CAPITULO 22 ESTUDIO RADIOLOGICO DEL APARATO RESPIRATORIO

Los exmenes radiolgicos se basan en la propiedad de los rayos X de atravesar las estructuras interpuestas en su trayectoria en relacin inversa a la densidad de stas. Mediante un sistema receptor, que reacciona en forma proporcional a la cantidad de radiacin recibida, se obtienen imgenes que traducen algunas de las caractersticas morfolgicas y funcionales de las estructuras bajo examen. Esta posibilidad de visin interna tiene como principal limitacin que tejidos y elementos de naturaleza diferente pueden tener la misma densidad radiolgica, y que las caractersticas de estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional. Por estas razones, la interpretacin de las imgenes radiolgicas necesita de entrenamiento y conocimientos especializados que no corresponden a los objetivos de este libro. En esta parte slo se pretende entregar al mdico no especialista una base para que sepa las preguntas que puede formular al radilogo y el significado y valor que tienen las respuestas que recibir.

METODOS RADIOLOGICOS BASICOS

RADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA DE TORAX Este mtodo permite ver en forma directa e inmediata las imgenes producidas por los rayos X en una pantalla sensible. Tiene las ventajas de entregar una visin dinmica de la respiracin y de la actividad cardaca, as como de permitir la eleccin, bajo visin continua, de la posicin ms favorable del sujeto para hacer un registro radiogrfico de lesiones ocultas en las posiciones clsicas. Su mayor limitacin es su baja resolucin, la que puede mejorarse ostensiblemente con intensificadores especiales, y su fugacidad, lo que se ha superado mediante video o filmacin. Pese a estas limitaciones, la radioscopa debe considerarse como parte y complemento del examen radiogrfico o como ayuda para dirigir procedimientos de cateterizacin, obtencin de biopsias por puncin o endoscopa, etc. RADIOGRAFIA DE TORAX Constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y es indispensable en parte importante de las enfermedades torcicas. La imagen se obtiene por impresin de una placa fotogrfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. Es esttica pero puede dar informacin dinmica si se realizan radiografas seriadas. En el examen de trax se emplea bsicamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos con direccin posteroanterior que tiene la limitacin que la superposicin de estructuras dispuestas en distintos planos, producen ocultamientos por superposicin o falsas imgenes por sumacin. La complementacin con una placa en proyeccin lateral y, ocasionalmente, en otras posiciones permite ver zonas que quedan ocultas por el corazn y diafragmas, y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. Adems, el conjunto de proyecciones ayuda a formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse considerablemente usando como medio de contraste sustancias opacas a rayos: la ingestin de una papilla de bario permite destacar el esfago y la inyeccin de soluciones yodadas contrasta claramente los vasos .Es tambin posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplazan a elementos que son movibles, por ejemplo, lquido en la pleura (Fig. 506). TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) En el prrafo anterior se explic cmo la radiografa lateral subsana parcialmente el problema de la superposicin de estructuras al suministrar informacin en un plano diferente al posteroanterior.

Este mecanismo complementario, aplicado automticamente mltiples veces en mltiples planos, es la base de la TAC. Con el paciente en decbito, la fuente emisora de rayos gira, describiendo crculos completos en planos transversales sucesivos alrededor del sujeto. El espesor de los cortes que el haz de rayos realiza en cada plano en sentido craneocaudal, se regula por colimacin de 1 al 10 mm. Los rayos atraviesan al paciente en mltiples proyecciones debido a la rotacin orbital de la fuente de radiacin y son captados por sensores cuyo nmero vara segn la generacin del equipo y que estn dispuestos en banda al lado opuesto del tubo emisor reemplazando a la placa radiogrfica. Esta disposicin equivale a tomar mltiples proyecciones de cada uno de los miles de pequeos volmenes de 1 a 10 mm de espesor (voxels) que constituyen la seccin transversal del trax que se encuentra bajo examen cruzado de varios haces de rayos. Como consecuencia de lo anterior, en cada posicin del tubo emisor cada sensor registra digitalmente la densidad promedio de un diferente trayecto de los rayos a travs de la seccin del trax en estudio. Esta informacin digital, ordenada e integrada por un programa computacional, permite generar en una pantalla de televisin una imagen morfolgica de cada una de las secciones examinadas, que puede ser reproducida en una placa fotogrfica. De lo expuesto se desprende que las placas que se reciben con la TAC son fotografas de algunas de las muchas posibles composiciones que puede hacer la computadora a partir del registro digital de la densidad individual de cada uno de los voxels en que se descompone el rea en examen. Salvo que el paciente se mueva o que se produzca una falla del equipo, el resultado del examen siempre podr traducirse en placas de buena calidad, ya que con el material digital la computadora puede formar y modificar imgenes hasta lograr la que mejor permita explorar y evaluar las zonas o los tipos de anomala que interesan. Actualmente se cuenta con el sistema de TAC helicoidal, en que la mesa con el paciente se desplaza longitudinalmente a travs del anillo que gira con la fuente de rayos, con lo que el examen se reduce a 20-30, segundos con una muy buena resolucin espacial.

RADIOGRAFIA DE TORAX Aspectos generales

La radiografa simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnstico por imagen de la clnica respiratoria, y es un paso previo para la mayor parte de los dems mtodos radiolgicos. Al igual que en muchos otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la precisin de las preguntas. Por ello la peticin escrita de un examen radiogrfico debe ser acompaada de los datos necesarios para dejar en claro cul es el problema que se desea aclarar. Si el caso es difcil, suele ser til el contacto personal con el radilogo. Como respuesta a su solicitud, el clnico recibir usualmente una o ms placas radiogrficas y un informe, para cuyo anlisis conviene tener presente los siguientes puntos: - Es difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de una imagen, por lo cual el clnico buscar y examinar en la o las placas los hallazgos que el informe describe y as formarse una imagen morfolgica de lo que le sucede a su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga con la ayuda del radilogo. - Todo mtodo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general. - Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su interpretacin en trminos morfolgicos macroscpicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas excepciones, deben considerarse como una hiptesis del radilogo que el mdico tratante deber interpretar junto con el

cuadro clnico general.

Formacin de la imagen radiogrfica

La exposicin que sigue se refiere a las imgenes obtenidas directamente en placa fotogrfica por radiografa tradicional, por ser el sistema ms accesible en el pas, aunque se est produciendo su paulatino reemplazo por la radiografa digital. Este mtodo da imgenes bsicamente similares pero tiene la ventaja de que mediante programas computacionales es posible manipular los datos digitales y obtener placas fotogrficas secundarias en las cuales se pueden corregir errores o seleccionar las caractersticas ms adecuadas para evidenciar diferentes tipos de lesiones. Para comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presentes algunos mecanismos que operan en su formacin: Densidad radiogrfica: la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Se diferencian netamente tres niveles de densidad: en un extremo est la densidad del calcio (hueso) que produce un color blanco, y en el otro la densidad del aire que da color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar categricamente los tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, y que la visibilidad de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos (Fig. 22-1).

Figura 22-1. Imagen radiogrfica de una estructura laminar delgada. Cuando la lmina est situada perpendicularmente al haz de rayos, stos son mnimamente interceptados por la delgada capa de material denso, por lo que no se forma imagen. La misma, lmina dispuesta tangencialmente a los rayos obliga a stos a atravesarla a travs de una dimensin mayor, lo que origina una imagen lineal. As, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicin se encuentra situada en un plano aproximadamente perpendicular a los

rayos, que slo deben atravesar la delgada lmina de dos hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que ste debe atravesar varios centmetros de pleura, dando, origen a una fina lnea blanca oblicua visible en la placa lateral (Fig. 22-7). El fenmeno se ha comparado con una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero cuyo borde se aprecia claramente al estar abierta, como una lnea vertical. Contraste de interfases: la opacidad a los rayos X de una estructura no basta por s sola para dar origen a las imgenes o sombras que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en cuestin se contraste con otra densidad netamente diferente, con lo que se forma una interfase perceptible. Este fenmeno explica por qu los bronquios, normalmente llenos de aire y de fina pared, no son visibles, ya que estn rodeados de parnquima pulmonar tambin lleno de aire. En cambio los bronquios pueden ser claramente apreciables si el pulmn circundante est consolidado por relleno de sus alvolos por exudado (neumona) o por su colapso (atelectasia) (Fig. 22-2). Esta imagen se denomina broncograma areo.

Figura 22-2. Imagen radiogrfica de los bronquios. En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parnquima de igual contenido. Si el parnquima est ocupado por lquido o exudado los bronquios llenos de aire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma areo. A diferencia de los bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parnquima normalmente aireado por estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa.

Figura 22-3. Imagen radiogrfica de los vasos pulmonares. En el pulmn normal los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido areo de los alvolos. Si el parnquima est condensado los vasos dejan de verse por falta de contraste. Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta: cuando a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se le adosa otra de similar densidad, desaparece el borde y, con l, la silueta. As, una condensacin del lbulo medio en contacto con el borde derecho del corazn borra la silueta de ste (Fig. 22-4).

Figura 22-4. Signo de la silueta: la condensacin del lbulo medio, claramente visible en la placa lateral, borra el borde derecho del corazn por estar en contacto con ste y tener la misma densidad radiolgica que el corazn. En cambio, si la condensacin es del segmento basal posterior del lbulo inferior, que queda por detrs del corazn sin contactar con l, el borde derecho de ste sigue siendo diferenciable de la sombra de la condensacin pulmonar (Fig. 22-5).

Figura 22-5. Ausencia de signo de la silueta. Una condensacin del segmento basal posterior del lbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el corazn, no borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de condensacin. Por esta caracterstica, el signo de la silueta permite deducir en una sola proyeccin radiogrfica la situacin de una lesin con relacin a un rgano de posicin conocida, como diafragma, aorta o corazn.

Calificacin de la calidad de la radiografa de trax

Slo el examen radiogrfico de buena calidad puede entregar una informacin completa y fidedigna, de modo que lo primero que el clnico debe hacer es verificar que ha recibido un examen tcnicamente adecuado. Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas: a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos, tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escpulas deben estar fuera de los campos pulmonares. b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas equidistan de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales. c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a verse tenuemente la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales detrs de la sombra cardaca, debiendo existir una gama diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa debe corresponder a inspiracin profunda sostenida. La falta de inspiracin puede hacer aparecer sombras inexistentes o modificar la imagen de las lesiones presentes. Por otra parte, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las estructuras, especialmente los vasos, se ven borrosas.

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

La reproduccin de radiografas en lminas de libros suele ser insatisfactoria, por lo que en el libro impreso se prefiri usar esquemas muy simples que sirvieran de gua para ver en las placas reales. En esta edicin en la red hemos mantenido los esquemas porque han resultado tiles. pero se ha agregado al fin del captulo un vnculos para acceder a un autoinstructivo con imgenes radiolgicas reales. En las figuras que siguen se identifican la mayor parte de los elementos que se ven en la radiografa de trax. Recuerde que en la placa los lados derecho e izquierdo del paciente estn en relacin inversa con los lados del observador.

Figura 22-6. Radiografa posteroanterior normal.1. Trquea. 2. Carina traqueal. 3. Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales. 5. Venas pulmonares. 6. Botn artico. 7. Aurcula derecha. 8. Ventrculo izquierdo. 9. Aorta descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor. 12. Diafragma derecho. 13. Diafragma izquierdo. 14. Burbuja gstrica. 15. Clavculas. 16. 1 costilla. 17. Escpula. 18. Pliegues axilares.

Figura 22-7 Radiografa lateral normal. 1. Trquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4. Cisura mayor derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7. Ventrculo derecho. 8. Aurcula izquierda. 9. Vasos braquio-ceflicos. 10. Escpula. 11. Diafragma derecho. 12. Diafragma izquierdo. 13. Burbuja gstrica.

Un radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar gran parte de los rganos contenidos en el trax, pero para nuestros objetivos slo nos detendremos en los siguientes elementos, suponiendo que el examen se ha realizado de pie, salvo que se indique lo contrario.

Paredes del trax

Columna vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, destacando las apfisis

espinosas dispuestas a lo largo de la lnea media, que se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdiendo definicin detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven ms ntidas y blancas, pero se van oscureciendo a medida que se desciende hacia el abdomen. Esta caracterstica se pierde si se sobreponen elementos ms densos, que no siempre se ven por s mismos (condensacin alveolar, derrames pleurales). Costillas: por su trayecto oblicuo, sus arcos posteriores se proyectan ms arriba que sus extremos anteriores. Sus bordes son aproximadamente paralelos, dejando espacios intercostales que son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificar, dando imgenes que deben diferenciarse de las patolgicas. Esternn: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral, mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio que, ocasionalmente, puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. Clavcula: es importante individualizar sus extremos internos en relacin con las apfisis espinosas para verificar que la placa est bien centrada. Escpula: al tomar las radiografas se pone los brazos en la posicin que saque lo ms posible a las escpulas fuera del campo de proyeccin del trax. Diafragma: en inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan con las paredes costales formando un ngulo agudo o seno costofrnico. Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse varios centmetros sobrepuesta la sombra cardaca. Uno a dos centmetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago, relacin que sirve para identificar este hemidiafragma en las radiografas laterales y para sospechar un derrame pleural infrapulmonar (Fig. 50-6). En decbito la burbuja se desplaza hacia la pared anterior del abdomen y no es visible. En proyeccin lateral puede apreciarse que las inserciones posteriores del diafragma, y por lo tanto los senos costofrnicos posteriores, estn situados varios centmetros ms bajos que las anteriores. Partes blandas parietales: usualmente su situacin externa al trax es evidente, pero en ocasiones los pezones y tumores cutneos pueden simular ndulos intratorcicos y los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue, y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia.

Contenido torcico
Trquea: en la placa frontal se ve como una columna area que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha del paciente a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs y de arriba abajo. Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botn artico se separan las columnas areas de los bronquios derecho e izquierdo, formando una carina de ngulo variable entre 50 y 100. En proyeccin lateral, estos bronquios son casi paralelos al haz de rayos y se ven como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. Mediastino: los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado sucesivamente de arriba abajo por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior, la aurcula derecha y una pequea parte de la vena cava inferior. El

borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia de ese lado y sigue con la prominencia del botn artico. En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar, parte de la aurcula izquierda y finalmente en la parte baja el ventrculo izquierdo, que forma un arco muy prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo izquierdo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior en la mitad posterior de la parte alta del trax. Parnquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. El dibujo que se ve en los campos pulmonares corresponde principalmente a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de los hilios. Hacia la periferia, las arterias se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 a 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. Hilios pulmonares: anatmicamente son el paquete de vasos, bronquios, nervios y ganglios que unen al pulmn con el mediastino. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar en s misma y su rama izquierda. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a la imagen hiliar. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo. Pleuras: en la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. Al nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura contacta con lbulos con aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en donde los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor del lado derecho, debido a su disposicin horizontal, se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como lneas oblicuas de atrs adelante y de arriba abajo.

Proyeccin de los lbulos pulmonares

En las Figuras 22-8 y 22-9 se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior las de la mitad inferior. La figura tambin demuestra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos.

Figura 22-8. Proyeccin de los lbulos del pulmn derecho. En lateral se aprecia la situacin posterior del lbulo inferior y la anterior del lbulo medio. En frontal puede apreciarse que imgenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lbulo superior como al inferior.

Figura 22-9. Proyeccin de los lbulos del pulmn izquierdo. En lateral el lbulo superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lbulos se superponen en la mayor parte de su extensin, exceptuando el vrtice ( l. superior) y la zona lateral basal ( l. inferior).

Tamao del pulmn

El tamao del pulmn se aprecia en la radiografa a travs de la posicin del diafragma y la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pie y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5 a 6 costillas. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente por ascenso del diafragma, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede en espiracin, pero en menor grado.

IMAGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICAS

Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos principales: a) modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tamao, situacin, relaciones, etc.

b) aparicin de elementos nuevos. Aunque la cantidad de imgenes diferentes que estos mecanismos pueden generar es muy amplia, para nuestros fines es posible limitarse a algunos patrones y elementos bsicos que a continuacin describiremos, indicando su base morfolgica general. Se evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos y determinados diagnsticos etiolgicos, ya que este aspecto slo se puede abordar con seguridad, como ya se ha insistido, analizando el cuadro clnico global del paciente.

Sombras de relleno alveolar

Se deben al reemplazo del aire en el compartimento alveolar por lquido, exudado inflamatorio, tejido neoplsico, etc., dando origen a una opacidad de variable extensin. Su unidad bsica es la sombra acinar, que representara el compromiso de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios areos dependientes de un bronquolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a la extensin del relleno por las comunicaciones que existen entre los alvolos. Ocasionalmente las sombras acinares pueden distinguirse claramente como opacidades irregularmente redondeadas de 4-10 mm de dimetro. La fusin de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensacin. La opacidad resultante puede ser homognea o no homognea segn lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona y el edema pulmonar, la condensacin se extiende por los poros de Cohn sin ceirse a los lmites de los segmentos pulmonares. Sus mrgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estn determinados por una cisura. Con frecuencia los bronquios llenos de aire contrastan con el parnquima condensado, dando un broncograma areo.

Figura 22-10. Broncograma areo en neumona del lbulo superior derecho. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos. Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazn y el diafragma, el contorno de stas se borra por falta del contraste entre slido y aire (signo de la silueta). La condensacin de un rea de parnquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Algunas neumonas con mucho componente edematoso pueden ocasionalmente aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reduccin por disminucin del surfactante debido a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema cardiognico las imgenes descritas pueden

modificarse en pocas horas, siendo en cambio ms persistentes cuando se deben a exudados densos.

Atelectasias
La disminucin del contenido de aire de los alvolos sin que sea reemplazado por slido o lquido conduce a una disminucin de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles = incompleto; ektasia = distensin). Slo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica detectable. Por ello, los signos ms frecuentes de esta condicin son los desplazamientos de estructuras torcicas hacia el foco atelectsico por la disminucin de volumen: ascenso del diafragma; desviacin del mediastino, cisuras, vasos o trquea; reduccin de tamao del lbulo o de un hemitrax y de los espacios intercostales, etc. (Fig. 22-11).

Figura 22-11. Atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Se aprecia el aumento de opacidad del pulmn que tiene un menor volumen: desviacin del mediastino y trquea hacia la izquierda; ascenso del diafragma evidenciado por la posicin de la burbuja gstrica; disminucin de tamao del hemitrax izquierdo con estrechamiento de los espacios intercostales (no ilustrado en el esquema). Las opacidades tienen una situacin y formas caracterstica segn los lbulos o segmentos comprometidos ). El signo de la silueta puede estar presente en los casos en que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama la atencin hacia una atelectasia slo levemente opacificada. En las atelectasias opacificadas puede observarse broncograma areo, a no ser que se deban a obstruccin bronquial, en la cual el aire atrapado se reabsorbe. En ocasiones la atelectasia puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria de parnquima vecino.

Imagen de compromiso intersticial

En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimento intersticial se pueden observar los siguientes elementos radiolgicos bsicos (Fig. 22-12):

Figura 22-12. Imagen intersticial. Se aprecian imgenes lineales, reticulares, micronodulares y formacin de panal de abejas en las bases. a) Sombras lineales finas y curvas que forman un retculo irregular. Son generadas por el engrosamiento del intersticio. b) Ndulos mltiples, que son generalmente pequeos, de 1 a 3 mm de dimetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o ms en algunas de las enfermedades de este grupo. Los ndulos radiogrficos pueden corresponder a ndulos histolgicos granulomatosos o neoplsicos y, en el caso de los ms pequeos, a una falsa imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecruzan. c) Panal de abejas: imagen formada por un retculo grueso que delimita mltiples cavidades qusticas de 3 a 10 mm de dimetro. Estas corresponden a dilataciones bronquiolares causadas por la retraccin fibrtica terminal del territorio alveolar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas, algunas de las cuales revisten una fisonoma relativamente caracterstica que permite sugerir algunas etiologas o entidades determinadas, como veremos en el captulo 40. Cuando se agrega relleno alveolar, las lneas y ndulos se borran por falta de contraste areo.

Sombras lineales
Son elementos en que predomina la dimensin longitudinal, con un ancho menor de 2 mm. Si son ms gruesas (2 a 5 mm), se denominan bandas. Estas sombras pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales, vasos, tabiques intersticiales, o por la aparicin de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos, etc. Slo destacaremos las llamadas lneas de Kerley o septales, producidas por el engrosamiento de tabiques interlobulillares (Fig 22/13).

Figura 22-13. Imgenes lineales: las lneas B de Kerley se ven perpendiculares a la pared costal baja y las lneas A irradian desde los hilios. Sobre el diafragma izquierdo se ve una banda vertical.(
las lneas de Kerley como sinnimo de lneas septales, las cules segn su localizacin, extensin y orientacin podan ser clasificadas en: A, opacidades lineales rectas de 2 a 6 cm de longitud, 1-3 mm de ancho localizadas en las zonas superiores del pulmn que se dirigen hacia el hilio y hacia abajo pero no se extienden a la superficie pleural; B (Figura 2), opacidades lineales rectas de 1,5-2 cm de longitud, 1-2 mm de ancho, usualmente situadas en las bases pulmonares, orientadas en ngulo recto a la superficie pleural con la cual se encuentra en contacto perifricamente y C, grupo de opacidades lineales ramificadas, las cuales producen la apariencia de una red fina situada en las bases pulmonares y que representan lneas B vistas de frente. En trminos generales, se consider que el trmino lnea septal deba ser preferentemente utilizado)

Las lneas B de Kerley se ven como finas lneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares. Son frecuentes en la infiltracin edematosa o neoplsica de los tabiques, pero tambin pueden verse en procesos inflamatorios. Las lneas A son ms largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura.

Ndulos y masas
Son la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a las estructuras normales con un desarrollo ms o menos similar en las tres dimensiones del espacio (Fig 22-14).

Figura 22-14. Imgenes de ndulos y masas. 1. Ndulo excavado. 4. Ndulo con calcificacin. 5. Masa.

. 2. Ndulo con espculas. 3. Ndulo

En el anlisis radiogrfico se denomina ndulos a las opacidades de hasta 30 mm de dimetro y masas a las mayores, siempre que estn al menos parcialmente delimitadas. . Su base morfolgica es variada: neoplasias malignas y benignas, inflamaciones crnicas, malformaciones, quistes con contenido lquido, etc. Para su diagnstico diferencial pueden tener valor caractersticas como su nmero, presencia de espculas o salientes agudas en su borde, excavacin, calcificaciones, concomitancia de adenopatas hiliares o mediastnicas, etc. En este tipo de lesiones es imprescindible la radiografa lateral o la TAC para determinar sus caractersticas en las tres dimensiones y para conocer su localizacin exacta, dato necesario para ulteriores estudios (endoscopa, punciones, etc.) y eventual tratamiento quirrgico. Los quistes llenos de lquido o mucus, como es corriente, dan una imagen radiogrfica de ndulo o de masa. Si bien un borde muy circular y ntido puede sugerir su naturaleza, su diagnstico seguro slo puede hacerse recurriendo a la TAC, que permite diferenciar la naturaleza del relleno. Cuando el quiste tiene contenido areo la imagen cae bajo la denominacin general de cavidades, que veremos a continuacin.

Cavidades
Son espacios avasculares con contenido areo. Por su gnesis, se puede diferenciar tres entidades (Fig.22-15).

Figura 22-15. Imgenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste areo. 3. Bula. 4. Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales.

Puede tratarse de formaciones qusticas abiertas, con contenido areo o hidroareo, que se caracterizan por presentar en todo o parte de su contorno una pared regular y fina (quiste hidatdico roto, quiste bronquial). Una segunda posibilidad es la excavacin o caverna, cavidad de pared gruesa a irregular, caracterstica que se debe a que la cavidad se forma por necrosis de una condensacin, ndulo o masa cuyos restos persisten. Es frecuente que presenten un nivel hidroareo. Por ltimo existen las bulas, trmino que se aplica a reas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor y con frecuencia discontinua, que se forma por destruccin y colapso del parnquima alveolar circundante.

Calcificaciones
Es corriente que se depositen sales de calcio en clulas y tejidos daados, en lesiones granulomatosas y en hamartomas (malformaciones). Con la excepcin de metstasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de benignidad. Las neoplasia pueden tener calcificaciones localizadas por haber crecido en su vecindad .Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fcil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para definir su existencia y morfologa.

Hipertranslucencia
El aumento del contenido areo o la disminucin de vasos en un rea del pulmn hace que sta aparezca ms negra en la radiografa (hipertranslucencia). Las formas localizadas, circunscritas por un lmite denso, ya han sido analizadas como cavidades. Aqu nos referiremos a aquellas que no tienen tal lmite preciso. Pueden comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. En forma localizada se producen por aumento del contenido areo en obstrucciones bronquiales con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente y en hiperdistensin compensatoria de reas pulmonares sanas ante la disminucin de volumen de zonas enfermas o extirpadas quirrgicamente. En forma difusa se ve en la obstruccin bronquial difusa del asma y de la EPOC. La hipertranslucencia por disminucin del dibujo vascular tambin puede ser localizada (embolias, secuelas obstructivas e hipoplasia de vasos) o generalizadas (destruccin de tabiques alveolares en enfisema, vasoconstriccin en hipertensin pulmonar primaria).

Derrame pleural
La presencia de lquido en la pleura se traduce por un velamiento homogneo que se distribuye de acuerdo a la fuerza de gravedad. Por las razones que se detallan en el captulo 56, el lmite superior del lquido en la placa frontal no se ve horizontal, como realmente es, sino que formando una curva ms alta hacia la axila (Fig. 22-16). Su explicacin se encuentra en el captulo 49.

Figura 22-16. Imagen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad homognea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con una curva de vrtice ms alto en la pared axilar. Cuando existe simultneamente aire dentro de la pleura (hidroneumotrax) se forma una interfase aire-lquido que permite que el lmite del lquido superior se vea horizontal (imagen hidroarea) (Fig. 22-17).

Neumotrax
La penetracin de aire a la cavidad pleural se traduce por la retraccin del pulmn y la formacin de una cmara area, que se ve como un rea sin dibujo pulmonar (Fig. 22-17).

Figura 22-17. Neumotrax e hidroneumotrax. Al lado derecho hay una franja avascular entre la pared torcica y el pulmn reducido de volumen, debida a la presencia de aire en la pleura (neumotrax). La pleura visceral es visible como una fina lnea con el aire del neumotrax por un lado y el del pulmn por el otro. Al lado izquierdo adems de aire hay lquido (hidroneumotrax). La existencia de una interfase aire-lquido hace que el lmite superior del derrame pleural se vea horizontal como realmente es. Al haber aire a ambos lados de la pleura visceral, sta se ve como una fina lnea opaca que limita al

pulmn retrado.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

Por ser un examen de interpretacin difcil y de uso preferencial para casos complejos en los cuales probablemente deber participar un especialista, no entraremos en el anlisis de sus imgenes. Sin embargo, es conveniente tener presente en qu circunstancias est indicado su uso. Las principales ventajas de la TAC respecto a la radiografa son:

El corte transversal da una imagen real de la disposicin topogrfica en el plano transversal de los elementos morfolgicos normales y anormales, En sentido craneocaudal se produce una superposicin de elementos cuya densidad promedio es la registrada por el sensor, pero esta distorsin compromete slo un espesor de 10 mm que puede reducirse a 1 o 2 mm si es necesario (TAC de alta resolucin). Diferencia una mayor gama de densidades dando diferentes tonos de gris para los tejidos slidos, la grasa y los fluidos. Estas densidades pueden ser medidas objetivamente en unidades Hounsfield (UH), as llamadas en honor de uno de los creadores de la TAC. Con un medio de contraste intravenoso es posible precisar aun ms el diagnstico diferencial de acuerdo a la cantidad de sangre que recibe o contiene la estructura en evaluacin. Este agregado tambin permite visualizar la existencia de trombos y de obstrucciones al flujo sanguneo en embolias pulmonares (angioTAC)

La principal limitante de la TAC es su mayor costo, de manera que debe considerarse como un recurso selectivo para aquellos casos en que la radiografa resulte insuficiente. Otra limitacin son aquellos pacientes que no pueden ser transportados al Servicio de Rayos o que estn conectados a equipos que no pasan por el tnel de examen de la mquina.

Indicaciones de la TAC
Prcticamente en toda la patologa torcica la TAC puede agregar informacin morfolgica a la radiografa de trax pero, en un alto nmero de casos, esta mayor precisin diagnstica no ser lo suficientemente significativa como para modificar la decisin adoptada sobre la base de la radiografa. Existen, sin embargo, reas en que la contribucin de la TAC es indispensable para precisar el diagnstico y decidir sobre la mejor conducta. Sus indicaciones estn ligadas a su mayor capacidad de deteccin y, sobretodo, de definicin de las caractersticas de la estructura responsable de una imagen, y pueden sintetizarse en.

Estudio del mediastino. La mejor capacidad de la TAC para diferenciar densidades permite que, donde la radiografa slo muestra una sombra homognea, se pueda delimitar sombras de diferente tonalidad de gris correspondientes a grasa, ganglios, timo, tumores, vasos, etc. Con la administracin de medio de contraste endovenoso puede obtenerse aun mayor informacin en este aspecto. Una de las principales aplicaciones en esta rea es la etapificacin del cncer bronquial y la demostracin de aneurismas articos. Estudio del ndulo solitario del pulmn. En primer trmino la TAC define con mayor seguridad si el ndulo es realmente nico o existen otros; tambin muestra mejor sus caractersticas estructurales. Es especialmente apto para detectar y caracterizar calcificaciones que permiten calificar la naturaleza benigna o maligna del proceso. Diferenciacin entre masas slidas y quistes con contenido lquido. Estas lesiones, que en la radiografa se ven de un mismo tono de gris, son claramente identificadas por la TAC por su alta capacidad de diferenciar densidades. En el estudio de la estructura fina del parnquima pulmonar. Los cortes finos de 1 o 2 mm promedian la densidad de un volumen muy pequeo de pulmn, lo que permite precisar detalles de la estructura intersticial y alveolar. Esta informacin, junto a la distribucin topogrfica de las lesiones, permite identificar patrones razonablemente especficos en

enfermedades intersticiales del pulmn. Estudio de embolias pulmonares, la inyeccin intravenosa de medio de contraste visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguneo. Bsqueda y definicin de bronquiectasias. El TAC de alta resolucin muestra muy bien dilataciones bronquiales que en la radiografa raramente pueden evidenciarse. Estudio de zonas ciegas de la radiografa de trax. Estudio de patologa pleural. La TAC permite diferenciar las paredes y el contenido de la cavidad pleural y definir sus relaciones con el parnquima pulmonar y la pared del trax. Patologa de la pared torcica. La capacidad de diferenciar las densidades de grasa, msculo y otros tejidos slidos tiene importante aplicacin en el estudio de tumores e inflamaciones parietales.

VINCULOS PROGRAMATICOS

Mdulo de autoinstruccin Escuela de Medicina, Universidad Catlica Programa computacional con placas radiogrficas reales que complementan los esquemas del texto Introduccin to chest radiology Muy buen programa de ejercicios

EXTRAPROGRAMATICO Crosscuts Muy buen programa para comprender la anatoma del trax en la TAC que se compara con cortes anatmicos transversales HRTC picker Ejercicios avanzados sobre TAC