ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Procesos patologicos derivados de las celulas propias de la placenta humana, y que varian desde enfermedades benignas (mola vesicular) hasta tumores malignos. Tiene caracteristicas histologicas propias y propiedades biologicas (secretan HCG). Clasificacion . !esiones molares" #ola vesicular (completa, parcial e invasora). $. !esiones no molares" Coriocarcinoma, tumor trofoblastico del lecho de implantacion placentario y tumor trofoblastico epitelioide. %. &tras" !esiones trofoblasticas, lesion e'agerada del lecho placentario y nodulo del lecho placentario. Mola vesicular (e forma de una degeneracion del trofoblasto debida a alteraciones geneticas que surgen en el momento de la fecundacion. (e locali)a en la cavidad uterina y tiene una evolucion benigna. !a mola es una placenta patologica que se caracteri)a por" (e habla de mola invasora cuando las celulas de la mola invaden el miometrio (vellosidades en miometrio) o incluso son transportadas por la sangre a distancia (vellosidades e'trauterinas). *parece en de cada +,, embara)os, la mola parcial afecta a -.,,. *fecta con mas frec a mayores de /, y menores de $,. 0s mas tipico en *sia oriental, *frica e 1beroamerica, y depende de factores medioambientales, socioeconomicos, higienicos y dieteticos. #ola completa Contiene solo cromosomas del padre, pues el ovulo pierde los cromosomas maternos por un mecanismo desconocido. 0l 2,3 tienen un cariotipo /455, pues el espermato)oide haploide $%5 fecunda y duplica suspropios cromosomas, puesto que el ovovito est6 vacio y no contiene los sutos. 0'iste lo que se llama mola completa heterocigotica, que se da cuando el ovocito vacio es fecundado por un espermato)oide $%5 y uno $%7, generandose un /457. 0ste concepto es siempre inviable y letal. Caracteristicas de la mola completa" 8 Hiperplasia del cito y sincitotrofoblasto. 8 Todas las vellosidades presentan degeneracion hidroptica. 8 *usencia de vasos y de embrion. #ola parcial Presenta un cariotipo triploide. 9n ovulo normal $%5 es fecundado por dos espermato)oides ($%58$%5, $%58$%7, $%78$%7), produciendose lo que se conoce como :diandria; ($ de los % genomas son paternos) que ser6 42555, 42557 o 42577. 0sto dar<a lugar a un embrion con grandes anomalias congenitas. Caracteristicas de la mola parcial" 8 Hiperplasia focal solo del sincitio. 8 =ellosidades normales y quisticas.

8 =emos hematies nucleados en las vellosidades y hay presencia de embrion. Anatomia atolo!ica "e la mola vesicular 0s una placenta patologica que se caracteri)a por" 8 Crecimiento e'cesivo. 8 *specto edematoso. 8 >ormacion de vesiculas. 8 Proliferacion del trofoblasto de las vellosidades. Hay dos aspectos morfologicos dundamentales" 8 ?egeneracion hidroptica de las vellosidades con formacion central de vesiculas. 8 Hiperplasia del trofoblasto. *natomia patologica de la mola completa ) #acroscopicamente" (e trata de un te@ido placentario muy abundante ($,,,g) de consistencia blanda. !as vesiculas miden entre 8%,mm y estan unidas por finos pediculos en forma de racimos de uva. Contienen un liquido claro y albuminoideo que procede de la sangre materna. 0l embrion muere muy pronto y nunca se ven hematies con nucleos de origen fetal en los capilares de las vellosidades. Ao hay vestigios del embrion ni sus membranas. $) #icroscopicamente" 8 Proliferacion del trofoblasto (siempre tiene alguna atipia celular). 8 0dema de las vellosidades. %) !os ovarios" Contienen quistes tecaluteinicos bilaterales, multiloculares, que suelen regresar espontaneamente despues de ser e'pulsada la mola, entre los $ y % meses. *natomia patologica de la mola parcial =amos a encontrar dos poblaciones vellositarias" 8 9na edematosas con formacion de vesiculas. 8 &tra de tama<o normal aunque fibroticas. !o mas caract es la presencia de desarrollo embrionario o restos del este (mola embrionada). ) #acroscopicamente" 0l te@ido placentario tiene un volumen parecido al de un aborto no mola. !as vesiculas son de aspecto molar, pero de menor tama<o. 0l embrion muere a la B82C semana y siempre posee anomalias congenitas. $) #icroscopicamente" Proliferacion del trofoblasto focal (sin atipia celular), me)cla de vellosidades edematosas con normales y una hiperplasia trofoblastica menos marcada. %) !os ovarios" 0ncontrar en ellos quiste tecaluteinicos es raro.

Cua"ro clinico "e la mola vesicular (i es una mola completa da el inicio de los sintomas en la 4 sem y el aborto entre la 48 B sem. (i es una mola parcial da el inicio de los sintomas en la 2 sem y el aborto en la / sem. 8 =omitos (%,3). 8 (ignos de preeclampsia en el $DT ($+3)" HT* E proteinuria. 8 (ignos de hipertiroidismo (.3)" Taq E sudor E temblor. 8 1Fesp*guda ($3). 8 !a metrorragia es el signo mas llamativo. 8 !a e'pulsion de vesiculas precede al aborto molar y es un signo patognomonico tardio. Dia!nostico "e la mola vesicular . 0'ploracion" 9tero de mayor tama<o de lo correspondiente y muy blando. $. 0cografia" en la mola completa vemos una placenta e'cesivamente grande con quistes en :copos de nieve; y quistes tecaluteinicos. 0n la mola parcial la presencia de restos embrionarios puede dificultar el d'. Categorias de halla)gos ecograficos de #unyer" #ola hidatiforme clasica. #ola parcial. #ola con feto. #ola localmente invasiva" 0ndometrio y pared post utero invadida por mola. %. Cuantificacion HCG (el me@or)" 0s diag de mola completa si G +,,.,,, miliunidades-ml en orina. 0l $+3 tiene niveles inferiores. !a mola parcial rara ve) aumenta la HCG. 0n la mola completa se relaciona con el volumen tumoral y se usa como marcador de progresion y persistencia de la enfermedad. /. 0studio histologico" ?iagnostica el 4,3 se los casos a traves de te@ido recogido de un aborto espontaneo o de un legrado. +. *nalitica" Hay anemia en el +,3 de las mu@eres y C1? durante el legrado (disminucion del fibrinogeno, del plasminogeno y factor =11, y aumento de los P?>). 4. 0n caso de gestacion doble con embrion normal E mola, se puede continuar el embara)o sin mayor riesgo de necesitar Hta posterior al parto). .. T*C" =emos un aumento de tama<o del utero y una masa focal. !os nodulos pueden ser hipodensos o isodensos en relacion con el miometrio, irregulares y con areas de hemorragia y necrosis. * mayor tama<o del utero, mayor riego de metastasis. Mola com leta vs Mola arcial #ola completa Cariotipo &rigen 0mbrion /4'' o /4 'y Paterno *usente #ola parcial Triploide Paterno y materno Presente

=ellosidades ?egeneracion hidroptica Proliferacion trofoblastica *tipias trofoblasticas (ecuelas malignas Histologia

Fedondas #arcada =ariable Presentes ,8%,3 0demas generali)ados de las vellosidades coriales.

>estoneadas >ocal y fibrotica >ocal *usentes ,,+8/3 0dema focal de las vellosidades

Tratamiento "e la mola vesicular 8 !egrado por aspiracion (metodo de eleccion)" Tiene riesgo de perforacion y de retencion de restos. Fequiere siempre profila'is con 1g anti? si la mu@er el Fh 8. (e har6 una relegracion si hay subinvolucion uterina, hemorragia persistente u si se ven restos en la eco. 8 Histerectomia" (e hace en G /, a<os y en mu@eres con descendencia cumplida. (e conservan los ovarios. #uimiotera ia rofilactica en la mola vesicular *ntes de la evacuacion de la mola, con el fin de eliminar la posible diseminacion metastasica, se usara la Hta profilactica (#T5 E acido folinico o actinomicina ?). 1ndicaciones" #ola completa E" 8 G /, a<os. 8 HCG G ,,.,,,. 8 9tero G $, sem. 8 Huistes tecaluteinicos. =enta@as" ?iminuye el tumor. ?esventa@as" 8 Ao previene la malignidad en todas las pacientes. 8 (Ilo un $,3 de las molas maligni)an, por lo que el B,3 de la Hta es inecesaria. 8 Produce una mayor resistencia a una Hta posterior. 8 (ensacion de seguridad en la mu@er, por lo que no va al medico para el seguimiento. Se!uimientos "e la mola vesicular 9n /3 de las molas completas y un ,,+8/3 de las parciales se convierten en enf trofoblastica persistente. (e requiere un seguimiento e'austivo durante un a<o, y evitar el embara)o. !a vigilancia se hace midiendo la HCG de forma seriada. (test81F#* mide la cadena beta8HCG). Tras la evacuacion de la mola la HCG se normali)a antes de 4, dias, y para verlo se hacen determinaciones de la HCG cada semana hasta que da negativo. (e considera que no queda te@ido trofoblastico si hay tres titulos negativos seguidos de HCG.

Pautas" 8 HCG cada semana hasta % determinaciones consecutivas negativas. 8 ?espues, cada mes durante 4 menes. 8 >inalmente, cada $ meses durante otros 4 meses. 8 *demas hay que vigilar durante todo este tiempo la presencia de metrorragia, estudiar el tama<o uterino y hacer F' tora' a los +d, 4m y $m. >actores de riesgo que predicen la evolucion de una mola a enfermedad trofoblastica. . 0dad materna G /, a<os. $. Aivel de HCG G ,,.,,,. %. Crecimiento rapido del tumor. /. Presencia de quistes tecaluteinicos. +. &tros" #ola completa, madre grupo * con padre grupo & (y viceversa), hemorragia uterina e'cesiva y persistente tras el vaciamiento, 1Fesp*g, preeclampsia, C1?, y antecedentes familiares de mola vesicular. Tumores trofo$lasticos %enferme"a" trofo$lastica ersistente& Persistencia de te@ido placentario despues de terminado un embara)o. (on el coriocarcinoma, el tumor del lecho de implantacion placentaria y el tumor trofoblastico epitelioide. Criterios diagnostico" 8 HCG en meseta durante % semanas o mas. 8 0levacion de la HCG durante % o mas semanas de forma consecutiva. 8 HCG elevada durante mas de 4 meses. 8 ?iagnostico histologico. #anifestaciones clinicas de la enfermedad trofoblastica maligna" 8 Hemorragia vaginal ( ,,3). 8 *usencia de feto (223). 8 0'pulsion de vesiculas (+,3). Ginecologicas. 8 Huistes tecaluteinicos. 8 Tama<o grande del utero. 8 To'emias e hiperemesis. 8 Hipertiroidismo. 8 #etastasis (pulmon (tos, hemoptisis y dolor toracio pleuritico) G cerebro (cefalea, alt focales, *C= y coma)G higado). 8 ?olor abdominal. Coriocarcinoma Tumor epitelial muy # que procede del trofoblasto de cualquier gestacion, pero prefente- de una mola vesicular. Puede hacer metastasis en pulmon (Ef), (AC e higado (peor pronostico). 0s uno de los pocos canceres potencialmente curable con Hta (#T5 o actinomicina ? si F). Caracteristicas histologicas" 8 Aodulo ro@o oscuro de aspecto hemorragico y con focos de necrosis. Ao tiene arbol vascular intrinseco. 8 Columnas de trofoblasto penetrando en vasos y miometrio. 8 *naplasia tanto en cito como sincitotrofoblasto.

Tumor trofoblastico del lecho placentario 0sta compuesto por celulas del trofoblasto intermedio (productoras de HP!). y es J en el B+3 de los casos. Puede aparecer tras un embara)o normal, tras un aborto o tras una mola (+8B3). Tiene capacidad de hacer metastasis, pero varios a<os despues. Produce una esaca cantidad de J8HCG. E' loraciones en la aciente con ET( 8 0'ploracion fisica, incluyendo e'amen neurologico. 8 0studio hematologico. 8 Pruebas de funcion hepatica y renal. 8 Aivel basal de J8HCG. 8 Fadiografia de tora' y en ultima instancia T*C toracico. 8 0co o T*C abd8pelvico. 8 T*C craneal. Esta"ificacion anatomica "e la ET( 0stadio 1" 0nfermedad limitada al utero. 0stadio 11" >uera del utero, pero limitada a estructuras genitales. 0stadio 111" *fectacion del pulmon con o sin afectacion del aparato genital. 0stadia 1=" Cualquier otra metastasis a distancia. Tratamiento "e la ET( 8 Fiego ba@o" #onoHta con metotre'ato (en 0T no metastasica). &tras alternativas con en acido folinico y la actinomicina ?. 8 Fiego moderado" Hta con metotre'ato o poliHta. 8 Fiego alto" PoliHta. 1ndicaciones de la quimioterapia 8 8 8 8 8 8 Dia!nostico "iferencial "e la ET( Tumor lecho placentario Presentacion 9ltimo embara)o *ntecedente mola HCG Pronostico Fespuesta a Hta de *borto diferido =ariable +8B3 Ja@a J, persistente o # =ariable

Tumor epitelioide #etrorragia =aruable /3 Ja@a J, persistente o # =ariable

Coriocarcinoma ?espues de mola #eses +,3 *lta # sin tto Juena

Tto

H'

H'

Hta