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CDIGO

FORMATO

VERSIN

FO-GIP-063

FORMATO N32 - INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y S&SO DE INTERVENTORA SUBDIRECCIN GENERAL DIRECCIN TCNICA SUBDIRECCIN TCNICA

1.0

Fecha
DD MM AO

Informe N

Correspondiente al periodo entre

A. DATOS GENERALES DEL CONTRATO

OBJETO DEL CONTRATO DE OBRA

CONTRATISTA INTERVENTOR Fecha de Inicio Contrato Pre Construccin / Etapa Preliminar Construccin Mantenimiento Fecha de Terminacin

Cto. Obra No. Cto. Interventora No.

Observaciones, Otros S, Suspenciones, etc.

B. AVANCE DEL CONTRATO DE OBRA

D E S A R I n st i t u t o R O L L O U R B A N O

1. ACTIVIDADES CONSTRUCTIVAS EJECUTADAS

No.

Frente de obra

UBICACIN Desde Hasta

% avance frente

Actividades constructivas ejecutadas

PROMEDIO TOTAL %

#DIV/0!

(Relacin de numero de frentes de obra, localizacin, porcentaje de avance total aproximado del frente de obra y relacin de actividades ejecutadas en el periodo )

C. MANEJO DE MATERIALES Y ESCOMBROS

1. Manejo de materiales (Consolidado formato 9 - Control de materiales)
Cantidad Total Ejecutado Tipo de material utilizado Razn social del Proveedor Aprobacin Autoridad Ambiental y/o No. Registro Directorio Proveedores IDU Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Cantidad Certificada Cantidad por Certificar

2. Manejo de escombros (Consolidado formato 13 - Guia de Manejo Ambiental)

Escombrera Aprobacin Autoridad Ambiental y/o No. Registro Directorio Proveedores IDU Material Orgnico Periodo Acumulado Material de Excavacin Periodo Acumulado Demolicin Concreto Periodo Acumulado Demolicin Asfalto Periodo Acumulado Demolicin Edificaciones Periodo Acumulado Volmen Total Generado Periodo Acumulado Volmen Reutilizado Periodo Acumulado Cantidad Certificada Periodo Acumulado Cantidad por Certificar Periodo Acumulado

TOTALES

0
R

(Relacin de escombreras utilizadas en el periodo, incluir el volumen total (volmenes de materiales material reutilizado)

D. MANEJO DE LA VEGETACIN Y DEL PAISAJE

INFORME DE MANEJO DE LA VEGETACIN
Resolucin Aprobatoria No. Nmero Fecha Aprobado Tala Realizadas Aprobado Traslado Realizadas Aprobado Conservacion Realizadas Arboles perdidos o muertos Cant. Especie Arboles plantados en Compensacin de los perdidos Cant. Especie Servicio Eval. Otros Conceptos en Resolucion Recibo de pago N IVP Recibo de pago M2 Areas N Verdes

INFORME PAISAJISTICO
Estipulados en Diseos No. Nmero arboles Especie M2 Areas Verdes proyectadas N y fecha de acta de aprobacion por Autoridad Ambiental Competente Nmero arboles Especie Implementados M2 Areas Verdes sembradas N y fecha de acta de recibo por Autoridad Ambiental Competente

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Fecha
DD MM AO

SUBDIRECCIN GENERAL DIRECCIN TCNICA SUBDIRECCIN TCNICA

E. DERRAMES PRESENTADOS DURANTE EL MES

SEMANA FECHA DE DERRAME HORA CAUSA TIPO DE RESIDUO ACCION REALIZADA

F. INFORME DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL

VER FORMATO DE GESTION SISO ANEXO

G. EVALUACIN DEL DESEMPEO AMBIENTAL

COMPONENTE AMBIENTAL
COMPONENTE A - SISTEMA DE GESTIN AMBIENTAL
% import. ambiental % listas de chequeo % desempeo mes

Descripcin general del incumplimiento

TEM

DESCRIPCIN GENERAL

% TEM INCUMPL.

Medidas Correctivas

SISTEMA DE GESTIN AMBIENTAL

90%

5%

COMPONENTE C- MANEJO DE LA VEGETACIN Y PAISAJISMO

MANEJO DE LA VEGETACIN Y DEL PAISAJISMO

15

90%

14%

COMPONENTE D - ACTIVIDADES DE CONSTRUCCIN Y ADECUACIN

Manejo de campamentos y centros de acopio

Manejo de materiales de construccin

Manejo Integral de Residuos Slidos

Control de emisiones atmosfericas

Manejo integral de cuerpos de agua

COMPONENTE E - ACTIVIDADES DE EVALUACIN DE RIESGOS, SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL

Seguridad y Salud Ocupacional

12.5

E
Manejo de maquinaria equipos y vehiculos 12.5

COMPONENTE F - SEALIZACION

Sealizacin

15

TOTAL

60

18%

G-2 OTROS INCUMPLIMIENTOS

Monitoreos realizados en el mes Otros requisitos ambientales:

H. COSTOS AMBIENTALES
GLOBAL AMBIENTAL
ACTA DE OBRA No.

MONTO GLOBAL
AMBIENTAL CONTRATO

% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL EXIGIDO

% desempeo ambiental mes

% avance de obra

VALOR AMBIENTAL MENSUAL

VALOR AMBIENTAL TOTAL PERIODOS ANTERIORES

VALOR AMBIENTAL ACUMULADO

DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL

PRECIOS UNITARIOS
% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL EXIGIDO

ACTA DE OBRA No.

% desempeo ambiental mes

VBS

VAS

VALOR AMBIENTAL MENSUAL

VALOR AMBIENTAL ACUMULADO

DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL

VALOR AMBIENTAL A CANCELAR EN EL MES

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Fecha
DD MM AO

SUBDIRECCIN GENERAL DIRECCIN TCNICA SUBDIRECCIN TCNICA

I. NOVEDADES DEL PROYECTO CON INCIDENCIA EN TRMITES ANTE LA AUTORIDAD AMBIENTAL

Se debe indicar los atrasos, suspensiones o modificaciones del proyecto.

J. SEGUIMIENTO A LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES PREVENTIVAS

1. VERIFICACIN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS DEL PERIODO ANTERIOR Cumpli? Fecha Plazo Si

Accin solicitada

No

Observaciones

K. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
COMPONENTE A:

COMPONENTE C:

COMPONENTE D:

COMPONENTE E:

COMPONENTE F:

OTROS

L. ANEXOS
Nombre del Anexo Aplica SI NO Anexo Nmero

(Nombre)

(Nombre)

Interventor Ambiental
Original: Dependencia Coordinadora de Contrato 1era copia : Oficina Interventora

Director de Interventora

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FORMATO

VERSIN 1.0

FO-GIP-063

FORMATO N 32 - INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y S&SO DE INTERVENTORA

Fecha
DD MM AO

SUBDIRECCIN GENERAL DIRECCIN TCNICA SUBDIRECCIN TCNICA

Informe N

Correspondiente al periodo entre

C
OBJETO DEL CONTRATO DE OBRA

ESCRIBA CLARAMENTE EL OBJETO CONTRACTUAL

(Indique el objeto del contrato de ejecucin suscrito)

CONTRATISTA INTERVENTOR

Cto. Obra No.

(Escriba el nombre o razn social del Contratista) (Nmero del Contrato de Obra )

Cto. Interventora No.

(Escriba el nombre o razn social del interventor) (Nmero del Contrato de Interventora )

Contrato Pre Construccin / Etapa Preliminar Construccin Mantenimiento

Fecha de Inicio Fecha de Terminacin Observaciones, Otros S, Suspenciones, etc. Escriba aqu la fecha de inicio legal del Escriba aqu la fecha de terminacin legal del Escriba cualquier observacion presentada al contrato, ya sea Otros, suspensiones entre otros. contrato contrato Escriba la fecha de inicio de la Escriba la fecha de terminacin de preconstruccion o etapa preliminar a la obra preconstruccion o etapa preliminar a la obra Escriba la fecha de inicio de contruccion o de obra Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento la Escriba cualquier observacion presentada a la etapa de preconstruccion o etapa preliminar, ya sea Otros, suspensiones entre otros.

Escriba la fecha de terminacin de contruccin o Escriba cualquier observacion presentada a la etapa de construccin , ya sea Otros, suspensiones entre otros. de obra Escriba la fecha de inicio de la fase de Escriba cualquier observacion presentada al contrato, ya sea Otros, suspensiones entre otros. mantenimiento

B. AVANCE DEL CONTRATO DE OBRA

1. ACTIVIDADES CONSTRUCTIVAS EJECUTADAS

No.
1 2

Frente de obra Escriba aqu la direccin de la va sobre la que se sta ejecutando la obra en el mes (Ej: Va, Carrera 10 o

UBICACIN Desde Escriba aqu la nomenclatura que demarca el inicio del frente de obra (Ej: Hasta Escriba aqu la nomenclatura que demarca el final del frente de obra (Ej:

% avance frente

Actividades constructivas ejecutadas Escriba aqu las actividades de obra desarrolladas en el frente, en el mes (Ej: Excavaciones, instalacin de redes, etc)

Escriba aqu el porcentaje de avance del frente de

PROMEDIO TOTAL %
(Relacin de numero de frentes de obra, localizacin, porcentaje de avance total aproximado del frente de obra y relacin de actividades ejecutadas en el periodo )

#DIV/0!

C. MANEJO DE MATERIALES Y ESCOMBROS

1. Manejo de materiales (Consolidado formato 8 - Gua de Manejo Ambiental)
Cantidad Total Ejecutado Tipo de material utilizado Razn social del Proveedor Aprobacin Autoridad Ambiental y/o No. Registro Directorio Proveedores IDU Periodo Acumulado Periodo Acumulado Periodo Acumulado Cantidad Certificada Cantidad por Certificar

Indique aqu el nombre del proveedor o Indique el nmero del acto adminsitrativo empresa que suminstro el material (Ej: con el cual la autoridad ambiental Cemex) competente otorgado el permiso requerido al proveedor para el desarrollo de la actividad (Ej: Resoluin CAR nO. 2 58 del 11/08/04) o el No. De Registro del Directorio de Proveedores IDU. Concreto (m3) Prefabricados Concreto (Unidad) Prefabricados Arcilla (Unidad) Asfaltos (m3) Materiales Ptreos (m3) Maderas Otros

Escriba el total de Escriba el total de materiales materiales utilizados en el utilizados a la periodo fecha a partir del inicio de la construccin o de la obra.

Escriba el total de Escriba el total de materiales materiales utilizados y utilizados a la certificados en el fecha certificados periodo a partir del inicio de la construccin o de la obra.

Escriba el total de materiales utilizados por certificar en el periodo

Escriba el total de materiales utilizados por certificar a la fecha a partir del inicio de la construccin o de la obra.

(Relacin de todos los tipos de material utilizados en el periodo (concretos, prefabricados de concreto y arcilla, asfaltos, materiales ptreos, maderas y en general todos los materiales utilizados en la obra)

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2. Manejo de escombros (Consolidado formato 13 - Guia de Manejo Ambiental)

Escombrera Aprobacin Autoridad Ambiental y/o No. Registro Directorio Proveedores IDU Material Orgnico Periodo Acumulado Material de Excavacin Periodo Acumulado Demolicin Concreto Periodo Acumulado Demolicin Asfalto Periodo Acumulado Demolicin Edificaciones Periodo Acumulado Volmen Total Generado Periodo Acumulado Volmen Reutilizado Periodo Acumulado Cantidad Certificada Periodo Acumulado Cantidad por Certificar Periodo Acumulado

Escriba aqu el nombre de la escombrera en la cual fueron dispuestos los escombros en el mes (Ej: Rellenos de Colombia)

Indique aqu el acto administrativo por medio del cual la Autoridad Ambiental Competente otorg el permiso requerido para la recpecin de escombros (Ej: Resolcuion SDA 991 DEL 21/08/08)

Escriba el total de materila orgnico utilizado en el periodo

Escriba el total de material orgnico utilizado a la fecha a partir del inicio de la construcci n o de la obra.

Escriba el total de materila de excavaci n utilizado en el periodo

Escriba el total de material de excavaci n utilizado a la fecha a partir del inicio de la construcc in o de la obra.

Escriba el total de materila de excavaci n utilizado en el periodo

Escriba el total de material de demolicin de concreto utilizado a la fecha a partir del inicio de la construcci n o de la obra.

Escriba el total de materila de demolici n de asfalto utilizado en el periodo

Escriba el total de material de demolici n asfalto utilizado a la fecha a partir del inicio de la construc cin o de la obra.

Escriba el total de material de demolici on de edificica ciones utilizado s en el periodo

Escriba el total de material de demolici n de edificaci n utilizado s a la fecha a partir del inicio de la construc cin o de la obra.

Escriba el volumen total del periodo de todos los escombr os generad os en la obra

Escriba el volumen total acumula do del inicio a la fecha de todos los material es

Escriba el volumen total reutiliza do en el periodo de los escombr os generad os en la obra

Escriba el volumen total acumula do de los escombr os reutiliza dos, generad os en la obra

Escriba el volumen total del periodo de los escombr os certifica dos, generad os en la obra

Escriba el volumen total acumula do de los escombr os certifica dos, generad os en la obra desde el inicio

Escriba el volumen total de escombr os utilizado s por certificar en el periodo

Escriba el total de escombr os utilizado s por certificar a la fecha, a partir del inicio de la construc cin o de la obra.

TOTALES

(Relacin de escombreras utilizadas en el periodo, incluir el volumen total (volmenes de materiales material reutilizado)

D. MANEJO DE LA VEGETACIN Y DEL PAISAJE

INFORME DE MANEJO DE LA VEGETACIN
Resolucin Aprobatoria No. Nmero Fecha Aprobado Tala Realizadas Aprobado Traslado Realizadas Aprobado Conservacion Realizadas Arboles perdidos o muertos Cant. Especie Arboles plantados en Compensacin de los perdidos Cant. Especie Servicio Eval. Otros Conceptos en Resolucion Recibo de pago N IVP Recibo de pago M2 Areas N Verdes

Indique aqu el nmero del acto administrativo por medio del cual la Autoridad Ambiental Competente otorg el permiso requerido

Indique aqu la fecha del ndique aqu acto administrativo por el nmero de medio del cual la Autoridad talas Ambiental Competente aprobadas otorg el permiso requerido en el acto administrativ o de la Autoridad Ambiental Competente

Indique aqu el Indique aqu el nmero nmero de talas de traslados aprobados realizadas de las en el acto administrativo aprobadas en el de la Autoridad acto Ambiental Competente administrativo de la Autoridad Ambiental Competente

Indique aqu el nmero indique aqu el numero de traslados realizadas de arboles destinados de las aprobadas en el para conservacin acto administrativo de la Autoridad Ambiental Competente

Indique aqu el numero de arboles que se perdieron durante el periodo

indique aqu a especie de los arboles que murieron o se perdieron durante el periodo

Indique el nombre de las Indique especies aqu el plantadas nmero de como rboles compensa plantados cin de compensa cin por rboles afectados en el desarrollo de la obra.

Indique aqu el valor del Servicio de Evaluacin y Seguimien teo establecid o por la Autoridad Ambiental Competen te

Indique aqu el numero del recibo con el se cancelo la obligacin

Indique aqu el valor del IVP establecid o por la Autoridad Ambiental Competen te

Indique aqu el numero del recibo con el se cancelo la obligacin

indique aqu la zona verde que se debe compensa r de acuerdo con el acto administra tivo

INFORME PAISAJISTICO
Estipulados en Diseos No. Nmero arboles Especie M2 Areas Verdes proyectadas N y fecha de acta de aprobacion por Autoridad Ambiental Competente Nmero arboles Especie M2 Areas Verdes sembradas N y fecha de acta de recibo por Autoridad Ambiental Competente Implementados

E. DERRAMES PRESENTADOS DURANTE EL MES

SEMANA
Indique la semana de verificacion

FECHA DE DERRAME
indique la fecha del derrame

HORA
Indique la hora del derrame

CAUSA
Indique la causa del derrame

TIPO DE RESIDUO
Indique el tipo de residuo que se derramo

ACCION REALIZADA
Indique la accion realizada para controlar el derrame

F. INFORME DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL

VER FORMATO DE GESTION SISO ANEXO

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G. EVALUACIN DEL DESEMPEO AMBIENTAL

COMPONENTE AMBIENTAL
COMPONENTE A - SISTEMA DE GESTIN AMBIENTAL
% import. ambiental % listas de chequeo % desempeo mes

Descripcin general del incumplimiento

TEM

DESCRIPCIN GENERAL

% TEM INCUMPL.

Medidas Correctivas

A1 A SISTEMA DE GESTIN AMBIENTAL

5 90% 5%

Realice una breve descripcin del incumplimiento (Ej: Permanencia del residente ambiental)

Indique la calificacin obtenida en las llistas de chequeo para el correspondiente tem (Ej: 50%)
0 50

Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados

A5 A8 COMPONENTE C- MANEJO DE LA VEGETACIN Y PAISAJISMO

C9 C MANEJO DE LA VEGETACIN Y DEL PAISAJISMO

15 90% 14%

Haga una breve descripcon del tem que fue incumplido (Ej: Implementacin del diseo paisajstico)

Indique la calificacin obtenida en las listas de chequeo para el correspondiente tem (Ej: 50%)

Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados

COMPONENTE D - ACTIVIDADES DE CONSTRUCCIN Y ADECUACIN

Indique el nmero del tem del componente D que fue incumplido en el mes segn cada programa (Ej: D5)
Manejo de campamentos y centros de acopio 90% 0%

Indique la calficacin obtenida de las listas de chequeo para cada tem en el mes (Ej:50)

Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados

Manejo de materiales de construccin

90%

0%

Manejo Integral de Residuos Slidos

90%

0%

Control de emisiones atmosfericas

100%

0%

Manejo integral de cuerpos de agua

100%

0%

COMPONENTE E - ACTIVIDADES DE EVALUACIN DE RIESGOS, SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL

Indique el nmero del tem del componente E que fue incumplido en el mes segn cada programa (Ej: E5)
Seguridad y Salud Ocupacional 12.5 0%

Indique la calficacin obtenida de las listas de chequeo para cada tem en el mes (Ej:50)

Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados

Manejo de maquinaria equipos y vehiculos

12.5

COMPONENTE F - SEALIZACION Indique el nmero del tem del componente F que fue incumplido en el mes segn cada programa (Ej: F5) F
Sealizacin

Indique la calficacin obtenida de las listas de chequeo para cada tem en el mes (Ej:50)

Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados

TOTAL

32.5

18%

G-2 OTROS INCUMPLIMIENTOS

Aqu se debe indicar otros incumplimientos que se hayan presentado en el perido del informe. Monitoreos realizados en el mes Otros requisitos ambientales:

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H. COSTOS AMBIENTALES
ACTA DE OBRA No.

MONTO GLOBAL
AMBIENTAL CONTRATO

% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL EXIGIDO

% desempeo ambiental mes

% avance de obra

VALOR AMBIENTAL MENSUAL

VALOR AMBIENTAL TOTAL PERIODOS ANTERIORES

VALOR AMBIENTAL ACUMULADO

DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL

Indique el valor Indique el porcentaje mnimo de global cumplimiento ambiental establecido ambiental exigido en el contrato para el contrato

Indique el porcentaje de desempeo ambiental exigido en el contrato

Indique el porcentaje de avance de obra en el mes

Indique el valor de multiplicar el Glogal ambiental por el % de desempeo por el % de avance de obra

Indique el valor ambiental acumulado cancelado de los meses anteriores

Indique el valor ambiental acumulado cancelado de los meses anteriores

Indique el valor de la diferencia del porcentaje cancelado

2 3 TOTAL 0.000000% 0 0 0 0

0 0 0

PRECIOS UNITARIOS (SI EL CONTRATO CONTEMPLA EL PAGO DE LABORES AMBIENTALES Y SISO COMO PRECIOS UNITARIOS DILIGENCIE ESTAS CASILLAS)
% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL EXIGIDO

ACTA DE OBRA No.

% desempeo ambiental mes

VBS

VAS

VALOR AMBIENTAL MENSUAL

VALOR AMBIENTAL ACUMULADO

DESCUENTO AMBIENTAL MENSUAL

Indique el porcentaje mnimo de cumplimiento ambiental

Indique el porcentaje de desempeo ambiental exigido en el contrato

ESCRIBA EL VALOR QUE CORRESPONDE A LOS VBS

Escriba el valor que corresponde a los VAS

Escriba el valor ambiental a cancelar

Indique el valor ambiental acumulado cancelado de los meses anteriores

Indique el valor del descuento ambiental

VALOR AMBIENTAL A CANCELAR EN EL MES (D)

I. NOVEDADES DEL PROYECTO CON INCIDENCIA EN TRMITES ANTE LA AUTORIDAD AMBIENTAL
Se debe indicar los atrasos, suspensiones o modificaciones del proyecto.

J. SEGUIMIENTO A LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES PREVENTIVAS

1. VERIFICACIN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS DEL PERIODO ANTERIOR Cumpli? Plazo Si

Accin solicitada Indique que acciones correctivas y preventivas fueron solictadas por la interventora o el IDU durante el mes.
SEALIZACIN DE SENDEROS PEATONALES REITERACIN CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL SOLICITADOS EN INFORME 1 Y 2)

Fecha

No

Observaciones

Indique la fecha en la cual se solicita la accin

Que plazo de tiempo se dio al contratista para el cumplimiento Indicar si se cumpli la Indicar si NO se cumpli la Que recomendaciones da la interventora al IDU respecto del cumplimiento de las de las medidas solicitadas accin solicitada accin solicitada acciones solicitadas. 8 DAS 3 DAS NO NO CUMPLIMIENTO DEMARCACIN TERCER CUMPLIMIENTO DE LA MISMA ACCIN

K. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
COMPONENTE A: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE C: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE D: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE E: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE F: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente OTROS

Pagina 8 de 53

L. ANEXOS
Nombre del Anexo Escribir el nombre del anexo que hace parte del informe mensual Anexo Nmero SI NO Indique si aplica el Indique si NO aplica el Indique el nmero del anexo, de acuerdo con las distribucin en el informe anexo mencionado anexo mencionado X X X X X X X X X X X Aplica

Aqu debe firmar los responsables de los componentes evaluados.

(Nombre) (Nombre)

Aqu debe firmar el director de la interventora Director de Interventora

Interventor Ambiental
Original: Dependencia coordinadora del contrato 1era copia : oficina Interventora

CDIGO FO-GIP-063

FORMATO FORMATO 32 - INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y S&SO DE INTERVENTORA

VERSIN 1.0

INFORME DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL (ITEMS 1 AL 4)

Tipo de proyecto:

CONTRATO DE OBRA No. _____________________ CONTRATO DE INTERVENTORIA No. _____________________

Construccin

Mantenimiento

Man/to rutinario

Mantenimiento peridico

PERIODO DE INFORME : _____________________________ ESCRIBA EL PERIODO MES CALENDARIO QUE ESTA REPORTANDO (1 AL 30 DE)
EDAD (aos) GNERO
JORNADA DE TRABAJO DIA DE OCURRENCIA AREA DE LABOR DEL ACCIDENTADO

1. ANALISIS CUALITATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL/INCIDENTES /TERCEROS

EVENTO TIPO DE VINCULACION
PROCESO QUE REALIZABA Y LUGAR DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

CAUSAS BASICAS
TIPO DE ACCIDENTE SEVERIDAD DEL ACCIDENTE CLASE DE ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE AGENTE DE LESION

CAUSAS INMEDIATAS
MEDIDAS DE INTERVENCION
FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTO

PERIODO AT

FECHA DE OCURRENCIA

< 20
CON TIEMPO PERDIDO SIN TIEMPO PERDIDO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTROS

20 a 40

> 40

MASCULINO

FEMENINO

DIURNA

NOCTURNA

TIPO DE LESION

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

COSTO TOTAL ESTIMADO

CODIGO FACTORES PERSONALES

CODIGO FACTORES DE TRABAJO

CODIGO ACTOS INSEGUROS

CODIGOC CONDICIONES SUBESTANDARES

INCIDENTES
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA CAUSAS INTERNAS NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA CAUSAS EXTERNAS
MEDIDAS DE INTERVENCION

TERCEROS

ESCRIBA SI LA AFECTACION ESCRIBA SI LA AFECTACION AL TERCERO FUE GENERADA AL TERCERO FUE GENERADA

SI SE LLEGAN A REQUERIR POR PARTE

FECHA DE CUMPLIMIENTO

FECHA DE SEGUIMIENTO

CUMPLIMIENTO

2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD/INCIDENTES/TERCEROS
No. DE EVENTOS
PERIODO (MENSUAL) No. DE TRABAJADORES

HHT
SIN TIEMPO PERDIDO CON TIEMPO PERDIDO Total

TERCEROS

DIAS DE INCAPACIDAD

DIAS PERDIDOS

DIAS CARGADOS

I.F.

I.S.

I.L.I.

I.D.P.

TASA X100

AT

3. GRAFICA LINEAL A.T. SEGN I.L.I. MES A MES CON TENDENCIA

TENDENCIA I.L.I PERIODO JULIO A NOVIEMBRE 2006

ACUMULADO

INCIDENTES

NHE=

IFI

1.2 1 0.8 I.L.I 0.6 0.4 0.2 0

INDICES DE ACCIDENTALIDAD POR CATEGORIAS DE CAUSALIDAD LABORAL PERIODO Acumulado TERCEROS PERIODO
IFTE X PMT ISTE X PMT IFTE X MEV ISTE X MEV IF X PMT IS X PMT IF X MEV IS X MEV

VALOR ILI TENDENCIA

ACUMULADO

TERCEROS NA NA NA
ACUMULADO

IFTE NA NA NA NA NA NA NA NA NA

ISTE

JULIO

AGO

SEP MES

OCT

NOV

Acumulado GENERAL PERIODO

IFG X PMT ISGX PMT IFG X MEV ISG X MEV

Acumulado

4. INDICADORES PROGRAMA AUSENTISMO LABORAL

No, de Eventos
PERIODO (MENSUAL)

TIEMPO PROGRAMADO (horas)

DIAS PERDID OS)

TIEMPO DE ALG TRABAJO (Ausentismo PERDIDO Laboral EN HORAS

ALG (CAUSAS) RELACIONADAS CON LA SALUD

AT (Accidentes Trabajo) EP ( EC Enfermeda (Enfermeda d d Comn) profesional ) AC (Accidente Comn) OTROS

Global)

IGA (CAUSAS) (General de RELACIONADAS CON LA SALUD Ausentista AT EP ( EC (Enfermedad AC (Accidente s) (Accidentes Enfermedad Comn) Comn) Trabajo) profesional)

IGA

PAA OTROS
(Promedio de ausencias por ausentistas)

DETALLE

Acumulado

CDIGO FO-GIP-063

FORMATO FORMATO N 32 - INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y S&SO DE INTERVENTORA

VERSIN 1.0

E. INFORME DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CONTRATO DE OBRA No. _____________________ Tipo de proyecto: Construccin Mantenimiento Man/to rutinario Mantenimiento peridico

ESCRIBA EL PERIODO MES CALENDARIO QUE ESTA REPORTANDO (1 AL 30 DE)

1. ANALISIS CUALITATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL/INCIDENTES /TERCEROS

EVENTO TIPO DE VINCULACION EDAD (aos) GNERO
JORNADA DE TRABAJO

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

< 20

20 a 40

> 40

MASCULINO

FEMENINO

DIURNA

NOCTURNA

DIA DE OCURRENCIA

AREA DE LABOR DEL ACCIDENTADO

PROCESO QUE REALIZABA O LUGAR DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE

SEVERIDAD DEL ACCIDENTE

CLASE DE ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE

AGENTE DE LESION

TIPO DE LESION

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

COSTO TOTAL ESTIMADO

CODIGO FACTORES PERSONALES

CODIGO FACTORES DE TRABAJO

CODIGO ACTOS INSEGUROS

CODIGOC CONDICIONES SUBESTANDARES

MEDIDAS DE INTERVENCION

FECHA DE CUMPLIMIENTO

PERIODO AT

FECHA DE OCURRENCIA

CON TIEMPO PERDIDO

SIN TIEMPO PERDIDO

DIRECTA

INDIRECTA

VISITANTE

OTROS

ESCRIBA EL

ESCRIBA LA ESCRIBA MARQU AL QUE MARQU NA E CON X SI EL NUMERO EVENT IO EL LE E CON X SI EL

NA

MARQU MARQU E CON X SI EL

MARQUE MARQUE MARQUE

MARQU MARQU ESCRIBA E CON X E CON X

ESCRIBA

ESCRIBA LA ACTIVIDAD

E CON X CON X SI SI EL CON X SI EL TRABAJA EL DOR AL QUE LE EVENTO EVENTO LE CON X SI EL

No. DEL FECHA EN INFORME Y

EL

OCURR TRABA JADOR AL QUE

TRABAJ TRABAJ ADOR ADOR

SI EL

SI EL

EL DIA DE

EL AREA A QUE REALIZAB A Y EL LA CUAL SITIO EN EL CUAL PERTENEC SE ENCONTR ABA EL E EL TRABAJAD OR ACCIDENT

EVENTO EVENTO OCURRI OCURRI LA SEMANA O O

EL MES QUE CALENDARIO

DE DIAS O NO PERDID GENER

EVETN LE O TIENE VINCUL OCURR IO EL EVENT O TIENE VINCUL ACION INDIRE CTA

AL QUE AL QUE LE LE

OCURRI OCURRI OCURRI O EL O EL O EL EVENTO TIENE

LE

DURANT DURANT EN EL CUAL E EL DIA E LA OCURRIO A ( 6 a.m. NOCHE (10 p.m OCURRIO

QUE ESTA OCURRIO REPORTAND

OS POR O DIAS

EVENTO EVENTO TIENE TIENE

OCURRIO

ACION EL PERDID DIRECT A

MENOS ENTRE DE 20 AOS DE 20 Y

A UN MAS DE A 10

ACCIDENT ADO EN EL MOMENTO DEL EVENTO

EL EVENTO EVENTO OS

40 AOS 40 AOS HOMBRE UNA MUJER p.m)

A 6 a.m.) EL EVENTO ADO

ESCRIBA LA SEVERIDAD DEL EVENTO CATEGORIZ ADA EN: SIN INCAPACIDA D (CUANDO NO GENERA DIAS DE INCAPACIDA S) LEVE ( INCAPACIDA D MENOR A 8 DIAS ), SEVERO (INCAPACID AD MAYOR O IGUAL A 8 DAS) MORTAL (GENERA LA MUERTE DEL

ESCRIBA LA CLASE DE ACCIDENTE DE ACUERDO A LAS CATEGORIAS SIGUIENTES: TRNSITO (CAUSADO POR ATROPELLAM IENTO CON VEHICULO AUTOMOTOR ), VIOLENCIA (ACTOS VIOLENTOS), DEPORTIVO (EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (ORGANIZAD AS O EN

ESCRIBA SI EL EVENTO FUE GENERAD O POR: HERRAMIE NTAS MANUALES NO MECANIZA DAS, EQUIPOS, MAQUINAS, VEHICULO S, MATERIALE S, ESTRUCTU RAS, ACCESORI OS, ALTURAS, MOBILIARI

ESCRIBA SI EL EVENTO FUE GENERA DO POR: HERRAMI ENTAS MANUAL ES NO MECANIZ ADAS, EQUIPOS , MAQUIN AS, VEHICUL OS, MATERIA LES, ESTRUC TURAS, ACCESO

ESCRIBA SI LA LESION FUE GENERADA POR LAS SIGUIENTES CATEGORIA S DE LESIN: CONTUSION , LUXACION O ESGUINCE, QUEMADUR AO ERITEMA, CUERPO EXTRAO, DISTENSION MUSCULAR O DESGARRO, LASERACIO

ESCRIBA SI EL EVENTO AFECTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PARTES: OJOS, MANDIBULA, BOCA, CEJA, CARA, NARIZ, CABEZA, ABDOMEN. BRAZO, MANOS, DEDOS DE LA MANO, COLUMNA, ESPALDA, OIDO, TOBILLOS, CUELLO,

CALCULE LOS COSTOS DEL EVENTO TENIENDO EN CUENTA LOS GASTOS DIRECTOS (GENERADO S POR LOS GASTOS MEDICOS ) E INDIRECTOS (GENERADO S POR GASTOS EN TIEMPO INVERTIDOS EN PERSONAL,

REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO

REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO

REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO

REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO

ESCRIBA

ESCRIBA LA

LAS

FECHA EN

MEDIDAS

LA CUAL LA

DE

MEDIDA

CONTROL

FUE

EJECUTADA IMPLEMENT

ADA

INCIDENTES
ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES CALENDARIO ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES QUE CALENDARIO QUE ESTA REPORTAND O ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES QUE CALENDARIO QUE ESTA REPORTAND DIRECT O EL EVENTO A NA NA FECHA EN IO EL EL EVENTO ESCRIBA LA OCURRIO FECHA EN NA NA ESCRIBA LA FECHA EN QUE OCURRIO EL EVENTO ESCRIBA LA NA NA AL QUE LE OCURR IO EL EVETN AL QUE LE OCURR IO EL EVETN O TIENE VINCUL ACION DIRECT A AL QUE LE MARQU NA E CON X SI EL TRABA JADOR NA MARQU E CON X SI EL TRABA JADOR AL QUE LE OCURR IO EL EVENT O TIENE CINCUL MARQU NA E CON NA MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO TIENE MENOS DE 20 MARQU E CON MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO TIENE ENTRE DE 20 Y MARQU MARQUE CON X SI EL TRABAJA DOR AL MARQUE CON X SI EL TRABAJA DOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO TIENE MAS DE 40 AOS MARQUE MARQUE CON X SI EL EVENTO LE MARQUE MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI MARQU E CON X CON X SI SI EL CON X SI EL EL EVENTO OCURRI EVENTO EVENTO LE O LE DURANT OCURRIO OCURRIO A E EL DIA ( 6 a.m. A UN A 10 HOMBRE UNA MUJER p.m) MARQUE MARQUE MARQU MARQUE CON X SI EL EVENTO LE OCURRIO A UNA MUJER MARQUE MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI O DURANT E LA NOCHE (10 p.m A 6 a.m.) MARQU ESCRIBA EL DIA DE LA SEMANA EN EL CUAL OCURRIO ESCRIBA EL DIA DE LA SEMANA EN EL CUAL OCURRIO ESCRIBA EL AREA A LA CUAL PERTENEC E EL ESCRIBA EL AREA A LA CUAL PERTENEC E EL ACCIDENT ESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZAB ESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZAB A Y EL SITIO EN EL CUAL SE ENCONTR ABA EL TRABAJAD OR ESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZAB A Y EL SITIO EN EL CUAL SE ENCONTR ABA EL TRABAJAD OR ACCIDENT ATDO EN EL MOMENTO DEL EVENTO

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

EL EVENTO ADO ESCRIBA ESCRIBA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

X SI EL OCURR TRABA JADOR AL QUE EVETN LE O TIENE VINCUL OCURRIO ACION OCURR IO EL EVENT O TIENE CINCUL ACION INDIRE CTA

E CON X CON X SI CON X SI X SI EL SI EL EL TRABAJ TRABAJ CON X SI EL TRABAJA EL ADOR ADOR AL QUE AL QUE DOR AL EVENTO QUE LE LE LE EVENTO LE OCURRI OCURRI OCURRI LE O EL O EL O EL EVENTO EVENTO EVENTO OCURRIO OCURRIO A TIENE TIENE MENOS ENTRE DE 20 AOS DE 20 Y TIENE MAS DE A UN

E CON X E CON X SI EL SI EL EL DIA DE EL AREA A

EVENTO EVENTO OCURRI OCURRI LA SEMANA O O

LA CUAL

PERTENEC

DURANT DURANT EN EL CUAL E EL DIA E LA ( 6 a.m. A 10 NOCHE (10 p.m A 6 a.m.) EL EVENTO ADO OCURRIO E EL

ACCIDENT

40 AOS 40 AOS HOMBRE UNA MUJER p.m)

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES CALENDARIO QUE ESTA REPORTAND O

ESCRIBA LA FECHA EN QUE OCURRIO EL EVENTO NA NA

AL QUE LE OCURR IO EL EVETN O TIENE VINCUL ACION

MARQU NA E CON X SI EL TRABA JADOR AL QUE LE OCURR IO EL

NA

MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR AL QUE LE OCURRI O EL

MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR AL QUE LE OCURRI O EL

MARQUE CON X SI EL TRABAJA DOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO

MARQUE CON X SI EL EVENTO LE OCURRIO A UN HOMBRE

MARQUE

MARQU E CON X CON X SI EL SI EL EVENTO EVENTO LE OCURRI O OCURRIO A DURANT E EL DIA UNA MUJER ( 6 a.m.

MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI O DURANT E LA NOCHE

ESCRIBA

ESCRIBA EL AREA A LA ACTIVIDAD LA CUAL QUE PERTENEC REALIZAB EN EL CUAL A Y EL E EL OCURRIO ACCIDENT SITIO EN EL CUAL EL EVENTO ADO SE EL DIA DE LA SEMANA

ESCRIBA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA
CAUSAS INTERNAS ESCRIBA SI LA AFECTACION AL TERCERO FUE GENERADA CAUSAS EXTERNAS ESCRIBA SI LA AFECTACION AL TERCERO FUE GENERADA POR SITUACIONES POR SITUACIONES INTRINSECAS A LA OBRA EXTRINSECAS O AJENAS A LA OBRA

TERCEROS

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD/INCIDENTES/TERCEROS
No. DE EVENTOS

PERIODO (MENSUAL)

No. DE TRABAJADORES

HHT

TERCEROS SIN TIEMPO PERDIDO CON TIEMPO PERDIDO Total

DIAS DE INCAPACIDAD

DIAS PERDIDOS

DIAS CARGADOS

I.F.

I.S.

I.L.I.

I.D.P.

TASA X100

AT

ESCRIB A LOSDA TOS QUE GENER ARON EL TOTAL DE HHT= (XT * HTD * DTM) + NHE ESCRIBA EL NHA No. DEL ESCRIBA EL NUMERO XT: INFORME Y DE TRABAJADORES No. EL MES CORRESPONDIENTES PROME CALENDARIO AL MES CALENDARIO DIO DE QUE ESTA REPORTADO TRABAJ REPORTAND ADORE O S HTD= No. DE HORAS HOMBR E TRABAJ ADAS AL DIA DTM= DIAS TRABAJ ADOS EN EL

3. GRAFICA LINEAL A.T. SEGN I.L.I. MES A MES CON TENDENCIA

IF= No DE CASOS REPORTA DOS EN EL PERIODO XK HHT EN EL MISMO PERIODO EL INDICAD OR ASI CALCULA DO SE INTERPR ETR COMO EL No DE CASOS OCURRID OS DURANTE EL ULTIMO AO POR CADA 200.000 H/H TRABAJA DAS

TENDENCIA I.L.I PERIODO JULIO A NOVIEMBRE 2006

INDICE MEDIO DE DIAS PERDID OS POR LESION ES IDP= TOTAL DE DIAS PERDID OS O CARGA DOS POR CAUSA DE LESION ES DURANT E EL PERIOD O

1.2 1 0.8 I.L.I 0.6

VALOR ILI TENDENCIA

ESCRIB A EL NUMER O DE EVENT OS SIN TIEMP O PERDI DO

ESCRIB A EL NUMER O DE EVENT OS QUE GENER ARON DIAS PERDI DOS

ESCRIBA EL TOTAL DE EVENTO S DEL PERIODO NA

ESCRIB A EL NUMER O DE DIAS DE INCAPA CIDAD GENER ADOS POR LOS EVENTO S

No. DE DIAS DE TRABAJ O EN QUE EL EMPLEA DO ESTA INHABILI TADO PARA LABORA R EXCLUID OS FESTIVO S, DESCAN SO COMPE NSAQTO RIOS, LICENCI AS O HUELGA S

No: DE DIAS QUE SE CARGAN O ASIGNAN A UNA LESION OCASION ADA POR UN ATEP SIEMPRE QUE LA LESION ORIGINE MUERTE INVALIDE ZO INCAPAC IDAD PERMAN ENTE PARCIAL

INDICE DE ESCRIBA EL LESION RESULTADO INCAPA DE LA CITANT RELACION: E IS= No. DIAS I.L.I. = PERDIDOS (I.F) * O (I.S) CARGADOS POR CAUSA 1.000 DE LOS SE CASOS DE CALCUL ATEP A DURANTE MULTIP EL ULTIMO LICAND PERIODO * O LOS K INDICES DE HHT EN EL FRECUE MISMO NCIA Y PERIODO SEVERI EL DAD Y INDICADOR DIVIDIE ASI NDO OBTENIDO ENTRE SE INTERP MIL

0.4
0.2 0

ESCRIBA EL PORCENTA JE DE EVENTOS EN EL PERIODO: TASA= No. DE EVENTOS EN EL PERIODO *100 TOTAL No. DE DE CASOS TRABAJAD CON ORES TIEMPO PROMEDIO PERDID EN EL O PERIODO

JULIO

AGO

SEP
MES

OCT

NOV

ACUMULADO

INCIDENTES

ESCRIB A LOSDA TOS QUE GENER ARON EL TOTAL DE HHT= (XT * HTD * ESCRIBA EL NUMERO DTM) + DE TRABAJADORES NHE CORRESPONDIENTES NHA AL MES CALENDARIO XT: REPORTADO No. PROME DIO DE TRABAJ ADORE ESCRIBA EL S No. DEL HTD= INFORME Y No. DE EL MES HORAS CALENDARIO HOMBR QUE ESTA E REPORTAND TRABAJ O ADAS
ACUMULADO

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

IF= No DE CASOS REPORTA DOS EN EL PERIODO XK HHT EN EL MISMO PERIODO EL INDICAD OR ASI CALCULA DO SE INTERPR ETR COMO EL No DE CASOS OCURRID OS DURANTE EL ULTIMO AO POR CADA

IFI

TERCEROS
ESCRIBA EL No. DEL ESCRIBA EL NUMERO INFORME Y DE EVENTOS EL MES OCURRIDOS A CALENDARIO TERCEROS QUE ESTA REPORTAND O NA

IFTE

ISTE

NA

NA

NA

ACUMULADO

INDICES DE ACCIDENTALIDAD POR CATEGORIAS DE CAUSALIDAD LABORAL PERIODO Acumulado TERCEROS PERIODO
IFTE X PMT ISTE X PMT IFTE X MEV ISTE X MEV IF X PMT IS X PMT IF X MEV IS X MEV

Acumulado GENERAL PERIODO

IFG X PMT ISGX PMT IFG X MEV ISG X MEV

Acumulado

4. INDICADORES PROGRAMA AUSENTISMO LABORAL

No, de Eventos DIAS PERDID OS)
TIEMPO DE ALG TRABAJO (Ausentismo PERDIDO Laboral EN HORAS

IGA (General de
Ausentistas)

Global)

PERIODO (MENSUAL)

TIEMPO PROGRAMADO (horas)

ALG (CAUSAS) RELACIONADAS CON LA SALUD

AT EP ( EC (Accidentes Enfermeda (Enfermeda Trabajo) d d Comn) profesiona l) AC (Accidente Comn) OTROS

IGA (CAUSAS) RELACIONADAS CON LA SALUD

AT EP ( (Accidente Enfermeda s Trabajo) d profesional ) EC (Enfermedad Comn) AC (Accidente Comn)

PAA
(Promedio de ausencias por ausentistas)

DETALLE

OTROS

ESCRIBA EL No. ESCRIBA LOSDATOS QUE GENERARON EL TOTAL DE HHT= (XT * HTD DEL INFORME Y * DTM) + NHE - NHA XT: No. PROMEDIO DE

ESCRI

TRABAJADORES EL MES HTD= No. DE HORAS

HOMBRE TRABAJADAS

ESCRI ESCRI ESCRIB A EL BA EL BA EL RESULT BA EL ADO DE No. DE No. DE LA RELACI DIAS HORA N: No. ALG: TIEMPO PERDI S DE AUSEN DOS TOTAL TRABAJ O POR PERDI PERDID CIAS O EN EL PERIOD AUSEN DO O PRESE * 100 TISMO POR NTADA LABOR AUSEN TIEMPO DE TRABAJ O PROGR AMADO EN EL MISMO PERIOD O REMITIR SE A LA NTC 3793

ESCRIB ESCRIB ESCRIB ESCRIB A LAS CAUSAS DISCRIM INADAS MINAD POR AS A LAS A LAS A LAS CAUSAS DISCRIM INADAS POR CAUSAS CAUSA Y CAUSA SY CATEGO S Y CATEG RIAS SEGN LA NTC LA NTC 3793 3793 NUMER AL 3.2.1.1 CATEG ORIAS SEGN ORIAS SEGN LA NTC 3793 SEGN LA NTC 3793 RIAS CATEGO ESCRIBA LAS OTRAS CAUSAS DE AUSENTI SMO DISTINT AS A LAS RELACIO NADA CON SALUD Y PROPORCI ON DE AUSENTIST AS CON RESPECTO AL TOTAL DE TRABAJAD ORES. IGA: No. DE AUSENTIST AS EN EL PERIODO * 100 TOTAL DE TRABAJAD ORES EN EL PERIODO

ESCRIB ESCRIB ESCRIBA A LAS A LAS LAS CAUSA CAUSA S S CAUSAS

ESCRIBA LAS CAUSAS DISCRIMI

DESCRIBA, ACLARE

CAUSA CAUSA S DISCRI S DISCRI MINADA S POR

DISCRI DISCRI MINAD MINAD

DISCRIMIN NADAS

POR AS POR AS POR ADAS POR CAUSA CAUSA SY SY CATEGORI CAUSAS CAUSAS Y Y

CAUSAS POR

AL DIA CALENDARIO DTM= DIAS

CATEG CATEG ORIAS ORIAS

AL
TRABAJADOS EN EL MES

TISMO GENE RAL

S EN GENE

NHE= No. TOTAL DE QUE ESTA HORAS EXTRAS Y OTRO

EL

RAL

EN EL EN EL PERIO PERIO PERIO DO DO DO

NUMER NUMER NUMER AL 3.2.1.1 AL 3.2.1.1 AL 3.2.1.1

TIEMPO

REPORTANDO

SUPLEMENTARIO LA

CATEGOR ESCRIBA LAS OTRAS CAUSAS SEGN SEGN DE SEGN LA NTC AUSENTIS LA NTC LA NTC MO LA NTC DISTINTA 3793 3793 3793 S A LAS 3793 RELACIO NUMER NUMER NADAS NUMERAL NUMERAL CON AL AL SALUD 3.2.2.1 3.2.2.1 3.2.2.1 3.2.2.1 AS SEGN IAS

PAA: No DE AUSENCI ESPECIFIQUE LAS AS EN EL PERIODO * 100 No. DE AUSENTI STAS EN EL MISMO PERIODO CAUSAS DE LAS SE INTERPR ETA: EL PROMEDI O DE AUSENCI AS POR CADA AUSENTI STA ES X AUSENCIAS

Acumulado

FECHA DE SEGUIMIENTO

CUMPLIMIENTO

ESCRIBA

ESCRIBA

LA FECHA SI SE EN LA CUAL SE CUMPLIO CON LAS

EFECTU MEDIDAS EL OFERTADA

SEGUIMIE S. NTO Y ESCRIBA

VERIFICA NO SI NO CION DE LA MEDIDAS IMPLEME NTADAS CUMPLIO CON LAS MEDIDAS OFERTADA S

CDIGO

FORMATO

VERSIN

FO-GIP-063

FORMATO N32 - INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y S&SO DE INTERVENTORA

1.0

ITEM 5. INFORME DE ACTIVIDADES EN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PLANEAR

INDICADOR DE GESTION NDICADOR DE GESTION:

HACER
TIEMPO INVERTIDO EN LA ACTIVIDAD

VERIFICAR
FECHA DE REPROGRAMACION DE

OBSERVACIONES

INFORME MES A MES

1 PERIODO DEL __ DE 20__ AL__ DE 20___
Programad o No. Sesiones No. Trabajador es No. Trabajador Fecha de Ejecucin No. Sesiones

RELACION DE ACTIVIDADES SISO:

5.1. ACTIVIDADES BASICAS

SOCIALIZACION DEL REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD A TODO EL Icm PERSONAL Icb

#DIV/0! #DIV/0!

SOCIALIZACION DE POLITICA EN TODO EL PERSONAL

S.O. A Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

AFILIACIONES AL SGSS

Icm Icb

RESPONSABLES ANTE EL SGSS

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

GENERAL: (SGSS, AT, EP, Icm Plan de emergencia, EPP, Notificacion derecho examen Icb egreso) Iim

#DIV/0! #DIV/0!

INDUCCION

Icm AL CARGO Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Icm NOTIFICACION DE RIESGOS Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

INSPECCIONES Icm CONFORMACION Icm

#DIV/0!

PLAN DE TRABAJO

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

COPASO

No. DE REUNIONES MENSUALES

Icm Icm

CAPACITACIONES : PERIODO: TEMA:

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

FECHA SEGUIMIENTO

NA INTERNAS Icm AUDITORIAS EXTERNAS NA Icm NA Actividades de mejoramiento Icm NA % DE CUMPLIMIENTO DEL CONTRATISTA Icm

NA

INDIQUE LA FECHA DE

#DIV/0!
NA

#DIV/0!
NA

#DIV/0!
NA

#DIV/0!

5.2. MEDICINA PREVENTIVA

LINEA BASE SEGN DIAGNOSTICO DE CONDICIONES DE SALUD ESTADISTICA_____ Dx MEDICO______
ACTIVIDADES ESPECIFICAS PARA POBLACION SINTOMATICA DETECTADOS LOS SINTOMATICOS, PROGRAME

Icm

#DIV/0!

HTA CARTILLA INFORMATIVA. NOTIFICAR AL TRABAJADOR

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

SISTEMA DE VIGILIANCIA EPIDEMIOLOGICA (Si aplica) ESCRIBA AQU UNICAMENTE LOS COMPROMISOS OFERTADOS EN EL PIPMA

Ej: Ruido

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Ej: Ergonmico

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Ej:Quimico

Icm Icb Iim I

#DIV/0! #DIV/0!

Ej:Psicolaboral

Icm Icb Iim I

#DIV/0! #DIV/0!

Otros:

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Tema especifico: Ej E.T.S

DESARROLLO DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS EN PREVENCION ENFERMEDAD:

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Tema especifico: Ej H.T.A

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Tema especifico: Ej Enfermedad Cardiovascular

Icm Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Tema especifico: Ej Varices

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Tema especifico: Ej Cancer de piel

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Icm OTROS Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

VACUNACION CONTRA TETANUS

Icb

#DIV/0!

Tabaquismo/ Drogadiccin / Alcoholismo

Icm Icb I Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Estilos de Trabajo y Vida Saludables

Nutricin CAMPAAS:

Icm Icb

Salud Oral

Icm Icb

HTA

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

OTRAS:

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

ACTIVIDADES DE BIENESTAR SOCIAL

Jornadas Recreativas

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

Otras

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

5.3. MEDICINA DEL TRABAJO

EXAMENES OCUPACIONALES

EXAMENES DE INGRESO POR CARGO AUDIOMETRIAS:No. ___ ESPIROMETRIAS:No.___ VISIOMETRIAS No. _0___ EXAMENES PERIODICOS AUDIOMETRIAS:No. ___ ESPIROMETRIAS:No.___ VISIOMETRIAS No. ____

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

EXAMENES OCUPACIONALES

Icm Icb ESC RIB Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

EXAMENES DE EGRESO AUDIOMETRIAS:No. ___ ESPIROMETRIAS:No.___ VISIOMETRIAS No. ____

#DIV/0! #DIV/0!

OTROS

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

PROGRAMA DE AUSENTISMO LABORAL:

ACTIVIDADES Icm ESPECIFICAS PARA AUSENTISTA POR CAUSAS Icb RELACIONADAS CON SALUD (ITEM 4: 1,2,3,4) Iim

#DIV/0! #DIV/0!

REUBICACION LABORAL Icm

#DIV/0!

5.4. HIGIENE INDUSTRIAL

MEDICIONES DE HIGIENE OCUPACIONAL Icm REEVALUACION DE E.P.P. SEGUN RESULTADO DE MEDICIONES NA: NA: EST ES A TA NA: NA: EST ES A TA NA: NA: EST ES A TA

#DIV/0!

Icb

#VALUE!

UNIDADES SANITARIAS Icb

#VALUE!
NA: NA: EST ES A TA

MANEJO DE VESTIERES Icb

#VALUE!
NA: NA: EST ES A TA

DISPOSICION DE SUMINISTRO DE HIDRATACION SEGN ACTIVIDAD

DISPOSICION DE SUMINISTRO DE HIDRATACION SEGN ACTIVIDAD Icm FUMIGACION ( si aplica) Icm PROCEDIMIENTO PARA MANEJO DE PESTICIDAS Icm Listado completo Icm MANEJO DE SUSTANCIAS QUIMICAS:

#DIV/0!
NA: NA: EST ES

#DIV/0!
NA: NA: EST ES A TA

#DIV/0!
NA: NA: EST ES A TA

#DIV/0!

No. de Hojas de Seguridad Icm Socializacin de Hojas de Seguridad

#DIV/0!

Icb

#DIV/0!

Condiciones de Almacenamiento Icm

#DIV/0!

Sealizacin Icm

#DIV/0!

Transporte Icm

#DIV/0!

5. 5. SEGURIDAD INDUSTRIAL
ACTUALIZACIN PFR Icm

#DIV/0!

INSPECCIONES PLANEADAS A ACTIVIDADES CRITICAS

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

INSPECCIONES PERIODICAS Icm CUMPLIMIENTO DE LA MATRIZ EPP Icm

#DIV/0!

#DIV/0!

CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA Y REPOSICION DE EPP

Icb Icm

#DIV/0!

SEGUIMIENTO AL USO DE LOS EPP Icm

#DIV/0!

REPORTE E INVESTIGACION Y ELABORACION DE INFORME DE INCIDENTES

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

REPORTE E INVESTIGACION Y ELABORACION DE INFORME DE ACCIDENTES SOCIALIZACION PROCEDIMIENTOS:

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacion del procedimiento de Excavaciones

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin del Procedimiento de Atencin y Reporte de ATEP

Icm I Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento Manejo de sustancias qumicas

Icm

#DIV/0!

Socializacin Procedimiento Manejo de sustancias qumicas

Icb Iim

#DIV/0!

Socializacin Procedimiento Cargue y descargue de Materiales

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento Demoliciones

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento Capa asfaltica

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento Trabajos energizados

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento Reporte e invetigacin de acccidentes de trabajo

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

SOCIALIZACION PROCEDIMIENTOS:

Socializacin Procedimiento Instalacin de redes

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento Transporte y traslado de maquinaria

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento abastecimiento de combustible

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento corte de adoquin

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin Procedimiento trabajo en altura

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin del Procedimiento de espacios confinados

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Socializacin procedimiento ingreso y salida de maquinaria de frentes de obra

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Icm Socializacin Otros Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

INSTRUCTIVOS / PROTOCOLOS:

Nuevos Requeridos

INSTRUCTIVOS / PROTOCOLOS:

Nuevos Requeridos Icm

#DIV/0!

Socializacin

Icb

#DIV/0!

Icm EPP - USO Y REPOSICION ACTIVIDADES DE CAPACITACION Icb Iim

#DIV/0!

#DIV/0!

DIVULGACION DE NORMAS Icm DE SEGURIDAD Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0!

Icm PREVENCION VIAL Icb Iim MAQUINARIAS Y EQUIPOS

#DIV/0! #DIV/0!

Mantenimiento preventivo Icb

#DIV/0!

Fichas tcnicas de maquinaria Icb

#DIV/0!

VEHICULOS

Documentacin (Certificado de gases, SOAT) Icb

#DIV/0!

Revisin Tecnomecnica Icb

#DIV/0!

EMISION DE CONCEPTOS TECNICOS Icm

#DIV/0!

5.6. PLAN DE EMERGENCIA

SOCIALIZACION PLAN DE EMERGENCIA Icm Icb INDUCCION____ PROFUNDIZACIN___

#DIV/0! #DIV/0!

CONFORMACION BRIGADAS

Icm Icb

#DIV/0! #DIV/0!

Icm

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Brigada Primeros Auxulios Icb

Iim

ENTRENAMIENTO

Brigada Evacuacion

Icm Icb Iim

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Icm

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Brigada Contraincendio

Icb Iim

SIMULACROS

N de Simulacros Icm

#DIV/0!

Evaluacin y seguimiento a los resultados del simulacro

Iim

N de Botiquines Icm

#DIV/0!

BOTIQUINES

Entrega y Reposicin de Elementos de los Botiquines Iim Anlisis y seguimiento al manejo de botiquines (Consumo de los elementos Iim del botiquin)

EMERGENCIAS

Reporte y atencin de emergencias Icm

#DIV/0!

Evaluacin de la emergencia Iim Anlisis y seguimiento de las emergencias presentadas Iim

(Firma) (Nombre) DIRECTOR DE INTERVENTORIA

(Firma) (Nombre) RESIDENTE SISO DE INTERVENTORIA

CONTROL DE FORMATO Cdigo: Nombre del Formato: Documento de Formalizacin: Dependencia Responsable: Objetivo del Formato: FO-GIP-063
FORMATO N32 INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y SISO

Numero y Fecha:
SUBDIRECCION GENERAL DE DESARROLLO URBANO REGISTRAR LA INFORMACIN PERTINENTE RELACIONADA CON EL AVANCE Y CUMPLIMIENTO MENSUAL DE LOS COMPONENTES AMBIENTAL Y S&SO DEL CONTRATO DE ACUERDO CON EL PROGRAMA DE IMPLEMENTACIN DEL PLAN DE MANEJO AMBIENTAL - PIPMA DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA.

Documento que lo soporta: Proceso o Procesos a que Pertenece Usuarios que lo utilizan:

Manual Gestin

de

Nombre del documento:

MANUAL DE SEGUIMIENTO AMBIENTAL PARA PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA URBANA EN EL DISTRITO

ESTRUCTURACIN DE PROYECTOS SUBDIRECCION TECNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIN TECNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA VIAL, SUBDIRECCION TECNICA DE MANTENIIENTO DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIN TECNICA DE MANTENIMIENTO DEL SUBSISTEMA VIAL, CONTRATISTAS DE OBRA E INTERVENTORIA

Original: Copia 1: Control de copias: Copia 2: Copia 3

DEPENDENCIA RESPONSABLE DEL CONTRATO INTERVENTOR CONTRATISTA

RECORD DE MODIFICACIN Fecha 24-Nov-03 29-Aug-05 Versin 1.0 2.0 Justificacin Documento Soporte

1.0

Creacin de los Formatos "Informe mensual de Resolucion 12055 interventoria ambiental" y "Derrames ocurridos" Actualizacin de los Formatos "Informe mensual de Resolucion 5608 interventoria ambiental" y "Derrames ocurridos" Unificacin de los Formatos "Informe mensual de interventoria ambiental" y "Derrames ocurridos" y creacin del formato "Informe mensual ambiental y S&SO de interventora", se incorpora un aparte para reportar la informacin S&SO.

Eliminacin:

Numero y/oFecha: