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COMENTARIO

Hacia una Lectura Neuropsicolgica de los Sntomas y los

Mecanismos Etiopatognicos del Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Miguel Mrquez*
La excelente revisin de Newman y Andersen permite actualizar diferentes aspectos ligados al trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Proporciona una
sumaria descripcin del cuadro clnico y de sus criterios diagnsticos actuales, datos sobre su epidemiologa en los Estados Unidos y examina los aspectos
etiolgicos que son motivo de mayor atencin terica hoy en da. Finalmente describe los resultados de
algunos abordajes y brinda informacin sobre algunos predictores de esos resultados.
Aprovechando la base que provee esa revisin
aportar algunos datos en referencia a los aspectos
mencionados y har algunos comentarios sobre otros
que no se mencionan en la revisin y que creo son
significativos para comprender la psicopatologa de
la ansiedad generalizada y, a travs de ella, la de otros
trastornos ansiosos.
En primer lugar parece razonable aceptar que el
TAG es el trastorno de ansiedad bsico o esencial.
Su cuadro clnico es, probablemente, el paradigma
de los sntomas desadaptativos patolgicos que se
desarrollan como deformacin de los mecanismos de
la ansiedad normal. Como dicen los autores esta conceptualizacin surge por su temprana aparicin, la
cronicidad de su curso y su resistencia al cambio.
Pero yo ira ms lejos y dira que el TAG podra ser
considerado, desde una perspectiva que comentar
ms adelante, como una consecuencia del anormal
desarrollo, desde los primeros estadios del psiquismo, de las funciones cognitivo-emocionales que subyacen a la ansiedad normal.
La historia resumida del trastorno de ansiedad
generalizada se inicia con la distincin freudiana entre neurosis de ansiedad (ansiedad generalizada y
pnico) y neurosis fbicas y de la descripcin de la
expectacin ansiosa como ansiedad libre y flotante, difusa y somtica. Hubo que llegar al DSM III-R
para desechar la ansiedad flotante freudiana y hacer
de la preocupacin el sntoma esencial del trastorno.
Lo dems es historia cercana; el DSM IV redujo el set

*Miguel Mrquez: Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires

E-mail:miguelmarquez@fibertel.com.ar
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2007 Fundacin AIGLE.

de sntomas asociados excluyendo los sntomas autonmicos y sosteniendo los de tensin y vigilancia y
el DSM IV TR solo agrega datos epidemiolgicos y
genticos. Se trata pues, de un cuadro clnico de larga prosapia en la historia de la Psiquiatra pero de
muy reciente identificacin y caracterizacin lo que
obliga a estudiarlo en profundidad para brindar a los
psiquiatras y psiclogos contemporneos los mejores elementos para su diagnstico y tratamiento.
Si bien no tenemos datos de nuestro pas la prevalencia del TAG parece ser muy alta; del 3% en un
ao y del 5% de por vida, y tambin parece ser alta la
prevalencia del equivalente del TAG en la edad infantil. Sin embargo, el trastorno est claramente sub representado en centros psiquitricos, sea porque no
genera suficiente malestar como para justificar una
consulta psiquitrica o porque es considerada una
forma de ser que no amerita consideracin especial.
Su alta prevalencia y su limitado acceso a la especialidad son otras dos razones para estudiar el trastorno con detenimiento.
Genera, como se dijo, un gran deterioro psicosocial, sobre todo en los casos comrbidos. Y tiene muy
altos niveles de comorbilidad, que en algunos estudios llega al 90% de los pacientes. Siendo un trastorno de inicio en la adolescencia o la adultez temprana, crnico, aunque de curso fluctuante, y en el que
la remisin no es comn, el TAG justifica ser atendido tambin por su gravedad.
Es notable que el deterioro psicosocial del TAG
solo sea significativo cuando hay comorbilidad, especialmente depresiva o somatoforme. La ansiedad
generalizada pura suele presentar sntomas y signos
egosintnicos; los pacientes se sienten identificados
con su perfil y valoran especialmente sntomas que
para otras personas seran desagradables (como la
tensin, el alerta y el sueo ligero). La observacin
clnica de larga data muestra que la ansiedad patolgica generalizada, que en estado puro se expresa
en el TAG, es un constructo dimensional; hay un momento en el que la preocupacin normal se hace patolgica y esta lnea es, a veces, difcil de delimitar
en diferentes personas y an en la misma persona en
diferentes etapas de su vida. As, y curiosamente, el

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DE CLINICA PSICOLOGICA

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TAG tiene, a la vez, riesgos de sub diagnstico y de
sobre diagnstico.
Casi todos los mecanismos etiolgicos propuestos para explicar la ansiedad generalizada han sido
bien desarrollados en la revisin. Por eso, antes de
comentarlos, tal vez sea til plantear, nuestra perspectiva etiopatognica. La codificacin del contexto
y de las relaciones entre el sujeto y el contexto necesita del procesamiento paralelo de mltiples variables relacionadas. Esta clase de proceso se hace particularmente crtico cuando tiene que guiar la conducta bajo condiciones ambiguas, inciertas, impredecibles, incontrolables o bajo riesgo, cuando no hay
elecciones absolutamente correctas o cuando hay
mltiples alternativas potencialmente correctas que
generan conflictos en la toma de decisiones. La ansiedad normal es un concepto que describe una serie de comportamientos, reacciones fisiolgicas, experiencias y expresiones emocionales y orientaciones comportamentales que presenta el hombre ante
una situacin de conflicto, es decir, cuando se enfrenta a la necesidad de tomar decisiones bajo riesgo y/
o de desarrollar acciones en los que hay un muy alto
grado de competencia entre alternativas que son similares, a veces casi idnticas, y potencialmente correctas.
Como alguna vez escribimos, el sustrato neural
de la ansiedad normal es muy complejo y utiliza mecanismos ligados al miedo, a la memoria, a la exploracin del contexto y la localizacin de objetos en el
espacio, a la organizacin de los programas motores, a los sistemas de recompensa y a las funciones
ejecutivas para organizar su sustrato neural. Articulando las teoras cognitivas con los aportes de las
neurociencias en este terreno, se entiende que el funcionamiento cognitivo se apoya en redes neurales y
en procesos psicolgicos bsicos tales como las funciones ejecutivas (FFEE). Por ende la actividad normal de un sujeto requiere de un correcto funcionamiento de esas redes neurales y de las FFEE y otros
procesos mentales. Cuando ese funcionamiento est
perturbado se altera la percepcin del mundo tanto
fsico como social y algunas de sus expresiones suelen ser las dificultades para la resolucin de problemas y para la toma de decisiones ajustadas.
Los mecanismos neuropsicolgicos a los que hago
referencia pueden estar perturbados en diferentes
niveles por lo que, como desde hace tiempo propongo, no existira una sola ansiedad patolgica y es posible diferenciar la ansiedad anticipatoria de la preocupacin o de la ansiedad social.
Los distintos tipos de ansiedad patolgica tienen
diferentes momentos evolutivos, se expresan clnicamente con perfiles propios, se asientan sobre redes neurales que incluyen reas diferentes del sistema nervioso central, utilizan sistemas de neurotrans-

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misin particulares y, obviamente, tienen perfiles neuropsicolgicos que reflejan perturbaciones ms o

menos especficas tanto de los procesos cognitivos
bsicos como de las funciones ejecutivas.
La preocupacin sera, evolutivamente, ms reciente que la ansiedad anticipatoria y coincidira con
la aparicin, en el psiquismo humano, de otras adaptaciones del tipo de las funciones ejecutivas. Hasta
donde se puede saber es exclusivamente humana y
acompaara a la aparicin de inquietudes de tipo filosfico o existencial. Tendra un soporte neural muy
amplio, que incluira el de la ansiedad anticipatoria y
extensas conexiones con las cortezas prefrontal y
parietal y los circuitos crticoestriatales. En su respuesta autonmica, crnicamente sostenida, predominan el alerta orgnico y la tensin motora. Es una
ansiedad top down, que no se origina en estmulos
ambientales sino que es generada en la mente del
sujeto ansioso, como una respuesta a dificultades
propias, por tanto es ms una ansiedad buscando una
amenaza a percibir que una ansiedad resultante de
una amenaza percibida y genera, en el sujeto generalizadamente preocupado, la falsa percepcin del potencial control sobre las amenazas anticipadas.
Teniendo frescos en la memoria los distintos mecanismos etiopatognicos revisados en el artculo de
Newman y Andersen un interrogante surge de inmediato; cul es la alteracin primaria en el TAG?; qu
es lo que explica que se tienda a interpretar el estmulo ambiguo o neutral como peligroso?; por qu el
sesgo hacia la amenaza y el temor a la incertidumbre,
aun cuando las claves sean presentadas fuera de la
conciencia?; por qu no mejora la ansiedad cuando,
al monitorear sus predicciones, los individuos con TAG
comprueban que los acontecimientos fueron mucho
mejores que lo que prevean y, cuando no lo fueron,
ellos se las arreglaron mejor de lo que esperaban para
obtener buenos resultados?; por qu fracasan en
procesar correctamente el hecho que la catstrofe cotidiana ante situaciones preocupantes casi nunca ocurre, o por qu no acontece la situacin temida o por
qu cuando acontece es posible afrontarla razonablemente bien?
Nuestra respuesta a esa pregunta es que la esencia de la ansiedad generalizada consiste en que los
pacientes con TAG, o al menos un gran nmero de
ellos, tienen una franca incompetencia ejecutiva, cierto tipo de incapacidad para tomar decisiones y para
resolver problemas que deviene de un desarrollo
anormal de las funciones superiores que debieran
sostener, justamente, los mecanismos para resolver
problemas y tomar decisiones. Y entonces, las dificultades concretas de la vida real, las situaciones actuales y las futuras, las que plantea el devenir cotidiano (no las fantaseadas ni las imaginadas ni las

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HACIA UNA LECTURA NEUROPSICOLGICA DE LOS SNTOMAS Y LOS MECANISMOS ETIOPATOGNICOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

anticipadas patolgicamente porque s) se hacen graves y preocupantes. Viven, desde pequeos (ya que
tal incompetencia ejecutiva sera una consecuencia
de alteraciones del desarrollo precoz de los procesos ms generales) en un mundo lleno de situaciones complejas, que les resultan muy difciles de resolver y, ya que de su resolucin depende la supervivencia, se transforman de hecho y realmente, en peligrosas y/o amenazantes. No saben si podrn resolverlas y no estarn tranquilos hasta saberlo.
La evaluacin neuropsicolgica de pacientes con
TAG muestra un dficit en las funciones ejecutivas,
especialmente en los procesos de conceptualizacin,
razonamiento no verbal, jerarquizacin, anticipacin,
estrategias y planeamiento, resolucin de problemas
y toma de decisiones. Todo esto se presenta con capacidades atencionales normales y memoria de trabajo conservada. Los dficits en procesos que sostienen una adecuada lectura del contexto en base a
informacin que integra mecanismos cognitivos y
emocionales especficos no les permiten discriminar
las situaciones peligrosas de las no peligrosas; todas pueden serlo, cualquier estmulo tiene la misma
valencia (en abstracto) y los estmulos no se miden
ya contextualmente sino por su valor abstracto. Estas fallas se constituiran en el centro de la disfuncin ejecutiva de estos pacientes quienes tienden a
desarrollar comportamientos compensatorios ante
tales dficits. Se generaran as, sesgos cognitivos y
esquemas que favorecen la preocupacin y la anticipacin exagerada y generalizada. La dificultad para
actuar de una manera proactiva y efectiva facilita la
aparicin de la ansiedad patolgica como un mecanismo compensador. La preocupacin sera entonces
una estrategia secundaria a la incompetencia y un
mecanismo evitativo al mismo tiempo. El problema
no est en el problema sino en la incapacidad de resolver problemas...
Desde esta lectura, un rpido repaso de los mecanismos etiopatognicos revisados en el artculo,
nos sugiere los siguientes comentarios:
1. no parecen ser de utilidad, en la clnica, detenerse en el anlisis de factores gentico-familiares;
su rol sera secundario;
2. s es til, en cambio, tener en cuenta los procesos de aprendizaje; tanto por el condicionamiento
operante o el modelado como por las dificultades
para aprender de lo ya hecho, que hace que el ansioso generalizado se encuentre una y otra vez con el
mismo problema como si fuera indito;
3. quien vive con dificultades la resolucin de
problemas, an los ms simples, de la vida cotidiana, obviamente vern el mundo como un lugar peligroso y amenazante y a la vida como una sucesin
de momentos potencialmente desagradables; ello no

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se contradice (ms an se refuerza) con el hecho de

que si los padres no son capaces de proporcionarles
seguridades, sus sntomas se agravan, como afirman
los tericos del apego;
4. tambin los sesgos cognitivos hacia contenidos amenazantes admiten una reconceptualizacin
desde esta perspectiva, todo es importante, todo es
amenazante, todo es peligroso;
5. las estructuras de personalidad dependientes
y evitativas, frecuentes en los pacientes con TAG, son
las que uno esperara encontrar en personas con las
caractersticas descriptas;
6. el procesamiento emocional evitativo, la intolerancia a la incertidumbre y la preferencia por mecanismos verbales tambin son congruentes con este
punto de vista.
Un ltimo comentario acerca de las perspectivas
que se abren, desde estas ideas, en el terreno teraputico; como se dice en la revisin la eficacia de la
terapia cognitivo conductual es como mucho moderada, con un promedio de cerca del 50% de los pacientes tratados exhibiendo en el seguimiento un alto
funcionamiento. La perspectiva que proponemos
nos ha permitido incluir en los esquemas teraputicos tradicionales un tercer espacio teraputico que
se refiere, especficamente, a la rehabilitacin especfica de los procesos neuropsicolgicos perturbados,
con resultados que, aunque necesitan confirmacin
parecen alentadores.

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