Herida por arma de fuego. Reconstruccion quirurgica.

Presentacion de un caso clinico

Herida por arma de fuego. Reconstruccin quirrgica. Presentacin de un caso clnico. Autores Msc. Dra. Heizel Escobar Vega, Urgencias Mdicas. Ciruga Plstica y Que ados. !nstructor. Dr. " Duarte, Ma#ilo$acial. !nstructor. Msc Dr. % E#&'sito (alturin, Msc Urgencias Mdicas. Medicina )eneral integral * Ciruga Plstica y Que ados. !nstructor. Dr. +a$ael Martnez ,e'n, -rto&edia y .rau atologa. !nstructor. Dra %lba M. %bela ,azo, Es&. /egundo )rado en %nestesiologa y +eani aci'n. %u#iliar. !nstituci'n0 Clnica Po&ular 1/i 'n 2ol3ar4 Resumen ,as 5eridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales re6uieren es&ecial atenci'n &or su enor e i &ortancia esttica y $uncional. ,os trau atis os $aciales &ro3ocados &or ar as de $uego en este edio son $recuentes, lo cual se atribuye al ele3ado ni3el de 3iolencia en el &as. Por las caractersticas es&eciales de estas lesiones 5acen 6ue el trata iento de este ti&o de &acientes constituya un reto &ara el ciru7ano. En este traba7o se &resenta un caso re&ortado en Venezuela de un &aciente asculino de 89 a:os, 6uien su$re un dis&aro accidental &or ar a de $uego i &actndolo en la cara,; regi'n anterior de la boca<, recibiendo 5erida a3ulsi3a, con &rdida i &ortante de te7idos duros y blandos, 6ue inclua &arte de los labios, el carrillo, andbula, =>? anterior de la lengua y 3arias &iezas dentarias, trayendo co o consecuencia 6ue el &aciente se ali entara durante 8 eses ediante sonda de ,e3ine, dada &resencia de icrosto a. Pre3ia 3aloraci'n &or e6ui&o ultidisci&linario $ue inter3enido 6uir@rgica ente, colocando in7erto 'seo, y se realizaron tcnicas &ara reconstrucci'n de icrosto a, restableciendo o3i ientos de articulaci'n te &oro andibular. Palabras clave0 +econstrucci'n cer3ico$acial, Abstract Aounds and losses o$ cer3ico$acial substance re6uire s&ecial attention because o$ t5eir enor ous $unctional and aest5etic i &ortance. Bacial trau a caused by $irear s is $re6uent in t5ese cases, C5ic5 is attributed to t5e 5ig5 le3el o$ 3iolence in t5e country. .5e s&ecial c5aracteristics o$ t5ese lesions aDe treat ent o$ suc5 &atients a c5allenge $or surgeons. .5is e#a &le &resents a case re&orted in Venezuela o$ a 89 year old ale &atient, C5o su$$ers an accidental s5ooting in t5e $ace ade by a $irear ;anterior region o$ t5e out5<, C5o recei3ed a3ulsion in7ury Cit5 signi$icant loss o$ 5ard and so$t tissue, C5ic5 included &art o$ t5e li&s, c5eeD, 7aC, = > ? o$ t5e tongue and so e teet5, C5at broug5t to t5e &atient to be $ed by tube ,e3ine during 8 ont5s, gi3en t5e &resence o$ icrosto a. %$ter assess ent by a ultidisci&linary tea , &atient icrosto a.

Cas surgery, bone gra$ting, and reconstruction tec5ni6ues te &oro andibular 7oint Keywords0 Cer3ico$acial reconstruction, ntroduccin icrosto a.

icrosto a Cas

ade, restoring o3e ents.

,as 5eridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales re6uieren es&ecial atenci'n &or su enor e i &ortancia esttica y $uncional. Muc5os de los 'rganos de los sentidos estn ubicados en la cara &or lo 6ue dic5as 5eridas &ueden &roducir co &ro iso o &rdida de stos. ,as 5eridas $aciales &ueden di3idirse en lesiones de te7idos blandos y $racturas 'seas $aciales, a bas interrelacionadas en su resoluci'n. Esttica ente, &ueden tener consecuencias se3eras ya 6ue el atracti3o $sico en uc5as culturas de&ende del as&ecto $acial. = ,os trau atis os $aciales &ro3ocados &or ar as de $uego en este edio son $recuentes, lo cual se atribuye al ele3ado ni3el de 3iolencia en el &as. Por las caractersticas es&eciales de estas lesiones, 6ue re6uieren en uc5as ocasiones el e &leo de tcnicas reconstructi3as icro6uir@rgicas &ara su trata iento de$initi3o, 5acen 6ue el trata iento de este ti&o de &acientes constituya un reto &ara el ciru7ano. El grado de las lesiones &roducida &or ar a de $uego de&ende del alcance, la 3elocidad y el calibre del &royectil. /eg@n la distancia a la 6ue se realiza el dis&aro ,la se3eridad de la lesi'n $ue clasi$icada &or /5er an y Parris5 en tres ti&os0 ti&o !, a6uellos realizados s all de 8,8 etrosE ti&o !! entre 8,8 y F,GH etrosE y ti&o !!! a enos de F,GH etros. F Por lo general, las 5eridas de bala de ba7a 3elocidad &roducen &oca &rdida de te7idos blandos y 5ueso y se aco &a:an de li itadas lesiones asociadas, ubicadas alrededor del trayecto de dic5o &royectil, a enos 6ue el dis&aro se 5aya e$ectuado a enos de =9 &ies. Por el contrario, cuando las 5eridas son ocasionadas &or ar as de 3elocidad inter edia o alta, &ueden conlle3ar i &ortante &rdida de sustancia de te7idos blandos y estructuras 'seas. Es $recuente 3er este ti&o de lesiones en los intentos de autolisis realizados con esco&eta dis&arando a corta distancia. =, ? De $or a general el trata iento de las lesiones consiste bsica ente en el desbrida iento de los cuer&os e#tra:os y del te7ido no 3iable 7unto con la estabilizaci'n de las estructuras 'seas a$ectadas. ,a $i7aci'n de las is as, 6ue &uede lle3arse a cabo con o sin in7ertos 'seos, es ideal en esta $ase sie &re y cuando el &aciente &ueda tolerar una larga inter3enci'n y e#ista dis&onibilidad de cobertura &or &arte de los te7idos blandos. H !b"etivo Describir la &resentaci'n de un caso de reconstrucci'n #aterial y #$todo Presenta os un caso con 5erida &or ar a de $uego tratado en la Clnica Po&ular /i 'n 2ol3ar del Estado Carabobo en el a:o F99G. /e $or ' un e6ui&o ultidisci&linario, integrado &or ciru7ano a#ilo$acial, ciru7anos &lsticos y trau at'logo y &re3ia e3aluaci'n y discusi'n del caso $ue inter3enido 6uir@rgica ente. Reporte del caso Paciente M.%.-.+ de 89 a:os, raza blanca, natural de /an Bli#, Estado 2ol3ar, con antecedentes de salud, 6uien re$iere, 6ue el da F8 de no3ie bre del F998, se encontraba de cacera y se le &rodu7o un dis&aro accidental &or ar a de $uego i &actndolo en la cara,; regi'n anterior de la boca<, recibiendo 5erida a3ulsi3a, con &rdida i &ortante de te7idos duros y blandos, 6ue inclua &arte de los labios, el carrillo, andbula, =>? anterior de la lengua y 3arias &iezas dentarias. andibular en 5erido &or ar a de $uego

Bue asistido de &ri era intenci'n en una clnica &ri3ada. /e le e$ectu' el cierre de la 5erida de $or a irregular 6uedando 5ueso andibular e#&uesto con cierre del acrosto a, obteniendo, &or el contrario, un icrosto a, con di$icultad &ara el 5abla y la ali entaci'n, realizando la is a a tra3s de sonda nasogstrica e i &osibilitando la e#&loraci'n del interior de la ca3idad. % los cuatro eses y ante la i &osibilidad de realizar el trata iento correcti3o en su localidad y conociendo de la e#istencia de la Clnica, acude a la is a, /e e3al@a el caso y decidi os so eter a inter3enci'n 6uir@rgica. %l e#a en $sico en el ingreso se obser3' de$or idad $acial dada &or0 Microsto a Cicatriz edia residual a ni3el entoniano 6ue se e#tiende a tercio su&erior de cuello anterior con su&er&osici'n de te7idos. Prdida trau tica de cuer&o andibular. "o o3ilizaci'n de la andbula. Di$icultad &ara e#&loraci'n de ca3idad oral &or &resencia de icrosto a, no obstante se logra 3isualizar $rag entos 'seos e#&uestos. Pro&one os $or ar un e6ui&o ultidisci&linario, ocasional en este caso, con$or ado &or ciruga a#ilo$acial, ciruga &lstica y trau atologa. E3alua os el caso y concilia os una &ro&uesta 6uir@rgica, y &re3ia &re&araci'n &reo&eratoria es lle3ado al 6uir'$ano. "uestra &ri era &reocu&aci'n $ue la de e#&lorar el interior de la ca3idad bucal 6ue 5asta el o ento era i &osible &or el icrosto a creado, luego calcular la &ro&orci'n de 5ueso &erdido &ara seleccionar la zona donante, decidindose 6ue sera un $rag ento de cresta ilaca, y de una e#tensi'n considerable ya 6ue tena &rdida del ent'n y &arte del cuer&o andibular derec5o, &lani$ica os el desbrida iento de la lengua an6uilosada y reconstruir de $or a centr$uga co o debi' 5aber sido desde un inicio. %ntes de co enzar el acto 6uir@rgico se le realiza la tra6ueosto a al &aciente &ara el ane7o ulterior de la 3a area. Procede os a desarrollar la &ro&uesta 6uir@rgica, &ri ero abri os el icrosto a con incisiones 5orizontales lineales a ni3el de a bas co isuras y una incisi'n 3ertical en la lnea edia de la cara, donde antes e#ista el ent'n, e3alua os las &rdidas de te7ido duro y blando, y &re&ara os el nic5o rece&tor. Posterior ente el trau at'logo &rocede a e#traer la &orci'n de cresta ilaca necesaria, una 3ez con el $rag ento lo talla os y lle3a os al nic5o, selecciona os la &osici'n s id'nea, y arca os los agu7eros donde sern colocados los tornillos 6ue sostendrn la ini&laca de titanio a usar, ientras los ciru7anos &lsticos y a#ilo$acial, re&ara os los da:os en suelo de la boca y lengua, la cual se encuentra ad5erida al is o, recubri os los e#tre os e#&uestos del 5ueso andibular con colga7os de a3ance de ucosa del carrillo. /eguida ente $i7a os ediante tornillos y ini&laca el in7erto de 5ueso aut'logo, y &rocede os a cubrir el 5ueso con la ucosa bucal, luego se realiza el cierre &or &lanos de la incisi'n de la lnea edia, &re3ia realizaci'n de co isuro&lastia bilateral, y el cierre &or &lanos, de la anera con3encional. ,a ucosa interna del neolabio, se e3ierte &ara con$or ar un nue3o ber ell'n, 6ue sutura os con Cr' ico H>9 y la &iel con nylon I>9 y coloca os 3enda7e co &resi3o, ter inba os as la inter3enci'n al cabo de 8 5oras y edia, sin co &licaciones. ,a e3oluci'n del &aciente $ue $a3orable recobrando /e da alta a los =I das de la inter3enci'n. o3ilidad de la articulaci'n te &oro andibular.

Preoperatorio En el o ento del accidente

eses des&us

%ransoperatorio

!n7erto de cresta ilaca

!n7erto de cresta ilaca con

ini&laca

Postoperatorio !n ediato

8 Meses

&iscusin Durante los @lti os a:os las 5eridas &or &royectil de ar a de $uego 5an llegado a con3ertirse en una $uente i &ortante de orbilidad y de ortalidad. ,as uertes &or 3iolencias en Venezuela 5an au entado gradual ente 5asta con3ertirse en un &roble a de salud &@blica, de acuerdo a los datos de e&ide iologa y estadstica 3ital del Ministerio de /alud y Desarrollo /ocial, entre =JI9 y F99I I. ,a reconstrucci'n andibular contin@a siendo un reto &ara los ciru7anos ya 6ue los de$ectos andibulares &roducen secuelas uy i &ortantes desde el &unto de 3ista esttico y $uncional. Producen una gran alteraci'n esttica con retrusi'n del tercio in$erior, asi etra $acial, ade s e#iste alteraci'n de la asticaci'n, trastornos de la degluci'n, inco &etencia labial y di$icultad en la &ronunciaci'n. ,a reconstrucci'n andibular con reconstrucci'n de los de$ectos de &artes blandas asociadas, si los 5ubiese, a&orta a los &acientes la soluci'n id'nea &ara estos &roble as estticos y $uncionales tan gra3es. 8 ,os &acientes con trau atis o $acial deben 3alorarse inicial ente siguiendo el %2C de la reani aci'n0 /ola ente entonces se &roceder al diagn'stico y trata iento de lesiones $aciales. Pri ero se co ienza con el control de la 3a area ya 6ue la is a &uede obstruirse total o

&arcial ente &or cuer&os e#tra:os ;tierra, sangre, dientes, 3' itos, etc. %nte la sos&ec5a de obstrucci'n de la 3a area, sie &re debere os re3isar la boca y oro$aringe &or ins&ecci'n e introducci'n de los dedos &ara &roceder a la retirada del &osible cuer&o e#tra:o. /i no logrra os nuestro ob7eti3o y &ersistiera la clnica de obstrucci'n de 3a area alta, se &lantear la necesidad de una tra6ueosto a de urgencias. G Control de la 5e orragia0 ,a 5e orragia $acial &uede llegar a ser uy alar ante cuando se lesionan 3asos arteriales de i &ortante calibre ;%. a#ilar e#terna, %. te &oral su&er$icial y %. angular< o cuando se trate de 5eridas e#tensas co o las lesiones &or ar a de $uego. ,a co &resi'n en un &ri er tie &o seguido de la ligadura selecti3a del 3aso sangrante &er itir un e$icaz control del sangrado. /i la sangre es deglutida en cantidades i &ortantes no son in$recuentes los 3' itos &or est ulo del re$le7o nauseoso, 6ue acaba &or co &licar el ane7o de estos &acientes. El trata iento de elecci'n es la colocaci'n de una sonda y as&irado del contenido gstrico. G Control de s5ocD' /al3o 6ue a$ecten a 3asos i &ortantes, las 5eridas $aciales, en s is as, no suelen ser causa de s5ocD 5i&o3ol ico. /in e bargo, cuando se asocian a $racturas $aciales o 5eridas &enetrantes oculares &ueden desencadenar un s5ocD neurognico &or dolor. El trata iento de elecci'n es la re&osici'n de 3olu en y un adecuado ni3el de analgesia. De todas $or as y co o nor a general, ante un &aciente trau tico $acial con signos de s5ocD sie &re debere os descartar otros trau atis os asociados en el resto de su econo a. G %ntes de &lantear el trata iento debe 5acerse el diagn'stico y clasi$icaci'n de las lesiones $aciales. El &ri er &aso ser la ins&ecci'n global incluyendo la 3aloraci'n del globo ocular. En &ri er lugar deben tratarse sie &re a6uellas lesiones enores solucionables con anestesia local. ,as lesiones $aciales s co &le7as, con &rdidas de sustancia y $racturas gra3es asociadas, aun6ue &ueden ser tratadas 1&er se4 en urgencias, con $recuencia deben &os&onerse &or6ue el &aciente no est en condiciones de ser so etido a una anestesia general. ,as 5eridas &ueden es&erar un #i o de FH 5oras a ser suturadas sin co &ro iso del resultado $inal sie &re y cuando se controle el sangrado y se realice una li &ieza cuidadosa de las is as. /i el trata iento de$initi3o 5a de &os&onerse, debe os iniciar trata iento con antibi'ticos sist icos y realizar suturas de a&ro#i aci'n.G, K ,a e3aluaci'n correcta incluye0 Diagn'stico. ,ocalizaci'n anat' ica. Prdidas de sustancia ;di ensiones<. Botogra$a de las lesiones. ,a 3aloraci'n de la lesi'n &uede ser de un gran 3alor &ara entender y e#&licar al &aciente los &roble as secundarios 6ue &udieran surgir as co o el resultado $inal. .a bin es i &ortante &ara e3itar &roble as dico*legales. K En el caso de las a3ulsiones &roducidas en la regi'n anterior del ent'n &ueden &enetrar en la ca3idad oral a tra3s del surco labial in$erior. En estos casos es i &ortante identi$icar tales 5eridas ya 6ue una curaci'n di$erida &odra ocasionar $stulas cutneas. ,a re&araci'n intraoral re6uiere una delicada ani&ulaci'n de los te7idos siendo necesario el cierre adecuado del surco gingi3al. G ,a elecci'n de la actitud tera&utica 3iene en $unci'n de 3arios as&ectos, tales co o e#&eriencia y dis&onibilidad de edios, e#tensi'n de la lesi'n y estado de salud general del en$er o. J .odos los &acientes 6ue su$ren 5eridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales tienen iedo a la des$iguraci'n. Una con$ir aci'n con enor dra atis o &or &arte del ciru7ano suele ser el re edio s e$ecti3oE sin e bargo, en este es$uerzo de ali3iar tensiones, uno debe ser cuidadoso en no dar $alsas e#&ectati3as ya 6ue &odra desencadenar una acci'n legal tarda ente. () *onclusiones /e logr' de ostrar ediante la &resentaci'n de este caso, 6ue si se crean las condiciones necesarias &ara la acti3idad 6uir@rgica ediante la con$or aci'n de un gru&o ultidisci&linario es &osible la realizaci'n de inter3enciones de en3ergadura y de3ol3erle o e7orar el bienestar de

uc5os &acientes 6ue &or situaciones econ' icas no &ueden acudir a instituciones &ri3adas &ara resol3er sus &roble as de salud, y con ello se au enta a@n s el &restigio y la con$ianza en nuestra isi'n, en nuestros dicos y en nuestra edicina.
+ibliografa =. F. ?. H. I. 8. G. +uiz ,, Herrera (. Mane7o tera&utico inicial de las 5eridas &or ar a de $uego en el territorio a#ilo$acial +e3 Es& Cirug -ral y Ma#ilo$ac F998E FK;I< %l&er M, .otan /, LanDayali +, /ongMr E. )uns5ot Counds o$ t5e $ace in atte &ted suicide &atients. ( -ral Ma#illo$ac Surg =JJKE I80 J?9*H ClarD ", 2irely 2, Manson P", /lezaD /, Vander NolD ), +obertson 2, CraCley A. Hig5*energy ballistic and a3ulsi3e $acial in7uries0 Classi$ication, &atterns, and an algorit5 $or &ri ary reconstruction. Plast Reconstr Surg =JJ8EJK0IK?*89= Durn Moreno D, Cabello /errano %. Colga7o libre osteocutneo esca&ular en el trata iento di$erido de 5erida &or ar a de $uego. +e3 Es& Cirug -ral y Ma#ilo$ac F99KE ?9;8<0 H?=*H?. /uarez C. Heridas &or ar as de $uego y trau as 3asculares0 una 3entana a la 3iolencia ci3il en Caracas. )ac Md Caracas. F99GE ==I ;H<. 8*"a3arro Vila +econstrucci'n andibular0 colga7os &ediculados y icro6uir@rgicos. Cir es& F99FE GF;I<0FK8*J8 /al3ador M, (unco -. Heridas y &rdidas de sustancia cr3ico*$aciales. Manual de Ciruga Plstica. ;Bec5a de acceso ?= de (ulio del F99J<.U+, dis&onible en 5tt&0>>CCC.sec&re.org. K* +a os O. .rata iento inicial de 5eridas &or &royectil de ar a de $uego. % &ro&'sito de un caso clnico. +e3 Es& de Cirug -ral y Ma#ilo$ac. F99KE ?9 ;F<. Quintana Daz (, %bdulsala %. Herida $acial &or ar a de $uego0 &resentaci'n de un caso. +e3. Cuba. esto atolE F99GE HH;F<. +o ero C, Velz6uez (. Herida &or &royectil de ar a de $uego en cara. Med -ral F99FE H;=<0 =F*=8.

K. J.