Suporte Bsico e Avanado de Vida em Cardiologia

O DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO NA PARADA CARDIORRESPIRATRIA FORA DO HOSPITAL, QUANDO CADA SEGUNDO CONTA NA SOBREVIVNCIA

INTRODUO
A morte sbita responsvel por 200.000 a 280.000 bitos anuais. A fibrilao ventricular o ritmo mais freqentemente observado em pacientes adultos com parada cardiorrespiratria fora do hospital(1). Conseqentemente, em grandes centros, as estatsticas comprovam baixo ndice de sobreviventes que geralmente no superam 1% a 2%(2).Visando diminuir os ndices de mortalidade, desde a dcada de 1960, muito esforo tem sido concentrado no sentido de criar-se uma infra-estrutura extra-hospitalar, como ambulncias equipadas com todas as facilidades de uma unidade de terapia intensiva. Essa estratgia do Sistema de Emergncia de Sade representada pela corrente da sobrevivncia, que sumariza os quatro elos necessrios para uma estratgia preestabelecida para o indivduo em parada cardiorrespiratria fora do hospital. Essas estratgias incluem: 1) acesso precoce 2) manobras de ressuscitao cardiopulmonar 3) desfibrilao precoce 4) acesso ao sistema mdico hospitalar.(3) Adicionalmente, o treinamento de pessoal na rea da sade e de leigos tem sido realizado no sentido de aprimorar-se as tcnicas de ressuscitao junto a esses profissionais. Nos Estados Unidos, quase todas as instituies mdicas hospitalares, incluindo os servios de emergncia, exigem que seus profissionais sejam treinados em tcnicas sistematizadas de ressuscitao cardiopulmonar, denominadas Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (SAVC). Algumas cidades, a exemplo de Seattle, tm porcentual superior a 80% de sua

populao treinada em uma tcnica similar, entretanto adaptada para pessoal leigo denominado Suporte Bsico de Vida (SBV). Esse treinamento permite que a populao leiga desempenhe papel importante de atuante primrio (first-responder), que inicia as manobras de ressuscitao at a chegada da equipe de paramdicos, que promovero o choque necessrio desfibrilao(4). Tal conduta permitiu que os ndices de sobreviventes em Seattle alcanassem cifras superiores a 10%(5). Embora as manobras de ressuscitao cardiopulmonar com compresso cardaca e respirao boca-a-boca possam temporariamente estabelecer algum dbito cardaco, somente a desfibrilao tem o potencial de reverter esse ritmo catico. Entretanto, apesar desses esforos, os ndices tm apresentado pouca melhora. Isso porque o maior limitante para to baixa estatstica a dificuldade de se promover um acesso precoce vtima e fornecer a terapia eltrica, atravs do choque liberado por um desfibrilador. O desenvolvimento de desfibriladores semi-automticos e uma poltica de acesso pblico a desfibrilao so as estratgias para aumentar os ndices de sobreviventes.

DESFIBRILAO PRECOCE E POLTICA DE ACESSO PBLICO A DESFIBRILAO

Devido a importncia da desfibrilao como elo essencial da cadeia da sobrevivncia, tanto a American Heart Association(6-9) como a Sociedade Brasileira de Cardiologia(10) publicaram uma declarao de desfibrilao precoce, que sugere que todos os profissionais de sade devam ser treinados em Suporte Avanado de Vida em Cardiologia e que exista um desfibrilador em todas as salas de emergncia, veculos de transporte como ambulncia, etc. Adicionalmente, a American Heart Association reuniu-se em uma fora tarefa(8) com membros representativos da comunidade cientfica (Conselho de Ressuscitao Europeu e Comit Internacional em Ressuscitao - ILCOR) para promover um conceito pblico de acesso desfibrilao(9). Nessa reunio, foram discutidos os meios necessrios para alcanar a vtima de parada cardiorrespiratria fora do hospital, permitindo uma desfibrilao precoce. A otimizao

dessa tecnologia permite o manuseio dessas unidades por bombeiros, salva-vidas, professores de academias de ginstica e de colgios, instrutores de natao, comissrios de bordo de aeronaves comerciais, seguranas de cassinos, ferrovias, navios, porteiros, motoristas particulares ou de coletivos e ainda policiais. Adicionalmente, como grande parte dos episdios de parada cardiorrespiratria ocorre na residncia, sendo freqentemente testemunhada por parentes de vtimas, j preconizado o uso desses desfibriladores semi-automticos por familiares de cardiopatas de alto risco em desenvolver a morte cardaca sbita(11, 12). RESULTADOS CLNICOS DO USO DE DESFIBRILADORES EXTERNO AUTOMTICOS Todos os trabalhos em literatura tm demonstrado que o parmetro chamada-choque, isto , o tempo desde o acionamento telefnico da equipe de resgate at o choque efetivamente fornecido ao paciente, representa o intervalo crtico que determinar o ndice de sobreviventes. Esse tempo condiciona no s a sobrevivncia como tambm o estado neurolgico ps-parada. Por essa razo, muitos centros nos Estados Unidas esto permitindo que a desfibrilao extra-hospitalar seja efetivamente fornecida por policiais, pois esses chegam mais precocemente cena da parada cardiorrespiratria. White e colaboradores(13) avaliaram os resultados dos sobreviventes de parada cardiorrespiratria fora do hospital quando estes eram assistidos por dois diferentes grupos, policiais versus paramdicos. O estudo demonstrou que, durante um perodo de 57 meses, nos pacientes com quadro de parada cardiorrespiratria fora do hospital, 84 pacientes apresentavam-se com fibrilao ventricular e 74 com assistolia ou atividade eltrica sem pulso. Os indivduos que no apresentavam fibrilao ventricular encontravam-se em assistolia ou dissociao eletromecnica, como decorrncia evolutiva do ritmo fibrilatrio ventricular que ocorreu minutos antes, sem que houvesse interveno eltrica teraputica. Nesse trabalho, realizado em Minnesota, o intervalo de tempo chamada-choque por policiais treinados superou o tempo obtido pelos paramdicos e pelo suporte avanado de vida (5,6 minutos versus 6,3 minutos, p = 0,038). Houve uma diferena estatisticamente significativa de somente um minuto separando os sobreviventes dos no-sobreviventes (5,7 minutos versus

6,7 minutos, p = 0,02). Dos 84 pacientes desfibrilados, 31 (37%) foram inicialmente submetidos a choque por policiais e 53 (63%), por paramdicos. Embora sem significncia estatstica, houve tendncia favorvel restaurao da circulao cardiovascular nos pacientes submetidos a choque por policiais. Alm disso, devido precocidade da liberao do choque, todos os 13 pacientes submetidos a choque por policiais no necessitaram de interveno de suporte avanado de vida. Apesar de que, nessas cidades, existe uma populao treinada em suporte bsico de vida, a atuao de observadores ativos realizando manobras de ressuscitao cardiopulmonar no confirmou o impacto na sobrevivncia. Como concluso desse trabalho, a desfibrilao precoce associada a aumento dos sobreviventes, independentemente da categoria dos profissionais envolvidos.

REFERNCIAS
1. Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, et al. Use of automatic external defibrillator in the management of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1988;319:661-6. 2. Lombardi G, Gallagher EJ, Gennis P. Outcome of out-of-hospital arrest in New York city. The pre-hospital arrest survival evaluation (phase) study. JAMA 1994;271:678-83. 3. Coummins RO. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. American Heart Association, 1991-1994. 4. Spaite DW, Hanlon T, Criss EA, et al. Prehospital cardiac arrest: the impact of witnessed collapse and bystander CPR in a metropolitan EMS system with short response times. Ann Emerg Med 1990;19:1264-9. 5. Cobb LA, Weaver WD, Fahrenbruch CE, et al. Community-based interventions for sudden death. Impact, limitation, and changes. Circulation 1992;85(suppl):I-98-I-102. 6. Kerber RE. Statement on early defibrillation from the emergency cardiac care committee. American Heart Association. Circulation 1991;84:2233. 7. McDowell R, Krohmer J, Spaite DW, et al. Guidelines for implementation of early defibrillation/automated external defibrillator programs. Ann Emerg Med 1993:22:740-1. 8. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, et al. American Heart Association Report on the Public Access Defibrillation Conference, December 8-10, 1994: Automatic External Defibrillation Task Force. Circulation 1995;92:2740-7. 9. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, et al. Public access defibrillation: a statement for health care professionals from the American Heart Association task force on automated external defibrillation. Circulation 1995;92:2763. 10. Cruz FES, Timerman S, Good-God E. Declarao de Desfibrilao Precoce. Arq Bras Cardiol 1997;69(6):431. 11. Chadda KD, Kammerer R. Early experiences with portable automatic external defibrillator in the home and public places. Am J Cardiol 1987;60:732-3. 12. Eisemberg MS, Moore J, Cummins RO, et al. Use of automatic external defibrillator in homes of survivors of out-of-hospital ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:443-6. 13. White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, et al. High discharge survival rate after out-of- hospital ventricular fibrillation and rapid defibrillation by police and paramedics. Ann Emerg Med 1996;28(5):480-5.

FERNANDO E. S. CRUZ FILHO, SERGIO TIMERMAN, LUTGARDE M. S. VANHEUSDEN

Hospital de Cardiologia de Laranjeiras e UPA do Hospital Israelita Albert Einstein