Revista Costarricense de Salud Pblica

versin ISSN 1409-1429

Rev. costarric. salud pblica vol.8 no.14 San Jos jul. 1999
Prevencin y atencin del embarazo en la adolescencia en Costa Rica, con nfasis en comunidades urbanas pobres
Hilda Nuez Rivas , Ana Rojas Chavarra
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Resumen El presente documento proporciona un conjunto de lineamientos tericos y metodolgicos que contribuyen a la construccin de estrategias de abordaje de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente, con el fin de que stas sean consideradas en las polticas de salud, en materia de promocin, prevencin y atencin del embarazo en la adolescencia. Previo a la elaboracin de los lineamientos, se analizaron las diversas fuentes de informacin que existen sobre el tema en Costa Rica, desarrolladas entre 1987 y 1998, tales investigaciones, registros y encuestas nacionales, as como experiencias particulares realizadas en el mbito local por diferentes actores sociales. Para complementar el anlisis, se tom en cuenta la opinin de adolescentes de Rincn Grande de Pavas, Como informantes claves, sobre la situacin del embarazo precoz en el mbito particular de su comunidad y del pas en general. Adems, se analizaron los programas y las experiencias sobre prevencin y atencin del embarazo en Costa Rica, tanto gubernamentales como no gubernamentales. Por ltimo, se precisan las orientaciones que potencializan la efectividad de la intervenciones en el mbito de prevencin y atencin del embarazo precoz, propsito fundamental de este documento. Estas orientaciones se centran en el comportamiento que asume el embarazo en poblaciones adolescentes de comunidades urbanas pobres. Con ello, se facilitar el desarrollo de las estrategias que, en el corto o mediano plazo, se implementarn en el rea de Rincn Grande de Pavas, San Jos de Costa Rica. Descriptores embarazo, adolescencia, gnero, sexualidad, polticas de salud reproductiva, pobreza, Costa Rica.

II. Los supuestos tericos-metodolgicos de partida: 1. El concepto de adolescencia se establece a partir de una construccin social, por lo tanto, vara en el tiempo y en el espacio, y posee un componente fundamental de carcter histrico. Esto significa que existen diversos significantes y significados (sociales y lingusticos) que encierran ens mismos un conjunto de prcticas sociales particulares, las cuales se entienden a partir de sus especialidades y en el marco de un determinado contexto social. Desde el punto de vista metodolgico, el embarazo en la adolescencia no es asunto estrictamente fisiolgico ni de manejo irresponsable de la sexualidad, por parte de las personas adolescentes ni de familias disfunciones ni falta de informacin sobre mtodos anticonceptivos, sino que es producto de mltiples

interrelaciones, de stos y otros factores; obedece al funcionamiento mismo de la sociedad; es la construccin de un modelo sobre el comportamiento sexual entre los miembros de esa sociedad lo que va a determinar que en un nivel ms concreto los jvenes expresen y manejen su sexualidad, ya sea de una manera ms o menos adecuada, segn esos parmetros sociales. Este modelo se asienta sobre la base de un conjunto de signos, smbolos, discursos, ideologas, moralidades, creencias, conocimientos, mitos y valores que prescriben sobre como la poblacin adolescente debe manejar su sexualidad, en lo concerniente a la concepcin de: lo femenino, lo masculino, la maternidad, la paternidad, el matrimonio, la familia, las relaciones sexuales prematrimoniales, el noviazgo, el embarazo, la anticoncepcin, el aborto, la heterosexualidad, la homosexualidad, el lesbianismo, el placer, el erotismo, entre otros. El cmo las personas adolescentes manejan su sexualidad, va a estar tambin definido por los aspectos relacionados con las condiciones de vida en que estas personas se desarrollan, es decir, con las maneras en que cotidianamente se enfrentan con su medio social (educacin, salud, vivienda, trabajo, ambientes saludables, ambiente familiar, comunal, vnculos con pares, recreacin, entre otros). Como la sociedad estipula que el modelo de ser mujer es el de aquella que es madre, enaltece la maternidad como la esencia del ser mujer y la presenta como la nica opcin. Tal concepcin, constituye un riesgo de embarazo en la adolescencia. Por el contrario, si la sociedad le presentara a ese ser mujer, otras opciones y mejores condiciones de desarrollo, quizs la frecuencia de embarazos en la adolescencia sera menor. Las adolescentes estaran estudiando, participando en lo social, recreativo, deportivo, cultural o comunitario; y perfilando proyectos de vida con otra direccin, en donde la maternidad no se convierta en el central de realizacin. Este modelo o paradigma, es desarrollado por la sociedad desde una lgica dualista, bastante limitada, que se debate entre lo bueno y lo malo, el mundo adulto y el mundo adolescente, lo moral y lo inmoral, ser mujer o se madre. A partir de ese momento, la sociedad irrumpe en el mundo de la vida de las personas en trminos del manejo de la sexualidad, es decir, de las relaciones coitales, de la privacidad e intimidad, de las relaciones placenteras no necesariamente coitales-, de las relaciones entre los gneros e intergeneraciones. Entre los recursos que la sociedad utiliza para difundir el modelo, estn: el aparato estatal, la iglesia, el sistema educativo, el sistema de salud, los medios de comunicacin, el mercado, el consumo, entre otros. Por ltimo, el embarazo en la adolescencia es un problema de carcter estructural, que afecta de igual manera a los grupos sociales de distintos estratos socieconmicos. La diferencia estriba en el acceso a los recursos disponibles socialmente, con los cuales, cada uno de estos estratos, canalizan y enfrentan la situacin. 2. La determinacin de un perodo especfico a partir de una marco cronolgico por edad para delimitar la adolescencia, ha sido til para las sociedades occidentales, las cuales, a partir de mediados de la segunda mitad del presente siglo, volvieron sus ojos sobre este segmento de la poblacin, y a fuera desde la perspectiva del empleo, del consumo, de la productividad o de la educacin formadora de mano de obra calificada. Tambin ha servido como medio para facilitar la planificacin de los procesos de trabajo y la orientacin de os recursos de las instituciones del Estado, as como para estandarizar algunos parmetros de medicin sobre los cuales se planifican y disean las investigaciones de diversa naturaleza. Sin embargo, si bien es cierto, esto obedece al establecimiento de una lgica de pensamiento racional, no debe constituirse en un elemento rgido de anlisis y de ordenamiento de los procesos reales que viven las personas adolescentes. Debe evitarse que esta separacin por edad conduzca a abordajes e interpretaciones de sus realidades en forma fragmentada y sin vinculaciones con procesos ms generales y estructurales presentes a nivel de la sociedad en su conjunto. 3. Las personas adolescentes construyen su identidad y sus proyectos de vida, dependiendo del nivel socioeconmico y cultural en que se encuentran de las experiencias cotidianas ocurridas en sus diferentes ambientes (en la familia, la calle, la escuela, el trabajo, la comunidad, las

instituciones del Estado), as como, de las oportunidades que la sociedad le ofrezca, del nivel educativo, del grado de satisfaccin que posea con su cuerpo y como persona, y en relacin con los grupos que lo rodean, del tipo familiar y comunidad a la cual pertenece, de la disponibilidad de tiempo libre, de su condicin de trabajo y estudio, entre otros. 4. Las personas adolescentes son sujetos de derecho, poseen voz propia e integran la ciudadana. Ello supone, visualizarlas como personas que forman parte y aportan en el proceso de construccin de las sociedades, desde diferentes niveles, como sujetos activos, inteligentes, creativos, con historia acumulada y con deseos de alcanzar una mejor calidad de vida. 5. Esta perspectiva conlleva a la democratizacin de las sociedades, a la no discriminacin por: gnero, edad, etnia, preferencias sexuales, credos y doctrinas, nacionalidades, ubicacin geogrfica, estado conyugal y dialectos. 6. La valoracin de la participacin de las personas adolescentes como sujetos de derecho no debe medirse en trminos de cuntas personas adolescentes participan, sino de la calidad de esa participacin en la formulacin, ejecucin y evaluacin de los programas y proyectos. 7. Los mejores niveles de efectividad, eficiencia y eficacia de los programas y proyectos dirigidos a la poblacin adolescente, se alcanzan en la medida en que se garantice una real participacin de las personas adolescentes en estos. 8. Los programas y proyectos diseados en las reas de promocin, prevencin y atencin de la salud sexual y reproductiva dirigidos a las personas adolescentes, deben ser visualizados desde sus perspectivas, considerando los espacios donde cotidianamente se encuentran y desarrollan las personas adolescentes. En consecuencia, el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva se potencializa y mejora. 9. Para llevar a cabo un abordaje integral del embarazo en la adolescencia, las acciones no deben centrarse en la condicin del embarazo como patologa biolgica, sino en las caractersticas sociales, de contexto y psicolgicas de quienes viven esta situacin, desde donde quiera que se ubiquen, ya sea como adolescente embarazada, como embarazador, como familia y sociedad. 10. Para hacer viable el abordaje integral del embarazo en la adolescencia, el enfoque debe ser intersectorial, interinstitucional e interdisciplinario y contar con una poltica nacional que articule los diferentes esfuerzos y acciones de las diferentes instituciones del Estado y de otras que estn vinculadas con la prevencin y atencin de este grupo poblacional.

III: Estrategias y lineamientos de accin para la prevencin y atencin del embarazo en la adolescencia con nfasis en comunidades urbanas pobres. Segn las estadsticas de poblacin, Costa Rica cuenta con una pirmide poblacional de base ancha, como producto de las altas tasas de fecundidad durante la primera mitad de la dcada de los setenta. Esto hace que para las polticas de salud de la niez y la adolescencia, sea un reto garantizar la seguridad y el desarrollo de prcticas reproductivas saludables de la poblacin adolescente. La sociedad en su conjunto debe abocarse a generar medidas preventivas para evitar situaciones que daen la salud y el desarrollo personal de un porcentaje grande de la poblacin adolescente, ya sea en un corto plazo, como podran ser las consecuencias de un embarazo en la adolescencia o a un largo plazo, desarrollar la enfermedad del SIDA habiendo sido contagiado/a durante la adolescencia (debido a que el perodo de latencia es de diez aos). Las estrategias de prevencin y atencin del embarazo deben considerar que la situacin de pobreza aumenta considerablemente el riesgo de un embarazo en la adolescencia, debido a sus

complejas derivaciones en lo psicolgico, socioafectivo y econmico. Los adolescentes pobres se ven expuestos a mayores factores desencadenantes de un embarazo en este perodo, como por ejemplo, estar fuera del sistema eduactivo formal, asumir labores domsticas o introducirse en el mercado laboral desde pequeos, iniciar su actividad sexual tempranamente pero adems, sin los recursos de identidad de gnero que le garanticen una toma de decisiones acertada, que coloquen a la adolescente en una posicin de igualdad y equidad frente al varn, as como, tambin tener antecedentes en la familia nuclear de madres adolescentes solteras y que posiblemente sean en la actualidad jefas de hogar, entre otros. El embarazo en la adolescencia no es consecuencia directa de la pobreza, por lo que se debe considerar la influencia de los valores sociales que impiden a las adolescentes desarrollarse en forma saludable. Las adolescentes no reciben el mismo trato que los adolescentes. Los adolescentes pueden seguir con su capacitacin, su libertad para desplazarse y practicar deportes, 1-3 pero las adolescentes quedan fuera de circulacin Las estrategias de prevencin y atencin del embarazo deben contar con el apoyo de las familias y personas adultas que tengan vnculo con las embarazadas. Se conoce de proyectos que no hacan participar a los padres, grupos comunitarios y religiosos, ni a otras personas adolescentes cuyo respaldo podra ser importante para la aceptacin de los proyectos. Esa falta de contacto con los padres y otros grupos comunitarios importantes hace que se pierda la oportunidad de informarlos acerca del proyecto y de obtener su apoyo. En un informe del FNUAP se sealan varios ejemplos de proyectos que han sido eficaces, incluidos los realizados en Jamaica y Antigua, que solicitaron la ayuda de los padres y las iglesias para dar informacin y orientacin a las personas 4-6 adolescentes . Es importante la participacin de los padres, ya que, por ejemplo, en los programas de educacin sexual, stos pueden actuar en forma negativa e inclusive agresiva. Algunos padres temen que se les diga a sus hijos cosas que los anime a tener relaciones sexuales, aunque, por lo general, con esas actitudes reflejan que slo quieren lo mejor para sus hijos. Por lo tanto, se les debe hacer 3-9 saber que muchas investigaciones han demostrado que los programas de educacin sexual son ms eficaces para modificar los comportamientos, cuando los mensajes llegan a las personas adolescentes antes de que tengan una vida sexual activa. La atencin del embarazo debe incluir el abuso sexual como posible causa de ste. Segn los estudios revisados, la primera fase de la adolescencia comprende el perodo puberal, que es precisamente el que presenta los embarazos de alto riesgo biolgico, exposicin a abuso e inicio de la prostitucin. Para disminuir la tasa de embarazo en la adolescencia, el sistema educativo cumple un papel decisivo. En ese sentido se debe apoyar al sistema educativo en la capacitacin de docentes como agentes multiplicadores, sobre salud sexual y reproductiva, que lleva a cabo el Ministerio de Educacin Pblica a travs del proyecto de Poblacin y Educacin del CENADI. Para ello, es importante crear las estrategias para darle mayor utilidad y un mejor aprovechamiento a los materiales educativos ya existentes y producidos por este proyecto. Adems, la parte de seguimiento en el aula al docente y a los estudiantes para determinar el impacto del proceso educativo, constituira un valioso aporte, lo cual no se tiene previsto. Es importante facilitar la participacin de los docentes en talleres sobre gnero, violencia y abuso sexual, principalmente a travs del equipo interdisciplinario asignado en escuelas de comunidades urbanas pobres, para que stos funjan como agentes multiplicadores entre los mismos docentes y miembros de la comunidad (padres, madres y otros responsables de las personas adolescentes). Se deben gestionar proyectos desde una perspectiva de gnero, orientados a que el Ministerio de Educacin Pblica reflexione y replantee los actuales mecanismos de atraccin, permanencia, aseguramiento y continuidad en el proceso educativo formal de la poblacin adolescente de ambos

sexos, siendo que la desercin escolar es un factor desencadenante del embarazo en la adolescencia. Es necesario gestionar proyectos de apoyo, para que desde los servicios de salud, se fortalezca el rea de investigacin, tanto en hospitales como en los otros niveles de atencin, donde se generan datos desde las diferentes disciplinas y servicios, con el fin de producir mayores conocimientos sobre el embarazo en la adolescencia y formas alternativas de dar respuesta, a partir de los datos ya existentes. Se debe realizar sistematizaciones y evaluaciones de impacto de la intervenciones y acciones dadas en el marco de experiencias innovadoras, en donde la participacin adolescente haya sido central, con el objetivo de: tener informacin actualizada, compararla con intervenciones tradicionales en cuanto a sus fortalezas y debilidades, conocer qu es viable, crear instancias de reflexin, donde se puedan conocer las experiencias que se estn desarrollando, con el fin de evitar el trabajo aislado, la duplicidad de esfuerzos y aplicacin de metodologas errneas, permitir el compaerismo y el uso racional de los recursos, as como tambin, determinar cul es la mejor forma de incluir a las personas adolescentes para aclarar exactamente cmo se puede aprovechar esa participacin, en espera de lograr resultados ptimos y, por ltimo, transferir las experiencias. Es necesario desarrollar investigaciones sobre las prcticas sexuales de la poblacin masculina adolescente. En este sentido, se cuenta con muy poca informacin que contribuya con la prevencin del embarazo. Adems, es necesario incorporarlos en los programas de salud reproductiva, con el fin de que stos mejoren sus aptitudes de comunicacin y sus comportamientos sexuales. Para ello, no es necesario establecer una infraestructura adicional para proporcionar servicios, basta con readecuar los existentes y considerarlos dentro de la planificacin, incluso coordinar con aquellos lugares, ya sea de estudio, trabajo o la comunidad donde ms tiempo pasan los adolescentes, para llegar hasta ellos. Debe considerarse que, adems de mejorar la salud reproductiva de los varones, mejora indirectamente la salud de las mujeres, cuyo acceso a los servicios de salud suele estar controlado por los padres, los esposos o los compaeros sexuales. Es necesario elaborar un estudio sistemtico sobre las enfermedades de transmisin sexual (ETS) en adolescentes, para tener una visin que permita valorar las extensin y caractersticas del problema e incorporar los sentimientos de temor y vengenza con respecto a las precausiones que deben tomar para evitar las ETS. Estos elementos ayudan a precisar la informacin que debe utilizarse para tomar las medidas preventivas y curativas, ya que, por lo general, a las personas adolescentes les da miedo, vergenza o no quieren tomar precauciones contra las ETS o prevenir un embarazo involuntario, o tienen varios compaeros o compaeras, y rara vez usan condones. Las investigaciones y diagnsticos provenientes de los diferentes sectores involucrados en la prevencin y atencin del embarazo en la adolescencia, deben disearse considerando la perspectiva de los adolescente, sus necesidades e intereses. Para ello es importante incorporar a las personas adolescentes en forma transitoria en algunos proyectos, como colaboradores de los procesos, para realizar investigaciones con carcter participativo acerca de la situacin de adolescentes embarazadas o , en general, del embarazo en la adolescencia. Algunas experiencias en otros pases de Africa, Asia y Amrica Latina en la prevencin del SIDA, han demostrado que los programas que emplean a personas adolescentes para que trabajen directamente con otras personas adolescentes, funcionan eficazmente y han dado buenos resultados. El proyecto de Control y Prevencin del SIDA (AIDSCAP) confeccion una gua para elaborar proyectos de educacin por adolescentes (llamados en este proyecto "compaeros"), mediante una estrategia de experiencia prctica. En este tipo de proyectos se han distinguido 11 elementos que han tenido xito; entre ellos figuran los siguientes: seleccin y capacitacin, desarrollo de las aptitudes, informacin y formas eficaces de minimizar la rotacin de personal, participacin de las personas adolescentes en el diseo y elaboracin de materiales, considerando

los tipos de lenguaje y las pruebas sobre el terreno, segn las circunstancias locales .En resumen, se trata de ver al adolescente como un gestor y no como un simple destinatario de los servicios. Se deben realizar estudios cualitativos, segn sexo, edad, grupo tnico, clase social, procedencia (rural/urbana), grupos discapacitados, nacionalidad, condicin de estudio y trabajo, entre otros, con el fin de conocer el origen de las limitaciones que las personas adolescentes experimentan para obtener, comprender y llevar a la prctica la informacin que les permita tomar las decisiones apropiadas para el manejo adecuado de su sexualidad y reproduccin. Un ejemplo de ello es el bajo porcentaje de adolescentes que no se protegen en su primera relacin sexual, a pesar de tener informacin sobre mtodos anticonceptivos. Desde los servicios de salud, tanto en lo administrativo como en el contenido y orientacin de la atencin, es importante que se visualice a la poblacin adolescente como sujetos de derechos. Una manera de resarcir esta condicin es: abrir espacios fsicos apropiados para la atencin de los adolescentes, asignar presupuestos especficos para esta poblacin, recuperar el nivel tcnico de los equipos de apoyo para defender la condicin de adolescencia y manejar conceptos amplios sobre adolescencia y salud reproductiva, entre otros. Esto obedece a la falta de una poltica institucional que avale los programas con adolescentes, como una lnea de trabajo con sus propias caractersticas. A su vez, est relacionado con la cultura institucional, la cual se maneja bajo cnones burocrticos basados en un concepto de mayor productividad (por ejemplo los Compromisos de Gestin), esquema que, en determinadas ocasiones , no va de la mano con los requerimientos en materia de salud sexual y reproductiva de los adolescentes, lo cual limita el trabajo de consejera, las actividades grupales y el empleo de metodologas participativas, tales como grupos de apoyo mutuo. Cabe anotar que no es suficiente el inters que, en forma personalizada, dan los funcionarios en los programas con adolescentes para prevenir y dar atencin a esta situacin. Se espero que se reorganicen los servicios con un enfoque ms preventivo y se empiecen a destinar horas profesionales a este tipo de acciones. El sector debe asumir un liderazgo en la prevencin y atencin del embarazo en comunidades pobres y, dentro de ste, los servicios de salud. Es importante resaltar la importancia que tiene para ello la red de servicios en el mbito de la atencin primaria. Adems, muchos de los adolescentes se captan a travs de la atencin mdica, en especial a las mujeres, por medio de la consulta de control prenatal. Se recomienda que en todos los niveles de atencin (I,II,III), el servicio a la poblacin adolescente debe ser especializado. Es importante considerar que la respuesta social a la situacin de la adolescencia se ha visto afectada a partir de los procesos de Reforma del estado y del Sector Salud. Al trasladar una serie de funciones de lo pblico a lo privado y descentralizar otras, se han visto involucrados otros actores sociales, como organizaciones no gubernamentales (ONG), organizaciones comunitarias, las municipalidades, entre otros, que no cuentan necesariamente con la capacidad fsica ni los recursos econmicos suficientes para brindar atencin adecuada. Esto conlleva a la necesidad de reflexionar sobe el papel del estado y el carcter y naturaleza de las polticas sociales y de salud (por ejemplo, universalistas, focalizadas o una combinacin de polticas universales con acciones selectivas). A lo anterior, debe agregrsele, la no existencia de sistemas de trabajo que articulen los diferentes esfuerzos entre lo pblico y lo privado. La coordinacin tiene que darse en igualdad de condiciones con verdaderas posibilidades de negociar, para un apoyo recproco, ya que ambos sectores tienen cosas que ofrecer. En cuanto a la participacin de los servicios de salud en el mejoramiento de la calidad de vida de las adolescentes embarazadas, es preciso que se acerquen ms a las comunidades, con el fin de evitar que el control prenatal se haga hasta el tercer o cuatro mes de gestacin. Adems, es la forma ms eficiente de encontrar respuestas acertadas para prevenir el embarazo, siempre y cuando stas sean producto de la participacin de los diferentes grupos de adolescentes. Para ello

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se requiere de grupos de especialistas que trabajen con adolescentes, con una profunda capacitacin en el manejo de esta poblacin en general, y en particular de la embarazada. Se requiere de una Red de Apoyo Externa (interinstitucional), que coordine con otros niveles el seguimiento de las embarazadas adolescente atendidas en los hospitales, a las cuales se les ha creado una serie de expectativas con respecto a las posibilidades de mejorar la situacin en trminos de relaciones familiares, empoderamiento, condiciones, laborales, entre otros. La educacin en salud implica proporcionar elementos a los adolescentes para que asuman su salud como un derecho. Esto implica desarrollar estrategias para que esta poblacin interiorice esta actitud. Es necesario que los adolescentes comprendan este mensaje y lo incorporen dentro de sus prcticas cotidianas. Es someterlos a un proceso de aprendizaje que implica una descontruccin y construccin de un conjunto de valores, creencias, conocimientos y prcticas. La entrega de informacin debe cumplir un papel de formacin, no slo para llenar un vaco de conocimiento, de tal manera que se desarrollen actitudes entre los adolescentes. Entre las actitudes que deben aprender figuran la capacidad de establecer comunicacin abierta con sus pares, pareja o familia, de obtener y usar condones, cmo usarlos, de la anticoncepcin, prevencin de las ETS, del proceso de gestacin, de cmo y por qu una mujer queda embarazada9. Estas actitudes se pueden introducir mediante una serie de actividades, tales como: aclaracin de valores, prctica de toma de decisiones y refuerzo del comportamiento mediante la imitacin de modelos y reacciones positivas. Por ejemplo, los programas escolares pueden incentivar a los estudiantes a hablar acerca de sus sentimientos y decir lo que piensan acerca de la actividad sexual sin riesgos, con el fin de conocer cules componentes del comportamiento preventivo pueden ser difciles para cierta persona y por qu. Los programas dirigidos a la prevencin y atencin del embarazo en la adolescente, deben abordar los antecedentes sexuales concretos de sus estudiantes, sus niveles de actitud para prevenir un embarazo o la infeccin por el VIH y las formas de relaciones que establecen entre s. Segn un estudio, en los Estados Unidos los programas de educacin sexual que ofrecan aclaracin de valores y ejercicios para desarrollar las actitudes tenan ms probabilidades de xito que los 7-10 programas que lo hacan . La creacin de un sistema de informacin alrededor de las situaciones vividas en la adolescencia es de gran utilidad. Esto es, contar con una base de datos a nivel local, que alimente los otros niveles, con el fin de disear y articular las polticas de salud sexual y reproductiva. Este sistema de informacin podra reconocerse como Sistema de Informacin Gerencial para la atencin de los Adolescentes (SIGAA). El sistema implica construir los instrumentos que capten informacin de naturaleza cualitativa, sobre las prcticas de salud reproductiva de esta poblacin. Con ello se estara propiciando al interior de los servicios de salud y de las dems instituciones participantes del sistema, un conocimiento ms acertado sobre la sexualidad y desarrollo personal de esta poblacin, as como de sus condiciones de vida. Tambin, el sistema dara pie para promover estudios cientficos de tipo cualitativos y cuantitativos, que orienten permanentemente la planificacin de las acciones, as como el diseo y la implementacin de metodologas innovadoras y asertivas de acuerdo con la informacin obtenida por el SIGAA. Es necesario tener claro que los servicios de salud no deben centrarse nicamente en indicadores de morbimortalidad (tasas de fecundadidad, ETS, nmero de partos, etc.), en especial en el nivel primario. Debe abarcarse informacin sobre proyecto de vida, inclinacin vocacional, relaciones interpersonales y amorosas entre otros. Bajo este sistema de informacin, la base de datos se alimentara de la informacin recopilada segn los diferentes niveles de atencin de las instituciones de salud y coordinacin con otras instituciones locales que favorezcan la coordinacin interinstitucional e intersectorial en el mbito local.

La prevencin y atencin del embarazo en la adolescencia, requiere de un sistema de monitoreo y evaluacin que est presente desde el diseo mismo de los programas, pasando por la implementacin, hasta llegar a medir su efectividad e impacto en las modificaciones producidas en las prcticas sexuales y productivas. El medio de evaluacin ms bsico es la simple observacin. Los administradores de programas pueden preguntarse si el proyecto va por buen camino. Sin embargo, si se desea una evaluacin ms estructurada, el programa debe recopilar informacin al comienzo del proyecto, llamada "informacin de base", para compararla con la informacin que se recopile despus. La comparacin se puede usar para vigilar la prestacin de servicios, proporcionar informacin relativa a los participantes del programa y describir los sistemas de prestacin. Conocida como "evaluacin del proceso", puede determinar si los servicios se estn prestando como previsto y si su financiamiento es adecuado. Este mtodo suele usarse durante un proyecto, quizs a medio camino, para ajustar los objetivos y el plan de trabajo. El embarazo en la adolescencia debe formar parte importante en la definicin de polticas pblicas, es decir, el Estado Costarricense debe asumirlo como parte de sus responsabilidades y no como objeto de respuesta institucionales aisladas, segn el inters del gobierno de turno o de esfuerzos individuales, que si bien son encomiables, no son suficientes. Los servicios de salud (y otros) deben ser ms accesibles. Entre las mejores formas para lograrlo se pueden citar: la actitud y la capacitacin de los proveedores, la logstica del servicio y la ubicacin de los espacios fsicos para atender las necesidades de las personas adolescentes, las cuestiones de privacidad y confiabilidad, y otros asuntos que abordan las necesidades singulares de las personas adolescentes. Las personas adolescentes necesitan defensores. Y los proveedores de servicios necesitan capacitacin para atenderlos. An existen barreras de tipo cultural que deben superarse. Es necesario que las mediadas preventivas del embarazo en la adolescencia trasciendan los grupos cautivos. Los planificadores de programas no siempre definen claramente la poblacin meta y, en algunos casos, se seleccionan los grupos cautivos que son de ms fcil acceso y con los cuales se incurre en menos costos, como por ejemplo, los programas basados en las escuelas, a pesar de que los ms necesitados y menos atendidos son las personas adolescentes que estn fuera de ella. Para la definicin de la poblacin meta, es importante considerar las caractersticas especficas de las personas adolescentes, en particular, el estado conyugal. Tanto a las personas casadas como a las solteras se les plantean cuestiones comunes relacionadas con la sexualidad y la reproduccin. Por consiguiente, la necesidad de informacin acerca de la sexualidad, los anticonceptivos, el embarazo y otros asuntos son similares para todas las personas adolescentes. Estn casadas o no, las personas adolescentes afrontan riesgos de salud debidos al embarazo y las enfermedades de transmisin sexual (ETS); no obstante las personas adolescentes solteras suelen encontrar ms obstculos en la obtencin de los servicios y tienen diferentes necesidades de anticoncepcin. Al disear un programa para un grupo en particular, es esencial emplear objetivos concretos y mensurables. Con demasiada frecuencia, no son claros los objetivos de un proyecto. Entonces, no hay forma de juzgar si un mtodo es eficaz o no. Con frecuencia, los proveedores de salud pasan por alto las caractersticas sociales y psicolgicas de los adolescentes. Para estas personas puede ser crucial abordar esas inquietudes. Comprender las influencias sociales y psicolgicas que hacen que las personas adolescentes acudan a los servicios puede ser especialmente til y eficaz para atender a este grupo etario.

Las nociones de "autoestima" y "confianza en s mismo" son importantes de considerar en las estrategias de prevencin del embarazo en la adolescencia. Los sentimientos de inseguridad, temor y duda de si mismos pueden interferir con el buen comportamiento en torno a la a salud reproductiva. Si no se tiene confianza en s mismos, es posible que las personas adolescentes no busquen los servicios de salud reproductiva, ni sean capaces de decir "no" a las relaciones sexuales no deseadas. Adems, si las adolescentes no creen en ellas mismas, y no creen que son capaces de abordar en absoluto la cuestin de los derechos reproductivos, entonces no podrn hacer valer sus derechos en situaciones de alto riesgo. Los proveedores de salud deben considerar las realidades en que vive la poblacin adolescente de comunidades pobres, en la planificacin de las actividades que promuevan aumentar la autoestima y modificaciones en sus comportamientos reproductivos. Por ejemplo, si los proveedores de salud les dicen a las adolescentes embarazadas que deben sentirse bien consigo mismas cuando no hay ningn motivo para que se sientan bien, stos no estn ayudando, ni haciendo nada. La verdadera autoestima se logra cuando una persona tiene condiciones para alcanzar el comportamiento 9-11 esperado y lo hace . En general, los expertos estn de acuerdo en que un entorno "amigo de las personas adolescentes" puede contribuir a atraer y a servir a las personas adolescentes, que tal vez se sientan avergonzadas o intimidades al solicitar servicios, o que quizs afronten obstculos prcticos como la falta de transporte y de dinero. Ningn programa puede resolver todos los problemas de acceso, y las soluciones puedan variar, incluso en el mismo pas. Por ejemplo, se debe contar con una infraestructura fsica especfica que ofrezca servicios slo para las personas adolescentes? Para responder a esta pregunta, debe tenerse en cuenta la forma en que las personas adolescentes de un grupo de beneficiarios en particular pudieran responder. Una buena estrategia sera organizar grupos de opinin con personas adolescentes, para ayudar a determinar el lugar y la ubicacin de ste, ya sea que est dentro de los servicios o fuera de stos, es decir, en algn lugar especfico de la comunidad. Se ha demostrado que abriendo espacios de consejera y apoyo para las personas adolescentes en las escuelas, colegios o la comunidad, la tasa de embarazo entre las muchachas disminuye con 10-12 respecto a aquellos lugares en que no existen . Las personas adolescentes podran hablar de cuestiones relacionadas con el embarazo y la sexualidad o simplemente acercarse a ver una pelcula o hablar de otros temas. La conveniencia de la ubicacin, las horas de consulta, el grado de confidencialidad y el estilo del servicio pueden ser importantes, como tambin la referencia que se haga de otros servicios. Es importante realizar encuentros, por ejemplo mediante talleres, donde tanto los proveedores como las personas adolescentes elaboren (en conjunto) planes que incluyan diversas estrategias para vincular los servicios a los grupos de adolescentes, organizados o no, reorganizar el horario de los consultorios para atender a las personas adolescentes y capacitar al personal en asesoramiento para las personas adolescentes. Por ltimo, las estrategias de prevencin y atencin del embarazo en la adolescencia deben disearse bajo esquemas que garanticen la sostenibilidad de los proyectos. Un ejemplo de un proyecto pequeo que pas a ser de mayor escala es uno realizado por el Centro de Orientacin para Adolescentes (CORA), en la ciudad de Mxico, en 1978. En este proyecto se detect que, en los hospitales, las madres adolescentes necesitaban mejor asesoramiento y servicios afines. CORA careca de recursos para proporcionar los servicios en gran escala, pero sirvi de catalizador en la introduccin de los servicios. Adems, elabor materiales y un sistema de capacitacin para los funcionarios que trabajan con madres adolescentes en un hospital principal. De esta manera, CORA no tuvo que sostener el proyecto, porque lo integraron en el hospital, de modo que no fue costoso, en cuanto a nuevo personal o recursos.

Ello signific encontrar una organizacin existente que pudiera mantener el funcionamiento de esta labor y persuadirla para que le permitiera a CORA realizar la capacitacin inicial. Esto es un ejemplo de la buena coordinacin interinstitucional entre aquellas organizaciones que trabajan en la atencin del embarazo adolescente