TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS

Dr. Elvis Alvarado Dueas GENERALIDADES Ahora pasamos un poco a los que es el TOC vamos a ver que este trastorno ha sido estudiado desde hace muchos aos atrs. ESQUIROL, Marel Falret Siglo XIX (Esquirol fue uno de los primeros que hizo una descripcin del problema) Jasper Principios siglo XX Freud 1894 Neurosis 1980. (A partir de 1980 se catalog como una neurosis)

TOC: Presencia de fenmenos obsesivos y compulsivos o ritualisticos que son la suficiente frecuentes como para interferir con el normal desarrollo de la vida cotidiana. PERFIL SINTOMTICO OBSESIONES son ideas permanentes, impulsos o imgenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente como internos y sin sentido. COMPULSIONES son conductas, repetitivas finalistas e intencionales, que se efectan como respuesta a una obsesin de forma estereotipada o de acuerdo a determinadas reglas, buscando disminuir la ansiedad provocada por la obsesin. Reconoce que no tiene ningn placer en llevar a cabo tal actividad aunque le produce alivio de tensin. Obsesin son ideas permanentes, pensamientos, imgenes que vienen a la mente del paciente, y el paciente la vas a reconocer como tal; y va a luchar contra esas ideas y esa lucha le va a crear un estado de ansiedad y para contrarrestar esas ansiedad tiene que realizar ciertos actos que son las compulsiones. Por ejemplo una idea de contaminacin el paciente sale a la calle se baja del bus y tiene la idea que se ha contaminado y esta que se lava las manos cuatro cinco veces y se da cuenta que es absurdo pero no puede evitarlo. Hay obsesiones de todo tipo las de contaminacin son muy frecuentes. OBSESIONES AGRESIVAS Temor de hacerse dao. Ve un cuchil Temor de hacerle dao a otros. El paciente ve un cuchillo y se le viene la idea tonta de clavarse en el ombligo y la paciente sufre con eso Imgenes violentas o terrorficas. El mdico no entrenado las puede confundir como alucinaciones Temor de decir obscenidades o insultos. Ms de carcter religioso Temor de hacer algo embarazoso. Temor de actuar impulsos indeseados (ej.: herir a un amigo). Temor a robar cosas. Temor de hacerle dao a otros si no es lo suficientemente cuidadoso (ej.: golpear/huir). Temor de ser responsable de algn evento terrible (ej.: fuego, robo).

OBSESIONES DE CONTAMINACIN (Que son las ms frecuentes) Preocupacin o disgustos con eliminaciones o secreciones del cuerpo (ej.: orina, heces, saliva). Preocupacin por mugre o grmenes contaminantes ambientales (ej.: asbestos, radiacin, residuos txicos). Preocupacin excesiva por elementos en el hogar (ej.: limpiadores, solventes). Tena un paciente que le causaba ansiedad los limpiadores y termino yndose de su casa. Preocupacin excesiva por animales (ej.: insectos). Le molestan las sustancias o residuos pegajosos. Paciente que tena su chacra y la desinfectaba y luego se le vino la obsesin que se poda intoxicar. Preocupacin de enfermarse por contaminantes. Preocupacin de que otros se enfermen por fumigar con contaminantes. Ninguna preocupacin con las consecuencias de la contaminacin fuera de cmo se sentirla.

OBSESIONES SEXUALES Pensamientos, imgenes o impulsos sexuales, prohibidos o perversos. (Ac es frecuente el pensamiento de la homosexualidad, al paciente se le viene la idea que es homosexual por que ha visto a una persona de otra manera y se le ha quedado mirando y el paciente acaba aceptando su homosexualidad) Satisfaccin involucra nios o incesto. Satisfaccin involucra homosexualidad Comportamiento sexual hacia otros. OBSESIONES DE ACAPARAMIENTO/AHORRO (Distinguir entre entretenimientos y preocupacin por objetos de valor econmico o sentimental). OBSESIONES RELIGIOSAS (Escrpulos) Preocupacin por sacrilegio o blasfemia. Una monjita fue a una consulta y tena una obsesin cuando iba a rezar lo vea con cristo en la cruz y se le vena a la mente que iba a tener relaciones sexuales con l, y la superiora la acabo sacando) Excesiva preocupacin por el bien/mal, moral OBSESION CON NECESIDAD DE SIMETRA O EXACTITUD (Otros pacientes que no pueden pasar por las calles porque tiene que contar cuantos ladrillos hay en la pared y no pueden salir de su casa, o se les viene la idea que si salen de su casa se les va a morir su pap o su mam y ellos se dan cuenta por completo de lo absurdo que es su pensamiento y hay un sufrimiento por parte de la persona) Acompaada de pensamientos mgicos (ej.: Preocupacin de que la mam tendr un accidente si las cosas no estn en su puesto). Sin pensamientos mgicos. OBSESIONES VARIAS Necesidad de saber o recordar. Un paciente que era interno de medicina y estaba muy bien pero no poda hacer las historias clnicas y todo tena que estar perfecto sino tena que volver a hacerlas. Terror a decir ciertas cosas. Temor de no decir la cosa justa. Temor a perder las cosas. Imgenes intrusas (no violentas). No confundir con las alucinaciones que son en el espacio exterior Ruidos, palabras, msica intensa sin sentido. Molestia con ciertos sonidos/ruidos. Nmeros de suerte o de mala suerte. Colores con significado especial. Temores supersticiosos. OBSESIONES SOMTICAS Preocupacin con enfermedades o dolencias. Preocupacin excesiva con partes del cuerpo o apariencia (ej.: dismorfofobia) Otros. Pensar que se tiene algn defecto o alguna imperfeccin COMPULSIONES DE LIMPIAR/LAVAR Lavarse las manos en forma excesiva o ritual. Ducharse, baarse, lavarse los dientes, peinarse o rutinas de arreglo excesivas o rituales. Limpieza de cosas del hogar u otros objetos inanimados. Otras medidas para prevenir o quitar el contacto con contaminantes. Otros. Estas compulsiones a veces son muy fuertes y el paciente con tal de realizarlas puede agredir a otras personas; he visto muchos casos de pacientes que tenan un TOC y han sido tratados como esquizofrnicos; por ejemplo hay una paciente que tiene TOC y esta que lava 3 horas su ropa interior porque pensaba que segua sucia hasta que su mam le saca el baldecito y la paciente le da un puete a su mam, ac vemos que puede haber muchos casos de agresividad, muchos de los crmenes son por personas convulsivas. COMPULSIONES POR REVISAR (alguna vez les ha pasado que uno de sus pacientes sale de la calle y regresa para ver si ha cerrado bien la puerta y regresas 3-4 veces; o si no ha apagado la luz)

Revisar chapas, estufa, electrodomsticos, etc. Revisar qu no hizo/har dao a Otros. Revisar qu no hizo/har dao a s mismo. Revisar que nada terrible pas/pasar. Revisar que no cometi errores. Revisiones con respecto a obsesiones somticas. Las obsesiones de dao muchas veces se dan en nios y es parte normal de su evolucin por lo general despus de los 13 aos tiene que apaciguarse y no llegar a un TOC

REPETICIN DE RITUALES Releer o reescribir Necesidad de repetir acciones rutinarias (Ej.: salir/entrar por una puerta, pararse/sentarse en un asiento). Si voy a un sitio tengo que sentarme ac sino me va a ir mal me va a traer mala suerte. COMPULSIN DE CONTAR COMPULSIN DE ORDENAR/ARREGLAR COMPULSIN DE COLECCIONAR O ACAPARAR Distinguir de pasatiempos y preocupacin con objetos de valor sentimental o monetario (ej.: leer cuidadosamente la correspondencia rutinaria, escoger entre la basura, coleccionar objetos intiles). II COMPULSIONES VARIAS Rituales mentales (otros fuera de revisar/contar). Hacer listas de todo. Necesidad de decir, preguntar o confesar. Necesidad de tocar, golpear o frotar. Hay pacientes que se les vienen ideas absurdas y tienen que tocar madera para que se las pase Rituales de parpadeo o de mirar fijamente. Medidas para prevenir (no revisar): dao a s mismo a terceros; terribles consecuencias. Comportamientos rituales de alimentacin. Comportamiento supersticioso Tricotilomania. Otros comportamientos dainos o de mutilarse a s mismo. SINTOMATOLOGA ASOCIADA (A veces el paciente no va por el TOC sino va la por la ansiedad o la depresin) Ansiedad Depresin cuando deja pasar mucho tiempo el problema Evitacin fbica de las situaciones relacionadas con las obsesiones. Asociacin con personalidades evitante, dependiente, pasiva agresiva y esquizotpica ms que en la personalidad obsesivo compulsiva. Diferenciar el trastorno obsesivo compulsivo de lo que es la personalidad obsesiva compulsiva; en el trastorno obsesivo compulsivo las imgenes, pensamientos, ideas vienen en contra de lo que quiere pensar el paciente y luchan; en cambio la personalidad obsesiva compulsiva es la manera de ser de la persona ms bien, quiere que los dems sean como uno es (por ejemplo la puntualidad, etc.); todos podemos tener un rasgo pero cuando ya es inflexible, desadaptativo entonces ya es un trastorno de personalidad. EPIDEMIOLOGA La prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo en la poblacin general se estima en un 2 a 3%. Algunos autores estiman que este trastorno se halla presente ms del 10% de los pacientes psiquitricos ambulatorios. Entre los adultos los hombres y las mujeres tienen la misma probabilidad de estar afectados. La edad de inicio promedio en los hombres es alrededor de los 20 aos y en las mujeres alrededor de los 25 aos. El trastorno obsesivo compulsivo es menor frecuente entre las personas de color que entre las blancas puede iniciarse en la niez. Los trastornos psiquitricos asociados son la depresin mayor en un 67% y la fobia social en un 25%.

Otros trastornos asociados son: Fobias especficas, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por consumo de alcohol y por crisis de angustia.

ETIOLOGA Cada vez ms se ha encontrado hallazgos para pensar que es un trastorno neurobiolgico en el cual tiene que ver poco los que es el aspecto ambientales (que viene a ser ms un desencadenante) pero si se ha encontrado bastantes componentes de lo que es este trastorno PSICONEUROBIOLOGA Teora anatoma y funcional. Anormalidades en los circuitos frontosubcorticales que estn formado por el sistema crtico-limbico (corteza orbital cingulo y corteza paralimbica) ganglios basales el tlamo. Alteraciones en la corteza orbito frontal, en el tamao del ncleo caudado, aumento del metabolismo de la funcin (PET). Luego del tratamiento con antidepresivos se ha encontrado disminucin de metabolismo de la glucosa y elevacin en el flujo en el ncleo caudado. RNM menor tamao de los ncleos caudado a nivel bilateral. En los pacientes que tienen toc NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN EL CIRCUITO Precursores y agonistas de la serotonina disminuyen la sintomatologa mientras que las antagonistas la aumentan. Parte del tto es dar ISRS la cual se da a altas dosis (el triple) Neuropptidos: Sustancia P. la encefalina, la ocitocina, GABA, Glutamato, dopamina acetilcolina, modifican la actividad de las proyecciones en diferentes estructuras Hiptesis integrada del ncleo del rafedorsal. Neurocircuitos en el Trastorno Obsesivo Compulsivo Este es un esquema para que ustedes vean los neurocircuitos en el trastorno obsesivo compulsivo, aqu est la corteza orbital, el ncleo caudado, el globus palidus, y ac est el tlamo, ms abajo vemos el estmulo excitatorio, el estmulo inhibitorio, tambin el efecto reducido donde si le damos tratamiento va a actuar a nivel de los efectos reducidos y los ISRS actan a nivel de las inhibiciones.

Estructuras talmicas (Modificado de Bear)

ncleos

de

la

base

asociadas

al

TOC

Tienen que ver con mucho con el tlamo, el globus palidus, el putamen Relaciones neuroanatmicas con los sntomas clnicos

Este es un esquema para esquematizar las alteraciones y los sntoma por ejemplo ac tenemos los circuitos estriados-talmicos-corticales donde ella estimulacin del putamen va producir que la corteza motora valla a tener alteraciones a travs del circuito sensorio motor y la afecciones van a ser en las ejecuciones de las respuestas y alteraciones en este nivel van a ocasionar los rituales compulsivos; as tambin como las dems alteraciones a nivel del ncleo caudado y del globo plido ventral van a tener sus respectivas afecciones y sntomas. Otros Factores Toxinas infecciones, factores genticos han sido atribuidas a la etiologa del TOC. PANDAS (Pediatric. Autoinmune Neuropsycriatic disorders Associated Streptococcal Infections) 75% nios con corea de Sydenjan tienen sntomas obsesivo compulsivos y 1/3 de nios con TOC presenta movimientos coreiformes. 15-20 % de esos pacientes que tenan TOC haban tenido un infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A y estos anticuerpos contra este estreptococo haban daado las reas que acabamos de ver (ncleo caudado, globus palidus) y por eso se presentaba el TOC, esto se complement con otros trabajos con pacientes que tenan Corea de Sindenhan

Otros han encontrado predictores de comienzo en la infancia de TOC o sndrome de la Tourette midiendo la presencia de un importante incremento de linfocitos B reactivo al anticuerpo monoclonal D8/7. Esto todava est excluido, pero si lo del estreptococo y los sntomas de TOC ya estn totalmente demostrados.

Factores conductuales (tampoco estos factores se pueden dejar de lado, se ha visto que tiene que ver con la forma de presentacin del TOC, es decir si yo tengo la predisposicin al TOC y mis padres son obsesivos; yo tambin me manifestar con estos sntomas) Las obsesiones son estmulos condicionados. Estmulo neutral se asocia a miedo o ansiedad a travs de un proceso de condicionamiento correspondiente, al ser emparejadas con sucesos que son de naturaleza nociva o bien ansigenos de este modo los objetos y los pensamientos previamente neutrales se vuelven estmulos condicionados capaces de provocar ansiedad o desagrado. Tiene que ver con el modelo de ansiedad de los padres CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1), 2), 3) Y 4). 1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes; y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. 2) Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen, a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).

Las compulsiones se manifiestan por 1) y 2) 1) Comportamientos comprobaciones o actos mentales de carcter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos: sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. Como el pensamiento de que si voy a pasar por esta puerta me va a pasar alguna cosa

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. Dice en algn momento, no sucede en todos los pacientes o por ejemplo en nios que todava no saben diferenciar, no tienen un juicio completo de la realidad, tambin a veces se puede confundir en pacientes que tienen un TOC crnico de 20, 30 aos de evolucin que ya no hacen tanta critica de lo irreal de sus pensamientos y lo viven ms pasivamente C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay trastorno del eje I el contenido de las obsesiones no se limita a l. E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. Drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar: Si: Con poca conciencia enfermedad: Si durante la mayor parte del tiempo del episodio actual el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ideas Fijas. Estn relacionados habitualmente con preocupaciones reales que afectan al sujeto, son constantes o intensas como las ideas obsesivas pero a diferencia de estas no las siente como extraas y patolgicas. Ideas que tienen el paciente permanentes y que el paciente est de acuerdo con ellas y por ejemplo la idea fija de viajar al extranjero o de conseguir determinada pareja o de sacar buena nota en el examen, el paciente puede dedicar gran parte en ese aspecto Ideas Sobrevaloradas. No son extraas al yo y se entiende en funcin de la situacin biogrfico del paciente, tienen una gran carga afectiva subyacente. Ideas muy arraigadas que el paciente tiene cierto grado de convencimiento pero no es obsesivo por ejemplo las ideas de los polticos, msticos o religiosos Impulsiones. Aparecen en trastornos neurolgicos como post encefalitis, epilepsias, corea, enfermedad de Giles de la Tourette, emergen muchas veces bajo un trastorno de la conciencia son automticas y el hecho principal que las caracteriza es la accin motora, no el sentimiento de compulsin. Paciente pude realizar determinado acto motor pero no hay una obsesin anterior Esquizofrenia. Presenta ideas delusivas, en las cuales el paciente est convencido de ellas y se identifica con ellos en el TOC el sentido de realidad permanece intacto. Tambin puede haber obsesiones convulsiones (en su etapa premrbida) Personalidad obsesivo compulsivo.

CURSO Por lo general crnico con fases oscilantes en la sintomatologa, generalmente los sntomas se inician en forma sbita, entre el 50-70% de estos pacientes, empiezan a manifestar sntomas luego de un acontecimiento estresante. Paciente que acude a un prostbulo y tuvo un accidente que tuvo la idea de que pudo contagiarse luego hace sus pruebas salen negativas sin embargo el paciente desconfa y sigue pensando que est infectado y despus de esa idea estresante el paciente debuta as Nios 50% la presentarn en la edad adulta 25% en forma crnica y 25% forma episdica El tratamiento a largo plazo en nios funciona adecuadamente si es diagnosticado a tiempo. En algunos casos actuar de acuerdo con las compulsiones puede suponer la mayor parte de la actividad diaria. A veces dejan de trabajar por estar 4 horas en el bao El suicidio aumenta en un 13%, 40% de inhabilidad para el trabajo 65% disminuyen los logros acadmicos y aspiraciones profesionales y se quiebran las relaciones familiares en ms del 70%. Esto es importante porque la familia de un paciente con TOC sufre mucho (puede haber separacin conyugal o los hermanos se van), el paciente puede parecer un esquizofrnico si la obsesin est relacionada con la limpieza Entonces es un impacto prolongado de TOC sobre la calidad de vida. Hay gente que tiene tambin temor de entrar al bao a lavarse

La depresin mayor y el abuso del alcohol y abuso de ansiolticos son complicaciones en el proceso de la enfermedad.

Pronstico 24-33% curso fluctuante 11-14 curso fsico con perodos de completa remisin. 54-61% constante o curso progresivo. El pronstico es malo cuando la personalidad es obsesiva y los sntomas severos y cuando hay eventos estresantes constantes en la vida del paciente. Antes era el pronstico pobre, pero ahora con los nuevos tratamientos el pronstico ha mejorado bastante. Tratamiento: No hay un tratamiento nico y absoluto. Farmacoterapia Psicoterapia: Cognitivo conductual Psicociruga

El tto es con inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina el que ms se utiliza es: 1) Clorimipramina Anafranil 150 a 250mg. diarios ocasiona tres acciones. La dosis es muy elevada Supresin de los sntomas Aumento de la capacidad para rechazar la obsesin o controla la compulsin. Permite al paciente poder resistirse a las obsesiones y compulsiones al disminuir el impulso. Asimismo facilita la aplicacin de la terapia conductual basada en ejercicios de relajacin y de detencin del pensamiento Una vez que al paciente se le ha dado tratamiento 1, 2, 3 meses y nos queda 30 por ciento de sus sntomas estos pueden mejorar con la terapia conductual pero primero se debe de usar frmacos. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Esto es lo que damos Fluoxetina (Prozac Fluxentac) 20-60 mg. diarios, sertralina 100-200 mg da Fluvoxamina 100-300 mg diarios. Paroxetina (Paroxet 20-60 mg diarios) en la depresin se da 20 mg Clorimipramina + Risperidona a dosis bajas ha dado mucho ms resultado Los beneficios llegan al 50% ms efectivos para las obsesiones que cuando predominan las compulsiones; en las compulsiones tienen ms xito lo que es la terapia conductivo conductual. 2) Terapia cognitiva - conductual: Su mecanismo de accin a travs de la habituacin o cambio en la conducta. Se basa en dos mtodos. Procedimiento de exposicin. Paciente que se lava todas las veces por obsesin, se le embarra con tierra y se evita que el paciente se lave y al final va a mejorar. Otro tambin es el moldeamiento por imitacin el paciente con el terapeuta se contaminan de igual manera y el terapeuta va a estar tranquilo y el paciente por imantacin va a disminuir su ansiedad. Tcnicas de prevencin de la respuesta. 1. Las Tcnicas de exposicin van desde la desensibilizacin sistemtica con exposicin imaginal breve, a inundacin, en la cual la exposicin es prolongada estas tcnicas disminuyen el disconfort asociado con la eleccin del estmulo a travs de la habituacin. Se basa en el principio de inhibicin recproca. Otra tcnica es la terapia aversiva consiste en la presentacin de fuertes estmulos aversivos simultneamente al estmulo condicionado: Conducta de evitacin otra es la intencin paradgica. 2. Exposicin y prevencin de la respuesta an 3 veces a la semana. Usando ambas tcnicas 75% pacientes obtienen mejora marcada. Las obsesiones responden mejor a la farmacoterapia porque estn ms relacionadas a la depresin. Los rituales responden mejor a las teraputicas de modificacin de comportamiento. Otros tratamientos son la terapia electroconvulsiva y la Psicociruga. En la Psicociruga en la actualidad se utilizan la tractotoma, cinculatoma, leucotora lmbica y capsulotoma 50-70% de mejora. Para hacer la psicociruga son pacientes muy deteriorados que no pueden ni salir de su casa

Indicaciones de la neurociruga 1. Diagnstico clnico de Trastorno obsesivo compulsivo severo con predominio de rituales obsesivo. 2. Trastorno refractario a otras modalidades teraputicas como frmacos antiobsesivo compulsivos y terapia conductual. Luego de 6 meses. 3. Fracaso del tratamiento mixto con apoyo y participacin de la familia. 4. Disfuncionalidad grave en el rea social y personal. Contraindicado en nios y adolescentes, sntomas de aparicin tarda y edad avanzada, prsencia de lesiones anatmicas cerebrales, presencia de trastornos comrbidos o trastornos graves de la personalidad.

ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO

Este es un esquema para que vean ustedes que TOC no se refiere nicamente a lo que hemos mencionado sino que hay una seria de patologas que se le denomina espectro obsesivo compulsivo que va desde la euforia (que tiene que ver con el abuso de sustancias, las parafilias, juego patolgicos, cleptomana); alteraciones del control de los impulsos (que tiene que ver con la onicotofagia, la tricotilomania); hacerse dao (trastornos de alimentacin, el estrs postraumtico); la disforia (que se produce en la dismorfobia, la despersonalizacin, la hipocondrasis los trastornos de somatizacin), y que todos estos cuadros clnicos tendran que ver con un espectro obsesivo compulsivo solo que se manifestara de diferente maneras; donde hay una carga biolgico para el TOC o el aspecto ambiental podra desencadenar en uno de ellos. Hay muchos pacientes que no tienen los sntomas caractersticos que hemos visto pero son fumadores patolgicos o abusan de sustancias o se sacan los pelos o tienen parafilias todo eso est involucrado en el espectro obsesivo compulsivo.

Ahora vamos a ver dos trastornos de ansiedad: TRASTORNO DE PNICO Y FOBIAS Dr. Elvis Alvarado Dueas TRASTORNO DE PANICO CON AGORAFOBIA A partir de 1980 es considerada entidad clnica (segn el DSM-III) Es importante ser detectado por mdicos generales Aparicin espontnea e inesperada de crisis de pnico Se presenta con episodios de ansiedad intensa o miedo en periodos de corta duracin y sntomas fsicos. Con frecuencia consulta primero a otros especialistas (cardilogo, neurlogo) La frecuencia de ataque de pnico vara entre varios al da a unos pocos al ao La Agorafobia puede ser la fobia ms incapacitante La crisis de angustia puede darse en una gran cantidad de Trastornos Mentales ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGA Sndrome de corazn irritable Sndrome de Da Costa En 1895 Freud introdujo el concepto de neurosis de ansiedad Prevalencia entre 3.2 y 5.6% de la crisis de pnico Las mujeres tienen una probabilidad 2 a 3 veces mayor que los hombres Esta relacionado a factor social de divorcio o separacin Aparece alrededor de los 25 aos pero puede aparecer a cualquier edad. En cuanto a la ETIOLOGA Ligado a anormalidades biolgicas en la estructura y funcionamiento cerebral Utilizacin de estimulantes biolgicos para inducir crisis de pnico Incremento del tono simptico Se adapta ms lentamente a los estmulos repetidos y responde excesivamente a estmulos moderados. Neurotransmisores implicados: noradrenalina, serotonina, cido gamaaminobutrico. reas importantes: neuronas serotoninrgicas del rafe y neuronas noradrenrgicas del sistema lmbico. Sistema lmbico: responsable de la ansiedad anticipatoria Cortex prefrontal: responsable de la evitacin fbica Dioxido de carbono del 5 al 35%, el lactato de sodio, el bicarbonato pueden inducir crisis, tambin yohimbina, fenfluramina, colecistoquinina, antagonistas del GABA, cafeina Las sustancias que inducen crisis va respiratoria baroreceptores cardiovasculares. Los sistemas que inducen via neuroqumica receptivo noradrenrgicos y serotoninrgicos y GABA NEUROIMAGEN RNM Patologa lobulo temporales: atrofia del hipocampo. TEP Mala regulacin del flujo sanguneo.

FACTORES GENTICOS Y PSICOSOCIALES Riesgo 4 a 8 veces mayor cuando hay familiar de primer grado con el trastorno. La ansiedad es una respuesta aprendida bien por imitacin de las conductas parenterales o condicionamiento clsico TCC Crisis de pnico son el resultado de defensas infructuosas contra los impulsos que provocan ansiedad Agorafobia prdida de uno de los progenitores en la infancia quedndose solo mucho tiempo revive sensacin de sentirse abandonado Mecanismos de defensa: represin, desplazamiento, evitacin y simbolizacin Relacionada a separacin traumtica de la infancia Correlacionadas neurofisiolgicamente con el locus coreleus. (donde la mayor cantidad son neuronas noradrenrgicas) La primera crisis asociada a factores ambientales o psicolgicos, separacin parenteral o muerte de progenitores antes de los 17 aos Sucesos psicolgicamente estresantes producen cambios neuropsicolgicos.

DIAGNSTICO CRISIS DE PANICO (el trastorno de pnico ya tiene otras caractersticas) Pueden aparecer en otros trastornos como fobia social, fobia especfica y TEP. Trastorno de estrs postraumatico Algunas crisis son inesperadas aparecen sin ningn contexto y no estn asociadas a ningn estmulo sensorial importante SINTOMAS Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intenso, acompaados de cuatro a ms de los siguientes sntomas: 1,2,3 :: 1. Palpitaciones sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca. Sienten ese miedo que les ha subido la presin, el mdico les detecta una elevacin y se quedan con la idea de que tienen hipertensin 2. Sudoracin 3. Temblores o sacudidas 4. Sensacin de ahogo o falta de aire 5. Sensacin de atragantarse 6. Opresin o malestar torcico 7. Nuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad mareo o desmayo 9. Desrealizacin o despersonalizacin siente que las cosas que los rodea estn cambiadas o diferentes, o la misma persona siente que est diferente 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesial 13. Escalofrio o sofocaciones

DIAGNSTICO TRASTORNO DE PANICO DIAGNOSTICO A) SE CUMPLEN 1 Y 2 1) Crisis de pnico inesperadas y recidivantes 2) Al menos una crisis se ha seguido durante 1 mes o ms de los siguientes sntomas: Inquietud persistente a tener una crisis Preocupacin por las implicancias de la crisis Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis paciente tuvo una crisis de pnico ya es incapaz de subir a un bus o de ir a un concierto; o por ejemplo los taxistas ya no pueden trabajar o solo trabajan por determinadas reas B) Ausencia de agorafobia temor a que se le presente la crisis en un lugar donde el paciente no pueda escapar, la agorafobia es una complicacin del trastorno de pnico que no se cura a tiempo muchos de estos pacientes estn durante un tiempo en el psiclogo (2, 3, 4 meses) en vez de tratar el problema a la brevedad posible y evitar una complicacin como la agorafobia hace que estos pacientes lleguen a este estado y ya no pueden salir solos de su casa, hay parejas que van a las consultas donde el esposo que era muy callejero y despus ya no puede salir si no es el brazo de su esposa lo que le causa un gran cambio en la vida del paciente C) Las crisis no se deben a efectos de sustancias o enfermedad D) No se explica mejor por otro trastorno mental. AGORAFOBIA Miedo a estar en lugares o situaciones en las cuales creen les resultara difcil obtener ayuda. Prefieren estar con amigos o familiares Evitar lugares pblicos y espacios cerrados

Puede ocasionar conflictos conyugales la pareja acaba cansndose Pueden tener temor de estar volvindose locos En la forma grave rechazan salir de casa

SINTOMAS ASOCIADOS Depresin: se incrementa el riesgo de suicidio Otras fobias pueden estar acompaando al trastorno de pnico Trastorno obsesivo compulsivo Abuso de alcohol Ausentismo laboral y problemas financieros DIAGNOSTICO DIFERENCIAL generalmente es por patologas como: Enfermedades cardiovasculares: anemia, angina, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, prolapso de la vlvula mitral. (1:03:05) Enfermedades pulmonares: asma, hiperventilacin, embolia pulmonar. Enfermedades neurolgicas: ECV, epilepsia, vrtigo de Menier, migraa, TIA, Tumor. Enfermedades endocrinas: Addison, Cushing, Diabetes Hipertiroidismo feocromositoma. Intoxicacin por sustancias: anfetaminas, cocana, alucingenos, marihuana, anticolinrgicos. Abstinencia de sustancias: alcohol opiaceos, sedantes hipnticos. Otros: Lupus, arteritis temporal, alteraciones electrolticas, envenenamiento por metales pesados. Tena un paciente con problemas de coagulacin que tena un trastorno de pnico y esa paciente tiene un evento embolico y los mdicos pensaban que era una evento psiquitrico y estaban totalmente distrados si el antidepresivo le poda causar esas molestias cuando finalmente era una embolia y la paciente falleci DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN OTROS TRASTORNOS MENTALES Simulacin el paciente (finge los sntomas pero no son de las caractersticas que hemos mencionado) Trastornos facticios (el paciente quiere asumir el papel de enfermo) Hipocondra Trastorno por despersonalizacin (puede ser un sntoma) Fobias sociales y especificas (afecta con otros sntomas) Trastornos pos estrs post traumtico por ejemplo un terremoto, una violacin, un asalto, un robo donde el paciente va a presentar evitacin fbica y ya no podr ir por el lugar donde le ocurri esos hechos (donde lo asaltaron por ejemplo) y el paciente a cualquier cosa ya tiene alteraciones neurovegetativas (as a cualquier movimiento ssmico por ejemplo el paciente tendr taquicardia, palpitaciones, una crisis de pnico) que se presentarse durante el estrs postraumtico; sntomas que suceden luego de una situacin estresante grave; que puede ser de inicio inmediato o tardo, es decir la violacin la sufre hoy da y el trastorno de pnico sucede despus de tres meses (se ha visto que se reducen las alteraciones posteriores si se inicia el tratamiento apenas haya sucedido el hecho con hipnticos, antidepresivos, etc.); un estudio en EEUU vio que en pacientes que haban sufrido un terremoto o el estrs de las torres gemelas, los pacientes que no haban visto televisin solo el 15% de ellos tenan alguna secuela del trastorno y los que haban salido y vean todos los das la televisin tenan casi el 50% de los sntomas del trastorno Trastornos depresivos y esquizofrnicos CURSO Y PRONSTICO Se inicia durante la adolescencia o inicios de la edad adulta Es crnico curso variable 30 a 40% a los dos aos estn libres de sntomas 50% presenta sntomas leves que no perturban su vida 10-15% sntomas graves e incapacitantes ac tenemos muchos casos de los pacientes del hospital de la polica que han sufrido agresiones por parte de los terroristas y su recuperacin es muy lenta, muy trpida y se ha visto en el hospital que a determinado ruido se tiran debajo de la cama, a veces ya es un estado casi incapacitante, se ha visto que estos pacientes con estrs postraumtico casi siempre quedan con un dao estructural cerebral A medida que las crisis se repiten los sntomas se vuelven ms alarmantes La intensidad y gravedad de las crisis es fluctuante La excesiva ingesta de cafena o nicotina puede exacerbar los sntomas La depresin puede complicar el cuadro en un 40-80%

 La dependencia a sustancias psicoactivas se presenta en un 20-40% El trastorno somatomorfo puede ser una complicacin si no se atiende a tiempo. Si un paciente con trastorno de pnico va al cardilogo y le hace algn tipo de diagnstico el paciente va a quedar hipocondriaco y va a necesitar un mdico de cabecera que lo apoye que le haga comprender que lo que tiene es una enfermedad de pnico y no un problema cardiovascular pero si va a otra tipo de especialista y no conoce bien el trastorno y lo etiqueta con alguna enfermedad vascular de alguna manera se puede generar una complicacin del trastorno de pnico que el trastorno somatomorfo o la hipocondiriasis TRATAMIENTO La mejora es espectacular A) Farmacoterapia IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) Benzodiazepinas Antidepresivos triciclicos y tetracclicos Anticonvulsivos El tratamiento farmacolgico una vez controlado los sntomas debe ser de 8 12 meses B) Terapias Cognitivas y Conductuales Instrucciones en relacin a las creencias falsas hacerle pensar al paciente que esa crisis que ha sentido ya le ha pasado 5 veces y que no se ha muerto y no le va a pasar nada Proporcionar informacin al paciente respecto a la crisis de angustia Relajacin Entrenamiento en Respiracin Exposicin en vivo: es el principal Tratamiento conductual del trastorno por crisis de angustia consiste en exposicin progresiva del paciente al estmulo temido. FOBIA ESPECIFICA Y FOBIA SOCIAL Las fobias son el trastorno mental ms comn en muchos pases es el temor excesivo e irracional a algo hay fobias especficas como el temor a los animales, a las alturas y generalizadas donde est la fobia social 5-10% de la poblacin sufren estos trastornos Algunos estudios indican pueden llegar al 25% de la poblacin Pueden inducir trastornos de ansiedad, un trastorno depresivo y trastornos relacionados con sustancias La fobia es un miedo excesivo o irracional que provoca una evitacin consciente del objeto, actividad o situacin temida. Provoca una interrupcin en el funcionamiento cotidiano normal de una persona. FOBIA ESPECIFICA La fobia especfica es ms frecuente que la fobia social Es trastorno mental ms comn entre las mujeres y el segundo ms comn entre los hombres La proporcin mujer hombre es de 2 a 1 1 a 1 = Fobia a la sangre inyecciones heridas (es la fobia ms frecuente) La edad de inicio es entre los 5-9 aos a fobias natural ambientales= La edad de inicio a fobias de tipo situacional es a mediados de los 20 Fobias especficas ms temidas: animales, tormentas, alturas, enfermedades, heridas, muerte. PRINCIPIOS GENERALES Factores Conductuales como se podra se a trabajado mucho los estudiso de 1920 John B. Watson: Reacciones Emocionales Conductuales Albert = miedo a las ratas y conejos Se basa en la formulacin del reflejo condicionado estmulo respuesta de PAVLOV en el cual: La Ansiedad se incrementa gracias a un estmulo amenazante que aparece en continuidad con un segundo estmulo neutral cuando los estmulos se aparean en sucesivas ocasiones el estmulo neutro adquiere la capacidad de incrementar la ansiedad por si solo entonces el estmulo neutral se transforma en estmulo condicionado para producir ansiedad

Por ejemplo hay un temblor si es un nio y ve a la actitud de los padres de tranquilidad no va a proceder a una fobia pero si ve que la mam se quiere tirar de la ventana es un reflejo que el nio va a aprender as cuando haya un movimiento ssmico lo va a asociar a sufrimiento de temor y crea un reflejo condicionado de algo que al principio le poda haber sido indiferente Fenmeno operante Factores Psicoanalticos Freud afirm que la ansiedad es una seal del yo que se pone en marcha cuando algn impulso inconciente prohibido est luchando por hacerse conciente: situaciones edipicas y no resueltas. FOBIA ESPECIFICA Puede ser el desarrollo de aparear un objeto o situacin especfica con emociones de miedo o pnico. Otra forma de producirse es por modelamiento. Observando a los dems Tiende a darse en la misma familia sobre todo las fobias a la sangre o inyecciones. FOBIA SOCIAL Rasgo de inhibicin conductual. Asociado a padres ansiosos sobreprotectores y ms crticos. Otros los relacionan con padres dominantes. En el cual le crean mucha inseguridad e indecisin a la persona o el adolecente Los pacientes con fobia social son ms sensibles a los niveles de estimulacin adrenrgicos (propanolol). Otros los relacionan a alteraciones de la actividad dopaminrgica (IMAO) Los parientes con fobia social tienen probabilidades tres veces mayor de sufrir el trastorno si son en primer grado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA FOBIA ESPECIFICA Hipocondra (el temor a estar algo enfermo, no a algo especfico) Trastorno obsesivo compulsivo (las ideas, pensamientos o imgenes son de diversa ndole no son con respecto a algo) Trastorno paranoide de la personalidad (el paciente tiene desconfianza a las personas)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA FOBIA SOCIAL Trastorno depresivo mayor el paciente se crea una gran inseguridad, indecisin, duda y rechaza un poco el acto social Trastorno esquizoide de la personalidad en este caso el paciente tiene tendencia a estar solo pero no tiene ansiedad ni el miedo ni el temor a la gente simplemente prefiere quedar solitario CURSO Y PRONOSTICO La utilizacin temprana del tratamiento afectar el curso y mejorar el pronstico. Los trastornos fbicos se efectuar el curso dependiendo el tipo de fobia y el grado de funcionamiento que afecta. Alteran la vida social y profesional. El desarrollo de trastornos relacionados con sustancias puede afectar de forma adversa el curso y pronstico. Personas que tiene alguna fobia especifica o social y utilizan el alcohol para estar en grupo o para tener una pareja o para funcionar mejor socialmente y puede ser una complicacin del trastorno fbico TRATAMIENTO Psicoterapia Introspectiva Ayuda a entender el origen de la fobia, el fenmeno de la situacin secundaria y el papel de la resistencia. Hipnosis Terapia de apoyo Terapia familiar Para las fobias especficas el tratamiento ms utilizado es la terapia de exposicin (Joseph Wolpe) autoexposicin gradual al estmulo. Por ejemplo si tiene fobia al avin se le hace una desensibilizacin

sistemtica; el da anterior se le hace terapia y es le hace una simulacin una noche anterior (que va a viajar y as poco a poco se lo va desensibilizando En la fobia social el tratamiento es mixto, los frmacos ms utilizados son: IMAO, Alprazolam, clonazepan, atenolol, propanolol, ISRS. La psicoterapia para la fobia social consiste en mtodos conductuales y cognitivos.

Solo algunas palabras para mencionarlo que es la piedra angular de lo que siempre ha sido el tratamiento de los trastornos de ansiedad que son los ansiolticos dentro de estos las benzodiacepinas. Pese que ahora se promulga mucho hacer el tratamiento con antidepresivos hay muchos pacientes que se le quita el ansioltico y pese a estar con el antidepresivo recaen lo cual se ha visto en la prctica. ANSIOLITICO Un ansioltico o tranquilizante menor es un frmaco con accin depresora del sistema nervioso central, destinado a disminuir o eliminar los sntomas de la ansiedad (Sentimientos de aprensin, temor angustia Irritabilidad). Por ejemplo en un trastorno de pnico tenemos que dar un tranquilizante y un antidepresivo Los dos grandes grupos de esta clase son los barbitricos y las benzodiazepinas. En la actualidad, los ansiolticos que gozan de mayor reputacin son las benzodiazepinas. Antes del descubrimiento de esta familia, los barbitricos eran los agentes ansiolticos por excelencia. stos se caracterizan por una mayor incidencia de efectos secundarios, ya que producen una depresin ms generalizada del sistema nervioso. Los barbitricos tienen un margen de seguridad muy estrecho. La evaluacin riesgobeneficio motiv su abandono definitivo como agente ansioltico. Psicofrmacos BENZODIACEPINAS A pesar de que en el uso clnico las benzodiazepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro, existen importantes diferencias cuantitativas en sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, las cuales han sido la base de sus variados patrones de aplicacin teraputica. Que hacen que utilicemos el frmaco de eleccin Las benzodiazepinas pueden causar dependencia y adiccin. Estos medicamentos los ansiolticos tienen accin hipntica tambin sedante unos ms que otros los ms sedantes como el fenobarbital Ahora vemos un poco sobre historia:

1954, Berger descube que la mefenesina tena efectos tranquilizantes adems del efecto relajante muscular Se introdujo una variante qumica, el meprobamato, frmaco con efectos ms prolongados y con mayor margen de seguridad. 1957, fue desarrollada la primera BZD, el clordiazepxido Se han sintetizado ms de 2.000 benzodiacepinas. Actualmente se usan alrededor de 30 Leo H.Sternbach (1950 1960) Sintetiz e introdujo las primeras benzodiazepinas: Clordiazepoxido (Librium) Diazepam (Valium ) El diazepam (valium) tuvo mucha gran aceptacin y popularidad hasta los aos 70 y despus de los aos 80 apareci alprazolam y del 90 para ahora clonazepan.

La primera benzodiazepina fue el clordiazepxido, y comercializada por los laboratorios Roche a partir 1957 bajo el nombre de Librium. Despus del lanzamiento del clordiazepxido, se comercializ el Diazepam con el nombre de Valium, una versin simplificada del clordiazepxido, seguido por otras benzodiazepinas. Ciertos problemas del sueo fueron tratadas con nitrazepam, temazepam y flurazepam .stas se recetaron ampliamente para dolencias relacionadas con el estrs durante los aos 1960 y 1970.

PRINCIPALES BENZODIACEPINAS

Muchas veces se utiliza clonazepam para calmar la ansiedad de estos pacientes epilpticos y tambin potencia o sinergisa la accin de los anticonvulsivos MECANISMO DE ACCIN Estructura qumica Las benzodiazepinas actan en particular, sobre el sistema lmbico. Estructuralmente, las benzodiazepinas presentan un anillo de benceno (A), con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina (B), con siete elementos y un anillo C. Cada BZD especfica surgir por sustitucin de radicales en diferentes posiciones pero conservando el anillo principal. Farmacocintica Administracin: Oral, parenteral IM o IV. Absorcin y Distribucin: Todas se absorben por completo en el TGI. Por ejemplo si tenemos un paciente que est en un estado de pnico o de agitacin psicomotriz el diazepam tiene poca accin por la va intramuscular, preferible darle va oral pero la va que tiene mejor accin es la va endovenosa Los alimentos retrasan la velocidad de absorcin. Son muy liposolubles. Se fijan a las protenas plasmticas en una alta proporcin del 85 al 100% (ejemplo: diazepam 99%), lo que dificulta su extraccin por dilisis.

Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefalica y alcanzan en el LCR concentraciones mayores que en el plasma. Atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la leche materna. Metabolismo Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente por sistemas enzimticos microsomales del hgado. Esa biotransformacin heptica de las benzodiazepinas ocurre en tres pasos: El primero una reaccin que modifica o remueve el sustituyente que por lo general se encuentra en la posicin 1 o 2 del anillo de diazepina, La segunda es una reaccin de hidroxilacin en la posicin 3 produciendo el metabolito activo y, La tercera reaccin de conjugacin principalmente con cido glucurnico constituyndose metabolitos inactivos que son excretados por la orina. Es parte del sistema enzimtico citocromo P450: Hay que tener en cuenta de cuando hablamos de benzodiazepinas con que frmacos las estamos dando, las benzodiazepinas generalmente se metabolizan a travs del hgado por los citocromos p450 la fraccin 2D y ah hay una biotransformacin de varios frmacos as si el paciente recibe antidepresivos o antipsicticos o antivonlusivantes junto con benzodiacepinas se puede elevar la cantidad del frmaco hay que tener mucho cuidado (y puede incrementarse el estado de sueo o letrgica) Propiedades farmacocineticas de las BZD en humanos

Tener en cuenta los tiempos de vida media (alprazolam, lorazepam) y evitar por ejemplo diazepam ya que tienen 80 horas de vida media por eso est contraindicado en pacientes ancianos En cuanto a los receptores especficos en el SNC para las benzodiazepinas, stos forman parte del complejo cido gamma-aminobutrico (GABA). El GABA es un neurotransmisor con prolfica accin inhibitoria. Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la mdula espinal; tambin se encuentran en las glndulas adrenales, riones, glndula pineal y plaquetas Mecanismo de Accin: El sistema GABA cuenta con tres tipos de receptores GABA A, GABA B y GABA C. El A es el implicado en la ansiedad, tiene estructura pentamerica formado por cinco subunidades (alfa, beta, gama, delta, tita). Estos delimitan el canal del cloro. Receptor GABA: glicoprotena pentamerica tiene 5 subunidades (mltiples variantes) en la actualidad, conocidas: 6 , 3 , 3 y 1 . Estas mltiples variantes en sus subunidades, hacen que La interaccin de los receptores benzodiazepnicos con sus ligandos sea muy complejas

Diagrama del mecanismo de accin del neurotransmisor natural GABA (cido gammaaminobutrico) y de las BZD en las clulas del sistema nervioso (neuronas) en el cerebro. Esta accin aumenta los efectos inhibidores del GABA; el impulso nervioso en curso puede quedar bloqueado completamente

Diagrama del mecanismo de accin del neurotransmisor natural GABA (cido gamma-aminobutrico) y de las benzodiacepinas en las clulas del sistema nervioso (neuronas) en el cerebro (1,2) Impulso nervioso que hace que el GABA sea liberado de los sitios en que est almacenado en la neurona 1 (3) El GABA liberado en el espacio interneuronal (4) El GABA reacciona con los receptores de la neurona 2; la reaccin permite la entrada de los iones de cloruro (Cl) en la neurona (5) Este efecto inhibe o detiene el progreso del impulso nervioso (6,7) Las benzodiacepinas reaccionan con el sitio de refuerzo de los receptores GABA (8) Esta accin aumenta los efectos inhibidores del GABA; el impulso nervioso en curso puede quedar bloqueado completamente La mayora de las BZD se unen a los receptores GABA-BZD con una afinidad similar en todo el SNC. Para que los receptores GABAA respondan a la accin de las benzodiazepinas, necesitan tener tanto una subunidad como una subunidad . Una vez ligadas, las benzodiazepinas cierran al receptor en una configuracin , que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del canal inico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolticos. Representacin Esquemtica del complejo receptor GABA A y sus diversos lugares de fijacin. Otras sustancias ejercen su accin sobre este receptor.

La unin de una benzodiazepina al receptor GABA requiere tambin que las unidades del receptor GABA A (es decir, 1, 2, 3 y 5) contengan un residuo aminocido de histidina. Por esta razn las benzodiazepinas no muestran afinidad por las subunidades 4 y 6 del receptor GABAA que contienen arginina en vez de histidina. Otras regiones del receptor GABAA liga a neuroesteroides, barbitricos y ciertos anestsicos. Los receptores GABA asociados a protena G no son alteradas por las benzodiazepinas. Cada benzodiazepina tiene una afinidad diferente por el receptor GABAA con sus subunidades.- subunidad 1 se asocian con sedacin, 2 y/o 3 tienen una buena actividad anti-ansiedad. Acciones Efecto hipntico (dosis altas) formacin reticular.- depende de la BZD. Ansioltico (dosis bajas) por influencia en crtex cerebral, sistema lmbico. Efectos anticonvulsivantes mltiples localizaciones del SNC (tronco del encfalo) Miorrelajantes mdula espinal. Alprazolam y clonacepam Esas cuatro acciones hay que tener en cuenta para dar un tratamiento con benzodiacepinas Por ejemplo paciente con dificultad respiratoria, TBC, hay que pensarlo 50 veces antes de darle una

benzodiacepina de vida media larga porque va a inhibir la funcin respiratoria y al paciente va a producirle un estado de mayor hipoxia. Indicaciones Trastornos de ansiedad Alteraciones del sueo Espasmos musculares, bruxismo, espasticidad neurolgica Convulsiones, epilepsia Abstinencia alcohlica, induccin de sedacin

En la abstinencia alcohlica ah si aprovechamos el tiempo de vida media larga del diazepam y damos diazepam a estos pacientes cada 8 horas Las indicaciones principales de estos medicamentos son: Ansiedad y el insomnio. Abstinencia del alcohol Estado epilptico y como sedantes preoperatorios. En general las BZD suelen presentar pocas interacciones con otros frmacos sus efectos secundarios son poco frecuentes, generalmente leves y pueden corregirse fcilmente ajustando la dosis. Sin embargo, pueden dar lugar a problemas de abuso y dependencia. Anticonvulsivos: Las benzodiazepinas son potentes anticonvulsivos. Las ms frecuentemente usadas para controlar un estatus epilptico son el diazepam y lorazepam. El diazepam es altamente liposoluble pero tiene una gran afinidad proteica, lo que se traduce en una duracin de accin de solo 20-30 minutos en el estatus epilptico. Por su parte, lorazepam tiene un volumen de distribucin mucho menor lo que resulta en una accin ms prolongada (mejor por va parenteral que no hay en el pas). Lorazepam, en esos trminos, tiene una accin superior al del diazepam, al menos en los estadios iniciales del tratamiento del estatus epilptico. Otras benzodiazepinas anticonvulsivas incluyen el clobazam, clonazepam, clorazepato y el midazolam. Sin embargo, con el uso continuo, la somnolencia y tolerancia se transformaron en un problema y ninguna es considerada hoy en da como eleccin de primera lnea para el tratamiento de la epilepsia a largo plazo. Se acompaa del tratamiento. Ansiolticos Las benzodiazepinas poseen propiedades anti-ansiedad y pueden ser usados para el manejo temporal de la ansiedad severa. Las BZD, por lo general, se administran por va oral, aunque se pueden administrar por va intravenosa durante un ataque de pnico. Son las principales drogas en la terapia de los trastornos de la ansiedad especialmente en combinacin con antidepresivos. Es recomendable como les dije dar con antidepresivos y tratar de quitarlo a las 4 semanas debido al riesgo de generar tolerancia y dependencia y hay pacientes que al principio han ido a la consulta y se les ha dado un tratamiento con alprazolam se los cita en 20 das y viene a los 30 aos y estn tomando dosis muy elevadas todo por automedicarse. Sin embargo las benzodiazepinas, pese a que consiguen aliviar los sntomas en la mayora de los individuos, es recomendable que sean usadas solo por periodos cortos de 2 a 4 semanas debido al riesgo de generar tolerancia y dependencia y su falta de efectividad a largo plazo. Las benzodiazepinas comparadas con otros tratamientos farmacolgicos, tienen el doble de posibilidades de causar tras su discontinuacin una recada de la condicin subyacente. Por eso es que recomendamos dar acompaados de psicoterapia.

A pesar del uso de antidepresivos y otros agentes en el tratamiento de la ansiedad, las benzodiazepinas permanecen como los principales ansiolticos en farmacoterapia debido a su eficacia, inicio rpido de acciones teraputicas y el perfil generalmente ms favorable de efectos colaterales. A lo mucho causa un poco de sedacin y somnolencia que se puede ajustar con la dosis. Las BZD ms usadas en el trastorno del pnico. Algunos benzodiazepinas usados como ansiolticos son el alprazolam, bromazepam, clordiazepoxido, clonazepam, clorazepato, diazepam, lorazepam, medazepam, nordazepam, oxazepam y el prazepam. Insomnio Las benzodiazepinas pueden ser tiles para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Su uso se recomienda para un periodo de 2-4 semanas por el riesgo de generar dependencia. Tomadas preferentemente de modo intermitente a la menor dosis posible que sea efectiva. Mejoran los problemas relacionados con el sueo acortando el tiempo necesario para quedarse dormido, prolongando el tiempo que se duerme y en general reduciendo el desvelo. Sin embargo, empeoran la calidad del sueo incrementando el sueo ligero y disminuyendo el sueo profundo. Hay algunas benzodiacepinas ms hipnticas que otras dependiendo del insomnio que tenga el paciente, si es un insomnio por la ansiedad inicial las benzodiacepinas van muy bien porque van a inducir el sueo y lo mantienen dormido toda la noche pero si es un insomnio terminal tpico de la depresin generalmente mayor accin tiene los antidepresivos Otra desventaja de los hipnticos incluyendo las benzodiazepinas es la posible tolerancia a sus efectos, insomnio de rebote, reduccin del sueo de onda lenta y el hecho que su abstinencia est caracterizada por el insomnio de rebote y un periodo prolongado de ansiedad y agitacin. Es preferible el uso de los anlogos de las benzodiazepinas en el tratamiento de primera lnea y a largo plazo del insomnio. En el insomnio con ansiedad, se utiliza BZD de accion larga, diazepam, clorazepato, flurazepam. En el insomnio de conciliacion se emplean las BZD de absorcion rapida, y efecto corto, como triazolam, oxazolam, loprazolam.

Esto es para recordar los mayores efectos beneficiosos y las indicaciones teraputicas de los ansiolticos, centren ms la atencin en los trastornos de ansiedad. Las BZD de accin ultracorta y corta (Midazolam, Triazolam), sern eficaces en el insomnio de conciliacin, insomnio transitorio y en el S. de desfase horario tras vuelos intercontinentales. Las BZD de accin intermedia (Alprazolam, Loracepam, Oxacepam, Flunitracepan, Lormetazepan, Temazepan, Nitracepan, Brotizolam), adems del efecto hipntico presentan efecto ansioltico y pueden presentar somnolencia diurna, debido a su mayor semivida plasmtica, sobre todo en ancianos con menor metabolizacin.

BZD de accin prolongada, no suelen utilizarse debido a que su accin sedante a lo largo del da no est exenta de riesgos.

Uso previo a la ciruga Se pueden aprovechar los efectos de las benzodiazepinas antes de los procedimientos quirrgicos, especialmente en quienes se presenten con ansiedad. Por lo general, se administran un par de horas antes de la ciruga, produciendo alivio de la ansiedad y tambin produciendo amnesia ayudando a olvidar la incomodidad previa a la operacin. Las benzodiazepinas son usadas en pacientes con fobia dental temor a los dentistas en procedimientos oftalmolgicos como ciruga refractiva; solo recomendado para aquellos que padecen una ansiedad severa. Para este uso es comnmente prescrito midazolam por su fuerte accin sedante y rpida recuperacin, tambin por su solubilidad en agua la cual reduce el dolor de la inyeccin.

Dependencia alcohlica Se ha demostrado que las benzodiazepinas son seguras y efectivas para el tratamiento de los sntomas del sndrome de abstinencia alcohlica. Las ms usadas para la detoxificacin alcohlica son el diazepam y el clordiazepxido, dos agentes de accin duradera y el lorazepam y oxazepam, de accin intermedia. En el alcoholismo no complicado la primera lnea de tratamiento es el clordiazepxido, mientras que el oxazepam es el ms frecuentemente usado para casos de sntomas de abstinencia ms severos y en pacientes que metabolizan los medicamentos con ms dificultad, como los pacientes ancianos y quienes tengan cirrosis heptica.

BDZs: TOLERANCIA Y DEPENDENCIA Tolerancia Se desarrolla de manera muy rpida para el efecto anticonvulsivante La tolerancia es mucho menor para los efectos ansiolticos e hipnticos Dependencia (sndrome de retirada o abstinencia) Depende del nivel y el tiempo de consumo Sndrome de Abstinencia Tiene una prevalencia de del 10 al 30 % y es frecuente en paciente tratados con dosis normales de BZD durante 6 meses o mas. La clnica se resuelve de manera gradual en 3-6 semanas. La pauta estandar consiste en disminuir la dosis de BZD al 50% cada 5 das.

La retirada del Alprazolam puede ser particularmente difcil. En este caso se propone que la disminucin de la dosis no sea superior a 0.5mg/semana. Puede ser til cambiarlo por otra BZD de alta potencia, pero de semivida mas larga, como el clonazepam. Intoxicacin Aguda Leve: - Somnolencia - Mareos - Nistagmus - Ataxia - Diplopa - Debilidad - Logorrea - Disartria - Relajacin muscular - Atiende estmulos verbales Moderada: - Depresin mas intensa - Responde a estmulos dolorosos pero no despierta Grave: -

Coma Hipotona muscular Arreflexia Depresin respiratoria Piel seca y caliente Midriasis Taquicardia Retencin urinaria

Sobredosis La sobredosis de benzodiazepinas, en particular cuando se combinan con licor u opio, puede llevar a un estado de coma. El antdoto para todas las benzodiazepinas es el flumazenilo, un antagonista de las benzodiazepinas. El flumazenil debe ser administrado por personal mdico. Se debe tomar precauciones en el uso del flumazenil, tomando en cuenta que el individuo puede tener una sobredosis mixta de varias sustancias, cuyos antdotos pueden tener su propio listado de interacciones medicamentosas adversas. Los pacientes en quienes se sospecha una sobredosis por benzodiazepinas y que muestran deficiencia en su nivel de consciencia y depresin respiratoria y que lo ms probable es que requieran una intubacin endotraqueal junto con una posible admisin a cuidados intensivos, deben ser quienes se consideren candidatos para el flumazenil para evitar la intubacin y la ventilacin artificial. El flumazenil no debe ser usado en pacientes en quienes se sospeche o se conozca uso de drogas proconvulsionantes como los depresivos tricclicos y en pacientes con antecedentes de epilepsia. El flumazenil tampoco debe ser usado en pacientes con dependencia fsica a las benzodiazepinas, por razn de que el flumazenil provocar, por lo general, un sndrome de abstinencia agudo, produciendo el inicio de convulsiones severas. El rango de administracin es de 0,1 a 0,3mg. Muchas benzodiazepinas son de accin ms prolongada que flumazenil, puede que sea necesaria la administracin de dosis adicionales. Si no se cuenta con el flumazenil, la medicacin alternativa que puede utilizarse es la aminofilina.

Principios bsicos para la utilizacin de BZD Utilizar la menor dosis efectiva posible. Tratamientos breves. Si es necesario el tratamiento prolongado, monitorizar la respuesta, tolerancia y efectos secundarios. Valorar la presencia de efectos secundarios a la sedacin. Retirada progresiva del frmaco para evitar recurrencia, rebote o sndrome de abstinencia. Evitar el uso de BZD de accin larga, por el riesgo de somnolencia diurna y cadas. Preferible utilizar frmacos de vida intermedia para evitar somnolencia diurna. OTROS ANSIOLTICOS Azaspirodecanodionas: Nuevo grupo de ansiolticos no benzodiazepnicos. Buspirona, gespirona, ipsapirona. Acciones farmacolgicas: Eficacia ansioltica similar a BDZ, aunque de instauracin lenta (unas 2 semanas). No poseen accin hipntica, anticonvulsivante o miorrelajante. No producen sedacin (a veces insomnio). No alteran la memoria, ni producen alteraciones psicomotoras. No interactan con depresores del SNC. No dependencia fsica. No tolerancia cruzada con las BDZ. Mecanismo de accin: No bien aclarado. Son agonistas parciales del receptor serotonrgico 5-HT1A. Acciones pre-y postsinptica. Modulacin crnica de los receptores serotonrgicos? Reacciones adversas: Menor incidencia de efectos secundarios que BDZ. Al principio del tratamiento (mareos, vrtigo, cefalea, sudor, nerviosismo, parestesias, etc.). Sntomas disfricos ms probables con > 20 mg. Usos teraputicos: Ansiedad generalizada. Comienzo de efecto en 1-2 semanas. Mximo efecto 4-6 semanas