Infogeriatria 06

Revista cuatrimestral
N 6
2012
Actualizaciones en nutricin extrahospitalaria en el paciente geritrico
Oncogeriatra
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Valoracin nutricional en oncogeriatra

Caso clnico
Manejo nutricional en paciente de 73 aos con doble neoplasia de cabeza y cuello y una neoplasia pulmonar Prueba de evaluacin
Tema de divulgacin 1
Soporte nutricional en Oncogeriatra

La valoracin geritrica integral en Oncogeriatra
N 6
2012
Oncogeriatra
FORMACIN ACREDITADA

Caso clnico
Manejo nutricional en paciente de 73 aos con doble neoplasia de cabeza y cuello y una neoplasia pulmonar Prueba de evaluacin
N 6
2012

Contenido
Editorial
............................................................................................................................................................................................................
Maria Nria Virgili Casas
FORMACIN ACREDITADA

Lorena Arribas, Inmaculada Peir y Eduard Fort
Caso clnico
PATROCINADO POR
Manejo nutricional en paciente de 73 aos con doble neoplasia de cabeza y cuello y una neoplasia pulmonar

15
Inmaculada Peir, Lorena Arribas y Eduard Fort
Prueba de evaluacin
DIRECCIN EDITORIAL
19
Avda. Repblica Argentina, 165, pral. 1a. 08023 Barcelona D.L.: B. 44860-2010 Impresin: Vanguard Grfic S.A.

Eduard Fort, Inmaculada Peir y Lorena Arribas
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EDITORIAL
El aumento de la esperanza de vida observada en el ltimo siglo es uno de los cambios sociales ms significativos que ha condicionado el incremento del nmero de personas ancianas y tambin el aumento de sus perspectivas. El progresivo envejecimiento de la poblacin lleva asociado un incremento de la incidencia de cncer como consecuencia de la prolongacin de la vida, lo que supone un mayor tiempo de exposicin a los carcingenos y una acumulacin de alteraciones genticas. Ms del 60% de todos los tumores ocurren a partir de los 65 aos, y alrededor del 40% despus de los 70. En Espaa, el 50% de los diagnsticos de cncer afectan a mayores de 70 aos, y el 65% de los fallecimientos por cncer ocurren en mayores de 65 aos. Diferentes aspectos deben ser considerados en el paciente geritrico con cncer antes de decidir la estrategia de tratamiento. La poblacin geritrica es un grupo muy heterogneo que incluye pacientes con estados de salud muy variables. Adems de la neoplasia, el paciente geritrico presenta una serie de comorbilidades que pueden afectar el pronstico, tratamiento y resultados. Estas mismas comorbilidades pueden suponer una limitacin para la inclusin de este tipo de pacientes en los ensayos clnicos, llevando a una menor evidencia cientfica en las que apoyarse en la toma de decisiones teraputicas, basndose stas en extrapolaciones de datos de individuos adultos, con las incertidumbres que conllevan. Incluso cuando se dispone de ensayos clnicos, existen barreras a la participacin por miedos al riesgo de toxicidad, expectativas de beneficio limitadas o discriminacin por la edad. Tambin hay que considerar que los pacientes ancianos pueden presentar sndromes geritricos que pueden complicar el tratamiento del cncer o bien empeorar como consecuencia del tratamiento. La integracin de los profesionales de la Oncologa y la Geriatra se ha convertido en una necesidad para optimizar el tratamiento y reducir el deterioro funcional de los pacientes, con sus costes sociales y personales asociados. Por este motivo, se ha desarrollado la Oncologa geritrica u Oncogeriatra, que puede definirse como el abordaje multidimensional y multidisciplinar, de forma tica y apropiada, del cuidado de los pacientes geritricos con cncer en todo el proceso evolutivo de la enfermedad. Dada la magnitud del problema, la Sociedad Internacional de Oncologa Geritrica (SIOG) ha desarrollado un consenso de expertos con las 10 prioridades en el campo de la oncologa geritrica que pueden servir de base para establecer las estrategias de polticas de informacin poblacional e investigacin, con la finalidad de mejorar el cuidado de los pacientes ancianos con cncer. Estas 10 prioridades se agrupan en 3 lneas estratgicas: a) educacin, tanto a nivel poblacional como de formacin de los profesionales sanitarios; b) prctica clnica: desarrollar equipos interdisciplinares de oncologa geritrica, incluir la valoracin geritrica integral en las decisiones de tratamiento oncolgico y en las guas de prctica clnica, abordar los problemas de acceso a la atencin, incluyendo las necesidades del cuidador; y c) investigacin que contemple el desarrollo de tests de cribado especficos, un incremento de la relevancia de ensayos clnicos para personas ancianas, etc. Para poder ofrecer un adecuado tratamiento a los pacientes geritricos con cncer, debe incluirse una valoracin geritrica integral (VGI), que consiste en un proceso diagnstico global, diseado para identificar los problemas clnicos, funcionales, psquicos y sociales que presenta el paciente geritrico, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y
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Editorial
seguimiento de dichos problemas, as como la ptima utilizacin de los recursos para afrontarlos. Incluye la valoracin funcional como determinante crucial del grado de autonoma o dependencia, la funcin cognitiva, la situacin emocional con las escalas de depresin y ansiedad, las comorbilidades, la polimedicacin, el estado nutricional, el entorno y rol social y los potenciales sndromes geritricos. La aplicacin de la VGI ha mostrado una mayor precisin diagnstica, descenso de la mortalidad, mejora del estado funcional, reduccin de la hospitalizacin y de la institucionalizacin y del consumo de medicamentos. Los ancianos son un grupo de poblacin con un elevado riesgo de desnutricin. sta puede alcanzar entre un 30 y 50% de las personas mayores hospitalizadas en el momento del ingreso y la hospitalizacin puede suponer un riesgo de deterioro de su estado nutricional y funcional. La presencia de desnutricin, en si mismo, es una asociacin comn en los pacientes con cncer, los cuales presentan con frecuencia anorexia y prdida de peso. Hay pocos estudios centrados especficamente en pacientes geritricos, aunque muchas series incluyen este tipo de pacientes. Paillaud et al observaron que el 71% de pacientes de ms de 70 aos con cncer presentaban una prdida de peso superior al 10%, y el porcentaje de pacientes con ndice de masa corporal (IMC) <20 kg/m2 alcanzaba el 44%, de forma similar a los adultos con cncer, pero el grupo de mayor edad sufra un mayor deterioro de los parmetros antropomtricos durante la hospitalizacin, agravando su situacin de riesgo
nutricional o desnutricin. Tambin en este sentido, otros autores han descrito una alteracin del estado nutricional en el 66% de pacientes ancianos con cncer, segn la puntuacin del Mini Nutritional Assessment (MNA) (<24) y niveles de albmina srica baja (<35 g/l). La prevalencia de desnutricin variar segn el tipo y localizacin del cncer, igual que en la poblacin adulta. La relacin entre desnutricin y pronstico ha sido establecida en muchos estudios y la prdida de peso y el IMC bajo parecen ser factores determinantes de respuesta al tratamiento y de supervivencia. Por tanto, la evaluacin del estado nutricional para la deteccin de desnutricin debe ser incluida de forma sistemtica en la valoracin de estos pacientes. La desnutricin en los pacientes con cncer puede ser una situacin difcil de revertir, pero debe plantearse el soporte nutricional desde una intervencin precoz, asegurando el tipo de soporte ms adecuado, optimizando el plan de tratamiento y utilizando los recursos ms apropiados a la situacin del paciente. En este nmero de Infogeriatra se revisarn los mtodos ms adecuados para el cribado nutricional en Oncogeriatra, y desde el punto de vista terico y con la ayuda de un caso prctico, se analizar la valoracin geritrica integral y el soporte nutricional en los pacientes ancianos con cncer. Maria Nria Virgili Casas
Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitari de Bellvitge LHospitalet de Llobregat (Barcelona)
BIBLIOGRAFA
Terret C, Zulian G, Naiem A, Albrand G. Multidisciplinary approach to the geriatric oncology patient. J Clin Oncol. 2007; 25: 1876-81. NCCN. Practice Guidelines in Oncology: Senior adult oncology, Version 2.2012. Disponible en: http://www.nccn. org/professionals/physician_gls/PDF/senior.pdf Bozzetti F. Nutritional aspects of the cancer /aging interface. J Geriatr Oncol. 2011; 2: 177-86. Paillaud E, Caillet P, Campillo B, Bories PN. Increased risk of alteration of nutritional status in hospitalized elderly patients with advanced cancer. J Nutr Health Aging. 2006; 10: 91-5. Blanc-Bisson C, Fonck M, Rainfray M, Soubeyran P, Bourdel-Marchasson I. Undernutrition in elderly patients with cancer: Target for diagnosis and intervention. Crit Rev Oncol Hematol. 2008; 67: 243-54.
FORMACIN ACREDITADA
Los contenidos de esta seccin de la revista cuentan con la acreditacin del Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 3,3 Crditos. Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, publicados en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2012. Para poder optar a los crditos concedidos en este programa, se publica en este nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluye un impreso donde los profesionales sanitarios que lo deseen debern transferir las respuestas y remitirlo a Profrmaco 2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor del correspondiente diploma acreditativo, ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.
Valoracin nutricional en oncogeriatra ........... 6

Caso clnico
Manejo nutricional en paciente de 73 aos con doble neoplasia de cabeza y cuello y una neoplasia pulmonar ............................... 15
Prueba de evaluacin ........................................................................................ 19

Actividad acreditada por el Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con 3,3 crditos
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Unidad Funcional de Nutricin Clnica Institut Catal dOncologia LHospitalet de Llobregat (Barcelona)
Introduccin
En los ltimos aos, geriatras y onclogos han trabajado conjuntamente para evaluar y adecuar el tratamiento oncolgico a pacientes mayores con cncer, intentando adaptar el tratamiento a esta poblacin teniendo en cuenta su comorbilidad y estado fisiolgico. La poblacin mayor (>70 aos) representa ms del 40% de los pacientes con cncer. Las personas mayores tienen un riesgo incrementado de morir por cncer y tienen mayor riesgo de morbilidades asociadas al tratamiento que personas ms jvenes. Los ancianos con diagnstico oncolgico ingresados en unidades geritricas o de medicina interna presentan mltiples problemas geritricos activos y con caractersticas distintas que los de los pacientes tradicionalmente geritricos. Sin embargo, pacientes mayores con buena salud tienden a tolerar los regmenes de quimioterapia como los pacientes ms jvenes1. Los estudios llevados a cabo en los ltimos aos en la poblacin mayor han mostrado excelentes resultados en cuanto a la tolerancia de las toxicidades de los tratamientos, a pesar de la presencia de comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensin, etc.)2. La edad cronolgica,
por s sola, no es un buen factor predictor de la tolerancia al tratamiento3. Por esto, es importante la evaluacin de los factores clnicos y biolgicos de esta poblacin a travs de un equipo multidisciplinar, para optimizar el tratamiento oncolgico sin inducir efectos secundarios mayores. La desnutricin es un problema frecuente a partir de los 70 aos, debido a una ingesta inadecuada, especialmente carente en protenas. Actualmente, la desnutricin es uno de los criterios de fragilidad en pacientes mayores, debido a su asociacin con alteraciones cognitivas, de movilidad, de estado anmico y fisiolgico y de calidad de vida. La prdida de peso involuntaria en pacientes mayores es un factor pronstico desfavorable y se correlaciona de forma significativa con la fragilidad y la prdida de movilidad en ancianos institucionalizados4. Un componente importante en la prdida de peso es la prdida de masa muscular asociada al envejecimiento, que es clnicamente importante, ya que disminuye la fuerza y la capacidad del ejercicio fsico.
Para la deteccin del riesgo de desnutricin en los pacientes ancianos con cncer es clave la implementacin de un cribado nutricional, aunque slo tras una valoracin nutricional completa se podr clasificar su estado nutricional. Esta valoracin nutricional puede incluir parmetros analticos, funcionales y antropomtricos, exploracin fsica, historia nutricional y medidas de composicin corporal.
FIGURA 1
Discapacidad/ Inactividad Enfermedad neurodegenerativa
Hormonas relacionadas con el envejecimiento Gentica
SARCOPENIA
Masa muscular disminuida Fuerza disminuida
CAQUEXIA
El declive en el estado nutricional del paciente geritrico Citocinas Ayuno Hipermetabolismo proinflamatorias oncolgico es el resultado de los efectos de una baja Sarcopenia vs. caquexia ingesta (anorexia), el enveAdaptada de Thomas DR. Clin Nutr, 2007; 26: 389-39. jecimiento (sarcopenia) y los efectos del propio tumor (caquexia). La situacin resultante en el paciente adversas para la salud como discapacidad fsimayor con cncer puede llevar a un complejo ca, disminucin en la calidad de vida y muerte5. sndrome de desnutricin con un gran impacto Est asociada al envejecimiento, aunque no es en el pronstico y en los posibles efectos del indispensable que ocurra. tratamiento oncoespecfico. Por otro lado, la caquexia es un sndrome metablico asociado a una enfermedad subyacente Diferencias en la sarcopenia y caracterizado por la prdida de masa muscuy la caquexia cancerosa lar con o sin afectacin de la masa grasa. Su caen pacientes mayores con cncer racterstica primordial es una rpida prdida de peso. Habitualmente, la aparicin de caquexia Tanto la caquexia como la sarcopenia son dos en enfermos con cncer tiene consecuencias condiciones frecuentes en pacientes ancianos, poco favorables6 (taBla 1). especialmente en aquellos diagnosticados de cncer, y en ocasiones es difcil diferenciarlas, ya que ambas se asocian a prdida muscular A pesar de que existen diferencias metablicas (fiGUra 1). y clnicas, resulta difcil diferenciar estos dos sndromes en la prctica clnica, ya que en los pacientes oncogeritricos suelen coexistir. En La sarcopenia fue definida por primera vez por ambas situaciones se produce una disminucin Rosenberg, en 1989, como la prdida de masa de la ingesta, inactividad y cambios en la compomuscular asociada al envejecimiento. Esa defisicin corporal que pueden confundir su aparinicin ha ido evolucionando a lo largo de los cin. Por ello, la rpida intervencin nutricional aos y en 2010 fue finalmente definida como en aquellos pacientes que presenten riesgo de un sndrome caracterizado por la prdida propadecer desnutricin puede ayudar a evitar una gresiva y generalizada de masa muscular y fuerprogresin hacia cualquiera de estas situaciones. za asociado a un mayor riesgo de situaciones
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TABLA 1
Comparacin entre las consecuencias metablicas de la sarcopenia y la caquexia

Condicin metablica Sntesis proteica muscular. Degradacin proteica muscular. Masa muscular, fuerza y funcionalidad. Masa grasa. Sarcopenia
p
Caquexia
p p q q
Actualmente existen numerosos mtodos de cribados para la deteccin de riesgo nutricional, tanto en pacientes ancianos como en pacientes con cncer.
El Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) para adultos Tasa metabolismo basal y gasto ha sido desarrollado por la q p energtico total. BAPEN (British Association for p Inflamacin. = Parenteral and Enteral Nutrip p Resistencia insulina. tion) para distintos mbitos sanitarios. El MUST es capaz Adaptada de Evans WJ. Am J Clin Nutr. 2010; 91 (suppl): 112S-117S. de predecir un aumento en la mortalidad en pacientes Mtodos de cribado mayores hospitalizados8. Este cribado identifica y valoracin nutricional a los pacientes entre desnutridos, en riesgo de en mayores y en oncologa desnutricin o bien nutridos. Adems, incluye guas de actuacin dependiendo de la clasificaEn ancianos, la prdida de peso o un bajo ncin obtenida. El MUST tiene en cuenta el IMC, dice de masa corporal (IMC=kg/m2) estn asola prdida de peso en los ltimos 3-6 meses, la ciados con una disminucin en la funcionalipresencia de enfermedad aguda y el ayuno predad y un incremento en la morbimortalidad. visto de al menos 5 das. El impacto del IMC en la funcionalidad sigue una distribucin en forma de U, es decir, los Otro cribado muy utilizado es el Nutritional pacientes ancianos con IMC extremos (ms alRisk Screening (NRS), basado en la necesidad de tos y ms bajos) tienen un riesgo de deterioro 4 soporte nutricional en aquellos pacientes con funcional aumentado . La incidencia anual de proceso agudo y requerimientos nutricionales prdida de peso involuntaria (definida como aumentados. Clasifica a los pacientes en riesgo prdida de peso mayor del 5% en los 3 ltio no riesgo de desnutricin en funcin de una mos meses) fue del 13,1% en pacientes anpuntuacin establecida. La puntuacin tiene cianos adultos de la comunidad. Durante un en cuenta el IMC, el porcentaje de peso perperiodo de 2 aos de seguimiento, se asoci dido y los cambios recientes en la ingesta. A la prdida de peso involuntaria con incremenlos pacientes mayores de 70 aos se les aade to en la mortalidad (RR=2,4; IC95%: 1,3-4.4)7. un punto a la puntuacin ya obtenida. Este criDado que pesar a los pacientes es un mtodo bado no ha demostrado sensibilidad suficiente sencillo y sin coste aadido, sta debera ser la para la deteccin de prdida de peso en persoprimera accin para la deteccin del deterioro nas mayores enfermas9. nutricional en el paciente anciano con cncer. Este peso debe anotarse siempre en la historia clnica del paciente. En la Gua clnica multidisciplinar sobre el manejo de la nutricin en el paciente con cncer Durante el periodo de tratamiento, una correcta elaborada por la Sociedad Espaola de Oncointervencin nutricional puede mejorar la evoluloga Mdica (SEOM), la Sociedad Espaola cin clnica del paciente. Por eso, un cribado o de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y una valoracin nutricional basal antes del inicio la Sociedad Espaola de Oncologa Radiotedel tratamiento oncolgico en estos pacientes es rpica (SEOR), se ha propuesto la utilizacin indispensable. del Malnutrition ScreeningTool (MST) como
q p
mtodo de cribado por su sencillez, fiabilidad y validez en pacientes oncolgicos. Se compone de 2 preguntas que hacen referencia a la prdida de peso y a la prdida de apetito reciente. Clasifica a los pacientes en 2 grupos: sin riesgo de desnutricin y con riesgo de desnutricin10,11. Este mtodo de cribado se ha utilizado en pacientes mayores hospitalizados, obteniendo buenos resultados para la deteccin precoz de desnutricin12. Sin embargo, actualmente no existen estudios para comprobar su validez en pacientes ancianos diagnosticados de cncer. El mtodo de cribado por excelencia en el paciente anciano es el Mini Nutritional Assessment - Short Form (MNA-SF) y su versin extendida para evaluar el estado nutricional (MNA) (TABLA 2). El objetivo de esta valoracin es determinar si existe riesgo de malnutricin para as permitir una precoz intervencin nutricional. Ha sido diseado para un uso sencillo por mdicos generales y tambin profesionales de la salud relacionados con la admisin de pacientes geritricos en hospitales y residencias, y su empleo se recomienda especialmente en el caso de ancianos frgiles y enfermos o incapacitados. Este test, que comprende medidas simples y un breve cuestionario, puede ser realizado en aproximadamente 10 minutos y engloba: valoracin antropomtrica (peso, altura, magnitud de la prdida de peso en el tiempo), valoracin general (estilo de vida, medicacin y movilidad), valoracin diettica (nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos, autonoma en la realizacin de comidas) y un breve apartado sobre autovaloracin (autopercepcin de salud y del estado nutricional)13. La puntuacin total posible es de 30 puntos. Una puntuacin superior a 23,5 clasifica al sujeto como bien nutrido. Puntuaciones entre 17 y 23,5 indican una situacin de riesgo, a pesar de no detectarse prdida ponderal o alteraciones bioqumicas. Puntuaciones inferiores a 17 expresan una situacin de desnutricin. Este test valora factores de riesgo especficos para la poblacin geritrica.
Para los pacientes oncolgicos, la nica valoracin nutricional validada es la valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) (TABLA 3). Esta valoracin fue adaptada de la valoracin global subjetiva (VGS) y desarrollada especialmente para pacientes oncolgicos por Ottery en 1994. Incluye preguntas adicionales sobre la presencia de sntomas nutricionales y la prdida de peso a corto plazo, ms enfocado al paciente con cncer. Est diseado para que los pacientes puedan contestar las preguntas mediante cruces. El examen fsico del paciente es realizado por el profesional sanitario. La VGSGP puntuada incorpora puntuacin numrica, que clasifica segn esta valoracin en bien nutrido, en riesgo de desnutricin o moderadamente desnutrido y severamente desnutrido. Para cada uno de los apartados de la VGS-GP puntuada, la puntuacin va desde 0 a 4, dependiendo del impacto de los sntomas en el estado nutricional. El sumatorio de todos los apartados nos da el nivel de intervencin nutricional que requerir el paciente. Esta evaluacin es categrica y continua. A mayor puntuacin, mayor es el riesgo de desnutricin. Una puntuacin 9 indica la necesidad de intervencin nutricional. La VGS-GP puntuada est aceptada por el Oncology Nutrition Dietetic Practice Group dentro de la American Dietetic Association para la valoracin nutricional estandarizada de los pacientes con cncer14. Sin embargo, esta valoracin no tiene en cuenta la edad del paciente. Diversos estudios realizados en pacientes oncolgicos mayores comparando el MNA y la VGS-GP15,16,17 reflejan resultados contradictorios, y los mtodos empleados, as como la heterogeneidad de los grupos, son discutibles. Barone et al. (2003) aleatorizaron la utilizacin de la valoracin global subjetiva (VGS) y el MNA en pacientes hospitalizados mayores de 65 aos, excluyendo pacientes paliativos y con demencia. Este estudio no estratific a los pacientes oncolgicos. No hubo diferencias significativas en la identificacin de pacientes desnutridos con ambas escalas. Read et al. (2005) estudiaron pacientes de 32 y 81 aos utilizando ambas escalas (MNA y VGS-GP)
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TABLA 2
Mini Nutritional Assessment (MNA)

1. ndice de masa corporal (IMC=peso/(talla)2 en kg/m2) 0 = IMC <19 1 = 19 IMC < 21 2 = 22 IMC < 23 3 = IMC 23 2. Permetro braquial (PB en cm) 0,0 = PB <21 0,5 = 21 PB 22 1,0 = PB > 22 3. Permetro de la pantorrilla (PP en cm) 0 = PP <31 1 = PP 31 4. Prdida reciente de peso (<3 meses) 0 = prdida de peso >3kg 1 = no lo sabe 2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido prdida de peso 5. El paciente vive independiente en su domicilio? 0 = no 1 = s 12. Consume el paciente productos lcteos al menos 1 vez al da? huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? carne, pescado o aves diariamente? 0,0 = 0 a 1 ses 0,5 = 2 ses 1,0 = 3 ses
s s s
no no no ,
13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? 0 = no 1 = s 14. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0 = anorexia grave 1 = anorexia moderada 2 = sin anorexia
15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (Agua, zumo, caf, leche, vino, cerveza) 0,0 = menos de 3 vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 7. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de 1,0 = ms de 5 vasos , estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 16. Forma de alimentarse 2 = no 0 = s 0 = necesita ayuda 8. Movilidad 1 = se alimenta solo con dificultad 0 = de la cama al silln 2 = se alimenta solo sin dificultad 1 = autonoma en el interior 17. Se considera el paciente que est bien nutrido? 2 = sale del domicilio (Problemas nutricionales) 9. Problemas neuropsicolgicos 0 = malnutricin grave 0 = demencia o depresin grave 1 = no lo sabe o malnutricin moderada 1 = demencia o depresin moderada 2 = sin problemas de nutricin 2 = sin problemas psicolgicos 3 = IMC 23 10. lceras o depresiones cutneas? 18 En comparacin con las personas 1 = no 0 = s de su edad, cmo encuentra el paciente 6. Toma ms de 3 medicamentos al da? 0 = s 1 = no 11. Cuntas comidas completas toma al da? (equivalentes a dos platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas Evaluacin global (mximo 30 puntos) , su estado de salud? 0,0 = peor 0,5 = no lo sabe 1,0 = igual 2,0 = mejor
Evaluacin del estado nutricional de 17 a 23,5 puntos. Menos de 17 puntos. Mayor o igual a 24 puntos Malnutricin Estado nutricional satisfactorio Riesgo de malnutricin
Reproduccin autorizada por Mini Nutritional Assessment. Serdi Publishing Company, 1997.
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TABLA 3
Valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP)

A rellenar exclusivamene por el paciente 1. Peso: 2. Ingesta: en con mi estado habitual, calificara a mi Consideraciones sobre mi peso actual y sobre alimentacin en el ltimo mes de: la evolucin de mi peso en las ltimas semanas: sin cambios (0) mayor de lo habitual (0) menor de lo habitual (1) En la actualidad peso alrededor de ............................ kilos Ahora como: Mido aproximadamente . .................................................... cm alimentos normales pero en menor cantidad Hace un mes pesaba alrededor de............................... kilos de lo habitual (1) Hace seis meses pesaba alrededor de ....................... kilos pocos alimentos slidos (1) Durante las dos ltimas semanas mi peso: solamente lquidos (2) o ha disminuido (1) o no ha cambiado (0) solamente suplementos nutricionales (3) o ha aumentado (0) muy poco (4) (ver Tabla 1 en la hoja de instrucciones) 1 solamente alimentacin por sonda 3. Sntomas: he tenido los siguientes problemas que o intravenosa (0) 2 me han impedido comer lo suficiente durante las (Consignar como marcador final ltimas dos semanas (marcar segn corresponda): la condicin de ms alta puntuacin) no tengo problemas con la alimentacin (0) 4. Capacidad funcional: en el curso del ltimo mes falta de apetito; no tena ganas de comer (3) calificara mi actividad, en general, como: nusea (1) vmitos (3) normal y sin limitaciones (0) diarrea (3) estreimiento (1) no totalmente normal, pero capaz de mantenerme llagas en la boca (2) sequedad de boca (1) activo y llevar a cabo actividades bastante normales (1) los alimentos me saben raros o no me saben a nada (1) sin ganas de hacer la mayora de las cosas; pero paso problemas al tragar (2) los olores me desagradan (1) menos de la mitad del da en la cama o sentado (2) me siento lleno/a enseguida (1) capaz de realizar pequeas actividades y paso la dolor; dnde? (3) ....................................................................... mayor parte del da en la cama o sentado/a (3) otros factores** (1)...................................................................... encamado/a, raramente estoy fuera de la cama (3)
** como: depresin, problemas dentales, econmicos (sumar las puntuaciones correspondientes a cada uno de los sntomas indicados por el paciente)
(Consignar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)
4 A
Suma de las puntuaciones; 1+3+3+4 =
El resto de este formulario ser completado por su mdico. Gracias 1. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales (ver Tabla 1 en la hoja de instrucciones) Diagnstico principal (especificar)................................................................................................................................................................ Estadio de la enfermedad (indicar el estadio si se conoce o el ms prximo a l) I, II, III, IV u Otro:...................................................... Edad ............................... B 6. Demande metablica C sin estrs metablico estrs metablico moderado 7. Evaluacin fsica D
(ver Tabla 3 en la hoja de instrucciones)
Puntuacin tabla 2 Puntuacin tabla 3 Puntuacin tabla 4 Puntuacin total: A+B+C+D

(ver recomendaciones ms abajo)
B C D
estrs metablico leve estrs metablico elevado

(ver Tabla 4 en la hoja de instrucciones)
Evaluacin global (VGS A, B o C) Bien nutrido Moderadamente o sospechosamente mal nutrido Severamente mal nutrido (ver Tabla 5 en la hoja de instrucciones)
Firma: .......................................................................................................................... Fecha:.....................................................................................

Recomendaciones Nutricionales: La valoracin cuantitativa del estado nutricional de paciente sirve para definir en qu casos se recomienda intervencin nutricional incluyendo: educacin nutricional del paciente y familiares, manejo de sntomas, intervencin farmacolgica e intervencin nutricional apropiada. Una apropiada intervencin nutricional requiere un apropiado manejo de los sntomas de paciente. 0-1: No requiere intervencin nutricional en este momento. volver a valorar durante el tratamiento. 2-3: Paciente y familiares requieren educacin nutricional por parte de especialista en nutricin u otro clnico, con intervencin farmacolgica segn los sntomas (recuadro 3) y la analtica del paciente. 4-8: Requiere intervencin de un especialista en nutricin junto con su mdico/onclogo segn los sntomas indicados en el recuadro 3. 9: Indica una necesidad crtica de mejorar el manejo de los sntomas del paciente y/o intervencin nutricional farmacolgica. FD Ottery, 2000
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para pacientes ambulatorios oncolgicos. No encontraron diferencias significativas, pero recomendaron la utilizacin de la VGS-GP por su relevancia en oncologa. El IMC ha sido otro de los parmetros utilizados para detectar desnutricin. Este ndice se ha visto que no es un buen predictor, ya que un IMC normal o incluso alto no excluye problemas nutricionales. De hecho, un aumento en la masa grasa corporal puede esconder una prdida de masa magra. Recientemente se ha demostrado que la obesidad sarcopnica en el anciano, o una escasa proporcin de masa magra en relacin con la masa grasa, predice el comienzo del deterioro de las actividades de la vida diaria en personas ancianas en la comunidad sin deterioro funcional previo18. En pacientes oncolgicos, se ha sealado que este tipo de obesidad est asociada a un peor estado funcional, comparado con pacientes obesos sin sarcopenia, y que la sarcopenia es un factor predictor independiente de la supervivencia19. Esto podra ser especialmente importante en pacientes oncogeritricos, ya que la masa libre de grasa representa el volumen de distribucin de muchos citostticos
en los tratamientos con quimioterapia. Si aumenta el volumen de distribucin de los frmacos liposolubles en estos pacientes, se eliminan ms lentamente y aumenta la toxicidad ya que tienden a acumularse. La estimacin de sarcopenia relativa (masa muscular ajustada por masa grasa corporal) podra ser incluso un mejor predictor que la sarcopenia absoluta20.
Valoracin nutricional en pacientes oncogeritricos

A pesar de los numerosos cribados que se han desarrollado, pocos estn validados para la poblacin anciana. En la actualidad no existe consenso sobre el cribado y/o la valoracin nutricional de los pacientes ancianos diagnosticados con cncer. Independientemente del mtodo utilizado, la identificacin de pacientes en riesgo de desnutricin antes de iniciar el tratamiento antineoplsico es imprescindible y permite una intervencin nutricional proactiva. A la hora de la elaboracin de una valoracin nutricional en pacientes mayores con cncer, independientemente de la escala de valoracin nutricional que se utilice, deben tenerse en cuenta aspectos bsicos que pueden repercutir en su estado nutricional debido al envejecimiento y al diagnstico oncolgico:
Porcentaje de prdida de peso. La importancia del peso radica en sus variaciones en el tiempo y nos permite el clculo de otras medidas antropomtricas y la clasificacin del estado nutricional de los pacientes junto con otros parmetros. Estas variaciones de peso son de especial inters en los pacientes mayores oncolgicos, ya que la dosis y fraccionamiento del tratamiento oncoespecfico deber tenerse en cuenta a lo largo del mismo. Valoracin de la ingesta diettica. Es la valoracin de la cantidad y calidad de los alimentos que est consumiendo y si sta es adecuada a sus necesidades. El recordatorio de 24 horas es uno de los mtodos ms usados por su sencillez. La estimacin del consumo, tan-
to de alimentos como la ingesta hdrica del da previo a la entrevista, debe realizarse de forma estructurada (desayuno, media maana, comida, merienda, cena y recena, cantidades aproximadas, mtodos culinarios, etc.). Es importante tener en cuenta que el da indicado puede no ser representativo de la ingesta habitual del paciente.
tricional de dichos sntomas puede ayudar a disminuir el impacto negativo en su estado nutricional.
Valoracin antropomtrica. Adems del peso y la talla, el ndice de masa corporal (IMC=kg/m2) nos permite de forma sencilla clasificar el estado nutricional poblacional. Para la poblacin anciana se han construido valores de clasificacin discretamente diferentes a los de la poblacin adulta. Varios estudios demuestran que para la poblacin anciana, los valores de normopeso con una reduccin de la morbimortalidad son de entre 22 y 26,9 kg/m2. Composicin corporal. Como se ha descrito anteriormente, los cambios de composicin corporal son especialmente llamativos en la poblacin mayor con cncer ,debido en muchos casos a la conjuncin de sarcopenia y caquexia, que puedan coexistir. Algunas de las tcnicas utilizadas para relacionar estas mediciones son la densitometra, la impedancia bioelctrica, la absorciometra con rayos X de doble energa (Dexa), la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM), estas ltimas ms costosas. Sntomas. La identificacin de problemas nutricionales y el tratamiento de sntomas relacionados con la nutricin estabilizan o revierten la prdida de peso en ms del 50% de los pacientes oncolgicos. Algunos de los sntomas, como la anorexia, la disfagia, la xerostoma o las alteraciones tanto del gusto como el olfato, son frecuentes tanto en los pacientes geritricos como en pacientes con tratamientos oncolgicos, y pueden afectar de forma significativa al estado nutricional debido a la reduccin de la ingesta energtica y proteica. El tratamiento diettico y nu-
Parmetros analticos: Albmina. Es una protena de vida media larga (aproximadamente 21 das), lo que condiciona que sea poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional. De igual forma, puede haber un descenso de los niveles de albmina plasmtico sin que exista dficit nutricional, ya que en situaciones de estrs (estados proinflamatorios, infecciosos, etc.) puede haber un desequilibrio a favor de la sntesis heptica de protenas reactantes de fase aguda, provocando una hipoalbuminemia no asociada a desnutricin. Prealbmina. Es una protena ms sensible que la albmina en detectar cambios recientes en el estado nutricional, con una vida media de 2 das. Tiene buena correlacin con el balance nitrogenado, aunque tambin puede ser alterado en estados proinflamatorios. Factores mdicos y psicosociales. Dentro de la evaluacin mdica que se realiza a estos pacientes, es importante hacer hincapi en algunos factores inherentes a la situacin que pueden interferir en el estado nutricional del paciente mayor oncolgico: Factores mdicos como la polifarmacia, comorbilidades, dietas previas en seguimiento por los antecedentes patolgicos del paciente (diabetes mellitus, hipertensin, dislipemia, etc.). La priorizacin de las recomendaciones dietticas ms adecuadas a la situacin aguda actual. Factores psicosociales. El estrs al enfrentarse al diagnostico del cncer y su tratamiento, agravado por los antecedentes patolgicos previos, as como la sensacin de carga y necesidad de ayuda por parte de la familia u otras personas cercanas para enfrentarse al tratamiento. La dependencia para comprar, cocinar y tomar alimentos puede llevar a un sentimiento de prdida de control
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sobre su vida. Estos factores son importantes tambin a la hora de valorar la evolucin nutricional del paciente y la decisin sobre intervencin nutricional ms adecuada.
Conclusiones
La valoracin nutricional debe ser parte esencial de la evaluacin preliminar geritrica integral en paciente oncolgico mayor. Es imprescindible detectar los pacientes en riesgo nutricional para poder realizar una valoracin completa, con vistas a optimizar su estado
BIBLIOGRAFA
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nutricional y permitir la eleccin ms adecuada para su tratamiento oncolgico. Adems de la prdida de peso involuntaria, los cambios en la composicin corporal y la funcionalidad son de especial inters en los pacientes mayores oncolgicos. El IMC no es un buen indicador del estado nutricional y debe ser evaluado con especial cautela en caso de obesidad o bajo peso. El tratamiento interdisciplinar de los pacientes oncogeritricos permite la optimizacin de los recursos sanitarios, mejora la calidad de vida de los pacientes y aumenta la supervivencia.
12. Wu ML, Courtney MD, Shortridge-Baggett LM, Finlayson K, Isering EA. Validity of malnutrition screening tool for older adults at high risk of hospital readmission. J Gerontol Nurs. 2012; 38(6): 38-45. 13. Iraizoz I. Valoracin geriatrica integral (II): valoracin nutricional y mental en el anciano. Anales Sis San Navarra. 1999; 22 (Supl. 1): 51-69. 14. Bauer J, Capra S, Fergusson M. Use of the scored patient generated subjective global assessment (PGSGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2002; 56: 779-85. 15. Barone L, Milosavljevic M, Gazibarich B. Assessing the older person: is the MNA more appropriate nutritional assessment tool than SGA? The Journal of nutrition, health & aging 2003; 7: 13-7. 16. Read JA, Cockett N, Volker DH, MacLennan P, Choy ST, Beale P, Clarke SJ. Nutritional Assessment in cancer: comparing the mini-nutritional assessment (MNA) with the scored patient generated subjective global assessment (PGSGA). Nutrition and cancer 2005; 53(1): 51-6. 17. Thoresen L, Fieldstad I, Krogstad K, Kaasa S, Falkmer UG. Nutritional status of patients with advanced cancer: the value of using the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool. Palliat Med. 2002; 16: 33-42. 18. Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL, Janssen I, Gallagher D, Morley JE. Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disability in the elderly. Obes Res. 2004; 12: 1995-2004. 19. Prado CM, Lieffers JR, McCargar LJ, Reiman T, Sawyer MB, Martin L et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008; 9: 629-35. 20. Hurria A, Zuckerman E, Panageas KS, Fornier M, D Andrea G, Dang C et al. A prospective, longitudinal study of the functional status and quality of life of older patients with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1119-24.
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CASO CLNICO
Paciente varn de 73 aos, con mltiples comorbilidades y antecedentes oncolgicos previos (neoplasia de laringe en 1995 y pulmonar en 2006, intervenidas y sin recidiva), que acude derivado desde la seccin de Oncogeriatra para valoracin nutricional y seguimiento durante el tratamiento oncoespecfico.
Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador. Hipertensin arterial en tratamiento diettico. Dislipemia en tratamiento mdico. Diabetes tipo 2 en tratamiento diettico. Cardiopata isqumica con disfuncin diastlica. Hipotiroidismo secundario al tratamiento con radioterapia cervical, en tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.
Arteriopata perifrica con claudicacin intermitente, en tratamiento mdico Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) con bronquiectasias, en tratamiento mdico.
TrataMiento aMbulatorio
Omeprazol, 1 comprimido al da. Eutirox, 125 mg/da. Emportal sobres, 1 cada 8 h. Tryptizol 25 mg, 1 en la cena. Nitroderm, 5 g TTS.
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Bisoprolol 5 mg. 1-0-0. Atorvastatina 10 mg, 0-0-1. Atrovent, 20 g/da. cido acetilsaliclico, 100 mg/da.
Historia oncolgica
Primera neoplasia en 1995: carcinoma escamoso de laringe, intervenido mediante laringuectoma total y radioterapia concomitante, libre de enfermedad. Segunda neoplasia en 2006: carcinoma escamoso de pulmn localizado, tratado mediante ciruga radical (lobectoma superior izquierda). Tercera neoplasia: neoplasia actual.
En enero de 2011 acude en varias ocasiones a urgencias por presentar odinofagia progresiva, disfagia a slidos y prdida de peso. Se realiza una valoracin otorrinolaringolgica y un TC cervical donde se observa la aparicin de un tumor en el tercio medio de la lengua, de 32x13 mm, aproximadamente. El 8 de febrero de 2011 se interviene mediante glosectoma parcial, con el diagnstico anatmico-patolgico de carcinoma escamoso infiltrante de lengua pT2.
Durante su estancia en el hospital, es valorado por la Unidad de Diettica y Nutricin del centro donde se interviene, recibiendo nutricin enteral mediante sonda nasogstrica las siguientes dos semanas tras la ciruga y, posteriormente, tras comprobar una deglucin segura, se vuelve a retomar una dieta completa triturada por va oral, recuperando su estado nutricional por completo, dndose al paciente de alta. En abril de 2011 se realiza un nuevo TC cervical, donde se evidencia persistencia de la enfermedad. Se presenta el caso clnico en el comit de tumores de cabeza y cuello, decidindose derivar al paciente a nuestro centro oncolgico para valorar tratamiento no quirrgico del tumor, realizando previamente una interconsulta a la seccin de Oncogeriatra para una valoracin global del paciente.
Valoracin geritrica integral (VGI)
Dada la importante comorbilidad del paciente y la edad del mismo, se decidi remitir al paciente a la consulta de Oncogeriatra para realizar una valoracin geritrica integral de cara a planificar el tratamiento ms adecuado para el paciente.
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TABLA 1
Valoracin geritrica integral

tem a evaluar Capacidad funcional Resultados ECOG performance status: 2. ndice de Lawton: 6/8. ndice de Barthel: 100%. ndice de comorbilidad de Charlson: 4. Pfeiffer: 0 errores. Escala geritrica de depresin de Yesavage: 3. S: 9 frmacos diferentes. IMC: 26,3 kg/m2 (peso: 75,2 kg; talla: 1.69 m). Normopeso. Porcentaje de prdida de peso en el tiempo: no. Cribado nutricional (MNA-SF) : 8 puntos (riesgo de desnutricin). No.
Comorbilidad Funcin cognitiva Estado afectivo Polifarmacia Estado nutricional
Presencia de sndromes geritricos (nmero) Factores socioeconmicos
de enfermedad de Alzheimer avanzada. Tienen una cuidadora para su esposa. Sin problemas econmicos. Cuidador principal identificado: uno de hijos (tiene 2). Lugar de residencia: su domicilio. Dos hijos viven cerca. Resultado final VGI. Paciente con tipologa 3, es decir, puede realizar tratamiento oncoespecfico, pero adaptado, ya que se trata de un paciente con un estado funcional y cognitivo conservado pero con fragilidad sociofamiliar, riesgo nutricional y elevada comorbilidad.
Nivel de estudios bsicos. Situacin socioeconmica: el paciente vive con su esposa, diagnosticada
En la taBla 1 se detallan los resultados de dicha valoracin.
Tratamiento de los potenciales riesgos: interconsulta a la Unidad de Nutricin Clnica y a la unidad de Trabajo Social. Tratamiento oncoespecfico mediante radioterapia exclusiva (valorado y tratado por una oncloga radioterapeuta con especial inters en pacientes oncogeritricos).
precisaba de suplementacin nutricional intensiva (1.200 kcal/da) para mantener su estado nutricional. Adems, el tratamiento propuesto por su oncloga radioterapeuta con intencin radical (mediante altas dosis de radioterapia a nivel cervical: 70 Gy en 35 sesiones a 2 Gy/sesin) nos haca esperar que pudiera desarrollar toxicidad a nivel orofarngeo. Se mantuvo el seguimiento del paciente en la consulta externa de nutricin semanalmente durante todo el tratamiento de radioterapia, y hasta dos meses despus del tratamiento, con tolerancia aceptable y presentando sntomas leves de mucositis grado 1, xerostoma grado 1 y disgeusia. El problema fundamental fue la importante prdida de peso, del 10% en los 2 meses de tratamiento, fundamentalmente por anorexia, con escasa respuesta a orexgenos y a suplementacin nutricional. En varias ocasiones durante el tratamiento se le propuso al paciente la colocacin de una sonda nasogstrica de
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Seguimiento/tratamiento nutricional
Previo al inicio del tratamiento rdico, el paciente fue valorado por la Unidad de Nutricin Clnica de nuestro centro. En la visita que se realiz previa al tratamiento, el paciente presentaba un alto riesgo de desnutricin: mantena el peso, no presentaba alteraciones analticas destacables, con albuminemias superiores a 4 g/l, pero presentaba ausencia de piezas dentales, problemas deglutorios, con disfagia a slidos y dobles texturas, anorexia leve, y
alimentacin para mejorar su estado nutricional, pero el paciente lo rechaz sistemticamente, por lo que, respetando su voluntad, se intent desacelerar la prdida de peso a travs de recomendaciones dietticas, dosis altas de acetato de megestrol y suplementacin hipercalrica/hiperproteica. Dos meses despus de la finalizacin del tratamiento, el paciente mejor de forma progresiva el apetito y el peso, hasta alcanzar un peso casi normalizado a los 6 meses tras la radioterapia. En cuanto a la respuesta tumoral, tras el tratamiento (evaluacin a los 3 meses) se alcanz una respuesta completa. Sin embargo, 10 meses despus de finalizar el tratamiento, presento gran recidiva local. Se reevalu al paciente y, viendo que el deterioro funcional haba sido muy importante, se decidi tratamiento nicamente sintomtico. Tanto desde la unidad de nutricin clnica como el servicio de oncologa radioterpica se han ido realizando controles peridicos, con evaluaciones conjuntas. En la ltima visita (a 10 meses del fin de tratamiento), el paciente haba perdido el 20% de su peso y presentaba un empeoramiento de la disfagia por fijacin completa de la lengua. Este hecho condicionaba de manera ms significativa, si cabe, su alimentacin, necesitando el uso de una jeringa de alimentacin para propulsar el bolo y conseguir una deglucin eficaz. Su alimentacin se basaba en la dieta triturada y la suplementacin energtico-protica pautada desde nuestro centro. En mltiples ocasiones, durante las visitas realizadas de manera conjunta con el servicio de oncologa radioterpica, se ha propuesto, tanto al paciente como a la familia, la colocacin de una gastrostoma de alimentacin para revertir su estado nutricional y facilitar la alimentacin del paciente. Sin embargo, el paciente, que conserva ntegras todas sus funciones cognitivas, rechaza este procedimiento, asumiendo las consecuencias fsicas que esto le ocasione.
Conclusiones
El manejo global del paciente mayor con cncer discrepa un poco del manejo del paciente joven, puesto que a menudo es un colectivo que presenta ciertas limitaciones funcionales, cognitivas y comorbilidades que pueden interferir en la tolerancia de los tratamientos oncoespecficos. En el caso de nuestro paciente, adems, presentaba un tipo de neoplasia que en muchas ocasiones se acompaa de mltiples problemas nutricionales. De forma adicional, durante el tratamiento, en el seguimiento o en situaciones avanzadas de la enfermedad, es frecuente la necesidad de disponer de un acceso enteral que nos pueda garantizar la alimentacin, la hidratacin y la toma de medicacin de forma segura. Aunque por parte del personal sanitario quede clara la indicacin de la colocacin de un acceso enteral tipo sonda nasogstrica o gastrostoma de alimentacin, debe ser el paciente, tras conocer toda la informacin, el que en ltima instancia acepte dicho procedimiento.
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PRUEBA DE EVALUACIN
Prueba de evaluacin
Seale la respuesta que considere correcta (slo puede elegirse una de las cinco posibles). Con este nmero de la revista se incluye un impreso con el franqueo pagado donde deber transferir las respuestas del test de evaluacin y remitirlo a Profrmaco2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor del diploma acreditativo es preciso responder correctamente al menos un 80% de las preguntas formuladas. Fresenius Kabi, a travs de sus delegados o por correo electrnico, entregar los correspondientes diplomas personalizados.
1. Cul de estas alteraciones es un signo de alerta de disfagia? a. Babeo b. Degluciones fraccionadas c. Voz hmeda o ronca d. Regurgitacin nasal e. Todas ellas 2. No se considera un sntoma de disfagia: a. Tos al deglutir b. Prdida de peso voluntaria c. Antecedentes neurolgicos d. Dificultad para iniciar la deglucin e. Miopata o neuropata 3. Cul es el mtodo de screening nutricional ms adecuado para la valoracin nutricional de la poblacin geritrica? a. Valoracin global subjetiva b. Valoracin de parmetros antropomtricos c. Mini Nutritional Assesment Short-Form (MNA-SF) d. Mini Nutritional Assesment e. A y D son correctas 4. Cul de las siguientes se considera estrategia de tratamiento de la disfagia? a. Colocacin de sonda yeyunal para evitar la broncoaspiracin b. Estrategias posturales c. Lquidos espesados d. Maniobras especficas e. B y D son correctas 5. Qu debe constar en el informe de alta hospitalaria de un paciente que presenta disfagia? a. Parmetros antropomtricos y bioqumicos b. Plan de cuidados de enfermera c. Complicaciones presentadas asociadas a disfagia d. Medidas de tratamiento para la disfagia y dieta a seguir e. C y D son correctas
6. Por qu es necesario protocolizar la valoracin de la disfagia? a. Slo es necesario en el mbito hospitalario b. Ha de formar parte de los protocolos de valoracin geritrica de todos los mbitos de actuacin c. Para una precoz deteccin y actuacin d. Para mejorar la calidad de vida del anciano e. Ninguna es cierta 7. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera? a. Las estrategias dietticas para la disfagia en los ancianos se basan solamente en cubrir todos los requerimientos hdricos del paciente b. Las preparaciones de dos texturas no ofrecen ningn peligro para un paciente con disfagia si se les agrega un espesante c. Los espesantes naturales pueden ser de gran ayuda utilizados en la cocina tradicional si con ello se consigue aumentar la ingesta de los pacientes con disfagia d. No importa la medicacin del paciente que presenta disfagia, porque sta no influye en la alteracin de la deglucin e. Ninguna de las anteriores es cierta 8. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa? a. La disfagia en el anciano suele ser de etiologa funcional, de localizacin orofarngea y extremadamente prevalente b. La gravedad de la disfagia orofarngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la imposibilidad total para la deglucin c. Las consecuencias ms importantes de la disfagia para el anciano son la desnutricin, la deshidratacin y las infecciones respiratorias d. La prevalencia de las alteraciones de la deglucin en pacientes ancianos con enfermedades neurolgicas es muy baja e. Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa de mortalidad de los pacientes con disfagia orofarngea
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Prueba de evaluacin
9. Cul de las siguientes estrategias no forma parte del tratamiento rehabilitador de la disfagia? a. Las estrategias posturales b. El incremento sensorial c. La colocacin de una PEG d. Las prcticas neuromusculares e. Las maniobras especficas 10. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a la resolucin del Consejo de Europa sobre los cuidados nutricionales hospitalarios a fin de establecer unas guas? a. Para la identificacin de la disfagia como origen de la desnutricin b. Para la homogeneizacin de las viscosidades y texturas a desarrollar c. Para la monitorizacin de la ingesta d. Para las disponibilidades de las texturas y viscosidades apropiadas a cada tipo de paciente e. Para establecer un cribaje de los pacientes que necesitan la colocacin de sonda 11. La prdida de masa muscular se relaciona con: a. Prdida de fuerza muscular b. Mejora del estado de nimo c. Aumento de la esperanza de vida en la poblacin anciana d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores 12. Quin es considerado como el padre del trmino sarcopenia? a. Robert Koch b. Irwing H. Rosenberg c. Thurston Moore d. Paul Hewson e. George RR Martin 13. El trmino sarcopenia se utiliza: a. Ya desde los griegos b. Desde el siglo XIX c. A partir de la Segunda Guerra Mundial d. Desde finales de los aos 80 e. Desde el 20 de mayo de 1998 14. Una prdida de peso involuntaria puede deberse a: a. Ingesta diettica inadecuada b. Prdida de apetito c. Caquexia d. Sarcopenia e. Una combinacin de los anteriores
15. La masa muscular es, en proporcin a la masa corporal total: a. La dcima parte b. Un tercio c. Alrededor de la mitad d. Entre el 70-80% e. Ms del 90% 16. Sobre las tcnicas de valoracin de la composicin corporal, es cierto que: a. La antropometra es barata b. La medida de la excrecin urinaria de creatinina da resultados muy precisos c. Las tcnicas como TC o RM se consideran el gold standard d. Todas las anteriores son ciertas e. Slo A y C son ciertas 17. Sobre la patognesis de la sarcopenia, seale la respuesta correcta: a. Un atleta que se siga entrenando igual que en su juventud no podr desarrollar sarcopenia b. mTORC est implicado en la regulacin de la sntesis proteica c. Se pierden mayoritariamente las fibras musculares de tipo I (lentas, de metabolismo oxidativo) d. Con el envejecimiento tiende a haber mayor sensibilidad a la insulina e. Los niveles de vitamina D son siempre deficitarios El tipo de ejercicio fsico que ha demostrado 18. mayor eficacia contra la sarcopenia es: a. Resistencia b. Aerbico c. Equilibrio d. Flexibilidad e. Cualquier tipo de ejercicio tiene igual eficacia contra la sarcopenia 19. Segn las recomendaciones de Elango et al, en 2010 el consumo proteico de la poblacin general debera ser, en g/kg/d, de: a. 0,4-0,53 b. 0,55-0,66 c. 0,67-0,8 d. 0,93-1,2 e. 1,22-1,41
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Prueba de evaluacin
20. Cul de los siguientes aminocidos favorece ms la absorcin intestinal de aminocidos? a. Leucina b. Alanina c. Glicina d. Prolina e. Serina 21. Es necesaria una valoracin nutricional si ya se realiza la valoracin geritrica integral (VGI)? a. No es necesario. Con la VGI ya es suficiente b. Depende de la localizacin del tumor c. Dentro de la VGI est incluido el MNASF, que ya nos dice si el paciente est bien nutrido o no d. Es necesario realizar la valoracin nutricional si al realizar el cribado nutricional ste clasifica al paciente en riesgo e. Todos los pacientes oncogeritricos estn en riesgo y, por lo tanto, debe realizarse una valoracin nutricional 22. Qu tipo de cribado nutricional debe utilizarse para la deteccin de desnutricin en pacientes mayores con cncer? a. Claramente el MNA-SF, ya que es el nico cribado validado para el anciano b. Cualquiera de los cribados que se utilizan para paciente oncolgico c. Los estudios realizados hasta el momento no aclaran cul es el mtodo de cribado ms adecuado para estos pacientes d. No es necesaria la realizacin de cribado. Debe realizarse una valoracin nutricional completa a todos los pacientes oncogeritricos candidatos a tratamiento oncolgico e. Las respuestas A y B son correctas 23. Cree usted que el estado nutricional puede condicionar el tratamiento de un paciente mayor con diagnstico de cncer? a. S. El estado nutricional puede ser clave a la hora de decidir el tipo de tratamiento b. No, en cualquier caso siempre se puede adaptar el tipo de tratamiento que se realice al paciente, independientemente de su estado nutricional c. No, siempre se puede empezar el tratamiento oncolgico necesario y mejorar su estado nutricional a lo largo del tratamiento d. Slo en casos excepcionales e. Las respuestas C y D son correctas
24. Qu se debe tener en cuenta a la hora
de evaluar un paciente mayor con cncer? a. Es suficiente con la evaluacin geritrica integral b. Lo principal es ver su PS o KPS para poder dar el tratamiento oncolgico ms adecuado c. Cada mdico responsable decide la conveniencia del tratamiento, ya que no existen escalas especficas para pacientes mayores con cncer d. La conjugacin de la valoracin geritrica integral junto con otros aspectos ms especficos necesarios para la administracin del tratamiento oncoespecfico e. Las respuestas C y D son correctas
25. Elija la respuesta correcta: a. La prdida de peso es el parmetro ms importante a tener en cuenta en la valoracin nutricional del paciente oncogeritrico b. El IMC se debe tener siempre en cuenta a la hora de elegir el tratamiento oncoespecfico c. La albmina es el mayor indicador del estado nutricional durante el proceso agudo del paciente d. Adems del MNA, deben tenerse otros aspectos nutricionales en cuenta para la valoracin de este tipo de pacientes e. La funcionalidad es independiente del estado nutricional 26. La sarcopenia se caracteriza por: a. Prdida de masa muscular y fuerza b. Prdida de peso c. Prdida de funcionalidad y masa grasa d. Ganancia de masa grasa y prdida de masa muscular e. Prdida de masa muscular y masa grasa La caquexia de caracteriza por todo 27. lo siguiente, excepto: a. Aumento del metabolismo basal b. Prdida de masa magra y masa grasa c. Prdida de funcionalidad d. Secrecin de citocinas proinflamatorias e. No asociarse a enfermedad
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28. Seale la respuesta correcta: a. Las cifras de IMC en la poblacin anciana oncolgica son las mismas que en la poblacin adulta b. Los pacientes con cifras de IMC ms altas y ms bajas sufren un deterioro en su funcionalidad c. Un paciente de 79 aos con IMC de 28 kg/m2 tiene sobrepeso d. El IMC es un buen indicador del estado nutricional, slo hay que tener en cuenta la retencin hdrica a la hora de realizar los clculos e. Las respuestas B y C son correctas Cules son los cribados nutricionales ms 29. indicados para la valoracin del paciente mayor oncolgico? a. MNA y VGS-GP b. MST c. MNA-SF d. MUST e. No existe uno especfico para esta poblacin 30. Con respecto a la VGS-GP, no es cierto que: a. Es la nica herramienta de evaluacin validada para el paciente oncolgico b. No tiene en cuenta la edad del paciente c. Clasifica a los pacientes en funcin del tratamiento oncolgico que realizan d. Tiene en cuenta sntomas que interfieren en la ingesta e. La albmina es parte de esta valoracin nutricional
31. El MNA: a. Es un mtodo de cribado nutricional b. Es una forma de valoracin nutricional c. Es un mtodo validado para paciente mayor con cncer d. A y B son correctas e. B y C son correctas Adems del mtodo de valoracin nutricional 32. que utilicemos, qu otros parmetros deberemos aadir? a. Es imprescindible realizar una DEXA para saber la composicin corporal b. Realizar un registro de un recordatorio de 24 h para saber la ingesta aproximada que ha realizado el paciente el da anterior c. Evaluar la evolucin de peso corporal d. Analtica completa con perfil lipdico, proteinograma y hemograma e. B y C son correctas Si el paciente no presenta riesgo nutricional 33. alguno y va a someterse a tratamiento oncoespecfico, qu debemos hacer? a. Nada, ya que el paciente est bien nutrido b. Dar suplementos nutricionales en previsin de toxicidad por tratamiento c. Incidir en mantener la dieta habitual d. Dar recomendaciones nutricionales generales para mantener un ptimo estado nutricional durante el tratamiento, priorizando stas a otras recomendaciones dietticas de sus antecedentes patolgicos e. Enviarlo a la consulta de nutricin, ya que durante el tratamiento oncoespecfico necesitar asesoramiento nutricional en algn momento
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TEMA DE DIVULGACIN

Introduccin
La media de supervivencia a principios del siglo XX era aproximadamente de 47 aos, aumentando casi en 30 aos en el siglo XXI, hasta situarse alrededor de los 78 aos. Este aumento se debe a una mejora en las polticas de Salud Pblica, a la disponibilidad de antibiticos (disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas), y a mejoras y adelantos en la prctica clnica y en los tratamientos, as como una mejor alimentacin de la poblacin. Con el aumento de la supervivencia, el envejecimiento es un proceso irreversible en el cual se produce un deterioro progresivo tanto a nivel fsico como biolgico, disminuyendo por ejemplo la elasticidad de la piel, producindose alteraciones en la visin, en la audicin y un descenso de la masa sea o muscular. Se estima que alrededor del 80% de los pacientes con edad superior a 65 aos sufrirn alguna enfermedad crnica como diabetes, enfermedades cardiovasculares o cncer. La elevada incidencia de las enfermedades oncolgicas en pases desarrollados puede ser debida a:
Alteraciones genticas intrnsecas. Factores ambientales: Tabaco. Dietas: hipercalricas, bajas en fibra, ingesta baja en antioxidantes. Contaminacin ambiental (hidrocarburos aromticos).
Teniendo en cuenta esta breve introduccin, cabe preguntarse si la poblacin anciana debe ser tratada con los tratamientos convencionales que se administran a la poblacin general o bien deben individualizarse como consecuencia del envejecimiento y las alteraciones fisiolgicas subyacentes asociadas, como puede ser la desnutricin. La deteccin precoz de sta o de pacientes en riesgo de padecerla, permite la instauracin de un soporte individualizado con la finalidad de revertir un estado de desnutricin, o bien de mantener el mejor estado nutricional posible.
Incidencia de desnutricin en poblacin anciana

La desnutricin en la poblacin anciana es ms frecuente de lo que se suele diagnosticar y su
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TABLA 1
Prevalencia de desnutricin en diferentes perfiles de poblacin anciana

% desnutricin Anciano sano en residencia pblica. Anciano en su domicilio. Anciano enfermo institucionalizado. Anciano hospitalizado por patologa mdica. Anciano hospitalizado por patologa quirrgica. 2% 5% - 8% 50% 44% 65%
Causas patolgicas: Comorbilidades. Polimedicacin. Discapacidades, disminucin de actividad fsica.

En los pacientes geritricos oncolgicos, adems, cabe resaltar el elevado impacto a nivel nutricional que pueden tener los diferentes tratamientos oncoespecficos. Estos tratamientos se dividen en 3 grandes grupos:
prevalencia es mayor que en la poblacin general (taBla 1). La estimacin aproximada de la prevalencia de desnutricin en la poblacin espaola es de un 12%, un 70% de los cuales son ancianos. Los factores que pueden contribuir a este aumento pueden ser:
Factores fisiolgicos: Cambios en la composicin corporal. Aumento de la masa grasa y disminucin de la masa magra (sarcopenia). Disminucin del agua corporal. Disminucin de la masa sea. Menor gasto energtico. Deterioro de los sentidos organolpticos. Alteraciones digestivas. Dificultades de masticacin. Alteracin en la deglucin. Disminucin de la motilidad gastrointes tinal. Disminucin de secreciones salivares, gstricas y pancreticas. Atrofia de la mucosa intestinal (disminucin de absorcin de micro y macronutrientes). Sobrecrecimiento bacteriano. Factores psicosociales: Soledad, aburrimiento, depresin. Limitacin de recursos econmicos. Ingreso en instituciones sanitarias (residencias, centros de da).
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Intervenciones quirrgicas. Estas intervenciones tienen como finalidad la reseccin tumoral, a poder ser completa; en caso de no ser posible, la finalidad de stas es mejorar la calidad de vida de los pacientes. Frecuentemente son intervenciones muy agresivas, que se traducen en amputaciones que pueden limitar la capacidad de la ingesta. As, por ejemplo, la ciruga de tumores de cabeza y cuello puede producir dificultad en la deglucin; en tumores gstricos, la reseccin del estmago puede derivar en saciedad precoz y otros problemas de malabsorcin proteica, de vitamina B12 y otras alteraciones; al igual que los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas a nivel pancretico con frecuencia presentan estados de malabsorcin de grasas que favorecen la desnutricin. Tambin hay que tener en cuenta la aparicin de posibles fstulas e infecciones posquirrgicas. Quimioterapia. Muchos de los tratamientos citostticos utilizados en Oncologa, como cisplatino, irinotecan, cetuximab, fluorouracilo, adriamicina o vincrisitina pueden producir efectos adversos a nivel gastrointestinal que pueden dificultar una correcta ingesta oral. Estos problemas pueden ser:
Nuseas y/o vmitos. Mucositis. Diarreas o problemas de malabsorcin. Ileo paraltico. Dolor abdominal. Adems, debido al proceso de envejecimiento, el organismo posee menor reserva funcional y
capacidad de respuesta al estrs, potencindose la toxicidad de estos tratamientos. Resulta primordial informar bien al paciente anciano con cncer de los posibles efectos adversos y tratar de forma precoz estos sntomas, tanto a nivel farmacolgico como a nivel nutricional, adaptando la dieta, modificando las recomendaciones dietticas e incluso incluyendo suplementacin nutricional en caso necesario.
TABLA 2
Toxicidad esperable en funcin la zona a irradiar

Localizacin del tumor Toxicidad potencial Cabeza y cuello
Mucositis Xerostoma Gingivitis Sialorrea Trismus Disfagia a lquidos Queilitis Disgeusia Esofagitis rdica Disfagia Enteritis rdica Tenesmo rectal Prostatitis Proctitis
y/o slidos
Radioterapia. Est asociada tanto a complicaciones agudas como crnicas, con un importante impacto a nivel nutricional. La duracin de la radioterapia depende del tumor, pero sus consecuencias suelen alargarse ms all del propio tratamiento. Los problemas que puede producir la radioterapia dependen de la zona irradiada, de la dosis y del fraccionamiento de la misma (taBla 2).
Hay que tener en cuenta que, en pacientes cuya finalidad del tratamiento es la curacin, puede ser necesaria la combinacin de los 3 tratamientos, pudiendo tener esto un impacto nutricional muy importante a lo largo del proceso.
Trax Abdomen
Esta poblacin no suele estar representada en los ensayos clnicos, ya que muchas veces la edad suele ser un criterio de exclusin de los estudios, siendo por tanto difcil conocer la eficacia y la toxicidad a los tratamientos en este tipo de pacientes.
Cncer en poblacin anciana

La mitad de las enfermedades neoplsicas se producen en pacientes con edades superiores a 70 aos. El 25% de la tasa de mortalidad en pases desarrollados est relacionado con procesos neoplsicos, y es la principal causa de muerte en mujeres con edades entre 40 y 79 aos y hombres con edades entre 60 y 79 aos. Los principales tumores en hombres son: Cncer de prstata. Cncer de pulmn. Cncer colorrectal Los principales tumores en mujeres son: Cncer de mama. Cncer de pulmn. Cncer colorrectal. Cncer ginecolgico.
Valoracin nutricional en poblacin oncogeritrica

Tras todo lo expuesto anteriormente, es imprescindible en la prctica clnica asistencial la deteccin de todos aquellos pacientes geritricos oncolgicos con malnutricin o los que estn en riesgo de desnutricin, ya que se pueden beneficiar de una intervencin nutricional precoz, que nos asegure un aporte adecuado en cuanto a caloras, macro y micronutrientes, evitando as la prdida de peso y de masa muscular. Para ello es necesario llevar a cabo un cribado nutricional mediante la utilizacin de pruebas especficas, sensibles y sencillas, que nos permitan detectar qu pacientes estn en riesgo de padecer desnutricin para poder anticiparnos a situaciones nutricionales ms desfavorables. Se pueden utilizar diversos mtodos, tanto antropomtricos (porcentaje de prdi-
TABLA 3
Albuminemia en pacientes ancianos

Edad (aos) 65 - 69 70 -74 75 -79 80 - 84 85 - 89 90 Hombres (%) 4,3 4,2 4,2 4,1 4,0 3,9 Mujeres (%) 4,3 4,3 4,2 4,2 4,1 4,0
En pacientes con cncer avanzado y desnutridos, especialmente en aquellos con hipoalbuminemia, existe una mayor fraccin libre de frmaco en plasma. Esto se puede traducir en una mayor toxicidad, hematolgica o no hematolgica, de algunos tratamientos antineoplsicos, como son los derivados del platino o los taxanos. En un reciente metaanlisis se ha visto que, en la mayora de estudios revisados en pacientes con cncer gastrointestinal y cncer de pulmn, los niveles de albmina elevados se asocian con una mayor supervivencia. Por otro lado, niveles bajos de albmina se asociaron con menor supervivencia en pacientes con otros tipos de cncer.
da de peso, ndice de masa corporal, circunferencia del brazo, pliegues cutneos), como bioqumicos (protenas de sntesis heptica como la albmina, recuento de linfocitos, perfil lipdico) o cuestionarios especficos, como el MNA-SF (Mini Nutritional Assesement-Short Form).
Relacin entre estado nutricional y eficacia y toxicidad de tratamientos oncolgicos

La evaluacin del paciente geritrico oncolgico debe ser una evaluacin integral en la que se tengan en cuenta diferentes aspectos (sociales, familiares, culturales, nutricionales) para la toma de decisiones en relacin a la actitud teraputica a seguir. La albmina puede ser parte, junto con otros parmetros anteriormente descritos, de la valoracin nutricional. sta es la principal protena plasmtica a la que se unen los frmacos, existiendo un equilibrio entre la fraccin libre (farmacolgicamente activa) y la fraccin unida a protenas plasmticas. En pacientes ancianos mayores de 65 aos no institucionalizados, los niveles de albmina disminuyen con la edad (taBla 3) y la incidencia de hipoalbuminemia aumenta con la edad, hasta el 17% en hombres y el 13,8% en mujeres. Esta hipoalbuminemia puede verse acusada en los pacientes de edad avanzada con cncer, ya que al efecto fisiolgico del propio envejecimiento hay que sumar el estado de hipercatabolismo proteico en las fases avanzadas de la enfermedad.
Soporte nutricional en el paciente oncogeritrico

Tras la deteccin de aquellos pacientes geritricos desnutridos o en riesgo de desnutricin que sern sometidos a tratamiento oncoespecfico, debe instaurarse un soporte nutricional individualizado (fiGUra 1) para asegurar un correcto aporte, tanto de macronutrientes, sobre todo a nivel proteico, como de micronutrientes, para evitar el dficit de los mismos. Los principales objetivos del soporte nutricional son:
Mejorar el estado nutricional o prevenir su empeoramiento. Mejorar la tolerancia y disminuir las complicaciones asociadas a los tratamientos. Mejorar la calidad de vida.
El soporte nutricional debe instaurarse de forma individualizada segn las necesidades de cada paciente. A continuacin, se describen los diferentes tipos de soporte:
Adaptacin de la dieta oral. La ingesta diettica en pacientes oncolgicos geritricos, como se ha descrito anteriormente, puede estar disminuida por mltiples factores (sociales, fi-
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FIGURA 1
Nutricin parenteral Nutricin enteral Dieta oral + suplementos Dieta oral + recomendacin diettica Dieta oral Mayor complejidad/ Menos fisiolgica
Soporte nutricional en el paciente oncolgico geritrico.
bra que aseguran un aporte mayor de caloras en un menor volumen. Dentro de las limitaciones metodolgicas, en una reciente revisin se ha visto que, en poblacin anciana, los suplementos hiperproteicos disminuyen el riesgo de complicaciones y el nmero de reingresos hospitalarios, mejoran la fuerza muscular y aumentan el aporte calrico y proteico. Cabe destacar que existen una gran variedad de suplementos y que no son todos iguales; por ello, el tratamiento debe individualizarse segn las necesidades y las caractersticas individuales de cada paciente.
siolgicos, comorbilidades, etc.). Adems, hay que sumar la anorexia producida por los tratamientos. La adaptacin de la dieta debe realizarse en funcin de los sntomas que vayan apareciendo a lo largo del tratamiento y la enfermedad. Esto puede ser fundamental para cubrir los requerimientos energticos y proteicos, y as mantener un correcto estado nutricional. La ingesta diaria de protenas (carne, pescado, huevos principalmente) y el fraccionamiento de las comidas a lo largo del da, suelen ser las recomendaciones ms frecuentes. La modificacin de las texturas (dieta trmix o de fcil masticacin en pacientes ancianos con problemas dentales) y la toma de alimentos energticos (frutos secos, helados, etc.) entre comidas son actuaciones que pueden ser de gran eficacia.
Suplementacin oral. Aquellos pacientes que mantienen la capacidad de ingesta oral, ya sea de forma bsica o adaptando la dieta, pero que slo llegan a cubrir el 50-75% de los requerimientos nutricionales, pueden beneficiarse de la administracin de suplementos nutricionales. Actualmente, son productos elaborados por la industria y existe una gran variedad de los mismos, pero en la mayora de pacientes oncolgicos se utilizan suplementos hipercalricos (1,5-2 kcal/ml) con o sin fi-
Nutricin enteral. Se utilizar en aquellos casos en los que, por cualquier motivo, no se puedan cubrir los requerimientos mnimos necesarios mediante el soporte con adaptacin de la dieta y la suplementacin oral. En estos casos se utilizarn sondas de alimentacin, ya sean nasogstricas o nasoyeyunales, o bien ostomas de alimentacin como gastrostomas o yeyunostomas, en funcin de la duracin esperada del soporte con nutricin enteral, de la esperanza y calidad de vida del paciente a tratar. La eleccin de la va de acceso se realizar de forma individualizada, segn las caractersticas y el pronstico de cada paciente. Actualmente, existen multitud de preparados elaborados por la industria, que nos permiten asegurar un aporte nutricional completo. Estas presentaciones incluyen frmulas normocalricas (1 kcal/ml), hipercalricas (1,5 kcal/ml), hiperproteicas (>18,5% de protenas), sin fibra, con fibra soluble, con fibra insoluble o fibras mezcladas (soluble/insoluble) y frmulas especficas (diabetes, insuficiencia renal, peptdicas, etc.). El mtodo de administracin depender de la situacin clnica del paciente y de la va de administracin. Existen varios mtodos de administracin:
Bolus: administracin con jeringa o equipos de gravedad a pequeos volmenes (200 ml).
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Discontinua: administracin en 1-2 h a gravedad de volmenes de 500 ml, varias veces al da segn los requerimientos. Mtodo de eleccin en la mayora de sondas nasogstricas y gastrostomas. Continua: suele utilizarse en pacientes con mala tolerancia a la administracin discontinua o en caso de sondas nasoyeyunales o yeyunostomas. Las posibles complicaciones derivadas de la nutricin enteral pueden ser: Mecnicas: derivadas de problemas a nivel de las sondas de administracin como obstrucciones, malposicin de la sonda Gastrointestinales: por problemas en la va/ velocidad de administracin o en la tolerancia a la frmula de nutricin enteral, pudiendo ocasionar complicaciones como diarreas, vmitos, distensin abdominal, etc. Metablicas: deshidratacin, hiperglucemias, dficits inicos. Infecciosas.
Nutricin parenteral. Consiste en la administracin de nutricin a travs de un acceso venoso, generalmente central. Su uso suele ser hospitalario y estar muy limitado en el caso de pacientes oncogeritricos. Puede ser de utilidad para lograr nutrir a pacientes con complicaciones gastrointestinales graves derivadas de los tratamientos oncoespecficos que no pueden utilizar la va digestiva por un tiempo superior a 5-7 das y que, en caso de mejorar la toxicidad aguda manteniendo un estado nutricional aceptable, podran continuar con su tratamiento posteriormente.
Todas estas intervenciones nutricionales van dirigidas a una deteccin precoz de estados de desnutricin o riesgo de padecerla, con la finalidad de mejorar o mantener el estado nutricional de los pacientes oncogeritricos para mejorar la tolerancia, disminuir la toxicidad provocada por los tratamientos y, en ltima instancia, mejorar su calidad de vida.
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TEMA DE DIVULGACIN

Introduccin
La poblacin mundial envejece, y este envejecimiento viene acompaado de un aumento en la prevalencia/incidencia de enfermedades asociadas a la edad, entre las que destaca el cncer. Tanto es as que aproximadamente el 60% de los nuevos casos de cncer y el 70% de la mortalidad global por cncer sucede en pacientes con edades iguales o superiores a los 65 aos. Pero este aumento del cncer no sucede con todos los tumores; por ejemplo, mientras el cncer de mama y el de prstata claramente aumentan con la edad, el de crvix disminuye. Se est estudiando ampliamente el mecanismo de desarrollo de neoplasias y su relacin con la edad senil, existiendo varias teoras, como la disregulacin de la telomerasa, que dara lugar al no acortamiento de los telmetros; la menor capacidad del anciano de reparar el ADN, la activacin/amplificacin de oncogenes y la disminucin de genes supresores tumorales, la alteracin del sistema inmune, etc. El comportamiento del tumor en el husped y la agresividad del mismo tambin pueden modificarse con la edad. As, tumores fundamentalmente hematolgicos como los linfomas
de Hodgkin y no Hodgkin, y la leucemia aguda mieloide son mucho ms agresivos en el anciano, mientras que tumores slidos, como el de mama y el de prstata, tienen un comportamiento ms indolente. A pesar de la alta incidencia de cncer en el anciano y de sus peculiaridades respecto al paciente joven, existen pocos datos acerca de la evaluacin y tratamiento del mismo. A menudo, los pacientes mayores estn infrarrepresentados en ensayos clnicos y guas teraputicas, lo que dificulta su manejo por parte del profesional que los trata. El envejecimiento normal del ser humano viene acompaado de una disminucin en las reservas fisiol gi cas que puede predisponer a un aumento de comorbilidades y al desarrollo de un estado de fragilidad que dificulte la tolerancia y aumente la toxicidad de los tratamientos del cncer. Cada persona envejece a un ritmo diferente, siendo la edad cronolgica un mal predictor de fragilidad en el anciano. Desde hace ya unos aos, existen unas guasconsenso de la National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) y la Sociedad Internacional de Oncogeriatra (SIOG) que recomiendan el uso rutinario de valoraciones geritricas completas en pacientes mayores de 65 aos con cncer, con el objetivo de realizar una evaluacin, deteccin y tratamiento de comorbilidades que condicionan la tolerancia, eficacia y toxicidad de las terapias oncolgicas, y que por s solas, a menudo, son factores predictores de mortalidad.
Envejecimiento y cncer: vnculo y peculiaridades

A medida que vamos cumpliendo aos, el organismo tambin va envejeciendo, producindose una serie de cambios fisiolgicos que pueden repercutir o impactar sobre la toxicidad y la respuesta a tratamientos hemato-oncoespecficos. A continuacin se detallan los ms frecuentes:
Una disminucin marcada de la reserva fisiolgica puede favorecer la aparicin un estado de fragilidad en el anciano. La fragilidad engloba a un subgrupo de pacientes mayores que son ms susceptibles de padecer cadas, discapacidad, hospitalizacin y muerte. Definimos fragilidad como la aparicin de uno o ms de los siguientes puntos: Dependencia en al menos una actividad de la vida diaria (AVD). Presencia de tres o ms comorbilidades graves. Uno o ms sndromes geritricos. Como veremos ms adelante, es fundamental determinar las reservas fisiolgicas del anciano y los estados de fragilidad antes de iniciar una terapia oncolgica, con el fin de mejorar la tolerancia/respuesta a la misma.
Disminucin de la reserva fisiolgica. Con el paso de los aos, la mayora de los rganos y sistemas del ser humano van perdiendo capacidad de adaptacin ante situaciones de estrs, siendo entonces ms vulnerables a sufrir enfermedades.
Los cambios ms destacados que suceden son: Intolerancia a la glucosa. Cambios en la composicin corporal (disminucin de masa magra sarcopenia, aumento de masa grasa, disminucin del agua corporal total y disminucin de la masa sea). Disminucin en la capacidad pulmonar. Disminucin del flujo sanguneo cerebral y renal (disminucin del filtrado glomerular). Alteracin en la regulacin del flujo san guneo. Alteracin de los sentidos (olfato, visin nocturna y audicin). Todos estos cambios fisiolgicos de la edad pueden interferir en la tolerancia a los tra tamientos del cncer.
Disminucin de la respuesta adaptativa. El ser humano posee la capacidad de adaptarse de forma rpida a factores estresantes que suceden a su alrededor. El paciente mayor va disminuyendo la velocidad de adaptacin del estrs del entorno, obteniendo una respuesta menos enrgica. Esta situacin explica por qu algunos tejidos de los ancianos presentan mayor sensibilidad a la quimioterapia y otros ms toxicidad, y por qu la recuperacin a los tratamientos es ms lenta en el anciano. Alteracin en la frmacocintica-frmacodinmica de los medicamentos. Con la edad y los cambios fisiolgicos del anciano, se produce una alteracin en la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos, sobre todo de los antineoplsicos, as como una mayor sensibilidad a la toxicidad de los mismos (mucositis, neutropenias). Heterogeneidad en el proceso del envejecimiento. Cada persona envejece a un ritmo diferente, no siendo nicamente la edad la predictora de ello. Varios estudios han demostrado esta heterogeneidad entre las personas mayores sanas.
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Debemos tratar a todos los pacientes mayores con cncer de igual manera? La importancia de la valoracin geritrica integral en la Oncogeriatra
En el apartado anterior hemos visto que cada persona envejece a un ritmo diferente, presentando una disminucin de las reservas fisiolgicas y de la respuesta adaptativa al estrs que puede aparecer a edades muy dispares. Asimismo, dentro de la poblacin senil podemos encontrar diferentes tipos de envejecimiento existiendo, a igual edad, ancianos sanos, ancianos frgiles, ancianos enfermos y ancianos geritricos que van a tolerar y poder beneficiarse de forma muy diferente de tratamientos onco-hematoespecficos. Por lo tanto, ante la pregunta debemos tratar a todos los pacientes mayores con cncer de igual manera?, la repuesta est clara: no. Pero, cmo podemos averiguar qu pacientes pueden beneficiarse y cules no de un tratamiento onco-hematoespecfico y cmo van a tolerarlo? Debido a esta heterogeneidad entre los diferentes ancianos, resulta necesario e imprescindible utilizar parmetros de evaluacin diferentes a la edad que nos permitan seleccionar y determinar qu pacientes presentan una mayor reserva fisiolgica y respuesta adaptativa y van a poder ser tratados para el cncer de forma radical, de aquellos que debern realizar tamientos adaptados o no podrn ser tratra tados. La finalidad ltima siempre debe ser la de ofrecer a cada paciente aquel tratamiento onco-hematoespecfico o sintomtico que le permita mejorar su calidad de vida y tenga una toxicidad asumible.
La valoracin geritrica integral en pacientes MaYores con cncer
Evalan diferentes esferas, como la capacidad funcional, la presencia de comorbilidades, la funcin cognitiva, la polifarmacia, el estado nutricional, la presencia de sndromes geritricos y los factores socio-econmicos. La VGI permite detectar situaciones de pobre supervivencia que, de no realizarse dicha valoracin, pasaran inadvertidas, condicionando peores resultados de los tratamientos onco-hematolgicos. Una revisin reciente del tema ha sugerido que incorporar la VGI en la prctica habitual de valoracin del paciente oncogeritrico puede tener los siguientes beneficios:
Predecir complicaciones y efectos adversos del tratamiento del cncer. Estimar la supervivencia y la esperanza de vida. Ayudar en la toma de decisiones sobre el tratamiento a aplicar. Detectar problemas graves del anciano que no se encontraran en una valoracin ni exploracin fsica rutinaria. Identificar y tratar nuevos problemas que van surgiendo en el seguimiento del paciente. Mejorar el estado mental y de bienestar del paciente oncogeritrico. Mejorar el control del dolor.
En la taBla 1 se resumen los tems que engloba una VGI y las escalas que se aplican con mayor frecuencia. A continuacin, detallaremos cada uno de los apartados de la VGI. Capacidad funcional La evaluacin de la capacidad funcional en el anciano con cncer resulta fundamental, ya que se ha demostrado en diferentes estudios que la capacidad funcional es un predictor independiente de morbimortalidad en los pacientes oncogeritricos. Un estado funcional alterado se ha asociado con un aumento del riesgo de toxicidad a la quimioterapia. En la valoracin funcional de los pacientes oncolgicos se utilizan habitualmente dos escalas
La valoracin geritrica integral (VGI) es un proceso diagnstico multidisciplinar, diseado para identificar los problemas clnicos, funcionales, socio-afectivos y psquicos que pueden aparecer en el paciente mayor con cncer y que pueden condicionar la tolerancia a tratamientos onco-hematoespecficos.
TABLA 1
TABLA 2
Elementos de la valoracin geritrica integral

tem a evaluar Escalas utilizadas Capacidad funcional
Escalas de valoracin funcional aplicadas a pacientes oncolgicos en general

Clasificacin escala ECOG 0. Asintomtico. Totalmente activo. 1. Restriccin de actividad intensa. Capaz de trabajo ordinario. Ambulatorio y capaz de autocuidados. 2. Levantado >50% del tiempo despierto. 3. Capaz de algn autocuidado. Vida cama-silln >50% del tiempo despierto. 4. Incapacidad total. Cama-silln el 100% del tiempo despierto. ndice de Karnofsky 00% 1 Normal. No hay enfermedad. 90% Puede llevar una vida normal. Sntomas/signos leves de enfermedad. 80% Vida normal, pero con esfuerzo. Algn sntoma ms de enfermedad. 70% Puede cuidar de s mismo. No puede realizar un trabajo activo. 60% Requiere asistencia ocasionalmente. Puede realizar la mayora de sus cuidados personales. 50% Necesita asistencia y cuidados mdicos ms a menudo. 40% Incapacitado. Necesita cuidados mdicos especficos. 30% Incapacidad grave. Necesita hospitalizacin pero sin riesgo vital. 20% Muy grave. Hospitalizado y con tratamiento de mantenimiento. 10% Moribundo. Desenlace fatal prximo. 0% Muerte.
ECOG performance status. ndice de Karnofsky. ndice de Katz: actividades diarias ndice de Lawton: actividades ndice de Barthel.
de la vida. instrumentales de la vida diaria.
Comorbilidad Funcin cognitiva Estado afectivo Polifarmacia Estado nutricional
ndice de comorbilidad de Charlson.
Mini-examen del estado mental Pfeiffer.

(cribado).
Escala geritrica de depresin de Yesavage. Nmero de frmacos que toma el paciente.
IMC. Porcentaje de prdida de peso Cribado/evaluacin del estado

nutricional: MNA. en el tiempo.
Presencia de sndromes geritricos (nmero)
Demencia. Delirium. Depresin/insomnio. Inmovilizacin. Cadas. Osteoporosis. Incontinencia urinaria/fecal. Infecciones. Desnutricin.
Explorar el entorno socioeconmico del paciente, como: Nivel de estudios. Situacin socioeconmica. Cuidador principal identificado. Lugar de residencia.
Factores socioeconmicos
Adaptada de Kanesvaran R et al. J Clin Oncol. 2011; 29: 3620-7w.
muy sencillas (ECOG performance status y el ndice de Karnofsky) (taBla 2). En el paciente anciano con cncer se ha observado que dichas escalas no son buenas predictoras de funcionalidad en el anciano, siendo necesarias otras aplicadas a pacientes mayores como el ndice de Katz: actividades diarias
de la vida, el ndice de Lawton: actividades instrumentales de la vida diaria, o el ndice de Barthel (taBlaS 3A, 3B y 3C). Comorbilidad Los pacientes ancianos presentan un aumento en la prevalencia de comorbilidades que pueden repercutir negativamente en la tolerancia
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TABLA 3A
ndice de Katz
Comer Contener esfnteres Levantarse y sentarse (transferencias) D D D I I I Ir al servicio Vestirse Baarse Puntuacin TABLA 3B D D D I I I
ndice de Barnet
Comida
Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc, pero es capaz de comer solo Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona 10 5 0 5 0
Ir al retrete
Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequea ayuda: es capaz de usar el bao. Puede limpiarse solo. Dependiente. Incapaz de acceder a l o de utilizarlo sin ayuda mayor 10 5 0
Aseo
Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del bao sin ayuda y de hacerlo sin necesidad de que otra persona supervise. Dependiente. Necesita algn tipo de ayuda o supervisin.
Traslado cama /silln

Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. Mnima ayuda. Incluye una supervisin o una pequea ayuda fsica. Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda. Dependiente. Necesita una gra o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado. 15 10 5
Vestido
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda Necesita ayuda. Realiza sin ayuda ms de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable. Dependiente. Necesita ayuda para las mismas. 10 5 0
Arreglo
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos por otra persona. Dependiente. Necesita alguna ayuda 5 0 10 5 0
Deambulacin
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar cualquier ayuda mecnica excepto su andador. Si utiliza una prtesis, puede ponrsela y quitrsela solo. Necesita ayuda. Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona o utiliza andador Independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisin 0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro
Deposicin
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios. Incontinente. Ms de un episodio semanal. Incluye administracin de enemas o supositorios por otra persona.
15
10
Miccin
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (sonda, orinal, paal, etc) Accidente ocasional. Presenta un mximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulacin de sondas u otros dispositivos Incontinente. Ms de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse 10 5 0.
Subir y bajar escaleras

Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin de otra persona Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisin. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor Total 10 5 0
N 6 2012 33
TABLA 3C
Escala de Lawton de AVD instrumentales

Capacidad para usar el telfono
Utiliza el telfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar No es capaz de usar el telfono 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0
Lavado de la ropa
Lava por s solo toda su ropa Lava por s solo pequeas prendas Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 1 1 0
Hacer compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para hacer cualquier compra Totalmente incapaz de comprar
Uso de medios de transporte

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona Slo utiliza el taxi o el automvil con ayuda de otros No viaja 1 1 1 0 0
Preparacin de la comida:
Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y sirvan las comidas
Responsabilidad respecto a su medicacin

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y con la dosis correcta Toma su medicacin si la dosis le es preparada previamente No es capaz de administrarse su medicacin 1 0 0
Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa
Manejo de sus asuntos econmicos

Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos Incapaz de manejar dinero Total 1 1 0
al tratamiento oncoespecfico y en el pronstico de la enfermedad. Problemas cardiovasculares como fallo cardaco, diabetes mellitus, insuficiencia renal, demencia, depresin, anemia y osteoporosis son algunas de las enfermedades que ocurren con mayor frecuencia en el anciano con cncer. La VGI debe incluir en su valoracin escalas de deteccin de comorbilidad. La ms utilizada es el ndice de comorbilidad de Charlson (taBla 4).
Funcin cognitiva En trminos generales, en la poblacin anciana, la demencia es un factor pronstico independiente de supervivencia. Se ha observado que pacientes ancianos con cncer que presentan disfuncin cognitiva tienen mayor riesgo de padecer dependencia funcional, depresin y muerte. Un deterioro cognitivo a menudo se acompaa de errores en la toma y adherencia de medicamentos por olvidos o falta de interpretacin de las rdenes mdicas. Esta situacin, en tratamientos oncoespecficos, puede ser grave, dando lugar a un aumento de toxicidad por
34
TABLA 4
ndice de comorbilidad de Charlson

Por favor, marque la casilla asociado a cada patologa, en caso que el paciente lo padezca IAM Insuficiencia cardiaca Enfermedad arterial perifrica Enfermedad cerebrovascular Demencia Enfermedad respiratoria crnica Enfermedad del tejido conectivo lcera gastroduodenal Hepatopata crnica leve Diabetes sin lesin rganos diana Hemiplejia Insuficiencia renal crnica Diabetes con lesin rganos diana Tumor o neoplasia slida sin metstasis leucemia Linfoma Hepatopata crnica moderada/severa Tumor o neoplasia slida con metstasis SIDA
Total 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 6 6
A menudo existe un claro vnculo entre trastornos afectivos y situacin social; as, se ha estudiado que los pacientes ms vulnerables de padecer problemas de afectividad son aquellos con soporte social/familiar limitado. Por su parte, el aislamiento social se considera hoy da un factor predictor independiente de mortalidad en la poblacin geritrica. Las guas americanas de la NCCN y la SIOG recomiendan incluir la valoracin psicosocial del anciano dentro de la VGI, con el fin de detectar problemas psicosociales que puedan dificultar el manejo del paciente y que puedan ser resueltos previamente al inicio del tratamiento del cncer. Polifarmacia Como ya se ha detallado anteriormente en esta revisin, existen una serie de cambios psicolgicos que acompaan a la edad, como alteraciones en la composicin corporal, o disminucin de la funcin renal y heptica, que repercuten directamente en la farmacocintica y farmacodinmica de los frmacos, potenciando en muchos de los casos la toxicidad e interacciones entre ellos. A su vez, con la edad tambin aumenta la comorbilidad y el uso de la polifarmacia. Resulta necesario revisar peridicamente la medicacin habitual del paciente anciano con cncer para detectar problemas de duplicacin de frmacos, sobredosificacin, interaccin de los mismos con agentes citostticos y potenciales toxicidades. Estado nutricional La desnutricin resulta un problema frecuente y grave entre la poblacin anciana. Se ha demostrado ampliamente que el estado nutricional es un importante factor pronstico en todos los grupos de pacientes geritricos. Los efectos deletreos de la prdida de peso y los IMC bajos se han demostrado en todos los pacientes ancianos, incluidos aquellos con cncer, as como el riesgo elevado de desnutricin.
N 6 2012 35
sobredosificacin o a una peor respuesta tumoral por infradosis. Resulta necesario detectar qu pacientes presentan deterioro cognitivo y el grado del mismo, de cara a evaluar riesgos-beneficios de los tratamientos antineoplsicos. Estado afectivo-social Se calcula que, aproximadamente, un tercio de los pacientes ancianos con cncer presentan distrs psicolgico, principalmente en forma de depresin (presente entre el 3-25% de los pacientes mayores con cncer).
Para evaluar el estado nutricional se suele utilizar la escala MNA (Mini Nutritional Assessment) o su versin abreviada (MNA-SF), en caso de querer detectar riesgo nutricional. Sndromes geritricos Los sndromes geritricos ms frecuentes en la poblacin anciana con cncer suelen ser demencia, delirium, depresin, distrs, osteoporosis, cadas, astenia y fragilidad. Se calcula que el 60,3% de los pacientes ancianos con cncer en Estados Unidos presentan uno o ms sndromes geritricos, comparado con el 53,2% de los pacientes ancianos sin cncer. A mayor nmero de sndromes geritricos mayor problema a la hora de tolerar los tratamientos del cncer. Generalmente, los sndromes geritricos pueden pasar desapercibidos en la entrevista mdica no dirigida, resultando importante tenerlos presentes a la hora de valorar al paciente mayor con cncer, ya que tambin son factores pronsticos de mortalidad. Conclusiones Recientemente ha sido publicado un estudio (R. Kanesvaran, et al.) realizado sobre 249 pacientes oncogeritricos en el que se pretenda evaluar qu tems de la VGI aplicada sobre estos pacientes podan considerarse predictores
independientes de mortalidad, encontrndose que el estado funcional, la comorbilidad del paciente, la demencia, la presencia de sndromes geritricos, los niveles bajos de albmina y el riesgo elevado de desnutricin eran factores de riesgo de mortalidad independientes del estadio tumoral y del tratamiento oncoespecfico que el paciente estuviera realizando. Afortunadamente, cada vez existe ms luz a la hora de valorar al anciano con cncer desde todas sus esferas (funcional, comorbilidades, social, cognitiva, nutricional...) y utilizar la VGI como herramienta de deteccin de problemas/ limitaciones, algunos de ellos potencialmente tratables, de planificacin de tratamientos onco/hematodirigidos y/o sintomticos ms individualizados, de prediccin de toxicidad y de supervivencia.
BIBLIOGRAFA
Arti Hurria et al. Comprehensive geriatric assessment for patients with cancer. Uptodate 2012. Extermann M et al. The SIOG 10 Priorities Initiative. 2/2012. Heidi K et al. El anciano con cancer. Med Clin N Am. 2006; 90: 967-82. Kanesvaran R et al. Analysis of Prognostic Factors of Comprehensive Geriatric Assessment and Development of a clinical Scoring System in Eldery Asian Patients with Cancer. J Clin Oncol. 2011; 29: 3620-7. NCCN. Practice Guidelines in Oncology: Senior adult oncology, version 2.2012. Disponible en http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/senior.pdf
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Tema de revisin clnica

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Prueba de evaluacin ........................................................................................ 19

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Discapacidad/ Inactividad Enfermedad neurodegenerativa

Hormonas relacionadas con el envejecimiento Gentica

Masa muscular disminuida Fuerza disminuida

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Comparacin entre las consecuencias metablicas de la sarcopenia y la caquexia

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Mini Nutritional Assessment (MNA)

Lorena Arribas, Inmaculada Peir y Eduard Fort

Valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP)

(Consignar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)

Suma de las puntuaciones; 1+3+3+4 =

Puntuacin tabla 2 Puntuacin tabla 3 Puntuacin tabla 4 Puntuacin total: A+B+C+D

estrs metablico leve estrs metablico elevado

Firma: .......................................................................................................................... Fecha:.....................................................................................

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Valoracin geritrica integral

Comorbilidad Funcin cognitiva Estado afectivo Polifarmacia Estado nutricional

Presencia de sndromes geritricos (nmero) Factores socioeconmicos

En la taBla 1 se detallan los resultados de dicha valoracin.

24.  Qu se debe tener en cuenta a la hora

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Incidencia de desnutricin en poblacin anciana

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Prevalencia de desnutricin en diferentes perfiles de poblacin anciana

Causas patolgicas: Comorbilidades. Polimedicacin. Discapacidades, disminucin de actividad fsica.

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Toxicidad esperable en funcin la zona a irradiar

Cncer en poblacin anciana

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Albuminemia en pacientes ancianos

Relacin entre estado nutricional y eficacia y toxicidad de tratamientos oncolgicos

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Soporte nutricional en el paciente oncolgico geritrico.

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24. Qu se debe tener en cuenta a la hora