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Farmacologa Clnica
TIPOS DE DIURTICOS CLASIFICACIN Inhibidores de la anhidrasa carbnica Ahorradores de K+ FRMACOS Acetazolamida Espironolactona Eplerenona Amiloride Triamterene Manitol Isosorbida Glicerol Urea Hidroclorotiazida Bendroflumetiazida Altiazida Teclotiazida Clopamida Clortalidona Indapamida Xipamida Furosemida Bumetanida Piretamida Torasemida EFICACIA (fraccin de extraccin)
Osmticos
Tiacidas
Isabel Perales
Curso 2013/2013 -
Farmacologa Clnica
Osmticos se utilizan muy poco y a veces no como diurticos, sino en intoxicaciones. Ahorradores de potasio tienen eficacia ligera, y se utilizan asociado a tiacidas o a diurticos del asa del Henle, ya que como ahorran potasio, evitan las prdidas de potasio inducidas por el uso de diurticos del asa o por tiacidas. Tiacidas: los ms empleados. Techo alto o asa de Henle: los ms potentes.
Si combinamos los diurticos los que producen prdidas de potasio con los ahorradores, evitamos la prdida de potasio, igual que si combinamos las tiacidas con los ahorradores. Y adems, conseguimos aumentar la eficacia sin toxicidad por potasio (sumacin de efecto). La toxicidad por potasio es la ms peligrosa y es siempre la que se busca corregir.
Lugar de accin
Diurticos inhibidores de anhidrasa carbnica (3) y osmticos (4): actan sobre el tbulo proximal. Diurticos el asa de Henle (1): actan en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle. Si sabemos la eficacia, fraccin de extraccin y donde actan, sabemos todo lo importante. Tiacidas (2): tbulo distal. Diurticos ahorradores de potasio (3): porcin final del tbulo distal e inicio del tbulo colector.
En la parte descendente del asa, por ejemplo, puede actuar cualquier diurtico porque pasan todos por ah, pero no es su diana principal.
Isabel Perales
Curso 2013/2013
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El efecto diurtico va a depender de la concentracin que alcance en la luz del tbulo, que va a depender de la dosis y del tiempo necesario para accin al lugar de accin (la luz del tubo). La respuesta clnica disminuye con el tiempo, as que en el tratamiento continuado veremos como la respuesta clnica empieza a decrecer. Los cuatro diurticos de este grupo presentan distinta potencia pero eficacia similar, simplemente habr que ajustar las dosis. A dosis altas (o concentraciones altas por va intravenosa) produce venodilatacin, con disminucin de la precarga; por ello se utiliza en edema agudo de pulmn. Adems de la prdida de iones, aumentan la uricemia (posiblemente por competencia con los mecanismos de eliminacin a nivel renal entre el acido rico y el diurtico) y glucemia, aunque menos que las tiacidas. Si el paciente el diabtico o padece gota, hay que controlar las cifras de glucemia y cido rico respectivamente. Usos teraputicos Va oral o intravenosa en el edema agudo de pulmn. Por intravenosa la concentracin es mucho ms alta y hay mayor toxicidad. En edemas o insuficiencia cardiaca congestiva refractaria. Se puede asociar con tiacidas en casos resistentes, para tener ms eficacia, pero se pierden muchos iones (potasio, sodio, magnesio, calcio). En casos extremos, que haya que eliminar agua como sea (anasarca, por ejemplo). No son ms eficaces de las tiacidas. En HTA se utilizan menos. Se emplean sobre todo en insuficiencia renal aguda y edemas.
Reacciones Adversas: Son consecuencias de la accin diurtica, intensidad del tratamiento y enfermedad de base. Hipopotasemia, alcalosis hipoclormica, hipovolemia y retraccin del volumen extracelular. Hiponatremia de dilucin en tratamientos continuados e hipomagnesemia. Hipopotasemia a dosis altas, tratamientos mantenidos y dieta con bajo contenido K+ Aumenta toxicidad digitlica. Hiperuricemia, ototoxicidad a dosis elevadas (dosis altas e insuficiencia renal). 3
Isabel Perales
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Eficacia similar, distinta potencia. Aumento notable de la eliminacin de potasio. Reducen la eliminacin de calcio. Hipomagnesemia (eliminacin de magnesio) en administracin crnica. Accin hipotensora, considerado como parte fundamental del tratamiento de la HTA. Hiperuricemia, hiperglucemia
La hipopotasemia, hipoglucemia y hipouricemia es ms intensa que con los diurticos del asa. Tienen buena absorcin oral (se administran por esta va) con una variabilidad modesta y una vida media variable dependiendo del compuesto (efecto similar entre ellos). El perfil de toxicidad es muy parecido igualmente. Reacciones adversas Son consecuencias de las acciones farmacolgicas: La hiponatremia, hipocloremia e hipokaliemia (prdida de sodio, cloro y potasio) puede dar lugar a alcalosis metablica. Reacciones alrgicas.
Usos teraputicos Tratamiento de primera lnea en HTA (ms en la HTA sistlica aislada en ancianos). Se suele asociar a otros anti HTA. Edemas, insuficiencia cardaca congestiva. Hipercalciuria idioptica. Al retener calcio, ayudar a evitar que se pierda ste en esta patologa. Diabetes inspida
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Inhibidores de canales de sodio del epitelio renal: triamtereno y amilorida Accin en tbulo contorneado distal e inicio colector. Inhiben el canal del sodio del epitelio renal, produciendo una inhibicin muy moderada (sobre el 5%) de la reabsorcin de sodio y reduccin de excrecin de potasio. Mejor disponibilidad del triamtereno que de la amilorida, con inicio de accin a las 2 horas. Reacciones adversas: Hiperpotasemia contraindicados en insuficiencia renal o pacientes que tomas IECAS, AINES o suplementos de K.
Usos teraputicos: potenciar los efectos de los diurticos del asa y tiacidas, ya que adems ahorran potasio.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA La anhidrasa carbnica es la enzima que cataliza la formacin del cido carbnico a partir de CO2 y de agua. Participa en las reacciones de hidratacin y deshidratacin del CO2 relacionadas con la reabsorcin de bicarbonato. Acetanolamid a
La enzima hace que el CO3H2 se disgregue, se escinda en bicarbonato, que va al plasma, y en hidrogeniones, que pasan al tbulo renal.
Isabel Perales
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La inhibicin de esta enzima se produce en el tbulo contorneado proximal fundamentalmente, e induce liberacin (eliminacin) de bicarbonato, sodio, potasio y cloro en el tbulo contorneado proximal, produciendo as el efecto diurtico, siendo este el mecanismo de accin. La orina es alcalina. Usos: Fundamentalmente en glaucoma: disminuye la produccin del humor acuoso y la presin intraocular. Algunas formas de epilepsia En el mal de montaa (alcalosis respiratoria).
Se utiliza muy poco. Reacciones adversas: Acidosis metablica hiperclormica Hipercalciuria, lo que produce clculos renales Hipokaliemia intensa Reacciones de hipersensibilidad Somnolencia y parestesias
DIURTICOS OSMTICOS Aumentan la osmolaridad en la orina. Estn indicados para: Manitol Isosorbida Glicerol Urea
Diuresis forzada en intoxicaciones Profilaxis insuficiencia renal Edema cerebral Glaucoma Reduccin de la presin intraocular (PIO) pre-ciruga oftalmolgica
Tiene un bajo peso molecular, son osmticamente activos y farmacolgicamente inertes, se filtran y no se reabsorben. Cuando se filtran por osmosis, arrastran el agua, as de sencillo. Ejercen su accin osmtica en el tbulo renal, limitando la reabsorcin pasiva tubular del agua. Se emplean para facilitar la excrecin de agua, afectando poco al Na+. Cuando se pierde agua, sta no se acompaa de sodio y se produce una prdida de agua por tanto un mayor volumen orina. Es preciso VIGILAR la osmolaridad plasmtica y de la orina, en concreto la concentracin de Na+ (en plasma y orina). Se debe evitar: hipernatremia e hiponatremia, as como cambios espacio extracelular. Reacciones adversas: cefaleas, nauseas, vmitos.
Isabel Perales