MINISTRIO DA SADE

Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

Braslia DF 2012
Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

F. Comunicao e Educao em Sade

Braslia DF 2012

Ministrio da Sade

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 2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www. saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2012 30.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia SAF/Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, Torre 2, bloco F, trreo, sala 11 CEP: 70070-600 Braslia/DF Site: <www.saude.gov.br> E-mail: pessoacomdeficiencia@saude.gov.br Coordenao Drio Frederico Pasche Vera Lcia Ferreira Mendes Organizao Leonardo Shibata Vera Lcia Ferreira Mendes Reviso Tcnica: Leonardo Shibata Vera Lcia Ferreira Mendes Bruna Maria Ortiz Dagoberto Miranda Barbosa Colaboradores Bruna Maria Ortiz Dagoberto Miranda Barbosa Daniel Rubio de Souza Fernanda Maia Ewerton Marcelo J. J. Ares Maria Aparecida Ferreira de Mello Olavo Biraghi Letaif Sandroval Francisco Torres Projeto Grfico Alisson Sbrana Fotos Radilson Carlos NucomSAS e acervo rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia Normalizao

SUMRIO
1 OBJETIVO 2 INTRODUO 2.1 Epidemiologia 3 CLASSIFICAO 3.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) 3.2 ASIA 3.3 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade 4 DIAGNSTICO 4.1 Nvel neurolgico da leso 4.2 Exames complementares 5 CONSEQUNCIAS DA LESO MEDULAR E OUTROS TPICOS DE RELEVNCIA 5.1 Dor Neuroptica 5.2 Alteraes msculo-esquelticas 5.3 Alteraes Vasculares 5.4 Bexiga Neurognica 5.5 Intestino neurognico 5.6 lceras por Presso 5.7 Espasticidade / Automatismos 6 TRATAMENTO DE URGNCIA 7 TRATAMENTO CIRRGICO 8 ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO 06 08 09 12 12 13 13 17 17 19 22 22 24 26 29 31 32 33 36 39 41 44 44 44 47 48 48 51 58 64 66

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica _______________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Diretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas e Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 69 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN XXXXXXXXXXX 1. Leso Medular. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie. CDU 619.899 ____________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/xxxx Ttulos para indexao: Em ingls: Em espanhol:

9 REABILITAO 9.1 Acompanhamento Fisioteraputico Neurofuncional e Respiratrio 9.2 Terapia Ocupacional 9.3 rteses 9.4 Adaptaes 9.5 Cadeiras de Rodas 9.6 Orientaes 10 COMPONENTE ATENO BSICA 11 BENEFCIOS ESPERADOS REFERNCIAS

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1 OBJETIVO

O objetivo desta diretriz oferecer orientaes s equipes multiprofissionais para o cuidado sade da pessoa com leso medular nos diferentes pontos de ateno da Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia.

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2.1 Epidemiologia

2 INTRODUO
A leso da medula espinal um dos mais graves acometimentos que pode afetar o ser humano e com enorme repercusso fsica, psquica e social. Chamamos de leso medular toda injria s estruturas contidas no canal medular (medula, cone medular e cauda eqina), podendo levar a alteraes motoras, sensitivas, autonmicas e psicoafetivas. Estas alteraes se manifestaro principalmente como paralisia ou paresia dos membros, alterao de tnus muscular, alterao dos reflexos superficiais e profundos, alterao ou perda das diferentes sensibilidades (ttil, dolorosa, de presso, vibratria e proprioceptiva), perda de controle esfincteriano, disfuno sexual e alteraes autonmicas como vasoplegia, alterao de sudorese, controle de temperatura corporal entre outras. O cuidado ao paciente com Leso Medular inclui um conjunto de aes que se inicia no primeiro atendimento e continua at a sua reintegrao social. Por isso, toda a equipe de atendimento deve estar envolvida desde a fase aguda em aes que permitam, no futuro, a incluso social e econmica do paciente com sequela de leso raquimedular. Este processo deve ser desenvolvido pelo atendimento simultneo e integrado de diversos profissionais de sade.

A incidncia mundial anual de trauma raquimedular da ordem de 15 a 40 casos por milho de habitante1. Nos EUA a incidncia de aproximadamente 12.000 novos casos por ano, sendo que destes 4.000 vo a bito antes de chegarem ao hospital e outros 1.000 iro falecer durante a hospitalizao.1-3 O coeficiente de incidncia de leso medular traumtica no Brasil desconhecido e no existem dados precisos a respeito da sua incidncia e prevalncia, uma vez que esta condio no sujeita notificao.4, 5 No Brasil a incidncia de TRM de 40 casos novos/ano/milho de habitantes, ou seja, cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80% das vtimas so homens e 60% se encontram entre os 10 e 30 anos de idade.6 Estima-se que ocorram a cada ano no pas, mais de 10.000 novos casos de leso medular, sendo o trauma a causa predominante7, o que representa uma incidncia muito elevada quando comparada com outros pases. Trata-se definitivamente de uma patologia de alto impacto scio-econmico no nosso pas, sendo que o custo para a sociedade por paciente permanece alto.8

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Nos estudos brasileiros que descrevem a ocorrncia de casos em hospitais ou centros de reabilitao consensual que a maioria de origem traumtica. No entanto, h divergncias entre a etiologia mais comum. Estudos em centros de reabilitao revelam que a maior parte dos casos relaciona-se a acidentes automobilsticos e ferimentos por projtil de arma de fogo como segunda causa mais comum. J em levantamentos realizados em centros de referncia em traumatologia da cidade de So Paulo, a causa mais comum relaciona-se a quedas, em especial quedas de laje. Vale ressaltar que estes ltimos estudos tambm mostram uma diminuio da ocorrncia por acidentes automobilsticos, sendo observado aumento apenas nos acidentes com motociclistas. As causas no traumticas correspondem a cerca de 20% dos casos de leso medular e compreendem um vasto leque de patologias como tumores intra e extra-medulares, fraturas patolgicas (metstases vertebrais, tuberculose, osteomielite e osteoporose), estenose de canal medular, deformidades graves da coluna, hrnia discal, isquemia (em especial associada a aneurismas de aorta), infecciosas (p.ex. mielite transversa, paraparesia espstica tropical) e auto-imunes (p.ex. esclerose mltipla).

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3 CLASSIFICAO
3.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10)
S14 Traumatismo de nervos e da medula espinhal ao nvel cervical S14.0Concusso e edema da medula cervical S14.1Outros traumatismos e os no especificados da medula cervical S24 Traumatismo de nervos e da medula espinhal ao nvel do trax S24.0Concusso e edema da medula espinhal torcica S24.1Outros traumatismos da medula espinhal torcica e os no especificados S34 - Traumatismo dos nervos e da medula lombar ao nvel do abdome, do dorso e da pelve S34.0 Concusso e edema da medula lombar S34.1 Outro traumatismo da medula lombar S34.3 Traumatismo de cauda eqina G82 Paraplegia e tetraplegia G82.0 Paraplegia flcida G82.1 Paraplegia espstica G82.2 Paraplegia no especificada G82.3 Tetraplegia flcida G82.4 Tetraplegia espstica G82.5 Tetraplegia no especificada A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) o modelo de estrutura preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), para a definio, mensurao e formulao de polticas para a sade e incapacidade. Oferece uma linguagem padro e uma estrutura para a descrio da sade e dos estados relacionados sade.9 Enquanto os estados de sade (doenas, distrbios, leses, etc.) so classificados na CID-10 (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10 reviso), a funcionalidade e a incapacidade, associadas aos estados de sade, so classificadas na CIF. Estas classificaes so complementares e devem ser utilizadas em conjunto.10 A CID, quando utilizada isoladamente, classifica o indivduo em uma perspectiva imutvel, que no considera variveis pessoais, ambien-

3.2 ASIA
A leso medular classificada segundo a padronizao internacional determinada pela American Spinal Injury Association ASIA (disponvel em http://asia-spinalinjury.org/).

3.3 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade

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tais, socioeconmicas, entre outras, impossibilitando que sejam avaliados os possveis ganhos decorrentes das intervenes de reabilitao e/ou readaptao. Como exemplo, uma pessoa classificada na CID com o cdigo S14 (Traumatismo de nervos e da medula espinhal ao nvel cervical), ou G82.4 (Tetraplegia Espstica) mesmo que j tenha completado o programa de reabilitao fazendo uso da cadeira de rodas e utilizando uma srie de adaptaes, continuar classificada com o mesmo cdigo pelo resto da vida. J na CIF este mesmo paciente seria classificado, no curso de seu tratamento, com diversos cdigos diferentes, que descreveriam as mudanas no seu nvel de independncia e participao social, explicitando os benefcios do uso dos equipamentos ortopdicos e de possveis estratgias de acessibilidade. A CIF, por englobar todos os aspectos da sade humana e alguns componentes relevantes para a sade relacionados com o bem-estar, pode ser utilizada para classificar todas as pessoas, com ou sem incapacidades11. organizada em duas partes, cada uma com dois componentes, sendo que cada componente subdivide-se ainda em domnios e categorias. A CIF utiliza um sistema alfanumrico no qual as letras b, s, d e e so utilizadas para indicar, respectivamente: Funes do Corpo, Estruturas do Corpo, Atividades e Participao e Fatores Ambientais. Essas letras so seguidas por um cdigo numrico que comea com

o nmero do captulo (um dgito), seguido pelo segundo nvel (dois dgitos) e o terceiro e quarto nveis (um dgito cada). Os constructos da CIF organizam-se de maneira que as categorias mais amplas so definidas de forma a incluir subcategorias mais detalhadas, completando assim a taxonomia da classificao.11 Como foi descrito anteriormente, a Leso Medular pode ter consequncias devastadoras na vida do indivduo, levando a graves prejuzos funcionais. No entanto, os programas de reabilitao podem auxiliar na conquista de importantes marcos de independncia. Este acompanhamento longitudinal da pessoa com leso medular e o apontamento das constantes mudanas do seu estado funcional pode ser realizado atravs de contnuas classificaes com a CIF. A utilizao da CIF na classificao destes indivduos garante aos mesmos o direito de transitar por diferentes condies funcionais, explicitando os benefcios decorrentes da assistncia oferecida pelo sistema de sade, dando destaque s aes de reabilitao. Oferece tambm uma alternativa factvel para que o poder pblico, conjuntamente com os mecanismos de apoio social, avaliem a qualidade dos servios prestados s pessoas com deficincia. Pelo exposto, estas diretrizes, em consonncia com a resoluo da OMS WHA54.21, que preconiza o uso dessa classificao nas pesquisas, vigilncia e relatrios, prioritariamente na rea de sade pblica, recomenda que os profissionais de sade utilizem a CIF para acompanhamento do estado funcional da pessoa amputada.

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4 DIAGNSTICO
4.1 Nvel neurolgico da leso
O exame neurolgico deve ser realizado segundo protocolo da ASIA onde examinamos a fora motora, sensibilidade e reflexos. Cabe ressaltar que em casos traumticos, durante a fase de choque medular, pode haver ausncia de reflexos, sendo impossvel durante este perodo predizer se a leso completa ou incompleta. A volta dos reflexos, testada pelos reflexos bulbo cavernoso e cutneo anal marca o fim do choque medular, momento este em que devemos repetir o exame neurolgico para determinar o grau (completo ou incompleto) e nvel (sensitivo e motor) da leso medular. Em relao ao nvel da leso medular, define-se como tetraplegia o acometimento de tronco, membros superiores e inferiores e paraplegia como o comprometimento de tronco e membros inferiores. Na propedutica, conceituamos plegia como a ausncia de movimento voluntrio e paresia como a presena de contrao muscular voluntria com diminuio da fora. No entanto, a ASIA recomenda que nos casos de leso medular SEMPRE se classifique como tetraplegia ou paraplegia.12 A diferenciao dos casos nos quais h movimentao muscular ativa e/ou preservao sensitiva abaixo do nvel de leso se d por uma escala especfica (Frankel ou Asia Impairment Scale).

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Determinamos o nvel sensitivo da leso atravs da avaliao clnica da sensibilidade dos dermtomos ao toque leve e dor. So avaliados pontos chaves dos dermtomos dando notas de 0 para ausncia de sensibilidade, 1 para sensibilidade alterada (diminuio ou aumento) e 2 para sensibilidade normal (figura 1). O nvel motor determinado pela avaliao do grau de fora muscular (Tabela 1) nos grupos musculares correspondentes aos mitomos (Tabela 2). Esta gradao no aplicada aos msculos do tronco.

Nvel Motor C5 C6 C7 C8 T1 T2 - L1 L2 L3 L4 L5 S1

Ao Flexo do cotovelo Extenso do punho Extenso do cotovelo Flexo das falanges distais Abduo do quinto dedo No possvel quantificar Flexo do quadril Extenso do joelho Dorsiflexo do p Extenso do hlux Plantiflexo

Tabela 2. Mitomos e testes musculares correspondentes.

Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

Paralisia total Contrao visvel ou palpvel Movimentao ativa sem vencer a fora da gravidade Vence a gravidade, mas no vence qualquer resistncia No vence a resistncia do examinador Normal

O nvel sensitivo definido como o segmento mais distal da medula que tem funo sensitiva normal em ambos os lados do corpo12. O nvel motor o ltimo nvel em que a fora pelo menos grau 3 e o nvel acima tem fora muscular normal (grau 5).

4.2 Exames complementares

Para determinar o nvel sseo de leso, iniciamos a investigao com radiografia ntero-posterior e perfil da coluna. Sempre que possvel o paciente deve ser submetido a tomografia computadorizada para melhor avaliar e classificar a leso ssea. Tal exame fundamental nas fraturas cervicais altas e nas fraturas da transio cervico-torcica que geralmente no so bem avaliadas pelas radiografias simples.

Tabela 1. Avaliao da fora muscular.

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O exame de Ressonncia Magntica (RM) no realizado de forma rotineira nos pacientes com leso medular. Este exame demanda tempo, disponibilidade e por isso nem sempre adequado a muitos desses pacientes que podem estar instveis do ponto de vista clnico, neurolgico e hemodinmico. A ressonncia indicada nos caso em que constatamos discrepncia entre o exame neurolgico e os exames de radiografia e tomografia. Podemos estar diante de leso neurolgica sem leso ssea, como por exemplo, as leses causada por hrnia de disco traumtica, hematomas ou crianas com SCIWORA Spinal Cord Injury WithOut Radiologic Abnormality, situaes clnicas nem sempre visualizadas na tomografia e radiografia. tambm indicada a ressonncia magntica nos casos em que o paciente apresenta dficit progressivo, ou nos casos de fratura luxao cervical que no podem ser tratados inicialmente com halo craniano, ou que no apresentam reduo de luxao cervical com este mtodo e que tero de ser submetidos reduo cirrgica desta luxao. Neste ltimo caso, a ressonncia ser importante para a indicao da via de acesso cirrgico. Se houver a suspeita de instabilidade ligamentar da coluna, deve-se idealmente realizar a RM. No so indicadas radiografias dinmicas na urgncia, pois existe o risco do agravamento ou da ocorrncia de uma eventual leso medular com esta manobra.

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5 CONSEQUNCIAS DA LESO MEDULAR E OUTROS TPICOS DE RELeVNCIA

Lembrando que nessa seo faremos apenas um breve resumo de cada tpico (definio, incidncia, etc.) que depois sero abordados com maiores detalhes dentro da linha de cuidado.

A abordagem teraputica deve se embasar em quatro recursos: medicamentoso-cirrgico, reabilitao fsica, posicionamento e aconselhamento comportamental-afetivo. Medicamentoso-cirrgico: de acordo com o tipo de dor, a queixa do paciente e suas co-morbidades, so utilizados medicamentos de diferentes classe, sendo que os que oferecem melhores resultados so os antidepressivos (tricclicos e inibidores duais de recaptao da serotonina), os anticonvulsivantes e em alguns casos os opiides de liberao rpida. Tambm podem fazer parte da grade medicamentosa os neurolpticos, anti-inflamatrios e miorelaxantes. Em casos de insucesso, abordagens neurocirrgicas de neuromodulao ou neuroablao podem ser utilizadas, sempre levando-se em considerao seus efeitos positivos comparados com as consequncias das mesmas. Todo e qualquer procedimento deve ser institudo com a cincia e concordncia do paciente e/ou responsvel. Reabilitao Fsica: uma rotina de exerccios e atividades funcionais, alm de trazer benefcios fisiolgicos inerentes atividade (por exemplo, liberao de endorfinas), pode favorecer no somente a analgesia, mas tambm o desvio do foco por parte do paciente do seu quadro lgico, melhorando as possibilidades de sucesso das terapias institudas. O engajamento em atividades do cotidiano favorece tambm a experimentao do potencial produtivo, com reflexos no humor e na motivao do indivduo.

5.1 Dor Neuroptica

A ocorrncia de dor aps a leso medular muito freqente, 60% dos casos tero dor em alguma fase da vida. Cerca de um tero dos pacientes desenvolve dor crnica de forte intensidade. A International Association of Study of Pain (IASP) classifica a dor aps a leso medular em nociceptiva (visceral ou osteomuscular) e neuroptica e o correto diagnstico do fator causal fundamental para o sucesso do tratamento. A dor neuroptica caracteriza-se por sensao desconfortvel geralmente imprecisa em queimao, choque ou formigamento em regio na qual h perda ou diminuio da sensibilidade. Devemos diagnosticar e tratar a dor o mais precocemente possvel para que diminua a chance de cronificao. A dor pode ser um fator incapacitante s vezes mais importante que a prpria perda motora e tem implicaes funcionais, psicolgicas e scio-econmicas. Assim como a espasticidade, a piora do padro de dor pode relacionar-se a estmulos nociceptivos perifricos.

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Por ser o diagnstico inicial predominantemente clnico, os membros Aconselhamento comportamental-afetivo: explicar ao paciente as possveis causas da dor, valorizar os seu potencial residual e incentivar a busca de recursos comportamental-afetivos para superar o quadro da incapacidade so fundamentais para o sucesso dos recursos teraputicos relatados acima. da equipe multiprofissional devem permanecer atentos aos sinais de instalao da OH durante os exames de rotina, consultas e procedimentos. A deteco precoce na fase aguda, antes do amadurecimento e calcificao, e o tratamento adequado, so fundamentais nesse tipo de acometimento e podem evitar a sua progresso. Cuidados simples levam preveno das microleses vasculares associadas ossificao heterotpica. A cuidadosa mobilizao articular nos extremos do arco de movimento, em especial no quadril. Tais 5.2.2 Ossificao Heterotpica (OH) a formao de osso em tecidos moles em locais onde normalmente este no existe. Ocorre sempre abaixo do nvel de leso, mais comumente nos quadris, mas pode ocorrer em outras grandes articulaes como joelho, ombro e cotovelo. Pode levar formao de grandes massas sseas peri-articulares e diminuir a amplitude articular ou at mesmo bloquear completamente a articulao, o que pode prejudicar a realizao das Atividades de Vida Diria. O diagnstico da OH ocorre, geralmente, entre o primeiro e o sexto ms aps a injria medular, sendo a maior frequncia de deteco nos primeiros dois meses aps a leso. Os achados clnicos mais comuns so a reduo da amplitude de movimento articular associada ou no crepitao ao movimento ativo ou passivo. Os sinais inflamatrios, como edema periarticular, eritema, aumento de temperatura local e dor (quando h sensibilidade preservada) usualmente esto presentes.13, 14 5.2.3 Osteoporose A osteoporose pode reconhecidamente ser uma consequncia da leso medular. Um acentuado declnio na densidade mineral ssea j pode ser detectado radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana aps a leso medular, sendo descrita uma progresso deste at um a dois anos aps a leso, com subsequente estabilizao do quadro. Tal fato torna-se relevante na medida em que resulta numa fragilidade ssea e portanto com maior risco de fraturas nessa populao. Diante do diagnstico de fratura, em geral, o tratamento deve ser efetuado seguindo a conduta habitual instituda ao paciente com idade equivalente; no entanto deve-se evitar traes e ter muito cuidaDiretrizes de Ateno Pessoa com Leso Medular

5.2 Alteraes msculo-esquelticas

cuidados, que incluem tambm evitar realizar punes venosas abaixo do nvel de leso devem ser tomados por todos os membros da equipe de sade.

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do ao se utilizar o tratamento conservador usando gesso, devendo acolcho-lo bem devido ao risco de lceras por presso. Os resultados de osteopenia ou osteoporose encontrados na avaliao pela densitometria ssea parecem ter uma boa correlao com o risco de fraturas. Recentemente, tem sido proposto o uso de bifosfonados e clcio para o tratamento da osteoporose no paciente com leso medular, apesar deste tema ainda ser controverso.15 Portanto, deve-se orientar o paciente quanto aos riscos de fratura, ensinar tcnicas corretas de transferncias e demais atividades de vida diria e frente a suspeita de leso ssea (hiperemia, encurtamento de membros, dor), que procure servio de pronto atendimento para diagnstico e tratamento corretos.

tromboemblicos venosos principalmente nas 4 primeiras semanas aps a leso. Cerca de 50% dos pacientes na fase aguda desenvolvem TVP assintomtica, 15% apresentam manifestaes clnicas e 4% evoluem para embolia pulmonar, muitas vezes fatal. O quadro clnico se caracteriza pelo edema e empastamento da extremidade, aumento da temperatura local, cianose ou hiperemia. Pode haver queixa dolorosa quando o paciente tem a sensibilidade preservada. A preveno deve ser feita com uso precoce de anticoagulantes, movimentao passiva dos membros inferiores e uso de meias elsticas compressivas.

5.3.2 Hipotenso Postural A hipotenso postural conseqncia da vasodilatao abaixo do nvel de leso medular e consequente represamento de sangue nos membros inferiores, alm da ausncia ou diminuio dos reflexos vasomotores posturais. A elevao brusca do decbito, ao assumir a posio sentada ou em p, provoca queda da presso arterial sistlica e diastlica, manifestando-se clinicamente como tontura, escurecimento da viso, zumbido e at sncope. A preveno feita com treinamento progressivo de elevao de decbito, ingesta hdrica adequada, uso de meias elsticas compressivas e faixas elsticas abdominais.

5.3 Alteraes Vasculares

So trs principais complicaes no sistema circulatrio, que podem ocorrer aps a leso medular - hipotenso postural, disreflexia autonmica, trombose venosa profunda.

5.3.1 TVP A trombose venosa profunda decorrente da hiper-coagulabilidade sangunea, das alteraes endoteliais e da estase venosa (trade de Virchow). A paralisia associada vasoplegia faz com que os pacientes com leso medular tenham alto risco de desenvolver fenmenos

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5.3.3 Disreflexia Autonmica A disreflexia autonmica uma crise hipertensiva, definida como aumento de 20 mmHg na presso arterial sistlica e diastlica basal. Vale lembrar que a PA destes pacientes, em especial os tetraplgicos, tende a ser baixa (pela vasoplegia). Portanto, nveis pressricos considerados normais para a populao geral como 120 x 80 mmHg ou 130 x 90 mmHg podem ser elevadas para estes pacientes. A manifestao clnica mais comum caracterizada por intenso desconforto geralmente associado cefalia, sudorese, piloereo, dilatao das pupilas e rubor facial. Ocorre em pacientes com leso medular acima de T6. Aps um estmulo nociceptivo abaixo do nvel da leso desencadeada uma reao adrenrgica (simptica). Esta reao leva a uma vasoconstrio importante de todo leito vascular e consequente elevao da PA. Os centros baroceptores (seios carotdeos), acima do nvel da leso, sero ativados, desencadeando resposta parassimptica visando vasodilatao e diminuio da freqncia cardaca. No entanto, devido leso medular, este estmulo no poder ser transmitido aos vasos abaixo do nvel da leso. O principal leito vascular do corpo humano o leito esplncnico (das vsceras abdominais) e, por isso, a vaso dilatao do leito vascular de leses acima de T6 no ser suficiente para compensar a vasoconstrio no territrio abaixo do nvel da leso, levando a hipertenso arterial e todos os sintomas relatados previamente. A causa mais comum a distenso das vsceras ocas, principalmente pelo no esvaziamento da bexiga ou obstipao intestinal, mas vale ressaltar que qualquer estmulo nociceptivo abaixo do nvel de leso (lceras por presso, infeco urinria ou mesmo uma roupa ou sapato apertados) pode levar a uma crise de disre-

flexia. Uma rpida inspeo visual do corpo do indivduo, buscando possveis leses causadas pelo atrito, cisalhamento ou presso nos segmentos corporais sem sensibilidade protetora deve ser realizada. Especial ateno deve ser dada frico/abraso de membros contra o solo, a roda ou outros componentes da cadeira de rodas. O tratamento a resoluo ou retirada do estmulo nociceptivo, sendo desnecessrio, na maioria dos casos, o uso de anti-hipertensivos. Como medida imediata, sempre se recomenda o esvaziamento vesical com sonda de alvio e colocao do paciente na posio sentada.

5.4 Bexiga Neurognica

As repercusses urolgicas causadas pela leso na medula espinhal constituem umas das maiores preocupaes para a equipe de reabilitao, pois o mau funcionamento vesical pode, quando assistido inadequadamente, acarretar complicaes que vo desde a infeco urinria, clculos vesicais at fstulas peno-escrotais, refluxo vsico-ureteral, hidronefrose e em casos extremos, perda da funo renal.16 A mico normal envolve complexos mecanismos de integrao do sistema nervoso autnomo (involuntrio) e piramidal (voluntrio). O ciclo normal de mico deve permitir armazenamento de urina, percepo de bexiga cheia e eliminao voluntria com baixa presso vesical. Para o esvaziamento vesical adequado, deve haver relaxamento voluntrio do esfncter em sincronia com a contrao do detrusor (involuntria). Se o relaxamento do esfncter externo no possvel e ocorre contrao involuntria do detrusor, h aumento da presso

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intravesical com risco de refluxo vsico ureteral e falncia renal a longo prazo por obstruo ps-renal. A estase urinria leva infeces urinrias de repetio e risco de clculos urinrios. O manejo da bexiga neurognica deve garantir esvaziamento vesical a baixa presso, evitar estase urinria e perdas involuntrias. Na maior parte dos casos, este esvaziamento dever ser feito por cateterismo vesical intermitente, institudo de forma mandatria, independente da realizao precoce do exame de urodinmica, desde a alta hospitalar. Alm dos riscos clnicos (infeco e insuficincia renal), a incontinncia urinria causa isolamento social e tem grande impacto na autonomia funcional do paciente. Infeces do trato urinrio so extremamente freqentes nos lesados medulares sendo a principal doena infecciosa que os acomete tanto na fase aguda quanto na fase crnica da leso medular. A principal causa relaciona-se com a reteno e esvaziamento incompleto da bexiga. Os pacientes que realizam cateterismo vesical intermitente so todos virtualmente colonizados em seu trato urinrio, devendo-se tomar cuidado para o diagnstico correto de infeco nestes pacientes. Sero valorizadas apenas uroculturas positivas de pacientes que tiverem sintomas consistentes como febre, aumento ou aparecimento de perdas urinrias entre os cateterismos, aumento de espasticidade e automatismos e piora da dor neuroptica, entre outros. Naqueles pacientes com alta presso de esvaziamento, rgido cateterismo intermitente deve ser institudo desde o incio, com controle medicamentoso e controle peridico da funo renal.

Assim, levando-se em considerao os aspectos colocados acima, torna-se mandatria a avaliao peridica do trato urinrio do paciente lesado medular durante toda a sua vida (semestral ou anualmente, de acordo com a necessidade) atravs de exames laboratoriais e de imagem, bem como o acompanhamento com mdico urologista que dar as diretrizes para a melhor forma de esvaziamento vesical e realizar procedimentos cirrgicos quando necessrio.17

5.5 Intestino neurognico

A funo intestinal tambm estar afetada nos pacientes com LM. A motilidade do clon basicamente autnoma recebendo pouca influncia do sistema nervoso central. Aps uma fase inicial de leo neurognico que pode ocorrer na fase aguda da LM, o tubo digestivo retorna a apresentar movimentos peristlticos, ficando somente comprometido o funcionamento esfincteriano. O esfncter anal compe-se de uma poro interna de controle involuntrio e uma poro externa de controle voluntrio. O esfncter anal interno permanece contrado a maior parte do tempo. Seu relaxamento determinado por arco reflexo desencadeado pela chegada das fezes ampola retal. Nas leses acima do cone medular, este reflexo est preservado e s vezes hiperativo, sendo a perda do controle do esfncter anal externo que, neste casos, normalmente mantm-se hipertnico e contrado, determina o impedimento da eliminao normal das fezes, predominando neste pacientes a obstipao. Nos pacientes com leso no nvel do cone ou da cauda eqina, este reflexo est abolido ou diminudo, predominando a contrao do esfncter interno e consequente obs-

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tipao. Como o esfncter externo est flcido ou atnico e musculatura do esfncter interno no muito forte, com o acmulo de fezes na ampola retal pode haver perda involuntria de fezes aos esforos. Compete equipe multiprofissional orientar o paciente com leso medular a ingerir dieta no obstipante (rica em fibras), realizar manobras como massagens abdominais , seguir as medidas laxativas prescritas, orientar, prescrever ou realizar, se for o caso, o toque retal conjuntamente, com o objetivo de atingir uma rotina de esvaziamento que no prejudique seu cotidiano ou acarrete na formao de fecaloma.

A perda de mobilidade associada perda de sensibilidade faz com que reas sob proeminncias sseas fiquem mais suscetveis a fenmenos isqumicos da pele, propiciando o desenvolvimento de lceras por presso, uma das complicaes mais comuns aps a leso medular. A principal medida para evitar essa complicao o alvio da presso nas reas de maior descarga de peso em mdia a cada 2 horas. Isso deve ser realizado em qualquer posio, como, por exemplo, atravs da realizao de push up e mobilizaes ativas ou passivas. O suporte nutricional adequado e a manuteno da massa muscular

5.6 lceras por Presso

A lcera por presso uma complicao facilmente evitvel que leva a uma srie de comprometimentos sociais, econmicos e que atrasa o processo de reabilitao. Um estudo americano com 1,4 mil pacientes com leso medular a pelo menos um ano aponta que destes, 39% reportaram ter tido pelo menos uma lcera por presso no ltimo ano e 20,4% relataram apresentar uma na ocasio da pesquisa. Os pesquisadores encontraram ainda uma relao entre uma menor renda familiar e a maior ocorrncia de lceras por presso no ano anterior e a relao entre uma menor escolaridade, menor renda familiar e idade mais avanada com a presena atual de uma lcera por presso.18 Os indivduos com leso medular devem ser orientados quanto ao cuidado adequado com a pele, desde a fase aguda.

tambm so importantes fatores preventivos e teraputicos. Curativos e outras medidas podem ter efeitos adjuvantes sobre o fechamento das leses, mas no tm nenhum efeito se a mudana de decbito no for realizada adequadamente.

5.7 Espasticidade / Automatismos

A espasticidade uma expresso clnica da leso do sistema piramidal na qual ocorre aumento do tnus muscular (hipertonia) caracterizado por aumento da resistncia ao estiramento muscular passivo e dependente da velocidade angular. Geralmente est associada a automatismos (movimentos involuntrios em flexo ou extenso). Classifica-se pela Escala Ashworth modificada (Tabela 3).

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Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

Tnus muscular normal Discreto aumento do tnus, com pequena resistncia ao movimento passivo Tnus aumentado com facilidade para realizar o movimento passivo Tnus bastante aumentado com dificuldade para realizar o movimento passivo Tnus muito aumentado com articulao fixa em extenso ou flexo

Tabela 3. Escala de Ashworth.

A intensidade da espasticidade assim como a freqncia dos automatismos podem gerar incapacidade, impedindo ou dificultando a realizao das atividades de vida diria como as transferncias (da cadeira de rodas para o leito, carro, cadeira de banho, etc.), a troca do vesturio e o posicionamento. O grau de espasticidade pode aumentar com estmulos nociceptivos abaixo do nvel da leso como distenso vesical, infeco urinria, clculos urinrios, obstipao intestinal, lceras por presso, paronquia, fraturas, roupas apertadas, m postura e inadequao de assento ou Cadeira de Rodas. A espasticidade tambm pode ser causadora de deformidades articulares. Estas, se no corrigidas, podem afetar o prognstico funcional.

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6 Tratamento de Urgncia
Todo paciente politraumatizado considerado como suspeito de leso medular.

Aps os primeiros cuidados e estando o paciente adequadamente ventilado e hemodinamicamente estvel, sero realizados os exames radiogrficos da regio supostamente comprometida. As leses ortopdicas associadas devem tratadas segundo o conceito

Este paciente desde o local do acidente deve ser imobilizado com colar cervical, ser mobilizado em bloco, posicionado em prancha rgida e ser transferido para o pronto socorro.

de controle de danos com fixao das fraturas de bacia e de ossos longos. Embora alguns estudos apresentem o uso da metilpredinisolona, a

importante salientar que a prancha rgida serve nica e exclusivamente para transporte do paciente. Chegando ao hospital, ele deve ser movimentado em bloco na maca, ou seja rodado lateralmente (decbito lateral), mantendo-se a cabea e a regio cervical apoiadas e protegidas, para o exame da coluna torcica e lombar. mandatrio neste momento a remoo da prancha rgida, pelo grave risco de formao de lceras por presso. Qualquer profissional mdico, independente de sua especialidade, deve estar habilitado a indicar a realizao deste procedimento. O colar cervical deve ser mantido e preferencialmente removido por mdico ortopedista, neurocirurgio ou traumatologista, com experincia em leses da coluna. No atendimento inicial, cuidados especiais devem ser tomados quando for necessria a intubao oro-traqueal, que idealmente deve ser realizada com auxlio de broncoscopia e com a menor movimentao da coluna cervical, principalmente no realizando a hiperextenso.

literatura mais recente recomenda que no se utilize esse medicamento em pacientes com traumatismo raquimedular. As fraturas cervicais e as fraturasluxaes cervicais so preferencialmente tratadas no incio com halo craniano. Salientamos que tal prtica s pode ser indicada em paciente consciente, cooperativo e sem fratura de crnio. Em casos de fratura sem luxao, deve-se iniciar a trao no halo com 5kg para imobilizao at o tratamento cirrgico. J nos casos de fratura-luxao, tenta-se a reduo incruenta da luxao aumentando sucessivamente o peso da trao e monitorando a frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, nistagmo e nvel de conscincia. Monitora-se ainda o status neurolgico do paciente e a reduo da luxao atravs de radiografia em perfil. Quando bem sucedida a reduo, deve-se retirar o peso sobressalente deixando apenas 5kg e mantendo a trao at a cirurgia.

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Quando a tentativa de reduo falha, o paciente deve ser encaminhado para RM ou opta-se pela via anterior cervical para remover o disco cervical antes da reduo que pode ser realizada via anterior ou por via combinada (anterior mais posterior). As fraturas tracolombares so inicialmente tratadas com repouso no leito e mudana em bloco de decbito at o tratamento cirrgico definitivo.

7 Tratamento Cirrgico
Estando o paciente estvel clinicamente, deve-se realizar o tratamento cirrgico definitivo das fraturas o mais breve possvel. Nos casos de fratura cervical indica-se a via de acesso dependendo do tipo de leso classificada pelo Sistema AO. Opta-se pela via anterior nos caso de leso discal, de falha de tentativa de reduo com halo e nos casos do tipo A com falha de coluna de sustentao anterior. Nestes casos, opta-se pela corpectomia e/ou discectomia e estabilizao com enxerto de ilaco ou cage associado a placa cervical. Opta-se pela via posterior quando a leso predominantemente posterior, como nos casos de luxao e sempre que no houver leso discal associada ou quando a reduo com halo craniano foi efetiva. Utiliza-se o mtodo de fixao com parafusos pediculares ou de massa lateral, preferencialmente. Vias combinadas so empregadas nas leses mais graves, geralmente nas do tipo C da AO. Nos casos de fratura tracolombar, emprega-se o mtodo de reduo indireta por ligamentotaxia e fixao com parafusos pediculares por via posterior. Associa-se a descompresso nos casos de fratura da lmina que eventualmente apresentem leses durais que precisem de reparo.

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Indica-se a via anterior nos casos do tipo A com retropulso de fragmento sseo para dentro do canal, na vigncia de dficit incompleto, ou nos casos que evoluem com dficit progressivo mesmo depois da via posterior.

8 AcompanHamento Psicolgico
O acompanhamento psicolgico desenvolve-se integrado a uma equipe multidisciplinar, cujo objetivo a reabilitao biopsicossocial do paciente. O trabalho do psiclogo na Reabilitao, centraliza-se na Psicoterapia Breve focal, visando a reestruturao da auto-imagem e auto-estima, frente a deficincia fsica seja essa congnita ou adquirida, abordando as perdas, mas ressaltando principalmente suas potencialidades residuais. Qualquer paciente que sofre uma leso Medular seja qual for sua causa (traumtica ou no traumtica), sofre o impacto da perda fsica. Alguns pacientes elaboram o trauma, outros apresentam grande dificuldade de adaptao s mudanas, e essa adaptao depender das caractersticas de personalidade, histria de vida, dinmica familiar entre outros fatores ambientais e comportamentais O paciente portador de leso medular passa por Fases Comportamentais que so as seguintes; Choque, Negao, Reconhecimento e Adaptao. Fase de Choque: Paciente fica confuso e no tem noo da magnitude do fato ocorrido. Suas funes psquicas ficam congeladas, paciente interrompe o vnculo com o mundo externo como forma de preservar-se. Nessa fase inicial a famlia tem o papel fundamental, de atuar pelo paciente, pois muitas vezes o mesmo no tem condies nem fsicas nem emocionais de agir frente magnitude do problema.

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Fase de Negao: Paciente comea a fazer contato com a realidade, mas de forma distorcida devido fragilidade emocional. muito comum essa fase ser marcada pela frase: Eu voltarei a andar, estou paralisado apenas temporariamente. O paciente pode se comportar de forma passiva, ou agressiva, projetando no externo sua revolta ou inconformismo por sua situao. Nessa fase a famlia deve estar bem integrada sobre a leso e o prognstico do paciente, para auxili-lo com dados de realidade, para que ele possa aderir mais s orientaes. H tambm a negao da famlia, pois muito traumtico e angustiante, ver um membro que era ativo e produtivo, paralisado, ento muitas vezes psiquicamente negamos o fato pela agresso de ter que olhar para essa nova realidade. Fase de Reconhecimento: Nessa fase o paciente visualiza a deficincia/paralisia como definitiva, gerando intensos sentimentos de desamparo e ansiedade podendo levar a um quadro de depresso e idias suicidas. Em contrapartida, essa a fase onde o paciente deve ser estimulado a ter participao ativa para desenvolver o mximo o seu potencial residual. Nessa fase, a famlia de extrema importncia, para estimular o paciente em sua possvel superao, a famlia tem em nos profissionais da sade, seu porto seguro por esse motivo temos ser claros e transparentes Fase de Adaptao: Essa a fase que o paciente sente-se recompensado, pe seus esforos utilizando ao mximo sua capacidade, visualizando o processo de Reabilitao como facilitador para sua reintegrao biopsicossocial .

A equipe deve usar metas claras e linguagem nica, pois se o paciente sentir-se trado por falsas informaes ele poder regredir as fases iniciais. Portanto, importante que os profissionais da rea da sade que lidam com esta populao, tenham conhecimentos aprofundados sobre o diagnstico, para no passar informaes irreais para o paciente e famlia, serem sempre ticos para no pr em risco todo o processo de reabilitao. As fases podem no ocorrer nesta seqncia, pois cada paciente vai vivenci-las de acordo com sua histria e caractersticas de personalidade.

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9 REABILITAO
9.1 Acompanhamento Fisioteraputico Neurofuncional e Respiratrio
A qualidade de vida aps a leso medular est fortemente associada qualidade e quantidade da abordagem fisioteraputica que deve ser instituda desde a fase aguda inclusive na terapia intensiva. Esta deve ser baseada no somente em tcnicas respiratrias para manuteno da vida, mas tambm em abordagens mais holsticas que previnam complicaes que podem ter efeito devastador sobre a autonomia destes indivduos, impedindo-os frequentemente de retornar ao convvio em sociedade.19 A interveno fisioteraputica neurofuncional deve transcender a manuteno de amplitudes articulares e o fortalecimento muscular acima do nvel da leso. fundamental que esta tenha como objetivo utilizar o potencial plstico demonstrado atravs da escala ASIA na zona de preservao parcial de cada paciente para otimizar funo e promover sua independncia.20, 21 Sendo assim, deve ser garantida a assistncia fisioteraputica especializada a todos os indivduos com leso medular, em especial durante o primeiro ano aps leso.

da definio do diagnstico nos casos no traumticos, e segue at a reinsero do indivduo no convvio social, passando por todas as esferas de ateno em sade. O prognstico funcional vai depender de uma srie de fatores que incluem o nvel da leso, o grau de comprometimento, o tempo decorrido desde a injria medular, fatores pessoais como idade, peso, histrico de vida pregressa e caractersticas de humor, alm de fatores scio-econmicos como o acesso aos servios especializados de sade, acessibilidade domiciliar e rede de apoio social. Na avaliao inicial, o profissional deve considerar todas as alteraes sistmicas inerentes a este tipo de leso e suas correlaes funcionais. A preveno das lceras por presso, das deformidades do sistema msculo-esqueltico e das complicaes dos sistemas urinrio, digestivo, circulatrio e respiratrio, alm de dificuldades no mbito psicolgico e manejo da dor, devem ser prioridades da equipe na construo do projeto teraputico do paciente. Para a definio do programa de reabilitao de grande importncia para o Terapeuta o conhecimento da classificao do paciente na ASIA e, na ausncia da mesma, importante que profissional investigue os nveis motores e sensitivos preservados, visando melhor entendimento sobre o quadro. Classificado o nvel funcional, o passo seguinte a definio das metas de reabilitao que, preferencialmente, devem ser traadas em conjunto com o indivduo e seus familiares. O incio precoce do treino das Atividades de Vida Diria constitui um poderoso estmulo
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9.2 Terapia Ocupacional

O programa de reabilitao de uma pessoa com leso medular tem incio no atendimento prestado ao paciente ainda na urgncia ou quando

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preveno das perdas neuromotoras, comuns nos casos de leses do Sistema Nervoso Central (SNC). O rpido engajamento do indivduo em suas tarefas de rotina favorece a vivncia do potencial produtivo, amenizando os sentimentos de menos valia e a baixa auto-estima. As estratgias a serem adotadas dependem, obviamente, das condies clnicas e das possveis comorbidades associadas leso medular. O uso de escalas funcionais como a Medida de Independncia Funcional facilita o processo de definio de metas, auxiliando os terapeutas ocupacionais na construo do projeto teraputico. Nas fases iniciais, como descrito anteriormente, especial ateno precisa ser dada as estratgias preventivas, visando evitar o surgimento de complicaes decorrentes das alteraes de sensibilidade e motricidade que acompanham a leso medular. J o Consortium for Spinal Cord Medicine (2008) , recomenda que
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9.3 rteses
O uso de rteses para evitar a instalao das deformidades ortopdicas, em indivduos com leso medular, constitui uma importante estratgia de preveno secundria. Para os membros superiores podem ser utilizadas rteses de posicionamento ou estabilizadores de punho, principalmente para indivduos com tendncia a contratura em flexo de punho e dedos ou s de punho, respectivamente. Extensores de cotovelo podem ser prescritos na tentativa de evitar as deformidades em flexo deste segmento associada supinao do ante-brao, relativamente comuns em pacientes com leses em C5 e C6, devido ao discinergismo entre agonistas - flexores de cotovelo - e antagonistas - extensores de cotovelo e pronadores23. Nos casos de contratura j instalada, tanto uma ortetizao seriada com tala gessada ou de termomoldvel, quanto o uso de extensores dinmicos ou com distrator para o cotovelo, pode ser avaliado.

os profissionais de reabilitao devem estar envolvidos nos cuidados prestados pessoa com leso medular imediatamente aps a injria, ainda na fase aguda. Os autores afirmam que fundamental o incio precoce das mobilizaes, ainda na primeira semana aps a leso medular, e que as mesmas devem ser realizadas durante toda a fase hospitalar. Ressaltam a importncia de um programa de controle da hipotenso postural e posicionamento do paciente na postura sentada o mais rapidamente possvel, desde que com a liberao da equipe mdica.

Alm destes, uma srie de outros aparelhos abdutores de polegar, rtese para tenodese, barra lumbrical, estabilizador de punho dorsal, etc. tambm podem ser prescritos e/ou confeccionados, para os diferentes nveis de leso, caso os profissionais da equipe julguem necessrio.24 Especificamente para pacientes que tenham capacidade para realizar a tenodese ativa (uso da extenso ativa do punho e concomitante flexo passiva dos dedos para a funo), o uso de uma luva flexora para dedos pode ser cuidadosamente avaliado. Tal estratgia visa favorecer uma contratura funcional dos dedos em semi-flexo, situao

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que facilita a realizao das pinas e da preenso cilndrica durante a execuo de atividades manuais.

Nas fases iniciais aps a leso medular o paciente ainda se encontra inseguro e, usualmente, prefere um equipamento que lhe proporcione maior estabilidade. medida que o quadro evolui, torna-se vivel a prescrio de uma cadeira de rodas mais leve e com melhor desempenho, acompanhando o quadro motor apresentado pelo usurio (controle de tronco conforme nvel da leso). Quanto estrutura, as cadeiras de rodas podem ser construdas em ao, alumnio ou fibras sintticas. As cadeiras em ao so mais resistentes, mas apresentam peso elevado. O alumnio garante resistncia e reduo considervel do peso da cadeira, porm com maior custo. J as fibras sintticas so muito mais leves que o ao e alumnio, porm so menos resistentes e possuem custo elevado.25 Independente do tipo de quadro, a cadeira de rodas deve apresentar acessrios que permitam ajustes personalizados condio funcional do paciente. Apoios de braos e de ps regulveis e ou rebatveis, em folha simples ou dupla, freios de acionamento para frente ou para trs, protetores de roupas e de aros, rodas com dimetro e pneus diversos, cintos de vrios modelos, so alguns exemplos. O mancal compe um sistema que permite a regulagem do centro de gravidade da cadeira de rodas. Este equipamento torna a conduo mais leve medida que seu centro de gravidade adiantado em relao ao alinhamento do ombro do paciente sentado. Em contrapartida, quando o mancal ajustado atrs do paciente, o equipamento fica mais estvel, porm mais pesado para o cadeirante. As rodas anti-tombo previnem a queda da cadeira pra trs enquanto
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9.4 Adaptaes
Adaptaes para atividades bsicas como alimentao e higiene bucal podem ser providenciadas para pacientes que apresentem leses cervicais ainda na fase hospitalar. As mais consagradas so os substituidores universais de preenso, os copos/canecas de alas duplas, os engrossadores, substituidores de pina para escrita, barra contensora de alimentos, clips para digitao. Mudanas na forma de realizar as atividades, como a mudana na altura onde ficam dispostos os produtos de higiene e beleza no banheiro ou da apresentao da refeio tambm podem ser propostas, no intuito de facilitar a realizao destas tarefas. A prescrio de cintas de transferncias e/ou tbuas de transferncia tambm pode ser til, desde que no haja contraindicaes. Quando a unidade de internao hospitalar permitir a entrada de computadores, o uso de softwares livres de controle do mouse por movimentos da cabea como o cmera mouse, head mouse ou eviacam, para pacientes com tetraplegia, pode ser iniciado. Com a estabilizao do quadro neurolgico a escolha de dispositivos de apoio, as tcnicas adaptadas para a realizao das AVDs e adaptaes ambientais definitivas devem ser consideradas.

9.5 Cadeiras de Rodas

Para o indivduo com leso medular a cadeira de rodas deve garantir conforto, segurana e posicionamento adequado, alm de proporcionar melhor funcionalidade e maior independncia.25

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os aros de propulso podem ser simples (circulares ou oblongos) ou apresentar pinos ou fitas aderentes que facilitam a conduo por pacientes que apresentem dficits de preenso. As rodas traseiras obrigatoriamente devem apresentar sistema quick-release, que permite a rpida montagem e desmontagem das mesmas, tornando o transporte da cadeira mais prtico. J as rodas dianteiras tm dimetro varivel, e como as traseiras, podem ser macias ou inflveis e tambm podem ser removveis. Os sistemas de encosto e principalmente de assento devem ser prescritos de acordo com as medidas antropomtricas apresentadas pelo paciente e podem ser importantes aliados na preveno do surgimento e/ou evoluo das lceras por presso, desde que corretamente indicados. O peso, a estabilidade ou instabilidade do paciente sentado sobre a mesma, a distribuio/alvio de presso proporcionado, o nvel de atrito da cobertura/capa, a temperatura da superfcie da almofada em contato com a pele, o preo e o desejo do indivduo, so alguns dos elementos que o Terapeuta precisa analisar antes de decidir por qual sistema de assento prescrever. A prescrio da cadeira de rodas adequada a cada pessoa que sofreu uma leso medular depende da interao entre fatores individuais, ambientais e inerentes ao equipamento. Esta anlise deve ser feita de forma criteriosa pelo profissional responsvel, visando maximizar os benefcios decorrentes do uso da mesma.

Devem ser tomadas as medidas da largura do assento, profundidade do quadril, altura do apoio de ps, altura do apoio de braos e altura do encosto. Esta ltima medida pode ser tomada at a cabea, at os ombros, at a escpula e ainda abaixo da escpula de acordo com as caractersticas da leso e vontade do paciente. A altura do encosto da cadeira de rodas est intimamente relacionada com o nvel da leso / estabilidade do tronco. Pacientes com leses mais altas ou que utilizem a cadeira de rodas a pouco tempo tendem a se sentir mais confortveis com encostos mais altos. J pacientes com leses mais baixas ou que possuam experincia no manejo da cadeira, preferem encostos mais baixos. importante salientar que muitos pacientes tetraplgicos, mesmo dentre aqueles com leses completas (ASIA A), preferem cadeiras com encostos mais baixos, considerando que os mesmos permitem maior liberdade de movimento para o tronco.

9.6 Orientaes
Orientaes aos pacientes e cuidadores sobre a forma correta de desempenhar os cuidados bsicos durante o programa de reabilitao precisam ser realizadas. Ao cuidador cabe o conhecimento das caractersticas da leso medular iniciando pelo curso da patologia (incluindo a fase de choque medular), passando pelas alteraes sistmicas, motoras e sensoriais e chegando s especificidades do procedimento cirrgico (se houver) e seus desdobramentos. Tais informaes permitem uma conduo mais segura das aes que so de responsabilidade dos mesmos.

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O cuidador deve ser informado e treinado na realizao das tcnicas de facilitao nas AVDs: mudanas posturais, vesturio, higienizao, auto-cuidado, transferncias, alimentao, conduo da cadeira de rodas, etc. A utilizao dos pontos chaves de controle, de lenis, alas, tbuas e cintas de transferncias e de suportes disponveis na prpria cama, podem ser encorajados, desde que sob superviso do Terapeuta. Deve-se, sempre que possvel, estimular o indivduo a participar das AVDs, dividindo, se necessrio, cada tarefa em subtarefas, auxiliando o mesmo em todas as etapas em que apresentar dificuldades, para que estas primeiras experincias sejam bem sucedidas e reforadoras. Alm das orientaes descritas anteriormente, importante que os cuidadores aprendam a aplicar os princpios de conservao de energia, proteo articular e vantagem biomecnica, durante as mudanas posturais, transferncias e atividades que demandem maior quantidade de fora e sobrecarga articular. As posturas corretas, o conceito de aproximao, o uso do peso corporal para facilitar os deslocamentos com o paciente, so algumas das estratgias que podem ser treinadas junto aos cuidadores e com participao do paciente, sempre que possvel. Quando da proximidade da alta hospitalar, paciente e cuidadores precisam receber esclarecimentos quanto ao seguimento do tratamento. Devem ser reforados os treinamentos que foram oferecidos com especial ateno s estratgias de preveno de complicaes. Instrues sobre o incio do atendimento no servio especializado de

reabilitao devem ser claras e objetivas. Estas informaes devem ser reforas a cada retorno programado no centro de reabilitao. Quando a condio do indivduo permitir, deve-se iniciar o programa de reabilitao baseado na Abordagem Orientada Tarefa, que preconiza que o paciente aprende enquanto prtica as atividades cotidianas, mediadas pelo Terapeuta. O treino bsico de habilidades em cadeira de rodas (dessensibilizao, alvio, preveno de quedas, alcance), a independncia no leito, as transferncias, o vesturio, a alimentao, os auto-cuidados e o uso de ferramentas de tecnologia da informao, so as principais metas funcionais que precisam ser trabalhadas com a pessoa com leso na medula. Em situaes determinadas um programa de fortalecimento e de controle motor utilizando atividades graduadas pode se institudo. Esta abordagem e especialmente importante para evitar que indivduo vivencie experincias no reforadoras, como tentar utilizar uma adaptao para se alimentar quando no possui ainda a coordenao necessria para realizar tal tarefa. As metas funcionais podem ser agrupadas por nveis de leso. Os procedimentos tcnicos e as adaptaes necessrias variam de acordo com a altura da leso e o grau de comprometimento apresentado pelo paciente. O quadro que se segue resume algumas das metas funcionais a serem alcanadas pelo indivduo em cada nvel de leso cervical.

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Quadro 1: Perspectivas funcionais de indivduos com leso medular completa (tetraplegia) por nvel de leso
ltimo nvel inervado/ principais msculos acrescentados C1-C3 C7 Trceps, flexores e extensores extrnsecos dos dedos, parte dos flexores de punho Capaz de auxiliar no banho, alimentao, escrita e auto-cuidado com ou sem adaptaes. Pode se beneficiar de engrossadores. Auxilia no vesturio de membros superiores e inferiores. Locomoo com cadeira de rodas manual com ou sem pinos nos sobrearos ou faixa aderente, preferencialmente com mancal adiantado + rodas anti-tombo. Independente ou parcialmente dependente para transferncias com tbua de transferncias e independncia no leito. Uso do computador com clip para digitao e mouses adaptados ou convencionais. Realiza preenso por tenodese. Capaz de realizar alvios de presso por push-ups. Independente para alimentao, escrita, autocuidado e uso do computador. Banho independente mas pode precisar de auxlio para lavar e secar membros inferiores. Independente para o vesturio. Locomoo em cadeira de rodas manual sem adaptaes nos aros de propulso. Independente para transferncias mas pode precisar de tbua e/ ou tcnica adaptada. Independente para mobilidade no leito. Independente para realizar os alvios de presso por push-ups.

Metas funcionais Locomoo e alvio de presso com cadeira de rodas motorizada com inclinao eletrnica (controle cervical ou mentoniano), uso do computador com softwares de controle de mouse/emuladores de mouse, uso de unidades de controle ambiental, dependente de respirador porttil. Locomoo e alvio de presso com cadeira de rodas motorizada com inclinao eletrnica (controle cervical, mentoniano ou sugar/soprar), uso do computador com softwares de controle de mouse/ emuladores de mouse ou clip (bucal, mentoniano ou de cabea), uso de unidades de controle ambiental. Capaz de auxiliar no banho, alimentao, escrita e auto-cuidado com adaptaes utilizando estabilizador de punho. Auxilia no vesturio de membros superiores. Locomoo com cadeira de rodas convencional com pinos nos sobrearos e mancal adiantado + rodas anti-tombo. Transferncias com apoio de cinta de transferncias. Uso do computador com suporte de punho e clip para digitao e/ou softwares de controle do mouse. Capaz de realizar alvios de presso por deslocamento mnimo do corpo. Capaz de auxiliar no banho, alimentao, escrita e auto-cuidado com adaptaes sem necessidade de estabilizador de punho. Pode se beneficiar de engrossadores. Auxilia no vesturio de membros superiores. Locomoo com cadeira de rodas convencional com pinos nos sobrearos ou faixa aderente e mancal adiantado + rodas anti-tombo. Auxilia nas transferncias com auxlio da tbua de transferncias, com ou sem cinta. Uso do computador com clip para digitao e mouses adaptados ou convencionais. Realiza preenso por tenodese. Capaz de realizar alvios de presso por deslocamento do corpo.

C4 Inervao plena do diafragma e trapzio

C8-T1 Intrnsecos da mo incluindo polegar.

C5 Parte do deltoide, parte do bceps, romboides, parte do manguito rotador

Adaptado de Pulaski, 2002

C6 Parte do serrtil anterior, parte do peitoral, parte do grande dorsal, deltoide, bceps, extensores radiais do carpo

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Para todos os nveis de leso medular se fazem necessrias prescries de adaptaes ambientais que se destinam a remover ou minimizar as barreiras e/ou favorecer a segurana e bom desempenho, tanto em ambientes domsticos quanto comunitrios. A norma brasileira ABNT NBR 9050 (2004) constitui o documento de referncia para a pesquisa sugesto de modificaes ambientais que visem garantir ao indivduo com leso medular o melhor desempenho possvel em seu contexto social. A remoo de barreiras como degraus, terrenos irregulares, portas estreitas e grandes aclives ou declives, precisa ser providenciada para que o cadeirante tenha acesso irrestrito a todos os ambientes em casa ou no trabalho. As alturas dos elementos do banheiro e da cozinha e a disposio dos mveis e eletrodomsticos tambm podem ser modificada, pensando em favorecer o alcance e a usabilidade. Barras de apoio podem ser disponibilizadas, tanto para facilitar as transferncias quanto para garantir a segurana durante o banho e na fase de treino de marcha/marcha domiciliar. O acompanhamento na reinsero ao ambiente de trabalho e/ou escola, bem como na escolha de adaptaes para a direo de veculos e outras Atividades de Vida Prtica pode se fazer necessria e, assim como todas as outras aes descritas, deve se pautar na capacidade funcional do paciente

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10 componente Ateno bsica

As Redes de Ateno Sade (RAS) configuram-se atualmente como fundamental estratgia para superar a fragmentao da gesto e da ateno e, assegurar ao usurio o conjunto de aes de sade com efetividade, eficincia, segurana, qualidade e equidade. No Brasil, em decorrncia de sua grande diversidade, o Ministrio da Sade tem proposto a organizao do SUS em regies de sade a partir da perspectiva das Redes de Ateno Sade. O esforo de organizar o SUS na perspectiva das RAS objetiva integrar as polticas, estratgias e programas federais, e principalmente, a integrao real desses servios e equipes no cotidiano, de modo a construir/fortalecer redes de proteo e manuteno da sade das pessoas. A Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia visa contribuir na mudana do modelo assistencial, com o cuidado continuado, responsabilizado por determinada populao e, assim como todos os pontos de ateno, devendo responder as necessidades de sade da populao de uma forma articulada e integrada. Definida por arranjos organizativos horizontais de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, com o centro de comunicao na ateno bsica (AB), que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. A organizao atravs das redes de ateno sade tem por objetivo a promoo da integrao sistmica, de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada.
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A ateno bsica, nesse contexto, integra-se como centro de comunicao das necessidades de sade da populao, responsabilizando-se, de forma contnua e integral, por meio do cuidado multiprofissional, do compartilhamento de objetivos e compromissos, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre os problemas mais comuns de sade. O papel da AB, porm, no se limita a aes de preveno e de promoo. Norteado pelas polticas de Humanizao, Prticas Complementares e Alternativas, Programas de Sade da Criana e do Adolescente, Sade da Mulher, do Homem, do Idoso, Sade Mental e no Relatrio Mundial sobre a Deficincia, os usurios com Leso Medular tambm devero ser assistidos pelos profissionais da AB, uma vez que a populao adscrita dever ser vista e acompanhada em sua integralidade, como um usurio que apresenta necessidades de cuidado e de assistncia para alm do cuidado especfico decorrente da leso medular. Quando pensamos em um paciente com Leso Medular, apesar de se necessitar de procedimentos realizados por centros de especialidades/reabilitao, sabe-se que este apresenta estreita relao com o nvel da AB. Nesse contexto, os pacientes com Leso Medular devem ser atendidos e acompanhados pelos profissionais da AB e direcionadas, se necessrio, aos demais pontos de ateno. Para garantir esse cuidado integral, as Equipes de Ateno Bsica e Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) se somam aos centros de reabilitao, centros de especialidades e as equipes de Ateno Domiciliar, para ampliar a resolutividade.

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Considerando que a reabilitao deve ocorrer o mais prximo possvel da moradia, de modo a facilitar o acesso, valorizar o saber da comunidade e integrar-se a outros equipamentos presentes no territrio, fundamental que as equipes que compem a Ateno Bsica sejam fortalecidas para o cuidado da populao e da pessoa com deficincia.
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gicas que contribuam para a integrao da rede e ampliao da clnica, como exemplo, o fortalecimento de canais de comunicao entre as equipes de AB/NASF e as Unidades de Reabilitao existentes em cada localidade ou regio, assim como a os servios de suporte (Equipes de Ateno Domiciliar, Unidades de Pronto Atendimento, etc.) para que se possa proceder os encaminhamentos para cuidados que envolvam maior nvel tecnolgico, bem como o fornecimento de rteses, prteses, meios auxiliares de locomoo, bolsas de ostomia, recursos pticos, estabelecendo-se tambm os canais para o retorno desses usurios e seu acompanhamento pelas equipes de AB/NASF. Contribuindo para a ampliao da clnica, a adoo de ferramentas tecnolgicas, como o Projeto Teraputico Singular (PTS), Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, Identificao de risco e vulnerabilidade e, responsabilizao clnica e sanitria, apoiam a prxis dos profissionais para a construo de aes que articulam a rede de servio do Sistema de Sade e os recursos da comunidade. O trabalho na sade na lgica da clnica ampliada exige dos profis-

necessrio considerar outras dimenses do sujeito (existencial, subjetiva e social) para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem no processo sadedoena dos usurios. No processo de reabilitao do paciente com leso medular importante que se construa um cuidado pautado em uma equipe multiprofissional e com prtica interdisciplinar, desenvolvendo aes com foco no respeito individualidade e a autonomia, escuta e estabelecimento de vnculo, objetivando em seu cotidiano, a busca pela integralidade do cuidado e a produo de uma melhor qualidade de vida para esses indivduos. A interdisciplinaridade, neste contexto, pressupe aos profissionais de sade a possibilidade da prtica de um profissional se reconstruir na prtica do outro, transformando ambas na interveno do contexto em que esto inseridas. Assim, para lidar com a dinmica da vida social das famlias destes usurios e da prpria comunidade, alm de procedimentos tecnolgicos especficos da rea da sade, a valorizao dos diversos saberes e prticas da equipe contribui para uma abordagem mais integral e resolutiva. Para tanto, operacionalizar esta ao no se trata de uma tarefa fcil, por isso imprescindvel o desenvolvimento de ferramentas tecnol-

sionais: respeito e compartilhamento dos mltiplos saberes, dilogo, flexibilidade e responsabilizao pelo paciente. Compartilhar cuidados tambm a corresponsabilizao do processo do cuidado entre profissionais, o sujeito sob cuidado e sua famlia. Para isto promover a autonomia da pessoa e o mximo de independncia, favorecendo a auto-estima, permitindo e valorizando a participao do paciente e de sua famlia alm de investir na capacidade da famlia em buscar solues respeitando a liberdade individual e os valores do outros so elementos chave para a ao dos profissionais durante o perodo que estejam em contato com o paciente.
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Faz-se necessrio investir no empoderamento de sujeitos sociais, potencializando a reordenao das relaes de poder, tornando-as mais democrticas e inclusivas. O estmulo estruturao de redes de solidariedade em defesa da vida, articulando a participao local da sociedade civil organizada (ONGs, movimentos sociais, grupos de voluntrios, associaes, igrejas etc.), potencializa a ao da coletividade na busca e consolidao da cidadania. No mbito de atuao local, a equipe de ateno bsica deve identificar parcerias na comunidade (seja com igrejas, associaes de bairro, clubes, ONGs, entre outros) que viabilizem e potencializem a assistncia prestada no domiclio ao usurio/famlia.

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11 BENEFCIOS ESPERADOS
Espera-se que o cuidado integral com a sade da pessoa com Leso Medular tenha como resultado final a manuteno da sua sade fsica e mental, bem como o desenvolvimento da sua autonomia e incluso social. Que em ltima anlise se concretize em uma vida plena.

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REFERNCIAS
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