LINFOMA NO HODGKIN, QU ES?

PDF Imprimir Correo electrnico Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo de sndromes del sistema linftico. Puede decirse que es un cncer que se produce en este sistema. Es el quinto tipo de cncer ms frecuente. En Estados Unidos, se diagnosticaron en 2005 unos 55.000 casos y se produjeron 26.000 muertes. El sistema linftico es un sistema formado por vasos y ganglios que transportan la linfa. La linfa es un lquido incoloro que contiene glbulos blancos Los tres tipos principales de glbulos blancos son los monocitos, los granulocitos y los linfocitos. Estas clulas se encargan de la defensa del organismo. Las clulas principales se denominan linfocitos. stas reconocen cualquier sustancia extraa al organismo y liberan otras sustancias que destruyen al agente agresor. Hay dos tipos de linfocitos, los B y los T. Los linfomas de clulas B son ms frecuentes que los linfomas de clulas T. Estos dos tipos son responsables del 85% y 15%, respectivamente, de todos los casos de linfomas no Hodgkin. Existen varios tipos de clulas T y B, segn sea su desarrollo y morfologa. Existen muchos tipos de linfomas, ms de veinte. Los linfomas se suelen diferenciar y parecer a un tipo de linfocito. Los linfomas no Hodgkin son tumores potencialmente curables. Como existen muchas formas, es importante identificar qu linfoma es el que presenta la persona, para clasificarlo dentro de un grupo concreto y establecer el tratamiento especfico a esa enfermedad. Los ganglios linfticos estn localizados en distintas zonas del organismo, con forma de racimo de uvas, contienen la linfa y son el punto de llegada y de salida de los vasos linfticos que recorren todo el cuerpo. Algunos ganglios se encuentran en zonas ms superficiales que otros, como son los del cuello o los de las axilas. Los ms superficiales pueden palparse, incluso observarse, cuando estn inflamados. Pueden inflamarse cuando se produce una infeccin, pero tambin cuando existe un linfoma. El bazo, glndula vascular sangunea, situada en el lado izquierdo del abdomen, debajo de las costillas, produce linfocitos y otras clulas del sistema linftico. Tambin almacena clulas sanas de la sangre y filtra clulas daadas, bacterias y productos de deshecho de las clulas. El timo es una glndula localizada en la base del cuello y que tambin produce clulas inmunolgicas. La adenoides y amgdalas son conglomerados de tejido linfoide localizados en la parte posterior de la garganta. Producen anticuerpos contra los grmenes inhalados o tragados.

La mdula sea, parte interna de los huesos, se encarga de producir glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. TIPOS DE LINFOMAS NO HODGKIN Existen muchos tipos de linfomas no Hodgkin. Gracias a los avances en biologa molecular, en inmunohistoqumica, en tcnicas de imagen y medicina nuclear y en estudios farmacolgicos se han desarrollado espectacularmente el diagnstico y el tratamiento en los ltimos diez aos. Existen varias clasificaciones para estos linfomas, durante los ltimos veinte aos se han utilizado sobre todo la clasificacin de Kiel y la "Working Formulation". La clasificacin de kiel se fundamenta en el paralelismo en la forma y patologa entre el linfoma y su supuesta contrapartida en el desarrollo linfocito normal. La "Working Formulation" se basa en la clnica y permite una traslacin de los distintos grupos morfolgicos entre tres categoras de tumores con pronsticos clnicos diferentes: bajo, intermedio y alto grado. La mayora de los estudios clnicos (donde se trata cierto grupo de enfermos con determinados frmacos para comprobar su eficacia) se han realizado durante los ltimos diez aos, utilizando como base una u otra de estas clasificaciones, permitiendo una aproximacin en el desarrollo de tratamientos efectivos para estos tumores. A pesar de lo amplias que son estas clasificaciones, existen algunas enfermedades linfoproliferativas que no han sido incluidas en ningn grupo. stas son la tricoleucemia, la leucemia linftica crnica o la micosis fungoide. Como ejemplo de la complejidad y el nmero de tipos de linfomas se muestra la clasificacin de la "Working Formulation": Linfomas de bajo grado: A) Linfoma maligno linfoctico de clula pequea compatible con leucemia linftica crnica plasmocitoide. B) Linfoma maligno folicular de clulas pequeas hendidas predominantes. C) Linfoma maligno folicular mixto. Clulas pequeas hendidas y clulas grandes. Linfomas de grado intermedio: D) linfoma maligno folicular predominando las clulas grandes. E) Linfoma maligno difuso de clulas pequeas hendidas. F) Linfoma maligno difuso mixto de clulas pequeas y grandes, con esclerosis y componente epitelioide. G) Linfoma maligno difuso de clulas grandes, hendidas y no hendidas. Linfomas de alto grado: H) Linfoma maligno de clulas grandes, inmunoblstico: - Plasmocitoide. De clula clara.

Polimorfo. Con componente clula epitelioide. I) Linfoma linfoblstico: "Convoluted". "Non convoluted". J) Linfoma maligno: Clulas pequeas no hendidas. De Burkitt. Miscelnea: Compuesto. Micosis fungoide. Histioctico. Plasmocitoma extramedular. Inclasificable FACTORES DE RIESGO La diversidad de linfomas as como los distintos tipos de personas que resultan afectados y su relacin con cuadros clnicos de inmunodeficiencia, indican su probable diversidad en cuanto a las causas y mecanismos que producen la enfermedad. Se conocen algunos factores que causan este tipo de cncer, entre ellos estn los siguientes: Lesiones genticas: en los linfomas no Hodgkin, la clula anormal presenta alteraciones en la estructura del genoma que dan lugar a una expresin de diversos oncogenes, genes que favorecen la formacin del cncer. Estos oncogenes varan y, segn acte uno u otro, pueden producir un tipo de linfoma u otro. Los oncogenes favorecen la produccin de protenas que controlan la multiplicacin celular y que pueden transformar en autnoma esa clula tumoral. Las alteraciones en los cromosomas son frecuentes en este tipo de linfomas, de tal forma que, aproximadamente, un 50% de los linfomas B presenta un cambio en el cromosoma 14. En otros casos, lo que ocurre es que se inactivan determinados genes supresores, stos actan destruyendo la formacin de tumores. Algunas alteraciones de determinados cromosomas hacen que esos genes supresores de tumores no acten y que se origine el linfoma. Las alteraciones del gen supresor p53, frecuentes en otros tipos de cncer, son muy infrecuentes en los linfomas, estando restringida a los estadios finales de los linfomas foliculares y al linfoma de Burkitt.

Ms frecuentes son los cambios en el cromosoma 6, que se asocia a un mal pronstico, y la alteracin del cromosoma 13q14, que se dan en un 50% de los pacientes con linfoma B linfoctico de clulas pequeas. Infecciones: en algunos linfomas, la intervencin de determinados virus oncognicos, que introducen algunos trozos de genes, ocasionan alteraciones en las clulas dando lugar a estos linfomas Actualmente, se encuentran identificados tres virus responsables de originar linfomas: a) El virus Epstein-Barr, identificado en un primer momento en el linfoma Burkitt endmico africano y ms tarde identificado en ms de un 50% de las clulas de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin; en algunos pacientes con la forma espordica del linfoma de Burkitt y en los linfomas asociados con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). b) El HTLV-I asociado con la leucemia/ linfoma T del adulto. c) El herpes virus 8 (HHV-8) o herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi, implicado entre las causas que dan lugar al comienzo de los linfomas de cavidades, una entidad asociada al complejo SIDA. Caractersticas personales: Edad: la incidencia aumenta con la edad, especialmente despus de los 40 aos. Sexo: el sexo masculino tiene una afectacin mayor que el femenino. Al ser el LNH un conjunto de procesos, estas caractersticas varan de unos tipos a otros. Los LNH foliculares, son muy raros antes de los 20 aos y aparecen sobre todo a partir de los 50 aos, sin que exista preferencia por ningn sexo. Los LNH linfoblsticos aparecen en nios y adultos jvenes, con un claro predominio en el sexo masculino. El linfoma de Burkitt se presenta como una forma endmica en frica, donde los afectados son nios de 10 aos, y como una forma espordica en pases occidentales, en donde afecta a enfermos de ms de 10 o 12 aos de edad. Los LNH difusos de clulas grandes representan, en cuanto a sexo y edad, las caractersticas medias de incidencia. Los linfomas en nios cambian de los diagnosticados en los adultos por la rareza de los linfomas foliculares y del LNH linfoctico de clula pequea. Casi todos los LNH peditricos tienen un alto grado de malignidad: linfoblstico, indiferenciados, linfoma de Burkitt y LNH de clulas grandes. Inmunodeficiencia: la presencia de un dficit inmunitario aumenta considerablemente la incidencia de los LNH. Cuando este dficit es primario, existe la posibilidad de padecer un linfoma 10.000 veces superior a la de la poblacin normal.

Determinadas enfermedades o sndromes como el sndrome de Wiskott-Aldrich o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), estn relacionadas con la aparicin de estos linfomas. La supresin inmune intencional, como la que se realiza en los enfermos trasplantados para evitar el rechazo, conlleva un riesgo en el desarrollo de ciertos tipos de linfomas no Hodgkin. En otros procesos que tienen una base inmune, como el lupus eritematoso, la poliartritis reumatoide, la sarcoidosis y la enfermedad celaca, tambin se ha observado una relacin. Medio ambiente: el medio ambiente, en cuanto a la influencia de radiaciones o materiales txicos, no parece tener un papel importante. Aunque s parece que existe una relacin entre algunos factores medioambientales y la transmisin de la enfermedad, sobre todo para algunas formas como el linfoma de Burkitt asociado al EBV, endmica en frica y Nueva Guinea, y para la leucemia/ linfoma T en la zona meridional de Japn. SNTOMAS Los sntomas que producen este tipo de tumores varan segn sea su localizacin y el tipo de linfoma. Sntomas ganglionares En los linfomas no Hodgkin que afectan a ganglios linfticos cercanos a la superficie del cuerpo (cuello, ingle o axilas) se pueden observar o palpar fcilmente un bulto o masa. Suelen ser detectados por el propio paciente, por un miembro de la familia o por un profesional mdico. Los linfomas linfoblsticos, que inciden en nios y jvenes, se presentan con una masa en el mediastino, espacio de la cavidad torcica, de rpida progresin y que puede producir un sndrome de la cava superior o una obstruccin traqueal. El sndrome de la cava superior consiste en que el linfoma comprime esta vena y eso produce inflamacin de la cabeza y de los brazos. Esto puede afectar al cerebro y poner en peligro la vida, por lo que hay que actuar con urgencia. El linfoma de Burkitt, en su forma endmica, se da en nios de unos 7 aos. Sus sntomas son tumores que afectan a la mandbula, las vsceras abdominales y, aisladamente a la piel, a las mamas, al testculo o a los huesos largos. Aquellos tumores que se sitan en la parte posterior al abdomen, pueden causar parapleja. La forma espordica del linfoma de Burkitt se presenta como una masa abdominal importante. Puede producir obstruccin o una perforacin intestinal, en ocasiones puede afectar a los ovarios, al rin, al retroperitoneo o a los ganglios perifricos o infiltrando la mdula sea. Sntomas extraganglionares Los linfomas que presentan sntomas en otras zonas del cuerpo representan un 25% del total. La mitad de ellos se sita en el tracto gastrointestinal.

El ndice de supervivencia a los cinco aos es bueno, mejor en las formas localizadas, y oscila entre un 70% para los linfomas del tiroides, y un 25% para los del testculo. Entre otros, se describen a continuacin los sntomas de los linfomas extraganglionares ms frecuentes: El linfoma gstrico: es el ms frecuente dentro de los linfomas extraganglionares. Suele presentarse como un tumor localizado. Los sntomas son parecidos a las enfermedades gstricas: prdida de peso con dolor de estmago, anorexia, nuseas, vmitos y hemorragia gastrointestinal. El ndice de supervivencia a cinco aos es del 95% en los estadios iniciales. La extensin de la lesin a un tamao mayor de 5 cm. y la penetracin a rganos adyacentes son datos de mal pronstico. El linfoma intestinal: produce dolor y una masa abdominal, prdida de peso u obstruccin intestinal. La supervivencia a los dos aos es del 35% al 40%. Las posibilidades de operacin son ms reducidas que las del linfoma gstrico. Linfoma del anillo de Waldeyer: es la localizacin ms frecuente despus de las formas gastrointestinales y representa un tercio de los casos. Produce una masa amigdalar, con ganglios cervicales que producen dificultad para tragar. En el 10% de los casos existe adems una afectacin gstrica. Linfoma del tiroides: estos enfermos presentan una masa en el cuello no dolorosa, que puede provocar dificultad para tragar, ronquera, estridor o un sndrome de la vena cava. Linfoma seo: tambin es frecuente, con una incidencia del 5%. Se presenta dolor local, a veces, edemas, afectacin de partes blandas y una masa que es perceptible. Los huesos que suelen estar ms afectados son los largos, seguidos de la mandbula, el maxilar y la pelvis. La supervivencia a los 10 aos es del 60%. Linfomas del sistema nervioso central: se presentan, al igual que los tumores cerebrales, con alteraciones mentales, aumento de la presin intracraneal, cefaleas, parlisis de nervios craneales, ataxia o convulsiones. Son procesos de muy mal pronstico y slo de un 15% a un 30% viven a los dos aos. DIAGNSTICO El diagnstico del tipo concreto de linfoma va a ser fundamental para orientar el tratamiento adecuado. Se deben de realizar una serie de procedimientos: Historia clnica: debe ser detallada y recoger todos los sntomas que presente el paciente. stos pueden sugerir la extensin de la enfermedad, y si indican esto se deber iniciar un tratamiento agresivo. Examen fsico: con ste se pueden detectar adenopatas, ganglios inflamados. La inspeccin del anillo de Waldeyer, con biopsia de cualquier lesin sospechosa, descubre su afectacin en el 25% de los casos y obliga a estudiar el tracto gastrointestinal. La palpacin abdominal puede revelar la existencia de grandes masas.

Anlisis de sangre: la analtica de sangre puede detectar algunas alteraciones como una hipogammaglobulinemia en el 18% de los casos y una hipergammaglobulinemia de carcter monoclonal en el 2 al 5% de los casos. Radiografa de trax: puede mostrar una afectacin del mediastino, una infiltracin parenquimatosa o un derrame pleural. Tomografa computerizada pulmonar: con ella se pueden observar adenopatas mediastnicas de pequeo tamao que no son visibles en la radiografa. Tambin se utiliza para evaluar la extensin abdominal. sta ha supuesto un avance muy notable, desplazando a la radiografa convencional y la linfografa y reduciendo la indicacin de laparotoma. La tomografa por emisin de positrones: permite obtener imgenes que proporcionan una informacin funcional y bioqumica. Su principal utilidad es en la valoracin de existencia de enfermedad activa postratamiento, diagnstico precoz de recidiva y control a largo plazo de las masas residuales. La ecografa y la linfografa: se utilizan para comprobar la afectacin abdominal de los ganglios y de otros rganos como son el pncreas, rin, intestino, etc. Biopsia medular: se emplea para diagnosticar una invasin medular. Laparoscopia y biopsia heptica: el anlisis de una muestra heptica tomada a travs de una laparoscopia, ofrece una gran fiabilidad sobre la afectacin heptica. El trnsito gastrointestinal: consiste en observar la situacin del tubo digestivo a travs de un estudio radiolgico y endoscpico. Puncin lumbar: se realiza para obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo para valorar una afectacin del sistema nervioso central. La gammagrafa: se inyectan en la vena sustancias radiactivas con las que se visualizan, a travs de un aparato, distintas zonas del organismo. Es muy til como estudio de referencia y valoracin del pronstico en los estadios I y II supradiafragmticos con masas mediastnicas. TRATAMIENTO Este tipo de linfomas son los ms difciles de curar y los pacientes que ms recadas sufren. Por este motivo todava se est investigando en frmacos que sean ms eficaces. Cada linfoma, segn sea su grado de malignidad, se trata de una manera distinta. Habr que evaluar el estado general del paciente y aplicarle el tratamiento que pueda mejorar su calidad de vida, en los casos que no pueda pretenderse una curacin total. Linfomas de bajo grado de malignidad- etapas I y II

La mayora de los linfomas de bajo grado responden bien a la terapia inicial, pero casi todos recaen en un plazo ms o menos breve. La radioterapia externa es el principal tratamiento para los linfomas indolentes en etapas tempranas. Si el cncer no responde a la radiacin o recurre despus de una remisin, el tratamiento siguiente depender del tipo de recada. Si el linfoma, despus de haber sido tratado, vuelve a aparecer y sigue siendo indolente, se tratar con quimioterapia o radioterapia ms quimioterapia. Para ste existen varios tipos de tratamientos, stos incluyen un agente alquilante (clorambucil o ciclofosfamida), un agente alquilante ms prednisona o anlogos de nuclesidos de purina (fludarabina, pentostatina). De un 15% a un 30% de los pacientes con linfomas indolentes se transforman stos en linfomas agresivos. Cuando ocurre esto, el cncer crece muy rpido y produce sntomas que pueden poner en peligro la vida. En este caso, se recomienda la utilizacin de una combinacin de medicamentos. Si la combinacin de medicamentos no resulta eficaz, se puede utilizar quimioterapia a altas dosis seguida por un trasplante de clulas madre. Aproximadamente un 70% de los pacientes con este tipo de linfoma, en etapas I y II, estn vivos y libres de cncer 10 aos despus del diagnstico. Linfomas de bajo grado de malignidad- etapas III y IV Se utilizan diversos tratamientos para estos pacientes porque todava no se ha encontrado ninguno realmente eficaz. Estos linfomas tienen un ritmo de crecimiento muy lento y los pacientes pueden vivir mucho tiempo y sin sntomas. Estos linfomas raramente se curan con la quimioterapia y la radioterapia, que son ms eficaces para destruir clulas de crecimiento rpido. Los tratamientos son similares a los que se emplean para el linfoma no Hodgkin indolente en las etapas I y II que no ha respondido a la radiacin. Aunque estudios recientes han demostrado que el tratamiento es ms eficaz si se inicia inmediatamente despus de haberse diagnosticado el linfoma, algunos mdicos junto con el paciente, prefieren retrasar el inicio del tratamiento debido a la lenta evolucin de este cncer. As el tipo de pacientes para los que el tratamiento se retarda son los de edad avanzada y aquellos que tienen otros problemas de salud graves. En la actualidad, se est investigando la combinacin de dosis altas de quimioterapia seguida de trasplante de clulas madre. Linfoma no Hodgkin agresivo de grado intermedio- etapas I y II

La quimioterapia en combinacin o quimioterapia y radioterapia conjuntas son las mejores opciones de tratamiento. La radioterapia se emplear como tratamiento nico en aquellos pacientes que por su condicin fsica no toleren la quimioterapia. La quimioterapia estndar, que se emplea actualmente, est basada en la combinacin de varios medicamentos. Si el cncer no responde a esta terapia o recae, se recomienda utilizar otras combinaciones. Una de stas es la de etopsido, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina (EPOCH). Las tasas de supervivencia a cinco aos estn en el rango de 60% a 70%. Linfoma no Hodgkin agresivo- etapas III y IV. El tratamiento habitual para estos pacientes es una combinacin de quimioterpicos. Para aquellos que tengan masas voluminosas, se aade adems terapia de radiacin, para disminuir el tamao del tumor. Se emplean los mismos medicamentos que para las etapas I y II pero a dosis ms altas. Debido a que la mdula sea despus de la quimioterapia queda deteriorada, se pueden administrar factores de crecimiento. Con esto se pueden evitar infecciones. En pacientes de alto riesgo con linfoma no Hodgkin agresivo se ha determinado que el uso de dosis altas de quimioterapia y trasplante de mdula sea, o de clulas madre, aumenta la tasa de supervivencia de cinco aos a 53%. Los pacientes que recaen despus del trasplante tienen como tratamiento la quimioterapia experimental y/o otras estrategias nuevas. La tasa de supervivencia a cinco aos para estas etapas varan de 50% a 65%. Linfoma no Hodgkin altamente agresivo Un tratamiento intensivo de quimioterapia, similar al que se utiliza para la leucemia linfoblstica aguda, ha mejorado de manera importante el pronstico para pacientes con linfoma de Burkitt, linfoma parecido al de Burkitt y linfoma linfoblstico. Debido a que estos linfomas tienden a extenderse al cerebro y a la mdula espinal, con frecuencia se realiza tratamiento preventivo del sistema nervioso central con quimioterapia en el lquido cefalorraqudeo. Las tasas de supervivencia a los cinco aos, para estos linfomas y con estos tratamientos, oscilan entre el 70% y el 80%. Aunque hay que tener presente que estas cifras no son vlidas para determinados pacientes que tienen ciertos factores pronsticos desfavorables.

El pronstico para pacientes con leucemia/ linfoma de clulas T es pobre. Este linfoma est asociado con la infeccin por HTLV- 1 (un virus) parecido al virus del sida y debido a esto, se ha estudiado el tratamiento de este tipo de cncer administrando algunos de los medicamentos antivirales que se utilizan en la infeccin por el VIH, y parece que los resultados son buenos. Linfoma no Hodgkin extraganglionar La ciruga se emplea en ocasiones como nico tratamiento en aquellos linfomas de rganos internos que permanecen localizados en el sitio donde se originaron, como por ejemplo la glndula tiroides o el estmago. Cuando el linfoma se ha extendido ms all del rgano donde se inici, la radioterapia y/ o la quimioterapia son opciones efectivas. Para cada tipo de estos linfomas se emplear un tratamiento especfico. Dos ejemplos de estos tratamientos son: Linfoma gstrico: algunos linfomas del estmago son causados por la infeccin con Helicobacter pylori. El tratamiento de la infeccin con antibiticos puede disminuir el tamao del linfoma e incluso hacer que desaparezca. Si se produce recada, despus del tratamiento antibitico, se emplear la quimioterapia. Linfoma del sistema nervioso central: se suele emplear la prednisona o la terapia de radiacin, pero la recada dentro del primer o segundo ao es frecuente. En estudio se encuentra el tratamiento con metotrexato o arabinsido de citosina. El pronstico se ve afectado por la condicin general del paciente y por la severidad del problema subyacente del sistema inmunolgico que presentan este tipo de pacientes.

FRMACOSANTIHISTAMNICOSHZ ARANTXA 2. Histamina Se forma a partir delaminocido histidinapor la enzima L-histidina Se almacena comogrnuloscitoplasmticos en losmastocitos en tejidoconjuntivo y basfilossanguneos Mediador qumico Interviene enprocesosfisiolgicos, talescomo:o Reacciones alrgicaso Hipersensibilidadinmediatao Inflamacino Secrecin gstricao Neurotransmisor del SNC 3. Histamina Se produce yalmacena en:o Mastocitoso Clulas epidrmicaso Mucosa gstricao Neuronas del SNCo Tejido deregeneracin ocrecimiento rpido 4. Liberacin de histaminaEstmuloalrgicoProduccin deanticuerpos IgESe unen a lasmembranas demastocitos ybasfilosCausandoapertura decanales decalcioLiberacin degrnulos quecontienenhistamina En condiciones normales slo se libera por procesosfisiolgicos (cido clorhdrico) o por mecanismofisiopatolgico (inmunidad) 5. Liberacin de histaminaSin sensibilizacin previaSUSTANCIASCLNICASMorfinaSuccinilcolinaMedios de contraste radiolgicoSUSTANCIAS NOTERAPUTICASPolipptidos de toxinas de insectos inoculados por picaduraPolipptidos bsicos: bradicinina, sustancia P 6. RECEPTORES DEHISTAMINAFrmacos antihistamnicos

7. Receptores H1Msculo liso bronquialTracto gastrointestinalNervios y linfticos de la pielSistema de conduccin del corazn y el cerebroSeencuentranen:Constriccin del msculo liso bronquial y vascularActivacin de los nervios aferentes vagales de las vas areas yreceptores de la tosResponsablesde:Trastornos alrgicos inmediatosEstornudosPicor de nariz y gargantaMolestias de conjuntivitisDificultad respiratoriaFuncin en: 8. Receptores H2Presentes en:Mucosa gstricateroCerebroSe involucranen:Regulan la secrecin decido gstricoAumento de lapermeabilidad vascularControl porretroalimentacin deliberacin de histamina 9. Receptores H3Presentes en:Terminaciones nerviosashistaminrgicasIntervienen en:Control por retroalimentacin de lasntesis y liberacin de histamina 10. Accin farmacolgicasobre receptores H1 Estimula las terminaciones nerviosas ocasionandodolor, eritema y prurito Contrae el msculo liso vascular y bronquial, incrementala generacin de prostaglandinas, disminuye el tiempode conduccin del ndulo auriculo-ventricular, activalos nervios vagales aferentes y estimula receptores de latos En corazn: aumenta la fuerza de contraccin yacelera la frecuencia cardiaca Cardiovascular: vasoconstriccin de los grandesvasos, dilatacin de los vasos delgados rhiperpermeabilidad capilar Cerebro: aumenta el estado de alerta 11. CLASIFICACIN DE LOSANTIHISTAMNICOSFrmacos antihistamnicos 12. ClasificacinAntihistamnicos clsicoso de primera generacinAntihistamnicos nosedantes o de segundageneracin Clorfeniramina Difenhidramina Bromfeniramina Meclizina Tripolidina Hidroxizina Azelastina Loratadina Desloratadina Fexofenadina Levocetirizina Terfenadina Ebastatina Epinastina 13. Clorfeniramina Primera generacin til en procesos agudos-graves que requierenadministracin parenteralFarmacodinamia Antagonista del receptor H1 Produce: relajacin del msculo liso bronquial yvascular, disminuyen el prurito, inhiben la actividaddel los nervios aferentes vagales de la va area yreducen la estimulacin de los receptores de la tos 14. ClorfeniraminaFarmacocintica Va oral e intravenosa Vida media de 14 a 25 horas Metabolizada en hgado y eliminada en orinaIndicacin Dosis Presentacin Rinitis alrgica Rinitis vasomotora Reaccionesalrgicas amedicamentos,alimentos ypicaduras deinsectos Va oral:4mg cada 4 a 6horas Va parenteral:5 a 20mg dosis nicaTabletas de 4mg yampolletas de 10mg 15. ClorfeniraminaReacciones adversas Contraindicaciones Sntomasgastrointestinales:nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento Sequedad de boca Somnolencia Sedacin Confusin Fatiga Visin borrosa Temblores Anorexia Hipotensin Hipertrofia prosttica Glaucoma Asma Hipersensibilidad 16. DifenhidraminaFarmacodinamia Impide la unin de la histamina con los receptoresH1 a nivel del msculo liso bronquial, tubodigestivo, tero y grandes vasosFarmacocintica Se absorbe en tubo digestivo, se metaboliza enhgado y se elimina por orina Efecto VO: 3060min ; VP: 20-30min Accin de 3 a 6 horas 17. DifenhidraminaIndicacin Reaccionesalrgicasdebido a lashistaminasDosis Va oral: 25 a50mg cada 4a 6 horas Va IV o IM: 10a 50mg cada4 a 6 horas Dosis

mxima:400mg/daPresentacin Tabletas de 25y 50mg Ampolletas de10, 50, 100mg Cpsulas Crema Locin

18. DifenhidraminaReacciones alrgicas Contraindicaciones Alteracionesgastrointestinales Sedacin Visin borrosa Retencin urinaria Confusin Fatiga Hipotensin Temblores Obstruccin ploro-duodenal y de vasurinarias Nios prematuros Lactantes y lactancia Asma Glaucoma Hipertrofia prosttica lcera pptica 19. Loratadina Farmacodinamia Antagonista del receptor H1 Segunda generacin Acta sobre los receptores perifricos Farmacocintica Absorcin rpida y total en tracto gastrointestinal Vida media: 12 horas Se une a 98% a protenas plasmticas excepto encerebro porque no atraviesa la barrerahematoenceflica Se metaboliza en hgado y se elimina en orina y heces 20. LoratadinaINDICACINSntomas relacionados conla rinitis alrgica:estornudos, rinorrea, pruritoAlivia signos y sntomas deurticaria crnicaMedicamento sintomticode rinitis alrgicaestacional y viralDOSIS10mg cada 24 horas(adultos y mayores de 12aos)PRESENTACINTabletas de 10mgJarabeGotasSolucin oral 21. LoratadinaReacciones adversas Contraindicaciones Sedacin Nerviosismo Boca seca Somnolencia Cefalea Fatiga Pacientesidiosincrticos oalrgicos almedicamento Embarazo Lactancia 22. Desloratadina Metabolito activo de la loratadina Antagonista selectivo de los receptores H1perifricos No atraviesa la barrera hematoenceflica Accin prolongada y efecto no sedante IndicacinRinitis alrgica y urticaria crnica idioptica Dosis:5mg VO cada 24 horas RAM:Cefalea, sequedad de boca y somnolencia 23. Fexofenadina Accin rpida y prolongada Metabolito activo de la terfenadina Antagonista selectivo de receptores H1 a nivelperifrico NO atraviesa la barrera hematoenceflica (notiene efectos anticolinrgicos ni sedantes) IndicacinRinitis alrgica y urticaria crnica Dosis120mg cada 24 horasEn dao renal: dosis inicial de 120mg cada 48 horas 24. Levocetirizina Metabolito activo de la cetirizina Antihistamnico antagonista selectivo de losreceptores H1 perifricos IndicacinRinitis alrgica y urticaria idioptica Dosis5mg una vez al da RAMSomnolencia, fatiga y astenia

Los antihistamnicos
Dr. Ignacio Juregui Presa

Mdico especialista en Alergologa. Servicio de Alergia del Hospital de Basurto, Bilbao Qu son los antihistamnicos? Los antihistamnicos son los frmacos ms empleados en el tratamiento de las enfermedades alrgicas; estn entre los medicamentos ms prescritos a la poblacin general, y muchos de ellos pueden adquirirse adems sin receta mdica. Se trata de un grupo de frmacos cuya caracterstica comn es la de inhibir los efectos de la histamina. sta es una sustancia qumica presente en todos los tejidos corporales, que interviene en muchos procesos fisiolgicos, desde las reacciones alrgicas a la secrecin cida del estmago; y a nivel del sistema nervioso central (SNC), determina en gran parte la sensacin de hambre y

los ritmos sueo-vigilia. Para ello, la histamina acta a travs de cuatro tipos distintos de receptores: H1, H2, H3 y H4. Los antihistamnicos propiamente dichos son los inhibidores especficos de los receptores H1, y el trmino antihistamnico se reserva pues para estos frmacos; aunque tambin existen inhibidores de los receptores H2, que inhiben la secrecin cida del estmago y se usan en las lceras, gastritis y enfermedades por reflujo. Para qu se utilizan los antihistamnicos? Los antihistamnicos se emplean en el tratamiento sintomtico de enfermedades alrgicas como las rinitis y urticarias agudas o crnicas, y en el control del picor y del rascado de diversas causas, ya que muchos de los efectos de las reacciones alrgicas (picor de ojos, goteo de nariz, picor de piel) estn causados por la accin de la histamina. Por otra parte, los antihistamnicos se usan en el tratamiento y prevencin del mareo del movimiento (cinetosis) y de algunos vrtigos, y en el tratamiento inicial del insomnio y de la migraa. Se han empleado tambin como estimulantes del apetito, aunque esta indicacin se halla en entredicho. Los pocos antihistamnicos disponibles por va parenteral (intramuscular o intravenosa) se usan asimismo como complemento de la adrenalina y los corticosteroides, en el tratamiento urgente de la anafilaxia, o choque alrgico generalizado grave. Cuntas clases de antihistamnicos hay? Los antihistamnicos suelen clasificarse en seis grupos qumicos, pero desde el punto de vista clnico se clasifican en antihistamnicos clsicos o de 1. generacin, y antihistamnicos no sedantes o de 2. generacin. Los antihistamnicos clsicos o de primera generacin son frmacos que penetran bien en el SNC y son poco selectivos en sus acciones. Por todo ello, causan diversos efectos indeseables como sedacin, somnolencia, aumento del apetito y efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y/o retencin de orina); algunos de estos efectos tambin se han utilizado con fines teraputicos, como sus acciones de inhibicin del vmito y el mareo, o la accin de secar las mucosas para aliviar el goteo nasal. Por lo general, los antihistamnicos clsicos se transforman rpidamente en el hgado en derivados (o metabolitos ) inactivos, por lo que es necesario tomarlos tres o cuatro veces al da. Se utilizan en todas las indicaciones comentadas antes, y forman parte adems de una legin de comp uestos anticatarrales de venta con y sin receta, desde hace sesenta aos. Alguno de ellos puede usarse igualmente por va parenteral (intramuscular o intravenosa), lo que fomenta su empleo en la urticaria y otras reacciones alrgicas agudas.

Tabla 1. Clasificacion quimica de los antihistamnicos H1 Grupo qumico

Principios activos 1. generacin Dexclorfeniramin a Dimetindeno

Marcas comerciales Polaramine Fenistil

Principios activos 2. generacin Acrivastina

Marcas comerciales

ALQUILAMIN AS

Difenhidramina Dimenhidrinato Doxilamina Clemastina Pirilamina (Mepiramina) Tripelenamina Antazolina Alimemazina (Trimeprazina) Prometazina Meclozina

Benadryl, Soodor Biodramina, Cinfamar Dormidina Tavegil Fluidasa (asoc.) Azaron Alergoftal (asoc.) Variargil Fenergan, Frinova Navicalm, Dramine, Chiclida

ETANOLAMIN AS

ETILENDIAMI NAS

FENOTIACINA S

Mequitazina

Mircol

Oxatomida

Cobiona, Oxatokey Alercina, Alerlisin,Aler rid, Alersol,Cetim erck, Cetineu, Cetirizina EFG, Coulergin, Ratioalerg, Reactine, Stopcold Virlix, Zyrtec Muntel, Xazal Clarytine, Civeran, Loratadina EFG,Velodan Aerius, Azomyr Alergoliber, Rinialer,

PIPERACINAS

Hidroxicina

Atarax

Cetirizina

Levocetirizina

Ciproheptadina

PIPERIDINAS Derivados de azatadina

Periactin, Viternum, Klarvitina Ketasma, Zaditen, Zasten

Loratadina

Ketotifeno

Desloratadina Rupatadina

Rupafin

Olopatadina Epinastina

Olopatanol (colirio) Relestat (colirio) Alastina, Bactil, Ebastel, Ebastina EFG Fexofenadina EFG, Telfast Bilaxten, Ibis, Obalix Mizolen, Zolistan Livocab, Bilina Aflun, Corifina

PIPERIDINAS Butirofenonas

Ebastina

Fexofenadina Bilastina Mizolastina Levocabastina Azelastina

PIPERIDINAS Benzimidazoles PIPERIDINAS Ciclohexilpiperidinas FTALAZINONA S

Los antihistamnicos no sedantes o de segunda generacin actan ms selectivamente sobre los receptores H1 y penetran menos en el SNC, por lo que se consideran ms seguros desde el punto de vista del rendimiento laboral y escolar, la conduccin de vehculos y otras actividades diarias que dependen del grado de somnolencia y lasitud. Adems presentan, en general, menos interacciones medicamentosas que los frmacos clsicos. Por otra parte, sus caractersticas farmacolgicas permiten en la mayor parte de los casos su uso en dosis nica diaria. Los antihistamnicos de 2. generacin se emplean sobre todo en la rinoconjuntivitis alrgica y en la urticaria aguda y crnica, aunque slo como tratamiento de mantenimiento, ya que existen en comprimidos, gotas o jarabes, en aerosoles nasales y en colirio, pero carecen de presentaciones por va intramuscular o intravenosa. Cules son los antihistamnicos clsicos ms usados? Los antihistamnicos de 1. generacin ms usados son la difenhidramina (empleada como hipntico y como antihistamnico) y su derivado, el dimenhidrinato, usado sobre todo en el mareo del movimiento; la clorfeniramina y su anlogo, la dexclorfeniramina, que es, prcticamente, el nico antihistamnico utilizado por va parenteral (intramuscular o intravenosa); la clemastina; la hidroxicina (tambin empleada como hipntico y como antihistamnico), la azatadina, la ciproheptadina y el ketotifeno (vase tabla 1). Hay muchos ms antihistamnicos clsicos, que en su mayora forman parte de compuestos anticatarrales de venta libre. Cules son los antihistamnicos de segunda generacin ms usados?

Los antihistamnicos de 2. generacin disponibles por va oral son, en orden alfabtico: bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina.

Por otra parte, existen varios antihistamnicos de 2. generacin activos por va tpica, en colirios y/o aerosoles nasales, como azelastina, emedastina, epinastina, levocabastina u olopatadina. En qu se parecen y en qu se diferencian todos estos frmacos? Todos los antihistamnicos comparten sus mecanismos de accin y presentan una eficacia ms o menos similar sobre los sntomas alrgicos. Pero se trata de un grupo heterogneo de medicamentos, con distintas caractersticas farmacolgicas, metabolismo, efectos secundarios y perfil de interacciones. Aunque en general los antihistamnicos de 2. generacin producen menos efectos indeseables, no deja de haber importantes diferencias entre ellos en cuanto a sus efectos sobre el sueo y el rendimiento psicomotor (vase, ms adelante, el epgrafe Por qu dan sueo los antihistamnicos?).

Los antihistamnicos se emplean en el tratamiento sintomtico de enfermedades alrgicas com o las rinitis y urticarias, y en el control del picor y el rascado de diversas causas. (Crditos, F. 161)

Cmo actan los antihistamnicos? Todos los antihistamnicos actan unindose a los receptores H1 de la histamina, pero sin activarlos, sino estabilizndolos en su forma inactiva durante horas. Con ello se logra que la histamina no llegue a producir sus efectos a nivel de la piel (picor, habones o ronchas, etc.), ni de la mucosa respiratoria (lagrimeo, picor nasal y ocular, estornudos, destilacin acuosa, etc.). Adems, algunos nuevos antihistamnicos cuentan con ciertas propiedades antiinflamatorias, que frenan hasta cierto punto el desarrollo de las reacciones alrgicas; aunque es dudoso en qu grado influyen estas propiedades en su efecto teraputico final. En cualquier caso, es importante suspender la toma de antihistamnicos varios das antes de someterse a pruebas cutneas de alergia, ya que por su propio efecto, negativizan los resultados.

Hay que tomarlos todos los das o solo cuando se tienen sntomas? Los antihistamnicos son un tratamiento sintomtico; es decir, consiguen contrarrestar los sntomas de las enfermedades alrgicas, como el picor y enrojecimiento de la piel; el picor nasal y ocular; el lagrimeo, los estornudos, la destilacin, etc., pero no se considera que curen la enfermedad. Por ello, parece lgico tomarlos a demanda en funcin de los sntomas alrgicos. Sin embargo, muchas enfermedades alrgicas, como la rinitis alrgica o la urticaria, pueden ser muy persistentes en el tiempo y beneficiarse del tratamiento continuo durante varios meses; y las citadas propiedades antiinflamatorias de los antihistamnicos pueden contribuir adems a la prevencin del desarrollo de nuevos sntomas en muchas enfermedades alrgicas. Por todo ello, la decisin de un tratamiento continuo o a demanda con antihistamnicos depender siempre del mdico que los prescriba, en funcin de cada paciente.

Tabla 2. Categoras de riesgo para el uso de medicamentos durante la gestacin CATEGORA A B C INTERPRETACIN Sin riesgo en estudios controlados sobre mujeres gestantes Sin riesgo en estudios animales, aunque sin datos disponibles en humanos Riesgo aumentado en estudios animales, sin datos disponibles en mujeres, o sin datos disponibles en estudios animales ni humanos Evidencia positiva de riesgo teratognico en datos de investigacin o poscomercializacin, pero los beneficios potenciales del frmaco pueden compensar el riesgo Contraindicacin absoluta en el embarazo. Evidencia positiva de riesgo teratognico, sin que los beneficios potenciales del frmaco puedan compensar los riesgos sobre el feto

Por qu dan sueo los antihistamnicos? Una de las funciones ms importantes de la histamina es mantener despiertas a las personas. Los receptores H1 de la histamina estn en muchas partes del cuerpo, pero un 40% del total se encuentra en un rea del sistema nervioso central llamada hipotlamo, que regula muchas funciones del organismo, entre otras, los ritmos de sueo y vigilia. Al inhibir la histamina, todos los antihistamnicos tienen un efecto sedante ms o menos potente, segn cada frmaco y cada persona. Este efecto sedante es mucho ms propio de los antihistamnicos clsicos, y por ello stos son el ingrediente activo de muchos frmacos contra el insomnio, incluso de venta sin receta. Pero la somnolencia excesiva genera problemas de relacin, disminucin del rendimiento laboral y escolar, y tambin mayor riesgo de accidentes de trfico.

Los antihistamnicos de 2. generacin provocan mucho menos sueo que los clsicos, ya que tienen ms dificultad para penetrar en el SNC. Sin embargo, existen importantes diferencias entre ellos. Los antihistamnicos piperaznicos (hidroxicina, oxatomida, cetirizina, etc.) son en general ms sedantes que los piperidnicos (fexofenadina, ebastina, desloratadina, etc.). De cualquier forma, la somnolencia y otros

efectos secundarios de los antihistamnicos tienden a mejorar en los primeros das, al continuar el tratamiento. Pueden producir aumento de peso? Otra de las acciones de la histamina en el sistema nervioso central es el mantenimiento de la sensacin de saciedad. Los antihistamnicos estimulan el apetito a travs de su accin sobre los receptores H1 en el SNC, as como a travs de la inhibicin de otros receptores, como los de la hormona serotonina. De nuevo, este efecto es ms frecuente en los antihistamnicos clsicos, y por ello durante muchos aos fueron el ingrediente principal de muchos compuestos utilizados como estimulantes del apetito, en las hiporexias (baja apetencia) de cualquier causa. Los antihistamnicos de 2. generacin, al caracterizarse por una mayor dificultad para penetrar en el SNC, tambin causan menos aumento del apetito que los clsicos. Qu otros efectos indeseables pueden causar? Los antihistamnicos pueden inhibir, adems de los receptores H1 de la histamina, algunos receptores de la acetilcolina, desencadenando los llamados efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa por dificultades en la acomodacin (enfoque de los objetos), retencin de orina y otros. Por otra parte, las acciones de inhibicin del vmito y el mareo de muchos antihistamnicos se deben en buena medida a sus acciones anticolinrgicas en el SNC. Cuando se emplean por va tpica sobre la piel, pueden producir alergia de contacto y reacciones solares o de fotosensibilidad.

Adems, en la ltima dcada del siglo xx se detect en algunos pacientes tratados con los antihistamnicos astemizol y terfenadina la aparicin de arritmias cardacas graves. Estas podan ocurrir en situaciones de sobredosis o de administracin simultnea de otros frmacos con metabolismo heptico comn, por acmulo del antihistamnico no metabolizado en las clulas del miocardio (msculo cardaco). Este problema motiv la retirada del mercado de los citados principios activos, y no se ha acusado posteriormente con otros antihistamnicos, bien porque no se eliminan a travs del hgado, bien porque no se acumulan o porque su acmulo en el organismo no afecta a las clulas del corazn. Sin embargo, es importante que las personas con cardiopatas o en tratamiento con frmacos que impliquen al trazado electrocardiogrfico (especialmente el llamado intervalo QT del electrocardiograma), consulten con su mdico antes de tomar cualquier antihistamnico.

Los datos epidemiolgicos no sugieren un aumento de riesgo fetal o de malformaciones asociado al uso de los antihistamnicos clsicos. (Crditos, F. 162)

Con qu medicamentos pueden tener interacciones los antihistamnicos? La mayora de los antihistamnicos necesitan metabolizarse en el hgado y convertirse en derivados, o metabolitos, activos o inactivos. Por ello, pueden tener interacciones con muchos otros frmacos que necesitan las mismas vas metablicas, como por ejemplo:

Antibiticos macrlidos: eritromicina, claritromicina, azitromicina. Antifngicos (frmacos usados en las infecciones por hongos). Antihistamnicos H2: cimetidina, ranitidina. Antidepresivos: fluoxetina, paroxetina y otros. Antirretrovirales (frmacos empleados en el sida). Adems, muchos antihistamnicos presentan interacciones con ciertas sustancias presentes en los zumos de frutas, y todos ellos potencian en mayor o menor grado el efecto del alcohol, los tranquilizantes y los hipnticos (o frmacos contra el insomnio). Y por ltimo, todos aquellos frmacos que alargan el intervalo QT del electrocardiograma deberan

utilizarse con precaucin al tomar antihistamnicos. stos incluyen, adems de los ya comentados: Antiarrtmicos. Antiparasitarios y antipaldicos. Antiemticos (inhibidores del vmito). Neurolpticos y psicotrpicos. Antidepresivos. Antibiticos del grupo quinolona (moxifloxacino y similares). Pueden tomarse antihistamnicos durante el embarazo?

En general, es aconsejable evitar cualquier tipo de medicacin durante la gestacin que no sea absolutamente imprescindible; el primer trimestre resulta especialmente importante, sobre todo hast a la octava semana del embarazo. Sin embargo, antihistamnicos de 1. generacin con efecto antiemtico (como el dimenhidrinato o la meclozina) se han utilizado tradicionalmente desde hace medio siglo para contrarrestar las nuseas y los vmitos de ese estado, y muchos otros antihistamnicos clsicos se encuentran en productos anticatarrales de venta sin receta. Los datos epidemiolgicos no sugieren un aumento de riesgo fetal o de malformaciones asociado al uso de estos antihistamnicos clsicos.

Son conocidas unas categoras de riesgo para el uso de medicamentos durante la gestacin, de acuerdo con la documentacin actual y la relacin riesgo-beneficio. Los antihistamnicos de 2. generacin se encuentran en su mayor parte dentro de la categora B, es decir, probablemente seguros, aunque sin estudios en mujeres (ya que est terminantemente prohibida la comercializacin de medicamentos causantes de malformaciones en estudios animales as como los estudios de frmacos en mujeres embarazadas). En resumen, los datos existentes sugieren que no hay un aumento significativo del riesgo fetal tampoco con los antihistamnicos de 2. generacin ms usados. Y durante la lactancia? Muchos antihistamnicos, especialmente de 2. generacin, carecen de estudios de excrecin en la leche materna; con todo, los hechos con varios antihistamnicos clsicos, as como con loratadina, desloratadina y fexofenadina, sugieren que el lactante recibira como mximo el 1% de la dosis administrada a la madre. Por ello, se piensa que las mujeres que dan de mamar pueden aliviar sus sntomas de alergia con antihistamnicos, sin aumentar el riesgo de efectos adversos sobre los lactantes.