JUICIO CLINICO Y DIAGNSTICO PSIQUITRICO

Di Persia Nicols nicodipersia@hotmail.com Quiroga Franco

fra_gon_4@hotmail.com

Investigacin reali ada con el apo!o de "#$!% Facultad de Psicolog&a. 'N$

Introduccin

El objetivo de lograr una clasificacin generalizable de las enfermedades tiene una larga tradicin. Este objetivo es el que se proponen los manuales DSM junto con otras nosografas usadas en la actualidad. Aunque este intento nos parece legtimo y necesario sobre todo en funcin de la importancia que reviste para la labor del clnico contar con criterios clasificatorios v!lidos para su pr!ctica consideramos que como "erramienta nosogr!fica posee lmites. #a validez de sus categoras es en muc"os casos criticable y en ocasiones su utilidad es m!s acotada de lo que se pretende. $or sobre todo observamos que estos manuales no "an alcanzado el objetivo que impuls su surgimiento% lograr un sistema ta&onmico basado en criterios diagnsticos operacionales que minimicen la importancia de las

consideraciones especficas que pudiera "acer cada especialista y permitan su utilizacin de forma general dentro de la clnica. 'reemos que es necesario poder reconocer estos lmites para no incurrir en errores o en pretensiones ficticias o infundadas.

(uestro objetivo es analizar la importancia de los sistemas de clasificacin nosogr!fica de los manuales DSM y reconocer algunos lmites a su pretensin de universalidad y validez. En conjunto con ello nos "a interesado investigar el rol que el juicio clnico tiene m!s all! de cualquier propuesta clasificatoria en la elaboracin de un diagnstico psicopatolgico. )as!ndonos en diferentes investigaciones "emos atendido a ciertos factores que inciden en el razonamiento clnico que acompa*an a todo proceso de construccin de diagnsticos y que se resisten a los intentos de generalizacin al modo del DSM tales como la incidencia de la e&periencia +,azzou- et. al .//01 y la ad"erencia terica del clnico +#eibovic" .//21. De acuerdo con nuestro estudio el razonamiento diagnstico estara definido por factores particulares que cada clnico crea en base a un marco propio de aspectos considerados m!s o menos relevantes los cuales se resisten a ser reducidos a una serie de reglas consensuadas +,azzou- et. al .//0 p.31. De esta forma el propsito fundamental del DSM de generar una clasificacin mundial es confrontado.

Fundamentos para su o()etivo de generar una clasificacin mundial Dentro de la pr!ctica psiqui!trica parece fundamental "allar criterios clasificatorios para ordenar la gran cantidad de informacin y manifestaciones conductuales con la que se enfrenta el clnico. En este sentido el intento nosogr!fico del DSM parece legtimo en tanto pretende superar 4el caos de ideologas diagnsticas conflictivas que "an caracterizado el pensamiento y la pr!ctica en la mayor parte del siglo 55 6 +'unning"am 78ens ./// p. 9:1. #os propulsores de la cuarta versin buscaron

desarrollar una nomenclatura oficial que pudiese ser aplicada en una amplia diversidad de conte&tos. $ara su elaboracin se realizaron 9. estudios de campo que incluyeron m!s de 3/ lugares; se evaluaron a m!s de 0./// individuos de diferentes !mbitos socioculturales y <tnicos. De esta forma pretendan asegurarse un sistema de clasificacin que pueda utilizarse en todo el mundo +A.$.A. 9==> p. 5?51. #a primer versin del DSM desarrollada en 9=>. fue generada por un comit< central de destacados clnicos e investigadores sobre la base de sus propias e&periencias clnicas y su entendimiento implcito de la literatura e&istente +@idiger y 'lar- .///1. Esta metodologa fue la utilizada sin importantes variaciones "asta su tercera versin. Es a partir de la cuarta que se recurri a otros elementos para generar las categoras. En dic"a ocasin el comit< elaborador realiz una profunda revisin de la literatura y un nuevo an!lisis de los datos. Adem!s se intent seguir m!s de cerca las innovaciones generadas por la investigacin y tener una metodologa m!s sistem!tica para su confeccin. Se realizaron numerosos anteproyectos que fueron publicados consultados a e&pertos y revisados por investigadores abocados a esta tarea antes de su publicacin recurriendo a criterios operacionales que permitieran establecer sistemas de decisin para la clasificacin de las enfermedades que asegurasen grados aceptables de acuerdos entre los diversos clnicos para los diagnsticos. $ero el rol que juega el juicio clnico en el proceso de construccin de las categoras diagnsticas es un punto central para la discusin de los lmites al objetivo de generar una clasificacin generalizable y mundial. Al respecto y a propsito de las tres primeras versiones la A$A reconoci en un informe publicado en 9=A/ que 4virtualmente no "ubo una investigacin sistem!tica para varios de los

sets de criterios y un inadecuado soporte de investigacin para la mayora e&cepto unos pocos6 y que 4la mayora de las categoras del criterio diagnstico est!n basadas en el juicio clnico6 +@idiger y 'lar- ./// p. =231. #a dificultad para establecer una validez conceptual en t<rminos de etiologa patologa curso y finalizacin refleja como en los tiempos de Braepelin que las limitaciones de nuestros m<todos de diagnstico continCan. Sin embargo la preocupacin mayor es nuestra falla para establecer lmites utilizando Cnicamente sntomas clnicos +'unning"am 78ens .///1 Da en relacin al diagnstico clnico y para cubrirse del "ec"o de que la operacionalizacin sirve a un restringido rango de material clnico un sistema mayor de categoras subsidiarias es utilizado dentro de estos manuales. Estas categoras est!n a menudo m!s pobremente fundamentadas desde el material emprico que las categoras mayores y los pacientes que son inicialmente puestos en ellas est!n m!s prontos a cambiar de categora sobre el tiempo a medida que la informacin aumenta. As un grado de inestabilidad diagnstica en estos m!rgenes es frecuente +'unning"am 78ens .///1. ACn en la cuarta versin y a pesar de la rigurosidad metodolgica empleada para su elaboracin la validez de las categoras del manual es criticada por sus propios creadores y se "a aceptado que su utilidad es m!s acotada de lo que se pretende. #o que sucede es que la operacionalizacin no dicta en qu< consiste cada trastorno sino cu!l es el armazn que "emos predeterminado y acordado llamar con determinado nombre. 'ada categora sindrmica es en realidad un constructo. Dentro de la pr!ctica clnica slo porque un paciente no cumple con todos los criterios est!ndar para el diagnstico no va a ser incluido en una u otra categora nosolgica. Eale aqu comentar que los criterios operacionales nunca apuntaron a

conformar una lista de c"equeo que los clnicos tildan a partir de una serie de preguntas cerradas que meramente completa con sus propias observaciones. #os clnicos jam!s pueden quitarse la responsabilidad de conducir un interrogatorio e&"austivo del conte&to y la sintomatologa para que el llamado diagnostico operacional pueda ser aplicado +'unning"am 78ens .///1. En relacin a esto @idiger y 'lar- +.///1 se preguntan en qu< medida "a podido el DSM mejorar o encontrar una forma diferente de generar sus categoras y criterios que sean distintas de las del juicio clnico y sus limitaciones.

#l )uicio cl&nico Se "a definido el juicio clnico como la actividad cognitiva que realiza el clnico para poder reconocer aspectos conductuales yFo inferir contenidos psicolgicos que le sirvan de sustento para poder realizar diagnsticos intervenciones y significar la situacin del consultante +#eibovic" .//2; Grinca 9=A0; Eva y (orman .//>; Bassirer 9=A=1. Es fundamentalmente una actividad conformada a partir de

elementos que tienen su raz en las representaciones culturales del clnico su sentido comCn y otros elementos generados a partir de su formacin y

entrenamiento los cuales participan conjuntamente en toda situacin clnica y diagnstica +Harb 9=A=; 9==0; '"apman y '"apman 9=03; ,azzou- et al .//01. Se trata as de una pr!ctica compleja atravesada por diversos factores que m!s all! de cualquier propuesta clasificatoria inciden en la elaboracin de un diagnstico psicopatolgico.

Dos de los principales factores que influyen en el razonamiento clnico son la incidencia de la e&periencia +,azzou- et al .//01 y la ad"erencia terica del clnico +#eibovic" .//21. ,azzou- et al +.//01 dise* un estudio para investigar los razonamientos clnicos para la identificacin de los sntomas disparadores de la esquizofrenia. Itiliz a tres e&pertos con m!s de quince a*os de e&periencia a los cuales les present cuatro vi*etas clnicas sobre las que deban indicar los sntomas que consideraban disparadores de la esquizofrenia. #os resultados mostraron un remarcable desacuerdo sobre cmo los tres e&pertos establecieron sus

diagnsticos. El sntoma considerado clave para el diagnstico y por ende el m!s importante desde el punto de vista clnico fue diferente en cada uno de los tres e&pertos consultados. Slo "ubo acuerdo en relacin a los sntomas inespecficos de la esquizofrenia. $or lo dem!s tampoco "ubo niveles aceptables de acuerdo respecto del diagnstico de tres de los cuatro casos. #a e&plicacin que arroj el autor para entender esta divergencia fue la pertenencia a diferentes marcos tericos de cada uno de los participantes. Al parecer esto gener patrones de razonamiento clnico diferentes en cada e&perto. Gambi<n es posible que esta diferencia obedezca a que los clnicos se basaron 4en modelos abstractos organizados de acuerdo a su e&periencia clnica6. +,azzou- et al .//0 p. 01. #eibovic" +.//21 consider la incidencia que la variable e&periencia tiene en las inferencias que los clnicos realizan. En su estudio trabaj con cuatro muestras% dos de psicoanalistas y dos de cognitivos. Dentro de cada corriente las muestras se separaron en funcin del nivel de e&periencia de los profesionales. Aquellos que tenan m!s de ./ a*os de e&periencia +seniors1 y los que tenan menos de 9/ a*os

de e&periencia +juniors1. A los participantes se les present una sesin de psicoterapia en la que deban leer y subrayar aquellos lugares donde consideraban importante realizar inferencias. #as mismas podan ser simples +referidas a un solo aspecto de la vida de la persona 4relaciones interpersonales6 por ejemplo1 o combinadas +referidas a dos o m!s aspectos por ejemplo 4madre y novio61. #os resultados obtenidos indicaron que a pesar de que los psicoanalistas seniors produjeron m!s inferencias +de los dos tipos1 que los cognitivos los profesionales seniors de las dos corrientes tericas formularon m!s inferencias combinadas y simples que los juniors. En una direccin diferente Harb +9=A=1 reporta no "aber encontrado una alta correlacin positiva entre la e&periencia y el juicio clnico. #os clnicos de menor e&periencia e incluso profesionales de otros campos relacionados con la salud estudiantes graduados y "asta estudiantes de secundario con una personalidad 4equilibrada6 y 4c!lida6 que tuvieron un entrenamiento de slo A semanas sobre un rango limitado de cuidados m<dicos pudieron realizar juicios diagnsticos v!lidos de la misma forma que lo "icieron los clnicos e&perimentados. Este dato parece ir en una direccin opuesta a lo sostenido por ,azzou- +.//01 y por #eibovic" +.//21 acerca de la relevancia del factor e&periencia para el razonamiento diagnstico. M!s all! de esto e incorporando este argumento en contra de la relevancia de la e&periencia es posible sostener que la misma juega un rol importante para la construccin del diagnstico como lo se*alan ,azzou- et al +.//01 y #eibovic" +.//21 pero que no constituye por s misma un elemento de validez para el juicio clnico +Harb 9=A=1. De acuerdo con #eibovic" el otro elemento a tener en cuenta como factor incidental sobre el diagnstico es el marco terico al cual un clnico ad"iere lo cu!l

determina el enfoque y la e&plicacin que <ste le dar! a los "ec"os pudiendo ser una fuente de divergencia cuando un clnico desde otro marco terico observa estos mismos "ec"os.

Discusin Se "a refle&ionado acerca de las posibilidades que el DSM tiene de poder concretar su objetivo de generar una clasificacin psicopatolgica de validez mundial. Gal intento es necesario y legtimo pero es preciso que se reconozcan las limitaciones que traen aparejadas tales pretensiones. El propio DSM admite algunas de ellas. Menciona e&plcitamente que 4un m<dico que no este familiarizado con los matices culturales de un individuo puede de manera incorrecta diagnosticar como

psicopatolgicas variaciones normales del comportamiento de las creencias y de la e&periencia que son "abituales en su cultura6.+A$A 9==> p. 55???1 En este sentido se puede reconocer que la cuarta versin del DSM en relacin a las anteriores es m!s cuidadosa con respecto a estas limitaciones in"erentes a cualquier intento clasificatorio de la enfermedad mental. $ara esto "a tenido especial atencin en la metodologa empleada. $ese a ello siguen e&istiendo ciertos lmites sobre todo en aspectos relacionados al juicio clnico. SegCn @idiger y 'lar- +.///1 el juicio clnico "a sido un elemento clave para generar las categoras diagnsticas del DSM. Es por ello que vemos dificultoso el intento de generar una nosografa con pretensin de validez mundial. De acuerdo con algunos autores el razonamiento diagnstico estara definido por factores particulares que cada clnico crea en base a un marco propio de

aspectos considerados m!s o menos relevantes y que se resisten a ser reducidos a una serie de reglas consensuadas +,azzou- et. al .//0 p.31. Jemos subrayado dos de estos elementos% el marco terico y la e&periencia clnica. ,econocimos que tales elementos inciden activamente en la generacin de diagnsticos. En este punto es atinado preguntarse% Kes realmente posible generar categoras como las del DSM sin que incidan estos elementosL 'omo afirman ,azzou- et al +.//0 p. 31 probablemente el nCcleo de todo proceso diagnstico est< basado en un razonamiento clnico particular y no en algoritmos o reglas consensuadas 4por lo tanto no es posible organizar estos patrones de razonamiento dentro de un modelo Cnico de decisin diagnstica6. #o planteado en este trabajo intenta ofrecer caminos v!lidos para comprender mejor cu!les son los supuestos que sostiene el DSM cu!les son sus intenciones y qu< posibilidades tiene de poder concretar los objetivos que se propone.

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