Sei sulla pagina 1di 6

Curso 2013/2013

Farmacologa Clnica

TEMA 28. Frmacos diurticos


Introduccin
Los diurticos favorecen la diuresis por su accin sobre el contenido y el volumen de la orina excretada; as aumentan la excrecin de sodio y agua incrementando el volumen de orina. Son frmacos de uso comn, los utilizamos en hipertensin, edemas, insuficiencia cardiaca y renal, intoxicaciones De los cinco grupos que vamos a ver, hay tres grupos de uso cotidiano: los diurticos del asa, las tiacidas (primera lnea para HTA) y ahorradores de potasio. Hablamos de factor de excrecin de Na+. Na+ se filtra, pero parte del sodio que se filtra para eliminarse se reabsorbe. As, el factor de excrecin de Na+ es el porcentaje de Na+ que impedimos que se reabsorba. Por ejemplo: fraccin del 15-20%, que significa que de lo que se reabsorbe expulso a travs del diurtico entre el 15 y el 20%. Esta expulsin de Na+ conlleva necesariamente la salida de agua. En otras palabras: la nefrona filtra, y parte de Na+ se reabsorbe (volviendo al organismo) y parte se elimina. Si de lo que se reabsorbe, se elimina un 15% (por accin de frmaco), esta es la fraccin de extraccin. Este 15% debera reabsorberse, pero LO IMPEDIMOS. Otro ejemplo: si normalmente se reabsorbe 100%, pero con el frmaco se reabsorbe un 75%, la fraccin de extraccin sera 25%. A veces intervienen otros mecanismos para otro tipo de diurticos. Este movimiento de Na+ y agua conlleva tambin movimiento de calcio, potasio, magnesio, cloro, bicarbonato. Los iones se mueven todos en su paso por la nefrona, movindose incluso la glucemia o el cido rico. La prdida de potasio, concretamente, es muy peligrosa. Hay muy movimiento de iones que conlleva efecto sobre el equilibrio hidrosalino, y sobre el individuo. Vamos a buscar un balance negativo del agua, actuando a travs del sodio (diurticos natriurticos, eliminando sodio + agua) o a travs de la osmolaridad (diurticos osmticos).

TIPOS DE DIURTICOS CLASIFICACIN Inhibidores de la anhidrasa carbnica Ahorradores de K+ FRMACOS Acetazolamida Espironolactona Eplerenona Amiloride Triamterene Manitol Isosorbida Glicerol Urea Hidroclorotiazida Bendroflumetiazida Altiazida Teclotiazida Clopamida Clortalidona Indapamida Xipamida Furosemida Bumetanida Piretamida Torasemida EFICACIA (fraccin de extraccin)

Ligera (alrededor del 5%)

Osmticos

Tiacidas

Mediana (entre 5 y 10%)

Diurticos de techo alto o del asa

Mxima (entre 10 y 20%)

Isabel Perales

Curso 2013/2013 -

Farmacologa Clnica

Osmticos se utilizan muy poco y a veces no como diurticos, sino en intoxicaciones. Ahorradores de potasio tienen eficacia ligera, y se utilizan asociado a tiacidas o a diurticos del asa del Henle, ya que como ahorran potasio, evitan las prdidas de potasio inducidas por el uso de diurticos del asa o por tiacidas. Tiacidas: los ms empleados. Techo alto o asa de Henle: los ms potentes.

Si combinamos los diurticos los que producen prdidas de potasio con los ahorradores, evitamos la prdida de potasio, igual que si combinamos las tiacidas con los ahorradores. Y adems, conseguimos aumentar la eficacia sin toxicidad por potasio (sumacin de efecto). La toxicidad por potasio es la ms peligrosa y es siempre la que se busca corregir.

Lugar de accin
Diurticos inhibidores de anhidrasa carbnica (3) y osmticos (4): actan sobre el tbulo proximal. Diurticos el asa de Henle (1): actan en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle. Si sabemos la eficacia, fraccin de extraccin y donde actan, sabemos todo lo importante. Tiacidas (2): tbulo distal. Diurticos ahorradores de potasio (3): porcin final del tbulo distal e inicio del tbulo colector.

En la parte descendente del asa, por ejemplo, puede actuar cualquier diurtico porque pasan todos por ah, pero no es su diana principal.

Isabel Perales

Curso 2013/2013

Farmacologa Clnica

DIURTICOS DE EFICACIA MXIMA (10-20%)


DIURTICOS DEL ASA:
Bumetanida Furosemida Piretanida Torasemida Actan en el segmento diluyente, medular y cortical, en la porcin gruesa del asa ascendente de Henle. Inhiben el transporte sodio y cloro desde el tbulo renal al tejido intersticial (inhibe la reabsorcin tubular) e impiden tambin reabsorcin agua en fraccin de extraccin en torno al 20-25% (en el guin pone del 15%, ojo). El que ms se emplea es la FUROSEMIDA. Como hay ms sustancias implicadas, inhiben tambin el sistema cotransporte que relaciona el sodio con cloro y potasio, a nivel de la membrana luminal de las clulas del asa de Henle. Este sistema es esencial en la reabsorcin de electrolitos (y est inhibido en parte). Diuresis copiosa pero de breve duracin (Pregunta: La diuresis que producen los diurticos del asa es) Inhiben reabsorcin Na+, Cl-, K+, Ca2+ y Mg2+ Na+ se intercambia con potasio, por lo que se pierde tambin potasio. La prdida de potasio es inferior a la prdida e potasio que se produce con las tiacidas. La furosemida tiene adems una pequea accin inhibidora de la anhidrasa carbnica

El efecto diurtico va a depender de la concentracin que alcance en la luz del tbulo, que va a depender de la dosis y del tiempo necesario para accin al lugar de accin (la luz del tubo). La respuesta clnica disminuye con el tiempo, as que en el tratamiento continuado veremos como la respuesta clnica empieza a decrecer. Los cuatro diurticos de este grupo presentan distinta potencia pero eficacia similar, simplemente habr que ajustar las dosis. A dosis altas (o concentraciones altas por va intravenosa) produce venodilatacin, con disminucin de la precarga; por ello se utiliza en edema agudo de pulmn. Adems de la prdida de iones, aumentan la uricemia (posiblemente por competencia con los mecanismos de eliminacin a nivel renal entre el acido rico y el diurtico) y glucemia, aunque menos que las tiacidas. Si el paciente el diabtico o padece gota, hay que controlar las cifras de glucemia y cido rico respectivamente. Usos teraputicos Va oral o intravenosa en el edema agudo de pulmn. Por intravenosa la concentracin es mucho ms alta y hay mayor toxicidad. En edemas o insuficiencia cardiaca congestiva refractaria. Se puede asociar con tiacidas en casos resistentes, para tener ms eficacia, pero se pierden muchos iones (potasio, sodio, magnesio, calcio). En casos extremos, que haya que eliminar agua como sea (anasarca, por ejemplo). No son ms eficaces de las tiacidas. En HTA se utilizan menos. Se emplean sobre todo en insuficiencia renal aguda y edemas.

Reacciones Adversas: Son consecuencias de la accin diurtica, intensidad del tratamiento y enfermedad de base. Hipopotasemia, alcalosis hipoclormica, hipovolemia y retraccin del volumen extracelular. Hiponatremia de dilucin en tratamientos continuados e hipomagnesemia. Hipopotasemia a dosis altas, tratamientos mantenidos y dieta con bajo contenido K+ Aumenta toxicidad digitlica. Hiperuricemia, ototoxicidad a dosis elevadas (dosis altas e insuficiencia renal). 3

Isabel Perales

Curso 2013/2013

Farmacologa Clnica

DIURTICOS DE EFICACIA MEDIA (5-10%)


DIURTICOS TIACDICOS
Los dividimos en dos grupos: los que tienen estructura tpicamente tiacida, y otros que no son tiacidas pero que son afines. Actividad: se fijan y actan selectivamente en las membranas luminales de las clulas de la porcin inicial del tbulo contorneado distal, en el segmento diluyente cortical. La eficacia es parecida entre ellos. Producen un aumento moderado eliminacin de sodio, cloro y agua, pues impiden su reabsorcin. Tienen una fraccin eliminacin entre 5-10%, por lo que ejercen un efecto diurtico moderado. Estructura tpica tiazida: Altizida Bendroflumetiezida Hidroclororiazida Teclotiazida

Afines: Clopamida Clortalidona Indapamida Xipamida

Eficacia similar, distinta potencia. Aumento notable de la eliminacin de potasio. Reducen la eliminacin de calcio. Hipomagnesemia (eliminacin de magnesio) en administracin crnica. Accin hipotensora, considerado como parte fundamental del tratamiento de la HTA. Hiperuricemia, hiperglucemia

La hipopotasemia, hipoglucemia y hipouricemia es ms intensa que con los diurticos del asa. Tienen buena absorcin oral (se administran por esta va) con una variabilidad modesta y una vida media variable dependiendo del compuesto (efecto similar entre ellos). El perfil de toxicidad es muy parecido igualmente. Reacciones adversas Son consecuencias de las acciones farmacolgicas: La hiponatremia, hipocloremia e hipokaliemia (prdida de sodio, cloro y potasio) puede dar lugar a alcalosis metablica. Reacciones alrgicas.

Usos teraputicos Tratamiento de primera lnea en HTA (ms en la HTA sistlica aislada en ancianos). Se suele asociar a otros anti HTA. Edemas, insuficiencia cardaca congestiva. Hipercalciuria idioptica. Al retener calcio, ayudar a evitar que se pierda ste en esta patologa. Diabetes inspida

Isabel Perales

Curso 2013/2013

Farmacologa Clnica

DIURTICOS DE EFICACIA LIGERA (<5%)


AHORRADORES DE K+: Inhiben la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal y en la porcin inicial del tbulo colector y reducen la eliminacin de potasio (DAK). La fraccin de eliminacin se sita en torno al 5%, dependiendo de cul utilicemos. Inhibidores de aldosterona: espironolactona, eplerenona La espirolactona es ms selectivo, y produce un cuadro txico ms atenuado. Son antagonistas de la aldosterona, sin ella no pueden ejercer su efecto: bloquean el receptor de aldosterona, inhiben la secrecin de parte del sodio filtrado, as como la salida de potasio. Inhibe de modo completo, especfico e irreversibkle la accin de la aldosterona en este receptor. As, interviene en la reabsorcin de sodio y la salida de potasio. Tienen un perodo de latencia de 1-2 das, que es el tiempo necesario para agotar las protenas generadas por la aldosterona. Se utilizan por va oral con buena disponibilidad. Canrenoato de potasio es un diurtico de este grupo, aunque actualmente se ha retirado del mercado. Reacciones adversas: Hiperkaliemia, ms en ancianos o en pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de empleo de suplementos potasio. Parlisis, paro respiratorio, arritmias, hipotensin, nauseas, vmitos, oliguria, sndrome urmico (si os
preguntis por qu producen oliguria, ni Hevia lo saba ).

Espironolactona Eplerenona Amiloride Tramterene

Espironolactona: ginecomastia en hombres y virilizacin en mujeres.

Inhibidores de canales de sodio del epitelio renal: triamtereno y amilorida Accin en tbulo contorneado distal e inicio colector. Inhiben el canal del sodio del epitelio renal, produciendo una inhibicin muy moderada (sobre el 5%) de la reabsorcin de sodio y reduccin de excrecin de potasio. Mejor disponibilidad del triamtereno que de la amilorida, con inicio de accin a las 2 horas. Reacciones adversas: Hiperpotasemia contraindicados en insuficiencia renal o pacientes que tomas IECAS, AINES o suplementos de K.

Usos teraputicos: potenciar los efectos de los diurticos del asa y tiacidas, ya que adems ahorran potasio.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA La anhidrasa carbnica es la enzima que cataliza la formacin del cido carbnico a partir de CO2 y de agua. Participa en las reacciones de hidratacin y deshidratacin del CO2 relacionadas con la reabsorcin de bicarbonato. Acetanolamid a

La enzima hace que el CO3H2 se disgregue, se escinda en bicarbonato, que va al plasma, y en hidrogeniones, que pasan al tbulo renal.

Isabel Perales

Curso 2013/2013

Farmacologa Clnica

La inhibicin de esta enzima se produce en el tbulo contorneado proximal fundamentalmente, e induce liberacin (eliminacin) de bicarbonato, sodio, potasio y cloro en el tbulo contorneado proximal, produciendo as el efecto diurtico, siendo este el mecanismo de accin. La orina es alcalina. Usos: Fundamentalmente en glaucoma: disminuye la produccin del humor acuoso y la presin intraocular. Algunas formas de epilepsia En el mal de montaa (alcalosis respiratoria).

Se utiliza muy poco. Reacciones adversas: Acidosis metablica hiperclormica Hipercalciuria, lo que produce clculos renales Hipokaliemia intensa Reacciones de hipersensibilidad Somnolencia y parestesias

DIURTICOS OSMTICOS Aumentan la osmolaridad en la orina. Estn indicados para: Manitol Isosorbida Glicerol Urea

Diuresis forzada en intoxicaciones Profilaxis insuficiencia renal Edema cerebral Glaucoma Reduccin de la presin intraocular (PIO) pre-ciruga oftalmolgica

Tiene un bajo peso molecular, son osmticamente activos y farmacolgicamente inertes, se filtran y no se reabsorben. Cuando se filtran por osmosis, arrastran el agua, as de sencillo. Ejercen su accin osmtica en el tbulo renal, limitando la reabsorcin pasiva tubular del agua. Se emplean para facilitar la excrecin de agua, afectando poco al Na+. Cuando se pierde agua, sta no se acompaa de sodio y se produce una prdida de agua por tanto un mayor volumen orina. Es preciso VIGILAR la osmolaridad plasmtica y de la orina, en concreto la concentracin de Na+ (en plasma y orina). Se debe evitar: hipernatremia e hiponatremia, as como cambios espacio extracelular. Reacciones adversas: cefaleas, nauseas, vmitos.

Isabel Perales

Potrebbero piacerti anche