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A Clnica Psicanaltica na Sade Pblica: Desafios e Possibilidades


The Psychoanalytic Clinic on Public Health: Challeges and Opportunities La Clnica Psicoanaltica en La Salud Pblica: Desafos y Posibilidades

Rita Meurer Victor Centro Universitrio de Vrzea Grande Fernando Aguiar Universidade Federal de Santa Catarina

Artigo

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2011, 31 (1), 40-49

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Resumo: A partir da reforma sanitria, na dcada de 1970, e da criao do Sistema nico de Sade SUS, em 1988, os servios ambulatoriais foram fortalecidos no Brasil. Constitudos por equipes interdisciplinares, a presena do psicanalista neles cada vez mais comum. Entretanto, ainda que diversas reas cientficas se faam presentes nas equipes ambulatoriais, a hegemonia mdica indiscutvel, o que muitas vezes culmina em dificuldades para a prtica do psicanalista. Com isso, a viabilidade da clnica psicanaltica nos ambulatrios brasileiros constantemente questionada e ameaada, pois so inmeras as divergncias entre as demandas institucionais e o trabalho analtico. Diante desse contexto, este artigo tem como objetivo central a investigao dos impasses que ocorrem entre a psicanlise e as equipes dos ambulatrios mdicos. Trata-se de um trabalho terico, cujas fontes foram as produes bibliogrficas a respeito do tema. Como concluso, destaca-se que, apesar dos entraves e constantes desafios aos quais submetida, a prtica psicanaltica plenamente vivel e efetiva nos ambulatrios pblicos brasileiros. Palavras-chave: Psicanlise. Psicologia clnica na sade. Medicina. Sade pblica. Abstract: Since the health care reform, in the 70s, and the creation of the Unified Health System, in 1988, the outpatient services have been strengthened in Brazil. Consisting of interdisciplinary teams, the presence of the psychoanalyst in these services has been increasingly more common. However, even though various scientific areas are present in the outpatient teams, the medical hegemony is unquestionable, what many times leads to difficulties in the practice of the psychoanalyst. Therefore, the viability of the psychoanalytic clinic in Brazilian outpatient services is constantly questioned and threatened as far as uncountable are the differences between the institutional demands and the analytical work. In this framework, this article has as main objective the investigation of the impasses that occur between psychoanalysis and the medical outpatient teams. This is a theoretical work whose sources were the bibliographic production concerning the subject. As conclusion, it is emphasized that, despite the conflicts and the constant challenges that it is submitted to, the psychoanalytic practice is fully viable and effective in Brazilian public outpatient clinics. Keywords: Psychoanalysis. Clinical health psychology. Medicine. Public health. Resumen: A partir de la reforma sanitaria, en la dcada de 1970, y de la creacin del Sistema nico de Salud SUS, en 1988, los servicios de ambulatorio fueron fortalecidos en el Brasil. Constituidos por equipos interdisciplinares, la presencia del psicoanalista es en ellos cada vez ms comn. Sin embargo, aunque diversas reas cientficas se hagan presentes en los equipos de ambulatorio, la hegemona mdica es indiscutible, lo que muchas veces culmina en dificultades para la prctica del psicoanalista. Con eso, la viabilidad de la clnica psicoanaltica en los ambulatorios brasileos es constantemente cuestionada y amenazada, pues son innmeras las divergencias entre las demandas institucionales y el trabajo analtico. Delante de ese contexto, este artculo tiene como objetivo central la investigacin de los puntos muertos que ocurren entre el psicoanlisis y los equipos de los ambulatorios mdicos. Se trata de un trabajo terico, cuyas fuentes fueron las producciones bibliogrficas a respecto del tema. Como conclusin, se destaca que, a pesar de los problemas y constantes desafos a los cuales es sometida, la prctica psicoanaltica es plenamente viable y efectiva nos ambulatorios pblicos brasileiros. Palabras clave: Psicoanlisis. Psicologia clinica de la salud. Medicina. Salud pblica.

A atuao do psicanalista vem se tornando hoje to relevante na sade pblica quanto na clnica privada, e se distribui em todos os nveis de assistncia do Sistema nico de Sade (SUS): na primria, junto aos postos de sade e no Programa de Sade da Famlia, na secundria, atravs das policlnicas e ambulatrios, e na terciria, nos complexos hospitalares. Mas, como a funo de psicanalista no regulamentada pelo Estado, a presena desse profissional nos servios pblicos de deve s conquistas da Psicologia como profisso. At a dcada de 70, o campo de atuao da Psicologia era composto por duas dimenses

principais: a primeira, constituda pela clnica particular, era exercida de forma autnoma; j a segunda, desenvolvida conforme o modelo de ateno predominante da poca, o de internao e medicao (Dimenstein, 1998), compreendia as atividades desempenhadas em hospitais e ambulatrios de sade mental e subordinadas aos paradigmas da psiquiatria. Um dos fatores que contribuiu para o surgimento da Psicologia da sade foi a crescente insatisfao com a medicina ento praticada. Sua motivao encontrava-se nas dificuldades em englobar uma nova epidemiologia que incorporasse fatores psicolgicos, sociais e econmicos, e deveu-

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se tambm ao desenvolvimento de terapias psicolgicas focadas em queixas fsicas, demonstrando que o dualismo cartesiano mente-corpo (base da Medicina) deveria ser reexaminado (Marteu & Johnson 1989, citado por Dimenstein, 1998). No Brasil, a participao do profissional psiclogo na rea da sade iniciou-se ainda na dcada de 70, mediante uma ao mais ampla nos cuidados primrios. Desde ento, esses cuidados, anteriormente restritos ao mdica, tiveram a participao da Psicologia e do Servio Social. Essa insero originou-se de um movimento mais geral no Brasil, a reforma sanitria, e concretizou-se no movimento dos psiclogos atravs de associaes de classe, que reivindicaram espao nos centros e postos de sade. Tais reivindicaes decorreram do entendimento segundo o qual o atendimento clnico psicolgico no seria apenas de carter curativo, mas abrangeria tambm aes preventivas e de promoo de sade (Kahhale, 2003). Essa insero do psiclogo nos servios pblicos de sade ocorreu paralelamente a um movimento dentro da prpria Psicologia, com o desenvolvimento da Psicologia social comunitria introduzida assim em territrios antes pertencentes a outras disciplinas , sendo este um perodo de importantes avanos. Novas concepes passaram a integrar a Psicologia clnica, como o carter global da sade e a necessidade de trabalhos interdisciplinares no cuidado das populaes e da comunidade. Com o advento da reforma sanitria, a sade entendida como um direito a ser conquistado, e que envolvia preveno e promoo, alm da cura e da reabilitao (Kahhale, 2003). Tal viso ampliada propicia um ambiente favorvel entrada do psiclogo e, pela mesma via, do psicanalista. Contudo, se o psicanalista se faz cada vez mais presente na sade pblica, e se sua insero ocorre, sobretudo, atravs do profissionalpsiclogo, suas dificuldades e desafios so distintos e particulares, e merecem um exame parte. Este artigo pretende justamente discutir a atuao do psicanalista nesse contexto que, tradicionalmente, no era o seu em nosso pas.

Ainda um pouco de histria da Psicologia...


O processo de constituio da Psicologia da sade pode ser mais bem apreendido quando equacionado composio da Medicina social como campo de saber, cujo objetivo inicial foi a modernizao do ensino mdico e a estimulao da conscincia social desses profissionais. O processo de construo desse campo do saber levou cerca de vinte anos, entre a dcada de 50 e os primeiros anos da dcada de 70. O perodo em questo caracteriza-se por trs etapas: a primeira, que se distingue pelo despertar do interesse no processo sade/ doena, possui uma grande diversidade metodolgica, pois ainda est em vias de descobrir novos campos de atuao; a segunda, marcada pela definio ideolgica dos integrantes do grupo, pode ser definida pela crtica ao positivismo e pela aplicao do materialismo histrico ao estudo do processo sade/doena; a terceira etapa, enfim, constitui um aprofundamento da anterior, porm mais voltada para a pesquisa. Esse movimento, embora fundamental para a reforma sanitria brasileira, no foi suficiente para provocar mudanas relevantes na postura e na prtica dos profissionais mdicos (Dimenstein, 1998). Refletir sobre essa atuao de forma mais profunda tem sido o objetivo desse campo de saber. Um dos desafios da Psicologia englobar o aspecto poltico em sua atuao na sade pblica. Com uma tradio atrelada a perspectivas ora objetivo-positivistas, ora interno-subjetivas, a Psicologia tende a conceber o indivduo abstrado de seu contexto, o que culmina em prticas despolitizadas. Faz-se necessrio ressaltar que nem todas as correntes psicolgicas partilham dessa postura a-histrica. Prticas mais conectadas aos aspectos polticos e sociais tm revelado resultados satisfatrios nos diversos nveis de ateno da sade pblica, embora a predominncia da Medicina, com sua matriz positivista, tenda a estabelecer um ambiente mais acolhedor s correntes psicolgicas que melhor respondam sua demanda, ou seja, a assessoria focal:

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trabalhando com aspectos isolados, no h risco de atrapalhar o tratamento mdico (Benevides, 2005). O ano 2006 foi eleito pelos Conselhos de Psicologia como o ano da sade, e nele ocorreu o primeiro frum nacional sobre Psicologia e sade pblica. Nesse frum, foi debatido, dentre outros assuntos, o desafio de ampliao da presena da Psicologia nesse campo, uma vez que esta teria como vocao a promoo do bemestar e a ampliao da qualidade de vida dos indivduos, dos coletivos e das instituies. Diante do Plano Nacional de Humanizao, a Psicologia, quando se trata da sua insero no campo da sade pblica, precisaria operar uma srie de enfrentamentos relativos base conceitual e ao repertrio de prticas que lhe so prprias.

para a necessidade de oferecer a escuta analtica a toda a populao, no importando a classe social. Ele prprio cogitou de criar instituies gratuitas compostas por analistas visando aos pacientes sem condies de banc-los na clnica privada. Em 1920, Karl Abraham, juntamente com Max Eitingon e Ernst Simmel, inaugurou o Instituto Psicanaltico de Berlim, onde foram desenvolvidos tratamentos teraputicos gratuitos, para os menos favorecidos e pagos, em graus variveis, para os outros pacientes (Roudinesco & Plon, 1998). Tal proposta teraputica serviu de modelo para vrios pases, e at hoje praticada por diversas instituies psicanalticas. Os ambulatrios pblicos brasileiros diferem em dois aspectos fundamentais da conjectura de Freud sobre o futuro. Em primeiro lugar, as instituies so constitudas por equipes interdisciplinares e no somente por analistas. Em segundo, e mais importante, que, marcadas pelo discurso mdico, essas equipes tendem a preferir terapias psicolgicas focadas no ajustamento de comportamentos e emoes do paciente, para que este responda de maneira adequada ao tratamento mdico ao qual estiver submetido. Assim como no tempo de Freud, a psicanlise ainda difere radicalmente e talvez mais do que nunca do discurso dominante nessas instituies, marcando um ponto de resistncia concepo do paciente como passivo, alienado, a-histrico e desprovido de qualquer saber referente a si prprio. J no perodo final de sua vida e obra, no texto Explicaes, aplicaes e orientaes, de suas novas conferncias (1932/1974), Freud discutiu as resistncias psicanlise e reafirmou o mtodo psicanaltico e os conceitos fundamentais. Um dos alvos dos questionamentos foi, por exemplo, a longa durao do tratamento, que ele sempre justificou com o fato de que as modificaes psquicas s ocorrem muito lentamente. Uma boa parte dos psicanalistas, talvez at inspirados no cuidado de Freud com a sua inveno, no costuma fazer concesses a respeito da aplicao clnica da psicanlise,

... e da psicanlise na sade pblica


O afastamento entre a psicanlise e a psiquiatria se deu no momento em que a inveno de Freud deixou de ser entendida como uma tcnica teraputica da psiquiatria para constituir um novo tipo de abordagem da doena mental, com caractersticas distintas fato influenciado tambm pela criao, no Pas, de instituies psicanalticas (Rocha, 1989).

A psicanlise, por sua vez, esteve vinculada, no Brasil, psiquiatria na primeira metade do sculo passado, e com seu suporte terico privilegiou-se a relao com o louco. O afastamento entre a psicanlise e a psiquiatria se deu no momento em que a inveno de Freud deixou de ser entendida como uma tcnica teraputica da psiquiatria para constituir um novo tipo de abordagem da doena mental, com caractersticas distintas fato influenciado tambm pela criao, no Pas, de instituies psicanalticas (Rocha, 1989). Na sade pblica, a entrada da psicanlise ocorreu atravs do profissional psiclogo, fato ainda hoje comum, pois no existe nos quadros funcionais o cargo de psicanalista. Mas a psicanlise enfrenta desafios distintos, antes de tudo porque no pretende primariamente ampliar a qualidade de vida dos indivduos, mas propiciar uma escuta diferenciada a quem est em sofrimento. E, em face dessa discordncia, tampouco objetiva repensar sua base conceitual, mas, ao contrrio, fortalec-la para intervir de maneira adequada, advertida, interessada. A presena da psicanlise no ambulatrio pblico de certa maneira foi prevista por Freud em Linhas de Progresso na Terapia Psicanaltica (1919/1974), ao sustentar que, em algum momento, a sociedade despertaria

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aferrando-se teoria e tornando-a rgida em relao prtica clnica. Algumas caractersticas do trabalho do analista no servio pblico por exemplo, o fato de ele ser um servidor pblico, que no recebe pagamento do paciente, alm de este se apresentar como possuidor do direito ao tratamento bastam para que muitos psicanalistas considerem invivel a sua prtica nessas condies. Ocorrem a dois golpes narcsicos de uma s vez: a perda do controle sobre o dinheiro e a relao do poder de deciso sobre assumir ou no determinado paciente (Figueiredo, 2001). No raro acontecer de o psicanalista atender algum paciente cuja demanda no seja de um trabalho analtico. Se o fato ocorresse no consultrio privado, dispens-lo-ia sem maiores dificuldades, mas, na instituio, esse ato requer certos cuidados, pois, munido de seus direitos, o paciente pode alegar (lembrando sempre a inexistncia da funo de psicanalista nos servios pblicos brasileiros) que lhe foi negado o atendimento pelo psiclogo. Essa reclamao, chegando gerncia, pode culminar na determinao de que o psicanalista atenda novamente o paciente o que seria um complicador a mais. Outra possibilidade a de o fato gerar uma denncia na ouvidoria do rgo, o que suscita um processo administrativo no qual o psicanalista ter que fazer a sua defesa. Por isso, muitas vezes, ele tem como sada prosseguir com os atendimentos por algumas sesses, para s depois dar alta. Esse procedimento, alis, que exige alguma percia do profissional, foi mesmo previsto por Freud (1913/1974) e est enquadrado no tpico desenvolvido sob o nome de Entrevistas preliminares, em seu texto Sobre o incio do tratamento. Outra particularidade do trabalho institucional a convivncia com a equipe. Nas equipes interdisciplinares, cada profissional se responsabiliza pelo que sabe e, no seu limite, completado pelo saber de outro profissional. Considera-se que exista um bom funcionamento da equipe, portano, quando vigora a lgica do conjunto, tudo pelo bom resultado do trabalho. No caso de acontecer fracassos com os casos, ocorrem

efeitos imaginrios como a atribuio da falha ao pouco saber de algum da equipe ou, o mais comum, porque algum profissional no fez o que deveria ter feito (Lambert, 2003). No difcil concluir qual membro da equipe recebe sucessivamente crticas por no ter feito o que lhe foi atribudo: o psicanalista. Porque a psicanlise parte de outros princpios terico-epistemolgicos e de outra tica, que supem a inexistncia de um objeto adequado e a impossibilidade da totalidade e da completude harmnica, o psicanalista no se encaixa muito bem nesse funcionamento de equipe, o que produz dificuldades de trabalho. Em uma palavra, no raro a equipe tenta projetar seus fracassos no psicanalista. Um bom exemplo o caso dos tratamentos clnicos de obesidade mrbida. Na maioria dos casos, o paciente busca o servio por conta prpria, atendido inicialmente pelo mdico endocrinologista, que, por sua vez, o encaminha aos demais profissionais (nutricionista, enfermeiro, assistente social, educador fsico e psiclogo). Em uma grande parcela dos casos, mesmo munidos de remdios, dietas e programas de condicionamento fsico, o paciente passa longe dos objetivos traados no plano de tratamento. A equipe de profissionais, certa de fazer um bom trabalho, cr que o paciente continua obeso porque houve uma falha no trabalho do analista, que no trabalhou de maneira efetiva a ansiedade ou a depresso do paciente. Como legtimos representantes da cincia, esses profissionais ignoram o discurso do analista, e no aceitam outra forma de tratar o paciente que no seja normativa e pedaggica. Com isso, o psicanalista se torna o problemtico da equipe, aquele que tem dificuldades em cooperar. A equipe demanda um psicoterapeuta, e no um psicanalista, porque a psicoterapia aposta na capacidade do sujeito em se instrumentalizar com os conselhos do terapeuta para vencer suas dificuldades e angstias, em se fortalecer e responder de maneira adequada ao tratamento de sua patologia. A psicanlise, por nada disso prometer, tida como menos competente que a psicoterapia (Sauret, 2006). Tal contraste se pauta na tica da psicanlise,

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que serve de guia para o analista operar o seu discurso em um terreno epistemologicamente distinto, como o ambulatrio. A tica da psicanlise afirma a diferena, a singularidade, em detrimento da normatizao. Fazer esse contraponto na instituio de sade , muitas vezes, arcar com o nus da resistncia da equipe, pois ressalta o estrangeirismo do discurso analtico. Porm, os inmeros pacientes que entram em trabalho analtico e tambm os profissionais que vo, pouco a pouco, verificando os consistentes efeitos proporcionados pela psicanlise aliviam, de certa maneira, o mal-estar que o psicanalista suporta para efetivar o seu trabalho. A durao do tratamento igualmente um fator delicado para o psicanalista inserido no campo institucional. As normas de tempo so variveis, seja quanto ao tempo mdio de sesses, seja quanto permanncia do paciente em tratamento com os demais profissionais. Poucas vezes so essas normas que determinam diretamente a deciso de concluir o tratamento. Mesmo existindo uma norma, na maioria dos casos, h sempre certa margem de flexibilidade e de manobra individual que permite ao psicanalista decidir a concluso de acordo com os seus prprios critrios e com as caractersticas de cada caso. Com isso, pode-se dizer que h certa tenso entre a liberdade do profissional e a norma institucional. Apesar de estabelecer diretrizes para os trminos dos tratamentos, a instituio conhece minimamente as diferenas das abordagens que o psiclogo pode seguir e sabe que o profissional possui certa liberdade para encerrar seu trabalho de acordo com a prpria abordagem. Quando as normas de tempo de permanncia no tratamento so mais flexveis, aumenta-se a responsabilidade do psicanalista, pois este sabe que nenhum paciente na rede pblica de sade far uma anlise at o fim (Rubistein, 2005). No ter controle sobre o dinheiro, atender pacientes sem demanda de trabalho analtico, enfrentar dificuldades com a equipe interdisciplinar e ter que decidir sobre a durao do tratamento so apenas alguns dos desafios da psicanlise na instituio. Por esse vis, ela uma prtica distinta da

Precises necessrias

prtica clnica do consultrio particular, pois est inserida em um campo atravessado pelo discurso cientfico dominante. A psicanlise no est no ambulatrio para negar os avanados tratamentos das mais diversas patologias, mas para ouvir os sujeitos que portam tais patologias. Por isso, mesmo com inmeras dificuldades, h possibilidades efetivas de trabalho para o psicanalista. Dito de outra maneira, a psicanlise no se ope aos avanos da cincia, at porque seria impossvel negligenciar tais avanos. Entretanto, pode-se afirmar que, no seio da produo cientfica, os trabalhos se dividem entre os que incluem a interao com o Outro da linguagem nas determinaes do sofrimento psquico e os que negam ou tendem a negar esse ponto de vista. Constata-se que a contemporaneidade parece reafirmar a dicotomia cartesiana; nesse contexto, a psicanlise prope o restabelecimento da implicao subjetiva do sujeito (Veras & Besset, 2007).

Distintamente das inmeras abordagens psicoterpicas, o trabalho analtico no tem como foco os efeitos teraputicos. Estes so inegveis e geralmente no tardam a aparecer, mas de maneira alguma (primariamente, como j afirmado) o objetivo do tratamento analtico, isso porque a psicanlise no visa a normalizar o sujeito ou a adequ-lo realidade, por entender que essa seria uma tarefa impossvel. A psicoterapia explora e exalta a dimenso imperativa do significante; j a psicanlise visa a reduzi-la. Em outras palavras, a psicoterapia reproduz o discurso do mestre, o discurso em que h um representante do saber e os mdicos e muitos outros profissionais tendem a ocupar esse lugar, definindo o melhor caminho para o paciente, por sua vez colocado no lugar de desconhecimento (Coutinho Jorge, 2006). O analista se recusa a fazer esse jogo. O S1 (significante-mestre) que o analista quer sustentar o do sintoma do sujeito, e no o significante-mestre da civilizao. Com isso, ele pode formular as condies de uma psicanlise aplicada teraputica uma possibilidade vivel de adequao demanda

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institucional que no se relacione em nada com a psicoterapia (Laurent citado por Stevens, 2007). Uma instituio orientada por um significante-mestre da civilizao: no caso do ambulatrio, o saber mdico; logo, uma vez dentro desse conjunto, o psicanalista no deve se impor, se opor ou se colocar a servio do mestre, mas sim, furar os S1 da instituio (Stevens, 2007). Realizar esse trabalho na instituio no simples, pois o psicanalista se v confrontado com pacientes cuja demanda j est modulada pelo efeito de um discurso medicalizado, ou seja, uma demanda que se enderea ao saber mdico (Menard, 2007): o sujeito dirige-se ao ambulatrio crendo que ser atendido por vrios doutores, por isso comum sentirse confuso quando descobre que o doutor psiclogo no medica, s conversa. De incio, o analista no est situado como sujeito suposto saber essa funo dividida entre os membros da equipe de atendimento. Com o decorrer do tratamento, o paciente costuma eleger um profissional como sujeito suposto saber, que pode no ser o analista. Se a demanda de sentido que o paciente apresenta for recebida de maneira satisfatria por outro profissional, o trabalho do analista pode ser inviabilizado, o que de maneira nenhuma deve ser entendido como perda para o paciente, pois a escuta analtica s pode promover efeitos para quem a deseja: parafraseando o Direito, a psicanlise existe para quem a busca, e nisso se alicera sua diferena. Se ela quisesse submeter todos os pacientes ao processo analtico, crendo que isso seria o melhor para eles, estaria normatizando exatamente como o discurso mdico. Justamente por no conceber o paciente como passivo, a psicanlise entende que seu discurso no vai ao encontro da demanda de todos os sujeitos, cabendo a estes julgar se a desejam ou no. Com tudo isso, o psicanalista constantemente desafiado a se adaptar e a se adequar. Nos ambulatrios ainda dominados pelo discurso mdico, o analista se faz presente para nada mais do que operar o discurso analtico e oferecer aos sujeitos a possibilidade de falar de seu sofrimento. No ambulatrio

pblico, nenhum sujeito far anlise no sentido estrito, mas pode ter uma experincia analtica de curta durao, de acordo com a orientao lacaniana referente s entrevistas preliminares. DAngelo (2005) esclarece que uma experincia psicanaltica de curta durao no se assemelha de maneira alguma s chamadas psicoterapias breves ou focais:
... A diferena entre uma psicoterapia breve, que promove a modificao ou eventualmente o desaparecimento do sintoma, do que um efeito teraputico rpido, que reduz o gozo implicado no sintoma do sujeito e que relana um novo ciclo em direo da cura. (p. 37)

Com uma psicanlise aplicada teraputica, pode-se responder demanda social sem perder de vista os princpios que dirigem o ato analtico. A transferncia continua sendo a condio de possibilidade do trabalho, e em nenhum momento o analista passa por psicoterapeuta, porque no busca de forma alguma normalizar, no sentido do ideal, elementos que para a psicanlise so intrinsecamente irrazoveis, como o desejo e o gozo.
A aplicao da psicanlise teraputica, como tratamento, em determinada hora, em determinada problemtica, em determinado lugar, e a demonstrao de sua oportunidade, convenincia e possibilidade de ao para alm das condies imanentes prtica de consultrio constituem, em nossos dias, o desafio da psicanlise de orientao lacaniana (Santana Nel, 2007, p. 103)

Essa conduta tem como objetivo fazer da psicanlise uma prtica vivel e relevante nos tempos atuais, pois contrape o universal das normas ao singular de cada um, visando a alcanar a subjetividade dos sujeitos de sua poca. A proposta de tratamento de curta durao, portanto, no uma sada desqualificada para a psicanlise, mas a prova de que o discurso analtico pode se fazer presente e efetivo em circunstncias diversas (Gurgel, 2003). necessrio jogo de cintura para que haja um bom convvio, em

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vez de se tentar converter os profissionais psicanlise. Ao analista, no compete transformar a concepo de homem do saber mdico, pois ele no est no ambulatrio para impor, nem tampouco para acatar. Ele se faz presente para contribuir, para ofertar uma viso diferenciada. A proposta da experincia de curta durao o passo que a psicanlise d em direo s necessidades atuais dos servios pblicos. o reconhecimento de que a adequao possvel e de que o discurso psicanaltico vivel nos tempos atuais. a aposta na causa freudiana de que o desejo ndice da presentificao do sujeito a Fnix que sempre renasce por maiores que sejam as dificuldades que encontramos e cujas etiologias vo desde a falta de recursos at a cientificizao dos discursos, passando pelas dificuldades do trabalho em equipe, pela resistncia ao tratamento e pelos interesses econmicos, que nem sempre levam em conta o sujeito e a reao teraputica negativa, para citar somente algumas (Figueiredo & Alberti, 2006, p. 9). Sob vrios aspectos da origem profissional de seu fundador a questes de ordem poltico-institucionais a psicanlise mantm relaes com a Medicina desde sua criao. Mas tal proximidade basicamente, o fato de que ambas investigam e buscam tratar as (ditas) doenas psquicas serviu muito mais a Freud para afirmar a radical diferena entre ambas. Mais de uma vez em sua obra referiu-se formao, distinta, de mdicos e psicanalistas, e em A questo da anlise leiga, de 1926/1974, externou sua preocupao com a possibilidade de a psicanlise ser reduzida a uma modalidade teraputica da Medicina. Como tal, defendeu a formao de psicanalistas leigos, quer dizer, no mdicos ou no originrios do campo mdico. Freud destacou que a formao do mdico oposta ao que necessitaria um psicanalista. A ateno voltada para fatos objetivamente verificveis, a crena de que o xito do tratamento depende de tais observaes e, principalmente, a busca de seu saber, no qual a subjetividade se encontra, por tradio, denegada, faz da Medicina um campo radicalmente distinto da psicanlise. Na conferncia I, de suas Conferncias

Introdutrias sobre Psicanlise (1917/1974), Freud explica que, em sua formao, o mdico se acostuma a ver coisas, ou seja, reaes qumicas, preparaes anatmicas, etc. J na psicanlise, nada acontece alm de um intercmbio de palavras entre o paciente e o psicanalista. Tal preocupao de Freud a reduo da psicanlise a uma modalidade teraputica da Medicina no se concretizou, embora, em contrapartida, a psiquiatria, ramo da Medicina, tenha sido grandemente influenciada pelo saber psicanaltico ao menos at a dcada de 50, perodo de criao dos primeiros psicofrmacos. Por outro lado, em que pesem as distores, adaptaes e ataques de que foi vtima, a psicanlise se transformou em uma das grandes correntes tericas do sculo XX. Em particular, a Pedagogia e a Psicologia foram tradicionalmente marcadas pela criao freudiana, mas essa influncia, de impressionante magnitude, atingiu inmeros outros campos de saber. Conceitos como complexo de dipo , inconsciente , fase oral, fixao, trauma e tantos outros foram absorvidos pela cultura popular no mundo ocidental, resultando, como bvia consequncia, em reducionismos diversos e em confuso. A partir da segunda metade do sculo XX, gradativamente a psicanlise foi sendo desacreditada pela Medicina. O desenvolvimento das neurocincias contribuiu para a reconstruo da Medicina mental, e assim a psiquiatria foi cientificizada (Birman, 2007). Com isso, as terapias cognitivas tiveram uma grande aceitao, pois, dentre as modalidades teraputicas existentes, so as que melhor se adequam nova medicina. Paralelamente, as transformaes econmicas e sociais se refletiram na subjetividade dos indivduos ocidentais. Mezan (2000) explica que a modernizao do sculo XX culminou em importantes mudanas nas mentalidades e comportamentos, e o indivduo ocidental deixou de viver sob o grande controle exercido pela represso social. A sociedade tornou-se mais permissiva nos aspectos referentes vida sexual e privada, mas passou a impor o alto consumo como sinnimo de sucesso.

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Atualmente, e mais do que nunca, o ser substitudo pelo ter. O indivduo todo o tempo atingido pelas novas tecnologias, novas informaes e novos objetos de desejo. Os ideais so referenciados no consumo: ter um corpo perfeito, adquirir os objetos tecnolgicos mais avanados, usufruir dos tratamentos mais recentes... Obviamente, se a lgica ocidental-contempornea gira em torno do consumo, o bem-estar tambm se referenciar na ordem do ter. Ora, h uma relao entre esse atual estado de coisas e certa caracterizao da psicanlise como uma teoria e uma forma de tratamento ultrapassadas.

robotizao dos indivduos. Mezan (2005) refere-se a uma infantilizao crescente das pessoas, a uma tendncia a evitar a responsabilidade individual tendncia que coloca em risco a autonomia, valor herdado do Iluminismo e que a psicanlise considera imprescindvel. Em consequncia, a psicanlise rotulada de inapropriada aos tempos atuais, resistente s descobertas cientficas, incapaz de se adequar. Uma vez inserido no ambulatrio, ou em qualquer outro campo institucional, o psicanalista tem a sua prtica atingida por tais valores contemporneos. Mas no foi sempre assim? A psicanlise, desde os seus primrdios, no enfrentou resistncias, desconfianas e crticas, e sempre resistiu justamente porque seu discurso efetivo e transformador? Isso pode ser amplamente verificado no ambulatrio. Apesar de a clientela dessas instituies possuir baixo nvel cultural, srios problemas econmicos e ser atravessada pelos ideais contemporneos de medicalizao do sofrimento e por terapias breves para supresso dos sintomas, a presena do discurso analtico cria a demanda de uma escuta analtica em muitos pacientes. E nesse fato que a psicanlise se apoia para afirmar a sua importncia nos tempos atuais. Indo mais alm, a inconsistncia dos efeitos teraputicos promovidos pelas medicaes psicotrpicas e o alto ndice de incidncia das novas formas de adoecer (depresses, sndromes do pnico, distrbios alimentares) mostram que os ideais contemporneos no sustentam o discurso que buscam promover. nessa situao que a psicanlise se revigora, tornando-se imprescindvel como ponto de limite a esse discurso. A psicanlise no vai salvar a sociedade, ou a instituio de sade, e nem pretende tal coisa. Mas tambm no ser devorada por esse discurso hegemnico, porque ela se torna necessria medida que esse discurso tenta mais e mais capturar o sujeito para subordinlo aos seus ideais.

Consideraes finais
O alto consumo tem uma relao fundamental com o tempo. Tudo perecvel; o que agora bom, amanh no serve mais. Por se adequar aos moldes da contemporaneidade, e contribuir com eles, a concepo hegemnica na Medicina condiciona cada vez mais a eficincia rapidez. No basta restituir a sade e o bem-estar, fundamental que isso ocorra rapidamente. No h tempo para se envolver com o seu mal-estar, buscar suas causas, construir novas maneiras de lidar com ele, responsabilizar-se. O objetivo no procurar alternativas para a angstia inerente a todo ser humano, mas sim, comprar o seu antdoto. Essa lgica claramente percebida nos ambulatrios. A necessidade instituda de que o paciente deve se adaptar ao tratamento submetido e suprimir os seus sintomas est em consonncia com esse molde de viver. A contemporaneidade almeja a robotizao, tanto no seu aspecto de comportamentos e reaes desejveis quanto no aspecto no humano, ou seja, sem conflitos e sem sofrimento. A psicanlise segue na contramo desse processo ao defender a impossibilidade de erradicao do sofrimento, e aposta na singularidade do sujeito em detrimento da

A Clnica Psicanaltica na Sade Pblica: Desafios e Possibilidades

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2011, 31 (1), 40-49

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Rita Meurer Victor & Fernando Aguiar

Rita Meurer Victor Mestre em Psicologia pela UFSC, Santa Catarina SC Brasil. E-mail. mv_rita@hotmail.com Fernando Aguiar Doutor em Filosofia pela UCL (Blgica), professor associado II do Departamento de Psicologia e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFSC, Santa Catarina SC Brasil. E-mail.aguiarfe@hotmail.com Endereo para envio de correspondncia: Avenida So Sebastio, 1269, apto 306, bairro Goiabeiras, Cuiab MT Brasil CEP 78032-100. Recebido 26/7/2009, 1 Reformulao 7/6/2010, 2 Reformulao 22/8/2010, Aprovado 8/9/2010.

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