Fragilidad: Un sndrome geritrico en evolucin Dra. Marcela Carrasco G.

Departamento de Medicina Interna Pontificia Universidad Catlica de Chile Introduccin El trmino fragilidad es usado frecuentemente al referirse a personas mayores, pero su definicin ha sido difcil de conceptualizar y distintos autores usan criterios diagnsticos diferentes ms o menos estandarizados1. En los ltimos aos, ha habido un inters creciente por la fragilidad. Si en los aos 60-70 se iniciaron las bases de la evaluacin del adulto mayor y en los 80 se demostr la utilidad de la valoracin geritrica integral, desde la dcada de los 90 el inters se concentr en la evaluacin de la fragilidad en el anciano. La mayora de los autores concuerda en que la fragilidad es un estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una disminucin de la reserva fisiolgica o lo que se ha llamado un estado de homeoestenosis. Este estado se traducira en el individuo en un aumento del riesgo de incapacidad, una prdida de la resistencia y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos manifestada por mayor morbilidad y mortalidad2. Otros autores lo traducen como una capacidad reducida del organismo a enfrentar el estrs3. A pesar de la claridad conceptual de las definiciones anteriores la dificultad es lo inespecfico de ellas, ya que no podemos ignorar el hecho de que el envejecimiento en s es un proceso de deterioro tambin caracterizado por una vulnerabilidad aumentada y una viabilidad disminuida que se da en el tiempo y que progresivamente disminuye la reserva fisiolgica. Otra caracterstica del envejecimiento es su heterogeneidad, que resulta de interacciones complejas entre los factores genticos y ambientales, llevando a

una variabilidad individual de edad fisiolgica que no coincide exactamente con la edad cronolgica y la presencia de la comorbilidad y discapacidad. De lo anterior, surge la pregunta si el envejecimiento se asocia a fragilidad Es lo mismo hablar de fragilidad que envejecimiento? Son todos los adultos mayores frgiles? Qu distingue a un adulto mayor frgil de uno que no lo sea? Existen marcadores de fragilidad? De qu sirve identificar individuos frgiles? Para responder estas preguntas revisaremos el concepto ms en detalle y cules han sido los avances del ltimo tiempo. Sndrome de Fragilidad La fragilidad es un sndrome clnico que representa un continuo entre el adulto mayor saludable hasta aquel extremadamente vulnerable en alto riesgo de de morir y con bajas posibilidades de recuperacin. A lo largo de la historia del concepto se han usado distintos criterios para definirlo: a. Criterios mdicos: presencia de enfermedades crnicas, alteracin de la marcha, dficit sensorial, mala auto percepcin de salud, cadas a repeticin, polifarmacia, hospitalizaciones frecuentes. b. Criterios funcionales: dependencia en actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) y dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). c. Criterios socioeconmicos: vivir solo, viudez reciente, edad >80 aos, bajos ingresos econmicos. d. Criterios cognoscitivos/afectivos: depresin, deterioro cognitivo. e. Criterio de necesitar institucionalizacin en hogares de larga estancia4, 5,6. Sin lugar a dudas cualquiera de estos elementos es de riesgo para una persona mayor, sin embargo,

es difcil poder estandarizar una definicin operacional de este sndrome con estos criterios diagnsticos tan amplios. Han surgido en la ltima dcada numerosos intentos de encontrar cules son los criterios que mejor identifican a estos pacientes frgiles. Una de las principales investigadoras del tema, Linda Fried, public2 los resultados del seguimiento de 5317 persona mayores entre 65 y 101 aos, seguidos por 4 y 7 aos, parte del estudio de la cohorte de Cardiovascular Health Study, en quienes defini la fragilidad de acuerdo a la presencia de al menos 3 de 5 criterios: fatiga crnica autoreportada, debilidad, inactividad, disminucin de la velocidad de la marcha y prdida de peso (Tabla 1). Tabla 1. CRITERIO DE SNDROME DE FRAGILIDAD

1. Prdida de peso involuntaria (4.5 Kg. a ms por ao). 2. Sentimiento de agotamiento general. 3. Debilidad (medida por fuerza de prehensin). 4. Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m). 5. Bajo nivel de actividad fsica (menor de 400 caloras a la semana). DIAGNSTICO Fragilidad: con tres a ms criterios Fried 2001

En este estudio encontr un 7% de la muestra frgil y mostr un mayor riesgo de cadas, deterioro funcional, hospitalizacin y muerte. Adems se pudo demostrar que el grupo frgil se diferenciaba del grupo con discapacidad (definido como restriccin en al menos una AVD) y del grupo con comorbilidad (presencia de al menos 2 enfermedades determinadas). A pesar de existir sobreposicin entre estos 3 grupos, el 27% de la muestra era frgil exclusivamente y un 21% tena las tres condiciones.

Estos criterios de Fried han sido replicados y recientemente se public en parte de la cohorte del estudio WHI, se us los mismos criterios pero medidos con otros instrumentos y se encontr resultados similares. Se sigui a 40657 mujeres (65-79 aos) por 5,9 aos, siendo clasificadas frgiles el 16%, teniendo este grupo mayor riesgo de muerte (HR 1,7 IC1,4-1,9), Discapacidad (HR 3,2 IC 2,4-4,0), Hospitalizacin (HR 1,9 IC 1,7-2,2) y fractura de cadera (HR 1,6 IC 1,1-2,2) 7.

Figura 1.

Fried 2001

As se ha construido el concepto moderno de fragilidad, con sus criterios diagnsticos, sntomas y signos clnicos y eventos adversos asociados identificados (Figura 1). Teniendo definido el sndrome ha sido posible estudiar sus caractersticas fisiopatolgicas con mayor precisin. Se ha descrito un ciclo de fragilidad (Figura 2), cuyos elementos centrales, que subyacen a las manifestaciones clnicas, son un ciclo negativo de malnutricin crnica, sarcopenia, disminucin de la fuerza, poder, tolerancia al ejercicio y disminucin del gasto energtico total. Cualquier elemento externo o interno (enfermedad, depresin, cadas, evento estresante vital, reaccin adversa a medicamentos, etc.), puede activar el crculo vicioso o potenciarlo1 As mismo se entienden las intervenciones dirigidas a frenar el riesgo como seran mantener el normo peso, hacer ejercicio, evitar la inactividad, etc.

Figura 2

Fried et al. 2001

Se considera que algunos cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento podran ser centrales al origen del sndrome, disfuncin imune caracterizada por un estado proinflamatorio, disregulacin neuroendocrina y sarcopenia1. (Figura 3)

Figura 3

Las lneas actuales de investigacin muestran interesantes asociaciones con fragilidad entre las que destacan mayor riesgo fragilidad en pacientes obesos y bajo peso8, y en pacientes con anemia9. As como mayor presencia de protenas proinflamatorias, entre otros10, 11,12. Si somos capaces de identificar al paciente frgil, comprender mejor su fisiopatologa y posiblemente identificar factores que antes no se conocan, se puede llegar a encontrar formar de prevenir su aparicin o tratarla cuando exista13. En esta lnea an no hay tratamientos especficos disponibles, se estudian los efectos de la IGF1 y DHEA en revertir sarcopenia en individuos frgiles, efectos de la suplementacin hormonal, identificacin de marcadores genticos para plantear terapia gnica, pero los mayores avances tienen relacin con los beneficios que la actividad fsica ha demostrado disminuyendo la discapacidad funcional14, an que eso tambin ha sido motivo de discusin15. De estos estudios se extraen elementos para afirmar con mayor solidez que la fragilidad: Es un sndrome que se presenta asociada al envejecimiento pero que es diferente a l.

Como sndrome tiene mltiples causas posibles y un fenotipo de expresin que permite identificarlo

Es diferente a la comorbilidad y a la discapacidad, aunque se superponen y potencian.

Es un continuo, un gradiente, inicialmente silencioso, que se hace evidente al sumarse deterioros y cruzar el umbral de discapacidad.

Existen marcadores clnicos y funcionales estandarizados y replicables. Le confiere al individuo riesgos elevados de presentar eventos adversos (mortalidad, discapacidad, morbilidad y hospitalizacin).

Existen estrategias para disminuir y/o retardar la fragilidad que se estn estudiando con resultados promisorios.

Es importante identificar a estos sujetos a tiempo, para intervenirlos y prevenir que sufran mayores eventos adversos y no esperar la aparicin de los antiguos gigantes de la geriatra.

Es un tema foco de investigacin actual, cada vez mejor conocido y en evolucin.

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