La Historia Clnica MDICO PACIENTE 3 2014 01

Claudia Mory Arciniega

Mdico Cirujano Master en Educacin Superior Escuela de Medicina

https://www.youtube.com/watch?v=o59eVI1G48w

https://www.youtube.com/watch?v=crAl-9SNPRk

Logro

Identifica la estructura de una historia clnica en base al modelo UPC y se inicia en el proceso de elaboracin de historias clnicas

Qu es la historia clnica?

DEFINICIN DE HISTORIA CLNICA

Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente. (N.T.
N 022-MINSA/DGSP-V.02)

DEFINICIN DE HISTORIA CLNICA

Es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Fue instituida por Hipcrates hace 25 siglos. (Argente, Semiologa Mdica, 2006)

CONSIDERACIONES
Doc. Humano

Doc. Cientfico

Doc. Legal

Historia Clnica

Doc. Mdico

Doc. Econmico

LA HISTORIA CLNICA

Paciente ambulatorio

Paciente en emergencia

Paciente Hospitalario

Cul es la diferencia entre una historia clnica y un formato de historia clnica?

ESTRUCTURA HISTORIA CLNICA

1. Anamnesis 2. Examen fsico 3. Presuncin diagnstica 4. Plan de trabajo 5. Teraputica

6. Evolucin
7. Epicrisis

FORMATO HISTORIA CLNICA

1. Hoja grfica - FV 6. Hoja de teraputica

2. Anamnesis

7. Hojas de evolucin

3. Examen fsico

8. Exmenes auxiliares

4. Presuncin diagnstica

9. Notas de enfermera

5. Plan de trabajo

10. Epicrisis

LA HISTORIA CLNICA
Anamnesis
1. Filiacin 2. Enfermedad actual 3. Funciones biolgicas

3. Antecedentes personales 4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Filiacin

Filiacin

Identificar al paciente y obtener mejor conocimiento de la enfermedad

Nombre, edad, estado civil, sexo, raza, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, domicilio, ocupacin, entre otros

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Filiacin

* Varn, raza negra, 40 aos * Mujer, 45 aos, ama de casa * Varn, 55 aos, minero

* Varn 25 aos, natural de Lima, procedente de La Oroya

* Mujer, 50 aos, soltera, sin hijos * Varn, 40 aos, agente de bolsa * Varn, 50 aos (al observarlo: obeso)

LA HISTORIA CLNICA
Anamnesis
1. Filiacin 2. Enfermedad actual 3. Funciones biolgicas

3. Antecedentes personales 4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Enfermedad actual

Enfermedad actual

Debe ser breve y orientar a la ubicacin del aparato o sistema corporal afectado

1. Molestias o sntomas principales 2. Tiempo de enfermedad 3. Forma de inicio 4. Curso 5. Relato

Cul es la diferencia entre un sntoma y un signo? Cuntos sntomas principales debo consignar en la historia?

Cmo puedo precisar el tiempo de enfermedad? Es lo que dice el paciente? Sobre la forma de inicio de la enfermedad Cundo es insidioso, brusco? Sobre el curso de la enfermedad Cundo es hiperagudo, agudo, subagudo, crnico, progresivo, crnico reagudizado?

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Enfermedad actual Motivo de atencin

Varn 25 aos, natural de Lima, procedente de La Oroya fiebre, TE = 2 semanas, inicio insidioso, curso agudo tumoracin en mama derecha, TE = 6 meses, curso crnico progresivo

Mujer, 50 aos, soltera, sin hijos

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Enfermedad actual Motivo de atencin

dolor torcico, TE = 2 horas, inicio sbito, curso hiperagudo cefalea, tinitus, TE = 2 meses, inicio insidioso, curso crnico

Varn, 40 aos, agente de bolsa

Varn, raza negra, 40 aos

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Enfermedad actual Motivo de atencin

hipermenorrea, baja de peso, TE = 4 meses, inicio insidioso, curso crnico

Mujer, 45 aos, ama de casa

Varn, 55 aos, minero

tos, TE = 1 ao, inicio insidioso, curso crnico

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Enfermedad actual Motivo de atencin

Varn, 50 aos (al observarlo: obeso)

Poliurea, polidipsea, disuria TE = 2 aos (Episodio actual: 3 das), inicio insidioso, curso crnico reagudizado

LA HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Enfermedad actual Relato

Informacin detallada y ordenada cronolgicamente de las molestias de la enfermedad

Incluir: tratamientos previos, exmenes realizados, entre otros

LA HISTORIA CLNICA
Anamnesis
1. Filiacin 2. Enfermedad actual 3. Funciones biolgicas

3. Antecedentes personales 4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLNICA FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito y alimentacin Diuresis Catarsis intestinal Sueo

Funciones Biolgicas
Describir!
Normal para el paciente no siempre es normal

LA HISTORIA CLNICA
Anamnesis
1. Filiacin 2. Enfermedad actual 3. Funciones biolgicas

3. Antecedentes personales 4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiolgicos y ginecolgicos

De la infancia: nacimiento, crecimiento y maduracin, vacunas Ginecolgicos: menarquia, FUR, RS, embarazos y relativos

LA HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES PERSONALES Qu es la Revisin Anamnsica por Sistemas y Aparatos?

Dnde coloco esta informacin?

Debo anotar todos los datos negativos y positivos?

LA HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES PERSONALES

De la infancia

Revisin anamnsica de problemas mdicos

Patolgicos
Quirrgicos, traumatolgicos Alrgicos

LA HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES PERSONALES

Vivienda Escolaridad Trabajos anteriores

Socioeconmicos

Grupo familiar Aspectos sociales, religiosos

Seguro mdico y relativos

LA HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES PERSONALES

Bebidas alcohlicas, infusiones, tabaco Drogas

Hbitos

Medicamentos

Hbitos sexuales
Actividad fsica

LA HISTORIA CLNICA
Anamnesis
1. Filiacin 2. Enfermedad actual 3. Funciones biolgicas

3. Antecedentes personales 4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES FAMILIARES

Revisin de enfermedades de riesgo en lnea paterna y materna

Revisin de enfermedades en hermanos e hijos

CASO CLNICO

EXAMEN

CONCLUSIONES