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BlOMEDlCA Vol. 4, No.

3 y 4

- 1984

ACTUALIZACIONES

EL ANTIBIOGRAMA DE DISCOS. TECNICA DE KIRBY-BAUER


MAYE BERNAL R.. * MIGUEL GUZMAN U.**

INTRODUCCION En el manejo clnico de la enfermedad infecciosa es indispensable la identificacin del agente causal con el objeto de hacer un control teraputico, en lo posible, especfico. Tratndose de entidades de orgen bacteriano, este concepto es an ms estricto, toda vez que el mdico cuenta con gran cantidad de agentes antimicrobianos de los cuales debe seleccionar aqullos que adems de su fcil administracin, buena penetracin y baja toxicidad sean realmente activos contra el microorganismo causal (1). Estas corisideraciones implican que el mdico, adems del buen conocimiento y comando de los aspectos clnicos, conozca en profundidad los antimicrobianos y su farmacologa, ordene el aislamiento e identificacin del agente etiolgico y su sensibilidad frente a dichos antimicrobianos cuando llo sea necesario; esto permitir establecer un manejo ms confiable evitando su uso indiscriminado y la posibilidad de seleccionar cepas bacterianas resistentes, peligro cada vez ms creciente como lo destacan investigadores de la gentica bacteriana en reciente declaracin mundial, (2). Para que los estudios de sensibilidad de los microorganismos a los antibiticos tengan aplicacin y validez clnica, es necesario que los procedimientos de laboratorio que la investigan sean confiables. La experiencia mundial en el campo

demuestra que es necesario una normalizacin de su metodologa (3). El presente trabajo, tiene por objeto dar las directrices para la correcta realizacin e interpretacin del antibiograma de disco que constituye el sistema ms comunmente utilizado para microorganismos de crecimiento rpido, (4). El seguimiento estricto de estas directrices asegura al laboratorio la realizacin correcta del antibiograma y al mdico un resultado confiable para el manejo de su paciente. La prueba de sensibilidad utilizando el procedimiento del disco es una modificacin de la tcnica descrita por Bauer, Kirby, Sherris y Turk (5); es la tcnica que se recomienda para los laboratorios clnicos. La prueba es rpida, prctica y reproducible (6, 7, 8). Los procedimientos de diluciones en agar o diluciones en caldo para determinar la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de los antimicrobianos son tambin procedimientos satisfactorios (8). DISCO PARA ANTIBIOGRAMA Los discos, p a r a antibiograma son producidos por casas comerciales bajo un riguroso protocolo de control internacional. Cada disco contiene una concentracin predeterminada que permite una correlacin ms o menos precisa con la concentracin mnima inhibitoria que dicho antibitico

*
**

Unidad de Bacteriologa Clnica. Grupo de Microbiologa e Inmunologia. Actualmente en el Grupo de Micobacterias. Instituto Nacional de Salud - Bogot. Jefe Grupo de Rdicrobiologia e Inmunologia. Instituto Nacional de Salud - Bogot. Profesor Asociado Facultad de Fdedicina, Universidad Nacional de Colombia.

EL ANTIBIOGRAMA D E

DISCOS.

NORMALlZAClON DE LA TECNICA DE KIRBY-BAUER

alcanza "in vivo" segn los resultados de resistencia o susceptibilidad. Solo deben utilizarse discos con nombre genrico (3). La conservacin de los discos es crtica ya que de lla depende la confiabilidad de los resultados. Se debe, por lo tanto, t e n e r p a r t i c u l a r cuidado a l respecto siguiendo l a s indicaciones siguientes: Los recipientes individuales que contienen los discos deben mantenerse refrigerados de 4-5C. o almacenados a -20C. hasta que sean utilizados; los discos que contienen drogas de la familia de la penicilina o de las cefalosporinas deben mantenerse siempre congelados, excepcin de una pequea cantidad de discos para el trabajo diario, los cuales pueden mantenerse refrigerados hasta por una semana. Los nuevos recipientes con discos de sensibilidad deben colocarse a temperatura ambiente antes de abrirlos para ponerlos en uso. Los dispensadores que contienen discos para pruebas de susce~tibilidaddeben almacenarse con un desecknte en el refrigerador pero debe permitirse que alcancen la temperatura ambiente antes de ser utilizados. Se debe desechar todo disco cuya fecha de expiracin, expresamente puesta por la casa manufacturadora, est vencida. Los discos deben mantenerse secos hasta que se utilicen. Las tcnicas de antibiogramas por difusin han sido normalizadas para microorganismo~de crecimiento rpido, tales como Staphylococcus y Enterobacteriaceae pero no son confiables cuando se aplican a microorganismos de crecimiento lento, los cuales pueden mostrar zonas de inhibicin mucho ms grandes que aqullos de crecimiento rpido. Sin embargo, la total resistencia puede ser significativa; por lo tanto, la prueba de susceptibilidad de microorganismos exigentes en sus requerimientos nutricionales o que necesiten una atmsfera anaerbica o concentraciones altas de COZ o que presentan una rata de crecimiento particularmente lenta, deben estudiarse con mtodos de antibiograma por dilucin o esoecficos como los va desarrollados v esiandarizados de difusin para este tipo de microorganismos (3, 7).

CEPAS CONTROL Para que los resultados del antibiograma de discos sean realmente confiables es de primordial importancia, adems de los aspectos tcnicos, introducir un control de calidad interno mediante el uso de las cepas control. Estas son de uso universal, se trata de cepas de S. aureus, E. coli y Ps aeruginosa las cuales tienen un patrn de sensibilidad ya conocido frente a los antimicrobianos [Cuadro No. l ) , sensibilidad que debe ser reproducida en cada laboratorio asegurndo con llo que el procedimiento empleado est operando en ptimas condiciones (9). Por las anteriores consideraciones, una cepa control d e Staphylococcus aureus (ATCC25923) multisensible, debe probarse con el conjunto de discos para g6rmenes Gram positivos y una cepa multisensfble de Escherichia coli (ATCC25922)con el conjunto de discos para microorganismos Gram negativos. Una cepa control de Pseudomonas aeruginosa (ATCC27853) debe ser probada
Cuadro No. 1
SENSl Bl L l DAD M L A S CEPAS CONTROL ZONA DE INHIBICION EN mm.
POTENClA DEL DISCO

S. BUIliU
ATCC 25923

Ld i
ATCC 25922 21 - 2 5

eATCC 27853

ANTlMlCROEl ANO

Acido Nalldixico Aclcido Oxolinico Amikacimi Amplclllna Carbenicilina C.falotino Cetomandole C.fotaxima Cafoxilina Cllndomlclna Clomnisnlcol Col1 stina Erltromicina Genlamlcina Kanomiclna Nwomici~ Nllroiurantoina ~xacilino R"""'M Pollmixina B , x f ila r o e l Tstroclclina

30 mcg
2 mcg

m m n m
1 3 - 10 18-24 24 25

rllmQU0

20 - 2 4
18 24 24 23

rmmm
15 - 22

30 mcg
1 0 mcg 100 m q 3 0 mcg

- 24 - 29

- 35

15-20 1 8 - 23

m n m m
20

- 24

30 m w 3 0 mcg
3 0 mcg 2 rncg 3 0 mcq 10 m 9 15 w 10 mcq 30 m q

- 37 2 8 - 34 - 28 - 29 - X)

- 31

emmm
m l m m a
m m m a

lnrmma
23 23

b!mmm

- 28

rmmmm
mlmmLl
6 - 12

mmnmi
21 - 2 7 I I -15 8 - 14 19- 2 6 17

19- 26

!mnnm
23 1 9 - 27 1 9 - 26 18- 26 2 0 - 24 17-22 26 - 3 7 7-13 23-27 19-E 24

1 2 - 16

rnmm
16 - 21 6

- 25

30 m q 300 m q
5 m q 1 0 U

1 7 - 23 U - 24

mmmm
0nmm

mmm
12-16 22-26 18-25 24

wmmi~
i U m m Z a
11-16 6 9-14

300 U

30 m p

~rimwtoplm-SUI~O I 2512375 mp TObramlcina Vancomlclno lomcg 3 0 mcg

- 32

- 32

mm
19-25

19-29 1 5 - 19

18-26

iimfB

MAYE BERNAL R.. MIGUEL GUZMAN U.

con Amikacina, Carbenicilina, Cloranfenicol, Clindamicina, Gentamicina, Kanamicina, Tetraciclina y Tobramicina. Esta cepa de Pseudornonas aeruginosa, tiende frecuentemente a desarrollar mutantes resistentes a la Carbenicilina durante los pases sobre los medios de cultivo en el laboratorio; si esto sucede se debe usar una nueva cepa. Las cepas control deben probarse cada vez que se realicen las pruebas y, el tamao de los halos de inhibicin debe anotarse en una hoja de control de calidad para cada antibitico (Fig. 1). El dimetro de la zona de inhibicin para los microorganismos control debe caer dentro del rango indicado en el cuadro No. 1. Las variaciones en cada uno de los lmites deben investigarse y corregirse p a r a a s e g u r a r resultados validos (4).
A N T I 0 IOGRAMA DE DISCOS CONTRM. DE C A L l D P D A N T I M I C R O B I A N O ~ POTENCIA 1 0CCEA CONTROL E. eall ATCC 2B922

Los antibiticos recomendados p a r a pruebas de susceptibilidad de microorgan i s m o ~Gram positivos y Gram negativos aparecen en el cuadro 2; la lista debe entenderse como una simple sugerencia (4). En la seleccin de los antimicrobianos debe tenerse en cuenta los siguientes hechos: El disco de Penicilina G es representativo de todas las penicilinas G. El disco de Ampicilina es representativo de todas las aminopenicilinas tales como: Talampicilina, Pivampicilina, Bacampicilina, Hetacilina, Amoxicilina y Epicilina. ~1 disco de oxacilina de mcg es representativo de todas las penicilinas resistentes a las Beta-lactamasas tales como: Meticilina. Nafcilina. Cloxacilina. Flucloxacilina y ~icloxacilina,igualment de todas las cefalos~orinas es de primera generacin frente a S. aureus. El disco de Cefalotina es representativo de todas las cefalosporinas de primera generacin q u e incluye: Cefaloridina, Cefalexina, Cefradina, Cefazolina, Cefaloglicina, Cefadroxil, Cefacetril, Cefapirina. Las cefalosporinas de segunda y tercera generacin deben probarse por separado ya que no hay sensibilidad cruzada entre llas.

3 4 1

RANW ACEPTABLE

15

- 20 m m

1
z
O

333231 30-

E:
27262524232221-

m
Z

CI
-

m--

o!
O

g;;:..
1514, 13 12
l o

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..
i i 4
5

1O

i
FECHA

10

11

12

13

14

15

16

17

1 0 19
-t

DIAS

Figura 1

El disco de Tetraciclina es representativo de todas las Tetracicl.inas. Los aminoglucosidos aunque ntimamente relacionados tienen variaciones individuales que obligan a probarlos individualmente. Este grupo incluye: Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Kanamicina, Sisomicina y Netilmicina. Los Macrlidos slo tienen un representante que es la Eritromicina. Las Lincomicinas incluyen Lincomicin y Clindamicina. El disco de Clindamicina es representativo y debe incluirse de rutina. El Cloranfenicol, la Vancomicina y la Nitrofurantoina deben probarse individualmente. El grupo de las Polimixinas, incluye la Polimixima B y E . Solo una debe probarse usualmente para Ps. aeruginosa.

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS EN UN ANTIBIOGRAMA Con el objeto de tener una gua general al realizar un antibiograma se debe seleccionar un nmero de antimicrobianos para el microorganismo en estudio, ya que no es recomendable, ni lgico, ni econmico utilizar todos los antimicrobianos. Como regla general se pueden seleccionar antimicrobianos para microorganismos Gram positivos, y Gram negativos y dentro de estos ltimos para microorganismos aislados de tracto urinario y para Ps. aeruginosa.

EL ANTIBIOGRAMA DE DISCOS. NORMALIZACION DE LA TECNICA DE KIRBY-BAUER

Cuadro No. 2 ANTl B l OGRAMA DE DISCOS GUl A PARA LA SELECCI ON DE ANTl MlCROBl ANOS
OPC lON GRAM NEGAT I VOS SANGRE INTEST I NAL URINARIA TEJIDOS Ampicilina Gentamicina Cloranfenicol PRIMERA Acido oxolinico Amikocina Acido ndidixico Ampicifina Norfloxacina Gentamicina Cloranfenicd Cefamndole aeruginoso Corbenicilina Amikacino Gentamicina Tobramicino Polimixina Penicilina G. Oxacilina Eritromicina Clomnfenicol Clindamicina' P A Staphylococcus faecalis ( D) Ampicilina Cloranfenicol Tetrociclina Eritromicina Penicilina G Ampicilina Penicilina G Oxacilina Clindamicina Eritromicini Tetrocicl ino GRAM POSI T I VOS Streptococcus OTROS

Trimlop.imSullo Nitrohimntoino Tetraciclina Sulfisoxazole

Trimetoprm-Culfa Trimtoph-Sulb Tobrdino Ampicllina SEGUNDA Cloranfenicol Gentamicino Cefoxitina Cefotaxima Kanomicina Colistino Gentamicina Netilmiclna Voncomicina

Gentomicina TrirnelopTii-Sul Cloranfenicol

asi

La Carbenicilina y antibiticos relacionados deben probarse para Ps. aeruginosa y otros Gram negativos. El Acido Oxolnico, Acido Nalidixico y la 7cwfloxacina deben probarse slo para ~roorganismos aislados de tracto urinario. La combinacin trimetoprim-Sulfa debe obarse individualmente. Un disco de Sulfonamida de 300 mcg es 3presentativo de todas las sulfas. El disco le Sulfisoxazole es el m8s utilizado. .MEDIO DE CULTIVO Se utiliza el medio de Muller-Hinton, el cual debe prepararse as: 1. Preparar el medio de acuerdo con las instrucciones de la casa manufacturadora.

2.

Ajustar su pH a 7.2-7.4 con solucin de NaOH 0.1N. Esterilizar en autoclave a una temperatura de 121"C por 15 minutos. Mantenerlo en bao mara hasta que la temperatura sea de 48-50C. Distribuir el medio e n c a n t i d a d aproximada de 25 C . C . en cajas de Petr de 15 x 150 ml, estriles.

3. 4.
5.

Cuando se van a estudiar microorganismos exigentes tales como Streptococcus se debe agregar a l medio, antes de distribuirlo en las cajas de Petr, 5010 de sangre desfibrinada de cordero o conejo. Se debe dejar solidificar y mantenerlo luego a temperatura ambiente por un tiempo prudencial hasta que el exceso de humedad se evapore. Las cajas con el medio, pueden incubarse por 30 minutos a 35C. No debe haber gotas de

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agua de condensacin sobre la superficie de medio o sobre la tapa de las cajas de Petr. El pH final de cada uno de los lotes del medio de Mueller-Hinton solidificado debe ser 7.2-7.4. El medio as preparado puede ser utilizado inmediatamente o puede conservarse en refrigeracin hasta por dos semanas, siempre y cuando las cajas de Petr se guarden en recipientes hermticamente sellados para prevenir la evaporacin. No se deben utilizar medios secos o envejecidos (3-7). PREPARACION DEL INOCULO Seleccionar 4 6 5 colonias del microorganismo en estudio, preferencialmente de un cultivo puro o de un cultivo en que se haya obtenido el aislamiento primario del microorganismo. No utilizar cultivos de ms de 24 horas. Transferir estas colonias, simplemente tocando la parte superior de cada una con asa bacteriolgica a un tubo que contenga de 3-5 C.C. de caldo estril de Mueller-Hinton o de Tripticase-soya. Incubar este cultivo a 35C. por un tiempo prudencial de 2 a 8 horas hasta que se produzca un crecimiento moderado. Diluir el cultivo con solucin salina estril o caldo estril h a s t a obtener una turbidez equivalente al tubo 0.5 de la escala de McFarland lo cual corresponde aproximadamente a 108 microorganismos viables por m1 (6). ESTANDAR DE TURBIDEZ Para preparar este estandar aadir 0.5 m1 de BaCL2. 2H2 O (1.175/o) a 99.5 m1 de H2S04 0.36N (lolo). Mezclar perfectamente y distribuir en tubos tapa rosaca 13 x 100 en cantidad de 6-8 ml.; sellar hermticamente y almacenarlos en un lugar oscuro a temperatura ambiente. Preparar nuevo estandar cada 6 meses. Para hacer la comparacin con el cultivo, se debe agitar el estandar preferiblemente con un agitador tipo vortex (3). SIEMBRA DE LA MUESTRA 1. Sumergir un aplicador de algod6n estril, dentro de la suspensin del

microorganismo en estudio. No usar cultivos sin diluir.


2.

Colocar el aplicador por encima del nivel del contenido del tubo y rotar10 contra las paredes del mismo para remover el exceso del inculo. Sembrar el inculo uniformemente sobre la superficie del medio con el aplicador. Hacer esta siembra en tres direcciones. Evitar inculos muy concentrados o muy diludos. Permitir que la superficie del medio sembrado s e s e a u e d u r a n t e 5-20 minutos, manteniendo la caja con la tapa cerrada. Colocar los discos sobre la superficie del agar con un dispensador o con pinzas estriles; con stas, presionar los discos ligeramente sobre el agar para asegurar un contacto uniforme. Colocar 6 discos en la periferia y 1 en el centro (Fig. 2) dejando entre disco y disco un espacio uniforme (aproximadamente de 2 cm.); para evitar que las zonas de inhibicin queden imbricadas. Colocar los antibiticos que difunden bien en la parte externa y aquellos que producen halos de inhibicin pequea (tales como la Vancomicina, Colistina y Polimixina B) en la parte central.
ANT l B l OGRAMA DE DISCOS

4.

5.

6.

Figura 2
patrn de distribucin de los discos de antibiticos en el medio de cultivo

EL ANTIBIOGRAMA DE

DISCOS.

NORMALlZAClON D E LA TECNlCA D E KIRBY-BAUER

7.

Incubar las cajas inmediatamente o en los prximos 30 minutos a 35C. No usar temperaturas ms altas porque algunas c e p a s d e Staphylococcus resistentes a Meticilina pueden no detectarse. No incubar en cmara de
COZ.

8.

Leer las cajas depus de 16-24 horas de incubacin.

MICROORGANISMOS EXIGENTES Para este tipo de microorganismos se recomiendan tcnicas especficas para cada uno de llos, as: Haemophilus influenzae: Se utiliza el medio de Mueller-Hinton enriquecido con 3 0 1 0 de hemoglobina o 5% de sangre de caballo y l0/o de isovitalex (BBL) o suplemento V X (Difco). El inculo se obtiene a partir del crecimiento de un cultivo de 18 horas. Se emulsiona el cultivo con caldo de Mueller-Hinton a la turbidez necesaria y se siembra como en el caso convencional. No se requiere incubacin en C02. Las cepas que producen un halo de 19 mm frente al disco de Ampicilina o Penicilina G son productoras de Beta-Lactamasa y por tanto no son susceptibles a la Ampicilina (3). Neisseria gonorrhoeae: el antibiograma de discos se ha adaptado para investigar especialmente las cepas de N. gonorrhoeae ~ r o d u c t o r a sde Beta-lactamasa. Se utiliza medio base GC enriquecido con 1% de isovitalex o suplemento VX, pero no se le agrega hemoglobina. El inculo se obtiene a partir de un cultivo de 18 horas, se emulsiona en caldo de Mueller-Hinton y se le da la turbidez necesaria. Se inocula en la forma convencional. Se incuba a 35C. en C02. Zonas 19 mm frente al disco de Penicilina de 10 U son productoras de Beta-lactamasa. Las cepas susceptibles darn zna 20 mm (3). Streptococcus pneumoniae: Hay en la actualidad preocupacin por la ocurrencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a Penicilina con CIM 2 2 mcg/ml. Se ha observado que hay cepas con relativa resistencia CIM 0.12 a 1.0 mcg/ml que no respon-

den al tratamiento con Penicilina. Este hecho hace necesario recomendar que cepas aisladas de LCR, sangre u otro lquido orgAnico se prueben frente a un disco de Oxacilina de 1 mcg. Se utiliza el medio de Mueller-Hinton enriquecido con 5% de sangre de carnero. El inculo se obtiene a partir de un cultivo de 18 horas, el cual se emulsiona en caldo de Mueller-Hinton, se ajusta la turbidez al patrn convencional y se siembra en la forma ya mencionada, se coloca un disco de Oxacilina de 1 mcg,y se 20 incuba a 35C por 18 horas. Un halo mm indica susceptibilidad, zonas 19 mm indican resistencia (3). MEDICION DE LOS HALOS DE INHIBICON Medir la zona de inhibicin de cada disco contra una superficie oscura bajo luz reflejada. Medir el dimetro de la zona incluyendo los 6 mm del disco, con una regla sobre el respaldo de la caja de Petr sin remover la tapa. Una lectura de 6 mm indica que no hay zona de inhibicin. Si se ha usado agar sangre para la prueba, la medicin de la zona de inhibicin debe hacerse sobre la superficie removiendo la tapa de la caja. El punto final de inhibicin completa del crecimiento se estima a simple vista, excepto para las sulfonamidas y para algunas especies de Proteus. Con las sulfonamidas puede ocurrir un discreto crecimiento en la zona de inhibicin, debido a que algunos rnicroorganismos crecen por algunas generaciones antes de que la accin de la sulfonamida tenga lugar y debido tambin, al hecho de que el medio de Mueller-Hinton contiene Timidina la cual inhibe la actividad de la sulfonamida. Las cepas deProteus mirabilis y Proteus vulgaris pueden crecer dentro de los halos de inhibicin alrededor de ciertos agentes antimicrobianos. Sin embargo, la zona de inhibicin est usualmente bien delimitada y este tipo de crecimiento invasivo, debe ser ignorado.

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Si se necesita un resultado muy rpido, el dimetro de la zona de inhibicin puede leerse despus de 6-8 horas de incubacin pero estas lecturas deben confirmarse posteriormente, al trmino del perodo de incubacin de 18 horas. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Los resultados obtenidos deben interpretarse de acuerdo con el cuadro N o . 3. En la interpretacin de tales resultados es necesario tener en cuenta lo siguiente: El dimetro de las zonas obtenido con aminoglucsidos d e p e n d e del medio utilizado, debido a la variacin del contenido de cationes y depende de la calidad del medio de Mueller-Hinton que ofrecen las casas productoras. Los rangos de interpretacin son los siguientes:
Resistente
Amikacin
(;enlaniicina
Tobrarniciiia

Cuadro No. 3
ANTl B l OGRAMA DE DISCOS l NTERPRETAC l ON DE RESULTADOS
Zona Inhibicl6n (mm) ~l~~~ (mca i

ANTIMICROBIANO Acido Nalldixico Acldo Oxolinico Aml kacina Amoicilina Ampicill na Carbeniclllna Carbenlcllina Cefalotina Cefamandole Cafotaxlma Cefoxltina Clindamicina Cloranfenicol co~lstina Erltrom lclna Gentamlclna Kanamlclna Neomicina Nilrofuranta lna Oxacllina Pmnlcllina G Penicilina
G

~(54 I

OBSERVACIONES

\S(>.)

l n f e c c i i urinarla

10 1 0 0 1 0 0

19 17 13 14 14 14 14 12 8 13 12 13 12 1'4

20 18-22 14 15 15 15 15 13 9 14 13 14 13 15 23 17 18 18 18 17

Haemophi ius Proteus Y Pssudhmohs a g l n o s a

30 30 30 30 2 30 IO 15

16 17 17 17 16 17

1 0
30

- 17
16 16

18 10 I I 1 7 18 1 4 15 18 17 17

Infeccin urinarla

Indeterminado

Sensible 16 iriin

30

300
5

Infeccidn u r i n a r i a

1 1 inm

12-15 mlri
13-16 irim

1 0U
IO U

1 0 11 - 1 2 20 2 1 28
11

12 nim

17 mm
17 rnm

1 2 min

13-16 nim

Polimlxlna B Sulf l s o x a r o l s Tetraclcl l n a Trfmetoprlm -Sulfa Tobramiclna Vancomlcina


R

300 U 8 300 12 30 14
125&m 10 11 10 9 30

12 9 13 15

- 21
11

13 9 ~Q~VIOCOCCUQ
22 12 17 19 19 14 12
0:

Otros mlcmorganlsmos pseudomonap

Las variaciones debidas a la influencia del medio son mucho ms marcadas con la Pseudomonas aeruginosa; por lo tanto, la zona indeterminada se basa sobre la medida del dimetro de la zona que se tenga con la cepa control de Pseudomonas aeroginosa (ATCC 27853) y es de 3 a 6 mm menos que cada medida. Por ejemplo, si el dimetro medio de la cepa control es de 19 mm la interpretacin debe ser a 1 2 mm para cepas resistententes, 13-16 mm para cepas indeterminadas y 2 17mm para cepas susceptibles, estas interpretaciones estandar son tentativas, 7. El disco para ampicilina, es representativo de Hetacilina y Amoxicilina. De las penicilinas resistentes a las penicilinasas el disco clsico es la Meticilina y sus resultados son aplicables a : Cloxacilina, Dicloxacina, Oxacilina, Nafxilina. La Oxacilina y la Nafxilina son sin embargo, ms resistentes a degradarse durante el perido de almacenamiento. Los discos de Cloxacilina no deben usarse debido a que ellos no captan las cepas de Staphilococcus aureus resistentes a penicilina.

11 12 10

- 18 - 15
13

16

1 1

Residente

1 = Intermedio

S = Sensible

Los datos de susceptibilidad para el Acido Nalidco, Acido Oxolnico, Colistina, Nitrofurantona y Sulfas d i f e r e n t e s a Trimetorm-Sulfa son vlidos solamente para microoganismos aislados del tracto urinario. Algunos microorganismos tales como enterococos y bacilos Gram negativos que pueden causar infecciones sic tmicas responden a dsis altas de penicilina G , la serisibilidad debe interpretarse segn la tabla incluida. El disco de Cefalotina debe usarse para probar la susceptibilidad de todos los tipos de Cefalosporinas de primera generacin, estn incluidas en este grupo Cefalotina, Cefaloridina, Cefalexina, Cefazolina, Cafacetril, Cefradina y Cefapirina entre otras. Las cepas

EL ANTIBIOGRAMA DE DISCOS. NORMALIZACION D E LA TECNlCA DE KIRBY-BAUER

de Staphilococcus aereus que muestran resistencia a los discos de oxacilina deben reportarse como resistentes a los antibiticos tipo cefalosporina, sin tener en cuenta el halo de inhibicin ya que en la mayora de las infecciones causadas por estos organismos hay una resistencia clnica a las cefalosporinas, por tal motivo el disco de oxacilinade Smcg, es valido para las penicilinas-resistentes a penicilinasa y las cefalosporinas de primera generacin; las de segunda y tercera deben probarse por separado ya que no hay sensibilidad cruzada entre ellas, 3. El disco de Clindamicina debe usarse para probar la susceptibilidad tanto para la Clindamicina como para la Lincomicina. La Colistina y Polimixina B, difunden muy pobremente en el agar por lo tanto la precisin de los procedimientos de susceptibilidad por el mtodo de difusin es menor que con otros antibiticos. La resistencia es siempre significativa pero cuando se postula la posibilidad de usar tratamiento en infecciones producidas por cepas susceptibles, los resultados de las pruebas hechas por el mtodo de difusin debern confirmarse con procedimientos mediante el mtodo de dilucin. La concentracin mnima inhibitoria [CIM) no puede c a l c u l a r s e confiablemente p a r a e s t o s antibiticos por medio de los anlisis de curva de regresin. Para antiobiograma de discos se puede utilizar cualquier disco comercial de sulfas de 250-300 mcg, interpretandose los resultados segn la tabla incluida, los medios que contienen sangre no son, en general satisfactorios para antibiogramas de discos de sulfas, excepto si se usa sangre lisada de caballo, debe tenerse en cuenta que el Mueller-Hinton para este antibiograma debe ser en lo posible libre de Timidina. El disco de Tetraciclina es representativo de todas las tetraciclinas y su resultado aplicable, por tanto, a todos los microorganismo~, sin embargo, muestran una mayor sensibilidad a la doxiciclina y minociclina.

INFORME DE LOS RESULTADOS. El informe del resultado debe ser enviado mdico lo mas pronto posible. Dicho informe debe ser sencillo, claro y preciso. Debe incluir, nombre del paciente, muestra estudiada, microorganismo aislado y el listado de antibiticos a los cuales ha sido sensible. Para algunos mdicos tambin es importante el listado de antibiticos a los cuales el microorganismo es resistente, por tanto dicha lista debe tambin incluirse. En algunas ocasiones los mdicos tratantes solicitan un antibitico especfico; este resultado debe incluirse. Un modelo de informe aparece enla figura N". 3. FUENTES DE ERROR EN EL ANTIBIOGRAMA POR DISCO Frecuentemente algunos errores de tipo tcnico pueden comprometer la seguridad y confiabilidad del antibiograma por discos
ANTIBIOGRAMA DE DISCOS

INFORME DEL RESULTADO

Nombre del paciente Medico cmwltank hbestra estudiada Mlcroorgimisrno aislado

Acido Nalidixico

14 Gentarnicina 15. Konamicina 16 Nemicina

L 1

2 Aci& Oxolinico
3 . Arnikacina 4 Arnpicilina

5 Carbenicilina
6 Cefalotina

17. Nlhofuranloina 18. Oxacilina


19. Penicilina G

O O

7. Cefarnandoie 8 Cefatarima

P.Polirnixina 21. Sulfisoxazole

9 Cefoxitina
10. Clindarnicina

22 Tetraciclina
23. Trirnetoprirn-Sulfa

I l . Cloranfeniml
12. Colistina 13. Eritromicina
S I MBOLOS E

24 Tokarnicina

25 Vancomicina
26.
INTERPRETACION

m= m=

SENSIBLE RESISTENTE

NO

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&m(

por no r n dlil an el

del

= INTERMEDIO

mlcioorg~nlimo aislado.

Figura 3

MAYE BERNAL R.. MIGUEL GUZMAN U.

invalidando el procedimiento(7). La siguiente lista incluye algunos de los errores ms frecuentes que el laboratorio de Bacteriologa Clnica debe evitar:
1. Utilizacin de un medio diferente al de

15. Pruebas hechas con cultivos mixtos. 16. Realizacin d e antibiogramas con microorganismos de crecimiento lento o anaerbico. 17. Omisin de los controles de calidad con las cepas control y omisin de anotar los resultados de estas cepas control. 18. Error en la transcripcin de los resultados de las pruebas individuales. PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD DIRECTA EN MATERIAL CLINICO La inoculacin directa sobre medios para p r u e b a s d e susceptibilidad puede en ocasiones suministrar informacin preliminar invaluable en aquellos problemas de infeccin clnica q u e constituyen emergencia, por ejemplo se pueden realizar pruebas directas de muestras de urgencia sembradas sobre el medio en casos como LCR y otros lquidos corporales o material purulento, si la coloracin de Gram indica la presencia de un nmero suficiente de bacterias o si se supone que un slo tipo de microorganismo va a crecer. Sin embargo, debe evitarse realizar pruebas de sensibilidad de rutina sobre muestras clnicas directas. La mezcla de microorganismos, muy comn en nuestras clnicas, ofrece resultados incorrectos. Por otra parte, es muy difcil estandarizar la concentracin de un inculo en una muestra clnica directa. Los resultados de estos estudios de sensibilidad deben tomarse como resultados preliminares o tentativos y deben repetirse y confirmarse por uno de los procedimientos estandar recomendados. Cuando las pruebas de inoculacin directa no son satisfactorias se puede obtener una valiosa informacin preliminar haciendo una lectura de las pruebas de sensibilidad hechas en forma regular despus de 5 a 6 horas de incubacin a 35C. Cuando esto se hace la prueba debe volverse a reincubar y leerse nuevamente despus de un perido de incubacin de 16 a 18 horas (3, 6).

Mueller-Hinton.
2. Preparacin incorrecta del medio de

Mueller-Hinton, particularmente en lo que se refiere a la determinacin del pH. 3. Uso de medios con fecha de expiracin vencida o uso de medio incorrectamente almacenado.
4. Preparacin incorrecta y almpicsna-

miento incorrecto turbidez.

del estandar

de

5. Almacenamiento incorrecto d e los discos. 6. I n a d e c u a d a estandarizacin d e la concentracin del inculo. 7. OmisiBn de eliminar el exceso de cultivo contenido en el aplicador antes de inocular el medio slido. 8. Demora excesiva en la estandarizacin del cultivo o demora en la inoculacin del medio slido.
9. Demora excesiva en la aplicacin de los

discos despus de haber hecho la inoculacin en el medio slido.


10. Demora excesiva en la incubacin del

midio despus de haber sido puestos los discos.


11. Incubacin a temperatura diferente de

35 "C o incubacin en atmsfera de C02.


1 2 . Lectura prematura de los resultados

antes de un perido de incubacin de 16-18 horas. 13. Lectura incorrecta en la medicin de los bordes de la zona de inhibicin por incorrecta iluminacin. 14. Lecturas hechas sin reglilla de medicin.

EL ANTIBIOGRAMA D E DISCOS. NORMALlZAClON D E LA TECNICA DE KIRBY-BAUER

UTILIDAD EPIDEMIOLOGICA A d e m s de la u t i l i d a d q u e el a n t i b i o g r a m a t i e n e en e l m a n e j o clnico individual, t i e n e la a d i c i o n a l de p e r m i t i r la vigilancia de resist e n c i a q u e p u e d e c a p t a r s e p a r a a s establecer algunas medidas tendientes a c o n t r o l a r l a (10). T a m b i n c o n d u c e a d e f i n i r s e n s i b i l i d a d de g n e r o s y e s p e c i e s y la e s t a b i l i d a d de tal s e n s i b i l i d a d , l o cual p e r m i t e al m d i c o definir c r i t e r i o s de a n t i b i o t e r a p i a p a r a tales m i c r o o r g a n i s m o s s i n t e n e r q u e r e c u r r i r s i s t e m t i c a m e n t e a la r e a l i z a c i n de a n t i b i o g r a m a s (11). Aspectos Especiales En la i n t e r p r e t a c i n de l o s r e s u l t a d o s de inhibicin, c u a n d o e s t o s caen en el r a n g o i n t e r m e d i o (1), se debe t e n e r en cuenta q u e n o p u e d e a f i r m a r s e q u e la c e p a sea r e s i s tente (R), o s e n s i b l e (S); s i el antibitico en c u e s t i n es u n a a l t e r n a t i v a i m p o r t a n t e en el m a n e j o t e r a p u t i c o d e l p a c i e n t e , deber hacerse a n t i b i o g r a m a p o r dilucin para d i l u c i d a r s i , el m i c r o o r g a n i s m o es o n o sensible. NOTA: En a l g u n a s tablas q u e a p a r e c e n en este t r a b a j o n o estn incluidos los d a t o s de d i m e t r o s de s e n s i b i l i d a d p a r a los antimicrobianos recientemente introducidos, llo se d e b e a q u e oficialmente n o han s i d o i n c o r p o r a d o s e n los m a n u a l e s de r e f e r e n c i a .

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