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Frecuencia y susceptibilidad de uropatgenos

Cuadro 4 Promedio global de susceptibilidad para todos los patgenos hallados Antimicrobiano Amikacina Ampicilina-sulbactam Ciprofloxacina Norfloxacina cido nalidxico Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefuroxim Nitrofurantona Porcentaje 93.8 97.9 58.7 63.2 19.2 68.4 58.1 14 23.8 48.4

Actualmente se reconoce la importancia de los estafilococos con las ITU. Staphylococcus aureus es un patgeno nosocomial no comn; sin embargo, presenta una incidencia incrementada de infeccin en asociacin con obstruccin de tracto urinario, neoplasma y manipulacin (4); los ECN han sido reconocidos en su patogenicidad, Staphylococcus saprophyticus se manifiesta como una causa significativa de ITU (12,13). Localmente ha sido reportada una frecuencia de estafilococos en ITU de 12.8% (S. epidermidis 50%, S. saprophyticus 38% y S. aureus 12%) (14); en otro estudio fue determinada la presencia de microorganismos Gram positivos en 5.12% (S. saprophyticus 54.5%) (15); asimismo, indicados como ECN resultados variables con 23.4% (6) y 3.2% (9) de aislados en estudios de diversos pases. En cuanto a la susceptibilidad para los aislados de E. coli, amikacina (98.5%) y ampicilinasulbactam (94%) mostraron ser las mejores alternativas teraputicas; entre las cefalosporinas la ms recomendable sera ceftriaxona (90%), y en cuanto a las quinolonas la de mayor susceptibilidad

fue ciprofloxacina (43.9%); correspondiente a las dems bacterias Gram negativas el mayor rendimiento se obtuvo con ampicilina-sulbactam (100%) en todos los casos. Existen reportes en los cuales se ha encontrado buena sensibilidad con amikacina (16-18) y ciprofloxacina (18-20) frente a E. coli; con respecto a este ltimo antibitico, esa condicin difiere con lo hallado en este trabajo, por lo que mencionaramos que sera apropiado moderar su uso para alargar su utilidad en el tiempo. Entre los cocos Gram positivos, los ENH mostraron alta susceptibilidad a cefotaxima (100%), amikacina (88.8%) y ampicilina-sulbactam (88.8%); para los estafilococos ampicilinasulbactam (100%) mostr la mejor actividad. Se ha reportado buena sensibilidad para los estafilococos utilizando ciprofloxacina a nivel local (19). Globalmente, ampicilina-sulbactam (97.9%) y amikacina (93.8%) seran los mejores antibiticos de eleccin para todas estas bacterias aisladas. El sulbactam es un compuesto que se une a las enzimas betalactmicas, las inactiva de manera irreversible y destruye la barrera enzimtica de la bacteria. Cuando se combina con ampicilina, impide su destruccin por las betalactamasas. La actividad antibacteriana de amikacina se orienta fundamentalmente contra bacilos gramnegativos aerobios. En combinacin con betalactmicos se puede lograr una sinergia de su actividad contra cocos Gram positivos. Respecto a los antimicrobianos especficos para bacterias en ITU, la nitrofurantona present un mejor promedio (48.4%) que el cido nalidxico (19.2%) frente a todas las bacterias recuperadas. La nitrofurantona ha sido reportada con buena actividad principalmente en el caso de E. coli (7,16-18); aos atrs era comnmente prescrito para la ITU y tena buena efectividad, pero su uso disminuy a causa de sus efectos secundarios y la aparicin de nuevos antibiticos. Finalmente, sealamos que entre la variedad de factores que afectan la eleccin de los antibiticos para la ITU, la susceptibilidad de Vol. 19, No. 2, mayo-agosto de 2008

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Lujn-Roca et al. los uropatgenos frente a stos es muy importante, ya que este paso gua la preferencia por uno u otro agente. Al existir cambios en la etiologa y susceptibilidad antibitica, la vigilancia peridica es una herramienta til para mantener registrados tales cambios; de esta manera se contribuye a determinar estrategias apropiadas de tratamiento.
REFERENCIAS 1. Battilana C. Infeccin del tracto urinario: problema comn en la prctica mdica. Diagnstico 1997; 36:29-31. 2. Miyahira J. Infeccin urinaria. Rev Med Hered 1994; 5:97-104. 3. Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994; 18:1-12. 4. Pezzlo M. Detection of urinary tract infections by rapid methods. Clin Microbiol Rev1988; 1:268-80. 5. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:551-81. 6. Garza R, Peniche E, Barquin V. Los principales agentes causales de infecciones urinarias en la mujer sexualmente activa. Lab Acta 1994; 6:25-7. 7. Trigoso C, Barriga ME, Rojas R, Orellana R, Blanco M, Pozo G, et al. Incidencia de E. coli en infecciones urinarias y su respuesta a los antimicrobianos (experiencia del hospital San Gabriel 1994-1995). Rev Med Cient San Gabriel 1996; 3:5-8. 8. Svanborg Edn C, Hauson S, Jodal U, Lidin-Janson G, Lincoln K, Linder H, et al. Host-parasite interaction in the urinary tract. J Infect Dis 1988; 157:421-25. 9. Honkinen O, Lehtonen OP, Ruuskanen O, Huovinen P, Mertsola J. Cohort study of bacterial species causing urinary tract infection and urinary tract abnormalities in children. BMJ 1999; 318:770-1. 10. Spach D, Stapleton A, Stamm W. Lack of circuncision increases the risk of urinary tract infection in young men. JAMA 1992; 267:679-82. 11. Leibovici L, Alpert G, Laor A, Kalter-Leibovici O, Danon YL. Urinary tract infections and sexual activity in young women. Arch Intern Med 1987; 147:345-7. 12. Marrie TJ, Kwan C, Noble MA, West A, Duffield L. Staphylococcus saprophyticus as a cause of urinary tract infections. J Clin Microbiol 1982; 16:427-31. 13. Rupp M, Soper A, Archer G. Colonization of the female genital tract with Staphylococcus saprophyticus. J Clin Microbiol 1992; 30:2975-9. 14. Rodrguez J, Cullas F, Salas R, Musayn J. Frecuencia de estafilococos en infecciones de la va urinaria en el distrito de Mala. V Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 40, 1998. 15. Arquinigo G, Ros S, Torre V. Determinacin de la prevalencia de cocos Gram positivos en infecciones del tracto urinario. Tesis Tecnlogo Mdico: mencin en Laboratorio Clnico. Lima, Per, UPCH, 1997. 16. Apaza O, Prez J, Salinas B, Gonzles C, Vargas I. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana en agentes causantes de infeccin del tracto urinario en el Hospital III de Puno de Essalud. VIII Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 17, 2003. 17. Fica A, Pino A, Ramrez P, Brunel V, Triantafilo V. Susceptibilidad ante diferentes antimicrobianos en aislamientos de Escherichia coli de infecciones urinarias ambulatorias en Santiago. Rev Hosp Clin Univ Chile 1998; 9:232-37. 18. Valdivieso F, Trucco O, Prado V, Daz MC, Ojeda A, Grupo PRONARES. Resistencia a los antimicrobianos en agentes causantes de infeccin del tracto urinario en 11 hospitales chilenos. Proyecto PRONARES. Rev Med Chile 1999; 127:1033-40. 19. Vera H, Correa N. Presencia y sensibilidad de microorganismos patgenos en urocultivos Hospital de Apoyo Departamental Santa Rosa Regin Madre de Dios (enero diciembre 2002). VIII Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 18, 2003. 20. Weber G, Riesenberg K, Schlaeffer F, Peled N, Borer A, Yagupsky P. Changing trends in frequency and antimicrobial resistance of urinary pathogens in outpatient clinics and a hospital in Shouthern Israel, 1991-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:834-38.

Revista Biomdica

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Rev Biomed 2008; 19:116-120 Caso clnico

Diagnstico clnico y bioqumico de un caso de mucopolisacaridosis tipo I

Derbis Campos-Hernndez, Madelyn Monaga-Castillo, Darlenis Herrera-Vallejera, Yanadelys PampnDelgado, Elsa Alonso-Jimnez, Estela Morales-Peralta
Centro Nacional de Gentica Mdica, La Habana, Cuba

RESUMEN Introduccin. La mucopolisacaridosis tipo I es una de las enfermedades lisosomales ms frecuentes. Se produce por deficiencia de la enzima alfa-L-iduronidasa, provocando serias afectaciones de carcter sistmico. Debido a la similitud clnica con otras afecciones, se hace necesaria la realizacin de diferentes pruebas bioqumicas para su diagnstico certero. En este trabajo se describe el diagnstico clnico y bioqumico de un paciente con esta enfermedad. Caso clnico. Paciente masculino de cinco aos de edad que acude a consulta por presencia de hernias umbilical e nguino-escrotal, as como rasgos faciales grotescos. Se realiz el estudio clnico, radiografas de crneo y trax-abdomen. Como pruebas bioqumicas se realiz la determinacin cualitativa de mucopolisacridos totales en la orina y una cromatografa en capa fina, as como la determinacin de la actividad alfa-L-iduronidasa en homogenados de leucocitos. Discusin. El paciente present signos clnicos y radiolgicos caractersticos de una mucopolisacaridosis. La determinacin cualitativa de mucopolisacridos totales en orina result positiva y la cromatografa en capa fina mostr un perfil compatible de una mucopolisacaridosis tipo I. El valor de actividad enzimtica del paciente fue inferior al 10 por ciento del control sano. Esta deficiencia enzimtica confirma bioqumicamente

la sospecha clnica de una mucopolisacaridosis tipo I y posibilitar un tratamiento adecuado del paciente, as como el asesoramiento gentico de esta familia. Palabras clave: mucopolisacaridosis tipo I, sndrome de Hurler, alfa-L-iduronidasa, facies tosca, disostosis mltiple ABSTRACT Clinical and biochemical diagnosis of a MPS I patient. Introduction. Mucopolysaccharidosis type I is one of the most frequent lysosomal diseases. It is caused by a deficiency of the enzyme alpha-Liduronidase, resulting in systemic disorders. Due to similar clinical picture to other MPS types, it is necessary to perform various biochemical tests as to get an accurate diagnosis. In this report we describe the clinical and biochemical diagnosis of a MPS I patient. Clinical case. A five year old child was taken into hospital seeking medical assistance for umbilical and inguino-scrotal hernias as well as coarse face. Physical examination was practiced, cranial and thorax-abdomen radiographies and preliminary biochemical tests such as qualitative determination of total urine mucopolysaccharides and thin-layer chromatography were also performed. The final diagnosis was based on a low alpha-L-iduronidase

Solicitud de sobretiros: Lic. Madelyn Monaga-Castillo. (Campus del ICBP Victoria de Girn) Calle 146 # 3102, Playa. La Habana 16, C.P. 1600, Cuba. E-mail: madelyn.monaga@infomed.sld.cu Recibido: el 16 de agosto de 2007. Aceptado para publicacin: el 4 de abril de 2008 Este artculo est disponible en http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb081926.pdf

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Campos-Hernndez et al. enzymatic activity of leukocytes samples. Discussion. This patient had typical clinical and radiological signs of a mucopolysaccharidosis. The qualitative analysis allowed us to demonstrate an excessive excretion of urinary mucopolysaccharides, a characteristic pattern of a MPS I. The patient enzimatic activity was less than 10 % of that of the negative control, which demonstrated an alpha-L-iduronidase deficiency. This final result confirmed the clinical suspicion of a MPS I, that helped medical staff to find the right treatment, as well as counseling this family on genetic matters. Key words: Mucopolysaccharidosis type I, Hurler syndrome, alpha-L-iduronidase, coarse face, dysostosis multiplex INTRODUCCIN Las mucopolisacaridosis constituyen un grupo de enfermedades genticas con patrn de herencia generalmente autosmico recesivo. Tienen como causa la deficiencia de una de las enzimas lisosomales implicadas en la degradacin de los mucopolisacridos. La acumulacin progresiva de estas macromolculas en el interior celular, de forma individual o combinada, conlleva a la manifestacin de cambios morfolgicos y funcionales sistmicos en los individuos afectados. La mucopolisacaridosis tipo I (MPS I) se produce por deficiencia de la enzima alfa-L-iduronidasa (EC 3.2.1.76) que conlleva a la acumulacin de sulfatos de heparn y dermatn. Las diferentes mutaciones allicas en el gen codificador de esta enzima provocan afectaciones que se manifiestan en tres fenotipos clnicos o sndromes: Hurler, Hurler-Scheie y Scheie (1). El sndrome de Hurler es el ms severo. Se caracteriza por la presencia de facies tosca, hepatoesplenomegalia, hernia umbilical e inguinal, opacidad corneal, deformidades seas severas y retraso mental. Estos pacientes generalmente sufren complicaciones cardacas y respiratorias Revista Biomdica que provocan la muerte durante la primera dcada de vida. El sndrome de Hurler-Scheie es un fenotipo de gravedad moderada. En l se incluyen pacientes con manifestaciones somticas similares a las del sndrome de Hurler, aunque de menor gravedad y progresin ms lenta. La forma menos grave es el sndrome de Scheie (2). En este trabajo se ejemplifica, mediante un caso de MPS I, la metodologa seguida en nuestro Centro para su diagnstico, que combina la clnica con diferentes pruebas de laboratorio. Presentacin del caso. Paciente masculino de cinco aos de edad, producto de una sexta gestacin que transcurri sin amenaza de aborto, sin enfermedades maternas, ni exposicin a radiaciones o drogas. Parto eutcico a las 39 semanas de gestacin, con peso al nacer de 2950 g. Desarrollo psicomotor normal hasta los 6 meses, a partir de los cuales se refiere un retraso en las siguientes actividades: sentarse, bipedestacin y actividad locomotora, as como enfermedades respiratorias de forma reiterada. Diagnstico clnico. El paciente present al examen fsico una talla de 93.7 cm, por debajo del tercer percentil para su edad (3) y un peso de 14.35 kg, con una relacin peso/talla del 50 percentil (3). Crneo con aumento de la dimensin anteroposterior, sutura sagital con cresta palpable. Pelo abundante y sinofris. Ojos con prpados abotagados, prdida de brillo con impresin de opacidad corneal bilateral y esclera con ligero tinte ictrico. Puente nasal deprimido, nariz de punta ancha, en anteversin, labios gruesos, el inferior evertido y respiracin bucal. Cuello corto, cilndrico, con ligera actitud en hiperextensin. Trax corto con separacin intermamilar estrecha. Abdomen globuloso, distendido, con hernia umbilical y hepatoesplenomegalia. Borde heptico romo que rebasa en 3 cm el reborde costal, doloroso a la palpacin. Bazo palpable a 2 cm del reborde costal izquierdo. Extremidades finas, largas, con manos grandes y limitacin de la extensin en las

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Diagnstico de un caso de MPS I articulaciones del primer dedo de ambas manos, as como en los codos y las rodillas, con semiflexin de los miembros inferiores. Cifosis dorsal baja con mancha hiperpigmentada en la regin dorsolumbar. Pene pequeo, hernia nguino-escrotal de alrededor de 10 cm. Afectacin en el desarrollo neurolgico, con retraso mental severo y retardo severo del lenguaje. Como exmenes complementarios se realizaron radiografas de crneo y de traxabdomen (Figura 1). DISCUSIN En la MPS I se evidencia una amplia heterogeneidad en cuanto a su severidad y sintomatologa, con superposicin importante de sntomas en todo el espectro de la enfermedad, desde las formas ms graves hasta las atenuadas. Sin embargo, estos signos clnicos son comunes en otros tipos de mucopolisacaridosis y en enfermedades lisosomales como las oligosacaridosis y las mucolipidosis I y II. Por lo tanto, el diagnstico clnico permite sospechar la presencia de la MPS I, pero no es por s mismo concluyente (7). Al diagnstico definitivo slo se llega mediante una metodologa que integre a los hallazgos clnicos los resultados de diferentes pruebas bioqumicas. En la exploracin clnica del paciente, que se presenta en este reporte, se evidenci la presencia de rasgos faciales grotescos, hepatoesplenomegalia, hernias, opacidad corneal, contracturas articulares y disostosis mltiple (Figura 1). Este conjunto de signos es caracterstico de las mucopolisacaridosis y, de acuerdo con el registro internacional de MPS I, son los que con mayor frecuencia se describen para esta enfermedad (8). Ante la sospecha de una mucopolisacaridosis, se determin cualitativamente la excrecin de mucopolisacridos totales en la orina. El intenso halo azul-violceo que se observ alrededor de la mancha de orina del paciente indic una excesiva excrecin de estas macromolculas (Figura 2).

Figura 1. Radiografas de crneo (a) y trax-abdomen (b). Se observan signos radiolgicos caractersticos de la disostosis mltiple como engrosamiento del crneo y deformidad de la silla turca, con tendencia a tener forma de J, as como costillas planas y anchas.

Diagnstico bioqumico. Como primera prueba se realiz la determinacin cualitativa de mucopolisacridos totales empleando orina de primera miccin y de 24 horas mediante el mtodo de la mancha de Berry (4). A continuacin se efectu una cromatografa en capa fina para identificar el perfil de mucopolisacridos excretados en la orina (5). Finalmente, se practic el ensayo enzimtico especfico determinando la actividad alfa-L-iduronidasa en homogenados de leucocitos (6). Se procesaron en las mismas condiciones una muestra del paciente y de un individuo no relacionado, supuestamente sano para la enfermedad en cuestin, como control negativo del ensayo.

Pte

CN

Figura 2. Prueba de la mancha de Berry. P: patrn, Pte: paciente, CN: control negativo

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Campos-Hernndez et al. Esta prueba rpida y econmica permite detectar una mucopolisacaridosis ante la presencia de signos clnicos comunes a otras enfermedades lisosomales, por lo que es muy til como primera prueba exploratoria. Sin embargo, est descrito que puede ofrecer un apreciable por ciento de falsos negativos ante la presencia de MPS III o MPS IV (9); por lo que en nuestro laboratorio, cuando la evidencia clnica sugiere fuertemente alguna de ellas, se contina el anlisis cualitativo, aun cuando el resultado de esta primera prueba sea negativo. A continuacin se realiz una cromatografa en capa fina para determinar el patrn de mucopolisacridos excretados en la orina y establecer un diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de mucopolisacaridosis. En la carril correspondiente a la muestra del paciente se observ la presencia de una banda a la altura del patrn de sulfato de heparn, as como otra banda de menor relacin de migracin que pudiera corresponder al sulfato de dermatn pero que nos fue imposible identificar al no disponer de este patrn (Figura 3a). El perfil obtenido, sin tener en cuenta la banda no identificada, indica la presencia de MPS I, MPS II o MPS III. Ante la presencia de signos clnicos como cifosis dorsal y opacidad corneal, nos inclinamos por una MPS I. En la Figura 3b se observa la gran similitud entre los perfiles cromatogrficos de la muestra de este paciente con uno ya diagnosticado con MPS I, empleado en este caso como control positivo. Este anlisis cualitativo reduce el nmero de posibles enfermedades, por lo que facilita la seleccin del ensayo de actividad enzimtica a realizar reduciendo los costos y el tiempo de cada diagnstico. La demostracin de una actividad alfaL-iduronidasa deficiente, en una muestra del individuo, es el nico modo de proporcionar un diagnstico definitivo de MPS I. Esta enzima tambin puede estar deficiente en las mucolipidosis II y III; pero en estos casos no se produce un aumento en la excrecin de mucopolisacridos Revista Biomdica en la orina, por lo que pueden descartarse cuando se realizan las pruebas cualitativas mencionadas anteriormente.

Figura 3. Cromatografas en capa fina de mucopolisacridos excretados en orina. Carril 1: control negativo, carril 2: paciente, carril 3: patrones de mucopolisacridos, carril 4: control positivo. C: sulfato de condroitina, H: sulfato de heparn.

El ensayo de actividad enzimtica se realiza en muestras de suero, fibroblastos o leucocitos, siendo estos ltimos los que con mayor frecuencia se utilizan, empleando el sustrato artificial fluorognico 4-metilumbeliferil-alfa-Lidurnido. El valor de actividad enzimtica especfica obtenido para la muestra del paciente y del control negativo fue de 0.318 y 25.57 nmol/mg/h, respectivamente. Ambos se corresponden con los reportados por otros autores (10-12), siendo la actividad enzimtica del paciente relativa al control negativo del 1.24 por ciento. Estos resultados nos permitieron demostrar la deficiencia de actividad alfa-L-iduronidasa y realizar el diagnstico definitivo de MPS I. En relacin con el fenotipo clnico presente en este individuo, el conjunto de sus signos clnicos, la severidad y progresin de los mismos as como la edad del paciente sugieren un fenotipo

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Diagnstico de un caso de MPS I Hurler, lo cual posibilita a los especialistas tener una idea sobre el pronstico y evolucin de la enfermedad y aplicar una terapia adecuada. Para el diagnstico de la MPS I se requieren los esfuerzos conjuntos de especialistas clnicos y de laboratorio. La metodologa que se sigue en nuestro Centro para este propsito, que se ejemplific a travs de este reporte, tiene en cuenta esta interrelacin. La evidencia clnica posibilita guiar el desarrollo de diferentes pruebas cuyos resultados permiten descartar otras enfermedades con sintomatologa similar. Estos estudios deben realizarse de forma sucesiva partiendo de los bsicos, entre los que son de especial utilidad los radiolgicos. Estos permiten identificar la disostosis mltiple, elemento que apoya la sospecha clnica. A partir de ello se requiere de la confirmacin bioqumica del diagnstico, pues otras enfermedades lisosomales presentan cuadros similares. En tal sentido, los estudios cualitativos en orina constituyen la primera aproximacin bioqumica hacia el diagnstico que, finalmente, se establece de forma inequvoca demostrando la deficiencia enzimtica. Adems, la secuencia en la que estos ensayos se realizan garantiza la rapidez, eficiencia y calidad del diagnstico final. Actualmente el curso de esta enfermedad puede ser modificado mediante trasplante de mdula sea y/o terapia de reemplazo enzimtico (13,14); por lo que es muy importante realizar un diagnstico certero y temprano de estos pacientes.
REFERENCIAS 1. Neufeld EF, Muenzer J. The Mucopolysaccharidoses. En: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editores. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York: McGraw-Hill, Inc; 1995. vol 2:2465-94. 2. Roubicek M, Gehler J, Spranger J. The clinical spectrum of alpha-L-iduronidase deficiency. Am J Med Gene 1985; 20:471-81. 3. Gutirrez-Muiz JA, Berdasco-Gomz A, EsquivelLauzurique M, Jimnez-Hernndez JM, PosadaLima E, Romero del Sol JM. Crecimiento y desarrollo. En: De la Torre-Montejo E, Gonzles-Posada EJ, editores. Pediatra. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2006. vol 2:27-58. 4. Berry HK. Screening for mucopolysaccharide disorders with the Berry spot test. Clin Biochem 1987; 20:365-71. 5. Lippiello L, Mankin HF. Thin-layer chromatographic separation of the isomeric chondroitin sulfates, dermatan sulfate, and keratan sulfate. Anal Biochem 1971; 39:54-8. 6. Galjaard H. Genetic metabolic diseases. Early diagnosis and prenatal analysis. Amsterdam: Elsevier/ North-Holland Biomedical Press; 1980. p. 813. 7. Wraith JE. Lysosomal disorders. Semin Neonatol 2002; 7: 7583. 8. Pastores GM, Arn P, Beck M, Clarke JT, Guffon N, Kaplan P, et al. The MPS I registry: design, methodology, and early findings of a global disease registry for monitoring patients with Mucopolysaccharidosis Type I. Mol Genet Metab 2007; 91:37-47 9. Chih-Kuang C, Shuan-Pei L, Shyue-Jye L, Tuen-Jen W. MPS screening methods, the Berry spot and acid turbidity tests, cause a high incidence of false-negative results in sanfilippo and morquio syndromes. J Clin Lab Anal 2002; 16:253-8. 10. Menndez-Sainz C, Zaldvar-Muoz C, GonzlezQuevedo A. Mucopolisacaridosis tipo I en la poblacin cubana. Rev Neurol 2003; 37:525-8. 11. Echeverri OY, Barrer LA, Bermdez MC, Vega HH, Espinosa E. Mucopolisacaridosis IH (sndrome de Hurler). Primeros casos en Colombia. Colomb Med 1995; 26:89-92. 12. Wenger DA, Williams C. Screening for lysosomal disorders. En: Homes FA, editor. Techniques in diagnostic human biochemical genetics: a laboratory manual. New York: Wiley-Liss Inc; 1991; 587-617. 13. Guffon N, Souillet G, Maire I, Straczek J, Guibaud P. Follow-up of nine patients with Hurler syndrome after bone marrow transplantation. J Pediatr 1998; 133:119-25. 14. Karkis ED, Muenzer J, Tiller GE, Waber L, Belmont J, Passage M, et al. Enzyme replacement therapy in mucopolysaccharidosis I. N Engl J Med 2001; 344:182-8.

Vol. 19, No. 2, mayo-agosto de 2008