Gua de Referencia

Rpida







Valoracin Geritrica Integral
en Unidades de Atencin Mdica



GPC
Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-190-10

Valoracin geritrica integral



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GPC
Valoracin Geritrica en Unidades de Atencin Mdicas
ISBN en trmite

DEFINICIN

La Valoracin Geritrica Integral (VGI) es una herramienta fundamental para la prctica clnica de cualquier
mdico, que le permite identificar en cualquier nivel de atencin las necesidades del paciente geritrico. Los
beneficios derivados de la aplicacin de la VGI son la reduccin de la variabilidad de la prctica clnica, la
estratificacin de los problemas de salud y el anlisis de la dependencia funcional que le permiten llevar a
cabo el diseo de las estrategias de intervencin coordinada entre los diferentes profesionales.


JUSTIFICACIN

El crecimiento acelerado de la poblacin envejecida en Mxico va acompaado de un incremento de
enfermedades crnicas, en individuos con mayor vulnerabilidad lo que lo hace que su manejo sea ms
complejo, requiriendo un mayor consumo de recursos por la alta demanda asistencial y obliga a la
incorporacin de atencin especializada en el sistema institucional. Se hace necesario tener herramientas
para identificar necesidades, detectar riesgos y otorgar una atencin especializada en adultos mayores.

A pesar de contar con recursos humanos especializados en el rea, stos son insuficientes para atender las
necesidades de este grupo poblacional. Por lo que es necesario elaborar una herramienta prctica que le
permita al mdico familiar y no familiar identificar y diferenciar la poblacin geritrica que requiere atencin
especializada.

La atencin de adultos mayores se ha dado desde siempre, pero se ha observado que con la valoracin
geritrica integral (VGI), se identifican los problemas susceptibles de mejorar y permite disear las
estrategias para mejorar la condicin de salud y mantener la autonoma funcional del adulto mayor.

El propsito de la presente Gua es proporcionar al profesional de salud los elementos esenciales para la
valoracin integral del paciente geritrico en las unidades mdicas de atencin con el objeto de desarrollar un
plan de tratamiento y seguimiento de los problemas que el anciano presente.





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OBJETIVOS

Identificar al paciente geritrico vulnerable en las unidades mdicas de atencin
Estandarizar el abordaje inicial para la atencin del paciente geritrico en las unidades mdicas
Definir las acciones de atencin dirigidas al paciente geritrico en las unidades mdicas


VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN UNIDADES DE ATENCIN MDICA

1. Valoracin Mdico-Biolgica.

1.1 Evaluacin farmacolgica en el paciente geritrico

Diferentes estudios muestran que hasta 90% de los adultos mayores de 65 aos ingieren uno o ms
medicamentos, 50% 2 o ms y 12% 5 o ms. Se estima que de 1.9 millones de efectos adversos registrados
en mayores de 65 aos, 180 mil pusieron en peligro la vida y de stos, el 50% son prevenibles y alrededor
del 12% de los pacientes geritricos hospitalizados, fue debido a una reaccin adversa a frmacos.

Los cambios fisiolgicos relacionados al envejecimiento alteran la farmacocintica y la farmacodinamia e
influye en la eleccin, dosis y frecuencia de la administracin de muchos frmacos. La farmacoterapia puede
complicarse por la incapacidad de los ancianos para comprar u obtener los frmacos, o para seguir los
tratamientos prescritos.

La polipatologa, mltiples prescriptores, una mala comprensin de las quejas del anciano, entre otras,
conllevan a la polifarmacia, que se refiere al uso de 5 ms frmacos lo cual contribuye al incremento de
reacciones adversas, iatrogenia e ingresos hospitalarios. La manera ms eficaz de prevenir las reacciones
adversas es disminuir la cantidad de frmacos prescritos.

Se recomienda que en cada consulta se analice la lista de medicamentos prescritos y automedicados, con el
propsito de identificar las posibles interacciones medicamentosas o de frmaco-enfermedad, asegurarse de
no prescribir los medicamentos considerados como inapropiados para pacientes geritricos, y siempre que
sea posible, deben ser atendidos, por un solo profesional suficientemente capacitado para que pueda abarcar
con la mayor integridad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales pueden aliviarse o
eliminarse con un anlisis minucioso del problema y sugerencias no farmacolgicas, as como empezar el
tratamiento con dosis bajas dentro de los lmites teraputicos y ajustarlas progresivamente.
1.2 Evaluacin de problemas de visin y audicin en el paciente geritrico
En los adultos mayores la disminucin de la agudeza visual y auditiva tiene repercusiones importantes, pues
condiciona aislamiento, comprometiendo la socializacin, su independencia funcional y calidad de vida. La
prdida auditiva llega a tener una prevalencia del 25 al 40% en el grupo de 65 aos y se incrementa hasta
80% en mayores de 85 aos, se asocia con sntomas depresivos y aislamiento social. La disminucin en la
agudeza visual es un factor de riesgo para cadas y dependencia funcional

Para la deteccin inicial de la prdida de agudeza visual y/o auditiva es suficiente con preguntar al adulto
mayor o a su cuidador primario, lo siguiente:

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Tiene dificultad para ver la televisin, leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida diaria a causa de su
vista?, Tiene dificultad para or?

Si la respuesta es positiva para cualquiera de las preguntas se deber buscar la causa tratable o enviar a
valoracin por el especialista correspondiente.


1.3 Evaluacin de Incontinencia Urinaria en el paciente geritrico
La incontinencia urinaria incrementa el riesgo de lceras por presin, infecciones del tracto urinario, sepsis,
cadas, fracturas, depresin, aislamiento, polifarmacia, dependencia, carga al cuidador e incremento de los
costos de atencin. En la evaluacin clnica inicial basta con la informacin del paciente para establecer el
diagnstico considerndose como: cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente. Se
recomienda preguntar en la valoracin inicial: pierde usted orina cuando no lo desea? Tiene usted
problemas con su vejiga, se moja sin querer?

Se debern descartar causas concomitantes de incontinencia urinaria aguda (<4 semanas) que puedan
tratarse como infeccin de vas urinarias, diabetes descontrolada, impactacin fecal, atrofia vaginal,
delirium, polifarmacia.

Se recomienda que al diagnosticarse incontinencia urinaria de urgencia y esfuerzo se indiquen ejercicios de
piso plvico y entrenamiento vesical. Para el tratamiento inicial de la incontinencia urinaria es suficiente la
informacin que refiera el paciente sin necesidad de estudios invasivos

2 Evaluacin mental y psico-afectiva del paciente geritrico

2.1 Evaluacin de deterioro cognitivo
El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado, es til como instrumento de deteccin. Puede ser
utilizado en cualquier nivel de atencin. Su aplicacin lleva slo 5 minutos por lo tanto, es prctico.
El MMSE Modificado, tiene una sensibilidad 79-100% y una especificidad 46-100% para detectar
deterioro cognitivo. (Anexo 6.3 Cuadro 2, Gua de evidencias y recomendaciones de la Valoracin
Geritrica Integral).

El resultado del MMSE deber ser ajustado a la edad y escolaridad de los sujetos. Con una media para
normalidad de 26 puntos para individuos con 5 a 8 aos de escolaridad y de 22 para los que tienen de 0 a 4
aos de escolaridad. En personas con ms de 8 aos de escolaridad el MMSE establece como
deterioro cognitivo: leve 19 a 23 puntos, moderado 14 a 18 puntos, severo < 14 puntos.
En el paciente geritrico que se sospeche deterioro cognitivo la prueba MMSE puede ser utilizada como
prueba inicial. Con una puntuacin menor a 24 puntos en la prueba MMSE se recomienda valoracin por el
especialista correspondiente.


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2.2 Evaluacin de trastornos del sueo
La prevalencia de trastornos del sueo se incrementa con la edad. Se estima que un 80% de los ancianos
tienen uno o ms de los siguientes problemas: dificultad para conciliar el sueo, despertar temprano,
fragmentacin del sueo y ronquido. La consecuencia clnica de estos problemas condiciona somnolencia
diurna, desorientacin, delirium, deterioro cognitivo, incremento en el riesgo de cadas y lesiones, deterioro
en la calidad de vida, incremento del uso de recursos y de los costos de atencin y sobrecarga al cuidador
entre otras. Considerando el beneficio potencial de identificar y tratar los trastornos del sueo en el
anciano, es importante que se investigue sobre el sueo y se incorpore una bsqueda rutinaria en toda
historia clnica.

Se recomienda que al detectar algn trastorno de sueo se indiquen medidas de higiene del sueo y terapia
de relajacin como medida inicial (Anexo 6.3 Cuadro 3, Gua de evidencias y recomendaciones de la
Valoracin Geritrica Integral). Se recomienda investigar y ajustar en lo posible los frmacos que puedan
afectar el sueo como: fluoxetina, diurticos, teofilina, salbutamol, estimulantes del SNC, anticolinrgicos,
cafena, alcohol, antipsicticos, corticosteroides, entre otros, en pacientes con insomnio de continuidad o
tardo, se recomienda investigar depresin y/o ansiedad concomitante o como etiologa del insomnio. Evitar
utilizar benzodiacepinas de vida media larga, y solo si lo requiere, iniciar con dosis bajas y titular
gradualmente, evitar dar por ms de 2 meses.


2.3 Evaluacin de depresin
El trastorno depresivo mayor en el anciano se asocia a sntomas inespecficos como prdida de peso,
insomnio y somatizaciones, con menor frecuencia el cuadro clnico clsico. Del 80% al 90% de ancianos
deprimidos hospitalizados en unidades de agudos no son diagnosticados.
La escala de Depresin geritrica de 30, 15 y 5 reactivos (Geriatric Depression Scale (GDS) actualmente es
la herramienta ms til para la deteccin de depresin en ancianos. Con una sensibilidad y especificidad de
97% y 85% respectivamente

La prueba se considera positiva cuando: 2 de 5 son afirmativas, 6 de 15 son afirmativas y 15 de 30 son
afirmativas en GDS de 5,15 y 30 respectivamente. (Anexo 6.3 Cuadro 4, Gua de evidencias y recomendaciones de la
Valoracin Geritrica Integral).
Un abordaje ms conciso consiste en una sola pregunta Se siente triste o deprimido? Ha sido validado y
comparado con la escala de 30 preguntas. Cuando la respuesta es afirmativa se recomienda aplicar el GDS
de 15 reactivos. Se deber referir al paciente al nivel correspondiente cuando el resultado del GDS sea
6/15 puntos


2.4 Evaluacin de delirium
El delirium tiene una alta prevalencia en las reas de urgencias y de hospitalizacin de agudos. Se registra
una prevalencia de 14 a 24% al momento de la admisin. De 6 al 56% durante la hospitalizacin,
postquirrgico se presenta de 10-52% de los casos. La mortalidad asociada a delirium (25-33%), es tan
alta como la relacionada con el infarto agudo al miocardio o sepsis.

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El Mtodo de evaluacin de confusin o Confusion Assessment Method (CAM), es una escala utilizada para
una identificacin rpida de delirium, tiene una sensibilidad de 94% al 100%, especificidad de 90% al 95%,
valor predictivo positivo del 91% al 94%, y un valor predictivo negativo de 90% a 100%. (Anexo 6.3 Cuadro
5, Gua de evidencias y recomendaciones de la Valoracin Geritrica Integral).

Se recomienda preguntar al cuidador primario o al familiar cercano, si el paciente ha presentado cambios
recientes en la conducta, o en la conciencia, si es as, se debe aplicar el CAM para la deteccin de delirium, y
en su caso, se debe referir al especialista correspondiente. (Neurlogo, Psiquiatra y Geriatra).

3 Evaluacin funcional del paciente geritrico
3.1 Actividades bsicas de la vida diaria
El deterioro de la capacidad funcional es un fenmeno frecuente asociado a la edad, es un indicador sensible
para identificar una nueva enfermedad, puede ser un predictor de mortalidad, mayor estancia hospitalaria y
necesidad de institucionalizacin.

El ndice de Katz tiene seis elementos ordenados en forma jerrquica, segn la secuencia en la que los
pacientes pierden o recuperan la independencia para realizar actividades bsicas de vida diaria. Se debe
valorar la funcionalidad para detectar su prdida aguda o crnica, mediante la escala de Katz. (Anexo 6.3
Cuadro 6, Gua de evidencias y recomendaciones de la Valoracin Geritrica Integral). Al detectar limitacin para las
ABVD en un paciente hospitalizado, al estabilizarse, se deber iniciar un programa de rehabilitacin o
reacondicionamiento fsico y continuarlo a su egreso

3.2 Actividades instrumentales de la vida diaria
Las actividades instrumentales de la vida diaria evalan la relacin con el entorno, implican mayor
complejidad y pueden reflejar integridad fsica, cognitiva y psicoafectiva. La prdida de algunas de ellas
identifican adultos mayores con sospecha de deterioro cognitivo o depresin. La dependencia en algunas de
las actividades instrumentales de vida diaria est asociada con una mayor demanda de servicios de salud.

La escala de Lawton-Brody fue creada para valorar autonoma fsica y actividades instrumentales de la vida
diaria, valora ocho tems: uso del telfono, ir de compras, preparar comida, realizar tareas del hogar, lavar la
ropa, utilizar transportes, controlar la medicacin, manejar el dinero. (Anexo 6.3 Cuadro 7, Gua de evidencias y
recomendaciones de la Valoracin Geritrica Integral).

3.3 Evaluacin del riesgo de cadas en el paciente geritrico
Una o varias cadas suelen ser de origen multifactorial, relevante en el adulto mayor, pues puede ser
manifestacin de enfermedad y/o puede generar dependencia funcional creando un crculo vicioso, pues
este a su vez se relaciona con cadas. Una historia de cadas y la hospitalizacin aguda, es un riesgo para el
paciente geritrico para mayor desacondicionamiento y requiere de un plan de rehabilitacin en hospital y a
su egreso. Las medidas dirigidas a modificar los factores de riesgo han demostrado reducir el riesgo de cadas
entre el 7 y 12%.


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La presencia de sndrome de cadas en el paciente geritrico se puede realizar a travs de una pregunta
especfica: Se ha cado en los ltimos 6 meses? En caso positivo se debe incorporar al paciente a un
programa de reacondicionamiento de la marcha y el equilibrio. Por lo que deber referirse al Servicio de
Medicina Fsica y Rehabilitacin, as como valoracin por Geriatra con la finalidad de identificar las causas
potenciales y disminucin de riesgos como una prescripcin inadecuada.
3.4 Evaluacin del riesgo de lceras por presin en el paciente geritrico
Las lceras por presin son una consecuencia del sndrome de inmovilidad aguda y/o crnica.
Los factores de riesgo relacionados son diversos, susceptibles de intervenciones, por lo que deben
reconocerse.(Ver gua lceras por presin: GPC IMSS-104-08; IMSS-105-08)

Se debe considerar el riesgo de desarrollar lceras por presin, que puede valorarse con la escala de Braden
la cual ofrece un equilibrio entre sensibilidad (57.1%) y especificidad (67.5%) adems de una mejor
estimacin del riesgo. La deteccin del riesgo para el desarrollo de lceras por presin lo pueden llevar a
cabo el mdico o la enfermera a cargo del paciente y el cuidador previamente capacitado. (Anexo 6.3 Cuadro 8,
Gua de evidencias y recomendaciones de la Valoracin Geritrica Integral).

4 Evaluacin socio-familiar en el paciente geritrico
La evaluacin del funcionamiento social sirve para determinar los factores protectores con los que cuenta el
individuo para su bienestar, identificar los factores de riesgo que necesitan vigilancia y quizs intervencin
psicosocial. La evaluacin socio-familiar, permite conocer los recursos con que cuenta la persona, as como
sus redes de apoyo.

Los cuidadores primarios cuando se trata de adultos mayores que cursan con sobrecarga de cuidados tienen
un riesgo de 50% de morir en los siguientes 4 aos. Al detectar alguna alteracin en la funcin socio-
familiar, se deber profundizar con otros instrumentos especficos (carga cuidador de Zarit) instrumento de
valoracin de recursos sociales entre otros). La valoracin sociofamiliar debe llevarse a cabo en conjunto
con trabajo social para asegurar la continuidad de la atencin.

5 Criterios para la referencia del paciente geritrico:
1. Edad 70 aos.
2. Comorbilidad (3 o ms patologas, excepto insuficiencia renal crnica terminal e insuficiencia
heptica child C).
3. Sndromes geritricos( polifarmacia, incontinencia urinaria, deterioro funcional, deprivacin
sensorial, visual y auditiva, cadas, depresin.
4. Deterioro cognitivo o delirium.

Debern reunir los criterios: 1+2+3 1+2+4 1+4.


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Algoritmos








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Algoritmo 4 . Evaluacin de incontinencia urinaria en el paciente geritrico
Presenta prdida
involuntaria de orina?
no si
Descartar causas
concomitantes. Identificar
causa aguda (<4 semanas)
Establecer plan de manejo
Continuar
vigilancia
Continua con
incontinencia?
Enviar valoracin a
especialidad
correspondiente segn el
caso: Urologa,
Ginecologa, Medicina
Interna o Geriatra
si
no

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Algoritmo 5 . Evaluacin mental y psicoafectiva del paciente geritrico
Evaluacin mental y
psicoafectiva
Deterioro Cognitivo Depresin
Trastornos del
Sueo
Delirium
Escala de Depresin
Geritrica 15 R (GDS)
6 puntos
Minimental
<24 puntos*
si
Referir al:
Neurolgo,
Psiquiatra,
Medicina Interna o
Geriatra para
estudio de
demencia
Valoracin cada 6
meses
Cursa con
insomnio o alteraciones
del sueo?**
**Duerme menos de 5 horas durante la noche?
Presenta dificultad para iniciar o mantener el sueo?
Se siente somnoliento durante el da con sensacin de sueo no
reparador?
No
si
Referir al: Psiquiatra,
Medicina Interna o
Geriatra para confirmar
diagnstico depresin o
delirium con criterios de
DSMIV
Mtodo de Evaluacin
de Confusin (CAM)***
Nota: 1 y 2 positivo
+ 3 o el 4
***
1.Inicio agudo, curso fluctuante
2. Falta de atencin
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteracin en el nivel de conciencia (hiperalerta, letargico,
estuporoso,coma)
si
si
Valoracin cada 6
meses
no
Vigilancia y
revaloracin
no
*En pacientes con
escolaridad
< 8 aos el punto
de corte es <18
puntos
Cambios recientes
en la conducta o
conciencia ?
si
no
Se siente
triste o
deprimido?
si
no

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Algoritmo 6 . Evaluacin funcional del paciente geritrico
Evaluacin funcional
Requiere ayuda o
supervisin para alguna
de las siguientes
actividades :Baarse,
vestirse o uso del WC
Requiere ayuda para las
siguientes actividades :
Uso del telfono, manejar
dinero, uso de transporte
pblico, responsabilidad
respecto a la medicacin
Escala de Katz
C-G
no
Referir a:
Medicina Interna o
Geriatra
valoracin
si
Incorporar al paciente a un programa
de rehabilitacin y terapia ocupacional Escala de Lawton Brody
Prdida de al menos 2 de
las AIVD
si
no
no
si
Continuar
vigilancia
si
no

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Factores de Riesgo de cadas:
Valorar:
Polifarmacia (5 o
ms medicamentos
que incluya
benzodiacepinas)
Alteraciones
visuales
Alteraciones de la
marcha y del
equilibrio
no si
Prueba de Lzaro
(timed up & go)
positiva
Referir a Medicina
Interna o Geriatra
Revisin anual
no
si
Se ha cado en
los ltimos 6
meses?
Algoritmo 7. Evaluacin del Riesgo de Cadas del paciente geritrico