Sei sulla pagina 1di 42

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


Antonio Martnez Oviedo, M Jos Borruel Aguilar. Mdico Adjunto. Servicio de urgencias. Hospital Obispo Polanco Teruel.

1. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA:
Politraumatizado es todo paciente que presenta mltiples lesiones orgnicas o/y musculoesquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes. Epidemiologa: Constituye la primera causa de muerte en menores de 45 aos.

En relacin con la mortalidad del politraumatizado la podemos sintetizar en: Primer pico: muerte instantnea o "in situ" (10% del total), muerte inmediata o en los minutos siguientes al accidente. Por lesiones graves de rganos vitales, hemorragias masivas y/u obstruccin va aerea. Segundo pico: Muerte precoz: 50% de los fallecimientos se produce en las 3 primeras horas y el 75% en las primeras 24 horas. Causas potencialmente tratables: obstruccin de la va area, hipovolemia, hemorragias intracraneales, etc. A este periodo se le conoce como "Hora de oro" Tercer pico: 10% mortalidad, muerte tarda, das o semanas. Por complicaciones evolutivas de las lesiones iniciales. Sepsis o fallo multiorgnico.

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

2. VALORACIN INICIAL:
El tratamiento de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada que requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza tcnica y capacidad de liderazgo. En uno de los pacientes ms difciles a los que se enfrenta el mdico de urgencias. La estandarizacin de los cuidados conduce a una reduccin de la mortalidad y morbilidad en los pacientes politraumatizados. La ATLS es una metdica de actuacin en el politraumatizado, igual que la RCP lo es ante una PCR. Los objetivos son: Lograr la mayor supervivencia posible. Prioridad de la vida sobre la funcin y sta sobre la esttica. Disminuir las secuelas y/ o no hacer ms dao del que ya existe. Estandarizar los cuidados Optimizar la atencin Mtodo para hacerlo se basa en: organizacin, liderazgo y actuacin estructurada. Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son los siguientes: 1. Seguridad del reanimador y la vctima. 2. Valoracin y asistencia primaria: diagnostico y tratamiento de lesiones vitales. 3. Valoracin y asistencia secundaria: diagnostico secuencial de otras lesiones por metmeras. 4. Valoracin terciaria: Reevaluacin completa para detectar lesiones inadvertidas u ocultas.

2.1 SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y LA VICTIMA.


Casi siempre, las emergencias extrahospitalarias tienen lugar en un entorno donde practicar la asistencia se convierte en una actuacin con multitud de riesgos y peligros potenciales para el propio personal asistencial, por lo tanto no iniciaremos nuestra intervencin hasta estar absolutamente convencidos de haber convertido el lugar del suceso en un lugar seguro.

2.2 VALORACIN Y ASISTENCIA PRIMARIA.


Al llegar al lugar del suceso, una vez evaluado que es un lugar seguro, obtendremos una primera impresin de lo sucedido y las posibles lesiones vitales. En este sentido debemos conocer la biomecnica del trauma, ya que nos indicar la probabilidad de lesiones graves y el tipo de stas ms frecuentes. Tabla 1
Tabla1

MECANISMO Volante roto

LESION A DESCARTAR Lesiones torcicas por desaceleracin, como contusin miocrdica, rotura artica, contusin pulmonar, fractura de esternn, volet costal y hemoneumottax. Rodillas contra Luxacin de cadera, fractura de cadera o fmur, salpicadero fractura de acetbulo Cinturn de seguridad Fractura regin media de la c. lumbar. lesin de 2

Colisiones automvil

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

inadecuado Cinturn de 3 puntos

vscera hueca Fx costales, clavcula y esternn, contusin pulmonar. Vuelta de campana con Lesin por aplastamiento, fracturas graves de la atrapamiento bajo regin inferior del cuerpo. sndrome compartimental vehculo Colisin trasera Lesiones por hiperextensin c. cervical, incluyendo fracturas y sd medular central. Parabrisas roto Fx faciales, fx de crneo y de columna cervical. Impacto es supino Impacto en prono De cabeza De pie Esqueleto axial Lesiones torcicas y abdominales por desaceleracin Lesin craneal cerrada y de c. cervical. Fx calcneo, toracolumbares, ap espinosas, pelvis. fx conminutas de tibia y fmur Fx meseta tibial y lesin ligamentos rodilla TCE cerrado, lesin toracoabdominal. Lesin multisistemica con compromiso vital.

Cadas Atropello otras

Baja veloc adulto Baja veloc nio Alta velocidad

Traumatismo localizado Hematoma duodenal intramural, lesin de vscera en epigastrio o hipocond slida. derecho (p ej. manillar bici) Paciente sepultado Asfixia traumtica.

El acceso al paciente en ocasiones puede ser complicado, necesitando en casos la ayuda de personal de apoyo (bomberos, polica, etc) para la desincarceracin. La Valoracin-resucitacin debe comenzar "in situ", realizando un triaje rpido si existen mltiples accidentados, para atender primero a los de mayor gravedad con lesiones potencialmente tratables. En la valoracin inicial debemos tener siempre en cuenta la posibilidad de lesiones a nivel de la columna, en especial la columna cervical que es la parte ms vulnerable del raquis. En este sentido la movilizacin y empaquetamiento del paciente requiere una parte importante de nuestra atencin. 2.2.1 Extraccin, Empaquetamiento y movilizacin con control cervical: A veces es necesario sacar urgentemente del vehculo al accidentado por peligros inminentes o situacin vital. Si estamos solos debemos extraer al paciente mediante la maniobra de presa o "reutek" (ctrl+ click para ver el enlace ) Si existe ms de un ayudante y disponemos de material, podemos utilizar el tablero espinal corto o frula de Kendrich, que necesitar al menos 3 rescatadores, abrochando los cinturones de abajo arriba con control cervical. (ver video inmovilizaciones). En ocasiones es necesario el volteo de decbito prono a supino, lo realizaremos siempre con control cervical manual. . La extraccin del casco en ocasiones plantea un reto a los reanimadores, en este sentido se debe evitar su extraccin por personal no experto. Precisa la colaboracin de

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

un ayudante que sujete, traccione e inmovilize la columna cervical por debajo del casco, mientras que con un ligero vaivn anteroposterior lo extraeremos suavemente. El empaquetamiento desde el suelo hasta el material inmovilizador (colchn de vaco, tablero espinal o camilla de cuchara) lo realizaremos con ayuda de varios rescatadores. La maniobra siempre ser dirigida por el que est a la cabeza del enfermo que controla la columna cervical. Existen varios mtodos para movilizar en bloque al paciente: maniobra de puente holands, o en bandeja. Se debe conseguir una alineacin e inmovilizacin de la columna vertebral con imposibilidad para la flexo-extensin y rotacin de la misma. El collarn cervical semirrgido limita la flexo-extensin del cuello, pero tiene poca efectividad para restringir el resto de movimientos (lateralizacin, rotacin...), para ello deberemos colocar unas restricciones laterales (Dama de Elche). Las extremidades con sospecha de fractura o luxacin deben inmovilizarse con frulas rgidas o neumticas incluyendo la articulacin proximal y distal. Las lesiones deben ser categorizadas para dirigir al paciente al centro sanitario adecuado (TCE, quemados, lesiones vasculares, etc).

2.2.2 Secuencia de Resucitacin (regla de los ABCDE). La importancia de la secuencia ABCDE radica en que inicialmente se sospecharn y se tratarn los problemas vitales que causan la muerte o deterioro grave ms precozmente. En este sentido uno de los puntos principales de este protocolo es solucionar el problema encontrado antes de pasar al punto siguiente de evaluacin. A: Alerta (determinacin de inconsciencia) y apertura de va area con control cervical: Nos acercaremos de frente al paciente preguntndole su nombre: - si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada perfusin cerebral. Administraremos O2 suplementario si es necesario y colocaremos collarn cervical - Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de va area: Una importante causa de muerte evitable es la obstruccin de la va area, sta puede tener mltiples causas en el paciente politraumatizado siendo las ms frecuentes: por disminucin del nivel de consciencia con relajacin de los msculos de la hipofaringe, traumatismo facial o cervical severo, quemados, cuerpos extraos o hematomas locales. Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son: Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles. La doble maniobra frente-mentn est formalmente contraindicada en paciente politraumatizado con sospecha de lesin cervical. Maniobra elevacin del mentn: se eleva la mandbula con los dedos pulgar ndice mientras que con la otra mano se asegura la inmovilidad cervical. 4

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Maniobra de adelantamiento (traccin) mandibular: los dedos de cada mano se colocan por detrs de los ngulos mandibulares, con los pulgares colocados sobres las prominencias malares y se ejerce presin con los pulgares hacia abajo y con los dedos se empuja la mandbula hacia delante. Cnula farngea (guedel). si no se puede asegurar la permeabilidad de la va area se realizar ventilacin con amb conectada a O2 (mnimo 10L/minutos con posterior intubacin orotraqueal reglada. En no pocas ocasiones (20%) la intubacin orotraqueal de estos pacientes resulta dificultosa, por lo que se debe anticipar esta situacin y disponer de material accesorio para va area difcil (mascarilla larngea, fasttrack, airtraq, fiador tipo frova). Si aun as el paciente no es intubable y no se consigue ventilar con amb correctamente, es necesario proceder a obtener una va area quirrgica mediante cricotirotoma urgente o puncin-ventilacin con aguja (nios).

Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o exploracin del cuello, la proteccin cervical se realiza de forma manual. Un ayudante coloca una mano en la regin posterior del cuello y los dedos pulgar e ndice de la otra mano en los ngulos mandibulares, sin permitir la movilidad del cuello, con ligera traccin. Posteriormente se volver a colocar un collarn semirrgido ideal con apoyo mentoniano tipo Philadelpia.

B: Ventilacin y Oxigenoterapia: En este punto comprobaremos que el gas entra con facilidad y el trax se expande bien y de forma simtrica. Mediante la inspeccin de cuello y trax, la palpacin, percusin y auscultacin, debemos descartar lesiones de riesgo vital sobre las que actuaremos inmediatamente: Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax masivo Trax inestable (volet costal) y contusin pulmonar Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura, valorar ventilacin mecnica. Las indicaciones de aislamiento de la via area mediante intubacin orotraqueal son: Apnea Obstruccin va area no resuelta (hematoma cervical, lesin larngea o traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin... ) Glasgow menor de 9 Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia parada cardiaca.

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

C: Circulacin: Realizaremos una valoracin clnica de la situacin hemodinmica mediante la determinacin del pulso, color, temperatura piel, TA, relleno capilar, venas yugulares. Presencia de pulso y relacin con la Tensin arterial Pulso T.A. Sistlica 70-80 mmHg Radial 60-70 mmHg Femoral 50-60 mmHg Carotdeo Si existe una hemorragia externa, la identificaremos precozmente y realizaremos compresin directa de puntos sangrantes, el pinzamiento del vaso sangrante puede ser efectivo. El torniquete rara vez es requerido, salvo en casos de hemorragia incontrolable en miembros. (debe anotarse la hora de realizacin y aflojar cada 20-30 minutos). A continuacin estimaremos las prdidas de sangre para proceder a la resucitacin con volumen (ver tabla)

Clasificacin modificada del American College of Surgeons: Clase I Prdidas en ml FC TA Relleno capilar FR Reposicin volumen <750 <100 Normal < 2 sg Clase II 750-1500 >100 Normal 2-2,5 sg Clase III 1500-2000 >120 Baja > 3 sg Clase IV >2000 >140 Muy baja > 4 sg

14-20 20-30 30-40 >35/10 Cristaloides Cristaloides/coloides Cristaloides Hemoderivados/ coloides ciruga hemoderivados

El tipo de shock ms frecuente en el politraumatizado es el hipovolemico y se debe tratar como tal hasta no descartarlo. En situacin de shock se canalizaran si es posible 2 vas venosas perifricas de corto y grueso calibre y se instaurar infusin de volumen inicialmente con cristaloides (suero salino fisiolgico, ringer lactado), coloides (gelatinas sintticas, hidroxietilalmidones...). Como norma si el paciente permanece hemodinamicamente inestable tras administrar 2-3 l o 40-50 ml/kg de cristaloides conviene iniciar la transfusin, inicialmente con O negativo (5 min) o con sangre isogrupo (disponibilidad 10-15 min), si est preparada se administrar concentrado de hemates cruzada completa (60-90 min). En ocasiones, los pacientes precisan una transfusin masiva en urgencias, lo que suscita varios problemas (se abordar ms adelante). No debemos olvidar buscar con atencin el origen del sangrado. La perdida sangunea que produce inestabilidad suele localizarse en una de las tres cavidades 6

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

corporales: trax, abdomen o el retroperitoneo. En el lactante la hemorragia intracraneal tambin puede producir shock. Asimismo la fractura de huesos largos como el fmur tambin pueden provocar inestabilidad hemodinmica.

En muchas ocasiones, las lesiones sangrantes van a requerir tratamiento quirrgico para su solucin definitiva "damage control", en este sentido se ha visto que la fluidoterapia intensiva aumenta el sangrado y por ende la mortalidad. Se recomienda hasta la valoracin quirrgica mantener una "hipotensin controlada o permisiva". En este tipo de pacientes tiene prioridad el traslado al centro hospitalario sobre la actuacin en el lugar del accidente. D: Exploracin neurolgica: La herniacin cerebral inminente es una emergencia neuroquirrgica que requiere intervencin inmediata para asegurar la supervivencia. En la evaluacin neurolgica buscaremos alteraciones pupilares, y signos de focalidad neurolgica (paresia extremidades, pares craneales ...). En la exploracin fsica signos de Hipertensin intracraneal (HIC): bradicardia, vmitos, respiracin irregular-apnea, coma. La escala de Glasgow nos ayuda en la evaluacin neurolgica aunque tiene limitaciones:

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Debemos actuar si sospechamos herniacin cerebral intentando mantener la presin de perfusin intracraneal: PPC= PAMedia-PIC. En este sentido se ha visto que la hipotensin arterial es el factor pronostico ms desfavorable en el TCE grave ya que disminuye la PPC. Sobre la PIC podemos actuar para disminuirla mediante frmacos (manitol 0.5-1.5 g/kg iv +/- furosemida o SSF hipertnico al 7.5% (4ml/kg)), hiperventilacin (mtodo de control inicial ms rpido) o de forma quirrgica (definitiva). No se recomiendan ests medidas de forma profilctica. Otros factores que agravan el pronstico en el TCE severo son la hipoxia (con frecuencia requieren IOT) y la hipoglucemia-hiperglucemia. E: Exposicin del paciente y colocacin de sondas: Debemos examinar a los pacientes de forma completa y para ello se debe hacer una exposicin corporal completa sin ropa. Debemos tratar de evitar la hipotermia no controlada, a la que el politraumatizado es muy vulnerable. A continuacin se debe colocar una sonda vesical y otra nasogstrica en el paciente grave. Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo, si ha de colocarse se har por va oral. Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que hagan sospechar una rotura de la uretra. Si es necesario se colocar una talla vesical. En la evaluacin inicial y en la resucitacin nos son de gran ayuda si estn disponibles: La monitorizacin: ECG, F. cardiaca y respiratoria. TA, capnografia. tcnicas de imagen: Rx simple, eco-fast, TAC o body-TAC (se vern ms adelante) Recuerda: La evaluacin del politraumatizado debe ser dinmica con exploraciones repetidas porque la situacin clnica puede cambiar y deteriorarse rpidamente. El objetivo de la evaluacin primaria es detectar y tratar las lesiones potencialmente fatales. Se debe actuar sobre las lesiones vitales encontradas antes de pasar al siguiente punto en la evaluacin. En ningn caso se debe retrasar la IOT si est indicada. El traslado al centro hospitalario no se debe retrasar por una evaluacin exhaustiva, sto es especialmente importante en pacientes con sangrado/lesiones que precisen control quirrgico "damage control". 8

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

3. VALORACIN SECUNDARIA:
Tras la valoracin inicial, se realiza una valoracin secundaria ms pormenorizada y de forma sistemtica de cabeza a pies. Se puede iniciar en la ambulancia una vez realizada la evaluacin primaria, pero es sustancialmente en la atencin hospitalaria donde se proceder a su examen. Se recabarn datos de la atencin prehospitalaria sobre mecanismo y lugar del accidente, historia clnica y los problemas detectados en la evaluacin primaria. La evaluacin y exploracin primaria como hemos recordado anteriormente debe ser dinmica y repetida peridicamente (10-15 min) en busca de lesiones de riesgo vital. La monitorizacin debe ser continua en el box de urgencias.

3.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO


La mortalidad global de TCE grave es casi del 40% y las secuelas de los que sobreviven no son nada desdeables. Los siguientes datos en la historia y la exploracin fsica nos pueden hacer sospechar lesin intracraneal. El mecanismo de lesin (golpe-contragolpe), la existencia de prdida de conocimiento y duracin de la misma, tiempo trascurrido, amnesia del episodio, intoxicacin etlica y otras drogas. La inspeccin de cabeza y cara en busca de fracturas, rinolicuorrea, signo de Battle (hemorragia tras el pabelln auricular en la fractura de base de crneo), otorragia... nos har sospechar lesin intracraneal, pero no hay que olvidar que en ocasiones no hay lesiones externas aparentes en pacientes con TCE grave. La puntuacin en la escala de Glasgow nos permite clasificar los TCE segn su gravedad: Clasificacin: TCE leve

Glasgow 15-14

TCE moderado

Glasgow 13-9

TCE grave

<9

Esta evaluacin como ya hemos dicho es dinmica, y as un paciente con una puntuacin de Glasgow bueno inicial puede deteriorarse rpidamente y precisar IOT. La evaluacin del paciente con TCE moderado o severo se completar con la TC craneal. Este mtodo nos informar acerca de lesiones focales (hematomas subdural, epidural, intraparenquimatoso, HSA), edema o lesin axonal difusa (no visible en TAC en ocasiones si es muy inicial). Informacin sobre la PIC (desplazamiento de lnea media, compresin de los ventrculos, herniaciones...). Lesiones seas (fracturas bveda 9

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

craneal, peasco-base de crneo). Por ltimo existen escalas que integran la imagen radiolgica del TAC con la clnica para determinar el pronostico e identificar los pacientes que van a evolucionar a muerte enceflica o coma prolongado en las prximas horas. La RX de crneo generalmente aporta poca informacin y su uso rutinario no est justificado. Tiene indicacin en las fracturas-hundimiento craneales, cuerpos extraos en cuero cabelludo y heridas penetrantes. La RMN no suele ser practica a la hora de evaluar al paciente con TCE en estado crtico. Tiene ms sensibilidad para detectar la lesin axonal difusa inicial no visible en la TAC. El manejo del TCE leve y la indicacin de TAC craneal en ocasiones plantea problemas al urgenciologo. Existen unos signos de alarma y unos factores de riesgo, que nos deben hacer sospechar una lesin cerebral potencialmente grave: Signos y sntomas de alarma: Prdida de conocimiento inicial transitoria Amnesia postraumtica, cefalea persistente Nauseas y vmitos Dficit neurolgico Existencia de herida o contusiones en cuero cabelludo Sndrome vestibular Convulsin postraumtica (la inmediata al traumatismo no se ha asociado a lesiones intracraneales).

Factores de riesgo: Alteracin de la coagulacin Intoxicacin etlica y otras drogas Alcoholismo crnico Ancianos Patologa neurolgica o neuroquirrgica previa Demencia Tratamiento anticoagulante y antiagregante clopidogrel).

(anticoagulantes,

Los pacientes con TCE y Glasgow 15 estables sin factores de riesgo asociado se pueden darse de alta si la observacin en domicilio es adecuada. En los pacientes con Glasgow 15 y algn factor de riesgo asociado sin focalidad en el momento de la exploracin se solicitar TAC craneal inmediata o tras un periodo de observacin. En algunos casos como pacientes anticoagulados/antiagregados sobre todo ancianos, puede ser necesario un periodo de observacin hospitalaria de 24-48h con repeticin de TAC antes del alta. Los paciente con TCE con Glasgow menor de 15 deben ser evaluados mediante TAC craneal y dejados en observacin aunque el resultado de sta sea normal. Son indicacin de traslado a centros de neurociruga: Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia intraventricular Hemorragia subaracnoidea Hemorragia epidural 10

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Hemorragia subdural Fractura con hundimiento, abiertas o de la base del crneo

Puntos clave: La hipotensin arterial es un factor pronostico desfavorable en el TCE, se debe mantener una PAS >90 mmHg. La infusin de lquidos para mantener la TA no aumentan significativamente la PIC. La hipotensin rara vez esta relacionada con el TCE salvo fases finales, debes buscar otra causa. En ocasiones la ausencia de lesiones externas no indica que no existan intracraneales. En pacientes con TCE obnubilados-agitados puede ser necesario sedoanalgesiar y aislar la va area aunque el Glasgow sea >9. Debe identificarse precozmente los signos de HIC y herniacin cerebral (uncal, central, cerebelosa-amigdalina) y actuar sobre ellos enrgicamente (postural, manitol, furosemida, SSF hipertnico 7.5%, hiperventilacin, ciruga) No est recomendado el tratamiento profilctico. Los pacientes con TCE grave deben ser trasladados a un centro neuroquirurgico.

3.2 TRAUMATISMO FACIAL/OCULAR:


Lesin de los tejidos blandos de la cara, incluyendo el pabelln auricular y la estructura sea facial. Engloba un abanico amplio de enfermedades, desde la laceracin simple aislada hasta el traumatismo facial masivo con hemorragia y obstruccin de la va area acompaado por lesiones multisistmicas. Traumatismo facial: Hay que inspeccionar las estructuras faciales para detectar asimetra y deformidad ya que ambas pueden indicar una lesin sea subyacente. Debe descartarse la presencia de enoftalmos, u otras alteraciones oculares. Hay que observar al paciente para comprobar si presenta alteracin del tabique nasal, de la misma forma hay que evaluar los tejidos blandos. La evaluacin radiologica ser fundamental: Rx simple de macizo facial (proyeccin Waters) y TAC de macizo facial y orbitas. La evaluacin de la mandbula en ocasiones requiere ortopantografa que no suele estar disponible. El aspecto ms importante de la asistencia en el trauma facial es el mantenimiento de la va area permeable. La lesin puede provocar un compromiso de la va area por alteracin de la arquitectura sea y cartilaginosa o puede ocasionar una obstruccin por tejidos blandos, hemorragia, vmitos o partes separadas. El manejo inicial de la va area debe consistir en la extraccin de cualquier material suelto (diente, sangre, cogulo, tejido blando, material extrao) de la orofaringe. Si es necesaria la intubacin, est siempre ser un va area difcil que en ocasiones requerir abordaje quirrgico.

11

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Traumatismo ocular: Supone el 5-7% de todas las urgencias de oftalmologa. La mayora se dan en varones entre 21-50 aos. Puede aparecer: - Hematoma o herida palpebral: ms frecuente y sin importancia. Descartar lesiones asociadas del globo ocular - Fracturas de la rbita: hundimiento del suelo de la rbita, rotura de la pared medial, o del techo de la orbita. Pueden ocasionar equimosis y edema periocular , diplopa, hifema y recesin del ngulo, en fracturas graves enoftalmos. - Traumatismo del globo ocular: hemorragia subconjuntival, hipema: presencia de sangre en la cmara anterior. Indica rotura del tejido intraocular, puede producir aumento de presin intraocular. Lesiones pupilares: irregularidad del contorno de la pupila. Frecuente la midriasis por afectacin del esfnter pupilar. Lesiones del cristalino: luxacin o subluxacin o cataratas contusitas. Rotura del globo ocular: hay que realizar reposo absoluto con oclusin ocular no compresiva con analgesia iv. Y antibioterapia de amplio espectro. Traumatismos penetrantes: producen lesin en la crnea, unin corneoescleral o en la esclertica con deformidad pupilar y dficit de agudeza visual. La cmara anterior puede presentar hifema. En cuanto al manejo de estas lesiones, lo ms importante es evitar ms dao, se realiza una exploracin externa se ocluye el ojo sin comprimirlo y se avisa al oftalmlogo. En el paciente con rotura del globo ocular es esencial evitar maniobras de valsalva (tos, vmitos, etc) por el riesgo de salida del material intraocular. En este mismo sentido en estos pacientes si se encuentran agitados se debe proceder a la sedoanalgesia y la IOT precoz (evitar succinilcolina). Puntos clave: En los pacientes con traumatismo facial masivo el tratamiento de la va area debe ser agresivo para evitar un compromiso de sta. En los casos extremos puede ser necesaria una cricotirotomia. El tratamiento definitivo del traumatismo facial en el paciente politraumatizado con lesiones mltiples puede retrasarse durante 24h o ms mientras se estabiliza al paciente o se solucionan problemas ms crticos. La TC tiene una funcin muy importante en la evaluacin inicial de los pacientes con trauma facial. En los pacientes con rotura del globo ocular debe evitarse las maniobras de valsalva procediendo a una intubacin precoz en pacientes agitados.

12

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

3.3 TRAUMATISMO COLUMNA VERTEBRAL. LESIN MEDULAR


La incidencia de la lesin mdulo-espinal traumtica oscila entre el 1- 3 por 100.000 hab/ao. Ms frecuente en varones jvenes, (en Espaa ms frecuente entre 2030 aos, por accidente de trfico, deportes, accidentes laborales) y a adultos entre los 60-70 aos, sobre todo mujeres, producidas por traumas leves (osteoporosis) o fracturas patolgicas (tumores). La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, sobre todo en las lesiones cervicales, posiblemente porque stas son las de mayor incidencia (cervicales 38%, dorsal 34 %, lumbar 16% y dorsolumbar 10%) y porque asocian frecuentemente complicaciones respiratorias. Podremos pensar en que estamos ante una lesin que ha provocado una columna inestable cuando se cumplan dos de las siguientes condiciones: - prdida de la integridad del cuerpo vertebral por fractura mltiple - prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior - prdida de la alineacin de la columna por angulacin o traslocacin. La regin cervical (movimientos de flexo-extensin y rotacin bruscas) y lumbar (asociada a los sistemas de anclaje del cinturn y mecanismo rotacional), suelen ser las ms afectadas. Las lesiones en la columna dorsal alta son infrecuentes por estar protegida por la caja torcica. Es obligatorio realizar una exploracin inicial de la sensibilidad muy precisa y repetida, porque la progresin ascendente de la hipoestesia es el indicador ms sensible de deterioro. Tabla II. - Se deben evaluar detenidamente los reflejos medulares: C6 :Bceps C7: Trceps L4 :Rotuliano S1 :Aquileo cremasterico, bulbocavernoso (niveles sacros) Cutneo-plantar (via piramidal). Se debe explorar el tono del esfinter anal ya que en ocasiones puede ser el nico indicador de una lesin medular incipiente. La exploracin clnica debe completarse con pruebas de imagen. La inmovilizacin debe persistir hasta descartar la lesin. La Rx simple de columna cervical: en sus proyecciones AP, lateral y transoral o de odontoides tiene una sensibilidad alta si se evalua sistemticamente. Es necesario incluir la C7 y el platillo superior de T1 para una correcta evaluacin. Hay que recordar que un 10-20 % de las lesiones no son identificables en la RX simple. si existen dudas o sospecha de lesin medular, se realizar TAC cervical. Se solicitarn rx de columna de la zona afectada con dolor, o de todo el raquis en traumatismos de alta energa y en los que la exploracin clnica no es fiable.

13

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

LESION MEDULAR Las lesiones por encima de C3 pueden originar parlisis respiratoria inmediata y las lesiones ms bajas pero que ascienden por el edema pueden originar parlisis del frnico diferida. Se debe colocar una sonda nasogstrica a estos pacientes para descomprimir el estmago, que suele estar afecto de una gastropleja. En lesiones medulares altas, por encima de D 10 puede aparecer hipotensin, bradicardia y disminucin de las resistencias perifricas con piel caliente y bien perfundida. ("shock caliente") Este cuadro tpico es conocido como Shock medular, prdida de toda la funcin neurolgica, incluyendo reflejos y tono rectal, con parlisis flcida y prdida de todos los tipos de sensibilidad por debajo de un nivel especfico, asociado con una disfuncin autonmica. Suele durar menos de 24 horas pero en ocasiones persiste durante varios das. Debe ser un diagnstico por exclusin en el paciente traumatizado, descartando siempre previamente la posibilidad de shock hemorrgico. El tratamiento de esta complicacin se realiza con volumen y perfusin de drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina, etc), se debe evitar la sobrecarga de volumen.

14

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Los lesionados medulares son poiquilotermos. Los trastornos de la regulacin de la temperatura se presentar a consecuencia de la denervacin simptica. Hay que realizar un cuidadoso control para evitar la hipotermia en las fases precoces. Es frecuente el leo paraltico en estos pacientes que obligar a realizar sondaje nasogstrico de forma preventiva. En estos pacientes se produce retencin urinaria por lo que se debe colocar una sonda vesical para evitar una miccin por rebosamiento. El priapismo puede suele ser un signo secundario de lesin medular. La piel denervada es muy susceptible a la necrosis por presin y los pacientes con lesin de la mdula no suelen quejarse de dolor por la naturaleza de su lesin. Las lesiones por presin pueden desarrollarse en menos de una hora. Ha sido durante mucho tiempo la principal causa de muerte en estos pacientes. Se debe realizar un correcto cuidado de las zonas de presin, movilizar y realizar cambios posturales y nutrir e hidratar al paciente de forma adecuada y desde el inicio del cuadro. Tratamiento especfico de las lesiones medulares: Desde 1997 se ha establecido el protocolo NASCIS III como el nico tratamiento inicial efectivo para estos pacientes. Es el ms recomendable porque disminuye complicaciones y costes, a igualdad de resultados funcionales. En los ltimos aos ha habido una gran controversia en el uso de corticoides a altas dosis para el tratamiento del lesionado medular. En 2012, se ha publicado una revisin de la Cochrane database que indica que los corticoides son un tratamiento efectivo si se administran de forma precoz. NASCIS III (Nacional Acute Spinal Cord Injury Study). Tratamiento iniciado antes de las tres horas: Bolo inicial: 30 mg/Kg de metilprednisolona disueltos en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 15 minutos. Dejar un descanso de 45 minutos. Mantenimiento: 5,4 mg/Kg/hora durante las siguientes 23 horas y suspender Tratamiento iniciado despus de las tres horas:: Bolo inicial: 30 mg/Kg de metilprednisolona disueltos en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 15 minutos. Dejar un descanso de 45 minutos. Mantenimiento: 5,4 mg/Kg/hora durante 47 horas y suspender. El paciente debe recibir gastroproteccin. No administrar corticoides por encima de 8 horas de inicio del cuadro.

El lesionado medular debe recibir atencin por neurociruga para evaluar una posible actitud neuroquirurgica. El traslado debe incluir una inmovilizacin minuciosa para no agravar ms las lesiones existentes.

15

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Puntos clave: Todo paciente politraumatizado debe ser inmovilizado ante la sospecha de lesin de columna-medular. Est inmovilizacin se retirar una vez descartada la lesin por medios clnico-radiolgicos. En los pacientes con lesin medular es necesario la evaluacin minuciosa y repetida del nivel sensitivo, motor y reflejos. En el paciente con sedacin-intubacin se nos puede pasar por alto una lesin medular, debemos extremar las precauciones. El shock medular es un diagnostico de exclusin en el politraumatizado, se asocia caractersticamente a hipotensin con bradicardia y vasodilatacin. Puede precisar drogas vasoactivas. El lesionado medular tiene complicaciones especificas sobre las que debemos actuar (ulceras por presin, leo paralitico, gastroparesia, insuficiencia respiratoria aguda, hipotermia, retencin urinaria). El tratamiento inicial se realiza precozmente con corticoides segn el protocolo NASCIS III.

3.4 TRAUMATISMO TORCICO:


Los traumatismo torcicos son una causa importante de mortalidad. Las muertes inmediatas se deben a rotura de la pared miocrdica o de la aorta torcico por fuerzas de aceleracin-desaceleracin. Las muertes precoces son evitables con frecuencia, comprenden el neumotrax a tensin, el taponamiento cardiaco, la obstruccin de la va area y la hemorragia incontrolada mantenida. Las lesiones de la pared torcica (costillas) se asocian con frecuencia a lesiones ms graves intratoracicas. Aunque no siempre las lesiones de la pared predicen lesiones intratoracicas, esto es especialmente llamativo en los pacientes ms jvenes (nios y adolescentes) donde pueden existir importantes lesiones intratoracicas sin lesiones de la pared toracica (debido a la elasticidad sea que hace que la transmisin del impacto sea mayor). Adems las personas ancianas y con enfermedad pulmonar subyacente tienen menos capacidad compensadora, entrando en insuficiencia respiratoria con lesiones inicialmente "menores" como fractura costal nica. Como ya hemos mencionado, debemos prestar especial atencin en la exploracin para detectar Lesiones con compromiso vital agudo, mediante la inspeccin, la palpacin la auscultacin. Neumotrax a tensin: Mecanismo valvular por el que el aire puede pasar al espacio pleural pero no salir, con el consiguiente aumento de presiones, se colapsa totalmente el pulmn afecto con abolicin del murmullo vesicular. La tensin del aire en el trax provoca tambin la desviacin del mediastino y trquea al lado contralateral, ingurgitacin yugular (a veces no presente si asocia shock hemorrgico), y se produce insuficiencia respiratoria severa y shock, un bajo gasto cardiaco con inestabilidad hemodinmica como consecuencia final. El diagnostico es clnico y ante la sospecha debe instaurarse tratamiento sin demora. 16

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Fig 1: neumotrax a tensin. El tratamiento de urgencia consiste en aliviar la presin mediante una toracotomia con aguja de calibre grueso (14-16) insertada en el 2 espacio intercostal en lnea medioclavicular. Neumotrax abierto: Consecuencia de herida penetrante en trax asocia con frecuencia hemotrax. Tratamiento mediante un apsito con gasa vaselinada dejando uno de los 4 picos sin adherir para evitar la conversin en un neumotrax a tensin, especialmente si el paciente esta intubado y sometido a presin positiva. En ocasiones el neumotrax simple en el paciente en supino de localizacin anterior puede pasar desapercibido en la RX de Trax.

Hemotrax Acmulo de sangre en la cavidad pleural. el origen ms frecuente proviene de la lesin de los vasos intercostales, mamaria interna y menos frecuente de un gran vaso como aorta, subclavia, vasos pulmonares, lesin del parnquima pulmonar. Puede provocar adems de shock hipovolmico un hemotrax a tensin con inestabilidad hemodinmica. Tratamiento mediante la reposicin de volumen y la descompresin del hemitorax afecto mediante un tubo de trax de grueso calibre que colocaremos en el 5 espacio intercostal en lnea axilar anterior dirigido hacia los campos posteriores y conectado a un sello de agua. Si el drenaje inicial es mayor de 1000-1500ml o superior a al menos 200 ml/h durante 4 horas, debe considerarse toracotomia por ciruga torcica. En ocasiones excepcionales clamparemos el tubo cuando el drenaje inicial es mayor de 1000-1500 con intencin de facilitar la hemostasia. Es posible actualmente realizar la autotransfusin con tubo de toracotomia mediante equipos de autotransfusin disponibles en muchos hospitales.

17

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Taponamiento cardaco y rotura cardaca: Generalmente asociado a traumatismo torcico penetrante, generalmente por arma blanca. Ms raro en traumatismos torcicos cerrados. Son signos de sospecha, aumento de presin venosa central en paciente hipotenso, apagamiento de los ruidos cardacos y taquicardia. El pulso paradjico (descenso excesivo de la PAS durante la inspiracin) puede ser una clave adicional. En ECG puede observarse en algunas ocasiones bajo voltaje y alternancia elctrica del eje. La ecografa permite un diagnostico rpido, preciso y no invasivo de esta patologa. Adems permite la pericardiocentesis guiada por imagen disminuyendo las complicaciones de sta y aumentando el xito del procedimiento. La evaluacin RX trax AP en el taponamiento pericardico agudo no es til. La rotura cardiaca produce un taponamiento pericrdico con las consecuencias descritas. La toracotomia en el servicio de urgencias es un procedimiento drstico con capacidad para salvar la vida del paciente. Mediante incisin lateral izquierda se permite una exposicin del corazn, aorta e hilio izquierdo, facilita el masaje cardiaco y la desfibrilacin interna. Despus se realiza una incisin en el pericardio en posicin anterior al nervio frnico. La liberacin del taponamiento permite restablecer con rapidez el gasto cardiaco. A continuacin se extrae el corazn del pericardio y se identifican las lesiones penetrantes. (las lesiones pequeas pueden comprimirse mediante presin directa hasta quirfano, las lesiones ms grandes requieren reparacin quirrgica mediante sutura o parches sintticos.

Volet costal o trax inestable: Fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo hemitrax. Se provoca una porcin de pared torcica flotante que oscila (depresin con la inspiracin) es lo que se conoce como movimiento paradjico. Tratamiento: ventilacin y oxigenacin adecuada, en ocasiones con ventilacin mecnica con presin positiva y analgesia agresiva. Rara vez requiere osteosntesis costal

Fig2: volet costal en TC

18

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Rotura de va area: Laringe: ronquera, enfisema subcutneo, y crepitacin local. Traqueobronquial: enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotrax cerrado o a tensin, e insuficiencia respiratoria. Puede requerir IOT o traqueostoma. Traumatismo y rotura esofgica: Se sospecha ante neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales, trauma directo sobre esternn o epigastrio con dolor y shock, salida de contenido digestivo por el tubo de trax y enfisema.

Contusin cardaca: Lesin bastante frecuente en los traumas torcicos y difcil de diagnosticar clnicamente. Se suele asociar a fracturas de esternn y traumas importantes en la cara anterior de trax. En el ECG puede aparecer cambios como arritmias, onda T invertida y elevacin del segmento ST. Se deben realizar ECG seriados y determinacin de enzimas cardacas. Traumatismo de grandes vasos: Alta mortalidad. Desviacin traqueal, asociados a fractura de 1-2 costilla, Rotura de aorta: puede afectar a las tres capas, con hemorragia masiva y muerte o bien ser parcial y romperse la ntima y media pero no la adventicia lo cual puede evolucionar a formacin de aneurisma, o extensin progresiva de la rotura en forma de aneurisma disecante que es de peor pronstico. La localizacin ms frecuente es en el istmo artico (95%) de los casos. El mtodo ideal diagnostico es la aortografia. La TAC suele ser ms disponible con una alta sensibilidad y especificidad. Lesin diafragmtica: Ms frecuente en el diafragma izquierdo y en nios por aumento brusco de la presin intrabdominal. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin puede provocar una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavidad torcica, presentando el enfermo disnea y cianosis. El tratamiento es la sutura directa.

Contusin pulmonar: Lesin muy frecuente en traumas de mediana intensidad. Su gravedad es variable y puede no ser evidente en la Rx de trax en las primeras horas (mxima expresin entre las 6 y 72 h). Provocan Insuficiencia respiratoria variable, hemoptisis, disnea, taquipnea, y disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. El tratamiento consiste en la oxigenacin adecuada con frecuencia de presin positiva al final de la espiracin (PEEP o CPAP). Puede ser necesaria la IOT y ventilacin mecnica.

19

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Fracturas costales: Son las lesiones ms frecuentes en el trauma torcico (50%). El diagnstico suele ser clnico y hasta el 50% de las fracturas no se ven en la Rx de trax inicial. El estudio radiogrfico inicial es ms importante para descartar lesiones internas asociadas que por la fractura costal en s. Fracturas de 1-2-3 costilla: infrecuentes. Indican trauma intenso, y se asocian a fractura de hombro, clavcula. Posibilidad de lesiones internas importantes como ruptura traqueal, bronquial, grandes vasos Fracturas de 4-7: pueden asociar neumo/hemotrax. Fracturas de 8-10 costilla: pueden asociar lesiones de vsceras abdominales. Fractura de esternn: Precisa de un fuerte impacto para producirse por lo que puede asociar otras lesiones. Suele asociarse al cinturn de seguridad. La RX lateral de trax facilita el diagnostico. Debe sospecharse la posibilidad de contusin miocrdica por lo que en estos pacientes de proceder a realizar un ECG y determinacin enzimtica. Observacin hospitalaria. puntos clave: Los nios son ms susceptibles a la contusin pulmonar por la mayor distensibilidad de la pared torcica. A menos que existan anomalas en el ECG inicial, no existe indicacin para intentar confirmar el diagnostico de contusin miocrdica mediante pruebas ms sofisticadas. La Rx de trax en la sala de urgencias a menudo es de mala calidad, las lesiones costales no son importantes en principio pero nos pueden hacer sospechar lesiones intratoracicas ms graves. La TAC torcica es el mtodo de eleccin para diagnosticar la lesiones torcicas, una vez el paciente ha sido estabilizado. La ecografa en la sala de urgencias es muy til a la hora de diagnosticar neumotrax (sobre todo anteriores), hemotrax y taponamiento pericardico. Adems permite guiar con seguridad la realizacin de la pericardiocentesis.

3.5 TRAUMATISMO ABDOMINAL:


Los traumatismos abdominales suponen el 5-10% de los traumas en general. Pueden pasar inadvertidas y hasta en un 44% de las muertes tardas en politraumatizado se deben a lesiones abdominales graves. Tiene un variado abanico de manifestaciones clnicas, en general bastante inespecficas, que van desde signos y sntomas leves hasta el shock hipovolemico. Hasta un 20% de los pacientes pueden encontrarse asintomticos en las primeras horas. La intensidad de la clnica estar en funcin del mecanismo lesional, intensidad del impacto y tipo de rgano, topografa del mismo, grado de contaminacin bacteriana, capacidad de respuesta del individuo y el tiempo trascurrido hasta la valoracin inicial.

20

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Traumatismo abdominal Cerrado: Supone el 80-90%, normalmente secundario a accidente de trfico, bicicleta, agresiones, o cadas accidentales. Los rganos ms frecuentemente afectos son: bazo 50-60%, hgado 20-30%, intestino delgado 15%, intestino grueso 10% y resto 5%. La exploracin clnica es de vital importancia, pero a veces sta est dificultada (nios, sedacin y relajacin muscular). Existen hoy en da protocolos diagnsticos que intentan disminuir la mortalidad, detectando rpidamente este tipo de lesiones. -ECOGRAFIA eFAST (extended focussed Assessment with sonography por trauma): valoracin ecografica en busca de liquido libre intraperitoneal con la valoracin de 5 puntos: espacio de Morrison, espacio espleno-renal, epigastrio con ventana subxifoidea (liq pericardico), hipogastrio (liq en Douglas). Adems puede valorar la existencia de hemo-neumotrax de forma rpida y fiable. La exploracin no debe durar ms de 3-5 minutos y debe realizarse de forma sistemtica a todo politraumatizado.

Vistas del eco-FAST

La experiencia ecogrfica del urgenciologo y la repeticin de la exploracin aumenta la sensibilidad. Por contra es necesario exponer, que la ecografa presenta una sensibilidad variable no muy alta en manos inexpertas para la deteccin de lesin de rgano slido. Esto se complica si sumamos que un porcentaje de pacientes con lesin en rgano slido no tiene liquido libre. El valor de la eco-FAST consiste en llevar rpidamente a quirfano para laparotoma al paciente con liquido libre e inestabilidad hemodinmica

Protocolo e-FAST. 21

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

El diagnostico definitivo en el traumatismo abdominal ser establecido por la TAC abdominal con contraste iv/oral en el paciente estable.

TAC: laceracin heptica

Otra maniobra para la deteccin de liquido libre intrabdominal hoy en desuso es el lavado peritoneal diagnostico positivo. Otros datos que nos pueden hacer sospechar lesin intrabdominal oculta son: la anemizacin progresiva y cambios en la exploracin fsica. La actitud teraputica en el paciente con lesin de rgano slido que no produce inestabilidad hemodinmica tras la reposicin de volumen suele ser conservadora.

Traumatismo abdominal Abierto: Existe prdida de la solucin de continuidad de la piel abdominal. Las heridas que afecten a la aponeurosis anterior de la pared abdominal se deben considerar penetrantes. Tambin hay que tener en cuenta aquellas heridas en pared torcica que se localicen por debajo de las mamilas ya que pueden penetrar en abdomen, as como las heridas perineales y glteas. Suponen 10-20% de los traumatismos abdominales, son secundarios a lesiones por arma de fuego el 20%, arma blanca 60%. Los rganos implicados son: intestino delgado 30-50% e hgado 20-25%. Indicaciones de laparotoma urgente en pacientes con traumatismo abdominal abierto: - hipotensin - herida por arma de fuego que afecta a cavidad abdominal y/o cualquiera de sus rganos - evisceracin - peritonitis - hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria o traumatismo abdominal penetrante. - perforacin gastrointestinal, lesin vesical, del pedculo renal o parenquimatosas visceral grave demostrada por TAC. - Lesin diafragmtica - Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.

22

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Sndrome retroperitoneal: Es caracterstico de estas lesiones su escasa manifestacin clnica si no hay afectacin vascular, en caso de haberla se produce importante inestabilidad clnica. Los principales rganos lesionados son el rin, vas urinarias, segunda y tercera porcin de duodeno, pncreas, y coldoco distal. El diagnostico requiere alta sospecha clnica y se realiza mediante TAC abdominal.

puntos clave: La exploracin fsica en ocasiones est dificultada en los traumatismos abdominales cerrados. Es necesaria la aplicacin de pruebas diagnosticas: la ecografa y el lavado peritoneal son las ms rpidas para detectar/excluir la presencia de hemoperitoneo en el paciente critico. Su misin es dirigir a quirfano al paciente inestable. La TAC abdominal tiene mayor sensibilidad para la lesin de rgano solido. En ocasiones las lesiones de duodeno y vscera hueca pueden pasar inadvertidas si no se administra contraste oral. El espacio retroperitoneal puede albergar lesiones importantes con sangrado masivo siendo causa de anemizacin y shock hipovolemico. Precisa alta sospecha diagnstica. El tratamiento inicial del traumatismo abdominal cerrado suele ser conservador. Suele indicarse laparotoma exploradora en el traumatismo penetrante.

3.6 TRAUMATISMO UROLGICO:


Traumatismo renal: Sospecha ante contusin lumbar con presencia de hematomas en la regin, dolor lumbar masas y abultamientos. Estudio radiolgico ante hematuria macro o microscpica. Especialmente vulnerable en los nios, con riones ms grandes y mviles. El diagnostico se establece por TAC abdominal y en ocasiones por angiografa. La actitud teraputica suele ser conservadora salvo en el grado 5. Traumatismo vesical: Puede ser extraperitoneal o intraperitoneal. En frecuente la relacin con fracturas de pelvis. Los signos incluyen: Hematuria macroscpica, dolor abdominal, incapacidad para orinar, equmosis en regin suprapbica y distensin abdominal. Una vez descartada lesin uretral puede valorarse con cistografa retrgrada

23

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Traumatismo de uretra: Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas plvicas y cadas a horcajadas. En la mujer son poco frecuentes. Ante la sospecha por hematomas en escroto, pene y la aparicin de sangre en meato urinario debe evitarse el sondaje vesical.

3.7 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO


Fractura de pelvis: Fracturas de pelvis: se asocian a lesiones rectales y genitourinarias y de hemorragias retroperitoneales. El sangrado tanto por lesin sea como por lesin de los vasos adyacentes (arterias y venas iliacas) puede ser importante y debe descartarse con causa de shock hipovolemico. La fijacin externa provisional y posteriormente quirrgica puede ser hemosttica cuando el sangrado sea cuantioso. Adems es causa de hematoma diferido en genitales y perin (24-48 horas post-trauma) por lo que al inicio la hemorragia no es aparente. La compresin bilateral de la pelvis ser dolorosa cuando exista fractura. La radiografa de AP pelvis puede ser suficiente para el diagnostico, pero en ocasiones se precisar de TAC para una mejora valoracin, sobre todo cuando afecte al acetbulo y estructuras vecinas.

24

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Fractura-luxacin de extremidades: Uno de los objetivos de la exploracin musculo-esqueltica es la identificacin de fracturas mediante la presencia de deformidad, movilidad del hueso, crepitacin o rea de hipersensibilidad. El segundo objetivo es comprobar los pulsos perifricos y la funcin neurolgica. Las lesiones del sistema musculoesqueltico tienen una prioridad baja y no suelen necesitar tratamiento definitivo inmediato. Las fracturas abiertas y las luxaciones de la rodilla y cadera son excepciones que precisan una reduccin urgente porque pueden acompaarse de complicaciones graves. En ocasiones pueden llegar a plantear problemas vitales, en relacin directa con prdidas sanguneas importantes o potencialmente importantes. Fracturas abiertas masivas Fracturas diafisarias bilaterales de fmur Si asocian lesin vascular Fracturas de pelvis Amputaciones de miembros

Fractura diafisaria de fmur La alineacin y reduccin de la fractura puede ser suficiente para mejorar la hemostasia y aliviar el dolor. Si la herida es abierta, se recomienda comprimir el punto de sangrado y vendaje compresivo. Si no es suficiente puede comprimirse la arteria responsable. En ocasiones excepcionales puede ser necesario usar un torniquete cuando el sangrado no se controla con la medidas anteriores. Debe realizarse a unos 5-10 cm de la herida., con materiales anchos, no elsticos, almohadillado. No tapar con vendaje el torniquete y anotar la hora de aplicacin. No aflojar sin menos de 60 min en brazo y 120 min en pierna. Aflojar solamente 20 segundos. Comprobar pulso, posteriormente traccin en eje con una contraccin en raz del miembro. Valorar pulso tras la reduccin. Valoracin neurolgica de la extremidad antes y despus de la manipulacin. Inmovilizacin con frula

25

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

adecuada que incluya la articulacin proximal y distal hasta el tratamiento definitivo. En las amputaciones traumticas de miembros, realizaremos limpieza y lavado de la pieza amputada, envolvindola con compresas hmedas. Introducir en bolsa de plstico cerrada y meter en agua con hielo (T 4C). No olvidar trasladarla con el herido

Sndrome compartimental: Se produce el cuadro por elevacin excesiva de la presin intrafascial. Se puede producir como consecuencia del edema que surge tras un traumatismo, al cual se asocia el que producimos nosotros por la manipulacin y en ltimo extremo el originado por la propia inmovilizacin con cierta compresin de la zona. Suele asociarse a lesiones arteriales y por reperfusin. Las reas de mximo riesgo son: antebrazo y pierna. Clnicamente se caracteriza por un cuadro progresivo de isquemia distal, detectada por una cianosis evolutiva y una alteracin sensitiva y motora. El tratamiento es la fasciotomia descompresiva. puntos clave: Las lesiones musculo-esquelticas tienen prioridad baja, pero es necesario una exploracin detallada porque pasan desapercibidas con frecuencia en la evaluacin secundaria. En ocasiones precisan actuacin urgente tras resolver los problemas vitales: reduccin de luxacin de rodilla, fracturas abiertas, fmur y pelvis. La fractura de pelvis puede asociarse a un sangrado cuantioso y lesiones de rganos vecinos como la vejiga. Debe comprobarse el estado vasculonervioso distal a la fractura antes y tras la reduccin. La pieza amputada debe envolverse en compresas, mantener agua con hielo y trasladar con el herido. El sindrome compartimental es una complicacin potencialmente grave a tener en cuenta.

4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EVALUACIN SECUNDARIA.


4.1 DETERMINACIONES ANALTICAS.

EN

LA

A su llegada a urgencias deben extraerse muestras para: Hemograma y coagulacin Bioqumica: que incluya glucosa, urea, creatinina, iones, CPK, LDH, GOT, amilasa. en ocasiones enzimas cardiacas. gasometra arterial. Pruebas cruzadas. Test de embarazo en mujeres en edad frtil. Cualitativo de orina. Txicos.

26

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

La cifra de hemoglobina inicial a la llegada a urgencias no suele ser un fiel indicador de las perdidas sanguneas y de la gravedad del sangrado. Al inicio se pierde sangre completa (hematies + plasma) variando poco la proporcin si no se ha iniciado la infusin de fluidos. A los 60 minutos debe determinarse un segundo y tercer hematocrito seriado para detectar sangrados ocultos. En la bioquimica determinaremos la glucemia, la funcin renal que puede estar afectada segn la severidad de shock. La CPK y mioglobina nos darn idea del grado de destruccin de tejidos (rabdomiolisis) especialmente importante en los pacientes atrapados, que pueden ocasional fallo renal. La GOT puede aumentar en lesiones hepticas y renales, su utilidad reside en su valor predictivo negativo. La gasometra arterial nos dar idea de como esta la oxigenacin y ventilacin del paciente. Adems nos permite estimar la severidad del shock mediante la determinacin del Exceso de bases (un exceso de bases en la primera gasometra, ms negativo de -10 nmol/l se asocia a una mortalidad del 50% y un dficit de -19 a una mortalidad del 90% e indica shock severo). En la gasometra podremos determinar tambin el pH, carboxihemoglobina de inters en incendios y la lactacidemia que suele indicar hipoperfusin tisular y que tiene valor en el contexto de un incendio, ya que un valor superior a 10 hace sospechar intoxicacin por ac. cianhdrico concomitante. La presencia de hematuria macroscpica y microscpica en el politraumatizado debe hacernos buscar posible lesin del sistema genitourinario. Los txicos no son un examen imprescindible en la valoracin secundaria.

4.2 PRUEBAS RADIOLOGICAS.


Radiologa simple. En el paciente con lesiones criticas deben realizarse en primer lugar radiografias de Trax y AP de pelvis para evaluar las regiones con posible lesiones con compromiso vitar y para determinar si existe una posible fuente de hemorragia en el trax o por una fractura plvica. La radiografa de la columna cervical puede retrasarse mientras se mantenga la inmovilizacin. El traslado a radiologa debe realizarse tras objetivar que el paciente est estable y se han resuelto las lesiones vitales. El mdico y la enfermera deben acompaar al paciente critico a radiologa. - Rx columna cervical: proyecciones AP, lateral y odontoides. precisa buena tcnica para obtener C7 y platillo superior de T1. Lectura estructurada. Un 10-20% de las lesiones cervicales pasan inicialmente inadvertidas en la RX. - RX columna dorsal y lumbosacra: debemos buscar signos que se relacionan con fracturas inestables: desplazamiento vertebral, ensanchamiento del espacio interespinoso, ensanchamiento de la articulacin de las facetas. ensanchamiento del canal medular. -RX trax AP: suele realizarse en el box de urgencias y puede tener una calidad deficiente. Sirve para detectar hemo-neumotrax y lesiones costales. Tiene poca sensibilidad para detectar problemas en mediastino, cardiacos-pericardicos y grandes vasos. En ocasiones puede pasar desapercibido un neumotrax anterior.

27

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

- RX pelvis: a veces es necesario alguna proyeccin especial para evaluar correctamente la zona sacra. -Rx crneo: ya se ha comentado que aporta poca informacin en los pacientes con TCE. til en el diagnostico de fractura-hundimiento craneal, cuerpos extraos en cuero cabelludo y lesiones penetrantes.

-RX macizo facial y orbitas: estudio inicial. completar con TAC si sospecha de lesiones. - Rx de extremidades: en general AP y L incluyendo la articulacin distal y proximal. Ecografa de urgencias. Tcnica no invasiva e inocua cada vez disponible en ms servicios de urgencias. Requiere entrenamiento y experiencia para aumentar su sensibilidad, aunque la curva de aprendizaje es muy rpida. Aparte del protocolo e-FAST ya comentado en el traumatismo abdominal cerrado, la ecografa permite al mdico de urgencias las siguientes opciones: Valorar y monitorizar el estado hemodinamico del paciente mediante la estimacin no invasiva de la replecin de la vena cava inferior. Guiar procedimientos aumentando la seguridad, la probabilidad de xito y disminuyendo las complicaciones: - va venosa central. - via perifrica difcil - drenaje pleural - pericardiocentesis. La ecografa en la sala de urgencias adems permite detectar rpidamente un embarazo y la viabilidad de ste (latido cardiaco fetal). Evaluar la funcin miocrdica, ayudando en el diagnostico diferencial de Shock. Detectar la correcta intubacin orotraqueal de forma rpida y sencilla. Tiene utilidad a la hora de detectar rpidamente en la sala de urgencias fracturas de huesos largos (interrupcin de la cortical sea) y en la evaluacin de la circulacin de los miembros (aunque no es la tcnica de eleccin). TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) Prueba de eleccin en el politraumatizado grave. Debe indicarse ante la sospecha de lesiones graves en las areas descritas que precisan un tratamiento inmediato (crneo, trax,. abdominopelvico.). Mayor sensibilidad que la ecografa en las lesiones de rgano solido intrabdominales. Precisa estabilidad hemodinmica y la dosis de radiacin no es desdeable. 28

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Recientemente debido a la frecuencia de lesiones inadvertidas sobre todo a nivel abdominal y la aparicin de TC de nueva generacin multidetectores, desde hace unos aos se ha establecido el protocolo Full TAC body, que realiza un escner completo a todo paciente politraumatizado grave. Este protocolo que se considera el gold estndar en la atencin radiolgica al politraumatizado, no ha conseguido mejoras en la deteccin de lesiones ocultas o disminuir la mortalidad con respecto a la atencin previa (rx, eco, tac localizado) y si incrementar de forma importante la radiacin que reciben los pacientes como consecuencia de nuestro esfuerzo diagnostico. En muchos casos, se obvia la exploracin clnica y se pasa al paciente por el escner, siendo esto una prctica peligrosa. Resonancia magntica nuclear. La resonancia tiene escasas indicaciones en el paciente politraumatizado. Precisa estabilidad hemodinmica porque los estudios son largos. Tiene mejor sensibilidad que la TAC en detectar la lesin axonal difusa, pero generalmente no aporta informacin extra en el momento urgente. Su indicacin urgente princeps es en la valoracin del lesionado medular con vistas a una actitud neuroquirurgica.

5. EVALUACIN TERCIARIA.
Consiste en detectar las lesiones que han pasado inadvertidas en las evaluacin primaria y secundaria. Estas lesiones suponen un porcentaje importante y tienen consecuencias aumentando la mortalidad tarda. Debe volverse a realizar una exploracin fsica minuciosa y repasar en las pruebas diagnosticas realizadas en busca de nuevos hallazgos. La estandarizacin del reconocimiento terciario conduce a una disminucin de lesiones inadvertidas y a una mejora del pronostico. Los politraumatizados ms graves y los intubados presentan una mayor incidencia de lesiones inadvertidas.

6. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS EN EL TRAUMA GRAVE.


6.1 MONITORIZACION:
Los sistemas de monitorizacin son de una gran utilidad en el politraumatizado y complementan la exploracin y la vigilancia clnica. sin embargo hay que tener en cuenta que los monitores no tienen una fiabilidad plena (fallan), pudiendo dar datos errneos, por tanto hay que tratar al paciente y no a los datos del monitor. La ELECTROCARDIOGRAFIA: es esencial en cualquier enfermo critico. Pone de manifiesto la actividad elctrica cardiaca en cuanto a ritmicidad, frecuencia y tamao de los complejos. Arma esencial para el diagnostico/sospecha de contusin miocrdica. La PULSIOXIMETRIA. Ofrece informacin sobre el grado de oxigenacin de la sangre arterial y de la presencia de pulso arterial. Su valor esencial es detectar episodios de hipoxemia difcilmente apreciables por la clnica, ya que la cianosis no suele apreciarse hasta que la hipoxemia es severa (Sat O2<80). 29

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Puede dar lecturas errneas en pacientes hipotensos con vasoconstriccin perifrica, frialdad de extremidades, uso de pintauas de color carmn. La pulxiosimetria da una lectura algo tarda de la hipoxemia.. PRESION ARTERIAL: En el paciente politraumatizado los mtodos no invasivos de medicin de la presin arterial son bastante seguros y precisos. Precisa colocar un tamao de manguito adecuado para evitar lecturas falsamente elevadas. Debe programarse su medicin. CAPNOGRAFA: mide las concentraciones instantneas de CO2 en los gases respirados (EtCO2)y refleja, por tanto, las alteraciones en la produccin tisular, transporte y eliminacin pulmonar de CO2. Tradicionalmente se acepta un gradiente entre la PaCO2 y la EtCO2 en condiciones normales de 3-5 mmHg, es decir un paciente con una EtCO2 de 35, tendra una PaCO2 de unos 39 mmHg. Las principales indicaciones de la capnografia en el politraumatizado son las siguientes: Identificacin y comprobacin precoz de la correcta intubacin. Identificacin de un nivel determinado de ventilacin (ajuste de los parmetros ventilatorios) de especial utilidad en el TCE. Evaluacin de la eficacia resucitadora del shock hipovolemico, al poner de manifiesto incrementos de la EtCO2 por incremento de la perfusin pulmonar. La EtCO2 ha sido evaluada como parmetro de eficacia de las compresiones durante la Reanimacin cardiopulmonar. Deteccin precoz de desconexiones paciente-respirador a cualquier nivel de las mismas. TEMPERATURA: En la patologa traumtica la prdida de calor se ve agravada por un medio ambiente extremo, la retirada de las ropas durante la exploracin, las lesiones (inmovilidad, quemaduras, perdida de la autorregulacin por lesin cerebral y/o medular, sueroterapia y/o transfusin agresiva a temperatura inferiores a la corporal). La medicin debe realizarse a nivel central siendo la ptima la temperatura esofgica. La timpnica, la rectal y la vesical son ms fiables que la axilar. La medicin de la temperatura cobra especial inters en casos de ahogamiento o semiahogamiento, golpes de calor, cuadros de congelacin, etc. PRESIN VENOSA CENTRAL: tras la evaluacin secundaria suele recomendarse medida de la PVC. Los valores normales oscilan entre 7-15 cm de H2O. La medicin no invasiva de la PVC mediante ecografa valorando la replecin de la vena cava inferior puede ser una alternativa eficaz cuando no se dispone de va venosa central.

6.2 VIA VENOSA/INTRAOSEA.


No existe recomendacin sobre cuantas vas se deben obtener. Parece lgico recomendar que es mejor tener muchas vas que pocas. Se deben canalizar preferentemente en las extremidades superiores (sobre todo si trauma abdominal o plvico). Puede asegurarse tener una va venosa de un calibre menor y posteriormente canalizar otra de mayor calibre. El flujo de fluidos a travs de stos catteres (aboccath) es bastante superior al de una va venosa central, por lo que se prefieren en el paciente en shock.

30

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

En caso de no poder canalizar una va venosa perifrica y si la situacin vital lo requiere debemos acudir a colocar una va intrasea. Existen varios lugares anatmicos donde pueden colocarse (cerca meseta tibial, malolo tibial, extremidad distal del radio, humero proximal, esternn...). El principio se basa en colocarla en extremidades no fracturadas en posicin proximal y en zonas que no molesten para una posterior reanimacin. Las dosis de los frmacos son similares a la via venosa perifrica. La fluidoterapia debe infundirse bajo presin para evitar el colapso precoz de la va.

La tcnica de colocacin debe ser asptica y retirarse en cuanto no sea necesaria, siempre antes de las 24-48h. La infusin de liquido en pacientes conscientes puede provocar gran dolor, se recomienda la infusin previa de un anestsico local a travs de la va: 20-40 mg lidocana en adultos. La va venosa central en la asistencia primaria/secundaria tiene indicacin en pacientes en los que no es posible canalizar una va perifrica o intraosea o stas no son suficientes. Necesidad de aminas vasopresoras. Permite la medicin de PVC. Si la tcnica de colocacin no ha sido estril, esta va debe retirarse en cuanto ha pasado la urgencia.

6.3 TRANSFUSIN.
La transfusin se ha abordado ya en el captulo del control de la circulacin y shock hemorrgico. En este apartado incidiremos sobre los efectos secundarios de la politranfusin. Se denomina politransfusin a la transfusin de al menos 1-1.5 veces la volemia en un periodo de 24h y los efectos se denominan "lesin del banco de sangre" dado que se derivan en parte de las caractersticas de la sangre almacenada y conservada: Coagulopata: por plaquetopenia: es la complicacin ms frecuente, de debe realizar contaje de las mismas y si es inferior a 50.000 /mm3 transfundir plaquetas. Deficits de factores V y VIII principalmente por hemodilucin afectando a la coagulacin. Para corregirlo debe administrarse plasma fresco congelado (10-20 ml/kg). La relacin con los concentrados de hemates es cambiante segn autores y va desde 1.-1.5 hasta 1 bolsa de plasma por cada 5 de hemates.

31

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

hipocalcemia: derivada del citrato de la sangre conservada que acta como quelante de calcio. No aparece a no ser que la velocidad de transfusin sea mayor de 1 unidad/5MIN. Hiperpotasemia: la sangre conservada es rica en potasio. Acidosis: la sangre conservada es acidtica y puede agravar una acidosis metablica previa. hipotermia: debido a la baja temperatura de la sangre en transfusiones rpidas y masivas.

6.4 SEDOANALGESIA.
El mdico que atiende al politraumatizado debe conocer y saber elegir el frmaco ms apropiado para cada situacin. Describimos a continuacin los principales frmacos y sus caractersticas ms importantes para la sedacin, analgesia y relajacin muscular de estos pacientes. HIPNOTICOS:

ANALGESICOS: Fentanilo: Dosis 1-5 mcg/kg iv Menor hipotensin. Se utiliza tambin en la premedicacin durante la Intubacin. Otras vas: SC, IM, IN

32

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Morfina: Dosis: 0.02-0.1 mg/kg Hipotensin. Efecto sobre precarga. Mayor sedacin. Meperidina: Dosis 50-100 mg en adulto. No hipotensin. Ms emetizante. NO Opioides: generalmente no indicados en el trauma grave. RELAJANTES MUSCULARES SUCCINILCOLINA: Rpida y breve duracin. Ideal para secuencia de intubacin rpida.

Otros relajantes no despolarizantes con mnima inestabilidad hemodinmica tiles en el politrauma como continuacin de la succinilcolina o cuando sta est contraindicada. No producen fasciculacin. Cada uno tiene un tiempo de inicio de accin y una vida media distinta. (Vecuronio y rocuronio tienen reversor: sugamandex.) CISATRACURIO: NIMBEX VECURONIO: NORCURON ROCURONIO: ESMERON . Inicio accin rpido, pero larga duracin, cuando succinilcolina est contraindicada para secuencia de intubacin rpida. Puntos clave: La sedacin y la relajacin muscular nos dificultan la exploracin fsica, siendo necesario recurrir a otras tcnicas diagnosticas. En estos pacientes (intubados) son los de mayor riesgo por pasar por alto lesiones ocultas. Una vez intubado el paciente, evitaremos la relajacin muscular salvo en casos de refractariedad a la sedoanalgesia adecuada. Son signos de mala sedo-analgesia: aumento de frecuencia cardiaca, hipertensin arterial, asincrona con el respirador. siempre que usemos un relajante muscular lo asociaremos a un hipntico. 33

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

6.5 VENTILACIN MECANICA. Las indicaciones de ventilacin mecnica ya se han repasado con anterioridad. La asistencia ventilatoria ideal se debe realizar mediante respiradores. Los ms utilizados en urgencias son los volumtricos ( ej. oxilog). El modo ventilatorio ser inicialmente la ventilacin controlada donde el respirador proporciona la ventilacin de forma intermitente independiente de los esfuerzos del paciente. Los parmetros iniciales a colocar en el respirador y que luego se modificarn son: Frec. respiratoria: en adultos 14-20 respiraciones por minutos. En nios es mayor hasta las 25-30 por minuto en lactantes. Volumen corriente (VC): tanto en adultos como en nios ser 8-10 ml/kg. el volumen minuto es el producto de los dos anteriores. Relacin I/E: la relacin inicial ser de 1:2 o 1:3 si se tiene la certeza de que el paciente es EPOC. PEEP: se utiliza para reclutar nuevos alveolos, los niveles fisiolgicos suele obedecer a 4-5 cm H2O. Debe utilizarse la menor posible en los TCE ya que eleva la PIC. FIO2: inicialmente 100% y posteriormente ms baja para conseguir sat O2 entorno a 95%. Un caso que merece especial mencin es la pauta de ventilacin en el paciente con TCE. Se debe proceder a: Conseguir una Sat O2 >95%. Evitar hipoventilaciones (PCO2 >45 mmHg) e hiperventilaciones (PCO2<30 mmHg). El objetivo inicial es la normoventilacin con normocapnia. (PCO2 35+/-2 mmHg).

6.6. PUNCIN CRICOTIROIDEA Y CRICOTIROIDOTOMIA.


La puncin cricotiroidea y ventilacin con aguja es un recurso cuando no se puede aislar la va respiratoria, de especial importancia en nios. Se realiza mediante puncin directa con con aboccath de grueso calibre conectado a una jeringa. Se punciona en la membrana cricotiroidea y una vez localizada se conecta el catter a una vlvula de ventilador con conexin en T para oxigenoterapia. Este tipo de ventilacin nunca deber ser mantenida ms de 30-45 min La cricotiroidotomia tiene indicacin ante la imposibilidad de realizar una intubacin endotraqueal por obstruccin de la va area o trauma maxilofacial severo. Debe evitarse en nios menores de 10-12 aos, donde la puncin con aguja puede ser puente hasta conseguir la intubacin. Hoy en da existen unos set comerciales para cricotiroidotomia por puncin directa, que disponen de un mandril metlico acodado, acabado en punta, sobre el que va montada una cnula, que permanece en situacin, tras retirar el mandril. El lugar de puncin es la membrana cricotiroidea.

34

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

6.7 DRENAJE PLEURAL y PERICARDIOCENTESIS:


Las indicaciones y la zona de insercin de han abordado en puntos previos.

6.8. PUNCION LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO.


En desuso en parte debido a otras tcnicas menos invasivas (ECO-fast) TAC. Antes de su realizacin deben colocarse sondas vesical y gstrica, considerar la presencia de embarazo o fractura plvica. Se realiza mediante puncin en lnea alba en la zona comprendida entre el ombligo y la snfisis del pubis. Se introduce un catter mediante tcnica de Seldinger y se aspira. Si se obtiene sangre la prueba es positiva. Si no se obtiene inicialmente, se infunden a travs del catter unos 10 ml/Kg de SSF templado hasta un mximo de un litro, se moviliza despus suavemente el abdomen y se aspira. Se considera positivo si el liquido es hemorrgico. El valor de esta prueba reside en su sensibilidad para detectar hemoperitoneo y dirigir rpidamente al quirfano para laparotoma exploradora al paciente inestable.

7. SITUACIONES ESPECIALES.
7.1 TRAUMA INFANTIL:
Representa el problema ms importante de Salud Pblica en la infancia tanto por su morbilidad como por su mortalidad. En Europa el 50% de los nios fallecidos lo son por traumatismos. En Espaa el tipo de accidente ms frecuente es la cada o precipitacin, seguido del accidente de circulacin, bicicleta, quemados, intoxicados y ahogados. Los nios se ven afectados el doble que las nias. Para la valoracin inicial del nio traumatizado contamos con el Pediatric Trauma Store (PTS), indicador pronostico y de severidad lesional. PTS < o igual a 6, implica elevada mortalidad, por encima de 2 se acerca al 100% Pediatric Trauma Store (PTS) +2 +1 >20 10-20 Normal Mantenible >90 50-90 Alerta Obnubilado No Menores No Cerradas

Puntuacin Peso en Kg Va area TAS Neurolgico Heridas Fracturas

-1 <10 Inmantenible < 50 Coma Grandes Abiertas

Existen diferencias anatmicas entre nios y adultos con implicaciones para el tratamiento del traumatismo peditrico. El protocolo de actuacin a seguir en un nio que ha sufrido un trauma grave es el mismo que el del adulto, con algunos aspectos diferenciales. 35

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Va Area: No utilizar cnulas orofarngeas o Guedel en nios pequeos, si es necesaria su colocacin se introducir la cnula con la concavidad hacia abajo. Tubos endotraqueales sin neumotaponamiento en nios ms pequeos. La colocacin por la nariz evita en mayor medida la extubacin accidental frecuente en estos tubos sin neumobaln. Tubos endotraqueales adaptados segn la edad: 3 Recin nacido 3,5 6 meses 4 12 meses 4,5 18 meses 16+edad en aos/ 4 >24 meses Control circulatorio: Constantes vitales normales en el nio: FC TA Lactante Preescolar Adolescente 160 120 100 80 90 100

FR 40 30 20

Diuresis/Ml/ Hg/hora 2 1 0,5

Valorar va intrasea si no se puede canalizar va perifrica (2 eleccin). Sobrecargas de volumen en torno a 20 ml/Kg de suero fisiolgico en 10-20 minutos repitiendo hasta conseguir remontar hemodinmica. si se precisa transfusin se har inicialmente con 10ml/kg. Control de temperatura: Los nios son especialmente sensibles a los cambios trmicos por tener menos masa corporal y piel ms fina con escaso tejido subcutneo, pierden calor con facilidad. Por lo tanto, durante la asistencia al politrauma infantil haremos un estrecho control de temperatura mediante termmetro rectal . Nuestro objetivo ser restaurar la temperatura normal del nio.

TCE:
Es ms frecuente en nios que en adultos. La superior relacin cefalosomtica del nio explica la posibilidad de aparicin de shock hipovolmico tras sufrir TCE. En el lactante a igualdad de lesin tiene mejor tolerancia debido a la existencia de fontanela. Pueden asociar coagulopata de consumo en alto porcentaje de casos. Escala de Glasgow modificada para nios pequeos: Puntuacin Mejor respuesta verbal Palabras apropiadas, sonrisa, fija la 5 mirada sigue objetos 4 Tiene llanto, pero es consolable 3 Persistentemente irritable 2 Agitado 1 Sin respuesta 36

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Traumatismo torcico: El trax del nio es ms elstico que el del adulto y por tanto las fracturas costales son poco frecuentes, por ello, si existen debemos suponer que el trauma ha sido severo. Particularmente inters tiene la contusin pulmonar que en nios puede ser importante incluso sin fracturas costales, ocasionando severa hipoxemia. Traumatismo abdominal: El cerrado es mucho ms frecuente que el abierto. El hematoma duodenal y la rotura vesical son lesiones ms frecuentes en el nio. Son subsidiarias de tratamiento conservador la gran mayora de las lesiones esplnicas, hepticas y renales. Traumatismo de extremidades: Muy frecuentes. La prdida de sangre en fracturas de huesos largos y de pelvis es proporcionalmente superior en los nios. Son de particular inters, las fracturas que afectan a las zonas de crecimiento del hueso por sus consecuencias posteriores.

Puntos clave: El tamao del cuerpo del nio permite una mayor distribucin de las lesiones traumticas, por lo que es frecuente el politraumatismo y la mayor prdida de calor. Los rganos internos del nio son ms susceptibles a la lesin por la ubicacin ms anterior del hgado y bazo y la menor musculatura y masa del tejido subcutneo protectora. Los riones del nios estn menos protegidos y son ms mviles, lo que los hace muy susceptibles a la lesin por desaceleracin. Las placas de crecimiento no estn cerradas en los pacientes peditricos, lo que produce fracturas de tipo Salter con posibles diferencias en la longitud de las extremidades tras la consolidacin. La proporcin cabeza/cuerpo es mayor en la infancia, el encfalo est menos mielinizado y los huesos craneales son ms delgados, lo que contribuye a que las lesiones craneoenceflicas sean ms graves. la musculatura del cuello es ms dbil y las lesiones cervicales pueden ser ms graves. En ocasiones la falta de disponibilidad de material adecuado al tamao del nio dificulta la inmovilizacin correcta. La exploracin en los nios puede ser dificultosa, mxime si estn intubados, pudiendo pasar por alto lesiones ocultas en gran medida. Precisan mtodos diagnsticos complementarios.

37

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

7.2 GRAN QUEMADO:


Suponen la tercera causa de muerte accidental en Espaa tras los accidentes de trfico y los accidentes laborales. As mismo, las secuelas a largo plazo pueden derivar en alteraciones funcionales o estticas de las zonas afectadas. Las quemaduras se clasifican segn su profundidad en: Primer grado: afectan nicamente a epidermis Segundo grado: pueden ser superficiales: afectan hasta dermis papilar. Piel eritematosa, caliente y con ampollas, muy dolorosas. Y profundas, afectan a dermis reticular, menos sensibilidad con aspecto desvitalizado. El vello se desprende con facilidad. Tercer grado: afectan a la totalidad de la piel y tejido subcutneo. Escaras secas insensibles de fondo blanco-amarillento. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras: Grado II III reas crticas Edad Enfermedades Lesiones asociadas Leves < 15% < 2% No Moderadas 15-30% 2-10% No Graves > 30% > 10% Si <2 aos y > 60 aos Infecciones, cardiopata, DM, Fracturas, hemorragias, lesin por inhalacin,

Regla de Beaux: edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren, > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital. Manifestaciones clnicas: Inhalacin: pueden originar edema, estridor y dificultad respiratoria y puede comprometer la permeabilidad de la va area por lo que requieren intubacin precoz. Los humos txicos (cianhdrico) y el monxido de carbono pueden causar neumonitis qumica, traqueobronquitis, edema, coma y muerte Elctricas: la gravedad de la lesin viene determinada por el voltaje, el tipo de corriente, la duracin del contacto, la resistencia destejido y la conductancia del terreno. Qumicas: Por contacto con alcalinos o cidos. Fundamental la eliminacin del agente causal con irrigacin prolongada con sueros. La extensin de la quemadura se valora con la regla de los nueves de Wallace. Para superficies pequeas se valora 1% como la extensin de la palma de la mano.

38

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Regla de los 9 de Wallace

Tratamiento: Desvestir al paciente, enfriamiento que disminuye el dao tisular y calma el dolor, se debe realizar con compresas empapadas en agua a 12 C. Limpieza de la quemadura, con analgesia potente. Se recomienda limpieza con agua y jabn neutro. El tejido necrtico desvitalizado debe desbridarse para minimizar el riesgo de infeccin. Se deben aplicar pomadas con sulfadiacina argntica o bacitracina tras la valoracin hospitalaria y si el paciente no requiere traslado a Unidad de quemados. Las quemaduras deben ser cubiertas con compresas o gasas estriles, sujetas con un vendaje laxo, evitar los vendajes compresivos. Sueroterapia: el aumento de la permeabilidad capilar en las zonas quemadas produce prdidas por evaporacin y por el propio edema. La reposicin inicial de volumen en las primeras 24 horas debe realizarse con cristaloides de acuerdo con la frmula de Parkland modificada: volumen en 24 horas: 4 ml+ %superficie quemada a partir de 2 grado x peso en Kg. La mitad de volumen se debe administrar el las primeras 8 horas y el resto en las 16horas siguientes. Sondaje vesical para control estricto de diuresis. Debern trasladarse a Unidad de quemados: -De grado superior a:-10.15% nios -10-15% ancianos -25-30 adultos - de 3 > al10% Q. En espacios cerrados Q. Elctricas Q. Qumicas Q. De 3 grado en zonas criticas Q. Asociadas a otras lesiones

39

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Puntos clave: Las quemaduras que afectan a la zona de la cara y vestbulo nasal, aunque inicialmente estn asintomticos, deben permanecer en observacin porque pueden requerir intubacin precoz por edema en la va area. En los grandes quemados existe una gran prdida de liquido provocando shock hipovolemico no hemorrgico. Las medidas barrera frenan esta perdida, La reposicin de volumen deber ser agresiva. En ocasiones puede ser difcil canalizar una va venosa perifrica en grandes quemados. Se recurrir a la va venosa central. La sedoanalgesia debe ser potente, sin olvidar que enfriar la quemadura con agua produce gran alivio y confort.

7.3. ACCIDENTE POR INMERSIN


Ahogamiento es la muerte por asfixia en medio lquido y el casi-ahogamiento es la supervivencia , al menos temporal , tras una inmersin. Tambin se puede diferenciar en ahogamiento seco: asfixia secundaria a laringoespasmo y hmedo, en el que se produce aspiracin de lquidos y es ms frecuente (80-90%). Constituye una de las primeras causas de muerte en la infancia siendo ms frecuente en menores de 5 aos y en jvenes (15-29 aos). Efectos en distintos rganos diana: Pulmn: sndrome de distres respiratorio SNC: Hipoxia/anoxia secundaria a trastornos del intercambio gaseoso, descompresin brusca (nitrgeno) o secundarios a la parada. Posibilidad de hemorragia intracraneal/intrarretiniana. Rin: no es frecuente el fracaso renal Corazn: arritmias que tienen su origen en la hipoxia y la hipotermia. Todo paciente que ha sufrido un episodio de inmersin debe recibir atencin en un hospital y permanecer en observacin 24-48 horas para vigilar la posible instauracin de un distres respiratorio.

7.4 HIPOTERMIA
Temperatura central inferior a 35. Se clasifica en ligera 32-35C, moderada 2832 y severa < 28C. Los factores de riesgo son: edad, clima, inadecuada proteccin, malnutricin, consumo de alcohol, y algunas enfermedades del sistema nervioso central y por supuesto, los accidentes por inmersin. Segn disminuye la temperatura corporal se asocian sntomas de mayor gravedad: taquipnea, taquicardia, tiritona, confusin, ataxia, y fatiga. En la moderada se puede apreciar hipotensin, obnubilacin con hiperreflexia y ondas J de Osborn en el ECG. Hipoventilacin.

40

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

En el grado severo se produce coma, arreflexia, midriasis, hipotensin llegando incluso a la fibrilacin ventricular y asistolia. La reanimacin cardiopulmonar debe ser prolongada con calentamiento agresivo durante esta. La fibrilacin ventricular puede ser resistente a la desfibrilacin en presencia de hipotermia. El tratamiento del paciente consiste en el calentamiento externo mediante mantas, y fuente exgena de calor adems de temperatura ambiente adecuada. El calentamiento interno se consigue con fluidoterapia con lquidos templados o en casos ms agresivos mediante bypass extracorpreo.

7.5 ELECTROCUCIN
Lesiones producidas en un paciente por el paso de una corriente elctrica a travs de su cuerpo. El grado de lesin tisular viene determinado por: -intensidad de la corriente, potencia de la corriente, resistencia tisular, tipo de corriente, trayectoria de la corriente, rea de contacto afectada, tiempo de contacto, afectacin multisistmica, y circunstancias ambientales. Manifestaciones clnicas: Pueden ir desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a corriente hasta la muerte sbita por arritmia cardiaca fatal. Manifestaciones clnicas en la electrocucion. Quemaduras por contacto directo, lesiones de entrada y salida Piel: Cardiovascular Fibrilacin ventricular (corriente alterna), asistolia (corriente continua), alteracin del ST, dolor precordial, trombosis Alteracin del nivel de conciencia, amnesia transitoria, cefalea, Neurolgico edema Parada respiratoria, edema orofarngeo, EAP, neumona por Respiratoria aspiracin Necrosis, sndrome compartimental, fracturas, luxaciones Msculoesqueltico Dilatacin gstrica, perforacin intestinal, leo paraltico Digestivo Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria Renal Acidosis metablica, hiperpotasemia por necrosis Metablico rganos de los Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis, perforacin timpnica sentidos Infecciones locales, septicemia Infeccioso Retardo del crecimiento intratero, oligohidramnios, aborto, muerte Lesiones fetal fetales El tratamiento consiste en la retirada segura del paciente de la fuente elctrica. Asegurar ABC, asegurar columna cervical y monitorizar ritmo cardaco, presin venosa central y control de diuresis (debe ser mayor de 50 ml/h). Valoracin del nivel de conciencia. 41

Atencin al politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.

Alta si paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permanecer en observacin al menos 12 horas y habiendo sido valoradas todas sus lesiones. punto clave: Lesiones aparentemente menores en la puerta de entrada y salida de la electricidad, pueden ocultar graves lesiones sistmicas y fallo multiorgnico.

7.6. ATENCIN A MLTIPLES VCTIMAS


Triaje: Clasificacin de pacientes en base a sus necesidades teraputicas que constituye un aspecto fundamental en el manejo de las situaciones con vctimas mltiples. Se realizar en el escenario clnico y participarn el mdico de la UME y el enfermero que llegan en primer lugar. Ante todo desastre se precisa una catalogacin en base a : posibilidad de supervivencia, riesgo vital inminente. As se establecen cuatro grupos de vctimas: -Alta prioridad: enfermos graves e inestables pero recuperables. Prioridad absoluta. Color rojo -Media prioridad: enfermos graves pero estables. Amarillo. Esperar sin tratamiento, mximo 4 horas. -Baja prioridad: heridos leves y de tratamiento diferible. Verde. Pueden esperar ms de 6 horas. -Sin prioridad: etiquetas negras. Fallecidos o en situacin agnica e irreversible en el momento del triaje.

8. BIBLIOGRAFIA TIL:
Quesada Suscun, A. et al. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. ed: SEMES edicomplet. Madrid 1999. Rosen. Medicina de urgencias, Ed. Mosby. 5 ed. Madrid 2003. Bracken MB. steroid for acute spinal cord injury. Cochrane database Sys Rev. 2012 Jan 18;1: CD001046 Montmany Vioque S, Navarro Soto S, Rebasa Cladera P, Luna Aufroy A, Gmez Daz C, Llaquet Bayo H. Aplicacin de la revisin terciaria en el manejo inicial del paciente politraumatizado. Emergencias 2013. abril. Parrila Ruiz, F, Aguilar Cruz I, Cardenas Cruz D, et al. Secuencia de intubacin rpida. Emergencias 2012; 24: 397-409. Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos tcnicos en urgencias y emergencias. Ergon.1 ed. Madrid 2003. Garca Erce JA, Quintana Daz M, Enrique Rodiles R .Conceptos bsicos y errores comunes sobre la coagulacin y el manejo de la anticoagulacin en el paciente con traumatismo. Emergencias 2012. 24: 134-42. Mrquez Rojas J, Blanco Fernndez G, Lpez Guerra D. Ciruga de control de daos. Emergencias 2012. 24: 219-24

42

Potrebbero piacerti anche