LUXOFRACTURA DE TOBILLO

Integrantes: Itallo Benedetti Cristian Garca Docente: Klgo. Francisco Mora Asignatura: Preclnica I

Temuco, 24 de Marzo de 2014

INTRODUCCIN

El tobillo pertenece a uno de los grupos ms predispuestos a lesiones en la vida cotidiana. Su gravedad depende directamente del tipo de lesin a la que es expuesto el tobillo, pudiendo abarcar desde esguinces, luxaciones, fracturas e incluso combinaciones de las antes mencionadas, siendo descritas ampliamente segn diversos autores. Dentro de los factores se encuentran todos los deportes que involucran desaceleraciones laterales en medio de movimientos bruscos, como lo es en el ftbol, basquetbol, rugby, etc. exponiendo al deportista a la lesin traumtica. En las ltimas dcadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes jvenes y activos, como en ancianos. Tambin parece haber aumentado la frecuencia de lesiones complejas del pie y tobillo como resultado del uso de dispositivos de seguridad en los automviles, como los cinturones de seguridad y los airbags, que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades inferiores. Debido a esto, la poblacin en riesgo es variada. Los tratamientos son diversos, y dependern del tipo de lesin. Entre ellos se encuentran el tratamiento quirrgico, ortopdico y kinsico, los cuales sern descritos en el presente informe.

DEFINICIN Es una lesin que se produce en la articulacin del tobillo propiamente tal, que involucra la tibia, la fbula y generalmente se originan por rotacin del pie en relacin al eje de la pierna. Como consecuencia de sta se provoca habitualmente una fractura de fbula. Si la energa contina aumentando esta fractura va produciendo desplazamiento, y genera una separacin ms all de la normal, producindose lo que se llama luxofractura. Habitualmente se produce por torsiones del tobillo y del pie. Inicialmente puede ser un esguince, pero esta lesin requiere una mayor energa que el esguince para que se origine. Mecanismo de lesin: 1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin forzada. 2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.

3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa. 4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea.

5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibio-fibular. Como consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los ligamentos tibiofibulares inferiores, generndose la distasis tibio-fibular. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del talo, con los caracteres de una sub-luxacin.

Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir: 1. Que el talo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversin del pie). 2. En su movimiento de inversin y rotacin, el talo arrastra al maleolo fibular, el cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). 3. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. 4. Si la violencia del traumatismo es extrema, el talo ya sin sujecin alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el talo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie. 5. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo. 6. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.

CLASIFICACIN

Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxofracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible.

Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del maleolo fibular: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio fibular inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo.

As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura de la fbula se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-fibulares inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento deltodeo.

Tipo B: corresponde a una fractura espirodea de la fbula, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-fibular inferior, con la correspondiente subluxacin del talo e inestabilidad de la articulacin.

Tipo C: fractura de la fbula por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello de la fbula (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud.
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Por supinacin-aduccin.

Por pronacin-abduccin.

Por rotacin externa con distasis tibio-fibular inferior, en que hay pronacin del pie (las ms frecuentes).

Por rotacin externa, con supinacin del pie.

TRATAMIENTO MDICO Deben considerarse en dos momentos distintos: - Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo.

1. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta. Medidas de urgencia 1. 2. 3. 4. Enfermo acostado. Analgesia inyectable, si ello fuese posible. Retirar calzado. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias. 5. Traslado inmediato a un centro asistencial. Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado a) Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b) Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c) Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese necesario, por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado. d) Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. e) Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados. En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata.
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Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del talo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs a delante, que lleva en el plazo de una a pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxofractura. La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista. 2. Tratamiento definitivo Puede ser ortopdico o quirrgico. Objetivos a) Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal. b) Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se redujo en forma espontnea. c) Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-fibular, de modo que el talo recupere su encaje perfecto. Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin. De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones. 2.a Tratamiento ortopdico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron ortopdicamente.

reducidas

Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica 1. Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. 2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. 3. Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la mantencin de la reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo fibular se encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin. 4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de compresin por yeso. 5. Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser: a) Restauracin de la mortaja tibio-fibular talo en el plano antero-posterior en un 100%. b) En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. 6. Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica. Continuacin del tratamiento ortopdico Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin.

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Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.

2.b Tratamiento quirrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Luxofracturas expuestas.

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TRATAMIENTO KINSICO Anamnsis o Historia Clnica: Datos Personales: Nombre: Edad: Direccin: Telfono de contacto: Actividad u ocupacin:

Anamnsis Remota: Lesiones previas:

Evaluacin Kinsica 1. Inspeccin: Examen Fsico General a. Observacin del tipo de marcha: 1 apoyo 2 apoyos Presencia de claudicacin b. Observar el uso de ortesis, ejemplo: bastn canadiense c. Observar el aspecto externo del zapato y pie. d. Bsqueda de edema, inflamacin o cicatrices en MMII afectado, especialmente en el tobillo luxofracturado, en cadera y en columna lumbar. e. Observar coloracin, estado de la piel y trofismo muscular en ambos MMII. f. Observar la posicin del segmento, asimetras aparentes (visibles). g. Observar la posible presencia de alguna otra deformidad como: Pie plano Pie cavo Hallux valgus Callosidades Dedos montados o desproporcionados. h. Observar la posicin de ambos pies en reposo, para comparar el MMII sano con el afectado. 2. Palpacin: (con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando, y el kinesilogo sentado sobre una silla en frente).
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a. Palpacin de estructuras duras: Palpar continuidad de tibia y fibula. b. Palpacin de estructuras blandas: a. En tobillo afectado: Palpacin del ligamento calcaneo-escafoideo inferior (en medial) Palpacin del ligamento deltoideo (en medial) Palpacin del tendn del msculo tibial posterior (en medial) Palpacin del tendn del msculo flexor largo comn de los dedos (en medial) Tendn del flexor largo del dedo hallux Tendn del msculo tibial anterior Tendn calcneo (en posterior) Fascia plantar b. En ambos MMII completos: Contracturas Temperatura Llene capilar Tono muscular Estado general de la piel 3. Evaluacin Postural: a. Vista Anterior: Pie lesionado menos cargado Patela de MMII lesionado ms arriba EIAS del lado afectado ms arriba Tringulo de la talla es mayor en el hemicuerpo sano

b. Vista Posterior: Tobillo sano valgo Pliegue poplteo del MMII lesionado ms arriba Pliegue glteo MMII lesionado ms arriba Leve escoliosis dorsolumbar en C (con convexidad hacia el lado sano) Escpula del hemicuerpo lesionado levemente ms arriba Cabeza levemente inclinada hacia el lado daado

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c. Vista Lateral Tobillo del MMII lesionado en leve dorsiflexin Rodilla del MMII lesionado en flexin Cadera del MMII lesionado en flexin

4. Medicin de Permetros de ambos MMII: Para poder evaluar el estado de atrofia presente en MMII lesionado, comparndolo con el MMII sano, y as tambin evaluar el progreso en el tratamiento. Se espera encontrar menor permetro en el miembro inferior afectado.

5. Evaluacin del rango Articular a. ROM activo: se espera que en el tobillo afectado los rangos estn limitados en inversin, eversin, dorsiflexin y plantiflexin; y que adems haya dolor al final de los rangos. b. Rango Articular pasivo: se espera que los rangos estn disminuidos en inversin, eversin, dorsiflexin y plantiflexin; apreciando un endfeel vaco al final de los rangos. 6. Evaluacin fuerza muscular general: A travs de la escala de Oxford se espera encontrar dosminucin de la fuerza muscular de grupos musculares dorsiflexores y plantiflexores, como as tambin los grupos inversores y eversores (en comparacin con el MMII sano)

7. Evaluacin sensibilidad general: a. Sensibilidad Superficial (comparar con el lado contralateral) Tctil Trmica Dolorosa b. Sensibilidad Profunda propioceptiva

8. Pruebas especiales:

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Prueba del signo de deslizamiento hacia delante para valorar lo intacto del ligamento fibulo-talar anterior: El paciente no se siente seguro debido a la lesin reciente. Prueba para valorar la estabilidad de los ligamentos fibulo-talar anterior y fibulo-calcneo.

Objetivos de tratamiento Kinsico a. Objetivo General: 1. Recuperar la funcionalidad articular del tobillo afectado, favoreciendo a una correcta consolidacin sea.

b. Objetivo Especifico: 1. Disminuir el dolor en e tobillo lesionado. 2. Aumentar ROM pasivo del tobillo afectado. 3. Mantener y/o aumentar trofismo muscular del MMII afectado. 4. Mantener y/o aumentar fuerza muscular extrnseca del tobillo afectado. 5. Reeducar propioceptividad del tobillo afectado 6. Disminuir contracturas Musculares, tanto en MMII afectado como en el sano. CONCLUSIN

Como fue mencionado en el informe, los objetivos del tratamiento deben priorizar la consolidacin de la fractura y devolver la funcionalidad al tobillo para que se mueva normalmente y sin dolor. El tratamiento de eleccin depender directamente de la relacin riesgo-beneficio a la que est expuesto el paciente, pudiendo preferir en algunos casos el tratamiento ortopdico en vez del quirrgico, esto para conservar la integridad de los tejidos circundantes. En las luxo-fracturas del tobillo, la preocupacin primaria es la inestabilidad residual de la articulacin porque la mala alineacin o el desplazamiento residual pueden afectar adversamente el comportamiento biomecnico del tobillo resultando en una prdida de la funcin, y disminucin del rango articular. Ciertos patrones de lesin tienen mejor resultado con tratamiento quirrgico, mientras que otros responden mejor al tratamiento conservador.

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La recuperacin del movimiento se suele recuperar entre la sexta y octava semana y, a medida que se va consolidando el hueso daado, se puede iniciar la rehabilitacin funcional con cargas. Este proceso puede variar en tiempo, pudiendo alcanzar incluso 3 meses sin lograr funcionalidad completa. En aquellos casos en los el paciente es un deportista su reincorporacin al deporte es mas lenta porque requiere no solo de rango articular y funcionalidad, sino tambin de una correcta propiocepcin, fuerza muscular y, lo ms importante, su confianza, logrando estos ltimos objetivos alrededor del sexto mes.

BIBLIOGRAFA

Escuela Mdica Pontificia Universidad Catlica de Chile. (01 de 03 de 2013). Lesiones traumticas de tobillo. Retrieved 22 de 03 de 2014 from Escuela de medicina PUC: http://escuela.med.puc.cl/ Clnica Meds, medicina deportiva. (09 de Mayo de 2012). Luxofractura de tobillo. Retrieved 22 de Marzo de 2014 from Clnica Meds: www.meds.cl Asociacin Zamorana de ciruga ortopdica y traumatologa. (18 de 06 de 2012). Fracturas de tobillo. Retrieved 23 de 03 de 2014 from TraumaZamora: www.traumazamora.org

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