TUTORIAL 5 OBJETIVO: EPIDEMIOLOGIA DO HIV Apesar do inicio relativamente recente da pandemia, antes de sua descoberta uma pandemia silenciosa

avanava. Pronturios mdicos e amostras de tecidos e fluidos orgnicos de pacientes com doenas e/ou bitos mal explicados nos anos 60 e 70, analisados posteriormente, evidenciaram casos de AIDS existentes em pases da Europa, frica, e nos EUA. Em 1981, o jornal Morbidity and Mortality Weekly Report, do Centers of Disease Control (CDC) divulgou artigo relatando 5 casos de pneumonia causada por Pneumocystis carinii em homens jovens anteriormente saudveis, que tinham em comum o fato de serem homossexuais. Um ms depois de publicado um artigo relatando alm dessa pneumonia, sarcoma de Kaposi entre comunidades homossexuais masculinas. Depois disso, tornou-se obrigatria a notificao aos rgos competentes dos casos dessa nova doena, uma sndrome decorrente de um estado de imunodeficincia adquirida. A partir disso, cada vez mais casos foram identificados. Chegou-se ao termo Gay related immunodeficiency disease (Grid), chamando ateno de todas as escalas sociais, tendo at mesmo a denominao de cncer gay. Iniciou-se uma busca macia pelo agente causador, buscando-se, inclusive, inalantes a base de nitrito de amilo, um afrodisaco utilizado por homossexuais. Investigou-se ainda o citomegalovirus e o parvovirus. Por meio de inquritos extensos sobre a exposio a possveis agentes lesivos e sobre aspectos do comportamento, estilo de vida, os pesquisadores da CDC investigaram detalhadamente os afetados pela doena e seus parceiros. Investigou-se o estilo de vida, principalmente a vida sexual, de membros sadios da comunidade gay dos locais com maior numero de casos conhecidos de AIDS. Por meio de analises, concluiu-se tratar de uma doena infecciosa, de transmisso sexual. Porm, foram encontrados estados imunodeficientes em usurios de drogas injetveis. Houve relatos da doena em heterossexuais com historia recente de transfuso sangunea, levaram a hiptese da transmisso pelo sangue contaminado. Assim, estabeleceu-se a transmisso sangunea e a parenteral. O surgimento de casos em crianas filhas de usurias de drogas injetveis, no muito depois, tornou evidente a ocorrncia de transmisso perinatal. Assim, o modo de transmisso da doena ficou elucidado antes mesmo da descoberta do agente etiolgico, uma vez que foram focalizadas situaes/condies de risco para aquisio da doena. Dessa maneira podem-se estabelecer os grupos de risco. Isso acabou levando a discriminao de homossexuais e usurios de drogas e criou-se um estigma com relao aos portadores de AIDS. E tambm, as populaes que no se identificavam nesses grupos de risco tendiam a subestimar seu verdadeiro risco de infectar-se com o HIV. Definio de caso de AIDS para adultos e crianas para fins da vigilncia sanitria no Brasil. A primeira definio de caso de AIDS foi publicada no MMWR em setembro de 1982, baseada exclusivamente na presena de infeces oportunistas, quando no se dispunha de testes que identificassem os vrus. O teste para identificar a presena passa a constituir um item fundamental nas definies de casos a partir de 1985. Em 1993 o CDC expandiu a definio de caso para fins epidemiolgicos, incluindo as pessoas infectadas pelo HIV com contagem de clulas TCD4 inferior a 200/mm 3, e ampliando a lista preexistente de doenas indicativas de AIDS, com a incluso de tuberculose pulmonar, pneumonia bacteriana recorrente e cncer cervical invasivo. Essa definio foi adotada e adaptada pelo Brasil. A vigilncia epidemiolgica da AIDS vem sendo realizada tomando-se como referencia a notificao universal dos casos de AIDS (fase mais avanada da infeco pelo HIV), includa na relao de doenas e agravos de notificao compulsria. Definies de caso de AIDS em adultos para fins da vigilncia epidemiolgica. A atual reviso, em vigor desde 2004, est embasada na experincia acumulada na vigilncia da

AIDS, mas consequncia principalmente da necessidade de simplificar os critrios de definio de casos vigentes, sem prejuzo a sua sensibilidade. Para os adultos, os principais critrios de definio de caso de AIDS tambm foram revistos mantendo-se o Critrio Rio de Janeiro/Caracas sem qualquer alterao, tendo-se em vista a sua aplicabilidade e validao anterior, e introduzindo-se adaptaes no Critrio CDC modificado, que passou, dessa maneira, a ser denominado de Critrio CDC adaptado. definido pela evidencia laboratorial da infeco pelo HIV associada a evidencia de imunodeficincia laboratorial (contagem de TCD4 abaixo de 350 clulas/mm) e/ou clinica, com pelo menos uma doena indicativa de AIDS. A principal alterao nesse critrio foi a incluso da reativao da doena de Chagas na lista de doenas indicativas de AIDS em vista das evidencias clinicas e epidemiolgicas da reativao dessa condio em pacientes com AIDS. Quanto aos critrios excepcionais de definio de caso, foram excludos o Critrio Excepcional ARC + bito e o Critrio Excepcional CDC, em decorrncia de sua pouca representatividade e baixa resposta epidemiolgica de captao de casos. O Critrio Excepcional bito permaneceu como nico critrio excepcional em casos de bito. Ampliou-se a definio anterior, de modo a incorporar no apenas a meno de AIDS e de seus termos correlatos da Declarao de bito, mais ainda a meno a infeco pelo HIV desde que, nesse ultimo caso, haja ainda o registro de doenas associadas a infeco pelo HIV, com investigao epidemiolgica inconclusiva. Definio de casos de AIDS em crianas para fins de vigilncia epidemiolgica. Para o estabelecimento da evidencia sorolgica de infeco pelo HIV definiu-se como idade de referencia 24 meses. Valoriza-se a contagem de linfcitos TCD4 e a evidencia laboratorial de infeco pelo HIV. O critrio TCD4 caracterizado pela evidencia de imunossupresso a partir da contagem de linfcitos TCD4 e de uma escala de proporcionalidade por faixa etria do paciente (<13 anos). De acordo com esse critrio, ser considerado caso de AIDS, quando o TCD4 se enquadrar em uma das seguintes: 1 - <12 meses com <1500 clulas/mm 2 1 a 5 anos com <1000 clulas/mm 3 6 a 12 anos com <500 clulas/mm. Critrio excepcional bito. Situaes em que a Declarao de bito fazia meno a AIDS, em qualquer dos campos relativos a causa mortis, com investigao epidemiolgica inconclusiva. Criou-se o Critrio CDC Adaptado com base no CDC modificado e CD4, sendo uma adaptao das categorias de classificao leve, moderada ou grave, respectivamente A, B e C definidoras de imundeficincia da classificao dos CD4. Para a definio de caso, alem da evidencia laboratorial da infeco pelo HIV, passam a ser necessrias duas situaes clinicas consideradas leves ou uma situao de carter moderado ou grave. Ao critrio excepcional bito ampliou-se a definio anterior de modo a incorporar, alm da AIDS, a infeco pelo HIV ou termos correlatos, desde que haja o registro de doenas associadas a infeco pelo HIV, com investigao epidemiolgica inconclusiva. A idade de referencia acima da qual existe a possibilidade de realizar testes para deteco de anticorpos anti-HIV passou de 24 para 18 meses. A evidencia laboratorial da infeco pelo HIV feita pela quantificao de RNA do HIV-1 circulante (carga viral) com resultado acima de 1000 cpias/mL em 2 amostras coletadas em momentos diferentes, aps o segundo ms de vida. AIDS NO BRASIL. O Brasil ocupa a 2 posio em notificaes de AIDS nas Amricas, com registro de 506.499 casos de 1980 at 2008. A regio sudeste representa 60,4% dos casos, seguida pela regio sul com 18,9%, nordeste com 11,5%, centro-oeste 5,7% e norte 3,6%. No perodo, 85%

dos casos concentravam-se na faixa etria de 20 a 49 anos, 3,4% em menores de 13 anos, 2,2% na faixa de 13 a 19 anos e 9,4% com idade superior a 50 anos. No inicio da dcada de 80 a epidemia era classificada por acometer mais o sexo masculino, pessoas de alto nvel socioeconmico e por pertencerem a categoria dos homossexuais masculinos. A partir de 90, houve uma transio do perfil epidemiolgico, resultando na heterossexualizao, feminizao, pauperizao e interiorizao da epidemia. Nessa mudana, verificou-se uma queda da razo entre os sexos: para 1,5 em 2006. Houve aumento nos casos em pessoas com nvel escolar mais baixo e predomnio entre heterossexuais e reduo de casos de AIDS em usurios de drogas. A epidemia mostra uma tendncia de estabilizao, com declnio a partir de 2003, com cerca de 17,8 casos/100 mil habitantes em 2006. A tendncia de reduo da epidemia tambm foi observada em todas as regies, com exceo das regies norte e nordeste. A distribuio dos casos segundo o grupo etrio apresenta predominncia na faixa de 15 a 49 anos. Observa-se um aumento de casos na faixa de 50 a 59 anos, representando 9,6% dos casos no ultimo ano. Nos casos de homens dessa faixa etria houve um aumento de 74% de 18,8 para 31,8 por 100 mil habitantes. Nas mulheres houve aumento de 205%, de 6,1 para 18,6 por 100 mil. Em indivduos do sexo masculino, maiores de 13 anos, a categoria sexual aumentou de 55,3% para 71,8%, com predomnio em heterossexuais e as relaes homossexuais permaneceram estveis. Em mulheres com 13 anos ou mais por contato heterossexual, com 95,9% dos casos em 2007. A transmisso perinatal eram bastante altas. Porm, isso veio diminuindo com uso de antiretrovirais durante a gestao, medida que reduz substancialmente o risco de transmisso vertical. Contudo, ainda predomina os casos de transmisso vertical em menores de 13 anos, com ndice de 85,1%. No Brasil, programas de preveno entre usurios de drogas, reduo de danos, provavelmente contriburam para a diminuio da transmisso por uso de drogas injetveis, bem como da mortalidade entre os usurios de droga. Outro fator importante a mudana no padro do uso de drogas, como a disseminao do crack. O aumento do uso de preservativos uma causa para essa reduo do numero de casos. A distribuio de casos de AIDS segundo raa/cor mostra predomnio entre brancos, com 51% e 48% para homens e mulheres respectivamente, seguida pela cor parda (30%), para ambos os sexos. Com o passar dos anos, o bito vem diminuindo, o que se relaciona a alta cobertura da terapia antirretroviral. A poltica de distribuio gratuita dos medicamentos tem colocado o pas no cenrio mundial de destaque no controle da epidemia. CARACTERSTICAS GERAIS DA EPIDEMIA. Em pases pobres ou em desenvolvimento, a dificuldade relacionada ao estabelecimento do diagnstico e ao fluxo de informaes tem levado a um subdimensionamento do numero total de casos, porm sem inviabilizar o estudo das caractersticas mais proeminentes da epidemia. E estas refletem as bases biolgicas e sociais que favorecem a transmisso da doena. A AIDS afeta despropocionalmente certas subpopulaes, sendo as mais afetadas em todo o mundo: mulheres da regio subsaariana, homossexuais masculinos, usurios de drogas injetveis e profissionais do sexo. Como a faixa etria mais acometida o adulto jovem, a fora de trabalho fica comprometida. Isso leva a repercusses socioeconmicas. Alm de ser a populao economicamente ativa, a populao sexualmente ativa, o que favorece o ciclo de transmisso a doena.

Com relao as raas, no foi relatada uma relao da mesma com a susceptibilidade. Ao contrario, o que sugere so as diferenas decorrentes das chances desiguais de exposio a infeco, creditadas ao estilo de vida, moldado por fatores socioeconmicos e culturais. Com relao as profisses, as profissionais do sexo constituem um grupo ocupacional com ndices elevados de contaminao em todo o mundo. Profissionais da sade contam com procedimentos de biossegurana bastante eficazes para a preveno da exposio ao sangue contaminado em seu trabalho, bem como profilaxia ps-exposio com medicamentos antirretrovirais. Fatores como a diferena suscetibilidade dos indivduos sadios ainda pouco conhecida e a participao de cofatores so importantes, como tambm a cepa e a carga viral transferida. Todas as pessoas portadoras do vrus so potencialmente infectantes, atravs do sangue e secrees, mas doentes com maior carga viral tem maior chance de contaminar seus contatantes. A cronificao da AIDS, obtida com a teraputica atualmente disponvel (HAART), trouxe maior longevidade e melhora da qualidade de vida aos doentes. E tambm uma grande mudana no seu perfil de morbidade: reduo da ocorrncia das doenas oportunistas e surgimento ou aumento da ocorrncia de outras: infecciosas como a coinfeco pela hepatite C, metablicas como a lipodistrofia, cardiovasculares como o IAM, oncologicas como algumas neoplasias no indicativas de AIDS. A transmisso sexual do HIV. Configura a forma mais importante de transmisso. em alguns locais predomina a transmisso heterossexual, em outros a homo e bissexual, embora mais recentemente tenha havido aumento do numero de casos por transmisso heterossexual, como uma das consequncias da disseminao do HIV entre usurios de drogas injetveis. De um modo geral, as estimativas da transmisso sexual do HIV levam em considerao 2 fatores: a probabilidade de transmisso por ato sexual e o risco acumulado de infeco em um relacionamento sexual. A variabilidade observada depende, em parte, da dose viral, mas tambm se o vrus transmitido diretamente para o sangue ou atravs de membrana mucosa. Nos pases em desenvolvimento, a probabilidade de uma mulher infectada contaminar seu parceiro de 0,38%, e a chance do homem infectado contaminar a parceira seria de 0,3%, valores muitos mais altos que os pases desenvolvidos (0,04 e 0,08% respectivamente). O sexo anal receptivo desprotegido tem sido identificado como a pratica que apresenta o maior risco de infeco para ambos os sexos. O sexo oral tambm tem sido investigado. Apesar de todas as evidencias, estudos epidemiolgicos demonstram que algumas pessoas permanecem no infectadas mesmo aps varias exposies sexuais com parceiros portadores. Isso se associaria a presena de uma mutao gentica (CKR5). Outros fatores relacionados ao hospedeiro, como ativao da resposta imune, ou a presena de inflamaes, microleses em mucosa, oral ou genital, podem influir na transmisso sexual do HIV. O estagio de infeco do HIV e o uso de antirretrovirais influenciam a transmisso sexual. Na presena de infeco primaria ou na fase mais avanada da doena, a transmisso estaria facilitada. O contrario ocorre para o uso de antirretrovirais. Vrios estudos tem demonstrado o efeito protetor da circunciso na transmisso do HIV. Homens circuncidados apresentam menos chance de se infectar. A presena de DTS, especialmente as que causam ulceraes na regio genital, como a sfilis, cancroide e herpes, esta fortemente associada a transmisso do HIV. Entre os fatores do ambiente que podem afetar a epidemia encontra-se os relacionados a transmisso da epidemia e a resposta social para enfrenta-la; as condies sociais dos indivduos, determinando o acesso a informao e a mtodos preventivos como o

preservativo e o comportamento sexual, numero e tipo de parceria sexual, em praticas desprotegidas. A infeco pelo HIV em mulheres e a transmisso perinatal. O rpido crescimento dos casos em mulheres o resultado da mudana no perfil epidemiolgico da doena, refletindo um aumento dos casos por transmisso heterossexual e pelo uso de drogas injetveis. Considerando que a faixa etria da maioria de casos de AIDS coincide com a idade reprodutiva, uma das mais importantes consequncias de um maior numero de mulheres infectadas o aumento de casos em crianas por transmisso perinatal. Em todo o mundo, a transmisso do HIV, de me para filho representa a forma mais comum de aquisio do HIV em crianas, e pode ocorrer intrautero, durante o trabalho de parto, ou atravs da amamentao, e pode ser afetada por diversos fatores, tais como estagio de infeco da me, idade materna, durao e o tipo de parto. Na ausncia de terapia antirretroviral, as estimativas da Unaids so de que as taxas de transmisso variam entre 25 e 35% nos pases em desenvolvimento. A utilizao de terapia antirretroviral durante a gestao, parto e no ps-parto reduzem a replicao viram e desta forma diminuem a carga viral, reduzindo assim a transmisso vertical. Vrios esquemas tem sido estudados, o AZT isolado, ou em associao com outras drogas como a lamivudina e a nevirapina, alem da terapia mltipla, envolvendo inibidores de transcriptase reversa e de protease, com variados graus de reduo da transmisso. O parto normal, seguido da cesrea eletiva e da cesrea no eletiva, de menor para maior risco de transmisso, respectivamente. O aleitamento materno comprovou ser importante fator de transmisso do HIV. O uso de leite artificial tem comprovada eficcia na reduo da transmisso vertical pela amamentao. Transfuso de sangue e hemoderivados. At 1985, antes da disponibilidade de testes para identificao do HIV, a transmisso sanguiena desse vrus foi responsvel por grande numero de casos de AIDS. A transmisso do HIV pelo sangue , entre as vias de transmisso, a mais eficiente. Isso se deve tanto a alta concentrao viral no sangue, quanto por introduzir o vrus diretamente na corrente sangunea. Ainda hoje, em pases mais pobres, verifica-se a no realizao dos testes sorolgicos para HIV para triagem de doaes em bancos de sangue ou ainda a realizao de praticas incorretas. As medidas preconizadas para a reduo dos riscos de contaminao pelo HIV atravs do uso de sangue e de hemoderivados combinam tticas para excluso de doadores potencialmente infectados, alem de um rigoroso controle laboratorial, com testes anti-HIV sensveis de todo o sangue coletado. A seleo dos doadores inclui: a conscientizao dos doadores para autoexcluso, questionamento sobre hbitos e praticas, manuteno do sangue em quarentena at que, passado o perodo de janela imunolgica, o doador apresente novo teste HIV negativo, a realizao de cadastros de doadores, com notificao dos casos positivos. A possibilidade de transmisso pode ainda ocorrer devido a existncia de doadores na fase de janela imunolgica, da a importncia dessa pratica. O desenvolvimento de testes sorolgicos, cada vez mais sensveis para a deteco de anticorpos contra HIV, reduziu enormemente o risco de ocorrncia de uma transfuso sangunea contaminada. Os testes diretos p24 e NAT no devem levar a excluso dos testes de deteco de anticorpos (ELISA), fundamentais nas fases crnicas da doena tratada, com carga viral sangunea indetectvel, mas ainda potencialmente infectante. Produtos derivados do sangue no tratado tambm podem transmitir HIV, como o concentrado de hemcias, linfcitos, plaquetas e plasma. Entre as tcnicas para preparao desses compostos podem citar-se: mtodos fsicos (calor, filtrao) e qumicos (tratamento por

solvente/detergente) de inativao de patgenos; produo de protenas sanguneas recombinantes, desenvolvimento de substitutos sanguneos. Uso de drogas injetveis. Estudos de soroprevalncia do HIV em usurios de drogas injetveis apresentam resultados variveis nas populaes pesquisadas, tanto em decorrncia das dificuldades de delimitao e acesso a esses grupos, quanto da complexidade de medio das praticas de risco, ligadas diretamente ao uso da droga ou no. Usurios de drogas injetveis tanto podem constituir grupos com pouca mobilidade, como dependentes de drogas socialmente marginalizadas, quanto formar agrupamentos instveis, de limites indefinidos, de usurios que entram e saem da populao geral, em frequncia irregular, para o consumo da droga. Em constante interao com no usurios, estes ltimos desempenham um importante papel na disseminao da epidemia, atravs da via sexual e tambm vertical. Apesar de a maioria dos usurios serem do sexo masculino, essa categoria de transmisso do HIV responsvel por grande contingente de mulheres diagnosticadas com AIDS. A faixa etria mais acometida coincide com a faixa de idade frtil da populao feminina, o que leva a ocorrncia de muitos casos de AIDS em crianas, devido ao uso materno de drogas injetveis. A maioria dos usurios jovem e sexual ativa. Adquirem e transmitem o HIV compartilhando o mesmo equipamento de injeo e tambm ao praticarem ato sexual sem proteo com profissionais do sexo, parceiros ou ainda quando se prostituem para conseguir a droga. Essa populao habitua-se a convivncia com mltiplos riscos. Esses fatores, entre outros, dificultam a preveno da transmisso do HIV nessa comunidade. Mesmo entre usurios no dependentes, a busca da droga os coloca com frequncia em situaes em que a aceitao de risco norma. Dado que muitos usurios no abandonam o vicio, programas mais pragmticos, voltados a preveno das doenas transmitidas atravs de sangue contaminado, foram elaborados. Essa estratgia, chamada de reduo de danos, visa diminuir a ocorrncia de AIDS, hepatites virais e outras doenas transmitidas parenteralmente, propiciando o uso seguro de equipamentos de injeo. Fornece orientao e informao sobre o consumo de drogas, ensina mtodos simples de desinfeco do equipamento de injeo, mas reconhecendo a realidade do uso das drogas, tem sua ao mais efetiva no oferecimento de seringas e agulhas estreis para usurios. O uso de medicamentos por via parenteral, realizados em servios de sade ou no, tambm pode levar a transmisso, desde que realizado sem as tcnicas de assepsia adequadas. Um estudo recente sobre os surtos iatrognicos estimou a eficincia da transmisso do HIV em servios mdicos com higiene inadequada em 0,5 a 3%, para procedimentos de baixo risco, como injees intramusculares e em 10 a 20% ou mais, para procedimentos de alto risco. Transplantes, dilise e outros procedimentos. rgos e tecidos transplantados, de doadores vivos e mesmo mortes, podem servir como transmisso. As recomendaes incluem a triagem sorolgica rigorosa dos doadores e, se possvel, em se tratando de doadores vivos, um perodo de quarentena, para que um novo teste do doador possa identificar uma potencial janela imunolgica, quando teste de deteco do vrus no estiverem disponveis. Quanto a dilise, a eficincia dela na transmisso se da quando os procedimentos de esterilizao do material no so adequadamente realizados. Inseminao artificial. Alguns casos de AIDS em mulheres submetidas a esse procedimento, sem exposio a outros fatores de risco para transmisso, levam a investigao dos doadores de smen, e a constatao dessa via de disseminao. Em decorrncia das dificuldades para o processamento do smen, a triagem sorolgica dos doadores deve ser bastante cuidadosa, envolvendo um perodo de quarentena de 6 meses e novo teste negativo para que possa utilizar o material.

 Risco profissional. A prevalncia de soropositividade ao HIV encontrada entre profissionais da sade reflete a da populao em geral. As estimativas da soroconversao variam entre 2 e 5 por 1000 acidentes com ferimentos percutneos. Os estudos prospectivos realizados com profissionais envolvidos em exposio mucocutanea (sem leso da pele aparente) a sangue e secrees contaminadas no evidenciaram casos de soroconversao. Assim, o risco estimou ser menor que 0,1% para nica exposio mucosa e nula ou quase nula o risco de exposio da pele integra. Acredita-se que tanto a intensidade, o tipo e a frequncia dos contatos com o material contaminado, como a carga viral do paciente envolvido na relao determinam o grau de risco a que se expe o profissional. Maiores chances de contaminao se devem a grande volume de sangue, maior durao do contato e gravidade do ferimento. O uso de AZT aps a exposio ocupacional foi identificada como fator protetor. Podese recomendar o uso de AZT, em esquemas duplos ou triplos, aps exposio ocupacional, dentro de normas que avaliam os fatores considerados de maior risco relativos ao acidente e ao paciente-fonte. Comprovando a eficcia da profilaxia ps-exposio ao HIV por via sexual ou atravs do uso de injetveis, o uso da mesma passou a ser solicitado nesses casos. A medicao recomendada por um perodo de 28 dias, em esquema triplo, combinado, 2 antirretrovirais para profilaxia do HIV, aps estupro, como tambm oferecem a mesma profilaxia para qualquer pessoa que deseje inicia-la e tenha tido uma exposio sexual.

OBJETIVO: HIV E GESTAO. Sem tratamento, as gestantes HIV positivo, transmitiro a infeco para seuf ilhs em 25 a 50% dos casos. A transmisso ocorrem em 75% no perodo periparto, em 25% no intrauterino e tem risco acrescido de 14 a 29% pela amamentao. Estudos comprovam que o uso de zidovudina a partir da 14 semana de gestao reduz a transmisso vertical do HIV em quase 70%. Ficou-se estabelecido que o mais importante preditor de transmisso vertical a carga viral no momento do parto. Cargas virais inferiores a 1000 cpias/mL no acarreta transmisso, mas a partir desse valor, quanto mais alta a carga no momento do parto, maior o risco de transmisso para o beb. Apesar de os esquemas duplos de associao reduzirem bem a taxa de transmisso vertical, devem ser evitados, perante a face de que esse esquema proporciona uma mutao de resistncia aos antirretrovirais, prejudicando o tratamento posterior. Gestantes com teraputica HAART tiveram uma reduo da transmisso para 1,6%. Isso demonstra que quanto mais potente o esquema antirretroviral, menor a taxa de transmisso vertical. Porm, quando as cargas virais foram estratificadas no parto, mulheres com quantidades semelhantes de HIV, transmitiram menos infeco para seus filhos quando usaram HAART em relao aquelas que usaram esquemas menos potentes. Tal resultado sugere que mesmo quando o esquema antirretroviral falha, o risco de transmisso vertical menor com HAART do que com esquema duplo ou monoterapia com zidovudina. A transmisso intrautero tem maior predominncia no 3 trimestre. Gestantes infectadas pelo HIV que iniciaram monoterapia com AZT a partir de 36 semanas, tiveram reduo de 50% a transmisso vertical, porm as custas da reduo da transmisso intraparto e no da intrautero. J o uso de monoterapia com 28 semanas reduzir quase 70% da transmisso intrautero. FATORES PARA TRANSMISSO. Fatores maternos. Dentre os principais destaca-se a carga viral aumentada. Cargas inferiores a 1000 cpias tem menor chance de infectar o beb, porm no a uma carga em que o risco de infeco seja nulo. Quanto mais alta a carga, maior o risco, porm no uma carga alta o bastante para determinar transmisso em 100% dos casos.

H a possibilidade de que algumas infeces genitais no ulcerativas possam reduzir a produo de quimiocinas que atuam tanto alterando a permeabilidade placentria ao vrus e linfcitos infectados quando na induo da replicao viral. Estudos comprovam que getsantes infectadas com HIV e portadoras de vaginose bacteriana apresentam maiores taxas de transmisso vertical. No pr-natal deve-se informar que o tabagismo e as relaes sexuais sem proteo aumentam a transmisso vertical, assim como o uso de drogas injetveis ou no, uma vez que a imunodepresso da me e do beb facilitam a infeco. O uso da cocana, independente da via de uso, aumenta os microinfartos na placenta, possibilitando maior passagem do vrus pela barreira placentria. Fatores obsttricos e anexiais. Sugere-se que a corioamniorrexe de longa durao aumentariam as taxas de infeco. Como no se confirmou devidamente este fato, deve-se evitar, no momento do parto, a rotura das membranas. E no caso de rotura prolongada, recomenda-se lavagem do canal do parto. Procedimentos invasicos da cavidade amnitica ou da circulao fetal esto contraindicados. Com o HIV a integridade fsica da placenta no suficiente para evitar a infeco, visto que alguns clulas expressam CD4. A contaminao pelo HIV pode ocorrer tanto pela passagem do vrus atravs da placenta, veiculado pelos linfcitos maternos, como secundariamente a plancetite viral. Fatores fetais. Dentre eles, destaca-se a integridade da pele, resposta imune celular e a presena constitucional de genes que iro expressar os receptores secundrios do HIV. A resposta imune deficiente no RN representada por reduzida atividade celular citotxica tambm tem papel sobre o aumento das taxas de infeco vertical. O padro gentico de algumas clulas as define como susceptveis ou no. Um exemplo uma mutao homozigotica no gene que expressa o CCR5, receptor secundrio do HIV. Prematuridade espontnea associada a infeco HIV foi confirmada. Alem do estado clinico de sade dessas mulheres, frequentes infeces genitais se somam no desencadeamento do trabalho de parto pr-termo. Fatores virais. A taxa de replicao, capacidade de induzir a formao de sinccio e seu tropismo por macrfagos, assim a como a capacidade de variao gentica do vrus, se associam a percentuais aumentados de transmisso vertical. ESTRATGIAS QUE REDUZEM A TRANSMISSO. Pr-natal. As gestantes HIV devem ser identificadas e encaminhadas para um prnatal diferenciado. A anamnese til quando se consegue detectar situao ou comportamento que envolve algum risco de exposio repetida ao vrus, tanto em pacientes contaminadas como nas soronegativas. Deve-se orientar para o afastamento de tais situaes, evitando a reexposio e a fase aguda da infeco durante a gravidez e puerprio. A sorologia para HIV deve ser pesquisada a cada 3 meses. O principal objetivo da terapia AVR inibir a replicao, evitar o aparecimento de resistncia, retardar a progresso da doena e imunodeficincia. Hoje, considera-se como terapia AVR a HAART Highly Active Anti-Retroviral Therapy, combinao de pelo menos 3 farmacos AVR que agem em diferentes pontos da replicao viral. Existem diferenas conceituais entre profilaxia da transmisso vertical com mltiplas drogas esquema combinado e o tratamento HAART, a despeito da possibilidade de utilizao do mesmo esquema AVR. Entende-se como profilaxia da transmisso vertical aquele esquema de AVR dirigido a gestante que ainda no rene os requisitos para tratamento, mas precisa do AVR para baixar a carga viral e controlar ou reduzir a transmisso vertical. A terapia combinada, porm, tem como objetivo retardar a imunodeficincia , tambm reduzindo a carga viral.

So utilizados a zidovudina AZT , lamivudina e um inibidor da protease. A combinao do AZT e lamivudina encontrada no mercado como produto nico, sendo administrado VO 12/12h. O inibidor da protease mais utilizado o lopivanir e ritonavir, administando-se os 2 comprimidos VO de 12/12h. Alm da terapia AVR, a quimioprofilaxia para infeces oprtunistas, como pneumocistose e toxoplasmose, deve ser indicada sempre que a contagem de TCD4 estiver prxima ou abaixo de 200 clulas ou quando houve condio clinica sugestiva de imunodeficincia associada. Para isso, utiliza-se a associao de sulfametoxazol com trimetoprim VO. Devem ser evitadas condutas invasivas como cordocentese, amniocentese, microincisao tissular. Se houver necessidade imperativa de invaso amnica, a utilizao de 2 mg/kg de peso materno de AZT IV antes da puno pode reduzir o risco de transmisso. Momento de inicio da profilaxia antirretroviral. A terapia profiltica em gestantes infectadas pelo HIV que no apresentam outros fatores de risco associados como toxoplasmose, citomegalovirose, sfilis e uso de drogas ilcitas durante a gravidez, pode ser iniciada no melhor momento para a paciente, entre 14 e 28 semanas sem aumento do risco de transmisso intrautero. Tratamento antirretroviral em gestantes HIV +. Quando as gestantes se apresentam sintomticas ou apresentam TCD4 inferior a 350 clulas/mm, elas necessitam de terapia antirretroviral devido sua situao imunolgica. Este tratamento, sempre que possvel, deve ser iniciado a aps as 12 primeiras semanas, porm se a imunodepresso estiver muito acentuada, ele dever ocorrer ainda no 1 trimestre. O antirretroviral contraindicado na gravidez o efavirenz, pois est relacionado a defeitos no fechamento do tubo neural. A associao estavudina/didanosina deve ser evitada devido toxicidade mitocondrial. Nas gestantes HIV+ assintomticas e com TCD4 maior ou igual a 350 a terapia antirretroviral deve ser usada apenas como preveno da transmisso vertical, e sendo assim, ela deve ser interrompida aps o parto, sendo que esta interrupo no apresenta maior risco de doena definidora de AIDS nem progresso para a morte. Estudos demonstram que o uso de 2 ou mais drogas antirretrovirais foi um fator de proteo contra a transmisso vertical em relao ao uso de monoterapia com a zidovudina. Essa monoterapia no tem suporte para ser indicada, mesmo em gestantes com carga viral inferior a 1000 cpias/mL. Situaes em que se usa a monoterapia com AZT: 1 casos de gestantes com TCD4 maior ou igual 350 clulas e carga viral menor que 1000 copias, tendo em vista como via de parto a cesrea eletiva. 2 gestantes com TCD4 maior ou igual a 350 e carga viral menor que 1000 cpias, mas a indica associao de parto cesrea eletiva conforme recomendao anterior. 3 gestantes com TCD4 maior que 350 clulas, e HIV-RNA < 10.000 cpias, sendo nesta situao necessria a realizao do parto cesrea eletiva. HAART na gestao. A melhor opo para gestantes infectadas o uso combinado de antirretrovirais. Assim pode-se montar esquemas antirretrovirais com dois anlogos de nucleosdeos mais nevirapina ou dois anlogos de nucleosideos mais um inibidor da protease. Nevirapina. Mulheres com TCD4 > ou igual a 250 clulas tiveram 10 a 12 vezes mais risco de hepatoxicidade a nevirapina, podendo levar a hepatite fulminante. Assim, para iniciar profilaxia com essa droga deve-se pesar os riscos e os benefcios. Efavirenz. contraindicado na gestao, e classificado na classe D. Inibidores da protease. Representam esquemas importantes na gestao. Cruzam pouco a barreira placentria. Este grupo de drogas est relacionado a algumas complicaes como: prematuridade, baixo peso, muito baixo peso, resistncia insulnica, diabetes gestacional. Estudos sugerem que o inibidor da protease acarreta prematuridade principalmente em gestantes que engravidaram em uso destes medicamentos ou inciaram precocemente

durante a gestao. Esses dados no se confirmaram em outras series onde os inibidores da protease estiveram mais relacionados com a presena de muito baixo peso e no com prematuridade e baixo peso. Gestantes HIV que usaram lopinavir no mostraram aumento da prematuridade nem baixo peso. Inibidores da protease mais usados em gestantes. Nelfinavir. No est relacionado a mal formaes, mas apresenta uma reduo srica de 34% nas gestantes, o que pode levar a uma falha teraputica e aparecimento de resistncia. Foi retirado do mercado. Saquinavir. No apresenta alterao na concentrao srica, mas como necessita de uma quantidade grande comprimidos por dia (5 de senaquivir e 1 de retonavir de 12/12h) h baixa adeso a essa teraputica. Indinavir. Tem muitos efeitos colaterais (litase renal e aumento de bilirrubina indireta no final da gestao) e tem reduo srica importante. Lopinavir. o mais utilizado. Estudos demonstram reduo de sua concentrao no 2 e 3 trimestre, porm esta reduo no se mostrou significativa para comprometer o tratamento. Atazanavir. No tem estudos de segurana suficientes para serem usados na gestao. E seu risco est relacionado ao aumento de bilirrubina indireta por bloqueio da enzima uridinadifosfato-glicuronil-transferase, que pode acarretar hiperbilirrubinemia no beb. Inibidores de fuso (EFUVIRTIDE T20). Pode ser usado no fina da gestao em mulheres com mltiplas resistncias, com a finalidade de reduzir o HIV-RNA das gestantes a nveis no detectveis para o parto. Apresenta baixa concentrao em secreo vaginal, o que obrigada a realizao de parto cesrea eletiva, mesmo quando no se encontra HIV-RNA no sangue. Cesrea eletiva ou parto normal. Independente da profilaxia antirretroviral ou no, o parto cesrea eletiva tem efeito protetor para a transmisso vertical do HIV, em relao a cesrea de urgncia ou parto normal em gestantes com carga viral no parto maior que 1000 cpias. Definio da via de parto. Em torno da 34 semana de gravidez, indica-se a aferio da carga viral. Acima de 1000 cpias orienta-se a cesrea eletiva (membranas corioamniticas integras, fora de trabalho de parto e gestao com mais de 38 semanas). Com cargas virais abaixo desse limite a cesrea no reduz a transmisso vertical. Em casos de partos vaginais, quando a paciente se encontra em trabalho de parto, uma serie de pequenas intervenes devem ser efetivadas. To logo ela entra em trabalho de parto, deve-se administrar AZT IV na dose de 1mg/kg/hora at o parto. Recomenda-se a lavagem do canal de parto em corioamniorrexe por mais de 4 horas, ou mesmo faz-la aps diagnstico do trabalho de parto. Em cesreas eletivas, orienta-se iniciar infuso de AZT 3h antes da cirurgia, com repiques horrios. Assistencia ps-natal. Recomenda-se o cuidado para a criana no entrar em contato com o lquios da me. A inibio da lactao obtida com bons resultados utilizando a cabergolina. Nos casos que o aleitamento sinnimo de vida, preocupao adicinais sugerem nos casos de leses mamilares sangrantes, mastites clnicas e subclnicas, situaes que aumentam a carga viral no leite, tanto intracelular como fora da clula. Indica-se o AZT xarope VO para RN por perodo de 6 semanas, na dose de 2 mg/kg/dose, de 6/6h.

OBJETIVO: DIAGNSTICO LABORATORIAL. ANTGENOS ESTRUTURAIS DO HIV. As protenas estruturais do HIV so importantes alvos do sistema imune, uma vez que so produzidas em quantidades elevadas, resultando na maior parte dos anticorpos detectados pelas tcnicas rotineiras. Os principais componentes envolvidos no diagnstico da infeco pelo HIV so:

 Glicoprotenas de envelope. O gene ENV codifica uma GLP de 160 kda que encontrada nas clulas infectadas, porm, nas particular virais maduras cindidade em duas importantes glps: a GP 120, que representa a parte mais exposta da protena de ligao do vrus aos receptores celulares; e a GP 41, que constitui a poro da protena de superfcie que atravessa a bicamada lipdica viral. Proteinas do core. O gene GAG codifica a poliproteina p55, que origina as protenas do core viral: p24 constituinte proteico mais importante da regio central do vrus, sendo muito antignica, que traduz aparecimento de AC precoces. A p17 que, em decorrncia das suas caractersticas imunolgicas e seu pelo moelcular, pode originar reatividade semelhante em outras protenas, resultando na deteco de AC que no so dirigidos contra HIV. Enzimas virais. P66, p55 e p31 so protenas de atividade enzimtica, provenientes da expresso do gene POL, e apresenta atividade de transcriptase reversa, ligase e endonuclease. TCNICAS PARA DETECO DE ANTICORPOS. A dinmica da produo de anticorpos aps a infeco depende de uma serie de fatores, tais como a via de infeco, a quantidade de inoculo, tipo de vrus considerado e a resposta imune. De modo geral, os AC tornam-se detectveis entre 30 a 90 dias aps o contagio. ELISA. Essa metodologia utiliza antgenos virais absorvidos a uma superfcie solida capazes de reagir com anticorpos presentes na amostra a ser testada. O soro sob analise, em diluio adequada, colocado em contato com estes antgenos e reage por certo tempo. Ao final, pode-se ento, revelar a presena dos anticorpos eventualmente existentes no soro pela adio de um conjugado (complexo proteico formado de anticorpo anti-imunoglobulina humana), ao se adicionar uma soluo com o substrato desta enzima haver formao de uma soluo colorida, cuja densidade ptica ser proporcional a concentrao de anticorpos no soro sob teste, dentro de determinados limites. O antgeno adsorvido pode ser natural ou bruto, proveniente da semipurificao dos antgenos virais obtidos por meio de cultura em clulas ou pode ser obtido com tcnicas de biologia molecular, nas quais so clonados genes especficos (ENV ou GAG) ou, ainda, obtidos por sntese qumica. Os testes com antgenos brutosmais usado no passado podem apresentar protenas concomitantes, isto , no pertencentes ao HIV e sim a clula em que foi cultivado o vrus. No so mais empregados. Quando os antgenos so obtidos por tcnicas de biologia molecular, chamados de testes de segunda gerao e de terceira gerao, a possibilidade de reaes cruzadas menor. O mesmo pode ser dito dos testes que empregam antgenos sintetizados quimicamente, ou testes que detectam ambos os retrovrus simultaneamente, conhecidos como de terceira gerao. Mais recentemente, foram descritos os testes de 4 gerao, que podem detectar anticorpos e o antgeno viral p24 no mesmo teste. Eles tem sido cada vez mais aplicados e tem vantagem adicional de reduzir a chamada janela imunolgica. A disseminao dos testes 4 gerao levou a necessidade de se considerar que, nos casos em que ocorreu uma exposio com potencial de transmisso, um resultado positivo que no se repete no teste confirmatrio possa ser decorrente da deteco do antgeno p24 e no de AC. Portanto, o teste confirmatrio pode no ser capaz de detectar esses AC, da mesma forma que o teste de rastreamento inicialmente utilizado. Assim, para se confirmar a infeco, h necessidade do emprego de um teste molecular para detectar o DNA ou RNA viral. Os testes sorolgicos mais utilizados no Brasil so os 3 e 4 gerao. As causas mais frequentes de falso positivo nos testes ELISA so cada vez menores, e quando ocorrem, podem ser decorrentes de situaes patolgicas que resultam em alteraes imunolgicas ou neoplasias. Quanto aos resultados falso negativos, podem ser observadas em hipogamaglobulinemia, imunossuprimidos por insuficincia renal ou quimicamente ou, ainda, na fase de janela imunolgica.

Os testes ELISA devem ser aplicados como triagem sorolgica, ou seja, quanto positivo, exige a confirmao da sorologia com um segundo teste em nova amostra e seguida do teste confirmatrio, que pode ser o Western blot (WB) ou imunofluorescencia indireta (IFI). WB. Neste teste, as protenas do HIV so separadas por eletroforese em gel de policramida. A seguir, as protenas so transferidas, tambm por ao de carga eltrica, para uma membrana de nitrocelulose, onde so fixadas. Essa folha fatiada em tiras e constitui a prpria fase solida dos testes. Os soros sob teste so aplicados, aps diluio, na membrana e, caso existam anticorpos, haver ligao entre os mesmo com os antgenos ligados ao papel. Esta reao ser revelada posteriormente por meio de um conjugado formado por uma enzima ligada a um anti-imunoglobulinas. O aspecto final da tira de papel com quantidade varivel de borres, sendo cada um deles representativo da presena de anticorpos sricos contra determinadas protenas especificas do vrus. De forma geral para que seja considerado reagente positivo, h necessidade de que seja detectada a presena de AC contra pelo menos 1 protena POL e outra do ENV. Quando o soro no mostra nenhuma banda o p17, considerado no reagente ou negativo. Qualquer outro perfil que no seja o negativo ou positivo denominado indeterminado. Aps o contagio com o HIV, o paciente passa a produzir anticorpos especficos contra as diferentes fraes proteicas virais. Sendo assim, frequentemente observa-se o aparecmento de AC contra os antgenos mais abundantes, como o p24. Seguindo essa cintica, haver momentos de deteco de AC contra apenas 1 ou 2 antigenos sem deteco de mais fraes. Nessa situao, de soro indeterminado, e sem outras informaes, impossvel diferenciar um contato recente de um cruzamento sorolgico. Portanto, a tcnica WB, neste caso, no pode evoluir mais em suas concluses. H que se fazer um diagnstico sorolgico aps 2 a 3 semanas, para se observar a evoluo da produo de AC. exame de alto custo. IFI. Clulas infectadas pelo HIV so fiadas em lamina so incubadas em soro e, posteriormente, a reao revelada pela adio de um conjugado anti-imunoglobulina humana marcado com uma fluorescncia. Aglutinao de partculas de gelatina. As partculas estabilizadas de gelatina so recobertas com antgenos virais. Ao serem colocadas em contato com o soro, e na presena de AC, ocorre aglutinao das partculas. So aplicados geralmente como segundo teste de triagem, mas so mais demorados que o ELISA. Testes tipo imunocolorimtricos. A fase solida nesse teste a celulose, a qual se absorvem ag virais. O soro aplicado e a reao revelada com substrato insolvel. Os ag presentes na fase solida so colocados em locais definidos, e no separados eletricamente como no WB. Apresenta boa sensibilidade e especificidade e costuma ser empregado como teste rpido. Sua recomendao para ocasies onde a rapidez no resultado fundamental e, a partir dele, pode se estabelecer medidas preventivas. As autoridades brasileiras regulamentaram os chamados testes de cidos nucleicos (NAT) para uso em bancos de sangue. Tcnicas para deteco de antgenos. Tem indicao rara e difcil acesso, mas pode haver necessidade de se proceder a deteco de ag desses agentes, particularmente nas primeiras semanas aos a infeco quanto h antigenemia antes da deteco de AC. Eles detectam tanto o ag principal, o p24, quanto os ag globais. O mtodo mais frequentemente usado para isso ELISA e pode ser empregada como abordagem qualitativa. Tcnicas de deteco de cidos nucleicos. As tcnicas de biologia molecular podem ser dirigidas para a deteco do RNA viral ou DNA pr-viral integrado nas clulas infectadas. Em ambos os casos, permite-se a deteco a partir de poucas dezenas de copias do acido nucleico. As principais aplicaes destes ensaios residem em circunstancias especiais, como no estabelecimento do diagnstico de infeco aguda pelo HIV, antes do aparecimento de anticorpos (janela imunolgica), ou no diagnstico de infeco neonatal. Com a evoluo dessas tcnicas de deteco de cidos nucleicos, tornou-se possvel a quantificao dos mesmos, e dessa forma, a determinao da carga viral plasmtica tornou-se

um importante parmetro de prognstico na evoluo da AIDS. Atualmente, oferece-se estes testes como parmetro no acompanhamento do tratamento AVR. Pode ser feita por PCR, NASBA, ou amplificao do sinal de leitura, em vez da amplificao genomica, descrita como bDNA. RT-PCR. Trata-se da amplificao do RNA viral aps sua transcrio para DNA complementar. Inicia-se pela obteno de um molde de DNA a partir do RNA viral por meio da ao da RT, e seguido por amplificao sequencial dos fragmentos de DNA pr-determinados e especficos do HIV. Geralmente so realizados 30 ciiclos dessa reao, o que resulta em cerca de 1 milhao de copias de sequencia alvo de DNA, e que torna mais fcil sua deteco. Aps esta, revelao feita por ensaio imunoenzimtico, permitindo a automatizao e quantificao da reao PCR. NASBA. Usa enzimas diferentes do PCR e acontece sem variao de temperatura. Quantificao de HIV e de TCD4. Sabe-se que a presena de alta concentrao de RNA plasmtico associa-se a acentuada diminuio do numero de TCD4 no sangue com progresso mais rpida para AIDS. No contexto da pratica clinica, a determinao dos nveis plasmticos de RNA viral parece ser o melhor ndice para predizer o desenvolvimento da doena, a longo prazo. Por outro lado, a determinao do numero de TCD4 no sangue ainda constitui o marcador mais preciso para definio de risco imediato ou, a curto prazo, do aparecimento de complicaes relacionadas a AIDS. A diminuio de TCD4 no sangue por si s no suficiente para estabelecer prognstico e avaliar a resposta a terapia AVR. A diminuio do numero de TCD4 no sangue resulta da replicao viral nessa clula e, nesse sentido, constitui mais uma consequncia desse fato do que um marcador potencial de atividade patolgica. Portanto, a determinao da concentrao plasmtica de RNA viral de grande relevncia para a avaliao do efeito da terapia AVR. Sendo eficaz, o tratamento AVR provoca reduo significativa dos nveis plasmticos do HIV j no decorrer da primeira semana de tto. De modo geral, a reduo do nvel plasmtico do RNA viral est associado a aumento do numero de TCD4 no sangue, refletindo a eficcia do tratamento.

OBJETIVO: QUADRO CLNICO DA AIDS. A historia natural da AIDS apresenta as seguintes etapas: 1 Transmisso viral 2 Sindrome retroviral aguda 3 Soroconverso 4 Infeco crnica assintomtica 5 Infeco sintomtica AIDS 6 Morte. Em todas essas fases ocorre replicao ativa do vrus. A mdia de tempo etre a soroconversao e a evoluo para a doena varia de 10 a 11 anos. A quase totalidade dos estudos sobre a evoluo da infeco pelo HIV, em pessoas no submetidas a tratamento especifico, sugere que a maioria delas evoluir para a fase sintomtica. Aps o desenvolvimento da doena, em indivduos no tratados, a progresso para a morte ocorre em mdia entre 12 e 15 anos. Infeco aguda. Estima-se que 40 a 90% dos indivduos com infeco aguda apresentem quadro sintomtico agido, embora se admita que para um numero grande de pessoas esse quadro possa passar despercebido. Em geral, as manifestaes clinicas so inespecificas e variveis, semelhantes a sndrome da mononucleose infecciosa. O quadro agudo instala-se entre 1 e 6 semanas depois da infeco. Os sintomas e sinais observados com mais frequncia so febre, cefaleia, mal estar geral, letargia, mialgia ou artralgia, linfadenomegalia, faringite e exantema; em alguns pode ocorrer fotofobia e meningismo. Ao

exame fsico, encontram-se as vezes ulceraes mucocutaneas e hepatoesplenomegalia, alem de linfadenomegalia. Exames complementares inespecficos podem evidenciar leucopenia, linfocitose com presena de linfcitos atpicos, aumento da VHS, trombocitopenia e elevao do nvel srico de aminotransferases e de fosfatase alcalina. H depleo de TCD4 e TCD8 no sangue perifrico, com recuperao aps algumas semanas, apresentando-se, ento, com numero inferior aos encontrados antes da infeco primaria; com o passar dos dias, ambas as populaes linfocitrias voltam a aumentar, sendo a ascenso do TCD8 proporcionalmente maior, determinando a consequente inversao do valor da relao TCD4/TCD8, que s retorna ao normal aps resoluo da fase aguda. Dependendo da reduo dos TCD4, a infeco aguda pode ser acompanhada de infeces opotunistas como candidiase oral e esofgica e o pneumonia por Pneumocystis jirovenci. O ag p24 pode ser demonstrado no soro ou no liquor de pacientes com infeco aguda pelo HIV nas duas primeiras semanas da doena, coincidindo com a deteco do aparecimento dos sintomas. A carga viral do HIV tipicamente muito elevada pode ser demonstrada por meio de testes de amplificao genomica (PCR etc), antes mesmo de o teste ELISA ou WB se tornarem positivos, fato que ocorre apenas 1 a 3 meses aps inicio da infeco aguda. A sndrome retorviral aguda dura 2 a 4 semanas, em media, e a recuperao clinica coincide com o desenvolvimento da resposta imune citotxica ao vrus. O diagnstico diferencial inclui varias doenas, entre as quais mononucleose, influenza, sarampo, rubola, herpes simples e sfilis secundaria. Linfadenopatia generalizada persistente. definida pela presena de hipertrofia em 2 ou mais cadeias ganglionares extra-inguinais durante tempo mnimo de 3 a 6 meses, sem que se encontra alguma molstia ou fator que explique esse tipo de alterao, exceto a infeco pelo HIV. Esse quadro ocorre em cerca de 50 a 70% dos pacientes e as cadeias de linfonodos mais comumente envolvidas so a cervical anterior e a cervical posterior, submandibular, occipital, axilar e com menor frequncia a epitroclear a femoral. Quase sempre os linfonodos so moveis, indolores e simtricos, variando seu dimetro entre 0,5 e 2 cm. O estudo anatomopatolgico dos gnglios dos pacientes com linfadenopatia generalizada persistente evidencia quase sempre a presena de hiperplasia folicular, sem a demonstrao de patgenos. Com o avanar da doena, verifica-se nos linfonodos a diminuio progressiva da populao celular, o que ocorre em paralelo com aumento da viremia. Essa linfadenopatia pode se instalar no momento da infeco aguda pelo HIV, especialmente quando os sintomas so exuberantes, e persistir at o aparecimento da AIDS, quando pode ento haver uma involuo desses linfonodos. Infeco inaparente ou assintomtica. Acontece quando a infeco pelo HIV se da sem a manifestao de sinais e sintomas. De modo semelhante ao que se observa depois da infeco aguda sintomtica, segue-se perodo de infeco persistente, tambm assintomtico, em que se verifica deteriorao progressiva do sistema imune, at que, anos depois, a AIDS se instale. O numero de TCD4 no sangue diminui progressivamente ao longo dos anos, tornandose mais acelerada em 1,5 a 2 anos que antecedem a efetivao do diagnstico de AIDS. Nesse perodo, a quantificao do RNA do HIV atinge um ponto de equilbrio, para em seguida aumentar paulatinamente at a fase em que a doena se configura. A maioria dos indivduos com infeco assintomtica pelo HIV no apresenta manifestaes de doena e os achados clnicos, quando presentes, limitam-se geralmente a linfadenopatia generalizada persistente. A durao da infeco inaparente ou assintomtica, ou seja, o perodo que media a infeco aguda e o desenvolvimento da AIDS muito varivel.

Os infectados permanecem assintomticos por um perodo prolongado, independentemente do mecanismo pelo qual a infeco foi adquirida. Assim, deve-se acompanhar clinicamente o paciente para a deteco de sinais que indiquem o avano da deficincia imunolgica e o aparecimento da AIDS. Como as alteraes imunolgicas surgem antes do aparecimento dos sintomas, necessria a realizao de testes laboratoriais peridicos para avaliao da imunidade celular. AIDS. Paralelamente a reduo de TCD4 no sangue perifrico, passam a surgir os sinais e sintomas da doena. Parte dessas manifestaes clinicas so inespecificas, sendo denominadas sintomas constitucionais da infeco pelo HIV. Em seguida, com o agravamento do dficit neurolgico, comeam a surgir as condies definidoras da AIDS. A infeco pelo HIV geralmente assintomtica, mas alguns indivduos apresentam uma serie de sintomas que se iniciam meses ou anos aps a infeco primaria e precedem a instalao de doenas oportunistas e outras afeces, que definem a AIDS. Essas manifestaes clinicas foram inicialmente conhecidas como complexo relacionado a AIDS, quando associadas ao aparecimento de candidiase oral. Habitualmente, o paciente comea a referir cansao fcil, indisposio, febre persistente de pequena intensidade, sudorese ocasional, episdios de diarreia, alopecia e perda de peso. Na presena desses sinais e sintomas, deve-se afastar a presena de alguma doena oportunista, embora muitas vezes a investigao seja inconclusiva. A introduo da terapia AVR habitualmente melhora esses sintomas, porm seu efeito s observado depois de algumas semanas de uso geralmente 4 a 6 semanas.