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Este documento describe un caso de hepatoblastoma en un recién nacido. El hepatoblastoma es el tumor maligno primario más común del hígado en neonatos y niños menores de 3 años. Se presenta generalmente como una masa sólida en el lóbulo derecho del hígado y es más común en niños masculinos. El paciente fue sometido a quimioterapia y cirugía, logrando reducir los niveles de alfafetoproteína y sin evidencia de recidiva a los 18 meses de seguimiento.
Este documento describe un caso de hepatoblastoma en un recién nacido. El hepatoblastoma es el tumor maligno primario más común del hígado en neonatos y niños menores de 3 años. Se presenta generalmente como una masa sólida en el lóbulo derecho del hígado y es más común en niños masculinos. El paciente fue sometido a quimioterapia y cirugía, logrando reducir los niveles de alfafetoproteína y sin evidencia de recidiva a los 18 meses de seguimiento.
Este documento describe un caso de hepatoblastoma en un recién nacido. El hepatoblastoma es el tumor maligno primario más común del hígado en neonatos y niños menores de 3 años. Se presenta generalmente como una masa sólida en el lóbulo derecho del hígado y es más común en niños masculinos. El paciente fue sometido a quimioterapia y cirugía, logrando reducir los niveles de alfafetoproteína y sin evidencia de recidiva a los 18 meses de seguimiento.
* Hospital Universitario San Ignacio; Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
RESUMEN
Los tumores hepticos en el recin nacido suelen manifestarse como hepatomegalia. La mayora de ellos son de etiologa vascular: hemangiomas o hemangioendoteliomas; tambin se pueden presentar hamartomas y es muy raro encontrar hepatoblastomas. Sin embargo, estos ltimos son los tumores primarios malignos ms frecuentes en el hgado en neonatos y nios hasta los 3 aos de vida. Comnmente se presenta como una masa slida que compromete el lbulo derecho del hgado; predomina en el sexo masculino con una relacin de 2 a 1 y su pronstico depende en gran parte del tipo histolgico.
ABSTRACT
The most common finding of liver tumors in the newborn is hepatomegaly. Most of the solid tumors are either hemangiomas, hemangioendotheliomas or hamartomas; hepatoblastomas are rare. Nonetheless, hepatoblastoma is the most frequent malignant liver tumor in young children, usually younger than 3 years of age. The most common presentation is a single mass in the right lobe of the liver; there is 2:1 male female ratio, and its prognosis depends on histopathological findings.
INTRODUCCIN
Se presenta este caso de inters cientfico, dado que se trata de un recin nacido con este tipo de neoplasia poco frecuente y que, a pesar de su pronstico reservado, se encuentra vivo sin enfermedad despus de un ao y medio de realizado el diagnstico.
El hepatoblastoma es un tumor heptico maligno que resulta de trastornos del desarrollo durante la organognesis. Existen diferentes tipos histolgicos entre los cuales est el de clula fetal pura que se caracteriza por su pronstico favorable; los otros tipos, como el caso del paciente, tipo mixto pueden tener buena respuesta si se logra una reseccin quirrgica completa sumado a quimioterapia pre y postquirrgica. Esta clase de tumores usualmente presenta recurrencia durante los dos primeros aos de vida.
PRESENTACIN DEL CASO
El paciente ingres a la Unidad de Recin Nacidos el 16 de octubre de 2001, remitido de la Clnica Palermo a los 8 das de vida para manejo conjunto con Oncologa Peditrica por presentar un diagnstico de hepatoblastoma mixto (embrionario y fetal), por biopsia de la masa.
Antecedentes
Se trata de un hijo de madre de 30 aos, G1P0A0, con diagnstico prenatal de masa intraabdominal en la ecografa del ltimo mes de embarazo. El parto fue por cesrea. El recin nacido pes 4.100 g (P>90), con una talla de 55 cm (P>90), permetro ceflico de 36,5 cm (P>90) y edad gestacional por Ballard de 40 semanas.
En el examen fsico de ingreso se encontr un recin nacido de sexo masculino en buen estado general, activo, reactivo, con fontanela anterior normotensa; su peso fue de 3.860 g, con signos vitales dentro de lmites normales; abdomen globoso con ruidos intestinales presentes y se observ la presencia de una masa dura que ocupa el hemiabdomen derecho con circulacin colateral. El permetro abdominal era de 40 cm. Se encontr una herida quirrgica transversa supraumbilical en perodo de cicatrizacin de donde se tom la biopsia. El resto del examen no present ninguna alteracin (figura 1).
Figura 1. Aspecto macroscpico del abdomen del paciente: se aprecia distensin abdominal y presencia de circulacin colateral. Reporte de exmenes paraclnicos: se encontraron los siguientes resultados: hematocrito: 30,8%; hemoglobina: 10,7 g/dl, plaquetas: 746.000/mm 3 . Las pruebas de coagulacin y funcin heptica se encontraron dentro de lmites normales. La filtracin glomerular total fue de 69 ml/min; la ecografa renal se encontraba normal, y el ecocardiograma mostr una fraccin de eyeccin del 65%; alfafetoprotena: 333.876,5 ng/ml (VN: 0,5-13.601 ng/ml de 0 a 1 mes para recin nacidos a trmino) y (3.336-56.188 ng/ml para prematuros). El TAC abdominal mostr el lbulo derecho del hgado remplazado por una masa redondeada de bordes lisos y bien definidos que desplazaba y alteraba el contorno de los vasos suprahepticos, la va biliar y la porta (105 x 68 x 84 mm) (figura 2).
Figura 2. TAC abdominal que muestra gran masa de densidad de tejidos blandos, heterognea, que compromete casi todo el lbulo heptico derecho.
Evolucin: tabla 1
El paciente recibi nutricin mixta (enteral-parenteral) ya que el efecto de masa provoc emesis; requiri antiemtico y antibiticos para el tratamiento de una bacteriemia por catter; se inici quimioterapia en el 19 de octubre de 2001 con cis- platino, 10 mg, IV, previa hidratacin; el control de alfa fetoprotena inform 45.584,60 ng/ml. El segundo ciclo se administr el 9 de noviembre de 2001; con ttulos de AFP de 300 UI/ml. El TAC abdominal report reduccin mnima de la masa con respecto a la inicial. Por no considerarse quirrgico recibi el tercer y cuarto ciclo de quimioterapia con carboplatino, 70 mg, el 29 de noviembre de 2001 y el 8 de enero de 2002. El 28 de enero de 2002 se le practic reseccin de un tumor heptico con bordes de seccin con compromiso tumoral. La AFP postquirrgica fue de 1.237,8 ng/ml. Por los hallazgos de la ciruga se decidi continuar la quimioterapia con cis-platino, vincristina y 5-fluoracilo el 14 de febrero de 2002 y el 13 de marzo de 2002, respectivamente. El control de la AFP el 17 de abril de 2002 fue de 41,3 ng/ml. En el control oncolgico con imgenes, se detect la presencia de un ndulo heptico y AFP de 2.840 ng/ml, el cual se resec y el informe de patologa fue de un hepatoblastoma (figura 3).
Figura 3. TAC heptico en el cual se observan cambios regenerativos del lbulo derecho pero con compromiso tumoral en el lbulo izquierdo.
El control posquirrgico de la AFP fue de 220,93 ng/ml. Se continu la quimioterapia con doxorrubicina y cis-platino el 23 de junio de 2002 y 23 de julio de 2002; el control de AFP fue de 4,1 ng/ml. Se remiti a radioterapia con RM de abdomen con gadolinio en el cual se observaban cambios posquirrgicos en lbulo derecho del hgado con signos de residuo tumoral el 24 de septiembre de 2002; recibi radioterapia con una dosis de 40 Gy en 20 sesiones con fotones de 18 MV sobre el hgado. Se dio por finalizado el tratamiento y contina con seguimiento mensual con AFP e imgenes que no muestran recidiva tumoral hasta la fecha (25 de febrero de 2003).
Tabla 1 Niveles de alfafetoprotena segn la evolucin.
Fecha Alfafetoprotena Procedimiento 16/10/01 333.876,5 ng/ml Ingreso 19/10/01 45.584,60 ng/ml Despus del primer ciclo de Qt cis- platino 9/11/01 300 UI/ml Despus del segundo ciclo de Qt cis- platino Tercero y cuarto ciclo con carboplatino
28/01/02 1.237,8 ng/ml Postquirrgico 17/04/02 41,3 ng/ml Despus del quinto y sexto ciclo Qt VCR+5FU+Cisplatino 16/05/02 2840 ng/ml Control 20/06/02 220,93 ng/ml Postreseccin ndulo heptico 23/0702 4,1 ng/ml Despus del sptimo y octavo ciclo Doxo + cis-platino 7/11/02 3,7 ng/ml Postradioterapia 14/01/03 2,27 ng/ml Seguimiento 25/02/03 2,2 ng/ml Seguimiento
REVISIN DE LA LITERATURA
Epidemiologa
El hepatoblastoma compromete con mayor frecuencia el lbulo derecho del hgado y en 60% de los casos aparece durante el primer ao de vida. Se ha visto asociado con el sndrome de Beckwith Weidemann, alteraciones del calcio (osteopenia), enfermedades metablicas como las enfermedades por acumulacin de lpidos, sndrome de Toni Fanconi, virilizacin en el hombre, el sndrome de alcohol fetal, atresia de vas biliares y la poliposis clica familiar.
Algunos estudios han reportado la relacin estrecha con recin nacidos de muy bajo peso al nacer (6, 7). En el estudio del CCG 8881, de 105 pacientes, 20 fueron prematuros (19%) y uno pesaba menos de 1.000 g. El grupo del Japn analiz los datos del registro de cncer de nios de los aos 1985 a 1989 y encontr un aumento de 0,7% a 8,6% en los aos 1990 a 1993 de hepatoblastoma en nios con pesos menores de 1.500 g al nacer. En el estudio posterior al CCG 8881, se encontr que 67% fueron transfundidos, 80% tratados con nutricin parenteral total y 100% atendidos en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal desde las 3 semanas hasta 8 y medio meses. La asociacin entre prematurez y hepatoblastoma es desconocida, aunque varias hiptesis han surgido: estacin del ao al nacimiento, duracin de la exposicin a oxgeno y uso de diurticos[12].
Se han descrito otros factores que pueden estar implicados en el desarrollo del hepatoblastoma como la exposicin excesiva a metales, productos de petrleo, exposicin a pinturas y al acetaminofn[13].
Se han encontrado anormalidades cromosmicas en este tipo de tumores; las ms comunes son copias extra de cromosomas enteros (trisomas).
El 90% de la mortalidad ocurre en el primer ao y las metstasis son ms frecuentes a pulmn y a hueso aunque se han encontrado, incluso, a tejido cerebral y ocular[5] y, en forma espordica, a mdula sea[13]. Tambin se ha visto asociado con otras masas tumorales, especialmente de rin.
Clasificacin
1) Tipo epitelial: constituido por clulas epiteliales hepticas fetales; si se practica una reseccin quirrgica completa de la masa se logra una supervivencia del 100%.
2) Tipo mesenquimatoso: constituido por tejido embrionario.
3) Tipo mixto: mezcla el tipo epitelial con el mesenquimatoso.
4) Tipo anaplsico o de clula pequea: constituido por tejido indiferenciado; es el que tiene peor pronstico.
Manifestaciones clnicas
La mayora de estos tumores se presentan como una masa abdominal asintomtica; el dolor abdominal, la prdida de peso y la irritabilidad son caractersticas de una neoplasia avanzada y se observan en menos del 25% de los casos. El paciente tambin puede presentar vmito, diarrea, anemia, ascitis y fiebre; la ictericia es rara[13].
Diagnstico
El diagnstico de estos procesos malignos es un trabajo complejo que requiere una labor conjunta, especialmente del clnico con el patlogo. Se debe realizar una historia clnica completa con nfasis en el peso al nacer, presencia de hemihipertrofia, macroglosia, hernia umbilical, etc., as como tambin una historia familiar de cncer[13]. Los tumores de hgado en la infancia representan el 3% de las masas tumorales y debemos pensar en la posibilidad de encontrar una de ellas ante la presencia de hepatomegalia.
Se debe realizar un cuadro hemtico completo para descartar la anemia asociada; se puede observar trombocitosis en la quinta parte de los casos la cual est relacionada con la produccin de trombopoyetina por el tumor o mediada por interleucina 6. Los electrolitos as como el calcio y el fsforo son importantes por la asociacin con alteraciones del metabolismo del calcio; tambin es necesario obtener los ttulos de bilirrubinas y pruebas de funcin heptica que pueden estar normales o ligeramente aumentadas. La beta gonadotropina corinica es producida por algunos hepatoblastomas y las elevaciones sustanciales resultan en signos de pubertad precoz. En algunos casos, se ha reportado hipertensin secundaria a hepatoblastomas mixtos que secretan renina. La alfafetoprotena se encuentra elevada en 90% de los casos; esta es una protena parecida a la albmina sintetizada por el saco vitelino y el hgado en abundante cantidad durante la vida fetal; en el recin nacido a trmino normal el nivel puede ser tan alto como 100.000 ng/ml o mayor; la vida media es de 5 a 7 das y desciende en los primeros meses de vida; al ao de edad es menor de 10 ng/ml[13]. Sus concentraciones sricas son tiles en el diagnstico de hepatoblastomas y tumores de clulas germinales pero la interpretacin de sus valores deben tomarse con mucho cuidado ya que dependen de la edad gestacional. Es muy til para el seguimiento.
Las imgenes diagnsticas como la radiografa simple toracoabdominal nos permite observar la hepatomegalia, las calcificaciones y la presencia de metstasis. La ecografa abdominal y, especficamente la heptica y de vas biliares, es muy til para determinar masas de caractersticas slidas. El valor de la ecografa aumenta si se acompaa de estudio doppler para establecer la vascularidad del tumor. Sin embargo, es limitada para definir mrgenes del tumor y su resecabilidad.
La tomografa axial computadorizada ensea las caractersticas fundamentales de los hepatoblastomas con un patrn generalmente homogneo pero tambin puede ser heterogneo con calcificaciones y reas qusticas debidas a hemorragia o necrosis[4]. La angiorresonacia es un instrumento de vital importancia para el cirujano pediatra ya que le permite ver la masa, sus caractersticas, distribucin y relacin con las estructuras vasculares. La tomografa con emisin de positrones (PET) ayuda a detectar la recurrencia del tumor. El TAC de trax es esencial para detectar metstasis.
La excelencia de la interpretacin histopatolgica no es superada por el microscopio electrnico, ni por el estudio de marcadores celulares; la inmunohistoqumica, la citometra de flujo y las sondas moleculares son un complemento[14].
Se ha visto relacin con alteraciones en el mapeo cromosmico en 11p y 5q. La cistationina es un aminocido que se encuentra elevado en algunas masas tumorales, especialmente de tipo renal y heptico.
Tratamiento
Se han desarrollado protocolos de tratamiento para el hepatoblastoma, que han resultado en un dramtico aumento de la supervivencia, particularmente para tumores no resecables inicialmente. La reseccin quirrgica es la modalidad teraputica ms importante. La curacin de los nios con tumores hepticos no es posible sin una reseccin completa del tumor primario. Generalmente, es necesaria la lobectoma heptica con la fortuna de una regeneracin completa del hgado a los tres meses de vida, cuando se ha resecado el 85% del tejido heptico. Se deben obtener biopsias de los ndulos linfticos sospechosos y si hay lesiones pulmonares, en lo posible deben ser resecadas.
Es muy importante establecer el estadio del paciente en el momento de la ciruga de acuerdo con la extensin del tumor en el hgado as como tambin tener en cuenta la presencia o ausencia del compromiso de la vena heptica, la vena porta, los ganglios linfticos y las metstasis a distancia.
En el tratamiento deben intervenir varias disciplinas para el manejo de las complicaciones que se puedan presentar, infecciosas, metablicas y de soporte en general. Dentro de las complicaciones postoperatorias es importante considerar las prdidas sanguneas, la posibilidad de embolizacin tumoral, los trastornos metablicos, especialmente la hipoglucemia, la hiperuricemia y la hipoalbuminemia, los trastornos de la coagulacin y la deficiencia de vitamina K. Se pueden presentar trastornos electrolticos como hiperfosfatemia e hipocalcemia.
La quimioterapia pre y postquirrgica ha constituido un pilar importante en la supervivencia de estos pacientes, que ha ocasionado una reduccin notable del tamao del tumor. Actualmente, los estudios de farmacocintica permiten la liberacin de dosis efectivas lo cual evita una toxicidad innecesaria. Entre los agentes que han mostrado efectividad se incluyen la vincristina, el 5-fluoracilo, la doxorrubicina y el cisplatino. La Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica y el Grupo de Hgado Epitelial (SIOPEL) han demostrado supervivencia a 5 aos de 75% con tratamiento prequirrgico. Existen diferentes grupos europeos y americanos que utilizan quimioterapia con supervivencias que oscilan entre 67% y 75% a 5 aos.
La radioterapia histricamente no ha jugado un papel importante en el tratamiento del hepatoblastoma; sin embargo, en algunos casos puede ayudar a controlar la enfermedad macroscpica o microscpica residual[13].
Otra alternativa es el trasplante heptico; en algunas series se ha reportado supervivencia a 5 aos hasta de 83%.
En los casos en que la reseccin quirrgica es imposible se puede intentar la quimioterapia por va de la arteria heptica o embolizacin con gelfoam y ligadura de la arteria heptica[8].
Pronstico de vida
El factor pronstico ms importante es la reseccin completa; tambin es de valor el grado de actividad mittica, el tipo histolgico y el nivel de alfafetoprotena con una disminucin de dos logaritmos en los 4 cursos iniciales de quimioterapia[11,13].
CONCLUSIONES
Este es el primer caso de un recin nacido en nuestra institucin con un tumor heptico, el cual ha logrado sobrevivir ao y medio despus de un tratamiento combinado de quimioterapia, ciruga y radioterapia sumado al manejo de todas las complicaciones inherentes a su etapa neonatal con un excelente trabajo en equipo a nivel multidisciplinario. Existe poca experiencia en nuestro medio en el manejo de este tipo de patologa en recin nacidos; teniendo en cuenta su corta edad no se consider iniciar el manejo con antraciclina por el riesgo de miocardiopata.
Afortunadamente, la tolerancia al cis-platino fue aceptable. Por otro lado, la reseccin quirrgica fue incompleta debido a que los vasos hepticos estaban involucrados en el tumor y ante la reaparicin del ndulo heptico hubo necesidad de resecarlo y adicionar nuevos agentes de quimioterapia no recibidos previamente con lo cual se lograron buenos resultados. Debido al alto riesgo de recidiva, fue irradiado y hasta el momento todo parece indicar que el desarrollo tumoral ha sido controlado. Tampoco se han detectado metstasis a otros rganos.
En el ltimo control mdico, realizado el 10 de abril de 2003, el paciente se encontr sin enfermedad, con un desarrollo psicomotor normal, en buen estado nutricional, con regeneracin heptica adecuada de acuerdo con las imgenes de control y con niveles de alfafetoprotena en rango normal para la edad. El paciente continuar en controles estrictos de oncologa peditrica para detectar recidiva tumoral dado su corto perodo de seguimiento.
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