Caderno Guia SuicídioDepressão

GUIA ORIENTADOR DE BOAS PRTICAS PARA A PREVENO DE SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E COMPORTAMENTOS DA ESFERA SUICIDRIA
ORDEM DOS ENFERMEIROS 2012
FICHA TCNICA Ttulo: Guia Orientador de Boas Prticas para a Preveno de Sintomatologia Depressiva e Comportamentos da Esfera Suicidria Trabalho desenvolvido por: Ordem dos Enfermeiros Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica (MCEESMP) Mandato 2010 / 2011 Autores: Enfermeiros Jos Carlos Pereira dos Santos (Coordenao) Jorge Daniel Neto Faanha Maria Albertina Batista Gonalves Maria Pedro Queiroz de Azevedo Erse Raul Alberto Carrilho Cordeiro Rosa Maria Pereira Simes Faanha O grupo de autores foi nomeado pela Nota Interna 11/006, aprovada na reunio do Conselho Diretivo de 14 de janeiro de 2011 Reviso tcnica: Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica Mandato 2012 / 2015 Maria Glria Leal Costa Duro Butt (Presidente da MCEESMP) Catarina Duarte Barroca Delgado (Secretria da MCEESMP) Joaquim Manuel de Oliveira Lopes (Secretrio da MCEESMP) Este GOBP foi aprovado na reunio da MCEESMP realizada a 01 de junho de 2012 e na reunio do Conselho Diretivo de 16 e 17 de agosto de 2012 Esta obra tem o patrocnio cientfico da Direo-Geral da Sade. Edio: Ordem dos Enfermeiros outubro de 2012 Reviso: Ordem dos Enfermeiros Gabinete de Comunicao e Imagem Foto da Capa: Enf. Raul Cordeiro Grafismo e Paginao: Academia do Design Impresso Tipografia Tadinense, Artes Grficas Depsito Legal ISBN 978-989-8444-18-9
Esta obra foi redigida ao abrigo do Acordo Ortogrfico.
SUMRIO
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Mensagem do Sr. Bastonrio..................................................................... 05 Mensagem do Diretor do Programa Nacional para a Sade Mental - Direo-Geral da Sade.............................................................. 07 Prefcio....................................................................................................... 09 Prembulo.................................................................................................. 11 0.Introduo............................................................................................... 15 1. Interpretao da Evidncia.................................................................... 17 2. Objetivos................................................................................................. 17 3. Metodologia de Trabalho........................................................................ 19 4. Avaliao do Indivduo em Risco e Intervenes.................................. 21 5. Recomendaes Universais para a Preveno...................................... 23 6. Recomendaes para a Prtica de Cuidados........................................ 25 6.1 Valorizar a Perceo e Comportamento do Indivduo........................... 25 6.2 Estabelecer uma Relao Teraputica com base numa Relao Interpessoal..................................................................................................... 28 6.3 Identificar Fatores Protetores e de Risco............................................... 29 6.4 Avaliao do Risco de Suicdio................................................................34 6.5 Avaliao do Estado Mental....................................................................36 6.6 Estratgias de Interveno em Crise . ...................................................39 6.7 Promover a Esperana e Comportamento de Procura de Ajuda. ..........43 6.8 Identificao das Pessoas Afetadas pelo Comportamento e Interveno Sistmica. ........................................................................................................ 47 6.9 Populaes Especiais: Adolescentes....................................................... 49 6.10 Continuidade de Cuidados................................................................... 65 6.11 Reflexes Finais.................................................................................... 67 7. Recomendaes para a Formao......................................................... 69 8. Recomendaes para as Instituies de Sade..................................... 71 9. Recomendaes para a Investigao..................................................... 73 10. Estratgias de Implementao deste GOBP....................................... 75
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11. Processo de Atualizao...................................................................... 75 12. Instrumentos teis para a Avaliao do Risco de Suicdio................. 77 13. Glossrio de Termos............................................................................. 79 13.1 Dados de Avaliao Inicial.................................................................... 79 13.2 Necessidades do Cliente (Avaliao Clnica)........................................ 82 13.3 Intervenes......................................................................................... 85 13.4 Avaliar resultados esperados............................................................... 88 Referncias Bibliogrficas........................................................................... 89 ndice de Quadros Quadro 1 Avaliao do Indivduo em Risco e Intervenes de Enfermagem. ... 21 Quadro 2 Fatores de Risco................................................................................32 Quadro 3 Questes-chave para a Avaliao Psiquitrica / Psicossocial..............37 Quadro 4 Avaliao de Enfermagem de Sade Mental......................................37 Quadro 5 Estratgias de Interveno em Crise.................................................43 Quadro 6 Promoo da Esperana: Ideias-chave. ............................................. 47 Quadro 7 Interveno Sistmica Ps-comportamento: Ideias-chave................ 49 Quadro 8 Perfil do Para-suicida Adolescente.....................................................53 Quadro 9 Fatores de risco para o Comportamento Suicidrio no Adolescente. ......................................................................................................... 61 Quadro 10 - Fatores de Risco, Sinais de Alarme, Fatores Precipitantes e Risco Iminente................................................................................................................ 68
MENSAGEM DO SR. BASTONRIO

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Caros leitores, Considerando a importncia que a coleo Cadernos OE assume na atualizao de conhecimentos e na formao contnua dos enfermeiros, o Conselho Diretivo da Ordem dos Enfermeiros decidiu manter esta iniciativa e dar continuidade publicao de Guias Orientadores de Boas Prticas (GOBP). Assim, com todo o prazer que lhe apresentamos o nmero 4 desta coleo o Guia Orientador de Boas Prticas para a Preveno de Sintomatologia Depressiva e Comportamentos da Esfera Suicidria. Esta uma iniciativa da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica que conta com a participao de reconhecidos especialistas nesta rea. Esta obra conta ainda com o patrocnio cientfico da Direo-Geral da Sade, organismo que, entre outras competncias, tem a responsabilidade de desenvolver programas de Sade Pblica e que, com a extino do Alto Comissariado da Sade, coordena a rea da Sade Mental. O agravamento das condies socioeconmicas dos cidados, o progressivo isolamento social em especial dos mais idosos e o vincado individualismo da sociedade tm permitido o aumento de fenmenos aos quais no conseguimos ficar indiferentes: a depresso e o suicdio. Os nmeros vindos a pblico demonstram um elevado consumido de antidepressivos. De acordo com os autores do Plano nacional de Sade, estima-se que em 2016, sero consumidas 122 doses dirias de antidepressivos por mil habitantes, um valor que equiva-le ao dobro do consumo detetado em 2009. Estima-se igualmente que a prevalncia global das doenas mentais em Portugal seja de aproximadamente 22%. Em cada ano, 7% da populao sofre de depresso e o suicdio responsvel anualmente por mais de mil mortes, sendo a causa de morte prematura mais evitvel de todas. Segundo o INEM, entre janeiro e julho de 2012 o nmero de chamadas relativas a comportamentos suicidrios aumentou em 27% relativamente a igual perodo de 2011. Perante os nmeros, percebe-se que esta obra de extrema importncia para dotar os colegas de instrumentos vlidos no combate a estes flagelos. Por uma questo de proximidade aos cidados e empenho na promoo da sade, o enfermeiro tem um papel a desempenhar na preveno depresso e dos comportamentos da esfera suicidria. Esta obra fornece um valor acrescentado no diagnstico, prescrio de cuidados, planeamento, execuo e avaliao de intervenes de Enfermagem. Por tudo isto, endereo o meu profundo agradecimento a todos aqueles que deram um contributo indiscutvel para a concretizao deste GOBP . Procurando retribuir esse esforo e dedicao, investimos na publicao e divulgao desta obra. S assim se poder garantir que ela passar a fazer parte do dia-a-dia dos enfermeiros, contribuindo para a melhoria contnua dos cuidados que prestamos s pessoas, famlias e comunidades. Germano Couto Bastonrio da Ordem dos Enfermeiros
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MENSAGEM DO Diretor do Programa Nacional para a Sade Mental
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Embora Portugal esteja entre os pases que tradicionalmente apresentam taxas de suicdio menos relevantes, h a presuno de ser uma problemtica em crescimento, registando os ltimos dados apurados pelo INE um valor superior ao dos bitos por acidentes de viao. Como tem sido anunciado, espera-se que com o prximo desenvolvimento do SICO (Sistema Informatizado de Certificado de bito), estruturado e a gerir pela Direo-Geral da Sade (DGS), Portugal passe finalmente a contar com um registo mais fivel das causas de morte, o que ir permitir analisar e intervir com mais objetividade e eficcia em fenme-nos como os da morte por suicdio, que, fundamentadamente, se considera estar tradicionalmente subregistado. Como todas as causas de morte evitveis, a problemtica suicidria uma preocupao da DGS que, atravs do Programa Nacional para a Sade Mental, tem em incio de estruturao um plano de preveno, direcionado cumulativamente para a entidade patolgica que, de acordo com a evidncia cientfica internacional, est na origem de cerca de 90% dos suicdios a depresso major, nosologia que quando adequadamente diagnosticada e tratada, se perspetiva que contribua para reduzir significativamente as evolues dramticas. Tendo presente a existncia de vrios fatores desencadeantes e, sobretudo, precipitantes das perturbaes depressivas, logo do suicdio, tendencialmente acentuados nos perodo de crise econmica e social como o que atravessamos, fulcral para a melhoria da realidade portuguesa uma ateno redobrada de toda a comunidade, profissionais de sade includos sem dispensar a interveno simultnea e ativa dos responsveis polticos das outras reas sociais envolvidas. No que aos servios de sade se refere, a prossecuo do desenvolvimento do Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 uma pedra basilar, em particular quanto implementao e ao aprofundamento do modelo de interveno comunitria, apresentando como pontos nodais: o estar alicerada em equipas multidisciplinares; a articulao contnua destas equipas com as estruturas dos cuidados de sade primrios; o recurso aos hospitais gerais nas situaes urgentes e no internamento de episdios agudos; a reabilitao psicossocial das pessoas com doenas mentais graves; o investimento estruturado na promoo da Sade Mental e na preveno da doena mental; a continuao do programa de formao PROFORM para a doena mental grave, que j abrangeu 503 profissionais de servios pblicos e de IPSS, descentralizado pelas cinco regies de sade, em gesto de cuidados e psicoeducao de familiares
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e de utentes, a ser entretanto alargado ao tratamento assertivo; a capacitao da sociedade civil para o setor, tradicionalmente menorizado, consciencializao fulcral no combate ao estigma e no acompanhamento esclarecido ao seu desenvolvimento. A concretizao da calendarizao definida no Plano Nacional, na esteira da aplicao da Lei 36/98 (Lei da Sade Mental) e do decreto que a regulamenta (35/99, republicado pelo 304/2009), tem por base, de modo mais evidente, a existncia de 36 Servios Locais de Sade Mental (35 dos quais com unidades de Sade Mental da infncia e Adolescncia), a par de 11 Equipas Comunitrias de hospitais psiquitricos com funes equivalentes queles, estruturas que em ambos os modelos tm crescimento assegurado at pelo menos ao final da vigncia do Plano; simultaneamente importa registar o encerramento dos Hospitais de Miguel Bombarda (Julho 2011) e do Lorvo e do Centro de Recuperao de Arnes (Junho 2012). neste referencial, repete-se, de trabalho baseado em equipas multiprofissionais comunitrias, que iniciativas como a agora lanada pela Ordem dos Enfermeiros tm uma importncia superlativa, nomeadamente por os profissionais de Enfermagem serem os mais expressivamente representados a nvel quantitativo tambm no setor da Sade Mental. A sua ao reveste-se de particular nfase ao considerar-se o enfermeiro com formao especfica em Sade mental, pela competncia adquirida para intervir ao longo do ciclo de vida na preveno e recuperao da pessoa integrada na famlia e na comunidade, mobilizando as dinmicas de cada contexto, atravs de intervenes no mbito da educao para a sade psicoteraputico e psicossocial. Em particular no que diz respeito colaborao na deteo e monitorizao das perturbaes depressivas e da sua complicao mais gravosa a ideao e eventual compulso suicidria os enfermeiros tm um potencial de interveno notvel, sobretudo quando consubstanciado em evidncia cientfica idnea e internacionalmente consensualizada, como aparece vertido neste guia orientador de boas prticas para a preveno de sintomatologia depressiva e comportamentos da esfera suicidria.
lvaro Andrade de Carvalho Diretor do Programa Nacional para a Sade Mental Direo-Geral da Sade
PREFCIO
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A ideao suicida pode ser considerada o primeiro marcador de risco suicida. Quando persistente evolui frequentemente para comportamentos suicidrios com final fatal. (Moreira:2009). A Organizao Mundial de Sade refere-se ao suicdio como entidade clnica muitas vezes consequncia da falha de diagnstico e tratamento de doenas mentais srias. Utiliza a definio de para-suicdio para caraterizar o ato de consequncias no fatais, no qual a pessoa inicia deliberadamente um comportamento que lhe causar dano ou ingere uma substncia em excesso face prescrita ou geralmente reconhecida como farmacologicamente ativa e que dirigido obteno de mudanas atravs das consequncias fsicas reais ou esperadas pelo prprio (Gil e Saraiva, 2006; Schmidtke, Bille-Brahe, DeLeo, & Kerkhof, 2004). O suicdio encontra-se entre as cinco principais causas de morte na faixa etria dos 1519 anos, e se nos cingirmos ao grupo etrio dos 15-24 anos, corresponde 2. causa de morte (WHO, 2009). Os adolescentes representam um grupo de elevada vulnerabilidade em diversos pases, nomeadamente em Portugal. Os ndices de suicdio nos jovens tm aumentado significativamente, principalmente em pases como Austrlia, Canad, Kuwait, Nova Zelndia, Sri Lanka e Reino Unido (Hagedorn e Omar, 2002; WHO, 2001). At h bem pouco tempo, alguns dos fatores de risco suicida eram considerados como psicopsicolgicos, mas efetivamente os comportamentos suicidrios no so atribuveis a uma simples causa, mas sim como resultado da interao de inmeros fatores. A evidncia cientfica descreve-os, citando para alm dos fatores biolgicos, os fatores de depresso, desesperana, isolamento social, relacionamento interpessoal e desemprego como algumas das causas que, em associao, potenciam e levam ao suicdio. Importa pois perceber que os comportamentos autolesivos ocorrem normalmente no decurso de um acontecimento marcante, em pessoas com vulnerabilidade acrescida para comportamentos suicidrios. Daqui resulta a ateno para a elevada importncia da identificao de sinais de alerta, comportamentos de risco suicidrio e a interveno eficaz, enquanto tarefa importante que poder salvar vidas. Os profissionais da sade mental, os enfermeiros especialistas em sade mental, tm investigado formas diversas para prevenir, para estarem atentos ao suicdio e detetarem precocemente o risco. A publicao apresentada da responsabilidade da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica da Ordem dos Enfermeiros, da sua presidente, Sr. Enf. Glria Butt, cuja viso e o bom senso acolheu to interessante e atual temtica, para a qual ainda no existia um guia de boas prticas. Entenderam os autores deste guia proceder pesquisa das melhores evidncias cientficas, cruzando estudos de diferentes tipos metodolgicos com a evidncia obtida por opinio consensual de peritos e recomendaes das autoridades da sade. O Guia Orientador de Boas Prticas que prefacio e que se publica defende nveis de evi-
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dncia com base no Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation - AGREE (2001). O Conselho de Enfermagem congratula-se com o investimento dos enfermeiros que formam o grupo de trabalho e que to generosamente disponibilizaram o seu tempo para pesquisar, pensar, escrever e construir este GOBP , nele congregando as opinies dos peritos consultados. No pressuposto de que a prestao de cuidados de Enfermagem essencial para a sade das pessoas e famlias, objetivamente para as pessoas com sintomatologia depressiva e comportamentos da esfera suicidria, o guia tem a finalidade de contribuir para melhorar a praxis de Enfermagem, suportando-se na evidncia cientfica, no diagnstico de Enfermagem, nas intervenes autnomas e interdependentes, na avaliao da pessoa com sintomatologia depressiva e / ou com ideao suicida, por forma a prevenir, orientar a formao, incentivar e promover a investigao na rea afim. Este Guia Orientador de Boas Prticas constitui-se como um instrumento para a qualidade do exerccio profissional do enfermeiro especialista de Sade Mental, orientando para as prticas recomendadas, para os procedimentos a utilizar, para a importncia dos resultados em sade. As recomendaes que evoca permitiro a preveno de sintomatologia depressiva e comportamentos da esfera suicidria, possibilitaro ao enfermeiro intervir para cuidar de forma consciente e profissional. O guia, assentando na premissa que a boa prtica advm da aplicao de linhas orientadoras baseadas em resultados de estudos sistematizados, fontes cientficas e na opinio de peritos reconhecidos, objetiva obter respostas satisfatrias dos clientes e dos profissionais na resoluo de problemas de sade especficos (OE:2007). Enunciando o que boa prtica, o guia regula a prtica profissional na rea especfica em que se apresenta. Que seja, pois, bem utilizado, apropriado, discutido e sobretudo orientador do conhecimento e da praxis que pode gerar, conduzindo a uma melhoria contnua da qualidade dos cuidados de Enfermagem, maior segurana e bem-estar dos cidados nesta esfera de cuidados. Estejamos prontos para o ler e para permitir que nos oriente
Olga Fernandes, Presidente do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros
PREMBULO
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A preveno da depresso e do suicdio encontra-se entre as reas prioritrias de interveno no Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016. Tratando-se de um fenmeno complexo, que envolve saberes de diversas reas disciplinares e profisses, beneficiando com uma interveno multifacetada e de todo um trabalho multidisplinar e multiprofissional, uma rea do saber na qual os enfermeiros especialistas de Sade Mental tm um contributo muito relevante. Os enfermeiros esto presentes em diferentes contextos: em servios hospitalares, nos cuidados de sade primrios, em projetos de interveno comunitria, nas escolas, intervindo em proximidade com franjas vulnerveis da populao e ao longo de todo o ciclo vital, na adaptao s transies e doena, acompanhando e fomentando projetos de sade. A mobilizao das competncias especializadas poder constituir um elemento valioso no s no tratamento, mas tambm na equidade e acesso a cuidados adequados, deteco precoce das perturbaes e das situaes de risco, bem como o encaminhamento atempado. A promoo da sade mental, a educao em sade e a promoo da incluso social so reas igualmente importantes e ainda a necessitar de maior investimento. A estratgia de construo de um Guia Orientador de Boas Prticas para a Preveno de Sintomatologia Depressiva e Comportamentos da Esfera Suicidria que congregue a evidncia cientfica mais recente de forma a suportar a interveno de Enfermagem especializada nesta rea, tanto no diagnstico, como na prescrio de cuidados, planeamento, execuo e avaliao de intervenes de Enfermagem surgiu pois como uma necessidade premente e decorreu das responsabilidades assumidas pela Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica para o mandato 2010-2011. tambm uma deciso continuada no mandato 2012-2015, com a edio e lanamento deste guia, no mbito das comemoraes do Dia Mundial da Sade Mental 2012. Para coordenar o grupo que desenhou a metodologia e deu corpo a este documento, foi convidado o enfermeiro especialista deste Colgio Jos Carlos Santos (Phd), que preside Sociedade Portuguesa de Suicidologia. Os restantes autores so tambm enfermeiros especialistas, peritos nesta rea. A todos, cabe um sentido agradecimento pelo rigor da pesquisa, pelo empenho e entusiasmo que colocaram desde o primeiro momento, ao disponibilizar o seu saber, o seu tempo, a sua dedicao, na construo de um manual que poder ajudar muitos enfermeiros a responder melhor s necessidades dos cidados. A Mesa do Colgio da Especialidade congratula-se com o apoio que o presente guia obteve da Direo-Geral da Sade e agradece a mensagem do Sr. Diretor do Programa Nacional para a Sade Mental, Dr. lvaro de Carvalho, a quem reiteramos o nosso empenhamento em continuar a desenvolver a rea da Sade Mental em Portugal. Pessoalmente, espero que este guia possa constituir um documento essencial de suporte ao desenvolvimento da interveno de Enfermagem especializada em Sade Mental em projetos de preveno da depresso e suicdio e de promoo da Sade Mental.
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Existiro inmeras razes para a consulta regular deste instrumento de trabalho por estudantes, por professores e por profissionais. A descoberta da sua riqueza o desafio que lhe deixamos.
Glria Duro Butt Presidente da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica da Ordem dos Enfermeiros
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0. INTRODUO Os comportamentos suicidrios so um problema de Sade Pblica. Os dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) apontam para que, anualmente, cerca de 1.000.000 de pessoas se suicidem (WHO, 2009). Estima-se que ocorram cerca de 20 comportamentos da esfera suicidria no fatais por cada suicdio consumado. Por cada suicdio, vrias pessoas so atingidas a nvel familiar, escolar, laboral e / ou comunitrio. Em Portugal h cerca de 1.000 suicdios por ano verificando-se um aumento desde o ano 2000. Atualmente a taxa ronda os 10/100.000 habitantes. Tem maior incidncia a sul de Santarm e caracteriza-se por ser um fenmeno que atinge sobretudo pessoas idosas. Contudo, os comportamentos para-suicidrios so protagonizados maioritariamente por jovens e com uma distribuio uniforme a nvel nacional. O suicdio um fenmeno complexo e multifacetado. Diz respeito a vrias disciplinas como a Psiquiatria, Sociologia, Psicologia, Filosofia e a Antropologia e dificilmente encontramos respostas satisfatrias numa s disciplina ou rea do saber. Encontra-se significativamente associado doena mental, pelo que nos permite afirmar que existindo um tratamento eficaz da doena mental podemos reduzir o risco de suicdio. No entanto, para que este tratamento possa ser eficaz fundamental a identificao correta e atempada das perturbaes, bem como a eliminao de barreiras de acesso aos cuidados adequados. Estas barreiras incluem o estigma da doena mental e os escassos conhecimentos da populao em geral sobre sintomas da doena mental. As dificuldades de acesso aos servios disponveis e o escasso investimento na formao de profissionais de Sade Mental so outros dos fatores que tm contribudo negativamente para o enfrentar deste problema. Os modelos de preveno tm mostrado ser eficazes em diversas reas, nomeadamente na formao de profissionais de sade dos Cuidados de Sade Primrios e na restrio dos meios letais. Outros mtodos, incluindo a educao pblica / comunitria, programas de rastreio e formao dos media, necessitam de mais provas / estudos (Mann et al., 2005), se bem que haja evidncia de eficcia em determinados contextos. Apesar de Portugal no possuir um Plano Nacional de Preveno do Suicdio, definiu esta rea como prioritria no Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016, publicado em Dirio da Repblica em 2008 (Portugal, 2008) e que define como um dos seus objetivos a elaborao de um programa de preveno nas reas da depresso e suicdio. Este guia de boas prticas entendido como um recurso para o diagnstico, prescrio, planeamento, execuo e avaliao de intervenes de Enfermagem. Sendo de cariz profissional, para enfermeiros, incluir intervenes sobretudo autnomas, mas apelar ao trabalho multidisciplinar e intervenes conjuntas. O alvo so indivduos com sintomatologia depressiva e / ou ideao suicida. Fruto da evidncia produzida, foi possvel elaborar algumas sugestes de trabalho que, obviamente, so flexveis e necessitam de adaptaes tendo em conta o contexto e os atores. Para todas as recomendaes disponibilizamos o nvel de evidncia e a justificao. As estratgias de interveno preconizadas pressupem uma melhoria da prtica e, para isso, condies de trabalho que permitam o normal desenrolar da assistncia em Enfermagem ao nvel da prtica clnica, da formao e da investigao.
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1. INTERPRETAO DA EVIDNCIA
No desenvolvimento deste Guia Orientador de Boas Prticas (GOBP) os nveis de evidncia foram os defendidos pela Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation AGREE (2001). Os nveis de evidncia defendidos pela AGREE (2001) so: 1 A - Evidncia obtida atravs de meta-anlise ou reviso sistemtica de vrios estudos comparativos aleatrios; 1 B - Evidncia obtida atravs de, pelo menos, dois estudos comparativos aleatrios; 2 A - Evidncia obtida atravs de, pelo menos, um estudo exploratrio intencional; 2 B - Evidncia obtida atravs de, pelo menos, um estudo quase experimental; 3 - Evidncia obtida atravs de estudo descritivo no experimental (estudos comparativos, estudos correlativos e estudos de caso); 4 - Evidncia obtida atravs da opinio consensual de peritos e recomendaes das autoridades da Sade. Verificmos que, aps a pesquisa efetuada, a evidncia encontrada de nvel 1 ainda escassa, sendo essa matria abordada, mais pormenorizadamente, no captulo da investigao.
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2. OBJETIVOS Os objetivos deste guia consistem em contribuir para a melhoria da prtica clnica de Enfermagem, atravs da publicao da evidncia cientfica existente para a prtica clnica no domnio da preveno, diagnstico, interveno e avaliao do indivduo com sintomatologia depressiva e / ou com ideao suicida. Foram ainda contempladas recomendaes para a formao e investigao.
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3. METODOLOGIA DE TRABALHO
A constituio do grupo de trabalho obedeceu a critrios de reconhecimento e mrito cientfico no domnio da preveno de depresso e comportamentos suicidrios. Procurou ainda encontrar uma diversidade geogrfica que permitisse um dilogo entre as diversas zonas do pas. Por ltimo, selecionou-se o grupo de acordo com o seu contexto de trabalho hospitalar (psiquitrico e geral) e acadmico (instituies de Ensino Superior). Na reviso sistemtica da literatura seguiram-se os sete passos do Cochrane Handbook, tendo-se procedido formulao das questes, localizao e seleo dos estudos, avaliao crtica dos estudos, colheita de dados, anlise e apresentao dos resultados, interpretao dos resultados e, por fim, aperfeioamento e atualizao da reviso. As questes de investigao foram: 1- Qual o papel da preveno na depresso e suicdio? 2- Quais os fatores de risco e / ou protetores na depresso e suicdio? 3- Quais os instrumentos de rastreio e avaliao mais adequados para a depresso e risco de suicdio? 4- Quais as intervenes mais eficientes para a preveno de depresso e risco de suicdio? 5- Quais as intervenes de Enfermagem mais eficientes para a preveno de depresso e suicdio? Foram realizadas pesquisas em vrias bases de dados e procedeu-se a uma reviso sistemtica da literatura. As bases consultadas foram a COCHRANE, CINAHL, MEDLINE, Psychology and Behavioral Sciences Collection e SCIELO. Foram ainda considerados sites nacionais e internacionais de referncia, assim como artigos de referncia de peritos nacionais e internacionais. Foram consideradas como palavras-chave: suicidal ideation, suicidal behavior, deliberate self-harm, self-injury, self-destructive behavior, parasuicide, self-cutters, attempted suicide, risk and resilience, reasons for living, hopelessness, depression, nursing interventions, ideao suicida, comportamento suicida, comportamento autodestrutivo, tentativa de suicdio, para-suicdio, risco e resilincia, desesperana, depresso, intervenes de Enfermagem. Numa primeira fase consideraram-se todos os artigos e depois, dado o elevado nmero encontrado, consideraram-se critrios de incluso: terem sido publicados entre 2000 e 2011, serem artigos de investigao, incluir no resumo referncias aos enfermeiros ou Enfermagem. Os critrios de excluso foram no apresentar concluses relevantes para a prtica, formao ou investigao. Todos os artigos foram revistos por dois autores, recorrendo-se a um terceiro elemento quando no havia consenso. Foram includos, numa primeira fase, 812 artigos. Destes
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foram excludos 491 pelos critrios anteriormente expostos. Atravs dos 28 artigos em verso integral que foram analisados foi possvel elaborar algumas recomendaes para a prtica clnica de Enfermagem. Recorremos ainda a obras internacionais de referncia e a algumas obras portuguesas por terem em conta a nossa realidade. Fluxograma da seleo dos estudos para a Reviso Sistemtica
Incluso da chave da pesquisa
812 artigos Leitura dos resumos
321 artigos Leitura dos artigos completos
28 artigos
4. AVALIAO DO INDIVDUO EM RISCO E INTERVENES

Neste ponto sintetizmos os aspetos essenciais que, em alguns casos, merecero maior desenvolvimento em captulos seguintes. Quadro 1- Avaliao do Indivduo em Risco e Intervenes de Enfermagem
Dimenso fsica; Dimenso psicossocial (suporte e recursos sociais); Dimenso mental; Dimenso espiritual; Trauma: fsico, emocional, sexual; Comportamentos aditivos; Comportamentos suicidrios; Risco de comportamento autoagressivo. Segurana; Autoperceo; Alimentao; Autocuidado; Atividades de vida diria; Sono; Dor e conforto; Informao; Medicao; Aconselhamento; Estratgias de coping; Transporte; Suporte financeiro e habitao; Definio do papel social e relaes sociais. Escutar Comunicao Interpessoal; Encarar de forma sria; Segurana / Fatores de segurana; Observar; Mobilizar recursos e apoios; Sensibilidade cultural; Educao; Relao teraputica; Terapia de suporte; Incutir esperana; Apoio dos servios de Sade Mental; Trabalho em equipa; Modalidades teraputicas; Servios comunitrios e de apoio familiar Registos de evoluo; Monitorizao e follow-up. Avaliar resultados esperados.
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DADOS DE AVALIAO INICIAL
NECESSIDADES DO CLIENTE (Avaliao clnica)
INTERVENES
AVALIAO
Fonte: RNAO (2009) - Adaptado de Muxlow e Hamer 2007
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5. RECOMENDAES UNIVERSAIS PARA A PREVENO

consensual entre a comunidade cientfica que os mtodos mais efetivos na preveno do suicdio resultam da sinergia de estratgias que permitam a identificao precoce e o correto tratamento das perturbaes mentais pelos profissionais de sade e a restrio no acesso a meios altamente letais, entre outras. Seguidamente apresentaremos as seis recomendaes basilares para a preveno dos comportamentos suicidrios. 1 - Diminuio do acesso aos meios letais Influenciar o ambiente atravs da remoo ou controlo dos meios habitualmente usados para cometer suicdio tem sido eficaz em vrios pases. Foi possvel constatar uma reduo de suicdios aps alteraes legislativas visando um maior controlo de armas, restries no uso de pesticidas, desintoxicao do gs de uso domstico, restries no uso e venda de barbitricos, alteraes nas embalagens de analgsicos para uma apresentao em blisters, uso obrigatrio de conversores catalticos nos motores dos veculos, construo de barreiras em locais pblicos usados para defenestrao e uso de antidepressivos menos txicos (Mann et al., 2005; Wasserman et al., 2004). A OMS refere como caso de maior sucesso no sculo XX a reduo de suicdios em homens na ento URSS (Unio das Repblicas Socialistas Soviticas) durante a perestoika, atravs da diminuio do consumo de lcool (WHO, 2002). 2 - Formao de profissionais dos Cuidados de Sade Primrios A depresso e outras doenas psiquitricas so sub-reconhecidas e tratadas no contexto dos Cuidados de Sade Primrios (CSP). Por outro lado, a maioria dos suicidas tem contacto com os servios de sade primrios um ms antes da morte (Mann et al., 2005). Destes factos advm a importncia dos CSP na deteo e gesto dos fatores de risco. Os enfermeiros podem, atravs da gesto de casos e aconselhamento telefnico, melhorar o reconhecimento e gesto da depresso (Gilbody et al., 2003). Os mesmos autores no encontraram efetividade para a simples implementao de guidelines. 3 - Aperfeioar a ligao entre servios de Sade Comunitria e servios de Sade Mental As estratgias de preveno incluem uma abordagem de Sade Pblica e uma componente de cuidados de sade mais hospitalar (Wasserman, 2001). A identificao de estratgias comuns de preveno no contexto comunitrio e hospitalar, assim como a continuidade de cuidados entre as diversas estruturas, poder ter impactos positivos na preveno de novos casos e na gesto de casos recorrentes.
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4 - Desenvolver uma equipa ampla para a preveno do suicdio Sendo o suicdio um fenmeno complexo e multifacetado, parece evidente que s a conjugao de diversos saberes permitir uma abordagem completa deste tipo de comportamento. A criao de equipas multidisciplinares para a preveno do suicdio defendida como uma medida eficaz em diversos planos nacionais de preveno do suicdio e pela OMS (WHO, 2009). 5 - Educao pblica / comunitria, combate ao estigma em torno da doena mental e comportamentos suicidrios Os estudos realizados apontam para uma eficcia modesta da educao pblica em torno do reconhecimento de risco de suicdio e procura de ajuda atravs do conhecimento de fatores de risco, particularmente na doena mental (Mann et al., 2005). Contudo, quando falamos de literacia em Sade Mental e no combate ao estigma verificamos uma relao entre o agudizar de problemas e os reduzidos ndices de conhecimentos (Jorm, 2000; Ricwood et al., 2005; Loureiro, 2009). 6 - Formao dos media Os media podem ter um efeito devastador na contaminao de comportamentos suicidas atravs do efeito Werther (Pirkis e Blood, 2001; Pirkis, 2009). Desde 2000 que a OMS elabora um guia para os media onde apresenta guidelines para o tratamento noticioso dos comportamentos suicidrios, tendo atualizado o documento em 2008 (WHO, 2008), em colaborao com a Associao Internacional para a Preveno do Suicdio. Tambm os Samaritanos elaboraram linhas de orientao para jornalistas (Samaritans, 2008). Destacamos, de forma resumida, os seguintes princpios: dar conta do fenmeno promovendo a educao em Sade Pblica; evitar linguagem que motive ou apresente o suicdio como uma soluo; evitar destacar notcias sobre o suicdio; evitar descrever os mtodos de forma pormenorizada; evitar descrever o local exato do suicdio ou tentativa de suicdio; ter cuidado na divulgao de fotos ou vdeos acerca do suicida; ter particular cuidado no suicdio de celebridades; dar voz s pessoas em luto pelo suicida; divulgar informao sobre locais de ajuda. Ter em ateno que tambm os profissionais dos media podem ser afetados pelo suicdio.
6. RECOMENDAES PARA A PRTICA DE CUIDADOS

Neste captulo sero enunciados princpios prioritrios para a prtica de cuidados, acompanhados com a fundamentao possvel associada. Ao longo destas recomendaes teremos diversos nveis de evidncia, tendo-se procurado eleger sempre a mais elevada, exerccio nem sempre fcil para uma rea do saber onde a dificuldade dos desenhos de investigao e questes metodolgicas tornam mais difcil a generalizao das concluses. 6.1 - VALORIZAR A PERCEO E COMPORTAMENTO DO INDIVDUO Toda e qualquer manifestao que, direta ou indiretamente, indique risco de suicdio ou comportamento da esfera suicidria tem de ser valorizada pelos enfermeiros, enquanto recurso fundamental na gesto do estado de crise. Ao abordar a recomendao para a prtica de cuidados Valorizar a perceo e comportamento do indivduo iremos reforar dois pontos de vista que nos parecem de suma importncia: em primeiro lugar, perceber porque que a perceo e o comportamento do indivduo so to importantes. Por outro, perceber o que tem sido feito pelos profissionais de sade ao nvel da valorizao / desvalorizao dos comportamentos suicidrios. Em relao importncia da perceo e comportamento do indivduo, sabemos que indivduos que morrem por suicdio expressam muitas vezes pensamentos suicidas e / ou manifestam sinais de alerta junto de familiares ou profissionais de sade (NZGG, 2003). Cerca de 77% das pessoas que cometem suicdio tiveram contacto com o mdico de famlia um ano antes da sua morte e mais de 66% durante o ms anterior (Andersen et al., 2000; Luoma et al., 2002). A adoo de comportamentos suicidrios, especialmente em adolescentes, nunca deve ser analisada de nimo leve ou incorrer na desvalorizao, mesmo quando parecem ser superficiais ou manipuladores. Podem ser indicador de perturbao mental grave e um sinal premonitrio de doena mental. O adolescente possui a tendncia natural para comunicar atravs da ao, em detrimento da palavra. Na busca de uma soluo para os seus conflitos, os jovens podem recorrer s drogas, ao lcool ou sexualidade precoce ou promscua na tentativa de aliviar a dor ou de reencontrar a harmonia infantil perdida. Isto porque sentem que mais fcil tolerar a dor fsica do que o sofrimento da alma. Vivemos hoje o que alguns autores denominam de Conspirao do Silncio, em que se desvaloriza um assunto de extrema importncia e delicadeza por ser socialmente incmodo e sobrecarregado de mitos. A comunicao da inteno de cometer suicdio pode ser feita de forma direta com frases como vou-me matar, qualquer dia mato-me ou indiretas com expresses do tipo no aguento mais isto, impossvel aguentar isto, ou qualquer dia voume embora. As expresses indiretas podem ainda ser do tipo comportamental e noverbal, tais como oferecer bens valiosos ou com grande valor sentimental, comprar uma arma, fazer um testamento, doar o corpo para a cincia, mudana brusca de religiosidade, deteriorao e desinteresse pelo estado de sade e exacerbao de queixas
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somticas (Holkup, 2002; citado por NZGG, 2003). Valorizar a perceo e comportamento do indivduo, que indiquem risco de suicdio, implica desenvolver esforos para realizar uma avaliao do risco de suicdio, documentar essa avaliao e envolver toda a equipa multidisciplinar na criao de um plano de segurana determinado pelo resultado da avaliao. Em caso de dvidas acerca do risco de suicdio, o caso deve ser discutido o mais rapidamente possvel com os prestadores de cuidados de sade adequados ou com os familiares do indivduo (NZGG, 2003). Valorizar a perceo e comportamento do indivduo implica ainda ser sensvel e responsvel na avaliao dos fatores de risco envolvidos em cada situao e que podero potenciar o risco j avaliado. A literatura atual sugere que todos os adolescentes com comportamentos da esfera suicidria devem ter uma avaliao psiquitrica. Cais (2011) afirma que o suicdio se d na grande maioria dos casos num estado de importante alterao mental, reversvel na sua grande maioria das vezes quando corretamente abordado. Lutz e Warren (2007) afirmam que a manifestao do fenmeno depressivo um complexo e dinmico processo biopsicossocial. Sem tratamento adequado, a depresso persiste e pode ter efeitos negativos significativos sobre as vidas de jovens, incluindo um risco aumentado de suicdio. Para estes autores, os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica esto excecionalmente bem posicionados para abordar este problema de sade. Relativamente s questes relacionadas com a valorizao / desvalorizao do comportamento da esfera suicidria por parte dos profissionais de sade, salientamos que entre as recomendaes para a preveno do suicdio definidas pela OMS (2000) se encontra em destaque o aumento da ateno entre profissionais de sade para as suas prprias atitudes e preconceitos em relao preveno do suicdio e s doenas mentais. Avaliar um indivduo que tenha adotado um comportamento da esfera suicidria uma atividade complexa e multifacetada, dado que poder despoletar, com frequncia, sentimentos e reaes desajustadas no profissional de sade. Considerando os estudos existentes sobre as atitudes dos profissionais de sade face ao indivduo com comportamentos da esfera suicidria, podemos afirmar que so frequentemente relatados comportamentos e atitudes negativas, atribudos essencialmente insegurana e falta de conhecimentos, particularmente em contextos de urgncia e emergncia. No estudo realizado por Crawford et al. (2003) acerca do conhecimento e atitudes dos profissionais de sade em relao automutilao em adolescentes, constatamos que os profissionais geralmente tm nveis razoveis de conhecimento sobre comportamento autodestrutivo e uma atitude positiva para este grupo. Apesar disso, a maioria dos profissionais de sade no tinham conhecimento que as pessoas com problemas socioeconmicos e orientao homossexual tinham maior risco de comportamento autodestrutivo e quase metade dos enfermeiros desconheciam que os adolescentes que se automutilam se encontram em maior risco de suicdio.
Relativamente anlise de atitudes por grupo profissional, Crawford et al. (2003) acrescenta que os mdicos tm mais conhecimentos sobre comportamentos autodestrutivos em adolescentes e os mdicos psiquiatras experientes denotam maior preocupao pelos adolescentes que se automutilam do que qualquer outro grupo profissional. Os enfermeiros sem formao especfica em Psiquiatria tiveram os mais baixos nveis de conhecimento e preocupao, resultados que atribuem quer ao menor nvel de responsabilidade, quer no responsabilidade na tomada de deciso acerca da gesto de caso. Contudo, a maioria dos estudos referem os enfermeiros como tendo uma atitude positiva perante os indivduos com comportamentos da esfera suicidria (Anderson e Standen, 2007; Sun et al., 2006; Dip e Gijbels, 2010). Crawford et al. (2003) defendem que a avaliao de adolescentes com comportamentos autodestrutivos deve ser realizada por equipas multidisciplinares que devero tambm assumir um papel ativo na formao e treino dos membros da equipa, bem como de outros profissionais de sade. Segundo os resultados obtidos no estudo, os mdicos podem estar em melhor posio para realizar esta avaliao. No entanto, salvaguarda que os enfermeiros que trabalham com este grupo de doentes tm uma base de conhecimento razovel e, em geral, atitudes positivas. Com formao contnua e superviso, estariam tambm bem posicionados para realizar essas avaliaes. Shain and the Committee on Adolescence (2007) afirmam que trabalhar com um adolescente suicida normalmente provoca ansiedade nos tcnicos de sade que prestam assistncia e esta ansiedade pode ser reduzida com conhecimento e experincia. To importante quanto isso os profissionais de sade precisam estar cientes da sua prpria ansiedade para evitar interferncias no tratamento e reao exagerada ou diminuda. Por sua vez, Botega et al. (2005) defendem que a formao contnua e superviso no devem implicar apenas aquisio de conhecimentos, mas tambm uma mudana de atitudes. Cais (2011) descreve o Projeto STORM (Skills Training On Risk Management), um projeto de preveno de suicdio pelo Treino de Habilidades baseado na Gesto de Risco que visou capacitar profissionais de sade dos Cuidados de Sade Primrios, da Sade Mental e dos servios de urgncia que lidassem frequentemente com indivduos em risco de suicdio. O plano de formao foi desenvolvido pela Universidade de Manchester e concentra-se no desenvolvimento, por meio de ensaio, das habilidades necessrias para avaliar e gerir uma pessoa em risco de suicdio. Acrescenta que num dos estudos realizados no mbito deste projeto, 167 profissionais (47% dos elegveis) de uma regio da Inglaterra participaram num curso orientado por trs enfermeiras com especializao em Sade Mental ao longo de seis meses, em 1997; apenas 69% dos profissionais completaram o curso. Foram detetadas mudanas favorveis nas atitudes dos profissionais e na confiana em lidar com clientes detentores de comportamento suicida. A sensibilizao foi eficaz para promover mudanas desejadas nos profissionais de sade, traduzidas por alteraes de atitudes, pelo aumento de conhecimentos e melhoria das habilidades clnicas. Em relao avaliao inicial, essas mudanas mantiveram-se significativamente distintas na avaliao final e no follow-up realizado nove meses aps o incio do curso.
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Quanto interpretao do fenmeno para-suicida por parte dos profissionais de sade, podemos verificar pelos estudos existentes que haver uma abordagem inadequada da situao, facto este, que acreditamos se refletir no atendimento hospitalar e consequente encaminhamento (Botega et al., 2005). A falta de informao dos profissionais de sade relativamente aos comportamentos suicidrios um dos aspetos apontados e que condicionar as atitudes perante o para-suicida. Santos (2000) concluiu pela existncia da necessidade de formao especfica no mbito das competncias tcnico-sociais, particularmente para os enfermeiros dos servios de urgncia. 6.2 - ESTABELECER UMA RELAO TERAPUTICA COM BASE NUMA RELAO INTERPESSOAL A relao teraputica assume-se hoje como fulcral no domnio da atuao autnoma dos enfermeiros, tendo vindo a tornar-se num meio poderoso de interveno e num elemento decisivo e inquestionvel no cuidar em Enfermagem. Os enfermeiros, ao valorizarem a perceo e comportamento do indivduo, avaliando a existncia de risco de comportamento suicidrio, tm obrigao de intervir. Uma estratgia fundamental da preveno do suicdio passa por estabelecer com a pessoa em risco uma relao de confiana e empatia que permita a verbalizao e exteriorizao do sofrimento psicolgico, para posteriormente promover uma interveno especializada e eficaz. Segundo a RNAO (2009), a relao teraputica descreve um processo interpessoal que ocorre entre o enfermeiro e o(s) cliente(s), que intencional e dirigido aos objetivos e resultados traados pelo indivduo em risco de adotar comportamento da esfera suicidria. O estabelecimento de uma relao teraputica considerado essencial para a criao de um contexto no qual o enfermeiro pode ativamente interagir com o cliente e explorar as suas necessidades, desenvolvendo estratgias para reduzir o risco de suicdio, servindo como fator de proteo e incentivando um sentimento de esperana e unio (NZGG, 2003). As referncias relao enfermeiro doente so variadas na literatura de Enfermagem, sendo reconhecida a sua importncia nos diversos modelos tericos, independentemente da escola de pensamento em que se inserem, sendo a sua existncia essencial ao processo de cuidados. Pela proximidade que este tipo de relao proporciona, os enfermeiros ficaro numa posio favorvel para que possam conhecer a condio do indivduo. A intensidade e continuidade da relao facilitam a partilha de experincias, a revelao de detalhes e significados que permitem um conhecimento do enfermeiro mais contextualizado e, portanto, mais compreensvel, sobre a resposta do doente e famlia aos processos de sade e doena (Meleis, 2005). A relao teraputica com base numa relao interpessoal assume-se como uma atividade autnoma, em que o enfermeiro detentor da capacidade de pensar complexo, de
integrar e perceber os contextos, avalia os indivduos em situao de risco de comportamento da esfera suicidria, assumindo-os enquanto seres nicos e desenvolvendo a compreenso global do risco de suicdio (Nunes, 2001, Peplau, 1987). Para Phaneuf (2005) existe uma questo importante que tem que ser clarificada e que justifica a intencionalidade de tornar um encontro teraputico. O enfermeiro nem sempre se encontra em contexto de relao de ajuda. Poder responder com benevolncia ao doente, querer ser-lhe til, conferir um carcter humanista atravs da escuta e compreenso, mas estas aes, ainda que teis e necessrias, no passam de boa prtica de cuidados. Nenhuma dessas aes responde a uma situao de sofrimento, indeciso ou carga emocional, caractersticas prprias de situaes que necessitam de relao de ajuda, ou seja, trata-se da principal diferena entre boa prtica e interveno teraputica atravs da relao interpessoal. A relao de ajuda visa dar ao doente a possibilidade de identificar, sentir, saber escolher e decidir se deve mudar. Para Phaneuf (2005) complexo explorar a relao de ajuda e para que isso possa acontecer tm que estar presentes algumas condies prvias. A primeira condio considerada fundamental para implementar a tcnica da relao de ajuda passa pelo desenvolvimento de um conhecimento de si prprio enquanto pessoa e enquanto profissional, de forma a ser capaz de fazer uma utilizao teraputica de si mesmo. As outras condies podem ser relativas s atitudes da pessoa que ajuda (presena e vontade de no julgar), relativas relao a implementar (no diretividade da entrevista e centralidade na pessoa a ajudar) ou relativas aos elementos do contedo desta relao (escuta e considerao positiva). Tal como refere a NZGG (2003), o indivduo com comportamento da esfera suicidria no vai confiar as suas sensveis informaes a um profissional de sade se no tiver a perceo de se sentir ouvido, respeitado e compreendido. O profissional de sade precisa de transmitir uma sensao de aceitao, calor, ausncia de julgamento e um forte interesse em compreender a natureza e a causa do comportamento adotado. Os enfermeiros devem ainda avaliar as circunstncias especficas do contexto que podem representar desafios para o estabelecimento de uma relao teraputica com indivduos com comportamentos da esfera suicidria. Circunstncias relativas ao indivduo, tais como estados de agitao, podem comprometer a participao deste na relao teraputica. Circunstncias relativas aos enfermeiros, tais como sentimentos negativos associados morte e ao suicdio, tambm podem representar um obstculo em si e levar a respostas defensivas por parte dos enfermeiros, influenciando a habilidade para estabelecer uma relao teraputica (RNAO, 2009). 6.3 - IDENTIFICAR FATORES PROTETORES E DE RISCO Fatores Protetores De acordo com vrios estudos, existem caractersticas e circunstncias individuais e coletivas que, quando presentes e / ou reforadas, esto associadas preveno de com-
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portamentos suicidrios sendo designadas como fatores protetores. Segundo Suominen et al. (2004) a presena de bons vnculos afetivos, a sensao de estar integrado num grupo ou comunidade, de estar casado ou com companheiro fixo e ter filhos pequenos so fatores protetores. Ainda segundo o mesmo autor, a uma maior proximidade religiosa esto associadas menores taxas de suicdio, sendo os muulmanos os que apresentam taxas mais baixas quando comparadas com outras religies. A resilincia e a capacidade de enfrentar / responder positivamente a eventos de vida potencialmente adversos foram identificadas como fatores centrais na proteo para o suicdio (Lifeline Australia et al., 2010). A nvel individual podem ser apontados como fatores protetores a sade mental, a no utilizao de substncias nocivas, a adoo de atitudes positivas para com a vida, a utilizao de estratgias de coping, ter um propsito ou um sentido para a vida e ter controlo sobre os comportamentos. Relativamente aos eventos de vida ou circunstncias protetoras, so referenciadas a segurana fsica e emocional, a harmonia familiar, a existncia de conexes sociais, a no existncia de histria de suicdio ou doena mental, ter um emprego estvel e ter habitao segura e acessvel. Segundo Botega (2006), a nvel cultural existem alguns fatores que influenciam as taxas de suicdio, atuando como fatores protetores nomeadamente nas sociedades que valorizam a interdependncia, em que os indivduos so estimulados a falar sobre os seus problemas e onde existe uma abertura alterao da forma de pensar e agir, sendo considerado um sinal positivo o pedido de ajuda. Ao analisarmos os fatores protetores de acordo com o sexo, observa-se que no sexo feminino a gravidez e a maternidade parecem contribuir positivamente para que as mulheres tenham menores taxas de suicdio, em especial nos anos prximos da gestao. Relativamente ao sexo masculino o facto de ter uma ocupao, estar empregado, sentindo-se produtivo e socialmente mais integrado atravs do seu trabalho, possuir um status socioeconmico mdio-alto, ter acesso a servios de suporte e a exposio limitada a fatores stressantes ambientais so considerados como fatores sociais e ambientais protetores de comportamentos suicidrios (Lifeline Australia et al., 2010). Na perspetiva da OMS (2002), entre os fatores de proteo para o suicdio encontramse: o bom relacionamento familiar, os cuidados parentais preservados, o apoio familiar, relaes de confiana (fatores familiares); boas habilidades sociais, iniciativa no pedido de ajuda e conselhos, noo de valor pessoal, abertura para novas experincias e aprendizagens, estratgias comunicacionais desenvolvidas, recetividade ajuda de terceiros, noo e empenho em projetos de vida (estilo cognitivo e personalidade); valores culturais, lazer, prtica de atividade fsica, pertena a uma religio, boas relaes com amigos e colegas, boas relaes com professores e outros adultos, apoio de pessoas relevantes e amigos que no apresentem comportamentos aditivos (fatores culturais e sociodemogrficos); uma dieta saudvel e boa qualidade do sono (fatores ambientais). Uma perceo mais otimista da vida, com razes para se continuar a viver, opondo-se ao sentimento de desesperana, protege contra o suicdio. Por exemplo, o apego aos filhos pequenos e o sentimento de importncia na vida de outras pessoas. De forma geral, o
Fatores de risco Existe consenso entre suicidologistas de que o suicdio um fenmeno multifacetado, complexo e universal que atinge todas as culturas, classes sociais, idades e possui uma etiologia multivariada, englobando elementos biolgicos (neurolgicos), genticos, sociais psicolgicos (conscientes e inconscientes), culturais e ambientais (Falconi, 2003; Shneidman, 2001). Tambm Cruz (2006) defende que a conduta suicida pode ser precipitada por mltiplos e complexos fatores, tendo a investigao identificado como influentes no seu determinismo fatores hereditrios, bioqumicos, culturais, sociolgicos, psiquitricos e epidemiolgicos, entre outros. Neste sentido, os atos autodestrutivos devem ser entendidos pelos enfermeiros como um sinal de perturbao e como o culminar de situaes de crise e sofrimento que atingem propores descontroladas. Assim, a conduta suicidria, tanto letal (suicdio) como no letal (tentativa de suicdio e para-suicdio), representa um verdadeiro desafio para os servios de Sade Mental, nomeadamente no que respeita compreenso dos fatores que a ela predispem e a precipitam, de forma a delinear programas e / ou intervenes eficazes e atempadas de preveno dos comportamentos suicidrios. Mesmo na ausncia de ideao suicida expressa, o conhecimento dos fatores de risco podem ajudar a identificar indivduos com ideao suicida e comportamento suicidrios. Os fatores de risco incluem as caractersticas que foram estudadas em grandes populaes e que permitem o seu estudo de forma isolada, estando associados a um aumento da probabilidade de suicdio (NZGG, 2003). Os fatores de risco podem ser classificados como sendo dinmicos ou estticos, modificveis ou no modificveis. Fatores de risco dinmicos / modificveis so aqueles que so passveis de sofrerem alterao. A identificao dos fatores de risco modificveis deve ser usada para direcionar a tomada de decises sobre a interveno e planeamento (APA, 2003). A depresso, ansiedade, desesperana, o uso de substncias, a intoxicao e o acesso a meios letais so exemplos de alguns fatores de risco modificveis. Contrariamente, os fatores de risco estticos / no modificveis so aqueles que no podem ser modificados, como a idade, o gnero, a histria de tentativas de suicdio prvias. Embora o conhecimento dos fatores de risco no permita ao profissional de sade prever se, ou quando, um doente vai cometer um ato fatal (APA, 2003), o reconhecimento do risco um componente importante da promoo da segurana destes doentes (APA, 2003; Mann et al., 2005). Segundo a Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2009), os fatores de risco ou facilitadores do suicdio podem ser classificados resumidamente em quatro categorias que se encontram representadas no quadro 2.
sentimento de pertena no sentido de possuir forte ligao, seja a uma comunidade, a um grupo religioso ou tnico, a uma famlia ou a algumas instituies protegem o indivduo do suicdio (Botega, 2006).
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Quadro n 2 Fatores de Risco

Depresso endgena, esquizofrenia, alcoolismo, toxicodependncia e distrbios de personalidade; Modelos suicidrios: familiares, pares sociais, histrias de fico e / ou notcias veiculadas pelos media; Comportamentos suicidrios prvios; Ameaa ou ideao suicida com plano elaborado; Distrbios alimentares (bulimia). Ter entre 15 e 24 anos ou mais de 45; Pertencer ao sexo masculino e raa branca; Morte do cnjuge ou de amigos ntimos; Escolaridade elevada; Presena de doenas de prognstico reservado (HIV, cancro, etc.); Hospitalizaes frequentes, psiquitricas ou no; Famlia atual desagregada: por separao, divrcio ou viuvez. Ausncia de projetos de vida; Desesperana contnua e acentuada; Culpabilidade elevada por atos praticados ou experincias passadas; Perdas precoces de figuras significantes (pais, irmos, cnjuge, filhos); Ausncia de crenas religiosas. Habitar em meio urbano; Residir em meio rural a sul do Tejo; Desemprego; Mudana de residncia; Emigrao; Falta de apoio familiar e / ou social; Reforma; Acesso fcil a agentes letais, tais como armas de fogo ou pesticidas; Estar preso.
Fonte: Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2009)
Psicopatolgicos
Pessoais
Psicolgicos
Sociais
Para Botega (2006), um histrico de tentativa de suicdio ou a presena de um transtorno mental so os maiores indicadores de risco. Para o mesmo autor, apesar de o suicdio envolver questes socioculturais, genticas, psicodinmicas, filosfico-existenciais e ambientais, na quase totalidade dos casos o
transtorno mental um fator de vulnerabilidade que necessita estar presente para que culmine no suicdio do indivduo, quando somado a outros fatores. Um dos grupos de maior risco de suicdio o dos indivduos com histria de tentativas de suicdio anteriores (Suominen et al., 2004). Tal risco foi estimado em 100 vezes maior do que o da populao em geral (Owens et al., 2002). Bertolote et al. (2004) realizaram uma reviso sistemtica de 31 artigos publicados entre 1959 e 2001, num total de 15.629 casos de suicdio em indivduos com idade acima de 10 anos. Foram avaliados quanto presena de doena mental, seja por avaliao psiquitrica ocorrida antes do suicdio ou pelo mtodo da autpsia psicolgica aps o mesmo. Em 98% dos casos de suicdio foi atribudo um diagnstico de doena mental no momento do ato fatal. Segundo Viana et al. (2008), a depresso o transtorno psiquitrico presente num maior nmero de doentes em todos os estudos encontrados, sendo que juntamente com o transtorno afetivo bipolar representam cerca de 45% a 80% dos casos de mortalidade. No mesmo sentido, Abreu et al. (2010) reforam a importncia da depresso, mas acrescentam outras doenas mentais como ansiedade, a impulsividade, outros transtornos de humor e os transtornos afetivos que se constituem como fatores de risco. O risco de suicdio tanto maior quando se verifica associado ao transtorno de humor e ao consumo de lcool, sendo considerado a segunda comorbilidade. A idade tambm considerada como fator de risco para o suicdio (Viana et al., 2008). As taxas para ambos os sexos so mais altas na meia-idade e na velhice. Os ndices de pessoas que se suicidam acima dos 45 anos de idade mantm-se mais elevados do que em pessoas mais jovens. Os idosos tentam o suicdio com menor frequncia do que as pessoas jovens, mas fazem-no de forma consumada com maior frequncia. A idade encontra-se associada a uma maior prevalncia de ideao suicida e de tentativas de suicdio nos estudos de Cheng et al. (2009) e Waldrop et al. (2007). Relativamente ao gnero, o sexo masculino apresenta predomnio (Lifeline Australia et al., 2010; Shain and the Committee on Adolescence, 2007; Kuhlberg et al., 2010) comparativamente com o sexo feminino e em todas as faixas etrias, observando-se uma relao de homem / mulher mdia de 3:1 at 4:1 (Viana et al., 2008). Outro aspeto relevante no risco de suicdio a situao profissional. Referenciado em vrios estudos, o desemprego assume-se como fator de risco modificvel (Lifeline Australia et al., 2010; Viana et al., 2008). Alm dos desempregados, pessoas em situao de emprego instvel tm risco aumentado. Simultaneamente, as mudanas na situao socioeconmica mostram-se relacionadas com este tipo de condutas. A prevalncia de suicdio descrita na literatura cientfica como maior entre os divorciados, os solteiros e os vivos, sendo o risco at duas vezes superior do que entre as pessoas casadas (Viana et al., 2008). Foi constatado em diversos estudos um aumento no nmero de suicdios ocorrido logo aps a morte do cnjuge, bem como a outras perdas recentes, morte de entes queridos ou que cometeram suicdio. A baixa autoestima, sentimentos de desesperana, solido, isolamento, experincias de
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abuso sexual ou vtimas de violncia, situaes de sofrimento intenso e doenas graves so frequentemente referenciadas como fatores de risco para comportamentos suicidrios (Lifeline Australia et al., 2010; Abreu et al., 2010; Viana et al., 2008). So evidentes as diversas conjugaes multifatoriais que podem levar adoo de comportamentos suicidrios e que, tal como demonstra a evidncia cientfica, importante conhecer para intervir e, simultaneamente, constituir como base de anlise no planeamento de intervenes preventivas a implementar. 6.4 - AVALIAO DO RISCO DE SUICDIO Mesmo na ausncia de ideao suicida expressa, os enfermeiros devem reconhecer os fatores de risco de suicdio, identificando os indivduos em risco de comportamento suicida. A estes deve ser realizada e documentada uma avaliao de risco por meio de instrumentos definidos. Os fatores protetores e de risco encontram-se descritos no ponto anterior e, sendo levados em considerao na avaliao de risco de suicdio, permitem reforar ou atenuar essa avaliao, tornando possvel uma interveno dirigida e uma diminuio desse risco. No existe evidncia cientfica que permita afirmar que perguntar diretamente a uma pessoa o que pensa sobre o suicdio, a sua vontade de morrer ou plano de suicdio, aumenta a probabilidade de ideao e comportamento suicida (NZGG, 2003). Para estes autores, uma avaliao especfica dos fatores relacionados com o suicdio permite perceber os objetivos e o significado do comportamento suicida, ajudando os profissionais de sade na tomada de deciso acerca das intervenes a colocar em prtica. Para uma avaliao abrangente do risco de suicdio fundamental a realizao de uma entrevista e pode ser til a utilizao de instrumentos de avaliao do risco de suicdio devidamente validados para a populao portuguesa. De considerar que os instrumentos de avaliao do risco de suicdio (enumerados noutro captulo) apenas devem ser utilizados como parte de uma avaliao abrangente e no devem ser usados isoladamente j que facilitam a comunicao e recolha de informaes no contexto de entrevista, mas os seus resultados no substituem o julgamento clnico (NZGG, 2003). Quando o comportamento suicidrio ocorre num contexto de sobredosagem de medicamentos ou outras substncias, a avaliao do risco de suicdio deve ser realizada aps os cuidados mdicos imediatos relacionados com o abuso de substncias. essencial salientar a importncia da gesto da segurana do indivduo, dado que o abuso de substncias pode aumentar a impulsividade e a agressividade. Shain and the Committee on Adolescence (2007) defendem que a gesto do risco de suicdio adolescente deve ser realizada consoante o nvel de gravidade da ideao suicida. Segundo estes autores, ningum pode predizer o suicdio com preciso, por isso mesmo os especialistas apenas podem determinar quem est em maior risco. Exemplos de adolescentes em situao de alto risco de suicdio incluem aqueles que tm um plano ou tentativa de suicdio recente, com adoo de mtodos altamente letais. Associada a um
risco acrescido de suicdio est tambm a presena de ideao suicida ou comportamento suicidrio recente acompanhada por alteraes de comportamento com desesperana grave, impulsividade, humor disfrico associado com transtorno bipolar, depresso, psicose ou um transtorno por uso de substncias. Por outro lado, a ausncia de fatores que indiquem alto risco, especialmente quando evidenciado desejo de receber ajuda e apoio familiar, sugere um menor risco, mas no necessariamente um baixo risco. Na presena de uma recente tentativa de suicdio, a ausncia de ideao suicida atual pode tambm ser enganosa se nenhum dos fatores que levaram tentativa forem alterados ou no se entenderem as razes para a tentativa. A atuao dever passar sempre pela segurana na gesto do adolescente suicida. Um histrico de tentativa de suicdio e a presena de transtorno mental so os maiores indicadores de risco de suicdio. Waldrop et al. (2007) estudaram fatores associados ideao suicida e tentativa de suicdio entre adolescentes. A ideao suicida foi positivamente associada ao sexo feminino, idade, consumos de lcool e drogas na famlia, exposio violncia, depresso e transtorno de stresse ps-traumtico. As tentativas de suicdio foram associadas ao sexo feminino, idade, abuso sexual e fsico, abuso ou dependncia de substncias, transtorno de stresse ps-traumtico e depresso. Joe e Bryant (2007) defendem que a triagem de risco de suicdio um importante problema de Sade Pblica. A escola, enquanto lugar onde os adolescentes passam um considervel nmero de horas do seu dia, assume-se como um local importante para triagem de adolescentes em risco de adotar comportamentos suicidas. tambm um local importante para implementar programas de educao preventiva e de gesto de risco. Muitas escolas optam por no implementar estas estratgias com receio de aumentar pensamentos e comportamentos suicidas em adolescentes. No entanto, para estes autores, a pesquisa crescente sobre estas questes permite afirmar que a exposio a temas relacionados com o suicdio no incentiva as pessoas a considerar a tentativa de suicdio. Reforando estas afirmaes, Gould et al. (2005) conduziram um estudo controlado randomizado de um programa de rastreio de suicdio, com adolescentes dos 13 aos 19 anos de seis escolas do ensino secundrio de Nova Iorque, para determinar se os adolescentes expostos a temas sobre comportamentos suicidrios podem desencadear ideao suicida e / ou comportamento. Concluram que no existem diferenas significativas entre o grupo experimental (alvo de uma pesquisa de triagem contendo questes relativas ao comportamento e ideao suicidas) e o grupo de controlo (alvo de uma pesquisa de triagem sem questes relacionadas com a ideao suicida). Apesar das inmeras referncias necessidade de criao de programas de preveno nas escolas, podemos constatar que muitos programas de rastreio de preveno do suicdio no foram avaliados cientificamente e existem alguns com resultados contraditrios (Joe e Bryant, 2007). Aseltine e De Martino (2004) desenvolveram um programa de preveno de suicdio para adolescentes que se baseia no rastreio de sinais de suicdio, intitulado SOS. Este programa de preveno inclui formao para aumentar a conscincia acerca do suicdio e triagem para a depresso e outros fatores de risco de suicdio. Os alunos so instrudos
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para detetar sinais de depresso e suicdio, em si e nos outros. Num estudo aleatrio controlado desenvolvido em cinco escolas, os autores concluram que os estudantes que estavam a realizar o programa SOS relataram significativamente menos tentativas de suicdio trs meses aps o programa do que aqueles que no estavam a frequentar o programa. A participao no programa SOS tambm produziu algum efeito no aumento de conhecimento e atitudes de adaptao depresso e ao suicdio, no provocando mudanas estatisticamente significativas nos comportamentos de procura de ajuda. Os autores concluram ainda que se verificou uma diminuio dos nveis de ideao suicida no grupo experimental, mas que no foi estatisticamente significativa. Shaffer et al. (2004) desenvolveram um modelo de preveno do suicdio designado por Teen Screen Columbia, com o objetivo de implementar um programa de rastreio em todo o sistema escolar dos EUA (Estados Unidos da Amrica) para identificar os alunos em risco de suicdio. Na primeira fase do programa, os alunos preenchem o instrumento de rastreio. Os que so identificados como estando em risco elevado de suicdio so posteriormente avaliados atravs do Diagnostic Interview Schedule for Children. Na fase final do rastreio so submetidos a entrevista mdica. No estudo que realizaram com adolescentes do 9 ao 12 ano, de escolas da rea metropolitana de Nova Iorque, os autores verificaram que a totalidade dos adolescentes que preenchiam os critrios do estudo para o risco de suicdio (definido atravs da presena de ideao suicida / tentativa de suicdio prvia e de um diagnstico de depresso major, distimia ou abuso de substncias) foram identificados pelo instrumento de rastreio Teen Screen. Tambm Joe e Bryant (2007) consideram que os instrumentos de rastreio psicometricamente validados so essenciais para qualquer programa de preveno do suicdio. 6.5 - AVALIAO DO ESTADO MENTAL Como constatmos anteriormente, os comportamentos suicidrios na adolescncia ocorrem num contexto caracterstico desta fase de desenvolvimento, de sentimentos intensos de baixa autoestima e muitas vezes associados a quadros psiquitricos de elevado risco, existindo vrios estudos que o comprovam. Desta forma podemos afirmar que a banalizao das perturbaes afetivas dos adolescentes e as dificuldades diagnsticas contribuem para que as perturbaes se prolonguem e, neste contexto, importa ter presente que os gestos suicidas podem ser a primeira manifestao reconhecida de uma perturbao que evolui ao longo de vrios meses (Saraiva, 2006). Os profissionais de sade, essencialmente dos Cuidados de Sade Primrios / Comunitrios, e os professores so, muito frequentemente, as pessoas que primeiro podem sinalizar os sinais de depresso. De uma forma global, para todas as idades, uma das concluses mais importantes retirada dos estudos analisados prende-se com a forte e significativa associao entre suicdio e a doena mental (Bertolote et al., 2004). Mediante estes resultados ser pertinente
Quadro n 3 Questes-chave para a Avaliao Psiquitrica / Psicossocial

Problema atual; Histria da doena atual; Antecedentes psiquitricos; Histria mdica; Medicao atual e passado recente; Alergias medicamentosas; Histria de uso de substncias; Histria forense; Histria familiar; Histria psicossocial; Estabelecer Diagnstico de Enfermagem. Fonte: Adaptado de NZGG (2003)
Quadro n 4 - Avaliao de Enfermagem de Sade Mental

Identificar todas as morbilidades psiquitricas, agudas e crnicas; Avaliar todos os fatores protetores e de risco associados com o comportamento; Identificar problemas significativos, interpessoais e de conflito; Identificar fatores de stresse e preocupaes sociais como o desemprego e a doena crnica; Identificar padres de pensamento e comportamento disfuncional; Consultar familiares e amigos, sempre que possvel; Avaliar, a curto prazo, risco persistente de comportamento da esfera suicidria; Avaliar os fatores que contribuem para o risco a longo prazo; Realizar a avaliao dentro do contexto de uma equipa multidisciplinar, sob superviso psiquitrica; Estabelecer diagnstico de enfermagem. Fonte: Adaptado de RNAO (2009)
No mbito da avaliao psiquitrica / psicossocial, um exame do estado mental uma abordagem sistemtica para avaliao do estado mental atual de um indivduo, especificamente relacionado com o estado psicolgico, emocional, social e com o funcionamento neurolgico. Outro aspeto que justifica a necessidade de avaliao do estado mental centra-se no
concluir que uma parte importante da avaliao do indivduo com comportamento da esfera suicidria ser a avaliao psiquitrica / psicossocial abrangente e uma avaliao do risco de suicdio a curto e longo prazo (NZGG, 2003; RNAO, 2009). Assim conseguese reunir todas as informaes que possam ser pertinentes para estabelecer um plano de segurana adequado, delinear intervenes ajustadas s necessidades e, em ltima instncia, minimizar o risco de suicdio futuro. A avaliao psiquitrica / psicossocial abrangente dever incluir vrias questes, defendidas pela NZGG (2003):
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facto de considerarmos que o suicdio se d, na grande maioria dos casos, num estado de grave perturbao mental reversvel na grande maioria das situaes, quando atempada e corretamente abordado. Alguns autores designam este estado de perturbao mental por angstia intensa, dor psquica intensa, sofrimento psquico extremo, entre outros. Importa reforar que h um reconhecimento cada vez mais generalizado de que o suicdio se d num contexto de alterao do funcionamento mental e que, sobretudo, se existir interveno especializada atempada possvel reverter a ideao suicida. Acreditarmos que o suicdio no , na grande maioria dos casos, propriamente uma livre-escolha do indivduo. Estudos tm demonstrado que o diagnstico e tratamento corretos dos transtornos mentais so medidas fundamentais com vista reduo do suicdio (Mann et al., 2005; WHO, 2004). A depresso no tratada ou incorretamente tratada leva frequentemente cronicidade (Botega et al., 2006). Este aspeto assume importncia acrescida quando se percebe que a maioria dos casos no tem diagnstico e tratamento corretos. Mitchell et al. (2009) conduziram uma meta-anlise com 41 estudos e 50.371 doentes sobre o diagnstico de depresso por mdicos generalistas. Foram identificados em mdia apenas 47% dos casos de depresso e para cada dois diagnsticos corretos foram feitos trs diagnsticos de depresso na ausncia da mesma, ou seja, falsos positivos. O tratamento farmacolgico da depresso, por sua vez, tecnicamente mais acessvel aos generalistas, j que cerca de dois teros das pessoas tratadas com dose e tempo corretos respondem ao primeiro antidepressivo prescrito (Schatzberg, 2003). Diagnstico precoce e tratamento correto da depresso so, comprovadamente, uma das maneiras mais eficazes de se prevenir suicdio (Mann et al., 2005; WHO, 2004). Para Steele e Doey (2007), a criana ou adolescente com comportamento da esfera suicidria que recorra a um servio de urgncia requer uma avaliao psicossocial minuciosa e exame do estado mental. Para estas autoras, a avaliao pode ser realizada por um mdico do servio de urgncia, mdico psiquiatra, enfermeiro especialista ou por um assistente social, desde que estejam treinados na avaliao de crianas e jovens com perturbaes mentais. As autoras ressalvam que as avaliaes psicossociais realizadas por profissionais mdicos no especializados nos servios de urgncia tendem a ser de varivel qualidade. Griffin e Bisson (2001) concluram que a interveno psicossocial aps um comportamento para-suicidrio pode ser efetuada por um enfermeiro especialista em Sade Mental e dever ter incio no servio de urgncia (Crawford e Wessely, 1998; Stanley et al., 2009). A utilizao de instrumentos de rastreio e de avaliao psicossocial inicial pode ser til para os profissionais dos servios de urgncia. Steele e Doey (2007) referenciam o instrumento de triagem desenvolvido por Horowitz et al. (2001), no qual se avalia o comportamento da esfera suicidria atual, a ideao suicida anterior ao comportamento atual, os comportamentos autodestrutivos anteriores e fatores de stresse atuais. Este instrumento de triagem foi aplicado por enfermeiros no momento da triagem no servio de urgncia. Foi considerado til pela sua preciso na deteo de ideao suicida na
6.6 - ESTRATGIAS DE INTERVENO EM CRISE De forma a fazer face a um problema desta natureza, independentemente da idade, torna-se fundamental ter intervenes psicoteraputicas definidas, sistematizadas e validadas, podendo incluir psicoterapia e psicofarmacologia. No entanto, constatamos a existncia de vrios problemas relacionados com a avaliao, tratamento e encaminhamento dos clientes com comportamentos da esfera suicidria. Os contratos de No suicdio so acordos verbais ou escritos, em que o indivduo assume que no ir recorrer a comportamentos autoagressivos e se tiver impulsos suicidas partilhar essa situao com uma pessoa de referncia. Este recurso psicoteraputico utiliza-se com frequncia no incio do tratamento, com o objetivo de melhorar a adeso ao tratamento e reduzir a probabilidade de mais comportamentos suicidas. No entanto, no existem estudos cientficos que suportem a eficcia de um contrato de No suicdio. Segundo a RNAO (2009), a existncia de um contrato de segurana no garante, de forma alguma, a segurana da pessoa, pois no h evidncia de que ele funcione como um impedimento ao suicdio. Os trabalhos realizados e publicados, com nfase nas psicoterapias dirigidas a adolescentes com comportamentos da esfera suicidria, vo essencialmente ao encontro de dois modelos de psicoterapia: terapia dialtico-comportamental (TDC) e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Outras terapias, incluindo terapia interpessoal (TIP), terapia familiar e terapia de grupo tambm tm sido usadas, mas exigem a realizao de estudos mais aprofundados (Steele e Doey, 2007). Neste sentido, apresentamos seguidamente os resultados de algumas investigaes publicadas nos ltimos anos e que podero fornecer diretizes importantes aquando da deciso teraputica. Steele e Doey (2007) referem um estudo realizado com adolescentes suicidas a quem foi aplicada psicoterapia do tipo dialtico-comportamental e em que foram comparados os efeitos desta psicoterapia com o efeito do tratamento habitual. Pelos resultados obtidos, concluram que o grupo submetido a TDC necessitou de menos hospitalizaes. Tambm as taxas de adeso e posterior concluso de tratamento foram mais elevadas. No entanto, os resultados mostram que no houve diferena na taxa de repetio do comportamento suicida. Crawford et al. (2007) realizaram uma reviso sistemtica mensurando a eficcia em
adolescncia e o breve tempo que exige para aplicao (menos de dois minutos). Estes aspetos motivaram uma elevada satisfao por parte dos enfermeiros que manifestaram ainda uma diminuio do stresse na gesto de casos de adolescentes suicidas. Parecenos importante continuar a estudar o uso de questionrios de avaliao de rotina inicial para determinar se existe, devido a esse aspeto, melhoria na avaliao posterior e no tratamento de adolescentes suicidas.
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termos de preveno do suicdio de intervenes psicossociais realizadas em indivduos aps uma tentativa de suicdio. Foram includos nesta reviso 18 estudos englobando 3.918 sujeitos; ocorreram 18 suicdios nos grupos de interveno e 19 nos grupos de controlo, o que no caracterizou uma diferena estatisticamente significativa. No entanto, Rudd (2007) questiona a validade dos achados de Crawford, primeiramente pela incluso na reviso de estudos com protocolos muito questionveis em termos de preveno de suicdio (como uma interveno baseada em apenas dois telefonemas ao indivduo que tentou o suicdio). As crticas surgem tambm por aquele autor ter inserido estudos com referencial terico e metodologia muito distintas e ter misturado estudos que lidavam com indivduos que tentaram o suicdio com estudos de interveno em indivduos que tinham cometido apenas autoleses sem desejo de morte propriamente dita. Outra crtica que consideramos vlida que sem a incluso dos 2.238 elementos do estudo SUPRE-MISS (Estudo Multicntrico de Interveno no Comportamento Suicida da Organizao Mundial da Sade, de Fleischmann et al., 2008) esta reviso perde impacto. Intervir precocemente junto de adolescentes que adotaram um comportamento da esfera suicidria fundamental dado que estes comportamentos so preditivos de um comportamento futuro, com um risco de repetio acrescido nos trs a seis meses seguintes ao comportamento (Stanley et al., 2009). Adolescentes com perturbaes depressivas e histria de comportamento da esfera suicidria assumem-se como um grupo de risco elevado quer para a repetio do comportamento, quer para o consumar do ato. No entanto, apesar da gravidade deste problema de Sade Pblica, no existem evidncias cientficas que comprovem a efetividade de psicoterapias para adolescentes, de forma isolada, nomeadamente no que diz respeito reduo do comportamento suicida. Wood et al. (2001) desenvolveram um estudo em que avaliaram a eficcia da terapia de grupo de desenvolvimento para adolescentes com comportamentos da esfera suicidria (automutilao), usando, entre outras, a terapia da resoluo de problemas, terapia cognitiva-comportamental, psicoterapia familiar de grupo e modelos de interveno psicossocial em torno de temas especficos, tais como os relacionamentos, problemas escolares e relacionamentos com os pares, problemas com a famlia, gesto de emoes, depresso, desesperana e sentimentos sobre o futuro, a adoo de comportamentos de automutilao, entre outros. Os autores concluram que o tratamento experimental produziu uma reduo nos episdios de comportamento da esfera suicidria, o intervalo de tempo entre a primeira repetio de comportamento tambm foi atrasado e ocorreram melhorias no desempenho escolar. No entanto, no se verificaram efeitos ao nvel da perturbao depressiva, ideao suicida ou no resultado global. Em contrapartida, num outro estudo realizado por Rotheram-Borus et al. (2001), no follow-up aos 18 meses no se encontraram diferenas estatisticamente significativas no grupo experimental e no grupo de controlo relativamente s taxas de ideao suicida e de repetio do comportamento da esfera suicidria. Cutcliffe e Stevenson (2007), com um vasto percurso no mbito do estudo das intervenes que os enfermeiros devero realizar na prtica clnica no atendimento a indivduos
com comportamentos da esfera suicidria, defendem a importncia da relao interpessoal e da escuta ativa na implementao de psicoterapias com uma viso orientada para a vida e para a promoo da esperana. Pitman e Tyrer (2008) fizeram uma anlise crtica das diretrizes clnicas do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para o atendimento a indivduos nas primeiras 48 horas aps autoagresso. Para estes autores, a triagem inicial, realizada por enfermeiros dos servios de urgncia, deve integrar uma avaliao psicossocial que deve determinar o estado mental da pessoa, a sua motivao para prosseguir com a avaliao, o seu nvel de stresse e a eventual presena de doena mental. Neste sentido, Pitman e Tyrer (2008) acreditam que, existindo uma avaliao inicial de triagem com avaliao psicossocial, aumentaro as probabilidades do indivduo permanecer com acompanhamento psicossocial no futuro. Owens (2006) afirma que os enfermeiros de Sade Mental assumem cada vez mais papel determinante na avaliao psicossocial dos indivduos com comportamentos suicidas. Para os adolescentes avaliados com moderado ou alto risco de suicdio ou tentativa de suicdio fundamental o acompanhamento imediato por um profissional de Sade Mental. Segundo estes autores, as opes para uma avaliao imediata podem incluir internamento, transferncia para um servio de urgncia ou consulta no prprio dia com um profissional de Sade Mental. A interveno deve ser sempre adaptada s necessidades do adolescente. E nesse sentido, para adolescentes com uma famlia coesa e funcional, com fortes redes de apoio (grupo de pares e apoio social), esperana no futuro e o desejo de resolver os conflitos pode apenas ser necessria interveno orientada para a crise. Em contrapartida, os adolescentes que tenham feito tentativas anteriores, apresentem um elevado grau de inteno de cometer suicdio, mostrem evidncias de depresso grave ou outra doena psiquitrica, evidenciem abuso de lcool ou outras drogas, que tenham baixo controle dos impulsos ou famlias que no esto dispostas a comprometer-se a aconselhamento esto em alto risco e poder ser necessrio internamento psiquitrico, bem como interveno psiquitrica e psicolgica de longo prazo. O internamento permitir ao adolescente permanecer num ambiente protegido, dando tempo para uma completa avaliao do estado mental e permitindo o incio do tratamento. A interveno mdica e tratamento so essenciais para a estabilizao e gesto das condies dos adolescentes. Depois de estabilizado clinicamente, importante uma avaliao abrangente do estado emocional e psicossocial. Stanley et al. (2009) desenvolveram um modelo intitulado Cognitive Behavior Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP) que tem como principal objetivo reduzir o risco para futuros comportamentos da esfera suicidria em adolescentes suicidas. Os autores desenvolveram este trabalho no contexto de um estudo multicntrico designado por Treatment of Adolescent Suicide Attempters (TASA), concebido para prevenir a recorrncia de tentativas de suicdio em adolescentes suicidas e deprimidos. Os mesmos autores afirmam que embora o modelo CBT-SP tenha sido implementado em adolescentes que realizaram tentativas de suicdio, a abordagem terica e as estra-
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tgias do tratamento tambm se podem aplicar aos adolescentes que evidenciem episdios de ideao suicida aguda (como oposio ideao crnica incessante), em que fatores precipitantes possam ser identificados. Os principais objetivos desta interveno passam pela reduo dos fatores de risco de suicdio, pela melhoria da capacidade de enfrentar os problemas e pela reduo das taxas de repetio do comportamento suicida. Para estes autores consensual admitir que adolescentes que realizem tentativas de suicdio, ou que tenham ideao suicida aguda ou persistente, normalmente tm mltiplos problemas psiquitricos e ambientais, pelo que, os adolescentes podero necessitar de tratamento adicional, nomeadamente psicofarmacolgico. O modelo desenvolvido por Stanley et al. (2009) est desenhado para desenvolver competncias cognitivas, comportamentais e de interao que permitiro ao adolescente uma melhor capacidade de resoluo de problemas e de enfrentar os fatores que desencadeiam o comportamento suicida. O Estudo Multicntrico de Interveno no Comportamento Suicida da Organizao Mundial da Sade, designado por SUPRE-MISS (Fleischmann et al., 2008) visou diminuir a escassez de dados acerca do comportamento suicida em pases em desenvolvimento e testar uma estratgia de preveno dirigida a indivduos que tentaram o suicdio, em culturas distintas. Oito pases participaram do estudo (frica do Sul, Brasil, China, Estnia, ndia, Iro, Sri Lanka e Vietname) com a superviso cientfica do Australian Institute for Suicide Research and Prevention e do National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Health do Instituto Karolinska, na Sucia. O projeto abrangeu dois componentes: um estudo randomizado, longitudinal, que comparava uma interveno breve com o tratamento usual em indivduos admitidos nos servios de urgncia participantes, devido a uma tentativa de suicdio; e um inqurito nas comunidades das cidades participantes, inferindo comportamento suicida na populao geral. Na interveno breve, alm do encaminhamento habitual, o indivduo era submetido a uma entrevista motivacional de aproximadamente 60 minutos e a contactos posteriores (telefonemas ou visitas domiciliares) na 1, 2, 4, 7 e 11 semanas e no 4, 6, 12 e 18 ms aps a tentativa de suicdio. O principal objetivo desta interveno foi favorecer a adeso ao tratamento e evitar comportamento suicida futuro. O grupo de indivduos submetidos interveno breve teve uma incidncia de suicdios 4,4 vezes menor que o grupo de controlo. Isto ainda mais relevante por se tratar de uma interveno relativamente barata e de fcil replicao. Uma das justificaes encontradas para a ausncia de psicoterapias com base emprica baseia-se nas elevadas taxas de recusa e abandono do tratamento por parte dos adolescentes. Pelos dados encontrados podemos concluir que existe uma grande necessidade de desenvolver e testar a efetividade de psicoterapias individuais dirigidas a adolescentes com adoo de comportamentos da esfera suicidria, para evitar a repetio desse mesmo comportamento. Falamos sobretudo de intervenes que visem reduzir a gravidade dos fatores de risco estabelecidos para o comportamento da esfera suicidria (perturbao depressiva, ideao suicida, impulsividade, etc.) e potenciar os fatores protetores (apoio familiar, capacidade de resoluo de problemas, auto-conceito, ).
Quadro n 5 Estratgias de Interveno em Crise

Com evidncia de nvel 1B A necessitar de melhor evidncia Terapia cognitivo-comportamental e Terapia dialtico-comportamental. Terapia interpessoal; Terapia sistmica; Terapia de grupo. Fonte: Adaptado de RNAO (2009)
6.7 - PROMOVER A ESPERANA E COMPORTAMENTOS DE PROCURA DE AJUDA Os comportamentos de procura de ajuda e de esperana parecem ter uma vital importncia, coexistindo em inter-relao e influindo positivamente na preveno do suicdio na populao em geral, especialmente entre os jovens (Roswarski e Dunn, 2009). O tema central das comemoraes do Dia Mundial da Preveno do Suicdio de 2012, promovido pela OMS e IASP (2012), Fortalecer fatores protetores, promovendo a esperana. Este aspeto refora a importncia da esperana e do foco das intervenes nas potencialidades do indivduo. A esperana parece ser um conceito difcil de definir, mas que a maioria das pessoas entende como sendo algo que tem uma poderosa influncia para a vida. A esperana pode ser a fora que move as pessoas para procurar ajuda (Edey e Jevne, 2003; Moore, 2005), servindo de ncora e proporcionando a segurana necessria para enfrentar algumas circunstncias difceis da vida. A esperana relativa confiana que a pessoa tem em si e nas suas capacidades para encontrar um futuro melhor, estando associada s habilidades dos indivduos em se adaptarem e enfrentarem a vida e os problemas que se lhes colocam. Moore (2005) menciona Hall (1990) quando este defende que a esperana representa uma orientao para o futuro que deve ser mantida a cada momento, independentemente do grau de fragilidade ou de riscos potenciais que a pessoa vivencia. Na sua investigao, Moore (2005) analisou vrios testemunhos que demonstraram o impacto da esperana em cenrios diferentes na prtica de Enfermagem, revelando a
Na abordagem psicofarmacolgica, vrios antidepressivos tm mostrado eficcia comparativamente utilizao de placebo. No entanto, mais de metade dos estudos que comparam tratamento antidepressivo com placebo em crianas e adolescentes com depresso no mostraram nenhum benefcio dos compostos ativos relativamente ao placebo. Segundo a RNAO (2009), a sedao aguda com medicao pode ser necessria se a pessoa se mostra violenta, com comportamento agitado ou com sintomas de psicose.
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importncia da esperana na melhoria da qualidade de vida e facilitao do processo de recuperao nos mais diversos contextos de doena. Por sua vez, Clarke (2003) afirma que a esperana sustenta a pessoa atravs do processo de ajustamento psicolgico doena ou ameaa, acrescentando que a perda de esperana conduz ao sofrimento fsico e emocional. Para Cutcliffe (2004), a esperana assumida enquanto componente complexa e multidimensional na vivncia de situaes de doena e sofrimento e que, independentemente da rea de atuao, cabe aos enfermeiros facilitarem o fortalecimento da esperana nos clientes, explorando os seus recursos e habilidades pessoais. Salienta, ainda, que clientes e pblico em geral reconhecem que os enfermeiros so catalisadores de esperana durante os perodos de doena e vulnerabilidade. Na prtica da Enfermagem defendido o valor teraputico da esperana em relao sade e bem-estar, sendo traduzido pelo recordar os indivduos de que, apesar da adversidade ou circunstncias penosas, possvel ultrapassar as dificuldades e ter uma vida preenchida de significado e objetivos (Cutcliffe, 1995). Num contexto de Sade Mental, o enfermeiro muitas vezes confrontado com situaes em que a recuperao nem sempre alcanada e torna-se evidente que a esperana um fenmeno central para os clientes e as suas famlias lidarem com o impacto da doena mental. O uso intencional da esperana nas abordagens centradas nos clientes e famlias portadoras de doena mental tem-se revelado bastante positivo, permitindo aos enfermeiros atuar de forma diferenciada e serem reconhecidos como fontes de esperana. As pessoas com conduta suicida experienciam frequentemente falta de esperana ou desesperana (Walsh e Eggert 2007; Thompson et al., 2005; Wyeth, 2008; King et al., 2006 e Tsai et al., 2010). Neste sentido, os enfermeiros esto numa posio privilegiada para desenvolver uma relao de proximidade e de confiana, propcia ao fortalecimento da esperana. Os enfermeiros devem imprimir na relao teraputica a intencionalidade de incutir esperana, recorrendo a esta como ferramenta para ajudar o cliente a vislumbrar alternativas possveis sua deciso de morrer como forma de resolver problemas e terminar com o sofrimento. Para Carlton e Deane (2000), incutir esperana nos jovens assume-se tambm como uma estratgia importante na preveno do suicdio neste grupo. Os adolescentes com comportamentos suicidas evidenciam estratgias de coping e de resoluo de problemas deficitrias e tambm revelam incapacidade para encontrar alternativas quando vivenciam situaes de stresse. A esperana deve ser incutida nos adolescentes, assistindo-os na atribuio de significado e de objetivos para a vida, assim como no desenvolvimento de estratgias que permitam alcanar esses objetivos. Moore (2005) apresenta uma estratgia til para promover a esperana em clientes. O Kit de Esperana uma ferramenta que os enfermeiros especialistas em Sade Mental podem utilizar com os clientes enquanto estratgia intencional para os ajudar a identificar imagens ou representaes significativas de esperana. Este Kit de Esperana pode
conter itens que representam esperana para o cliente, tais como fotografias de famlia, msica, objetos ou imagens com simbolismo ou significativas, relatos de experincia, entre outros. Os clientes experienciam o processo de doena e recuperao com a esperana diminuda, pelo que devem ser incentivados a criar os seus prprios kits de esperana, tendo ao seu alcance um recurso significativo e disponvel que permite fortalecer essa esperana diminuda e moderar ou atenuar o sofrimento e a vontade de morrer. O mesmo autor apresenta ainda uma outra estratgia, descrita por Jevne e Miller (1996) como Emprstimo de Esperana (Borrow Hope). Esta tcnica assenta na premissa de que a esperana pode ser emprestada e compartilhada, no estando completamente dependente dos recursos pessoais do cliente. Realando a importncia da relao e das competncias individuais do enfermeiro, a promoo da esperana exige ao enfermeiro comprometimento pessoal e autoconhecimento. Moore (2005) salienta que o enfermeiro deve propor-se a uma reflexo e desenvolvimento pessoal que o conduza compreenso do que a esperana e da sua importncia, bem como ao reconhecimento da esperana na sua vida e das estratgias pessoais que mobiliza para a manter e repor, para ser eficaz na prtica quando tem como objetivo nutrir e sustentar esperana na vida dos utentes. Refletir com os utentes sobre a esperana e a sua importncia no processo de doena e recuperao, bem como partilhar vivncias superadas atravs e com esperana so estratgias assumidas por utentes e enfermeiros como facilitadoras do reencontro e fortalecimento da esperana (Edey e Jevne, 2003). Para alm da j referida falta de esperana ou desesperana, Kessler et al. (2005) e Pagura et al. (2009) salientam que as pessoas portadoras de doena mental tm uma menor perceo de necessidade de ajuda e / ou tratamento e evidenciam menos comportamentos de procura de ajuda. Este fenmeno prende-se no s com as incapacidades inerentes prpria doena, mas sobretudo incompreenso da doena mental e ao estigma a ela associado. Inmeros estudos revelam que os jovens comunicam a sua vontade de morrer. Contudo, a sua mensagem no percebida muitas vezes por pais, amigos, professores, profissionais de sade ou outros. Sentindo-se sem ateno ou apoio, os jovens sentem que no recebem ajuda e a opo por ameaar e por colocar em risco a prpria vida torna-se atrativa (Roswarski e Dunn, 2009). O sucesso de algumas intervenes e programas de preveno do suicdio reside na mensagem veiculada de que a ajuda eficaz e imediata est disponvel. Isso incentiva os comportamentos de procura de ajuda adequada. Para Goldston et al. (2008) esta mensagem deve alcanar as pessoas em risco de suicdio, sobretudo os jovens, que devem perceber que a ajuda est disponvel e que a procura dessa ajuda a resposta desejvel para o problema que vivencia. O autor acrescenta que as expectativas culturais podem aumentar a probabilidade de os jovens recorreram aos cuidados de sade mental. Vrios autores, entre os quais Carlton e Deane (2000), defendem que uma das estratgias eficazes na diminuio das taxas de suicdio passa por encorajar nos adolescentes os
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comportamentos de procura de ajuda. Os comportamentos de procura de ajuda devem ser incentivados e podem ser modelados ou ensinados aos jovens em geral, e em particular aos jovens em risco de suicdio. Os autores reforam que aumentando as atitudes positivas em relao procura e disponibilidade da ajuda promove-se os comportamentos de procura de ajuda real, o que, por sua vez, diminui significativamente as taxas de suicdio (Carlton e Deane, 2000). Campbell et al. (2004) mencionam o Programa LOSS (Local Outreach to Suicide Survivors) que disponibiliza assistncia de tcnicos de Sade Mental e voluntrios para cenrios de suicdio. Estes tcnicos e voluntrios prestam apoio e ajuda imediata aos jovens e outras pessoas prximas, incentivando os comportamentos de procura de ajuda. O sucesso deste programa evidencia-se pela reduo do tempo de procura de ajuda de 880 dias para 39 dias. Um outro exemplo praticado em Londres, e descrito por Souter e Kraemer (2004), contempla uma abordagem proativa em adolescentes com comportamentos automutilatrios, que opta por um acompanhamento prximo em detrimento do internamento. Se o adolescente exibe sintomas de doena mental ou ideao suicida so disponibilizadas sesses de acompanhamento com avaliaes psiquitricas e entrevistas regulares com os jovens e pais. Esta experincia revelou efeitos muito positivos, em que apenas um cliente foi internado no prazo de um ano e apenas dois cometeram suicdio num perodo de 10 anos. Estes exemplos comprovam que a disponibilidade de ajuda direta e imediata aos jovens suicidas tem resultados eficazes no s pelo aumento dos comportamentos de procura de ajuda, como pela reduo dos comportamentos suicidas e pela assistncia efetiva s famlias vulnerveis. Num estudo realizado por Pagura et al. (2009), que envolveu cerca de 37.000 pessoas no Canad, foram encontrados dados que colocam em evidncia a necessidade de privilegiar o atendimento precoce e o acompanhamento dos indivduos com comportamentos suicidas. Cerca de 5.000 pessoas tinham doena mental sem ideao suicida, cerca de 1.200 tinham ideao suicida e 230 tinham histria de tentativa de suicdio no ltimo ano. Os resultados traduziram que cerca de 60% dos indivduos com ideao suicida e cerca de 40% com tentativa de suicdio prvia no ltimo ano no procuraram ajuda nem tinham perceo da necessidade de ajuda e tratamento. Acrescentam ainda que estes indivduos apresentam nveis inferiores de satisfao em relao aos profissionais de sade e so mais sensveis s barreiras ou dificuldades no acesso aos cuidados de sade. As barreiras mais referenciadas so a falta de conhecimento sobre os cuidados de sade disponveis, formas de obter e a indisponibilidade dos profissionais no momento necessrio. Estes dados revelam que o grupo de pessoas com comportamentos suicidrios um grupo bastante vulnervel, sendo fulcral a promoo dos comportamentos de procura de ajuda e de perceo da necessidade de ajuda. Desta forma, torna-se evidente a necessidade de divulgao e implementao de programas educativos para a populao em geral nomeadamente formao de gatekeepers direcionados aos grupos em risco de suicdio. Estes programas devem aumentar os
Quadro n 6 Promoo de esperana: ideias-chave

Na prtica da Enfermagem defendido o valor teraputico da esperana em relao sade e bem-estar, sendo traduzido pelo recordar os indivduos de que, apesar da adversidade ou circunstncias penosas, possvel ultrapassar as dificuldades e ter uma vida preenchida de significado e objetivos. Estratgias Kit de Esperana. Pode conter itens que representam esperana para o cliente, tais como fotografias de famlia, msica, objetos ou imagens com simbolismo ou significativas, relatos de experincia, entre outros. Emprstimo de Esperana (Borrow Hope). Esta tcnica assenta na premissa de que a esperana pode ser emprestada e compartilhada, no estando completamente dependente dos recursos pessoais do cliente. Realando a importncia da relao e das competncias individuais do enfermeiro, a promoo da esperana exige ao enfermeiro comprometimento pessoal e autoconhecimento.
6.8 - IDENTIFICAO DAS PESSOAS AFETADAS PELO COMPORTAMENTO E INTERVENO SISTMICA A famlia encontra-se fortemente descrita e associada aos comportamentos da esfera suicidria, quer como fator de risco, quer como fator de proteo, j que as variveis familiares costumam estar fortemente associadas aos comportamentos da esfera suicidria. Algumas dessas variveis dizem respeito estrutura familiar, bem como s relaes entre os membros da famlia e podem estar relacionadas com as mudanas no equilbrio familiar, os conflitos e as dificuldades financeiras, entre outros. Adotando uma viso sistmica da famlia, referimo-nos a esta como um sistema, considerando a existncia de um conjunto complexo de elementos em interao entre si, cujo produto maior que a soma dos componentes. Este aspeto significa, portanto, que ao interagirem entre si, os membros da famlia produzem algo que servir para manter o equilbrio da famlia e a sade dos seus membros ou, contrariamente, poder provocar o desequilbrio, mal-estar e distrbios para os seus membros (Alarco, 2000). Segundo a RNAO (2009), alm do indivduo com comportamento da esfera suicidria e, sempre que possvel, os profissionais de sade devem envolver todas as pessoas que constituem o suporte familiar e social deste indivduo na avaliao, gesto de crises e no tratamento subsequente.
conhecimentos acerca da depresso e do suicdio, facilitando a identificao precoce e seguimento, e, simultaneamente, devem promover os comportamentos de procura de ajuda pela veiculao da mensagem de que ajuda existe e est disponvel e que a procura de ajuda a resposta mais desejvel em situao de crise. Outro aspeto a salientar a importncia de incutir esperana na ajuda, a esperana pode ser fortalecida e restaurada com a crena de que a ajuda est disponvel e acessvel.
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Shain and the Committee on Adolescence (2007) consideram que alm de uma avaliao psicolgica profunda do adolescente, os familiares devem ser entrevistados para obter informaes adicionais para ajudar a explicar os pensamentos suicidas ou tentativa de suicdio do adolescente. Estas informaes incluem dados detalhados sobre a histria mdica, emocional, social e familiar, com especial ateno aos sinais e sintomas de transtorno do humor, stresse, abuso de substncias, impulsividade e raiva. Desde que exista autorizao dos pais e parecer favorvel do adolescente, outros elementos de referncia como professores e amigos tambm podero ser envolvidos e fornecerem informaes teis. Para estes autores, todos os adolescentes que adotam comportamentos da esfera suicidria devem ser submetidos a um abrangente plano de tratamento ambulatrio, antes da alta. Estes planos tm de ser especficos e direcionados, dado que a adeso s intervenes neste regime de tratamento ambulatrio geralmente pobre. Para Steele e Doey (2007), num estudo que realizaram acerca do comportamento suicida em crianas e adolescentes, a terapia familiar uma das intervenes indicadas dado que visa alterar, ao nvel da famlia, as tcnicas de resoluo de problemas desajustadas, incentivando interaes familiares positivas. Byford et al. (2003) levaram a cabo um programa aplicado a adolescentes que realizaram uma tentativa de suicdio e sem perturbao depressiva major. O programa foi constitudo por cinco sesses (uma no hospital e quatro em casa), com o objetivo de diminuir a ideao suicida. Concluram o programa 397 adolescentes. A interveno foi focada na comunicao intrafamiliar, nas tcnicas comportamentais e na resoluo de problemas e foi utilizada como um complemento para os cuidados de rotina. A interveno teve como resultados um aumento da satisfao dos pais, uma reduo da ideao suicida em indivduos sem depresso major e minimizao da perturbao para as famlias, reduzindo o tempo de permanncia em acompanhamento, logo sendo mais efectiva. Steele e Doey (2007) tambm referem um outro estudo, centrado na famlia, conhecido como Multissistemic Therapy (MST). Teve a durao de trs a cinco meses, foi aplicado por terapeutas treinados que compararam os efeitos do internamento hospitalar com os servios prestados habitualmente num estudo controlado randomizado. A aplicao do MST reduziu significativamente as taxas de tentativas de suicdio no perodo de um ano, mas 44% dos indivduos necessitaram de internamento hospitalar para reiniciar o MST durante o perodo de follow-up. A alta do servio de urgncia no deve ter lugar sem o cuidador ser envolvido na alta. Adolescentes e suas famlias devem ser alertados sobre os efeitos desinibidores do lcool e outras drogas, sendo-lhes recomendado o acesso limitado. O acesso a armas de fogo tambm deve ser abordado. As abordagens psico-educativas dirigidas aos pais de adolescentes com comportamento suicida permitem uma maior compreenso do comportamento adotado, assim como permitem clarificar aspetos relacionados com a adolescncia e a sua associao aos comportamentos suicidas. Tambm permitem identificar alteraes no estado mental e reduzir o grau de emoo expressa na famlia (Steele e Doey, 2007; Santos, 2007), fator de
Quadro n 7 - Interveno Sistmica Ps-comportamento da Esfera Suicidria: ideias-chave

Alm do indivduo com comportamento da esfera suicidria e, sempre que possvel, os profissionais de sade devem envolver todas as pessoas que constituem o suporte familiar e social deste indivduo na avaliao, gesto de crises e no tratamento subsequente. As abordagens psico-educativas dirigidas aos pais de adolescentes com comportamento suicida, focadas na comunicao intrafamiliar, nas tcnicas comportamentais e na resoluo de problemas, permitem uma maior compreenso do comportamento adotado, assim como permitem clarificar aspetos relacionados com a adolescncia e a sua associao aos comportamentos suicidas. Tambm permitem identificar alteraes no estado mental e reduzir o grau de emoo expressa na famlia.
6.9 - POPULAES ESPECIAIS: ADOLESCENTES A adolescncia considerada uma etapa do desenvolvimento que ocorre desde a puberdade at idade adulta. Segundo a OMS (WHO, 2011), o adolescente o indivduo que se encontra entre os 10 e os 19 anos de idade. A determinao rigorosa do incio e do fim da adolescncia no consensual, existindo algumas variaes deste perodo etrio impostas pelos contextos sociodemogrfico e cultural (Saraiva, 2006; Batista, 2010). Esta etapa do ciclo vital caracteristicamente marcada por profundas mudanas a nvel fsico, psquico e social que assumem interpretaes e significados diferentes consoante os contextos socioculturais em que os adolescentes se encontram inseridos (Correia, 2008). Para Saraiva (2006, p. 141), a adolescncia surge aps a puberdade e pode ser definida como um estado imaturo e crtico do desenvolvimento humano propcio ao distresse. A adolescncia tem sido entendida como uma passagem que implica o distanciamento da infantilidade e a busca de um estado adulto e maturo. Constitui um marco importante na formao da personalidade e dos diferentes sistemas que a integram (Lopes et al., 2001), sendo extremamente relevante para a construo do indivduo, quer a nvel fsico, quer a nvel psicossocial. Neste percurso, o adolescente confrontado com uma srie de problemas e desafios a nvel pessoal, familiar, grupal e social que exigem um esforo de reorganizao para a sua resoluo, cumprindo assim as vrias tarefas desenvolvimentais. De uma forma breve, com base em inmeros autores (Sampaio, 2002; Saraiva, 2006; Oliveira, 2006, 2008; Batista, 2010), apontamos as trs tarefas desenvolvimentais que caracterizam esta fase
risco j identificado por Santos (2007) em jovens com comportamentos para-suicidrios. Para estes autores necessria a realizao de mais estudos que envolvam estas variveis para determinar a eficcia de intervenes dirigidas famlia no tratamento de adolescentes com comportamento suicida.
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do ciclo vital: Alterao da relao com os pais Nesta fase o adolescente v-se confrontado com a necessidade de se autonomizar dos pais no s a nvel cognitivo, mas tambm a nvel emocional. Sentimentos, ideias e valores do adolescente tornam-se independentes dos assumidos pelos pais, fator que pode contribuir para uma maior tenso. Procurando concretizar o luto da relao com os pais da infncia, este distanciamento dos pais substitudo por um narcisismo que compreende uma atitude egocntrica, pensamentos de grandeza e uma identidade sexual confusa. Alterao da relao com os pares O afastamento vivenciado na relao com os pais d lugar ao estreitamento de relaes com os pares. Verifica-se a integrao no grupo de pessoas que partilham expectativas, interesses, aspiraes e dvidas. Alterao da relao com o prprio corpo No processo de desenvolvimento da adolescncia est presente a relao que os jovens estabelecem com o prprio corpo, exprimindo essa relao atravs de amor, dio, alegria, vergonha, prazer, raiva, sentimentos que influenciam de forma marcante as relaes com os pares, com os pais, com o mundo e consigo mesmo. A complexidade das alteraes da imagem corporal podem levar o adolescente a confundir a imagem corporal com a sua prpria personalidade. Assim sendo, o adolescente ter que integrar na sua identidade, no seu Eu, um novo corpo, desconhecido, mais maduro e que determina a sua pertena sexual. A definio da identidade pessoal e da identidade sexual vigorosamente marcada pelas experincias grupais e relacionais, mas tambm pela integrao da identidade e da vivncia da sexualidade desde a infncia. Stuart (2001) defende que o comportamento dos adolescentes pode ser interpretado como a filtrao de um conjunto de sucessivas aprendizagens a serem integradas naquilo que o estdio de desenvolvimento pode proporcionar. Contudo, nem sempre as tarefas destinadas a cada estdio so satisfeitas, podendo at ser cumpridas em idades cronolgicas distantes da adolescncia. Isto significa que a adolescncia, entendida de uma forma mais global, pode trespassar todo o ciclo de vida, dependendo o seu fim da eficcia do sujeito, das suas capacidades pessoais, da motivao, do tipo e da qualidade dos recursos que o envolvem, bem como do sucesso na resoluo de tarefas anteriores (Correia, 2008). Frasquilho (2009) refere que na adolescncia a maioria dos agentes promotores de crise dizem respeito a questes relacionadas com a escola (mudana de escola, rendimento escolar, exames, competio, transies entre graus escolares), a famlia (mudanas no equilbrio familiar, conflitos, dificuldades financeiras), relacionais (fazer amigos, conflitos, resistncia a presses, namorar) e intrapessoais (crescer, mudanas no corpo, previses
do futuro, tomada de decises). Consideramos que Saraiva (2006, p.17) descreve de uma forma bastante atual os obstculos e dificuldades com que se debatem os jovens. Segundo este autor, a mensagem que prevalece na sociedade em que vivemos que: () todos temos que ser ganhadores, belos e perfeitos. A irradiar autoestima deslumbrante, com uma armadura psicolgica a toda a prova. Sempre na crista da onda. No frenesim da busca de ousadias e desafios. O cu o limite. O autor em anlise afirma ainda que a sociedade em que vivemos no autoriza a mgoa de qualquer luto, no ensina que amanh haver um novo dia e o sol voltar a nascer. Os jovens de hoje vivem apressados de mais, numa fria de tudo ou nada, de preto ou branco. Sem equilbrios, sem pontes para concrdias, vtimas de radicalismos e de inflexibilidade mental. Esta descrio e abordagem fazem-nos refletir e permitem-nos perceber mais claramente a adolescncia enquanto etapa do desenvolvimento, suscetvel a pontos de rutura que podero culminar em processos de autoleso. De facto, numa fase repleta de alteraes fisiolgicas, emocionais e sociais, a instabilidade emocional poder ser vivenciada como um perodo de crise com repercusses na sade mental dos adolescentes. Para alm disso, a busca de emoes e o testar de novos limites podem, se aliados a um pensamento fatalista, egocentrismo predominante, impulsividade latente, rigidez cognitiva e a uma exacerbao de conflitos inter e intrapessoais, exacerbar a gravidade de acontecimentos que podero despoletar, no adolescente, a considerao da morte, uma alternativa definitiva como resoluo de um problema temporrio (Oliveira, 2008; Borges et al., 2008; Werlang et al., 2005). Baggio et al. (2009) destaca que o comportamento suicida ocorre, muitas vezes, como reflexo de conflitos internos, sentimentos de depresso e ansiedade que acompanham a profunda reorganizao fsica, psquica e social que ocorre na adolescncia. Claudino et al. (2006) consideram que, para minimizar o risco destes pontos de rutura ocorrerem, torna-se fundamental a existncia de suportes sociais como a famlia, o grupo de amigos e a escola, que nesta fase se assumem como muito significativos para o adolescente.
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Comportamento suicidrio na adolescncia: alguns dados epidemiolgicos, fatores de risco e de proteo e intervenes preventivas
O suicdio encontra-se entre as cinco principais causas de morte na faixa etria dos 1519 anos, e se se cingir ao grupo etrio dos 15-24 anos, corresponde segunda causa de morte (WHO, 2009). Os adolescentes representam um grupo de elevada vulnerabilidade em diversos pases, nomeadamente em Portugal. Os ndices de suicdio nos jovens tm aumentado de forma significativa, principalmente em pases como Austrlia, Canad, Kuwait, Nova Zeln-
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dia, Sri Lanka e Reino Unido (Hagedorn e Omar, 2002; WHO, 2001). Este um dado bastante alarmante, tornando-se uma preocupao em termos de Sade Pblica e Sade Mental destes jovens, que envolve repercusses sociais, familiares e econmicas e causa grande comoo social (Souza et al., 2002; Borges et al., 2008). Apesar das taxas de mortalidade por suicdio nos jovens em Portugal no terem uma expresso muito significativa, alguns autores alertam para a fragilidade destes dados. As estatsticas oficiais podem estar subestimadas, dado que alguns bitos por suicdio so notificados como morte acidental ou como morte com causa indeterminada (Saraiva, 2006; Borges et al., 2008). O fenmeno atual que se prende com a temtica do suicdio e que mais comum nos adolescentes e adultos jovens o para-suicdio (Saraiva, 2006). Para este autor e tambm para a Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2009), o para-suicdio refere-se ao ato no fatal, iniciado de livre vontade pelo prprio, atravs do qual o indivduo protagoniza um comportamento invulgar em que este se automutila ou toma uma dosagem que excede a dose teraputica ou o seu habitual padro de consumo e que o indivduo acredita ser farmacologicamente ativa. Este comportamento ocorre com maior incidncia em jovens do sexo feminino e est, regra geral, associado a um conjunto de perturbaes emocionais, caracterizando-se pela prtica de atos que simulam longinquamente a vontade de terminar a vida, mas com a peculiaridade de deixar pistas para que o ato no resulte na prpria morte. Procurando caracterizar e estudar a prevalncia dos comportamentos para-suicidrios e ideao suicida, Madge et al. (2008) desenvolveram um estudo que envolveu cerca de 30.000 jovens de sete pases europeus com idades entre os 14 e os 17 anos. Os resultados obtidos revelaram que os comportamentos para-suicidrios so mais comuns no sexo feminino: 8,9% das raparigas e 2,6% dos rapazes relataram um episdio parasuicida no ltimo ano e 13,5 % e 4,3%, respetivamente, reportaram um episdio durante a vida. Tambm a ideao suicida foi significativamente mais comuns nas raparigas (21,5%) do que nos rapazes (9,9%). O fenmeno para-suicida, expresso por pensamentos ou ato, consideravelmente mais comum nas raparigas do que nos rapazes. Na maioria das vezes os comportamentos para-suicidas ocorrem em casa e os mtodos mais frequentes so as flebotomias (55,9%) e as overdoses (22,3%). Cerca de 10,2% dos jovens conjuga vrios mtodos. Os rapazes recorrem a mtodos mais agressivos, como o enforcamento, do que as raparigas (flebotomias e overdoses). A repetio de episdios de para-suicdio acontece em cerca de 50% da amostra, no havendo diferenas significativas entre os sexos. A repetio de episdios mais comum na Irlanda e na Noruega e est associada a situaes de mltiplos mtodos ou de apenas flebotomias. Em relao s razes dadas para estes comportamentos, cerca de 71% relataram a libertao de um terrvel estado mental, 59% vontade de morrer e cerca de 44% referiram o castigo como razo. Cerca de 12,4% das situaes justificaram assistncia hospitalar. De realar que a grande maioria dos episdios ocorre sem que ningum saiba e, tambm por isso, que o jovem no receba tratamento hospitalar.
O perfil do para-suicida na regio de Coimbra caracteriza-se por ser do gnero feminino, jovem, baixo nvel de educao ou com dificuldades escolares, com problemas psicossociais, embora frequentemente no aparente doena psiquitrica anteriormente diagnosticada (Saraiva et al., 1996; Santos, 2006). Pensamos que este perfil se pode generalizar para a realidade nacional. Na adolescncia podem surgir ideias suicidas, uma vez que fazem parte do processo de desenvolvimento de estratgias que acontece na infncia e na adolescncia para lidar com problemas existenciais como, por exemplo, compreender o sentido da vida e da morte (Ward et al., 2000; Crepet, 2002; Werland et al., 2005; Borges et al., 2008). A preocupao surge quando o suicdio se coloca ao jovem como a nica alternativa de resposta aos seus problemas e s suas dificuldades. Segundo a OMS, a intensidade desses pensamentos, profundidade, durao, o contexto em que surgem e a impossibilidade de se distanciar desse processo de pensamento so fatores que distinguem um jovem saudvel de um que se encontra em crise suicida (WHO, 2002; Werland et al., 2005; Borges et al., 2008; Arajo et al., 2010). Sampaio et al. (2000) referem a existncia de ideao suicida em 34% dos casos numa amostra de 822 jovens de escolas secundrias de quatro regies (Lisboa, Santarm, Guimares e vora), em que destes, 7% fizeram uma tentativa de suicdio. Ordaz et al. (2004) encontrou uma prevalncia de ideao suicida de 50% numa amostra de 625 estudantes entre os 15 e os 18 anos. Por sua vez, Borges e Werlang (2006), num estudo com 526 adolescentes com idades entre 15 e 19 anos, em So Paulo, identificaram que 36% dessa amostra referiam ter ideao suicida aliada intensidade de depresso, desesperana moderada e grave, evidenciando elevado risco de suicdio. Podemos verificar que em todos os contextos a prevalncia de ideao suicida elevada. Quadro n 8 Perfil do para-suicida adolescente
Gnero feminino, jovem, com a perceo de dificuldades escolares, problemas psicossociais, sem doena psiquitrica diagnosticada anteriormente.
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Fatores Preditores e de Risco Os comportamentos suicidrios nos adolescentes podem ser precipitados por variados e complexos fatores. Cruz (2006) identificou como fatores psicolgicos que determinam a opo suicida os fatores de vulnerabilidade (perfecionismo, impulsividade, pessimismo e baixa capacidade de resoluo de problemas), os fatores predisponentes (baixa autoestima, rigidez cognitiva, pensamento dicotmico, estilo atributivo disfuncional, perspetiva distorcida do tempo pessoal) e os fatores precipitantes (dor psicolgica insuportvel, constrio cognitiva, ansiedade elevada e deciso de morrer). A compreenso dos fatores que predispem e precipitam o comportamento suicidrio
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permitem delinear e adequar as intervenes que, por um lado, diminuam o desespero e sofrimento e, por outro, possibilitem o apoio e ajuda necessria que permita ao adolescente inverter o movimento para a morte ou para uma vida com grave perturbao mental ou mesmo doena mental. Neste contexto, Arajo et al. (2010) referem que os fatores de risco so elementos que podem desencadear ou associar-se ao desenvolvimento do comportamento suicidrio, no sendo, necessariamente, o fator causal. Por outro lado, os fatores de proteo so recursos pessoais ou sociais que atenuam ou neutralizam o impacto do risco de suicdio. Os comportamentos suicidrios na adolescncia ocorrem normalmente num contexto caracterstico desta fase de desenvolvimento, de sentimentos intensos de baixa autoestima e por vezes associados a quadros psiquitricos de elevado risco (Sukiennik, 2000). O pedido de ajuda, de interiorizao de limites, de necessidade de carinho, de possibilidade de expresso de dvidas e angstias por parte do jovem muitas vezes no percebido como tal, sendo frequentemente confundido como atitudes de arrogncia, rebeldia e confronto (Crepet, 2002; Werlang et al., 2005). Alguns estudos referem como fatores preditores do suicdio a perda de objetos vinculativos, situaes como o divrcio ou falecimento dos pais, abandono, adoo, mas tambm fatores como: antecedentes de suicdio ou distrbios mentais na famlia nuclear, complicaes respiratrias nascena, depresso, personalidade borderline, abuso de lcool ou drogas, fugas, abandono escolar, perturbaes psicossomticas, problemas do sono e sobrepopulao na casa. Os adolescentes podem vivenciar um conjunto de manifestaes como sintomas depressivos e ideao suicida e que os expem a riscos acrescidos de problemas emocionais que podem concorrer para a adoo de condutas deliberadamente danosas sua integridade (Brooks-Gunn e Petersen, 1991). No havendo evidente consenso acerca de que fatores, contextos ou combinaes de circunstncias conduzem opo suicida num jovem, Cassorla (1987) reala alguns fatores de risco para o suicdio da adolescncia como a impulsividade, a melancolia e a presena de ideias de morte. Shaffer et al. (2001) relatam que fatores desenvolvimentais e sociodemogrficos so fundamentais para o aparecimento de comportamentos suicidas em crianas e adolescentes. Atendendo a dados de evidncia cientfica, existe um vasto conjunto de fatores de risco de suicdio na adolescncia que a seguir apresentamos: Existncia de psicopatologia Dados da WHO (2002) revelam que as doenas mentais esto associadas a mais de 90% dos casos de suicdio, destacando-se os transtornos do humor, a esquizofrenia, os transtornos de personalidade e relacionados ao consumo de substncias. Realam ainda que
nos jovens h uma elevada incidncia de transtornos de personalidade, sendo os mais frequentes o transtorno da personalidade borderline e o transtorno da personalidade antissocial. Muitas das perturbaes psiquitricas com incio na adolescncia tm uma forte continuidade para a vida adulta e, deste modo, podero contribuir para a morbilidade psiquitrica adulta (Kaplan e Sadock, 2005). A depresso com incio na adolescncia tem uma forte e especfica relao com a depresso no adulto e associa-se ao aumento da mortalidade por suicdio e ao aumento da deteriorao psicossocial pelo uso tanto de psicotrpicos, como dos servios mdicos na vida adulta (Fombonne, 1998). Murta (2007) refere que o prejuzo resultante destes transtornos emocionais pode ser elevado, incluindo dfices no desempenho acadmico, adoo de comportamentos violentos, dificuldades em manter vnculos ou relaes afetivas e sociais, dependncia de drogas e suicdio. Concretizando estes factos, um estudo de meta-anlise realizado por Bertolote et al. (2004) revelou que cerca de 98% dos indivduos que cometem suicdio apresentam uma desordem psiquitrica no momento da morte. Os transtornos do humor representaram 30,2% dos casos, seguidos pelos transtornos relacionados a substncias (17,6%), pela esquizofrenia (14,1%) e pelos transtornos da personalidade (13%). Reforando estes dados, Chabrol (1992), mencionado por Marcelli (2002), refere que estudos epidemiolgicos sobre as tentativas de suicdio revelaram a presena de 81% de depresso major e 10% de distimia numa populao de adolescentes suicidas. Estes dados alertam para a gravidade do contexto psicopatolgico que acompanha o ato suicida e, particularmente, a frequncia do estado depressivo. Inmeros autores, entre os quais Windfuher et al. (2008), reforam que a presena de doena mental comum entre os jovens suicidas, havendo pelo menos um diagnstico de doena mental anterior ao suicdio, mais frequentemente o diagnstico de depresso. De acordo com os resultados encontrados num estudo que envolveu 1.722 casos de suicdio em jovens e adolescentes do Reino Unido, entre 1997 e 2003, evidenciou que 37% tinham o diagnstico de distrbio afetivo, 25% esquizofrenia e 23% distrbio da personalidade. A depresso surge ento como a entidade nosolgica mais frequentemente relatada, presente em mais de metade dos suicidas (Saraiva, 2006), sendo ainda de salientar que esta patologia, na ltima dcada, tem vindo a aumentar acentuadamente em idades jovens. Inmeros autores salientam que a sintomatologia depressiva pode ser expressa pela anedonia, apatia, falta de apetite, alteraes do sono, desinteresse por atividades prazerosas, decrscimo do rendimento escolar, entre outros (King et al., 2006; Fordwood et al., 2007; Garlow et al., 2008). Outro aspeto importante a existncia de relao entre os estados depressivos, particularmente na depresso major e na presena de ideao suicida. Tambm Garlow et al. (2008), num estudo que decorreu entre 2002 e 2005 e que incidiu na avaliao da depresso e ideao suicida numa amostra constituda por 729 alunos,
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constatou que cerca de 75% apresentavam sintomatologia depressiva e encontrou forte relao entre a severidade dos sintomas depressivos e a ideao suicida. Concluram tambm que a sintomatologia depressiva era significativamente mais alta nos alunos que reportaram histria de tentativa de suicdio ou de comportamento para-suicida (16,5%) do que nos restantes alunos sem histria destes comportamentos. Walsh e Eggert (2007) citam um estudo de Fergusson et al. (2003) em que se encontrou uma forte relao entre depresso, ideao suicida e tentativa de suicdio. Wyeth (2008) refora que a presena de doena mental um fator importante a considerar no risco de comportamentos suicidrios. O risco de suicdio 20 vezes maior para pessoas com depresso e 15 vezes maior em pessoas com doena bipolar. De realar que o suicdio ocorre menos frequentemente em pessoas com depresso e a tomar antidepressivos. A presena de depresso e comorbilidade com transtornos de conduta e abuso de substncias representa um risco de comportamento suicida em adolescentes trs vezes mais elevado em comparao com os adolescentes que no tem associado nenhuma psicopatologia (Feij et al., 1996; Gunnell et al., 2000; Mirza e Michael, 1996; Ward et al., 2000). Em adolescentes h atualmente, segundo Bahls (2002), a compreenso de que a depresso major comum, debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de morbilidade e mortalidade, especialmente atravs do suicdio, constituindo-se numa das principais preocupaes da Sade Pblica. Na maioria dos casos, no identificada nem encaminhada para tratamento. Marcelli (2002) reala que existe, pela interpretao dos inmeros estudos, uma correlao significativa entre a depresso e escala de risco de suicdio: quanto mais grave a depresso, mais os adolescentes esto convictos relativamente prtica do suicdio, utilizando meios eficazes. Assim, o atraso no diagnstico, especialmente de depresso, constitui um fator de risco acrescido na adolescncia. A banalizao das perturbaes afetivas dos adolescentes e as dificuldades diagnsticas contribuem para que as perturbaes se prolonguem e, neste contexto, importa ter presente que os gestos suicidas podem ser a primeira manifestao reconhecida de uma perturbao que evolui ao longo de vrios meses (Saraiva, 2006). Histria de tentativas de suicdio, comportamentos para-suicidrios e ideao suicida Borges (2004) e Cheng et al. (2010) referem que a histria de tentativas de suicdio, comportamentos para-suicidas e a presena de ideao suicida conferem um valor preditivo avaliao do risco suicida. Cerca de 25% dos adolescentes com tentativa de suicdio e 25 a 40% dos jovens que se suicidam tiveram, pelo menos, uma tentativa de suicdio prvia. Estima-se que at 11% dos adolescentes que fazem tentativa de suicdio atravs de intoxicao iro suicidar-se nos prximos anos (Hurry, 2000; Ward et al., 2000). Pelo menos 50% dos adolescentes que cometem suicdio fizeram ameaas ou tentativas
no passado e o risco de repetir uma tentativa maior nos trs primeiros meses aps uma tentativa de suicdio (Brent, 1993). A presena de ideao suicida representa um importante preditor para a tentativa de suicdio nos adolescentes e est, por isso, associada ao risco de suicdio (Wilcox et al., 2008). Numa amostra com 858 alunos, com mdia de idades de 22 anos, os autores referidos estudaram o impacto de dois tipos de interveno em contexto de sala de aula em jovens adultos com ideao suicida e tentativa de suicdio. Este estudo revelou que cerca de 14% dos jovens apresentaram ideao suicida e que cerca de 11% tm histria de tentativas de suicdio anteriores. No estudo realizado por Madge et al. (2008) que envolveu cerca de 30.000 jovens de sete pases europeus com idades entre os 14 e os 17 anos, os autores verificaram que os comportamentos para-suicidas so precursores do suicdio e tm uma alta probabilidade de repetio de episdios. A repetio de episdios de para-suicdio acontece em cerca de 50% da amostra, no havendo diferenas significativas entre os sexos. No estudo de Garlow et al. (2008) anteriormente referido, foi constatado que 16,5% (120 alunos) reportaram tentativa de suicdio ou episdio de comportamento para-suicida. Num estudo similar de Walsh e Eggert (2007), que envolveu 730 alunos com dificuldades escolares, constatou-se que cerca de 40% dos alunos reportaram ideao suicida e que 17% tentaram uma ou mais vezes o suicdio. Chen et al. (2009) apresentam um estudo realizado na China que envolveu 9.015 alunos. Nele concluram que cerca de 17,4% apresentaram ideao suicida e cerca de 8% revelaram ter tentado o suicdio. Encontraram tambm associao entre os comportamentos suicidrios e idade e sexo. Christiansen e Jensen (2007) referem que os indivduos com histria de comportamentos para-suicidas e de tentativa de suicdio representam um grupo bem definido, com maior risco de repetio do comportamento, de suicdio e de morte prematura. O estudo revela tambm que o risco de repetio maior no perodo imediatamente aps a tentativa de suicdio, reduzindo e mantendo-se estvel aps os dois anos e ao longo do restante tempo de follow-up. Verificaram tambm que existe uma associao positiva entre a repetio e o subsequente suicdio. Ansiedade e stresse Inmeros estudos apontam para associaes significativas entre ideao suicida, tentativas de suicdio e acontecimentos de vida geradores de stresse. No estudo realizado por Garlow et al. (2008), com uma amostra de 729 alunos, foi encontrada uma significativa relao entre o sofrimento psquico e a ansiedade com a ideao suicida, em que a ansiedade, a irritabilidade, o desespero e falta de controlo foram mais comuns nos jovens com ideao suicida. Num total de 81 alunos com ideao suicida, 75 reportaram ansiedade, 60 irritabilidade e 58 desespero. Walsh e Eggert (2007) referenciam um estudo que envolveu um grupo de adolescentes internados por tentativa de suicdio e um grupo de adolescentes com histria de uma
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tentativa de suicdio no passado. A ansiedade foi encontrada em ambos os grupos. Wyeth (2008) refere que a vivncia de stresse intenso ou evento negativo gerador de crise podem conduzir adoo de condutas suicidas. Beautrais (2003) concluiu que o risco de suicdio estava relacionado com recentes acontecimentos de vida geradores de stresse (conflitos interpessoais, problemas no trabalho ou financeiros, problemas com a justia), quando comparando grupo de suicidas e no suicidas. Gould et al. (2005), King et al. (2006) e Donald et al. (2006) salientam como exemplo de eventos negativos a perda ou luto de pessoa significativa, rutura amorosa, divrcio dos pais, discusses familiares persistentes, entre outros. Vrios estudos apontam a elevada importncia dos eventos negativos na histria de desenvolvimento, em que a vivncia de maus tratos durante a infncia, violncia fsica ou psicolgica e a existncia de abusos sexuais podem conduzir os jovens depresso e adoo de comportamentos suicidrios. Walsh e Eggert (2007) e Prieto (2002) defendem que ser vtima de violncia ou testemunhar atos de violncia apresentam-se como fatores acrescidos de risco de suicdio. Num outro estudo, Ruchkin et al. (2003) evidenciaram que a exposio violncia um fator importante na adoo de comportamentos suicidrios, acrescentando que o risco de repetio de tentativas de suicdio oito vezes maior nos jovens com histria de abusos sexuais. A imitao ou contgio, tambm designados por Efeito Werther outro fator de risco que pode levar ao aumento de comportamentos da esfera suicidria, com repercusses nas taxas de suicdio, particularmente em pessoas famosas ou prximas. Sentimentos de desesperana A desesperana traduz uma distoro cognitiva caracterizada pela perceo de ausncia de controlo pessoal sobre acontecimentos futuros, pelo sentimento de falhano e pela perceo de si mesmo como incapaz de resolver os problemas. Essa forma de perceo mostra-se altamente associada com a autocrtica excessiva e negativamente correlacionada com a autoestima e o autoconceito (Walsh e Eggert, 2007). As evidncias cientficas apontam a desesperana como um preditor significativo para os comportamentos suicidrios. Beck et al. (1985) defendem que a intensidade dos sentimentos de desesperana como um dos mais importantes indicadores de risco nas pessoas com ideao suicida. Ela apontada como uma caracterstica central da depresso e serve de ligao entre depresso e suicdio. Num estudo que envolveu uma amostra com 1.287 alunos foi encontrada relao entre a desesperana e o comportamento suicida (Thompson et al, 2005). Esta relao tambm confirmada por outros autores como King et al. (2006), Wyeth (2008), Viana et al. (2008), Tsai et al. (2010) e Abreu et al. (2010). Suporte familiar e social A ausncia de suporte familiar e social pode representar um fator acrescido de risco de suicdio, em que os conflitos familiares e a dificuldade nos relacionamentos familiares e
amorosos so mencionados por inmeros autores (Walsh e Eggert, 2007; Randell et al., 2006; Portzky et al., 2008; Fortune et al., 2008; Kuhlberg et al., 2010). Gould et al. (2003), num estudo comparativo entre adolescentes que cometeram suicdio e um grupo de controlo, concluram que os adolescentes suicidas mostraram indcios de uma comunicao pouco frequente e pouco satisfatria com seus pais. Walsh e Eggert (2007) referem um estudo de King et al. (2001) com jovens, em que os conflitos familiares e cuidados parentais deficitrios revelaram-se associados presena de ideao suicida e tentativa de suicdio. Num outro estudo, os jovens com tentativa de suicdio prvia relataram mais frequentemente ter conflitos com os pais e em cerca de 70% dos casos uma discusso com familiares foi fator precipitante do comportamento suicida (Beautrais, 2001). Wyeth (2008) e De Leo et al. (2003) salientam tambm que padres de vinculao inseguros, violncia familiar, pais com autoridade excessiva, conflitos familiares, divrcio, famlias adotivas e condies sociais e educacionais desfavorveis podem conduzir adoo de comportamento suicidrios. Donald et al. (2006) e King et al. (2006) evidenciam tambm a vivncia de uma infncia problemtica, relaes conflituosas com pais e amigos e o isolamento social. O consumo de lcool e droga na famlia foi associado a um maior risco de suicdio (Park et al., 2006; Waldrop et al., 2007; Mittendorfer-Rutz et al., 2008), bem como a presena de doena mental nos pais (Shain and the Committee on Adolescence, 2007; Stenager e Qin, 2008; Mittendorfer-Rutz et al., 2008; Randell et al., 2006) e histria de suicdio na famlia (Saraiva, 2006; Walsh e Eggert, 2007; Wyeth, 2008). Baixa autoestima e diminuio da capacidade de resoluo de problemas A anlise de vrios estudos experimentais permite concluir que existe consistente relao entre baixa autoestima e a conduta suicida. Baixa autoestima leva as pessoas a avaliarem-se como incapazes de solucionar os problemas colocados pela vida e a antecipar o futuro de forma negativa (Cruz, 2006). Por outro lado, as evidncias cientficas apontam para que as pessoas com comportamentos suicidas, mais especificamente tentativas de suicdio, tendem a apresentar maiores dificuldades na resoluo dos problemas pessoais colocados pela vida diria, por apresentarem rigidez cognitiva e disporem de baixo nvel de competncias sociais (Pollock e Williams, 1998; Rudd et al., 1994; Wilson et al., 1995 citados por Cruz, 2006). Fergunsson et al. (2003), num estudo longitudinal, evidenciaram a existncia de relao entre a ideao suicida e tentativas de suicdio com a baixa autoestima. Num outro estudo (Wichstrom e Rossow, 2002), os estudantes que relataram ter tentado o suicdio apresentavam nveis de autoestima mais baixos. No estudo de Walsh e Eggert (2007), os jovens em risco de suicdio reportaram nveis mais baixos de autoestima, autocontrolo e capacidade de resoluo de problemas, entre outros.
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Acessibilidade ao mtodo suicida Os mtodos utilizados por quem pensa suicidar-se dependem muitas vezes da disponibilidade dos meios e das caractersticas pessoais e situacionais, podendo variar muito no seu grau de fatalidade e de reversibilidade. Acresce a estes fatores o facto de os adolescentes com histria de comportamentos suicidrios representarem um grupo de risco elevado quer para a repetio do comportamento, quer para o consumar do ato (Stanley et al., 2009), pelo que a acessibilidade ao mtodo suicida se assume como uma varivel importante no que se refere preveno ou gesto de crise suicidria. Atendendo a que os comportamentos suicidrios so caracterizados por grande impulsividade, a disponibilidade do mtodo suicida representa um fator acrescido de risco de suicdio (Saraiva, 2006). A disponibilidade de meios altamente letais, nomeadamente de armas de fogo ou de medicao potencialmente perigosa, aumenta a probabilidade de tentativas de suicdio consumadas, isto , que resultem na morte autoprovocada do indivduo (Prieto e Tavares, 2005; Saraiva, 2006; King et al., 2006; Arajo et al., 2010). Desfazer-se de bens pessoais significativos Os jovens tendem a expressar o seu sofrimento e dor, e at mesmo a sua vontade morrer, por aes e comportamentos. Estas expresses indiretas do tipo comportamental e no verbal passam muitas vezes despercebidas aos olhos dos pais, professores e profissionais de sade. Vrios autores referem que devem ser entendidas como sinais de alarme situaes como oferecer bens valiosos ou com grande valor sentimental, fazer um testamento ou doar o corpo para a cincia (NZGG, 2003; King et al., 2006; Tsai et al., 2010; Bycroft, 2010). Comportamentos agressivos e impulsividade Fordwood et al. (2007) mencionam a externalizao de comportamentos, traduzida pela agressividade e impulsividade, como sendo frequente em jovens com comportamento suicidrios e no raras as vezes confundida com atitudes de revolta e rebeldia. Walsh e Eggert (2007) mencionam um estudo de Walrath et al. (2001) que incidiu numa amostra com 4.677 jovens, em que destes, 21% j tinham feito uma tentativa de suicdio e, comparativamente com os que no tinham tido tentativa de suicdio anterior, registavam com frequncia comportamentos agressivos e violentos. Num outro estudo, Esposito et al. (2003) compararam os nveis de fria entre um grupo de 74 adolescentes com histria de tentativa de suicdio e um grupo de 47 adolescentes com mltiplas tentativas de suicdio. Concluram que os nveis de fria eram significativamente mais elevados no ltimo grupo. Tambm Saraiva (2006), Tsai et al. (2010) e Bycroft (2010) reforam esta associao.
Comportamentos de risco Vrios estudos colocam em evidncia a associao positiva entre a conduta suicida e a adoo de comportamentos de risco. Percebendo que o comportamento suicida ocorre na maioria das vezes num contexto de grande impulsividade, angstia e desespero, os jovens podero adotar comportamentos que colocam a sua vida em perigo pela procura de desafiar limites. Wyeth (2008) apresenta o consumo de lcool e drogas ilcitas como fatores que podem influenciar a adoo de comportamentos suicidas. Walsh e Eggert (2007) referenciam um estudo de Wichstrom (2000) que envolveu 9.679 adolescentes e que concluiu que a intoxicao alcolica um importante preditor de tentativas de suicdio. Tambm a conduo perigosa ou em excesso de velocidade, bem como a prtica de desportos radicais como hang gliding e bungee jumping, parecem estar associados ao comportamento suicida (Walsh e Eggert, 2007). Quadro n 9 Fatores de risco para o comportamento suicidrio no adolescente
Personalidade borderline ou antissocial; Histria de comportamento suicidrio anterior; Distrbios da ansiedade e / ou stresse; Sentimento de desesperana; Reduzido suporte familiar e / ou social; Baixa autoestima; Diminuda capacidade de resoluo de problemas; Acessibilidade a meios letais; Desfazer-se de bens estimados; Impulsividade; Dificuldades escolares.
Dificuldades e diminuio do rendimento escolar Os jovens que vivenciam dificuldades escolares traduzido pelo fraco rendimento escolar e que apresentam problemas de comportamento parecem estar em maior risco de suicdio (Walsh e Eggert, 2007). Esta relao confirmada tambm por Saraiva (2006), King et al. (2006), Wyeth (2008); Tsai et al. (2010) e Bycroft (2010). Num estudo realizado por Arun e Chavan (2009) sobre stresse e ideao suicida que envolveu 2.402 estudantes com idades entre os 12 e os 19 anos, os resultados evidenciaram que cerca de 45% dos alunos tinham problemas psicolgicos, 45% reportaram declnio no rendimento escolar, cerca de 9% percebiam a sua vida como um fardo e 6% relataram ideao suicida. Em suma, os investigadores encontraram uma relao estatisticamente significativa entre o declnio do rendimento escolar, experincia da vida com um fardo e ideao suicida. No estudo de Donald et al. (2006) salienta-se ainda o abandono escolar como um fator de risco.
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Fatores de Proteo Recursos pessoais Da literatura consultada podemos colocar em destaque dois importantes recursos pessoais protetores no que se refere aos comportamentos suicidrios a autoestima e a capacidade de resoluo de problemas, estreitamente relacionada com as estratgias de coping. Para Vaz Serra (1986), a autoestima a faceta mais importante do autoconceito, encontra-se associada aos aspetos avaliativos que o sujeito elabora a seu respeito, baseado nas suas capacidades e desempenhos. A autoestima uma orientao positiva ou negativa em direo a si, uma avaliao global do seu prprio valor (Rosenberg, 1979). Aliada autoestima, a autoeficcia ou autodomnio e a autoidentidade tambm so componentes importantes do autoconceito. A capacidade de resoluo de problemas pode ser definida como processo cognitivo-comportamental autodirigido, atravs do qual as pessoas tentam identificar ou descobrir formas adaptativas de lidar com os problemas da vida para os quais no esto disponveis respostas adaptativas imediatas (Lazarus e Folkman, 1984 citados por Vaz Serra, 1999). Esse conceito encontra-se estritamente relacionado com os comportamentos de coping que a pessoa manifesta. Pode ser definido como o conjunto de esforos realizados para lidar com uma situao, independentemente do seu resultado (Vaz Serra, 1999). Reforando estas noes, no estudo de Walsh e Eggert (2007) que envolveu 730 jovens foram identificados, enquanto recursos pessoais protetores, a autoestima conservada, o autocontrolo e a capacidade de resoluo de problemas. Fergunsson et al. (2003), num estudo longitudinal, salientam que o aumento da autoestima est associado a respostas resilientes em relao ao suicdio. As estratgias de coping e a capacidade de resoluo de problemas so tambm eficazes enquanto fatores de proteo (Portzky et al., 2008). Alexander et al. (2009), num grupo de 198 pessoas com diagnstico de doena mental e histria de tentativa de suicdio, reala as estratgias de coping mais utilizadas para lidar com a ideao suicida. As estratgias de coping mais utilizadas foram a espiritualidade, o conversar com algum, ter pensamentos positivos, recorrer aos servios de sade, considerar as consequncias do suicdio na famlia e amigos, recorrer ao apoio de pessoas significativas e fazer alguma atividade prazerosa. Possuir esperana e ter atitudes positivas face aos problemas parecem ser fatores de proteo importantes em relao ao suicdio (Roswarski e Dunn, 2009). Recursos familiares O apoio familiar, a comunicao entre famlia e a vivncia de relacionamentos estveis e de confiana assumem-se como importantes fatores de proteo (Walsh e Eggert, 2007; Thompson et al., 2005; Fortune et al., 2008). Nos jovens, a perceo do envolvimento familiar e apoio familiar na escola so tambm mencionados (Randell et al., 2006; Kuhlberg et al., 2010; Cheng et al. 2009; Wyman et al., 2010). Walsh e Eggert (2007)
Recursos sociais e comunitrios A existncia de apoio social e a perceo de integrao so referidos como fatores de proteo (Taliaferro et al., 2008; Walsh e Eggert, 2007; Thompson et al., 2005). Os jovens salientam ainda fatores como o envolvimento em atividades desportivas ou em atividades de grupo estruturadas, assim como a elevada importncia atribuda escola (Fortune, 2008). Inmeros autores defendem que o fcil acesso a cuidados de sade que proporcionem informao acerca dos servios disponveis, bem como a existncia de comunidades informadas e sensibilizadas para as questes envoltas na sade mental e suicdio, so fatores protetores do suicdio. O Ncleo de Estudos do Suicdio (2008) aponta algumas medidas preventivas, entre as quais constam a criao de servios de apoio e promoo da sua utilizao, o aumento de conhecimento e consciencializao das pessoas para a problemtica do suicdio. Pretende-se, desta forma, contribuir para uma maior acessibilidade aos cuidados de sade, bem como para a reduo do estigma da doena mental e, especificamente, em relao ao suicdio. No entanto, existem evidncias que apontam a necessidade de ser prudente no que toca preveno do suicdio em adolescentes, dado que estas medidas podem ser muito delicadas, obrigando a que os programas de preveno tenham que ser cuidadosamente elaborados (Kutcher e Chehil, 2007). Garlow et al. (2008) reforam que deve haver um maior investimento na divulgao eficaz acerca dos servios de Sade Mental e dos servios disponveis na comunidade concretamente para os jovens com comportamentos suicidrios. A nvel nacional defende-se que sejam delineadas, de forma sistemtica, estratgias culturais e educativas que visem eliminar o estigma e a discriminao das pessoas com doena mental junto dos diferentes grupos populacionais, salientando-se a necessidade de intervir junto da populao escolar (Plano Nacional de Sade Mental, 2008). Para Penn e Couture (2002) e Corrigan (2004), pessoas mais informadas sobre as perturbaes mentais e do comportamento so menos estigmatizantes. Alm disso, o contacto com pessoas portadoras de perturbaes mentais e do comportamento est associado diminuio do estigma. Tal como defende Corrigan (2004), e tambm Loureiro et al. (2008), perante os resultados obtidos num estudo sobre as crenas e atitudes acerca das doenas e dos doentes mentais, conclui-se que medidas com intuito de promoo da Sade Mental devem incidir no modo como a sociedade interage com os doentes mentais. E isso passar por: a) estratgias de protest (denncia) conducentes reduo do estigma e discriminao; b) aumento da frequncia de contacto com os doentes, desafiando representaes socialmente construdas; c) planos educativos que procuram reformular os mitos sobre a
referem o estudo de Perkins e Hartless (2002) que envolveu cerca de 15.000 alunos em que o apoio familiar se revelou essencial enquanto fator de proteo para os comportamentos suicidrios.
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doena mental atravs da apresentao de interpretaes alternativas. Com populaes-alvo diversificadas, existem inmeras experincias de programas de preveno da depresso e suicdio que tm como estratgias fulcrais de atuao o combate ao estigma da doena mental, a deteo precoce de sinais e sintomas da depresso e dos fatores de risco do suicdio. Mittendorfer-Rutz et al. (2008) reforam esta informao, salientando a deteo precoce e tratamento da depresso como um importante fator de proteo. O programa de preveno de suicdio da Nova Zelndia 2006-2016 opta por um programa de treino e de educao que pretende promover a compreenso do suicdio e da depresso, alm de alertar para os fatores de risco. O programa est focado na deteo precoce dos fatores de risco, implementao de estratgias e referenciao de pessoas na comunidade (gatekeepers). A incluso de pessoas integradas na comunidade e com competncias de comunicao um objetivo importante deste programa. Estas pessoas estariam prximas e em contacto, sendo capazes de influenciar as pessoas / comunidade a procurar ajuda. Outra componente neste programa inclui a formao e treino na deteo de fatores de risco, sinais de depresso e a perceo de risco de suicdio. Mann et al. (2005) referem que a formao de gatekeepers pode assumir-se como uma estratgia eficaz para a preveno do suicdio. Neste contexto, o gatekeeper seria a pessoa com formao especfica que estabeleceria o primeiro contato com o potencial suicida, apoiando-o e encaminhando-o para tratamento (Paris, 2006). Stone et al. (2005) referem que a formao e o treino de gatekeepers capacitaria estes elementos para a identificao e referenciao de pessoas em risco de suicdio pela identificao de sinais de alarme e fatores de risco de suicdio. Tsai et al. (2010) apresentam a experincia de um programa de formao e treino de gatekeepers com a durao de 90 minutos, direcionado a 76 voluntrios da comunidade denominado Suicide Awareness Program. Este programa tinha como objetivo aumentar o conhecimento acerca do suicdio e depresso, fatores risco e sinais de alarme. Os resultados obtidos revelaram-se bastante positivos, uma vez que aps a formao e treino os voluntrios foram capazes de identificar com maior facilidade os sinais de alarme. Cerca de 80% dos formandos adquiriram estratgias para encaminhar e aconselhar a procura de ajuda mdica. King et al. (2006), num programa de preveno que envolveu 1.019 alunos, incluram a formao de gatekeepers dirigida a alunos. O programa deu enfoque identificao precoce de sinais e capacidade de ajudar e encaminhar os colegas em risco de suicdio. Os resultados obtidos realam que os jovens que tiveram acesso formao especfica estavam mais aptos a identificar colegas em risco, mais confiantes e competentes para prestar ajuda. Os autores realam que o contacto com familiares ou colegas com comportamentos suicidas confere maior confiana na ajuda aos colegas. Faanha et al. (2010); Erse et al. (2010); Santos et al. (2011); Simes et al. (2011) desenvolveram o projeto de preveno do suicdio na escola +Contigo, dirigido a adolescentes, profissionais de sade dos Cuidados de Sade Primrios, professores e restante comunidade educativa, pais e encarregados de educao. No que se refere
6.10 - CONTINUIDADE DE CUIDADOS No que diz respeito ao encaminhamento de pessoas com comportamentos suicidrios ou para-suicidirios verificamos dificuldades e entraves vrios. No estudo realizado por Santos (2000), a maioria dos para-suicidas (58%) so enviados para o domiclio sem indicao de acompanhamento pela Psiquiatria, apenas 32% so enviados para a consulta externa da especialidade e 10% so internados. Garlow et al. (2008) descrevem que a grande maioria dos alunos com moderada, grave ou depresso severa (85%) ou ideao suicida (84%) no receberam qualquer tratamento psiquitrico no momento da avaliao. Steele e Doey (2007) referem que no h nenhuma evidncia emprica de que o internamento ou o acompanhamento em hospital de dia so eficazes na reduo das taxas de ideao suicida, de tentativas de suicdio ou de suicdio consumado entre os adolescentes. Simultaneamente, os autores referem que a evidncia da efetividade das terapias para evitar a recorrncia tambm muito fraca. Nas guidelines defendidas pela Nova Zelndia (ZNGG, 2003), a gesto de caso em ambulatrio pode ser realizada proporcionando aos indivduos com comportamento da esfera suicidria a utilizao de Green Cards com acesso a uma equipa de crise disponvel durante 24 horas. Ainda segundo estes autores, a deciso de internamento deve ser tomada quando os indivduos com comportamento da esfera suicidria: Apresentam repetio de comportamento; Necessitam de tratamento mdico devido ao comportamento adotado; Necessitam de gesto psiquitrica intensiva; Renunciam ao estabelecimento de uma aliana de tratamento e interveno, mantendo ideao suicida. Sempre que, mediante a avaliao, se constate a presena de ideao suicida, inteno ou tenha ocorrido uma tentativa de suicdio ou comportamento da esfera suicidria, o
interveno dirigida aos adolescentes em sala de aula, este programa coloca nfase na promoo de habilidades sociais, promoo da autoestima, treino de resoluo de problemas, promoo de comportamentos de procura de ajuda e no combate ao estigma da doena mental. Para os profissionais de sade dos Cuidados de Sade Primrios e para as comunidades educativas so desenvolvidos cursos de formao com os objetivos de promover maior compreenso da fase de desenvolvimento adolescncia, maior compreenso do fenmeno suicdio, promoo da deteo precoce dos sinais e sintomas da depresso e dos fatores de risco de suicdio. Destes cursos de formao emergem gatekeepers em cada escola, responsveis pela articulao entre a comunidade educativa e os servios de sade locais. Aos pais e encarregados de educao so dirigidas sesses de sensibilizao e esclarecimento acerca dos objetivos e desenvolvimento do projeto +Contigo.
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indivduo deve ser encaminhado para servios de Sade Mental ou deve ser feita a referenciao para estes servios a partir do servio de urgncia (ZNGG, 2003). Estes autores defendem ainda que ao realizar uma avaliao do risco de suicdio, o enfermeiro deve estar sempre atento presena de doena mental concomitante, particularmente os seguintes diagnsticos que esto associados com risco aumentado: Depresso major fatores de risco agudo: anedonia grave, insnia, ansiedade, abuso de substncias; Abuso de substncias fatores de risco agudo: diagnstico de depresso, perda ou rutura interpessoal recente; Esquizofrenia fatores de risco agudo: idade <40 anos, cronicidade da doena com frequentes exacerbaes, conscincia de deteriorao e mau prognstico; Transtorno da personalidade borderline e transtorno da personalidade antissocial fatores de risco agudo: comorbilidade, particularmente depresso. Relativamente ao acompanhamento aps a alta do servio de urgncia, Steele e Doey (2007) defendem que importante garantir o apoio familiar imediato, assim como a marcao de consulta de acompanhamento ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios e marcao de consulta com profissional de Sade Mental no prazo de sete a 10 dias. Estes autores defendem que a garantia de sucesso da continuidade de cuidados pode passar por disponibilizar um nmero de telefone para onde o utente e familiares podero ligar para organizar o follow-up ou esclarecer eventuais dvidas. Sugerem que devem ser recolhidos os nmeros de contato dos familiares, para que na ausncia de comunicao para agendamento do follow-up, a equipa de sade possa iniciar esse contato junto de um familiar. Segundo a maioria dos autores consultados, os adolescentes com comportamentos da esfera suicidria geralmente tm baixas taxas de adeso ao tratamento em ambulatrio, encontrando-se, por isso, elevadas taxas de abandono. Nesse sentido, entende-se que os profissionais dos servios de urgncia desempenham um papel fundamental, no s para a realizao de avaliaes de emergncia adequadas a adolescentes suicidas, mas tambm para melhorar o cumprimento na continuidade de cuidados. Cais (2011) desenvolveu um estudo acerca do acompanhamento de indivduos que tentaram o suicdio no municpio de So Paulo, em que se procedeu monitorizao, colheita de dados e ao envolvimento ativo para acompanhamento. No mbito do estudo foi tambm realizada formao das equipas de sade, recorrendo a cursos tericos e superviso clnica. A formao em preveno de suicdio (6 horas) tinha como objetivos capacitar as equipas de sade de mais informao e conhecimentos, mas sobretudo promover uma mudana de atitude dos profissionais de sade em relao aos indivduos com comportamento suicida. Com a aplicao no incio, no final e seis meses aps a formao do questionrio intitulado Atitude Frente ao Comportamento Suicida verificou-se que ocorreram mudanas favorveis na atitude dos enfermeiros e que as mudanas se man-
6.11 - REFLEXES FINAIS Podemos concluir sintetizando algumas ideias-chave: - fundamental a criao de servios hospitalares e comunitrios dirigidos a pessoas com comportamentos da esfera suicidria; - A avaliao nos servios de urgncia exige profissionais de sade treinados para fazer avaliaes biopsicossociais das pessoas com comportamentos da esfera suicidria e seus crculos sociais; - Fatores de risco e de proteo devem ser fortemente considerados; - Se no for possvel estabelecer uma aliana teraputica com a pessoa com comportamento da esfera suicidria e estiver diagnosticada uma psicose, o internamento compulsivo deve ser tido em considerao; - Prticas defensivas como a gesto de um ambiente seguro no so suficientes para a resoluo da crise suicidria; - Contratos no-suicdio no garantem condies de segurana para a no concretizao do comportamento; - O apoio da famlia deve ser uma constante no tratamento, existindo evidncias do seu contributo na adeso e no sucesso do tratamento; - A promoo da esperana parece ser uma estratgia importante para combater a desesperana e a ideao suicida; - A terapia dialtico-comportamental til (evidncia Categoria 1-A) e a terapia cognitivo-comportamental tem sido til para a ideao suicida, assim como para o humor deprimido, aumentando a eficcia quando associada a teraputica com antidepressivos (evidncia Categoria 1-A). A terapia interpessoal til para adolescentes com perturbao depressiva, mas ainda no foi demonstrado o seu benefcio relativamente ideao suicida ou adoo de comportamento suicida. - Existem poucas evidncias acerca dos benefcios da terapia familiar na reduo da ideao suicida em adolescentes sem perturbao depressiva major. - Em Portugal, os adolescentes merecem ateno especial para a preveno
tiveram presentes ao longo do tempo. Pelos resultados obtidos pode concluir-se que os principais ganhos foram uma melhor articulao entre os servios e entre profissionais de sade, no existindo, no entanto, dados que permitam avaliar a efetividade em termos da reduo das taxas populacionais de suicdio. Puderam ainda concluir que entre os 75 utentes monitorizados no houve nenhum suicdio ou nova tentativa de suicdio durante o acompanhamento.
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de comportamentos para-suicidrios, enquanto que os idosos so um grupo de risco para o suicdio consumado.
Quadro n 10 - Fatores de Risco, Sinais de Alarme, Fatores Precipitantes e Risco Iminente

Sinais de Risco Sinais de Alarme Fatores Precipitantes Risco Iminente
Problemas de Sade Mental; Sexo masculino; Conflitos familiares / violncia / abuso; Histria de suicdio na famlia; Abuso de lcool ou outras substncias; Grupos tnicos; Pobreza e fracos recursos; Isolamento social ou geogrfico; Perda de algum (luto).
Desesperana; Sensao de encurralamento (sem opes, sem sada); Inexistncia de uma razo para viver; vida sem sentido; Aumento do consumo de lcool ou drogas; Isolamento de amigos, da famlia ou sociedade; Para-suicdio e / ou tentativa de suicdio prvia; Ausncia de crtica para o comportamento.
O fim de uma relao; Perda de status e / ou respeito ou humilhao em pblico; Doena com debilitao fsica ou debilidade derivada de acidente; Morte ou suicdio de amigo; Suicdio de algum famoso ou membro de algum grupo; Alta hospitalar; Vtima de abuso ou bulling.
Verbalizao da inteno de morrer; Ter um plano definido; Acesso a mtodos letais; Desenvolvimento da capacidade de fazer mal a si prprio; Comportamento impulsivo, antissocial e agressivo Sensao sbita de calma e paz.
Fonte: Adaptado de Bycroft (2010)
7. RECOMENDAES PARA A FORMAO

A formao dos enfermeiros deve contemplar contedos curriculares diversos que convirjam no desenvolvimento e mobilizao de competncias pessoais, cientficas, tcnicas e relacionais que nutram de qualidade e excelncia o desempenho profissional. Neste sentido, apresentamos a seguintes recomendaes: 1. A formao dos enfermeiros ao longo da formao ps-graduada deve incidir em contedos tcnico-sociais, incluindo contedos acerca de sintomatologia depressiva e comportamentos da esfera suicidria. Exemplos de boas prticas na formao de enfermeiros podero ser aes / cursos de formao nas seguintes reas: - Comunicao pessoal e interpessoal; - Interveno em crise; - Situaes legais e proteo de dados pessoais; - Segurana dos cuidados de Enfermagem; - Trabalho em equipa; - Instrumentos de avaliao; - Gesto de casos clnicos; - Emergncia psiquitrica em pr-hospitalar; - Como lidar com a morte; - Como comunicar ms notcias. 2. As instituies com responsabilidade na formao graduada e ps-graduada de enfermeiros devem incluir no plano curricular contedos sobre depresso e suicdio. A incluso das problemticas de Sade Mental faz cada vez mais sentido nos planos curriculares da formao dos enfermeiros, em especial ao nvel das formaes gerais e no especializadas. Essa necessidade ainda mais premente na formao de enfermeiros fora dos contextos de Sade Mental e Psiquiatria j que esse muitas vezes o nico ponto de contacto dos clientes com o sistema de sade. Contedos como tcnicas de psicoeducao, de avaliao psicossocial de clientes com depresso e com comportamentos da esfera suicidria, metodologias de superviso clnica (mentoring) e de formao que fomentem a reflexo sobre atitudes, valores, crenas pessoais e espirituais permitiriam o desenvolvimento de competncias cientficas, tcnicas e relacionais dos enfermeiros, tornando-os mais sensveis aos problemas de Sade Mental e mais preparados para responder s necessidades destes clientes. Ao nvel da formao avanada prope-se o ensino e treino de tcnicas de aconselhamento e intervenes psicoteraputicas em crise no indivduo, famlia e comunidade.
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8. RECOMENDAES PARA AS INSTITUIES DE SADE

Salientamos as seguintes recomendaes para as instituies de sade no que concerne assistncia ao utente com depresso e / ou comportamentos suicidrios: 1. As instituies devem possuir instalaes que garantam a privacidade e a segurana. As entidades prestadoras de cuidados de Sade Mental que admitem clientes com comportamentos suicidrios devem oferecer instalaes seguras ao nvel: - Dos bens de utilizao comum: camas, mesas, cadeiras, chuveiros, suportes, etc.; - Da organizao do espao: portas e janelas inquebrveis e no bloqueveis, reas de segurana de medicamentos e produtos qumicos, sistemas de comunicao funcionais (RNAO, 2009); - E do acesso ao exterior em caso de emergncia. 2. As instituies devem possuir um rcio de enfermeiros que permita a segurana dos cuidados de Enfermagem e que se traduza: - No acesso a apoio de emergncia que permita a adaptao rpida da dotao de enfermeiros; - Em cuidados de Enfermagem culturalmente sensveis (RCP , 2006); - Na existncia de boas prticas documentadas na abordagem e interveno a clientes deprimidos e com comportamento suicidrio; - Num sistema eficaz de registo de incidentes crticos; - Numa base tica para a tomada de deciso em gesto clnica de Enfermagem. 3. As instituies devem aprovar e implementar guias de boas prticas de Enfermagem para os indivduos com sintomatologia depressiva e / ou comportamentos suicidrios, o que envolve a: - Implicao de todas as pessoas / estruturas necessrias implementao; - Responsabilizao pela implementao do processo; - Definio de estratgias para a sustentabilidade; - Alocao de recursos para a implementao; - Reviso peridica das boas prticas (Hawton et al., 2006; RNAO, 2009).
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9. RECOMENDAES PARA A INVESTIGAO

A depresso e o suicdio so entendidos como problemas de Sade Pblica com importantes repercusses a nvel individual, familiar, social e econmico, entre outros. Implicam, por isso, um crescente investimento na compreenso destes problemas, pelo que salientamos a seguinte recomendao: 1. A efetividade das intervenes de Enfermagem uma prioridade no estudo da sintomatologia depressiva e comportamentos da esfera suicidria. A uma viso global devem corresponder planos nacionais e atuaes locais (IASP , 2008). A escassez de evidncia de nvel I remete-nos para a urgncia e necessidade de incrementar, apoiar, dinamizar a investigao nesta rea do conhecimento. Tendo em conta a realidade nacional, as reas de investigao recomendadas incluem: as funes e contributos dos enfermeiros na reduo do risco e preveno de comportamentos suicidrios; instrumentos de avaliao de risco e de interveno; estratgias para melhoria das prticas nos contextos de internamento e comunitrios (RNAO, 2009; Santos, 2010), e, principalmente, dar prioridade ao estudo da efetividade das intervenes realizadas por enfermeiros de Sade Mental (Santos e Amaral, 2011).
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10. ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO DESTE GOBP

Para a implementao do presente guia ser importante a consciencializao dos responsveis institucionais para a importncia da preveno de comportamentos da esfera suicidria, bem como a formao de enfermeiros, particularmente enfermeiros que lidem com utentes com sintomatologia depressiva e / ou comportamentos da esfera suicidria.
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11. PROCESSO DE ATUALIZAO O presente guia ser atualizado sempre que a evidncia cientfica o justificar atravs da produo de novos conhecimentos. Apesar disso, uma reviso / atualizao sistemtica no prazo de trs anos contribuir para a sua atualidade.
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12. INSTRUMENTOS TEIS PARA AVALIAO DO RISCO DE SUICDIO

Questionrio de ideao suicida Ferreira, J., e Castela, M. (1999). Questionrio de ideao suicida (Q.I.S.). In M. Simes, M. Gonalves e L. Almeida (Eds.). Testes e provas psicolgicas em Portugal (pp.123-130). Braga: Sistemas Humanos e Organizacionais, Lda. Escala sobre a felicidade Oliveira, J.B. (2001). Felicidade, natureza e avaliao (proposta de uma nova escala). Psicologia, Educao e Cultura, 5 (2), 289-318. Reasons for Living Inventory (em processo de validao para Portugal). Inventrio depressivo de Beck Vaz Serra, A.; Abreu, J. (1973). Aferio dos quadros clnicos depressivos: 1. Ensaio de aplicao do Inventrio depressivo de Beck a uma amostra portuguesa de doentes deprimidos. Coimbra Mdica, XX, 623-644. Inventrio de Sade Mental Pais-Ribeiro, J. (2001). Mental Health Inventory: um estudo de adaptao. Psicologia: Sade e Doenas, 2 (2), 77-99. Inventrio de Avaliao Clnica da Depresso (IACLIDE) Vaz Serra, A. (1995). IACLIDE (Inventrio de avaliao clnica da depresso). In: L. Almeida, M. Simes, e M. Gonalves (Eds.). Provas psicolgicas em Portugal (pp. 181191). Braga: APPORT. Mini Mental State Examination (MMSE) Folstein, M.; Folstein, S.; McHugh, P . (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12 (3): 189-198. Validado para Portugal por Guerreiro, Silva, Botelho, Leito, Caldas e Garcia, 1993). Questionrio de Sade Geral (QSG-28) Pais-Ribeiro, J.; Antunes, S. (2003). Contribuio para o estudo de adaptao do Questionrio de Sade Geral de 28 itens (General Health Questionnaire-CHQ28). Revista Portuguesa de Psicossomtica, 5 (1), 37-45.
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Escala Toulousiana de Coping (Esparbs et al., 1993) Tap, P .; Costa, E.; Alves, M. (2004). Escala Toulousiana de Coping (ETC): estudo de adaptao populao portuguesa. Psicologia, Sade e Doenas, 6 (1), 47-56. Inventrio de Depresso de Beck para adolescentes (Beck e Steer, 1987) Martins, A. (2000). As Manifestaes Clnicas da Depresso na Adolescncia. Tese de Mestrado, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Escala de autoconceito de Piers (Piers-Harris Childrens Self-Concept Scale 2, Piers e Hertzberg, 2002) Veiga, F. (2006). Uma nova verso da escala de autoconceito: Piers-Harris Children's Self-concept Scale (PHCSCS-2). Pster apresentado na XI Conferncia Internacional Avaliao Psicolgica: Formas e contextos. Braga: Universidade do Minho.
13. GLOSSRIO DE TERMOS

AVALIAO DO INDIVDUO EM RISCO E INTERVENES 13.1 - DADOS DE AVALIAO INICIAL

TERMO Risco de Comportamento Autoagressivo: 1 Automutilao 2 Comportamento Autodestrutivo 3 Comportamento Agressivo 4 Mutilao DESCRIO DO CONCEITO 1 Comportamento autodestrutivo: execuo de agresses autoinfligidas mas no letais, que produzem leso dos tecidos, tais como cortes e queimaduras, com o objetivo de se agredir ou de aliviar a ansiedade. 2 Comportamento comprometido: desempenhar atividades autoiniciadas com o objetivo de se agredir ou lesionar, violncia orientada contra si prprio. 3 Comportamento comprometido: ao ou atitude enrgica de autoassertividade imposta a outro, expressa fsica, verbal ou simbolicamente. 4 Comportamento agressivo: Destruio de partes do corpo, leso ou agresso do corpo, associada ao corte de um membro, queimadura da pele ou rgos, associado a atos espontneos, tortura deliberada ou planeada, ou como parte de hbitos culturais ou crenas religiosas. 1 Comportamento autodestrutivo: execuo de atividades suicidas que levam prpria morte. 2 Comportamento autodestrutivo: tentar acabar com a prpria vida. Ato no fatal, na sequncia de um comportamento invulgar, protagonizado por um indivduo sem a interveno de outrem, que provoca autoleso ou ingere uma substncia em sobredosagem para alm do prescrito ou da dose reconhecida como teraputica, e que visa mudanas desejadas pelo indivduo, quer atravs desse ato quer atravs de eventuais consequncias fsicas. Emoo negativa: sentimentos de ameaa, perigo ou angstia. 1-Comportamento interativo com as caractersticas especficas: ao ou atitude energtica de autoassertividade imposta a outro, violenta, expressa fsica, verbal ou simbolicamente, originada por impulsos inatos ou ocorrendo como mecanismo defensivo, manifestado pelos atos construtivos, ou destrutivos, dirigidos para si prprio ou contra outros. Autoimagem com as caractersticas especficas: opinio que cada um tem de si prprio e viso do seu mrito e capacidades, verbalizao das crenas sobre si prprio, confiana em si, verbalizao de autoaceitao e de autolimitao, desafiando as imagens
FONTE CIPE Verso2
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Comportamentos Suicidrios: 1 Suicdio 2 Tentativa de Suicdio Para-suicdio
CIPE Verso2
CID 10
Ansiedade
CIPE Verso2 CIPE Verso1
Agressividade: 1-Comportamento Agressivo
Autoestima
CIPE Verso1
1-Comportamento Agressivo
especficas: ao ou atitude energtica de autoassertividade imposta a outro, violenta, expressa fsica, verbal ou simbolicamente, originada por impulsos inatos ou ocorrendo como mecanismo defensivo, manifestado pelos atos construtivos, ou destrutivos, dirigidos para si prprio ou contra outros. Autoimagem com as caractersticas especficas: opinio que cada um tem de si prprio e viso do seu mrito e capacidades, verbalizao das crenas sobre si prprio, confiana em si, verbalizao de autoaceitao e de autolimitao, desafiando as imagens negativas sobre si, aceitao do elogio e do encorajamento, bem como da crtica construtiva. Comportamento comprometido: uso inadequado de substncia quimicamente ativa para um efeito no teraputico, que poder ser nocivo para a sade e causar adio. Sade: imagem mental de se sentir bem, de equilbrio, contentamento, amabilidade ou alegria e conforto, usualmente demonstrada por tranquilidade consigo prprio e abertura para as outras pessoas ou satisfao com a independncia. Processo intencional: aes.
Verso1
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Autoestima
CIPE Verso1
Abuso de Substncias
CIPE Verso 2
Bem-estar
CIPE Verso 2
Comportamento
CIPE Verso2 CIPE Verso 2
Stresse
Status comprometido: sentimento de estar sob presso e ansiedade ao ponto de ser incapaz de funcionar de forma adequada fsica e mentalmente, sentimento de desconforto associado a experincias desagradveis, associado dor, sentimento de estar fsica e mentalmente cansado, distrbio do estado mental e fsico do indivduo. 1 Processo patolgico. 2 Processo comprometido: doena.
Trauma: Fsico, Emocional, Sexual: 1 Trauma 2 Processo Patolgico Luto
CIPE Verso 2
Emoo: sentimentos de pena associados a perda ou morte significativa, antecipatria ou real; choque e descrena (fase de choque); exausto, cansao extremo e letargia, angstia mental, reaes de perda e pranto, chorar ou soluar, alarme, descrena, raiva, negao (fase de reao); ajuste, aceitao, reorientao, expresso de sentimentos de perda, aceitao da realidade da perda, ausncia de stresse somtico, expresso de expectativas sobre futuro (fase de aceitao). Emoo negativa: sentimentos de tristeza a melancolia, com diminuio da concentrao, perda de apetite e insnia. Emoo negativa: sentimentos de incapacidade para tomar o controlo ou agir independentemente, ficar
CIPE Verso 2
Depresso
CIPE Verso 2
Desamparo
CIPE Verso 2
expresso de expectativas sobre futuro (fase de aceitao). Depresso Emoo negativa: sentimentos de tristeza a melancolia, com diminuio da concentrao, perda de apetite e insnia. Emoo negativa: sentimentos de incapacidade para tomar o controlo ou agir independentemente, ficar indefeso; acompanhado por coping incapacitante ou abandono aprendido, submisso s autoridades, por exemplo, a dos prestadores de cuidados, associada ao comportamento do papel de doente. Emoo negativa: sentimentos de profunda falta de esperana, desencorajamento, demrito ou vazio. Status comprometido: sentimentos de ser abandonado, com desespero, comportamento deprimido ou angustiado e expresso ou falta de esperana. 1 - Processo com as caractersticas especficas: processo segundo o qual os indivduos aprendem a viver de acordo com as expectativas e os padres de um grupo ou de sociedade; adquirir crenas, hbitos, valores e aceitar estilos de comportamento atravs da imitao, interao familiar e sistemas educacionais; procedimentos segundo os quais a sociedade integra os indivduos. 1 Caracterstica: interagir de acordo com um grupo conjunto implcito ou explicito de expectativas, regras e normas de comportamento esperadas por terceiros. Emoo negativa: sentimentos de desalento e de melancolia associados com falta de energia. Fenmeno: possibilidade de perda ou problema, problema que esperado com uma certa probabilidade, potencial para um estado negativo. Volio: Fora acionadora, urgncia, fora motivadora. CIPE Verso 2
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Desamparo
CIPE Verso 2
Desespero
CIPE Verso 2 CIPE Verso 2
Desolao
Suporte Social 1 Processo Social
CIPE Verso 1
Papel de Apoio Social 1 Papel
CIPE Verso 2
Tristeza
Potencial de Risco
Impulsividade 1 Impulso Personalidade
Identidade pessoal: conjunto de traos comportamentais e atitudes pelo qual cada um reconhecido como uma pessoa individual e distinta, uno em substncia, natureza e qualidade ao longo do tempo.
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13.2 - NECESSIDADES DO CLIENTE (Avaliao Clnica)

TERMO Aconselhamento 1 - Aconselhar Alimentao / Alimentar: 1 - Ingesto Nutricional 2 - Status Nutricional DESCRIO DO CONCEITO 1 - Orientar: capacitar algum para tomar a sua prpria deciso, atravs do dilogo. Realizar: dar comida ou bebida a algum. 1 - Status Nutricional: quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo. 2 - Status: peso e massa corporal em relao com a ingesto de alimentos e nutrientes especficos estimados de acordo com a altura, estrutura corporal e idade. Atividade executada pelo prprio: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e intimas e as atividades de vida diria. 1 - Processo psicolgico: processo intelectual que envolve todos os aspetos da perceo, pensamento, raciocnio e memria. 2 - Processo do sistema nervoso: registo mental consciente de estmulos sensoriais; ter noo de objetos ou outros dados atravs dos sentidos. 1 - Executar: incitar ou despertar alguma coisa. CIPE Verso2 FONTE CIPE Verso2 CIPE Verso2
Autocuidado
Autoperceo: 1 - Cognio 2 - Perceo
CIPE Verso2
Atividades de Vida Diria 1 - Estimular Higiene: Capacidade para Cuidar da Higiene Pessoal Dor e Conforto: 1 - Dor
Capacidade: ter o cuidado de manter o corpo limpo e bem arranjado
1 - Perceo comprometida: aumento de sensao corporal desconfortvel, referncia subjetiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteo, limitao do foco de ateno, alterao da perceo do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento de distrao, inquietao e perda de apetite. 2 - Status: sensao de tranquilidade fsica e bem-estar corporal. 1 - Atitude: gerir o stresse e ter uma sensao de controlo e de maior conforto psicolgico.
CIPE Verso2
2 - Conforto
Estratgias de Coping 1 - Coping
CIPE Verso2
do tnus muscular, comportamento de autoproteo, limitao do foco de ateno, alterao da perceo do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento de distrao, inquietao e perda de apetite. 2 - Conforto 2 - Status: sensao de tranquilidade fsica e bem-estar corporal. 1 - Atitude: gerir o stresse e ter uma sensao de controlo e de maior conforto psicolgico. CIPE Verso2
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Estratgias de Coping 1 - Coping
Comportamento de Procura de Sade
Comportamento: forma previsvel de identificar, usar, gerir e assegurar recursos de cuidados de sade, expectativas relacionadas com formas aceitveis de requerer e conseguir assistncia a outros. 1 - Informar: dar informao sistematizada a algum sobre temas relacionados com a sade. 2 - Informar: tornar alguma coisa compreensvel ou clara para algum. Sono comprometido: incapacidade crnica de dormir ou de se manter a dormir a noite toda ou durante os perodos de sono planeados, apesar do planeamento confortvel num ambiente agradvel; espertina, falta de sono; frequentemente associada a fatores psicolgicos ou fsicos como o stresse emocional, ansiedade, dor, desconforto, tenso, perturbao da funo cerebral e abuso de drogas. Repouso: reduo recorrente da atividade corporal marcada por uma diminuio da conscincia, no se manter acordado, em que a pessoa no est alerta, metabolismo diminudo, postura imvel, atividade corporal diminuda e sensibilidade diminuda mas prontamente reversvel a estmulos externos. Padro de sono: sono curto ou superficial ou passar pelas brasas que pode ir de poucos minutos a 1-2 horas, consoante a idade. 1 - Status: disposio para manter, concentrar e restaurar energia ao longo do tempo e para sustentar um esforo prolongado. 2 - Atitude: escolha consciente, ato de escolher para o bem-estar prprio. 3 - Promover: permitir s pessoas realizarem a sua capacidade para influenciar a prpria sade. 1 - Status: ao autoiniciada para promoo de bem-estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empenhado num conjunto de aes ou comportamentos. Cumpre o regime de
CIPE Verso2
Informao: 1 - Ensinar 2 - Explicar
CIPE Verso2
Insnia
CIPE Verso2
Sono
CIPE Verso2
Sesta
CIPE Verso2
Factores de Proteco: 1 - Resistncia 2 - Volio 3 - Dar Poder
CIPE Verso2
Medicao 1 - Adeso
CIPE Verso2
um esforo prolongado. 2 - Volio 3 - Dar Poder

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2 - Atitude: escolha consciente, ato de escolher para o bem-estar prprio. 3 - Promover: permitir s pessoas realizarem a sua capacidade para influenciar a prpria sade. 1 - Status: ao autoiniciada para promoo de bem-estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empenhado num conjunto de aes ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de sade e obedece s instrues relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da famlia e de pessoas que so importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doena, motivao do cliente, relao entre o profissional de sade e o cliente). 1 - Status: assumir o valor do dinheiro como recurso programado para a manuteno domstica; recursos financeiros previsveis para manter uma casa durante um perodo de tempo, como uma semana, ms ou ano; dinheiro que se recebe periodicamente pelo trabalho ou prestao de servios, como meio de assegurar estabilidade, segurana e satisfao das necessidades bsicas. 1 - Proteger: desempenhar atividades no sentido de prevenir e evitar acidentes ou perigos especificamente conhecidos por provocarem leso e prejuzo; desempenhar atividades. 1 - Executar: carregar ou mover de um lugar para outro. CIPE Verso2
Medicao 1 - Adeso
Suporte Financeiro e habitao 1 - Rendimento
CIPE Verso2
Segurana 1 - Medidas de Segurana
CIPE Verso2
Transporte 1 - Transportar
CIPE Verso2
TERMO Escutar - Comunicao Interpessoal: 1 - Escutar 2 - Comunicao
DESCRIO DO CONCEITO 1 - Comunicao: fazer o esforo de ouvir o outro, ouvir atentamente o que os outros dizem, prestar ateno e responder a outros. 2 - Comportamento interativo: dar e receber informaes utilizando comportamentos verbais e no verbais, face a face ou com meios tecnolgicos sincronizados ou no sincronizados. A empatia o processo pelo qual uma pessoa capaz, de um modo imaginrio, de se colocar no papel e na situao de uma outra pessoa a fim de perceber os sentimentos / pontos de vista, atitudes e tendncias prprias do outro, numa dada situao. 1 - Comportamento interativo: ao de empenhamento e demonstrao de interesse para com outros indivduos e vontade de ajudar outros. 1 - Gerir: usar o conhecimento e capacidades para colocar em prtica o planeado.
FONTE CIPE Verso2
Empatia
Chalifour (2008)
Encarar de Forma Sria 1 - Envolver
CIPE Verso2
Implementar Terapia de Validao 1 - Implementar Segurana / Fatores de segurana 1 - Medidas de Segurana
CIPE Verso2
1 - Proteger: desempenhar atividades no sentido de prevenir e evitar acidentes ou perigos especificamente conhecidos por provocarem leso e prejuzo; desempenhar atividades. Determinar: prestar ateno e olhar cuidadosamente algum ou alguma coisa.
CIPE Verso2
Observar
CIPE Verso2
Mobilizar Recursos e Apoios 1 - Colaborar Relao Teraputica 1 - Relacionar Relao de Ajuda 1 - Comportamento de Procura de Sade
1 - Relacionar: trabalhar em conjunto com uma ou mais pessoas. 1 - Atender: estabelecer ou manter ligaes com um ou mais indivduos, interagir. 1 - Comportamento: forma previsvel de identificar, usar, gerir e assegurar recursos de cuidados de sade, expectativas relacionadas com formas aceitveis de requerer e conseguir assistncia de outros. 1 - Promover: ajudar a concretizar alguma coisa. 2 - Emoo: sentimento de ter possibilidades, confiana nos outros e no futuro, entusiasmo pela vida,
CIPE Verso2 CIPE Verso2 CIPE Verso2
Incutir Esperana: 1 - Induzir 2 - Esperana
CIPE Verso2
13.3 - INTERVENES
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1 - Relacionar Relao de Ajuda 1 - Comportamento de Procura de Sade

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ou mais indivduos, interagir. 1 - Comportamento: forma previsvel de identificar, usar, gerir e assegurar recursos de cuidados de sade, expectativas relacionadas com formas aceitveis de requerer e conseguir assistncia de outros. 1 - Promover: ajudar a concretizar alguma coisa. 2 - Emoo: sentimento de ter possibilidades, confiana nos outros e no futuro, entusiasmo pela vida, expresso de razes para viver e de desejo de viver, paz interior, otimismo; associada ao traar de objetivos e mobilizao de energia. 1 - Caracterstica: interagir de acordo com um conjunto implcito ou explicito de expectativas, regras e normas de comportamento esperadas por terceiros. 2 - Poltica: ampla e documentada declarao, que define as linhas de orientao que governam a tomada de deciso na prestao dos servios de sade. 3 - Sade: nveis relativos de sade e doena na comunidade. Grupo: unidade social ou todo coletivo composto por pessoas ligadas atravs de consanguinidade, afinidade, relaes emocionais ou legais, sendo a unidade ou o todo considerados como um sistema que maior do que a soma das partes. Distribuir: aprontar alguma coisa para algum.
Verso2 CIPE Verso2
Incutir Esperana: 1 - Induzir 2 - Esperana
CIPE Verso2
Apoio dos Servios de Sade Mental: 1 - Papel 2 - Poltica de Sade
CIPE Verso2
3 - Sade Comunitria
Famlia
CIPE Verso2
Providenciar
Trabalho em Equipa: 1 - Papel do Prestador de Cuidados
1 - Papel do indivduo: interagir de acordo com as responsabilidades de cuidar de algum; interiorizar a expectativa mantida pelas instituies de cuidados de sade e profissionais de sade, membros da famlia e sociedade relativamente aos comportamentos apropriados ou inapropriados do papel de um prestador de cuidados; expressar estas expectativas sob a forma de comportamentos e valores; sobretudo relativamente a cuidar de um membro da famlia dependente. 2 - Papel processual: interagir de acordo com as responsabilidades dos deveres profissionais; comportamentos esperados em conformidade com os requisitos profissionais; interiorizar a expectativa mantida pelos empregados e empregadores, colegas, organizaes e sociedade relativamente ao comportamento apropriado ou inapropriado do papel profissional. 3 - Servio: proviso de instituies, como hospitais e centros de sade, bem como pessoas qualificadas para assumir as tarefas de prevenir e tratar a doena, promover e manter a sade.
2 - Papel Profissional
3 - Servio de Sade
responsabilidades dos deveres profissionais; comportamentos esperados em conformidade com os requisitos profissionais; interiorizar a expectativa mantida pelos empregados e empregadores, colegas, organizaes e sociedade relativamente ao comportamento apropriado ou inapropriado do papel profissional. 3 - Servio de Sade 3 - Servio: proviso de instituies, como hospitais e centros de sade, bem como pessoas qualificadas para assumir as tarefas de prevenir e tratar a doena, promover e manter a sade. 1 - Conjunto de atos: disponibilidade, atribuio e distribuio de sistemas que correspondem a uma necessidade pblica e a benefcios comuns para as pessoas. Apoiar: fortalecer alguma coisa ou algum. CIPE Verso2
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Servios Comunitrios e de Apoio Familiar 1 - Servio
Reforar
Registos de Evoluo 1 - Registar
1 - Descrever: formular uma evidncia ou informao que constitui o testemunho do que ocorreu ou foi dito. 1 - Determinar: escrutinar em ocasies repetidas ou regulares, algum ou alguma coisa.
Monitorizao e Follow-up 1 - Monitorizar
CIPE Verso2
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13.4 - AVALIAR RESULTADOS ESPERADOS

TERMO 1 - Avaliar 2 - Resultado DESCRIO DO CONCEITO 1 - Avaliar: estimar a dimenso, qualidade ou significado de alguma coisa. - Determinar: processo contnuo de medir o progresso ou extenso em que os objetivos estabelecidos foram atingidos. 2 Artefacto: consequncia ou efeito de algo, facto obtido. Conhecimento Sobre a Sade Status de conhecimento: estar ciente dos problemas de sade comuns, prticas saudveis e servios de sade disponveis, capacidade de reconhecer sinais e sintomas de doena e de partilhar a informao com pessoas que so importantes para o cliente. Observar: estabelecer a exatido, qualidade ou condio de alguma coisa. CIPE Verso2 FONTE CIPE Verso2
Validar
CIPE Verso2
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GUIA ORIENTADOR DE BOAS PRTICAS PARA A PREVENO DE SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E COMPORTAMENTOS DA ESFERA SUICIDRIA

ORDEM DOS ENFERMEIROS 2012

Esta obra foi redigida ao abrigo do Acordo Ortogrfico.

MENSAGEM DO SR. BASTONRIO

MENSAGEM DO Diretor do Programa Nacional para a Sade Mental

Olga Fernandes, Presidente do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros

812 artigos Leitura dos resumos

321 artigos Leitura dos artigos completos

4. AVALIAO DO INDIVDUO EM RISCO E INTERVENES

DADOS DE AVALIAO INICIAL

NECESSIDADES DO CLIENTE (Avaliao clnica)

Fonte: RNAO (2009) - Adaptado de Muxlow e Hamer 2007

5. RECOMENDAES UNIVERSAIS PARA A PREVENO

6. RECOMENDAES PARA A PRTICA DE CUIDADOS

Quadro n 2 Fatores de Risco

Quadro n 3 Questes-chave para a Avaliao Psiquitrica / Psicossocial

Quadro n 4 - Avaliao de Enfermagem de Sade Mental

Quadro n 5 Estratgias de Interveno em Crise

Quadro n 6 Promoo de esperana: ideias-chave

Quadro n 7 - Interveno Sistmica Ps-comportamento da Esfera Suicidria: ideias-chave

Quadro n 10 - Fatores de Risco, Sinais de Alarme, Fatores Precipitantes e Risco Iminente

Fonte: Adaptado de Bycroft (2010)

7. RECOMENDAES PARA A FORMAO

8. RECOMENDAES PARA AS INSTITUIES DE SADE

9. RECOMENDAES PARA A INVESTIGAO

10. ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO DESTE GOBP

12. INSTRUMENTOS TEIS PARA AVALIAO DO RISCO DE SUICDIO

13. GLOSSRIO DE TERMOS

AVALIAO DO INDIVDUO EM RISCO E INTERVENES 13.1 - DADOS DE AVALIAO INICIAL

Comportamentos Suicidrios: 1 Suicdio 2 Tentativa de Suicdio Para-suicdio

CIPE Verso2 CIPE Verso1

Agressividade: 1-Comportamento Agressivo

CIPE Verso2 CIPE Verso 2

Trauma: Fsico, Emocional, Sexual: 1 Trauma 2 Processo Patolgico Luto

CIPE Verso 2 CIPE Verso 2

Suporte Social 1 Processo Social

Papel de Apoio Social 1 Papel

CIPE Verso 2 CIPE Verso 2

Impulsividade 1 Impulso Personalidade

CIPE Verso 2 CIPE Verso 2

13.2 - NECESSIDADES DO CLIENTE (Avaliao Clnica)

Autoperceo: 1 - Cognio 2 - Perceo

CIPE Verso2 CIPE Verso2

Capacidade: ter o cuidado de manter o corpo limpo e bem arranjado

Estratgias de Coping 1 - Coping

Estratgias de Coping 1 - Coping

Comportamento de Procura de Sade

Informao: 1 - Ensinar 2 - Explicar

Factores de Proteco: 1 - Resistncia 2 - Volio 3 - Dar Poder

um esforo prolongado. 2 - Volio 3 - Dar Poder

Suporte Financeiro e habitao 1 - Rendimento

Segurana 1 - Medidas de Segurana

TERMO Escutar - Comunicao Interpessoal: 1 - Escutar 2 - Comunicao

FONTE CIPE Verso2

Encarar de Forma Sria 1 - Envolver

Implementar Terapia de Validao 1 - Implementar Segurana / Fatores de segurana 1 - Medidas de Segurana

CIPE Verso2 CIPE Verso2 CIPE Verso2

Incutir Esperana: 1 - Induzir 2 - Esperana

1 - Relacionar Relao de Ajuda 1 - Comportamento de Procura de Sade

Verso2 CIPE Verso2

Incutir Esperana: 1 - Induzir 2 - Esperana

Apoio dos Servios de Sade Mental: 1 - Papel 2 - Poltica de Sade

CIPE Verso2 CIPE Verso2

Trabalho em Equipa: 1 - Papel do Prestador de Cuidados