Competencias de las

Ana M. Fernndez Araque

Diplomada Universitaria en Enfermera. Experta Universitaria en Gestin de Servicios de Enfermera. Diploma de Especializacin en Direccin y Gestin de Recursos Humanos. Gerencia de Atencin Primaria. Soria. Espaa.

RESUMEN

INTRODUCCIN
Los sistemas sanitarios, como empresas que prestan servicios a la poblacin, hacen uso intensivo de recursos humanos altamente cualificados. Si pretendemos que estos servicios sean de calidad, habr que asegurar la competencia de los profesionales. La evaluacin de la competencia clnica es, por lo tanto, un objetivo de las instituciones involucradas en la formacin y la utilizacin de los profesionales sanitarios1. Es necesario considerar la evaluacin como un instrumento diagnstico de los dficit competenciales, y por lo tanto til para modificar o mejorar la formacin previa y posterior, para la seleccin de los profesionales, para la certificacin y recertificacin y para cualquier sistema de incentivacin y promocin profesional (carrera) que se desee disear. Las profesiones sanitarias se han caracterizado por el compromiso y el espritu de servicio. A menudo el entorno del trabajo es vivido en las organizaciones como un espacio en el que el control limita la discrecionalidad profesional y la burocracia arrincona la responsabilidad, la rutina, la inventiva, y el estrs, la satisfaccin. Los profesionales perciben que su estatus profesional se est erosionando, que no tienen autoridad para tomar decisiones, que su tica profesional es menospreciada por unos principios economicistas que les obligan a tomar decisiones ticas ms all de sus capacidades profesionales y que los

La evaluacin de la competencia clnica es un objetivo de las instituciones involucradas en la formacin y la utilizacin de los profesionales sanitarios como recursos humanos altamente cualificados. Este trabajo detalla una revisin cuyos principales objetivos son mostrar diferentes conceptos de competencia como tal y competencia de las profesiones sanitarias; expone brevemente lo que hasta el momento se ha trabajado sobre competencias en enfermera principalmente, as como el desarrollo en medicina y en enfermera en estos aos en Espaa, sobre todo por parte de algunas universidades, y cmo en esta lnea se ha ido trabajando en el libro blanco de la Titulacin de Grado de Enfermera, especialmente en Catalua. La idea de competencia y de profesional competente est, desde hace unos aos, presente en varias profesiones, entre ellas la enfermera y la medicina. Otro de los objetivos de este trabajo es aclarar conceptos como la certificacin y la recertificacin, que a menudo se confunden con conceptos como carrera/desarrollo profesional que las distintas comunidades autnomas e instituciones sanitarias han ido desarrollando en estos aos. Para evaluar las competencias actualmente se utilizan y combinan mtodos e instrumentos que permiten evaluar las profesiones sanitarias en materia de competencia, actuacin y prctica profesional.
Palabras clave: Competencias. Profesiones sanitarias. Enfermera. Mtodos de evaluacin. Carrera profesional.

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profesiones sanitarias
incrementos de los costes que ellos tienen que controlar se deben a conductas sociales fomentadas por los polticos1,2. Las organizaciones de profesionales deben asumir la responsabilidad de garantizar la seguridad de los pacientes y la tica y la calidad de los servicios que prestan sus miembros, y las sociedades cientficas deben asumir la responsabilidad de promover el progreso del conocimiento terico y prctico. Estas organizaciones actan como fedatarias del nuevo contrato social de los profesionales3. necesidad de aplicar, tanto desde la perspectiva asistencial como la educativa, frmulas para crear profesionales competentes. Podemos afirmar que existe actualmente un debate en el mundo sanitario, en el mbito asistencial, de gestin y principalmente de la docencia y de la investigacin docente sobre la integracin de estos trminos en la profesin sanitaria.

Competencias umbral son las que se necesitan para un desempeo mnimamente adecuado6, y la competencia es el conjunto de habilidades, actitudes, conocimientos y procesos complejos para la toma de decisiones que permiten que la actuacin profesional est al nivel exigible en cada momento7.

Competencias son caractersticas subyacentes en una persona, que estn casualmente relacionadas con una actuacin de xito en su trabajo (Richard Boyatzis)
Kane5 afirma que un profesional es competente en la medida en que utiliza los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el buen juicio asociados a su profesin, con la finalidad de poder desarrollarla de forma eficaz en las situaciones que corresponden al campo de su prctica. Conceptos de competencia Para mejorar la formacin, asegurar la calidad de los servicios que se prestan y gestionar por competencias a los profesionales, se hace imprescindible definir este trmino.

COMPETENCIAS DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

La idea de competencia y de profesional competente est, desde hace unos aos, presente en varias profesiones, entre ellas la enfermera y la medicina. Se habla de competencia clnica, de competencia profesional, de competencias del estudiante, de educacin basada en las competencias finales del alumno, de la evaluacin de la competencia, de los instrumentos y sistemas de acreditacin de la competencia, de la gestin y la retribucin de la competencia profesional4. La revisin de la literatura cientfica inglesa de la ltima dcada5 pone de manifiesto la necesidad de definir estos trminos y clarificar conceptos. La reciente publicacin de trabajos y artculos sobre el tema en la literatura cientfica en lengua castellana demuestra la creciente implicacin de los profesionales en la

Competencias: son caractersticas subyacentes en una persona, que estn casualmente relacionadas con una actuacin de xito en su trabajo (Richard Boyatzis)6.

En la Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del SNS, art. 42, la competencia se define como la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prcticas de su profesin para resolver las situaciones que se le plantean. Las competencias de los profesionales sanitarios se definen como un proceso dinmico y longitudinal en el tiempo, por el cual una persona utiliza conocimientos, habilidades, actitudes y buen juicio, asociados a su profesin, con la finalidad de poder desarrollarla de forma eficaz en todas las situaciones que corresponden al campo de su prctica, en nuestro caso de enfermera1. A su vez, las competencias o habilidades asistenciales se pueden subdividir en1:
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 Capacidad para obtener informacin del paciente. Conocimiento y comprensin de las patologas. Juicio clnico y capacidad para resolver problemas clnicos. Habilidades tcnicas necesarias para el diagnstico y el tratamiento
Competencias en enfermera En enfermera, algunos autores han reiterado la necesidad de clarificar diferentes trminos referentes a la idea de competencia, como son la competencia (competence en ingls), la capacidad (competency) y la ejecucin o desempeo

Estudios sobre el estado actual de la competencia profesional y la educacin basada en las competencias del alumno en las Escuelas de Enfermera espaolas4-7 muestran que en el mbito de las Escuelas Universitarias de Enfermera hay inters por disponer de un documento marco sobre dichas competencias. En esta lnea, el Libro Blanco de la Titulacin de Grado de Enfermera de la Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin (ANECA) muestra las competencias transversales y especficas (basadas en el proyecto Tuninig) que ha de lograr el futuro estudiante de grado. Actualmente se ha elaborado el Libro Blanco en

Un profesional puede acreditar el ser competente, pero ante una situacin real no demostrarlo: no demostrar el saber, el saber estar, el saber hacer y el buen juicio enfermero, por lo que no responde al nivel profesional de calidad exigible en aquella situacin.

(performance). Es decir, un profesional puede acreditar el ser competente, pero ante una situacin real no demostrarlo: no demostrar el saber, el saber estar, el saber hacer y el buen juicio enfermero, por lo que no responde al nivel profesional de calidad exigible en aquella situacin. Newble6 explic la competencia clnica diferenciando entre lo que el estudiante o el mdico debera ser capaz de hacer en un nivel esperado de logro y el desempeo clnico, lo que el estudiante o el mdico hace en la prctica real. Enfermera pregrado y posgrado La definicin de las competencias del estudiante permite coordinar la formacin y determinar la priorizacin de los objetivos de aprendizaje, tanto en pregrado como en posgrado. Hay que constatar el esfuerzo de diversas escuelas para introducir cambios en los planes de estudio y nuevas estrategias metodolgicas encaminadas al objetivo de una educacin basada en las competencias finales del alumno. Algunos ejemplos son los nuevos planteamientos en el diseo de programas y la introduccin de estrategias como el aprendizaje basado en problemas, los prcticum o los sistemas de evaluacin basados en las competencias. 58 Nursing. 2008, Volumen 26, Nmero 7

profesiones sanitarias como enfermera, medicina y fisioterapia mostrando el objetivo explcito de realizar estudios y supuestos prcticos tiles en el diseo de un ttulo de grado adaptado al Espacio Europeo de Educacin Superior (EEES)8, entendiendo el libro blanco como un documento vivo, capaz de adaptarse a los cambios cientficos y sociales de las profesionales sanitarias. El modelo de adaptacin europeo difiere del tradicional y plantea distintas estrategias metodolgicas, como:

La introduccin del Aprendizaje Basado en Problemas. Los Prcticums. El diario reflexivo. La consideracin de Sistemas de Evaluacin basados en las competencias.
La educacin basada en las competencias del estudiante est generando la necesaria e inevitable renovacin de los currculum formativos en ciencias de la salud, y una nueva organizacin de las tareas del alumno y del profesor. En la Diplomatura de Enfermera esta renovacin se suma a las modificaciones del plan de estudios de los ltimos aos, con el objetivo de equipar la carga lectiva a la del resto de Europa.

Por todo ello, ser necesario el trabajo en equipo de los profesionales encargados de la formacin a nivel autonmico y estatal, teniendo en cuenta que la profesin de enfermera espaola es una de las ms valoradas y demandadas en el mbito europeo por su alta formacin y capacitacin. Actualmente la realidad en la profesin de enfermera se encuentra con la obligacin de mantener este buen nivel de formacin y actualizacin de conocimientos durante toda su vida activa o profesional1. En enfermera actualmente no existen especialidades salvo la de matrona y de enfermera de salud mental que permitan desarrollar clnicamente a estos profesionales como especialistas en determinadas reas asistenciales. El Real decreto 992/1987 reconoci determinadas especialidades: enfermera obsttrica y ginecolgica, enfermera peditrica, enfermera de salud mental, enfermera de salud comunitaria, enfermera de cuidados especiales, enfermera geritrica, gerencia y administracin de enfermera. Debido a la constante evolucin que en los ltimos aos han experimentado los conocimientos cientficos, tcnicos y el propio sistema sanitario, as como la modificacin de los patrones epidemiolgicos, la evolucin de la pirmide de poblacin y las necesidades de atencin y cuidados especializados que demandan los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud, se aconseja la revisin del Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, y se constata el Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermera, en el cual, en su artculo 2, se establecen las siguientes especialidades de enfermera:

Enfermera obsttrico-ginecolgica (matrona). Enfermera de salud mental. Enfermera geritrica. Enfermera del trabajo. Enfermera de cuidados mdicoquirrgicos. Enfermera familiar y comunitaria. Enfermera peditrica.
A da de hoy an no se han puesto en funcionamiento y solamente se sacan a convocatoria plazas de matrona y de enfermera de salud mental.

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En Espaa, mantener la competencia es responsabilidad del profesional, y para ello debe detectar objetivamente sus dficit formativos. La organizacin y la planificacin de la formacin sanitaria especializada se hace en el mbito estatal, y es la Administracin central la que fija los criterios para determinar el nmero de especialidades y de plazas que se adjudican anualmente. Hay estudios9 que han pretendido detectar deficiencias en niveles de competencia clnica y dficit formativos entre mdicos de familia de distintas comunidades autnomas espaolas en el ao 2005, observndose buenas competencias en el desarrollo profesional continuo. Sin embargo, no he encontrado ningn estudio de este tipo sobre distintas comunidades autnomas para profesionales de enfermera. La situacin en Catalua Algunas instituciones sanitarias estatales y autonmicas estn promocionando, desde hace unos aos, la formacin de grupos de trabajo para elaborar documentos marco de las profesiones, que incluyen la definicin de las competencias profesionales en enfermera. Un ejemplo es el documento Competncies de la professi dinfermeria, desarrollado por la Comissi dInfermeria del Consell Catal dEspecialitats y publicado por el Institut dEstudis de la Salut10, en el mbito de Catalua. Este documento, de referencia obligada para la enfermera espaola, y especialmente la catalana, concreta las competencias de la enfermera y es un primer marco orientador tanto para las escuelas de enfermera catalanas como para las instituciones sanitarias. Dicho documento, que forma parte del Libro Blanco de las Competencias de las Profesiones Sanitarias de Catalua, est refrendado tanto por la Conselleria de Salut como por el Consejo de Colegios de Enfermera de Catalua. Tambin cabe resaltar que dichas competencias de enfermera son la base para el proyecto sobre la evaluacin clnica objetiva y estructurada (ECOE) con enfermos estandarizados que promueve el Instituto de Estudios de la Salud de Catalua. Dicho proyecto tiene como objetivo evaluar la competencia profesional de los estudiantes en el ltimo ao de sus estudios de enfermera. Dicho proyecto se inici en el ao 1994 en la Escuela de Enfermera de la Universidad de Barcelona, a propuesta de dicho Instituto, y posteriormente en el ao 2002 se extendi a otras escuelas de enfermera. Tambin existen sociedades de enfermera, como la Sociedad Catalana de Salud y Medicina del Trabajo, que ha desarrollado un documento denominado Las competencias profesionales de enfermera del trabajo11, en el que intenta exponer cules podran ser algunas de estas competencias. En la tabla 1 se presenta en ejemplo resumido. Por tanto, una gestin por competencias establece un catlogo o un marco de competencias, un conjunto de conocimientos, habilidades y comportamientos que una organizacin debe poner en juego para alcanzar sus objetivos estratgicos11. Todos deben conocer los objetivos y la filosofa de la organizacin, as como los resultados esperados, por lo que todos deben creer en ellos y predicar con el ejemplo en la organizacin y en su entorno.

DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUADO

La competencia de los profesionales sanitarios se ha de actualizar en relacin con los cambios organizativos, funcionales y de los progresos cientficos y tcnicos, de acuerdo con estrategias de desarrollo profesional continuado. Conviene consensuar sistemas de acreditacin de actividades y de centros proveedores y potenciar metodologas de aprendizaje dirigidas a la mejora de los componentes de habilidades y actitudes, dando prioridad a mtodos de formacin activos y globales. Las modernas estrategias de desarrollo profesional continuado deben permitir el diseo personalizado de las trayectorias en el contexto de la empresa en que se trabaja y la sustitucin progresiva de los modelos de carreras profesionales idnticas para todos los componentes de un mismo grupo.

DIFERENCIA ENTRE COMPETENCIAS PROFESIONALES Y GESTIN POR COMPETENCIAS EN UNA ORGANIZACIN

Existe una clara diferencia entre:

El sistema formativo y evaluativo de competencias profesionales que utiliza un pas para responder a las necesidades de los ciudadanos proporcionando servicios de calidad en recursos materiales y humanos, con la asuncin de ofrecer valores de responsabilidad social, relevancia, equidad, calidad y coste-efectividad. Un sistema de gestin por competencia que adopta una empresa sanitaria o institucin en concreto para evaluar la

La competencia de los profesionales sanitarios se ha de actualizar en relacin con los cambios organizativos, funcionales y de los progresos cientficos y tcnicos, de acuerdo con estrategias de desarrollo profesional continuado. Conviene consensuar sistemas de acreditacin de actividades y de centros proveedores y potenciar metodologas de aprendizaje dirigidas a la mejora de los componentes de habilidades y actitudes, dando prioridad a mtodos de formacin activos y globales.

calidad asistencial que ofrece, para lo cual disea un mapa de competencias en el que establece los objetivos y el perfil de competencias para una carrera profesional y una gestin por competencias ligada solamente a profesionales que trabajan para esa empresa o institucin.

La certificacin inicial y recertificacin peridica de la competencia profesional es un elemento primordial para la garanta social de la calidad de las actuaciones. Las administraciones y las organizaciones profesionales se deben dotar de estos tipos de instrumentos para generar un cambio cultural progresivo adoptando las Nursing. 2008, Agosto-Septiembre 59

Tabla 1. Esquema sobre competencias profesionales de la enfermera del trabajo Funciones Vigilancia Actividades Realizar los exmenes de salud Conocer los puestos de trabajo y su entorno Colaborar en los estudios para conocer la aptitud de los trabajadores Elaborar y administrar cuestionarios y encuestas de salud Realizar propuestas de medidas preventivas a los rganos de responsabilidad en materia de prevencin Asistencia Realizar curas y asistencias de enfermera individualizadas mediante un mtodo sistemtico y organizado Seguimiento y evaluacin de la efectividad asistencial Asistencia en primeros auxilios y situaciones de emergencia Atencin a consulta de enfermera a demanda Prevencin Participar en la evaluacin de riesgos Participar en la investigacin de accidentes de trabajo y otros daos a la salud Verificar y controlar la implantacin de medidas preventivas en relacin a factores de riesgo Asesorar a la organizacin en materia de prevencin de riesgos Participar en el anlisis de las condiciones higinico-sanitarias de los puestos de trabajo e instalaciones Participar en el seguimiento y el control de la actividad preventiva Participar en la indicacin de los equipos de proteccin individual (EPI), su implantacin, formar y verificar sobre su uso y mantenimiento Promocin Fomentar una cultura de salud en la organizacin Participar en la elaboracin e implantacin en relacin de riesgo y vida saludable Informar y formar a los trabajadores en conductas de riesgo y malos hbitos para la salud Desarrollar actividades especficas de promocin de la salud Realizar educacin sanitaria tanto individual como colectiva Gestin y planificacin Participar en la planificacin consensuada de las actividades del servicio de prevencin y de la UBS Participar en la planificacin especfica en riesgos laborales Custodia de datos y documentacin recogidos en las UBS Participar en la organizacin y ejecucin de actividades planificadas en la UBS Gestionar recursos materiales e instalaciones de la UBS Participar en la elaboracin, adaptacin y revisin de procedimientos y protocolos especficos Participar en la elaboracin de la memoria de la actividad del servicio de prevencin Asesorar al comit de seguridad y salud Gestionar los residuos sanitarios Investigacin Investigar sobre temas relacionados con la salud laboral Publicar artculos de inters profesional Realizar o colaborar en la elaboracin de estudios epidemiolgicos Realizar bsquedas bibliogrficas entre las publicaciones cientficas de salud laboral Desarrollar correctamente una publicacin Colaborar en trabajos de investigacin Tareas Realizar la entrevista clnica Exploraciones instrumentales: peso y talla, presin arterial, obtencin de sangre y orina, audiometra, espirometra, control de la visin, electrocardiograma, dermorreacciones Cumplimentar la parte de historia clnico-laboral correspondiente, comunicar resultados y diferenciar entre resultados patolgicos y normales Dar cuidados de enfermera (extraccin de cuerpos extraos, inmovilizacin, suturas, limpieza herida, etc.) Administracin de medicamentos por va parenteral, enteral, tpica u otras vas Derivacin al mdico de la unidad bsica sanitaria (UBS) o al especialista Registrar la actividad asistencial Impartir cursos de prevencin Realizar campaas informativas Realizar campaas de vacunacin de patologa laboral Colaborar en el control de riesgos laborales Dar consejos preventivos Valoracin sanitaria de los puestos de trabajo Seleccionar y proporcionar los EPI verificando la adaptacin personal Analizar los datos de salud de los trabajadores para determinar sus necesidades de promocin y salud Impartir cursos en relacin a conductas de riesgo laborales y extralaborales (hbitos saludables) Realizar campaas informativas sobre patologas prevalentes Elaborar el material informativo y formativo Realizar campaas de vacunacin de patologa comn Programar los exmenes de salud Programar la atencin de consultas y asistencia Procesar los datos de vigilancia de la salud e incapacidad temporal Elaborar una memoria de actividades Comunicar los resultados y conclusiones de las actividades Gestionar material sanitario Mantenimiento y calibrado peridico de los equipos sanitarios

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correlativas decisiones polticas y legislativas. La creacin de una agencia de evaluacin de las profesiones sanitarias en Catalua sera una iniciativa que incidira positivamente en estos procesos.

CARRERA PROFESIONAL, CERTIFICACIN Y RECERTIFICACIN

El ejercicio de la prctica asistencial sanitaria carece de un sistema de promocin dentro del propio lugar de trabajo para obtener una mejora tanto de las condiciones retributivas como de reconocimiento o categora profesional, y hasta ahora la nica opcin ha sido optar a cargos directivos. Es preciso disear un sistema de incentivacin y promocin que reconozca la pericia profesional en las tareas asistenciales, como el cumplimiento de los objetivos de la institucin en la cual presta sus servicios. Esta necesidad sera un mecanismo de incentivacin y una mejora de la calidad de los servicios sanitarios, mientras que los propios profesionales veran as reconocido su esfuerzo y su dedicacin en su mbito asistencial. De aqu la justificacin de establecer un sistema de promocin y desarrollo profesional basado en las tareas asistenciales, principalmente en la docencia y en la investigacin clnica.

especializada con el objetivo de garantizar que se han adquirido conocimientos, habilidades y actitudes que conforman la especialidad1,2. Las instituciones responsables de garantizar estas competencias son las sociedades cientficas. La recertificacin ha sido muy contestada por expertos en medicina, pero no en enfermera, porque es difcil ponerse de acuerdo en qu competencias se consideran nucleares y el nivel exigible de un profesional en su mbito de experteza a lo largo de su vida profesional, y existen diferencias de opinin en el sentido de la recertificacin en los profesionales sanitarios en Esapaa1,2. El concepto de carrera profesional/ promocin-desarrollo profesional no est relacionado ni con la certificacin ni con la recertificacin profesional. La carrera profesional aparece por lo publicado en el cap. VIII, art. 40 del 121/000151 Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud publicado el 3 de diciembre del 2003 en el BOE, donde se expresa: La carrera profesional supondr el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencias. La carrera profesional de enfermera aparece con la necesidad de crear sistemas de promocin alternativos, debe ser un motor de profesionalidad que estimule el espritu creativo de los profesionales, creando necesidades de mejora, motivacin, participacin y compromiso con la organizacin y procurando una formacin continua y efectiva. Es un proceso continuo de autoevaluacin y fijacin de metas que requiere que las personas comprendan su entorno de vida y de trabajo, evalen sus puntos fuertes y sus limitaciones, confirmen su evaluacin, articulen su visin personal, elaboren un plan realista para el futuro y luego se hagan valer para conseguir sus objetivos profesionales4-8,12. El Consejo Internacional de Enfermera (CIE) est convencido de que el desarrollo de la carrera profesional contribuye al avance de los sistemas de salud y de la profesin de enfermera en todo el mundo y que est directamente relacionado con el mantenimiento de la prestacin de cuidados de gran calidad12.

La carrera profesional se desarrolla mediante el establecimiento de diferentes niveles o categoras de enfermera, y se valora la experiencia profesional, la formacin y la actualizacin de conocimientos, la investigacin, la docencia y el tiempo de permanencia en el servicio. Cada fase se desenvuelve con unas funciones, tiempo de permanencia mnimo e incremento salarial diferentes. Se revisa cada ao por los responsables del servicio y se puede optar de forma voluntaria a fases superiores. En la revisin realizada sobre carrera profesional12 podemos resumir que las conclusiones obtenidas en estos estudios en cuanto a aspectos bsicos de carrera profesional:

El acceso a la carrera profesional en

todos los centros estudiados se realiza de forma voluntaria, y la adquisicin de nivel es irreversible. Se estructura en 4 niveles. En su mayora se evala la actividad asistencial y/o sus competencias, las actividades de formacin y/o docencia, su participacin en trabajos de investigacin y el compromiso existente con la empresa como organizacin (protocolos, procedimientos, etc.). En cuanto a quines son los evaluadores, en todos los centros existe una evaluacin vertical, en algunos adems existe una evaluacin horizontal (trabajo en equipo), y en otros se aade una autoevaluacin, pero en todos ellos la decisin final del nivel otorgado la realiza una comisin de evaluacin de la carrera profesional. El incentivo o la recompensa en todos ellos es la retribucin econmica por niveles, que no es la misma en cada una de las comunidades autnomas.

DIFERENCIAS ENTRE CARRERA PROFESIONAL Y CERTIFICACINRECERTIFICACIN

En un pas como Espaa, en el que no hay tradicin de evaluacin de los profesionales al finalizar la formacin posgraduada (certificacin en el caso de enfermera de las especialidades existentes) y/o durante el trabajo independiente (recertificacin), a menudo los objetivos, contenidos y mtodos de evaluacin de stos se confunden con los de un sistema o proyecto de desarrollo profesional, tambin confundido en el trmino carrera profesional. De acuerdo con las experiencias internacionales, a menudo representadas por pases anglosajones:

MTODOS DE EVALUACIN
Para evaluar las competencias, los instrumentos tienen que ser necesariamente diferentes, dado que no hay ningn mtodo de evaluacin que por s solo pueda proporcionar toda la informacin necesaria para juzgar la competencia de un profesional, por lo que es necesario combinar diferentes mtodos para evaluar las habilidades cognoscitivas y las complejas habilidades que componen el concepto de competencia profesional. Nursing. 2008, Agosto-Septiembre 61

La certificacin es la evaluacin que se realiza al finalizar una formacin

Prctica Hacer Actuacin Demuestra cmo

Competencia Saber cmo

Conocimiento Saber

Fig 1. Pirmide de Miller.

Para evaluar las competencias, los instrumentos tienen que ser necesariamente diferentes, dado que no hay ningn mtodo de evaluacin que por s solo pueda proporcionar toda la informacin necesaria para juzgar la competencia de un profesional, por lo que es necesario combinar diferentes mtodos para evaluar las habilidades cognoscitivas y las complejas habilidades que componen el concepto de competencia profesional.
Segn la pirmide de Miller (fig. 1), hay 4 niveles de formacin por orden de complejidad. En la base de la pirmide estn los conocimientos que un profesional necesita saber para desarrollar sus tareas profesionales con eficacia, en el nivel superior se sita la capacidad para saber cmo utilizar estos conocimientos para analizar e interpretar los datos obtenidos. Esta capacidad se define como competencia. No tan slo es preciso conocer o saber cmo utilizarlos, sino que tambin es necesario demostrar cmo se utilizan. Es necesario conocer la actuacin de un profesional frente a una situacin clnica especfica, aunque tambin es necesario conocer lo que un profesional hace realmente en su prctica laboral1.

Exmenes orales estructurados. Es cuando las preguntas y respuestas se hacen con anterioridad y varios examinadores evalan los diferentes tpicos. Han demostrado gran confiabilidad y alta aceptabilidad. Preguntas de opcin mltiple. Ni a los maestros ni a los alumnos les gustan las pruebas de opcin mltiple. Los estudios muestran que la correlacin entre los resultados de la prueba de opcin mltiple y el desarrollo en la prctica despus de 7 a 10 aos, evaluados por pares, es de 0,6 a 0,7.
Actuacin

Mtodos de evaluacin
Competencia

Entre los mtodos que funcionan podemos nombrar los siguientes10-11,13-14: 62 Nursing. 2008, Volumen 26, Nmero 7

Se basa en simulaciones que intentan reproducir situaciones similares de la vida real en condiciones estandarizadas y que permiten que los observadores puedan analizar las actuaciones especficas que se pretenden evaluar. Es importante combinar instrumentos de medida y de evaluacin1,2. Estos mtodos incluyen:

Las simulaciones por ordenador y los enfermos simulados estandarizados. El paciente simulado estandarizado es uno de los instrumentos educativos y evaluativos ms importantes para garantizar que se dispone de las competencias clnicas necesarias en el encuentro mdico-paciente. Los pacientes simulados son individuos entrenados para cumplir 2 funciones: representar una situacin clnica determinada de acuerdo a una patologa previamente establecida y evaluar la capacidad del profesional en la obtencin de una anamnesis adecuada, en la exploracin fsica y en los patrones de comunicacin con el paciente. Hay ventajas e inconvenientes entre la utilizacin de evaluacin con pacientes estandarizados y pacientes reales no estandarizados15 (tabla 2). Ejemplo: En Canad (Quebec) se exige al terminar la residencia de MFYC. En Espaa ha sido el IES (Instituto de Estudios de la Salud) de la Generalitat de Catalua el primero en introducir y perfeccionar esta metodologa. El esfuerzo que ha realizado este Instituto se ha plasmado en mltiples trabajos realizados en los ltimos aos, que van desde los primeros de evaluacin de competencia de mdicos de familia, anlisis de competencias clnicas para certificado de excelencia en la residencia de medicina interna, anlisis de competencias clnicas en enfermera, matronas, pediatra, neonatologa, geriatra Prueba de evaluacin clnica objetiva y estructurada (ECOE). Los candidatos rotan por un circuito de estaciones secuenciales en el que se les solicita que realicen una variedad de diferentes habilidades. En muchas de estas estaciones se utilizan pacientes simulados estandarizados, casos por ordenador, maniques, pruebas complementarias (ECG, radiologa, analtica, etc.), preguntas de respuesta mltiple o corta relacionadas con los casos, entre otras. Para que la ECOE sea vlida y fiable debe reunir, de acuerdo con la literatura cientfica, una serie de condiciones o caractersticas (duracin entre 3 y 4 h, tener 8 o ms pacientes simulados, cada sesin debe durar 10 min, tener un mximo de 30 tems de evaluacin por caso, no ms de 20 candidatos para evaluar en cada sesin y combinar varios instrumentos evaluativos).

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Tabla 2. Ventajas del paciente estandarizado Paciente estandarizado Puede ser til en cualquier momento o lugar Puede presentar el mismo problema para todos los estudiantes o profesionales Evita errores diagnsticos o teraputicos cuando se utiliza con fines docentes Representa una aclimatacin para el estudiante antes de pasar al paciente real Permite al estudiante trabajar con situaciones de emergencia, problemticas o de alto riesgo Permite simular pacientes de muy baja prevalencia real Puede ser manipulado o alterado con motivos docentes Puede presentar la misma historia pese al paso del tiempo Puede presentar complicaciones o efectos secundarios en cualquier momento Puede preservar pacientes en diferentes estadios evolutivos Permite repetir interacciones para mejorar pautas o conductas Paciente real no estandarizado Es necesario su abordaje en centros hospitalarios o de asistencia primaria y en el momento de la consulta o ingreso Un nmero limitado de profesionales o estudiantes pueden valorarlo La correccin debe hacerse a tiempo real para evitar iatrogenia o mala orientacin El contacto directo con l puede ser muy brusco Este tipo de situaciones en pacientes reales tienen un difcil abordaje formativo Es difcil encontrarlo en la realidad Sus condiciones no son alterables Sus variaciones dependen del curso evolutivo espontneo o tras tratamiento de su proceso Su presencia depender del azar Los distintos estadios evolutivos no siempre estn disponibles No lo permite

continuo individual: al final de la formacin pregraduada, al finalizar la formacin posgraduada con propsitos de certificacin de la especialidad y durante el trabajo independiente de los profesionales con el propsito de recertificacin y carrera profesional. Ser necesario dirigir acciones evaluadoras a estos 3 niveles en cuanto a contenidos y en cuanto a utilizar mtodos de evaluacin objetiva para la seleccin de los profesionales para adecuarlos a sus lugares de trabajo10-11,13-15. Estos mtodos tendran que utilizarse:

Prctica profesional

Es el nivel de evaluacin ms importante y completo, y proporciona informacin sobre lo que el profesional realmente hace en la prctica, aunque desde el punto de vista metodolgico es el ms difcil, ya que intervienen problemas tcnicos (de factibilidad y fiabilidad) y factores no relacionados con la tcnica, lo que hace que el profesional pueda modificar su prctica, como por ejemplo el tipo de organizacin de la institucin en la que trabaja, los recursos disponibles, la competencia de otros profesionales que intervienen en la prctica que se pretende evaluar, la masificacin asistencial y la motivacin del propio profesional, entre otras. Algunos de estos instrumentos son15:

Indicadores de problemas en la prctica. Calidad de las prescripciones

teraputicas, entre otras (tabla 3).

NIVELES DE EVALUACIN
Se pueden distinguir 3 niveles de evaluacin en el desarrollo profesional

En pregrado, en las Facultades de Medicina y Escuelas Universitarias de Enfermera conjuntamente con los colegios profesionales, que son los organismos responsables de garantizar a la sociedad la competencia de sus profesionales. En el nivel de especializacin seran las sociedades cientficas como organismos que agrupan a los diferentes especialistas. En la seleccin de los profesionales, de acuerdo con las necesidades explicitadas por la definicin de las competencias para un lugar de trabajo determinado, los centros sanitarios (proveedores sanitarios). Finalmente, la recertificacin sera responsabilidad de las sociedades cientficas y/o de los colegios profesionales, y la carrera profesional o sistema de incentivacin y promocin

Tabla 3. Signos exploratorios susceptibles de ser simulados Abdomen agudo (en tabla) Afasia Anormalidades de la marcha: ataxia, hemiparesia, coxartrosis Asterixis Blumberg Calor articular Coma Confusin Corea Debilidad muscular Disartria Disminucin o abolicin del murmullo vesicular Distensin abdominal Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enrojecimiento articular Espasmos musculares Espasticidad Estenosis arterial renal Fotosensibilidad Hematemesis Hiperreflexia Hipertensin/hipotensin Hipoacusia Hipomana Incoordinacin Limitaciones articulares Mareos, vrtigo Midriasis Neumotrax Obstruccin de la va area Parlisis facial Parkinsonismos Prdida de sensibilidad Prdida visual central o perifrica Perspiracin Ptosis palpebral Respiracin de Cheyne-Stokes Respiracin de Kussmaul Rigidez Rigidez de nuca Shock anafilctico Sibilancias Signo ojos de mueca Signo de Babinski Signo de Beevor Signo de Brudzinski Signo de Kernig Signos de descerebracin Taquicardia Tremor Vmitos

Escalas de evaluacin global. Revisin de las historias clnicas (audit). Revisin de las decisiones clnicas
(chart stimulated recall). Observaciones de la prctica por colegas o mediante videos. Encuestas de satisfaccin de enfermos y familiares. Cuadernos de autoaprendizaje o portafolio. Opinin de otros miembros del equipo.

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profesional correspondera a cada centro sanitario donde el profesional ejerce. En las 2 ltimas conferencias de Educacin Mdica la 11th International Ottawa Conference on Medical Education (Barcelona, 6-8 de julio de 2004) y el Congreso de la AMEE (Association for Medical Education in Europe, Edimburgo, 5-8 de septiembre de 2004) se han tratado ampliamente los aspectos conceptuales, los mtodos e instrumentos para la evaluacin del desarrollo profesional continuado individual. Catalua es una de las comunidades que ms ha podido avanzar en este sentido y que ha llevado a cabo la mayora de proyectos sobre competencias profesionales sanitarias, contando con muchos puntos de vista, con retos de futuro e instrumentos para el cambio que nos sirven en muchas ocasiones de soporte. No hay que entender que un sistema de evaluacin e incentivacin que desarrolla una institucin concreta pblica o privada para promocionar a los profesionales que desarrollan su funcin en sta se entienda como una evaluacin de las competencias sanitarias de certificacin o recertificacin profesional a nivel cientfico, ya que en el primer caso consiste en un sistema en lograr objetivos de una institucin concreta, con una voluntariedad de acceder a este sistema por parte del profesional, un reconocimiento a una vida profesional y a unos beneficios econmicos por todo ello; mientras que la evaluacin de
Educacin. Mdica. [Online]. [Acceso el 15-I-2008], pp. 18-22. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S157518132005000600007&lng=es&nrm=iso. 3. Oriol i Bosch A, Oleza R. Libro blanco de las profesiones sanitarias de Catalua. Barcelona: Secretaria General; 2003. 4. Falc Pegueroles A. La nueva formacin de profesionales: sobre la competencia profesional y la competencia del estudiante de enfermera. Educacin Mdica. 2004;7(1). [Online]. [Acceso el 20-XII-2007]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1 575-18132004000100007&lng=pt&nrm= 5. Kane MT. The assessment of professional competence. Education and the Health Professions. 1992;15:163-82. 6. Puchol L. Diploma de Especializacin en Direccin y Gestin de Recursos Humanos. Sesin: La gestin por competencias impartida por la Escuela Nacional de Sanidad. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2007. 7. Elas Castells MA, Esteve Ort C, Esteve Ros N, Pags Pedrola J. Competencias de la profesin enfermera. Educacin Mdica. 1999;2:89-94. 8. ANECA. Libro Blanco de Enfermera. Libro Blanco de medicina. [Acceso el 28-IV-2008]. Disponible en: http://www. aneca.es 9. Ramrez Puerta D, Gonzlez-Bjar M, Zarco Rodrguez J, Gilbert I, Gual Sala A. Competencia clnica de los mdicos de familia en 14 comunidades autnomas espaolas. Educacin Mdica. 2006;9:234-44. 10. Elias Castells A, et al. Projecte de Competncies de la Professi dInfermeria. Consell Catal dEspecialitats en Cincies de la Salut. Barcelona: 2003. 11. Calder MA, Domnguez G, Labarta RM, Lpez MV, et al. Competencias Profesionales de Enfermera del Trabajo. Sociedad Catalana de Seguridad y Medicina del Trabajo. [Online]. [Acceso el 23-XII2007]. Disponible en: http://www.bvsde.opsoms.org/bvsacd/cd49/enfermeria.pdf 12. Vila Gimeno C. Enfermera y Carrera Profesional. Excelencia de Enfermera. Revista Cientfica y de Divulgacin. 2004, septiembre; n. 1. [Online]. [Acceso el 20-XII-2007]. Disponible en: http://www.ee.isics.es/servlet/Satellite?pagename=Exc elenciaEnfermera/Articulo_EE/plantilla_articulo_EE &numRevista=1&idArticulo=1089373143786 13. Vills Andrado JM, Garvi Garca M, Garca Retamar S, Galindo Casero A, Merchan Felipe MN, Rojo Duran RM. Gestin por competencias: un modelo para la gestin de recursos humanos en las organizaciones sanitarias. Revista Enfermera Global. 2004;5. 14. Geoffrey R. Mtodos para evaluar a los estudiantes: una revisin crtica. McMaster University, Hamilton, Canad. [Online]. [Acceso el 23-XII- 2007]. Disponible en: http://www.uag.mx/secs/metodos.pdf 15. Quesada Jimnez F, Prados Castillejo JA. Evaluacin de la competencia clnica con pacientes simulados. El mdico interactivo. 2005. [Online]. [Acceso el 23-XII-2007]. Disponible en: http://www.agmedica.org/Evaluacion_con_pacientes _simulados.pdf

CONCLUSIN
Como conclusin a esta revisin sobre competencias de las profesiones sanitarias expongo unas consideraciones finales que reflejan la realidad social, institucional y profesional del momento en Espaa. Desde el punto de vista institucional existe la misin cultural y docente de integrar conceptos que se

Desde las sociedades cientficas de un pas existe la misin de llevar a cabo una prctica recertificada, ya que la vida profesional es larga y requiere el continuo desarrollo, as como la responsabilidad de promover el progreso del conocimiento terico y prctico.

lleven realmente a la prctica para poder tener profesionales con una calidad formativa de pregrado y de formacin especializada adecuada a las necesidades sociales, a la formacin profesional exigida desde la universidad, y desde las sociedades cientficas de un pas existe la misin de llevar a cabo una prctica recertificada, ya que la vida profesional es larga y requiere el continuo desarrollo, as como la responsabilidad de promover el progreso del conocimiento terico y prctico. En los ltimos aos se ha hablado mucho de competencias profesionales, pero Espaa es un pas en el que no hay tradicin de certificacin y menos de recertificacin, por lo que con frecuencia se confunden los trminos y queda mucho por desarrollar, sobre todo en el mbito institucional y docente. 64 Nursing. 2008, Volumen 26, Nmero 7

las competencias profesionales de medicina, enfermera y de las distintas especialidades las realizan las facultades y sociedades cientficas, acreditando y recertificando la experteza y la actualizacin de conocimientos nucleares bsicos y establecidos como necesarios para el desarrollo de la profesin y de su especialidad con el reconocimiento de seguir ejerciendo en condiciones de una ptima calidad de sus competencias profesionales en cualquier institucin. ae
Bibliografa 1. Prez Gorostegui E, Oteo Ochoa. Evaluacin de la competencia clnica: mtodos y experiencias. En: Gimeno A, Repullo J, Rubio S, editores. Manuales de direccin mdica y gestin clnica. Madrid: Dez Santos; 2006. p. 335-64. 2. Martnez Carretero JM. Los mtodos de evaluacin de la competencia profesional: la evaluacin clnica objetiva estructurada (ECOE).

Correspondencia: Ana M. Fernndez Araque. Gerencia de Atencin Primaria. C/ Nicols Rabal, 19. 42002 Soria. Espaa.. Correo electrnico: afq@terra.com