msculos
respiratrios atuam est relacionada percepo do

BASES DO MtTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL
grau de carga imposta ao sistema respiratrio e das
mudanas de forma da caixa torcica. Qualquer
mudana na profundidade e durao da respirao
modifica o feedback a respeito das instantneas
mudanas do volume pulmonar e da configurao da
parede do tronco, bem como as mudanas de forma
da parede torcica e o aumento de carga impostos ao
sistema respiratrio modificam o volume pulmonar e
a velocidade do fluxo respiratrio. Assim, quando,
por exemplo, movimentamos o tronco em flexo e
rotao, ocorre uma diminuio dos compartimentos
torcico e abdominal. Isto provoca alterao da
forma e aumento de carga que so imediatamente
percebidos pelos centros neurolgicos de controle da
respirao e que instantaneamente ajustam o volume
e o fluxo respiratrio.
As respostas compensatrias resultantes desta
coordenao servem para otimizar o comprimento
do diafragma e o padro de respirao e minimizar o
trabalho e o custo da respirao.
Diante de tal complexidade de funcionamento
dos msculos respiratrios, a abordagem teraputica
do indivduo com disfuno respiratria deve
compreender os diferentes arranjos biomecnicos
relacionados ao cotidiano do paciente. Estes
arranjos, que incluem a participao de vrios
msculos para formar uma atividade elaborada,
dependem tambm da boa atuao de cada um dos
msculos respiratrios.
AES DOS MSCULOS RESPIRATRIOS
Analisaremos aqui aes globais dos msculos
respiratrios, na respirao e nas atividades no res-
piratrias.
MscuIos respiratrios acessrios
Atividade respiratria dos msculos acessrios da
inspirao
Os msculos acessrios da inspirao podem ser
divididos, de acordo com sua localizao em: ms-
culos cervicais (esternocleidomastoideo e trapzio
superior); msculos escapulares (peitoral maior,
peitoral menor, serrtil anterior, grande dorsat rom-
boides e trapzio mdio); espinhais (todos os pa-
ravertebrais, sobretudo os msculos leo costal e
longo dorsal); e torcicos (msculos intercostais).
Alm destes, h ainda alguns msculos da face e das
vias areas superiores, mas concentraremos nossa
ateno nos msculos da parede torcica.

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Estabilizao da caixa torcica
A estabilizao da caixa torcica uma relevante
funo dos msculos acessrios da inspirao. O
grau de tonicidade e fora destes msculos evita a
retrao inspiratria da parede torcica durante a
queda da Ppl na inspirao.
A fora e a tonicidade dos msculos inspiratrios
acessrios e de todos os msculos estriados
esquelticos dependem da herana gentica de cada
indivduo, da qualidade do desenvolvimento senso-
riam ator nos primeiros anos de vida, assim como
das experincias corporais continuadas de exerccios
durante a vida, sejam estes exerccios oriundos de
prticas desportivas, laborais ou artsticas.
As doenas respiratrias que tm como causa
uma disfuno da bomba muscular ventilatria
(msculos respiratrios) apresentam reduo do vo-
lume pulmonar, da ventilao e instabilidade da
parede torcica. Isso ocorre por causa da diminuio
da fora e da tonicidade dos msculos inspiratrios,
o que reduz a fora de expanso da parede torcica e
aumenta a fora de retrao elstica dos pulmes.
Esta condio de alterao da capacidade de con-
trao dos msculos 'inspiratrios pode tornar-se
dramtica durante o sono REM, quando h uma
acentuada queda do tnus muscular. Os bebs pre-
maturos sofrem inmeras alteraes ventilatrias
porque alm de, mesmo na viglia, apresentarem
baixa tonicidade muscular e caixa torcica muito
cartilaginosa e geometricamente desfavorvel, pas-
sam grande parte do dia dormindo em sono REM.
Isso provoca instabilidade da parede torcica que,
regionalmente, se desloca em sentido expiratrio
durante a inspirao.
Sempre que houver instabilidade da parede tor-
cica provocando movimentos inspiratrios nega-
tivos, instala-se o esforo muscular ventilatrio, que
altera o sincronismo respiratrio e aumenta o gasto
de energia. A respirao ento, deixa de existir como
um pano de fundo para as atividades no respi-
ratrias e passa a limit-Ias.
Elevao da caixa torcica durante o esforo
Toda vez que as necessidades da vida cotidiana
impelem o indivduo a sair do repouso e realizar uma
atividade, ocorre um aumento de demanda
energtica e os msculos motores primrios da res-
pirao no so mais capazes de proporcionar uma
ventilao compatvel. Desta maneira, dependendo

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da ao em curso e de sua intensidade, os msculos
inspiratrios acessrios so acionados e novos
arranjos biomecnicos respiratrios se instalam.
Esses msculos atuam no sentido de auxiliar a ele-
vao e abertura da parede torcica para aumentar as
trocas gasosas.
Dentro do mecanismo inspiratrio acessrio,
msculos como os peitorais maior e menor, serrtil
anterior, esternocleidomastoideo e intercostais exter-
nos entram em ao para deslocar a caixa torcica
para fora e para o alto, enquanto outros, como os
msculos trapzios superior e mdio, espinhais e
grande dorsal, alm de contriburem de maneira
menos intensa para este deslocamento, atuam mais
fortemente para estabilizar reas da parede torcica e
facilitar o movimento de outras reas. Isso oferece
vantagem mecnica para o movimento respiratrio,
reduzindo o custo da ventilao e disponibilizando
energia para as atividades no respiratrias.
Facilitao do movimento diafragmtico
Nas atividades no respiratrias, os msculos
acessrios da inspirao possuem aes que
deprimem a cintura escapular na direo do quadril e
da regio mdio superior do trax em sentido ntero-
lateral inferior. Estas foras de depresso da parede
torcica; que se expressam atravs de contrao
fsica nas atividades no respiratrias e de forma
tnica na respirao em repouso, evitam o
deslocamento superior excessivo da caixa torcica
durante a inspirao em repouso e facilitam o
movimento longitudinal inferior do diafragma
durante a descida do centro frnico. Alm disso, a
atuao dessas foras facilita o posicionamento das
costelas em direo oblqua e descendente, o que
mantm o diafragma mais alongado e com maior
vantagem mecnica.
Na vigncia de esforo ventilatrio, independente
da origem da doena respiratria, os msculos
acessrios da inspirao passam a atuar no repouso
elevando a caixa torcica e, desta forma, contrapon-
do-se ao movimento longitudinal inferior do diafrag-
ma. Estas duas foras vetoriais opostas desarrno-
nizam a atuao aditiva dos msculos respiratrios, o
assincronismo traco-abdorninal se instala e o
esforo ventilatrio aumenta. Quando isso ocorre, o
diafragma inicia seu movimento com uma contrao
prinspiratria determinada pela elevao das
costelas e tem que vencer a resistncia que a parede
torcica e a cintura escapular elevadas impem ao
seu movimento longitudinal inferior.
Afortunadamente, no meca-

o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-%
nismo respiratrio normal isso no acontece porque
o papel dos msculos inspiratrios acessrios na
inspirao otimizar a funo diafragmtica.
A elevao da cintura escapular e da caixa tor-
cica por encurtamento e diminuio da fora e do
tnus dos msculos inspiratrios acessrios tambm
pode acontecer por uma alterao postural. Nesta
situao, o diafragma tambm sofre uma
desvantagem mecnica pouco significativa, porque o
aumento de carga imposto ao sistema respiratrio
deve-se somente ao mau posicionamento da parede
torcica e alterao da atuao muscular sem,
entretanto, envolver um comprometimento dos pul-
mes ou das vias areas superiores.
Nas doenas respiratrias originadas por falha da
bomba muscular ventilatria, o comprometimento do
sistema musculoesqueltico passa a ter desfavorvel
importncia para a ventilao porque ocorre
modificao do volume pulmonar, do volume
corrente, da qualidade do fluxo e da resistncia das
vias areas.
Manuteno da caixa torcica aberta e elevada
A tonicidade e a fora dos msculos inspiratrios
acessrios na respirao em repouso mantm a caixa
torcica aberta e elevada. Dentro da dinmica do
equilbrio de foras de expanso da caixa torcica e
da retrao elstica dos pulmes, a fora e a
tonicidade dos msculos inspiratrios contribuem
decisivamente para a manuteno da abertura crtica
da vias areas e da presso expiratria final das vias
areas. Estes componentes contribuem para manter o
volume pulmonar normal e para a estabilizao da
parede torcica tanto no repouso quanto durante a
atividade.
Atividade respiratria dos msculos acessrios da
expirao
o grupo dos msculos expiratrios composto
pelos msculos abdominais (reto anterior, oblquo
externo, oblquo interno e transverso do abdome), e
ainda pelos msculos triangular do esterno, inter-
costais internos, grande dorsal (possui aes inspi-
ratria e expiratria) e quadrado lombar.
Deprimem a CT durante a expirao forada
Os msculos expiratrios, especialmente os
abdominais e o triangular do esterno, tm a funo

3ASES DO MTODO REEQUIL!BRIO TORACO-ABDOMINAL
de deprimir a parede torcica durante a expirao
forada. Quando, devido a urna atividade fsica ou
na vigncia de funes de excreo (tosse, espirro,
evacuao, mico e vmito) ou expresso (fala,
canto, assovio, grito e choro), h necessidade de
usar o volume de reserva expiratria, so estes ms-
culos que geram a presso necessria para aumentar
o volume de ar expirado, contribuindo para a eli-
minao de gs carbnico durante o aumento das
trocas gasosas.
Os msculos abdominais e o triangular do ester-
no, tracionam as costelas para baixo e para dentro,
deprimem a parede abdominal e empurram o
diafragma para cima, alongando suas fibras durante
a expirao.
Para que estas funes aconteam de forma ade-
quada, o volume pulmonar deve ser normal e os
msculos inspiratrios devem estar alongados para
permitir a descida da caixa torcica.
FaciIitao da funo diafragmtica -
atividade inspiratria dos abdominais
Os msculos abdominais exercem grande
influncia no desempenho quantitativo e qualitativo
dos movimentos inspiratrio e expiratrio do
diafragma.
Na verdade, o diafragma e o grupo dos abdomi-
nais trabalham de forma simbitica para garantir
ventilao eficiente e o fazem das seguintes formas:
a. Comprimento do diafragma - a fora e tonicidade
dos abdominais posicionam as costelas em
direo oblqua e descendente. Este posiciona-
mento favorece a manuteno da forma de cpu-
la do diafragma e mantm este msculo mais
alongado. Isso coloca o diafragma em vantagem
mecnica na relao tenso-comprimento e sua
contrao fica facilitada;
b. Regulao da presso pleural - os msculos
abdominais mantm adequados os nveis de
presso no compartimento abdominal. Esta
presso se eleva durante a inspirao e assim,
transmitida ao espao pleural, evitando a queda
excessiva da Ppl e a consequente retrao inspi-
ratria de parte da parede torcica;
c. Qualidade do fluxo inspiratrio - a tonicidade e a
fora dos msculos abdominais frenam a descida
do diafragma durante a inspirao. Esta frenao
diminui a velocidade do fluxo inspiratrio
tornando-o mais laminar e evita os efeitos nega-
tivos da queda sbita da Ppl;


d. Fortalecimento do diafragma - a contrao fsica
dos msculos abdominais acontece durante a
expirao forada e durante inmeras atividades
no respiratrias, principalmente naquelas em
que os movimentos de flexo anterior, flexo la-
teral e rotao do tronco esto presentes. Toda
vez que o diafragma contrai durante uma ativi-
dade no respiratria na qual os abdominais
esto contrados, deve vencer a carga provocada
pelo aumento da presso abdominal e pela
depresso e fechamento das costelas. Assim, ao
trabalhar contra este aumento de carga, o
diafragma se fortalece. Isto acontece constante-
mente ao longo da vida e um brilhante exem-
plo da interao das coordenaes dos msculos
respiratrios e de seu impressionante controle
neurolgico.
As contribuies dos msculos expiratrios so
imprescindveis para a atividade e potencializao
da funo respiratria do diafragma.
Defesa dos puImes e das vias areas
superiores
Os msculos expiratrios so recrutados sempre
que h necessidade de utilizar a tosse e o espirro
como mecanismos de defesa do trato respiratrio
inferior e das vias areas superiores,
respectivamente. Respondendo a reflexos de defesa,
os msculos expiratrios contribuem para aumentar
o volume de ar expirado e a velocidade do fluxo
expiratrio, no sentido de impedir a entrada de
material estranho e remover outros materiais no
gasosos (secreo excessiva, corpo estranho, etc.).
ATIVIDADE NO RESPIRATRIA
DOS MSCULOS INSPIRATRIOS E
EXPIRATRIOS
Como descrito anteriormente, os msculos respi-
ratrios possuem a capacidade de realizar e coor-
denar funes respiratrias e no respiratrias ou
posturais.
Estas atividades no respiratrias, automticas e
voluntrias contribuem para a manuteno da pos-
tura e do equilbrio do corpo no espao, para a reali-
zao de aptides individuais e para responder s
percepes sensoriais. Podemos classific-Ias da
seguinte maneira.

204 -
-

Captao sensoriaI e interao com o meio
ambiente
Os rgos dos sentidos esto, em sua maioria,
localizados na cabea (os olhos, a boca, o nariz, os
ouvidos e parte da pele). por meio destes rgos que
entram as informaes e percepes do que acontece
no meio ambiente, demandando uma resposta do
indivduo. A resposta pode ser de cunho interno, como
a apreciao de um sabor ou de um aroma, ou externo,
como quando necessitamos tomar uma atitude diante
de um estmulo captado. Assim, por exemplo, o rudo
do motor de um automvel faz com que movamos a
cabea em direo ao estmulo para avaliar se podemos
atravessar uma rua.
Alguns dos msculos responsveis pelos movi-
mentos da cabea para captar a informao so
msculos respiratrios (escalenos, esternocleido-
mastoideo e trapzio superior). Desta maneira, os
msculos respiratrios - em sua atividade no res-
piratria - contribuem para a interao e a tomada de
atitudes, a partir de um estmulo do meio ambiente.
Reaes de retificao e equiIbrio
As reaes de retificao e equilbrio so
automticas e responsveis pelo ajuste do corpo no
espao diante dos constantes deslocamentos aos quais
este submetido, durante a manuteno da postura e
durante o movimento. Msculos como os escalenos,
esternocleidomastoideo, trapzio superior, eretores da
coluna e abdominais participam dos movimentos de
flexo anterior, flexo lateral, extenso e rotao do
pescoo e do tronco durante as reaes de retificao e
equilbrio. Na vigncia destas reaes, tais msculos
ganham fortalecimento e alongamento, o que contribui
para o estabelecimento de geometria traco-abdominal
adequada e para maior eficincia na gerao de
presses respiratrias.
Independncia motora
A independncia motora necessria para que seja
possvel a alimentaio independente, a locomoo e a
execuo de atividades ldicas, afetivas, laborais,
artsticas e desportivas. Alm da captao sensorial, da
interao com o meio ambiente e das reaes de
retificao e equilbrio imprescindveis

o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-%
para a locomoo, as atividades realizadas com os
membros superiores dependem da ao de msculos
como os peitorais maior e menor, serrtil anterior,
romboides, trapzio mdio e grande dorsal. Estes
msculos atuam como motores primrios e tambm
como estabilizadores dos movimentos dos membros
superiores, contribuindo para a coordenao fina e a
destreza necessrias para a execuo de atividades com
alto grau de integrao neurolgica.
Manuteno da postura contra a gravidade
A manuteno da postura contra a gravidade
condio essencial para o controle do corpo no espao
e para a realizao de movimentos destinados
manifestao das atividades funcionais. Este controle
do corpo necessita de um ajuste fino entre msculos
antagonistas para que seu trabalho se torne
complementar.
Todos os msculos respiratrios, at mesmo o
diafragma, possuem aes destinadas ao controle
postural. Quando os msculos respiratrios ficam
muito comprometidos com a funo respiratria, a
qualidade do controle postural diminui. importante
saber avaliar este comprometimento para restabelecer,
o mximo possvel, a geometria normal do tronco, que
imprescindvel para a integrao entre as atividades
respiratrias e no respiratrias e para a manuteno de
um padro respiratrio com mnimo gasto de energia.
ALTERAES BIOMECNICAS NA DOENA
RESPIRATRIA
Na vigncia de doena respiratria, o comporta-
mento dos msculos respiratrios se modifica na
tentativa de suprir o aumento do gasto energtico e de
manter uma ventilao compatvel com o aumento de
demanda. Infelizmente, na presena de cargas
patolgicas, o sistema respiratrio funciona de maneira
muito diferente da normalidade e as alteraes
biomecnicas estticas e dinmicas que se instalam
passam a fazer parte da doena, porque, embora
necessrias, tambm contribuem para a limitao da
ventilao, das atividades no respiratrias e para o
acmulo de secrees.
a. Esforo muscular ventilatrio - Na presena de
distrbios respiratrios, o esforo muscular ven-
tilatrio pode ser observado em repouso, quando,
em situaes de normalidade, ele s ocorre

BASES DO MTODO REEQUILiBRIO TRACO-ABDOMINAL
durante o exerccio. O sinergismo entre os ms-
culos motores primrios e acessrios se perde e
os compartimentos torcico e abdominal tendem
a no atuar mais de forma sincrnica. Este efeito
ser tanto pior quanto maior o esforo respi-
ratrio.
b. Encurtamento dos msculos inspiratrios -
Quando os msculos inspiratrios trabalham
contra cargas aumentadas e de forma assincrni-
ca, tendem a perder comprimento. O relaxamen-
to destes msculos fica limitado porque o sis-
tema respiratrio no tem a oportunidade de
voltar ao ponto de equilbrio em funo do
aumento da tonicidade muscular inspiratria, que
mantm a parede torcica mais elevada mesmo
em situaes em que deveria estar relaxada,
como ao final de uma expirao em repouso.
Assim, com a caixa torcica elevada, o arco de
movimento inspiratrio diminui porque a
inspirao inicia-se em uma situao de elevao
esttica da parede torcica. Durante a expirao,
esta elevao esttica diminui a retrao elstica
do tecido pulmonar nas doenas obstrutivas. Nas
doenas restritivas, a condio de encurtamento
dos msculos inspiratrios torna-os mais fracos
para oferecer oposio ao aumento de retrao
elstica dos pulmes e aproxima origens e
inseres sseas destes msculos, o que,
combinado perda de volume pulmonar,
contribui ainda mais para a restrio ventilatria.
c. Perda de fora dos msculos expiratrios -
Quando ocorre aumento de cargas no sistema
respiratrio e esforo muscular ventilatrio, a
caixa torcica se eleva e as atividades no respi-
ratrias ficam reduzidas ou at mesmo abolidas.
Mesmo quando o volume pulmonar baixo, isso
ocorre de forma relativa. Dessa maneira, os ms-
culos expiratrios perdem fora e tonicidade
porque suas funes de flexo anterior, flexo
lateral e rotao do tronco esto alteradas e eles
tambm no conseguem mais manter as costelas
em posio oblqua e descendente.
d. Reduo das atividades no respiratrias - Sem-
pre que a respirao deixar de ser um pano de
fundo, um alimento para as atividades funcionais
e passar a se expressar de forma mais evidente
(esforo muscular ventilatrio), as atividades no
respiratrias ficam em segundo plano porque a
respirao mais importante para a manuteno
da vida. A seleo das atividades


compatvel com a manuteno de mmlmo
esforo e mnimo gasto de energia, embora isto
contribua para a deteriorao da mecnica respi-
ratria, j que as atividades no respiratrias so
fonte de fortalecimento e alongamento dos ms-
culos respiratrios. As possibilidades de expres-
so corporal do indivduo diminuem.
e. Alterao do fluxo inspiratrio - As alteraes
da tonicidade e fora dos msculos abdominais
diminuem a possibilidade de frenao da descida
do diafragma durante a inspirao e o fluxo
inspiratrio torna-se mais turbulento.
f. Bloqueio inspiratrio - Alteraes da postura das
costelas, do esterno e da coluna vertebral e ainda
disfunes do tnus abdominal esto sempre
presentes nos pacientes que apresentam doenas
respiratrias. To importante quanto observar
tais achados e saber que decorrem da doena
pulmonar tentar entender o que estas alteraes
mecnicas do tronco significam e as
consequncias que podem trazer ao quadro do
paciente.
Nas doenas obstrutivas, a postura observada no
trax de elevao, e nas doenas pulmonares
obstrutivas crnicas, podem se instalar deformidades
torcicas generalizadas como o peito de pombo, o
trax em tonel ou ainda deformidades regionais
como: elevao acentuada das ltimas costelas, do
esterno, hipercifose dorsal, elevao dos ombros e
encurtamento do pescoo. No caso das doenas
obstrutivas, chega-se a este estado de modificao
da postura do trax devido ao progressivo aumento
do volume pulmonar e ao esforo dos msculos
inspiratrios ao exercer sua funo contra a
resistncia imposta por condutos areos obstrudos.
O esforo respiratrio aumenta o estado de tenso e
diminui o comprimento dos msculos inspiratrios,
que ento tracionam as costelas para uma posio
mais elevada. A retrao elstica dos pulmes para o
nvel de repouso fica diminuda em funo da
obstruo e tambm das alteraes mus-
culoesquelticas e assim, os msculos abdominais
perdem tnus e fora e no conseguem manter as
costelas em sua posio normal nem manter uma
presso abdominal adequada ao bom funcionamento
do diafragma. Todas estas alteraes mecnicas que
se originaram da doena pulmonar passam a ser
tambm uma causa do dficit ventilatrio: a ele-
vao das costelas inferiores, associada a um vo-
lume pulmonar alto modificam a geometria do


diafragma, diminuindo a rea de justaposio. Como
a presso abdominal est diminuda, a transmisso
desta ao espao pleural ser insuficiente e ento
estaro criadas as condies para que ocorram
retraes costais e subfrnicas durante a inspirao.
Este movimento negativo do trax (distoro torci-
ca) que uma forma grave de expresso do esforo
respiratrio passa a ser uma outra causa de esforo j
que seu efeito de reduo da ventilao. A ele-
vao das costelas superiores e do esterno e o encur-
tamento do pescoo demonstram, alm de aumento
do volume pulmonar, a atividade constante dos
msculos inspiratrios acessrios que deslocam o
trax para o alto, dificultando o movimento longi-
tudinal do diafragma.
Nas doenas pulmonares de natureza restritiva, a
postura do trax de depresso nas regies mais
afetadas pela restrio e de elevao vicariante nas
outras reas do trax. A depresso das costelas e do
esterno demonstra a perda de tnus e fora dos
msculos inspiratrios que no conseguem vencer o
aumento da retratilidade pulmonar, o baixo volume
pulmonar e a prpria retrao da caixa torcica. A
dificuldade para elevar o trax e manter nveis ven-
tilatrios adequados gera esforo inspiratrio,
encurtamento dos msculos inspiratrios e perda de
massa destes msculos. Da mesma forma que nas
doenas obstrutivas as alteraes mecnicas
decorrentes da doena pulmonar restritiva, passam a
ser mais uma causa de esforo.
g. Padro de respirao - As alteraes do padro
de respirao podem ser variadas e dependem da
doena apresentada pelo indivduo, da idade, do
grau de nutrio, da tonicidade e fora muscular
e das experincias sensoriomotoras prvias.
Quando os msculos acessrios da respirao
entram em ao no repouso e as foras biomecnicas
respiratrias deixam de ser aditivas e passam a ser
dispersivas, novos arranjos mecnicos ocorrem e
estes podem variar desde o assincronismo entre os
compartimentos torcico e abdominal at a distoro
de reas do trax e do abdome ou, ainda mais grave,
a respirao paradoxal.
Qualquer padro de respirao diferente do si-
nergismo entre os msculos motores primrios e
acessrios da respirao movimenta o trax e o
abdome de maneira a no alcanar o ponto de equi-
lbrio ao final de uma expirao em repouso. O novo
posicionamento traco-abdominal, que se instala

S %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-%
progressivamente, perpetua o desarranjo e contribui
para a formao de deformidades torcicas.
MTODO REEQUILBRIO TRACO-
ABDOMINAL (RTA)
O mtodo Reequilbrio Traco-abdominal (RTA)
uma tcnica de fisioterapia que tem por objetivo
incentivar a ventilao pulmonar e promover a
remoo de secrees pulmonares e das vias areas
superiores, atravs da reorganizao do sinergismo
muscular respiratrio, que se perde na presena de
disfuno respiratria. A reorganizao do sinergis-
mo muscular respiratrio, no repouso e durante as
atividades funcionais, possibilita a reduo do
esforo muscular ventilatrio, melhora da ventilao
e otimizao das atividades funcionais.
As medidas teraputicas para alcanar tais obje-
tivos baseiam-se no alongamento e fortalecimento
dos msculos respiratrios, alm da facilitao da
adequao da tonicidade muscular, na tentativa de
vencer as tenses elsticas e as obstrues pul-
monares aumentadas na vigncia de pneumopatias.
O RTA preconiza que as disfunes e doenas respi-
ratrias apresentam sequelas musculares, posturais,
ocupacionais e sensoriomotoras.
Esta tcnica busca a reabilitao da funo pul-
monar de forma integral, entendendo a interao do
indivduo com o meio ambiente e consigo mesmo. O
tratamento do paciente pneumopata merece uma
abordagem global, assim como so globais as
funes dos msculos respiratrios que possuem
algumas aes puramente relacionadas respirao e
outras que facilitam funes como a alimentao, a
captao sensorial, as reaes de retificao e equi-
lbrio, o trabalho, a higiene pessoal, a fala e a
excreo. Ao abordar os distrbios respiratrios de
forma abrangente, possvel vislumbrar uma reabi-
litao da funo respiratria reintegrando a respi-
rao atividade sensoriomotora global, oferecendo
ao paciente melhor qualidade de vida, valorizando
suas potencialidades e, acima de tudo, reduzindo o
esforo muscular respiratrio em repouso e durante
as atividades funcionais.
O Mtodo Reequilbrio Traco-abdominal foi
assim denominado porque as alteraes mecnicas
resultantes de patologias pulmonares demonstram
desequilbrio de foras entre msculos inspiratrios
e expiratrios (torcicos e abdominais). Este dese-
quilbrio muscular e as alteraes do volume pul-
monar modificam o ponto de equilbrio do trax

BASES DO MTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL
(capacidade residual funcional ou nvel de repouso)
que se desloca em sentido inspiratrio nas patolo-
gias obstrutivas e expiratrio nas patologias restriti-
vas. A mudana do ponto de equilbrio do sistema
respiratrio gera esforo muscular ventilatrio,
aumento do gasto energtico, bloqueio da caixa
torcica, alteraes de tonicidade e fora dos
abdominais e limitao das atividades funcionais.
O tratamento no se constitui de manobras iso-
ladas/ mas de um manuseio dinmico orientado pela
biomecnica respiratria normal e pela fisiopa-
tologia das disfunes respiratrias. Tal manuseio
se caracteriza por: a) posicionamento adequado; b)
alongamento passivo; c) alongamento ativo-assisti-
do; d) alongamento ativo; e) fortalecimento muscu-
lar; f) apoios manuais; g) massagens; e h) manobras
miofasciais.
A aplicao da tcnica possibilita a reorganiza-
o da geometria traco-abdominal, a reexpanso de
reas hipoventiladas, a melhora da ventilao, da
qualidade do fluxo, o incremento das atividades no
respiratrias e a reestruturao da postura.
Os grandes objetivos do tratamento por meio do
RTAso:
reduo do esforo muscular ventilatrio;
remoo de secrees;
desbloqueio do trax;
reintegrao das atividades respiratrias e no
respiratrias.
A finalidade maior do tratamento a melhora da
funo respiratria; no entanto, somente ao coor-
denar funes no respiratrias e respiratrias
estaremos realmente iniciando a restaurao de uma
respirao mais eficiente, j que as duas classes de
funes dos msculos ventilatrios esto integradas
em nossas atividades de vida diria.
TREINAMENTO MUSCULAR POR MEIO DO
MTODO REEQUILBRIO TRACO-
ABDOMJNA!
AIongamento dos mscuIos respiratrios
O alongamento dos msculos respiratrios na
:eraputica RTA tem como finalidade aumentar o
arco de movimento do sistema respiratrio, o que se
:raduz por incremento ventilatrio, independente
a patologia a ser tratada. Para tal, necessrio que
o fisioterapeuta, atravs de seus conhecimentos de


fisiologia, fisiopatologia e biomecnica respiratria,
possa identificar o deslocamento do ponto de equi-
lbrio e suas manifestaes no corpo do paciente.
A partir desta avaliao, alguns critrios devem
ser contemplados para que o alongamento dos ms-
culos respiratrios possa gerar aumento de volume
de ar inspirado e ou expirado e reduo do esforo
muscular ventilatrio:
a. o alongamento dos msculos inspiratrios deve
ser feito preferencialmente durante a expirao e
o alongamento dos msculos expiratrios
durante a inspirao;
b. a carga imposta ao sistema respiratrio atravs
do manuseio deve ser vencida pelo paciente sem
aumento de esforo ventilatrio, ou seja, ao alon-
gar os msculos respiratrios, a resposta obtida
deve ser a melhora de parmetros como frequn-
cia respiratria, saturao de oxignio, frequn-
cia cardaca e outros sinais de esforo;
c. necessrio que o alongamento ocorra no tempo
respiratrio do paciente, somente assim pode-se
aumentar os tempos inspiratrio e ou expiratrio;
d. o alongamento pode ser passivo, como quando
necessitamos reduzir o esforo ventilatrio ou
ativo assistido e ativo quando necessitamos des-
bloquear a caixa torcica ou reintegrar as
funes respiratrias e no respiratrias;
e. os msculos no devem ser alongados de forma
isolada, mas sim com o intuito de recuperar as
coordenaes respiratrias, tornando o mais
sincrnico possvel o movimento traco-
abdominal;
f. durante o manuseio, o conceito de trao muito
mais importante que o de presso, para evitar
sobrecarga ao sistema respiratrio.
ALONGAMENTO DOS MSCULOS
INSPIRATRIOS
O alongamento dos msculos inspiratrios, inte-
grado atividade respiratria/ um eficiente meio
teraputico de otimizao da ventilao, e dentre
outros resultados podemos destacar os apresentados
a seguir.
Aumento do comprimento dos mscuIos
inspiratrios
A melhora da relao tenso-comprimento faz
com que os msculos inspiratrios se tornem mais


eficazes para deslocar a parede torcica durante a
inspirao. Isso ocorre tanto aos msculos inspi-
ratrios motores primrios quanto aos inspiratrios
acessrios.
Apesar de se ter como objetivo a eliminao da
ao dos msculos acessrios da inspirao durante o
repouso, importante atentar para o fato de que, em
algumas doenas, o aumento de carga imposto ao
sistema respiratrio pode ser perene e que msculos
inspiratrios acessrios mais alongados tornam-se
mais eficientes.
CosteIas mais obIquas e descendentes
o alongamento dos msculos inspiratrios reduz
a elevao da caixa torcica e devolve as costelas a
uma posio mais oblqua e descendente. Este
posicionamento costal reduz a desvantagem
mecnica do Sistema Respiratrio e resulta em maior
arco de movimento inspiratrio.
MeIhor tonicidade e fora abdominaI
Como os msculos inspiratrios so elevadores
da caixa torcica, seu encurtamento provoca dese-
quilbrio da ao complementar com os abdominais
para equilibrar a postura do tronco e o posiciona-
mento das costelas.
O alongamento dos msculos inspiratrios
favorece a atuao tnica e fsica dos msculos
abdominais, tornando mais eficiente as relaes res-
piratria e postural entre os compartimentos torcico
e abdominal.
MeIhor funo diafragmtica
O alongamento dos msculos inspiratrios,
incluindo o diafragma, facilita um posicionamento
mais oblquo e descendente das costelas, o que pos-
sibilita maior arco de movimento inspiratrio e
coloca o diafragma em vantagem em sua relao
tenso/ comprimento.
A associao de costelas mais oblquas e descen-
dentes com a adequao da tonicidade e fora dos
msculos abdominais tende a aumentar a rea de
justaposio e melhorar a relao entre as presses
intrapleural e abdominal, resultando em maior fre-
nao do diafragma por parte dos abdominais, con-
tribuindo para um fluxo inspiratrio mais laminar e
menor tenso diafragmtica para a gerao de pres-
ses inspiratrias.

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Aumento do sincronismo traco-abdominaI
Ao alongar os msculos acessrios da inspirao,
que deslocam a caixa torcica para cima e para fora,
diminui a oposio que estes fazem ao deslocamento
longitudinal inferior do diafragma. A cintura escapu-
lar e a regio mdio-superior do trax tornam-se
mais estveis e o compartimento abdominal pode se
deslocar com maior amplitude, proporcionando
maior eficincia diafragmtica e reduo do gasto
energtico.
Maior eficincia das atividades no-
respi ratrias
Quando os msculos acessonos da inspirao
reduzem a atividade respiratria no repouso, tornam-
se mais aptos para atuar nas atividades funcionais
que resultam em realizao individual. Assim, as
atividades ldicas, esportivas, afetivas, laborais e
artsticas podem ser mais facilmente exercidas.
FORTALECIMENTO DOS MSCULOS
INSPIRATRIOS
O fortalecimento dos msculos inspiratrios,
feito sempre aps o alongamento destes msculos,
fixa e estabelece mais fortemente as aquisies
adquiridas com o alongamento. Deve ser iniciado o
mais precocemente possvel, para que as atividades
no respiratrias consigam emergir. A seguir, so
apresentados os resultados do fortalecimento dos
msculos inspiratrios.
EstabiIidade da cintura escapuIar e da caixa
torcica
A estabilidade da cintura escapular e da caixa
torcica oferece ao sistema respiratrio vantagem
mecnica para equilibrar os efeitos negativos que a
presso pleural exerce quando h aumento de cargas
elsticas ou resistivas. Quando os msculos inspi-
ratrios esto fracos, o aumento da negatividade da
presso pleural capaz de deslocar a parede torcica
para dentro durante a inspirao. Com o fortaleci-
mento muscular, esse efeito diminui ou desaparece.
Integrao entre atividades respiratrias e
no-respi ratrias
O fortalecimento dos msculos inspiratrios
facilita o movimento dos membros superiores para
ativi-

BASES DO MtTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL
dades mais finas e seletivas, porque a cintura escapular
torna-se mais estvel. Isso aumenta a dissociao entre o
trax e os membros superiores e a coordenao entre as
atividades respiratrias e posturais.
A dissociao traco-umeral alivia a carga sobre o
sistema respiratrio porque os movimentos dos membros
superiores no elevam a caixa torcica e os msculos
inspiratrios permanecem em vantagem mecnica para a
respirao mesmo durante a elevao e abduo dos
braos. Assim, as atividades funcionais realizadas com os
membros superiores no colocam o diafragma em
oposio aos movimentos da regio mdio-superior do
trax, a distoro torcica ocupacional diminui e com o
decorrer do tratamento pode ser abolida diminuindo o
custo da respirao durante as atividades da vida diria.
FaciIitao da funo diafragmtica
Como citado anteriormente, a estabilizao da caixa
torcica decorrente do fortalecimento dos msculos
acessrios da inspirao diminui o movimento
antagnico entre o diafragma e a regio mdio-superior
do trax. Desta forma, o diafragma tem sua ao
facilitada e melhora sua funo respiratria e tambm sua
contribuio para aumentar a digesto e a circulao.
MeIhora da captao sensoriaI e interao
com o meio ambiente
A melhora do comprimento e da fora dos msculos
acessrios da respirao propicia e facilita os
movimentos da cabea, pescoo e do tronco, con-
tribuindo para a captao sensorial e interao com o
meio ambiente. Em pacientes portadores de patologias
respiratrias crnicas, a dificuldade para movimentar o
corpo aparece de forma bem evidente em funo das
alteraes musculares e do bloqueio inspiratrio.
Reverter este quadro faz com que os msculos
respiratrios tenham maior performance em relao
respirao e torna os movimentos mais qualitativos.
Movimentos qualitativos atuam des-
loqueando reas fixas e contribuem para evitar e/ ou
minimizar as deformidades torcicas.
FORTALECIMENTO DOS MSCULOS
EXPIRATRIOS
Durante a aplicao do Mtodo Reequilbrio T raco-
abdominal, o fortalecimento dos msculos


expiratrios, especialmente os abdominais, deve ser
aplicado com a finalidade de:
a. minimizar os efeitos negativos da presso pleural em
relao estabilidade da caixa torcica, evitando
movimentos respiratrios distorsivos;
b. tornar as presses expiratrias mais eficientes e a
tosse mais eficaz;
c. aumentar a fora do diafragma;
d. aumentar a mobilidade do tronco e a estabilidade da
coluna vertebral.
o fortalecimento dos msculos expiratrios deve ser
feito preferencialmente durante a expirao, para evitar
aumento de carga para o sistema respiratrio, exceto em
pacientes muito treinados e em crianas pequenas que se
movimentam expontaneamente e no podem atender
solicitaes teraputicas. Nestes casos, o fisioterapeuta
deve graduar a intensidade dos movimentos facilitados
para no aumentar o esforo respiratrio.
Para maior resultado em relao mecnica venti-
latria, aplica-se o fortalecimento dos msculos expira-
trios aps o alongamento dos msculos inspiratrios.
Os resultados esperados so apresentados a seguir.
Reposicionamento das costeIas
As doenas respiratrias causam ao trax e abdome
mudanas de forma e funo. O bom posicionamento das
costelas est diretamente relacionado a uma mecnica
respiratria mais vantajosa e a fora dos msculos
abdominais e o alongamento dos msculos inspiratrios
mantm as costelas em posio oblqua e descendente.
Esse posicionamento das costelas aumenta o volume de
ar inspirado e expirado, tende a tornar mais verticais as
fibras do diafragma e aumenta sua forma de cpula
(aumento da rea de justaposio). Alm disso, o reposi-
cionamento costal facilita os movimentos de flexo
anterior, flexo lateral e rotao do tronco.
Adequao da presso abdominaI
A adequao da presso abdominal contribui para
equilibrar a nega ti vida de da presso pleural,
aumentando a estabilidade da parede torcica e
otimizando a funo diafragmtica. O fluxo inspiratrio
torna-se mais laminar porque msculos abdominais mais
eficientes frenam a descida do diafragma e evitam
movimento inspiratrio rpido.


Aumento da propriocepo abdominaId
iafrag mtica
Em estado de viglia, os movimentos so quase
sempre acompanhados de flexes e rotaes do tronco.
Esses movimentos atuam no sentido de alongar o
diafragma e aumentar a presso abdominal, aumentando
a carga que este tem de vencer durante a inspirao. Essa
frequente combinao alonga e fortalece o diafragma e
um estmulo proprioceptivo que torna mais eficiente e
perene funo deste msculo.
MANUSEIOS E TCNICAS DO MTODO
REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL
Posicionamento adequado;
Apoio traco-abdominal;
Apoio abdominal inferior;
Apoio no espao ileocostal;
Manobra circular do esterno;
Manobra circular do abdome;
Transferncia ventilatria;
Ajuda inspiratria;
Alongamento posterior;
Reposicionamento costal;
Alongamento passivo, ativo assistido e ativo dos
msculos inspiratrios;
Alongamento passivo, ativo assisti~o e ativo dos
msculos expiratrios;
Reeducao do movimento integrado respi-
rao;
Abertura do espao interescapular;
Fortalecimento dos msculos inspiratrios;
Fortalecimento dos msculos expiratrios;
Dissociao traco-umeral;
Abertura do espao ileocostal;
Facilitao do desenvolvimento sensoriomotor;
associado a manuseios de ajustes biomecnicos para
facilitar a ventilao;
Ginga torcica;
Ginga torcica com ajuda inspiratria.
De modo geral, o treinamento dos msculos
respiratrios por meio do reequilbrio tracoabdominal
orienta-se pelas diretrizes enunciadas, mas a forma de
aplicao bastante sofisticada e sutil. No h uma regra
a ser seguida para todos os pacientes e sim urna
teraputica baseada na interpretao da interao entre a
fisiopatologia da doena, os efeitos biomecnicos da
disfuno respi-

o %&' (% *-7-38)6%4-% 6)74-6%86-%
ratria sobre o indivduo e de como este indivduo
suporta os acontecimentos que o desviam do estado de
sade. A leitura teraputica para a tomada de decises
ser to mais precisa quanto mais a normalidade seja o
parmetro a ser conquistado, mesmo quando sabemos
no haver mais esta possibilidade de forma plena.
Embora muito profissionais, entre eles o fisioterapeuta,
sejam classificados como da rea da sade, a formao
acadmica sugere uma aceitao, muitas vezes passiva,
dos conceitos e das perspectivas da doena e bastante
comum ouvir a clssica frase: "isso faz parte da doena".
O otimismo excessivo pode parecer ingenuidade ou
falta de conhecimento, mas preciso acreditar que
podemos ajudar modificar o curso da vida de uma pessoa
que passa por uma situao de doena.
Manipular o corpo e incentiv-l o a encontrar, da
melhor maneira possvel, o caminho da normalidade;
facilitar o encontro da pessoa consigo mesma, com seus
desfrutes e realizaes o que torna prazeroso o trabalho
do terapeuta.
Os objetivos que tentamos alcanar podem estar
limitados pelo estado do paciente e sua capacidade de
resposta. preciso incentivar e auxiliar o paciente a dar
o mximo de resposta, mas lembrando que isso deve
acontecer sem aumentar o esforo ventilatrio.
Em alguns casos, como os dos pacientes internados
em Unidades de Terapia Intensiva, os objetivos possveis
so a reduo do esforo ventilatrio e a remoo de
secrees. Em casos menos agudos, o desbloqueio do
trax e a reintegrao entre as atividades respiratrias e
no-respiratrias devem ser somados aos objetivos
anteriores e algum grau de todos eles pode ser alcanado
em apenas uma terapia. A orientao mais importante
que a respirao tem que melhorar, ou seja, devemos
buscar o conforto respiratrio com a melhora de
parmetros ventilatrios.
A finalidade do tratamento no justifica atitudes
imediatas e nocivas ao padro de respirao, porque no
decorrer da terapia que se constri gradualmente a
autonomia respiratria do indivduo com suas inerentes
potencialidades. Assim, um manuseio suave que resulte
em maior sincronismo traco-abdominal pode levar
eficiente remoo de secrees e reduo do gasto
energtico. Essa energia poupada ser empregada em
atividades mais produtivas e funcionais e que
retroalimentem a respirao.

B,ASES DO MtTODO REEQUILBRIO TRACO-ABDOMI NAL
31BLIOGRAFIA RECOMENDADA
Aliverti A, Cla SI, Duranti R, et aI. Human respiratory muscle
actions and control during exercises. Journal of Applied
Physiology 1997; 83 (4):1256-1269
Douisset S, Duchene J1. Is body balance more perturbed by
respiration in seating than standing posture? Neuro Report
1994; 5:957-960.
Cala SI, Edyvean I, Rynn M, et aI. 02 cost of breathing:
Ventilatory vs. Pressure loads. J Appl Physiol 1992;
73:1720-1727.
Campbell EJM. The respiratory muscles and the mechanics of
breathing. The Year Book Publishers 1958; p.4347.
Cappello M, Troyer A. Interaction between left and right
intercostal muscles in airway pressure generation. Journal
of Physiology 2000; 88:817-820.
Coriat LE Maturao psicomotora no primeiro ano de vida da
criana. Cortez e Moraes.
Cournand A, Brock HI, Rappaport I, Richards DW. Dis-
turbance of action of respiratory muscles as a contributing
cause of dyspnea. Arch Inter Med 1936; 57:1008-1026.
Danon I, Druz WS, Goldberg NB, et aI. Function of the iso-
lated paced diaphragm and the cervical accessory muscles
in C1 quadriplegics. Am Ver Respir Dis 1979; 119:909-
919.
De Troyer A, Estenne M. Coordination between rib cage
muscles and diaphragm during quiet breathing in humans.
J Appl Physiol1984; 57:899-906.
De Troyer A, Estenne M, Heilporn A. Mechanism of active
expiration in tetraplegics subjects. N Engl J Med 1986;
314:740-744.
De Troyer A, Estenne M, Vincken W. Rib cage motion and
muscle use in high tetraplegics. Am Ver Respir Dis 1986;
133:1115-1119.
De Troyer A, Ninane V, Gilmartin JI, et aI. Triangularis sterni
muscle use in supine humans. J Appl Physiol 1987;
62:919-925.
De Troyer A. Rehabilitation of the patient with respira tory
disease.
Derenne J-p, Macklem PT, Roussos e. The respiratory
muscles: mechanics, control and pathophysiology. Part 1.
Am Ver Respir Dis 1978; 118:119-133.
Dirnarco AF, Romaniuk. Kowalski KE, Supinski GS. Efficacy
of combined inspiratory intercostal and expiratory muscle
pacing to maintain artificial ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 156 (1):122-126.
Edwards RHT, Faulkner J. Structure and function of the
respiratory muscles. ln: Roussos C, Macklem PT (eds).
The thorax, part A. New York: Marcel Dekker, 1986. p.
297-326.
Efthimiou I, Fleming I, Spiro Se. Sternomastoid muscle
function and fatigue in breathless patients with severe
respiratory disease. Am Ver Respir Dis 1987; 136:1099-
1105.

211
Estenne M, De Troyer A: Relationship between respiratory
muscle electromyogram and rib cage motion in tetraplegia.
Am Respir Dis 1985; 132:53-59.
Estenne M, Knoop C, Vanvaerenbergh I, et aI. The effect of
pectoralis muscle training in tetraplegic subjects. Am Ver
Respir Dis 1989; 139:1218-1222.
Fenichel NM, Epstein BS. Pulmonary apical herniations.
Arch Intern Med 1955; 96:747-751.
Gandevia SC, Butler JE, Hodges PW, Taylor J1. Balancing
acts: respiratory sensations, motor control and human
posture. Clin Exp Pharmacol Physiol2002; 29:118-121.
Hodges PW, Gandevia Se. Activation of the human diaphragm
during a repetitive postural task. JournaI of Physiology
2000; 522.1:165-175.
Hodges PW, Gurfinkel VS, Brumagne S, Smith TC, Cordo pe.
Coexistence of stability and mobility in postural control:
evidence from postural compensation for respiration. Exp
Brain Re 2002; 144:293-302
Hodges PW, Heijnen r, Gandevia Se. Postural activity of the
diaphragm is reduced in humans when respiratory demand
increases. Journal of Physiology 2001; 537(3):999-1008.
Keleman S. Anatomia emocional. 3 ed. Summus Editorial,
1992. p.57-63.
Kendall FP. Msculos provas e funes. 4
a
ed. Barueri:
Manole.
Legrand A, Wilson TA, Troyer A. Rib cage muscle interaction
in airway pressure generation. JournaI of Physiology 1998;
85:198-203.
Lima MP. Trax enfisematoso - tratamento fisioterpico.
Srie Fisioterapia no Hospital Geral SUAM 1986; 9:273-
287.
Mckenzie DK, Gandevia SC, Gorman RB, Southon FCG.
Dynamic changes in the zone of apposition and diaphragm
length during maximal respiratory efforts. Thorax 1994;
49:634-638.
Palange P, Forte S, Onorati P, Manfredi F, Serra P, Carlone S.
Ventilatory and metabolic adaptations to walking and
cycling in patients with COPD. Journal of Applied
Physiology 2000; 88:1715-1720.
Puckree T, Cerny F, Bishop B. Abdominal motor unit activity
during respiratory and non-respiratory tasks. J Appl
Physiol1998; 84(5):1707-1715.
Raper AI, Thompson WT, Shapiro W et aI. Scalene and
sternomastoid muscle function. J Appl Physiol 1996;
21:497-502.
Roussos C, Mackey PT. The respiratory muscles. N Engl J
Med 1982; 307:786-797.
Sackner MA, Gonzales H, Rodriguez M, Belsito A, Sackner
DR, Grenvik S. Assessment of asynchronous and
paradoxical motion between rib cage and abdomen in
normal subjects and in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am Ver Respir Dis 1984; 130:588-593.

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