TRAUMATISMO DO TORAX DEFINIO: Traumatismo produzido ao trax que pode afetar a parede torcica (costelas, clavculas, escpula e esterno),

a pleura e o pulmo, o diafragma e o contedo do mediastino( rvore traqueobrnquica, esfago, corao, grandes vasos do trax ).

INCIDNCIA: Segunda causa mais comum de morte depois do traumatismo craniano. Responsvel por cerca de 20 a 25% de mortes em pacientes politraumatizados.

ETIOLOGIA: Acidentes de trnsito, que representam cerca de 70-80% destas leses.

CRITRIOS DE CLASSIFICAO DO TRAUMATISMO TORACICO:

Segundo o mecanismo de produo: 1-Trauma contuso ou fechado ou contundente, que resulta de: Aco ou golpe directo (impacto, acelerao e desacelerao) Aco ou golpe indirecto (onda expansiva) Compresso ou esmagamento Imerso(barotrauma) 2-Trauma aberto ou penetrante, que resulta de: a)Feridas por projtil de arma de fogo: De baja velocidade (< 750 m/s); De alta velocidade (> 751 m/s); Tangenciais (no penetram pleura);

 Transfixiantes ou transfexivos (penetram e saiem do trax e comprometem outras estruturas e cavidades: pleura, pulmo, mediastino, outro hemotrax, abdmen, regio cervical) b) Ferida por arma branca Ferida por objectos perfurantes Feridas por objectos cortantes

Segundo a regio do trax comprometida: 1-Leso parede torcica: Fracturas costais Fractura esternal Fractura clavicular Fractura escapular Fractura vertebral 2-Leso pleura e ao pulmo Lesao pleural parietal e visceral Contusao pulmonar 3-Leso ao corao, grandes vasos e secundrios Contuso cardaca (Tamponamento cardaco) Leso da aorta (Rotura artica) Leso da subclvia Leses intercostais Leses mamarias Segundo o dano organico: 1-Pneumotrax simples 3-Pneumotrax Aberto moderado) 5-Hemotrax masivo 2-Pneumotrax Hipertensivo 4-Hemotrax simples (leve a 6-Trax instavel

7-Contuso pulmonar Tamponamento cardaco 9-Rotura artica 11-Rotura traqueal 13-Fracturas costais 15-Fractura clavicular 17-Fractura vertebral 19-Leso da subclvia 21-Leses mamarias

8-Contusao miocardica e 10-Perfurao esofgica 12-Rotura brnquica 14-Fractural esternal 16-Fractura escapular 18-Enfisema subcutneo e mediastnico 20-Leses intercostais

PNEUMOTRAX

Pneumotorax a coleco de ar ou gs no espao pleural que causa colapso parcial ou total do pulmo, devido a roptura da pleura parietal, visceral ou pleura mediastinal. Tambm pode ocorer por roptura espontnea de uma bolha enfisematosa subpleural. Classificao 1-Pneumotorax espontneo Primrio patologia no identificavel Secundrio doena pulmonar 2-Pneumotrax traumtico o o o o Trauma contuso ou penetrante Iatrognico Ps-operatrio Ventilao mecnica Toracocentese Cateterizao venosa central.

De acordo com o volume de ar presente no espao pleural: Pneumotorax Pequeno: 2 cm entre a margem pulmonar e a parede toracica Pneumotorax Grande: 2 cm entre a margem pulmonar e a parede toracica. De acordo com a percentagem de ar presente no espao pleural: Pneumotorax Pequeno: 15% Pneumotorax Medio: 15 a 25 (ou 30) % Grande Peumotoracx : 30 a 75% Pneumotorax Hipertensivo: 75 a 100% ou colapso pulmonar

HEMOTRAX

Hemotorax a acumulao de sangue no espao pleural, causado por trauma contuso ou penetrante ao trax. No trauma toracico uma costela fracturada pode lacerar o pulmo ou uma artria levando coleco de sangue no espao pleural. Em grande hemotrax pode ocorer choque hipovolmico. O hemotrax pode tambm associar-se pneumotrax, levando ao colapso pulmonar.

Classificao

de acordo com a quantidade de sangue presente no espao pleural: Mnimo - 500ml de sangue Moderado 500 a 1000ml de sangue Massivo - 1500ml de sangue

LESOES ASSOCIADAS AO RISCO VITAL IMEDIATO

1-PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO OU SOB TENSO: o colapso completo do pulmo que ocorre quandoo ar entra e no sai do espao pleural.

2-PNEUMOTRAX ABERTO OU VALVULAR Ocorre quando uma ferida aberta da parede torcica comunica livremente o exterior e o espao pleural funcionando como uma vlvula que permite apenas a entrada de ar sem a correspondente sada, resultando em pneumotrax hipertensivo. Diagnostico (feito durante a avaliao primaria) Ao exame fsico identificada a ferida aberta na parede torcica que aspira ar. A frequncia respiratria est aumentada, com dificuldade para a inspirao. H reduo da expansibilidade do trax, timpanismo a percusso e diminuio do murmrio vesicula a auscultao. Tratamento Consiste em fechar a ferida com penso oclusivo para converte o pneumotorax aberto em fechado, para evitar compromisso das vias areas por desvio do mediastino. Logo em seguida realizar a drenagem pleural e entubao endotraqueal se necessario e administrar oxignio a 100% atravs de mascara facial.

3-TORAX BATENTE OU TORAX INSTAVEL Ocorre quando um segmento da grade costal sofre fractura por impacto violento resultando em fractura de tres ou mais arcos costais adjacenes em dois segmentos cada costela e/ou associado fractura esternal. O segmento fracturado fica instavel e separando da sua continuidade torcica e passa a move-se independente do resto do trax durante a inspirao e expiracao, provocando movimentos paradoxais. Os segmentos mais vezes afectados so os laterais, antero-laterais e os anteriores bilateralmente.

Fisiopatologia Durante a inspirao o segmento instvel no resiste a reduo de presso dentro do torax e deprime-se enquanto o resto da grade costal se expande. Durante a expirao normal, o diafragma e os msculos intercostais relaxam, permitindo aos rgos abdominais empurrar o ar para cima e para fora com consequente abaulamento do segmento instvel, enquanto o resto da grade costal se contrai. Estes movimentos de vai e vem provocam um balano do mediastino (movimento paradoxal, dana do mediastino) que leva a angulao e compresso das vias aereas, dos grandes vasos e instabilidade ao coracao, dificultando o retorno venoso. O constante movimento de costelas no segmento instvel extremamente doloroso, e se no tratado, os bordos cortantes das costelas fracturadas podem eventualmente perfuratr a pleura e o pulmo, causando pneumotrax, durante o movimento paradoxal. Diagnostico Presena de hematomas, escoriaes, sinais de cinto de segurana, crepitao associada a fracturas costais e dor no local afecto. O sinal mais relevante o movimento paradoxal do segmento instvel, que retrai durante a inspiracao e se abaula durante a expirao. O Rx do trax confirma a presena de mltiplas fracturas costais adjacentes com dois ou mais focos em cada costela. Tratamento: Boa analgesia incluindo bloqueio intercostal (anestesia epidural). Isto permite alivio da dor, melhor ventilao e aumento da oxigenao do sangue. Oxignio a 100% por mascara facial. Entubao e ventilao mecnica com presso positiva(imobilizao interna; risco de barotrauma) Drenagem pleural Imobilizao externa (apsito almofadado e fixao cirrgica externa)

4-HEMOTRAX MASIVO Hemotorax massivo a presena de mais de 1500cc de sangue no espao pleural ou a presena de 20 ml/kg ou de 25% do volume sanguneo corporal na cavidade pleural. Mais frequente nos traumatismos penetrantes, em consequncia de lees de grandes vasos do trax ou do corao ou por rotura traumtica da aorta.

Diagnstico Apresenta a inspeo dificuldade respiratria, disteno das veias do pescoo, sinais de choque hipovolmico, macicez a percusso do hemotrax afecto, ausncia do murmrio vesicular a auscultao. A confirmao pelo Rx do trax que mostra aumento da radiopacidade do hemotrax afecto. Tratamento Drenagem intercostal com tubo de grosso calibre (32 F,) no 4 -5 espao intercostal na linha media axilar) Reposio de volume (cristaloides, coloides e sangue) para manter uma presso sistlica de 90 mmHg (conceito de hipotenso permissiva) com o propsito de no aumentar o sangramento intratorcico. Toracotomia, se drenagem de 1500cc nos primeiros momentos, especialmente se o paciente estiver instvel, ou se o ritmo de drenagem for de 200 400 ml/h nas primeiras quatro horas. 5-TAPONAMIENTO CARDIACO O tamponamento cardaco ou tamponamento pericrdico, uma emergncia medica, caracterizada por acmulo de sangue no espao pericrdico. Pode ocorrer por traumatismos contuso ou penetrante do trax. Diagnostico: apresenta trs sinais, conhecidos como Trade de Beck: Hipotensao ocorre por diminuio do volume de ejeo Distencao das veias jugulares, devido a elevao da presso venosa central. Hipofonese a auscultao dos tons cardacos, devido ao liquido no espao pericrdico Outros sinais: sinais de choque: taquicardia, diminuio do estado de conscincia pulso paradoxal: queda de pelo menos 10 mmHg na presso arterial durante a inspirao alteraes do segmento ST e complexo QRS de baixa voltagem no ECG. Ao Rx trax mostra corao globoso. O ecocardiograma confirma o diagnostico e demonstra aumento do pericrdio e colapso dos ventrculos. Diagnstico diferencial: pneumotrax hipertensivo e insuficincia cardaca aguda.

Tratamento 1-Suporte bsico: administrao de oxignio e monitorizao. tratamento do choque. 2-Hospitalar: a) Pericardiocentese para aspirar o sangue (deixa uma cnula temporria durante a reanimao, para que o procedimento possa ser repetido se necessrio). Realiza-se por via subxifoideia pela a insero de um trocar com monitorizao eletrocardiogrfica ou ecocardiografia. A extrao de pequenas quantidades de 10 20 ml de sangue melhoram de forma imediata a hemodinmica. b)Toracotomia esquerda para libertar o sangue tamponado e controlar a hemorragia cardaca. Todos os pacientes com pericardiocentese positiva requere toracotomia aberta e reviso do corao.