5.

Explique las alteraciones metablicas frecuentes en paciente quemados graves

En el paciente quemado hay un aumento del metabolismo, por aumento de las catecolaminas (de 10 a 15 veces el nivel normal); tambin se altera la relacin entre insulina y glucagn generando un estado hipermetablico. El consumo de oxigeno aumenta en un 80% de lo normal unas 2 o 3 horas despus de la quemadura, como respuesta hipermetablica. Tambin hay un efecto catablico, aumenta la liplisis y la protelisis, se produce gluconeognesis a partir de aminocidos. Hay un balance nitrogenado negativo y prdida de peso. Si no se da un soporte nutricional adecuado (caloras y nitrgeno) se produce un estado catablico en el que ocurre mala cicatrizacin, mala funcin cardiovascular, compromiso de la funcin pulmonar y hepato-renal as como una disminuida resistencia a las infecciones. La causa del estado hipermetablico es el aumento las catecolaminas y el aumento del sistema simptico adrenal. Hay impulsos aferentes de las heridas al hipotlamo y aumentan las catecolaminas. El aumento de la temperatura explica slo el 20 o 30% del aumento del metabolismo en estos pacientes. COMPLICACION METABOLICA: Puede haber trastornos en el metabolismo de la glucosa con la presencia de pseudodiabetes. A veces la hiperglicemia requiere del uso de insulina. El tratamiento no adecuado puede causar coma hiperosmolar. En personas que sufrieron quemaduras se observa prdida de la masa sea o imposibilidad de ganar masa muscular durante el crecimiento, lo que puede predisponer al paciente a mayor incidencia de fracturas y osteoporosis. La posibilidad de que en los nios las quemaduras provoquen alteraciones musculoesquelticas a largo plazo se demuestra por la persistencia de un estado hipermetablico y catablico muscular, durante 9 meses despus de las lesiones, con reduccin del crecimiento longitudinal por hasta 2 aos. Adems se ha descrito una alteracin sostenida de la homeostasis clcica, que incluye hipocalcemia, hipoparatiroidismo y bajos niveles de vitamina D. A partir de estas observaciones se lleg a la conclusin de que luego de las quemaduras hay alteraciones en el metabolismo mineral y esqueltico, que son a largo plazo, y que traen importantes consecuencias clnicas, tanto en los nios como en los adultos. Estudios antiguos sugeran que el ndice metablico poda estar duplicado en pacientes con quemaduras de ms del 60% de la superficie corporal. Estudios recientes han demostrado un incremento menor en el ndice metablico, lo cual se ha atribuido a una escisin ms precoz de los tejidos lesionados y al uso de agentes antimicrobianos tpicos, que disminuyen la colonizacin de las reas lesionadas. APOYO NUTRICIONAL Como ya se adelant, los grandes quemados presentan una serie de alteraciones fisiolgicas, entre las cuales se encuentra un incremento variable de la tasa metablica. Otras alteraciones metablicas incluyen un aumento en la tasa de produccin y utilizacin de glucosa, una disminucin en el nivel de utilizacin de lpidos y un aumento tanto en el catabolismo como en el anabolismo proteico.

Para lograr un balance positivo de nitrgeno, estos pacientes requieren un aporte significativo de caloras y de protenas. Para optimizar el tratamiento, es recomendable establecer el requerimiento calrico a travs de la frmula de Harris-Benedict y ajustarla para la magnitud del hipermetabolismo, y calcular el requerimiento de nitrgeno a travs de la evaluacin de la prdida. Peck y col. recomiendan calcular el gasto energtico diario multiplicando el gasto energtico basal por 1,2 o 1,3 y luego por un factor de injuria proporcional a la superficie de la quemadura. La cantidad de protenas aportada es de 1,5 g/kg/da para quemaduras de menos del 30% de la superficie corporal, 2 a 3 g/kg/da para las del 30 al 50%, y 3 g/kg/da para las que superan el 50% de la superficie corporal. La recomendacin actual es evitar en lo posible la nutricin parenteral, e iniciar la nutricin enteral en las primeras 48 horas del accidente, apenas se haya logrado la estabilizacin hemodinmica. La dieta debe contener aproximadamente el 50% de las caloras como carbohidratos, el 20-25% como protenas y el 25-30 % como grasas. Las protenas deben contener en lo posible suplemento de arginina. La suplementacin con glutamina parece ser conveniente. Un esquema tipo para un paciente de 70 kg de sexo masculino, cuyo gasto energtico basal es de 1.550 cal, podra ser: Protenas: 140-210 gramos = 560-840 cal; Carbohidratos: 500 g de glucosa = 2.000 cal; Grasas: lo que resta como aporte enteral, a fin de lograr un total de aproximadamente 3.500 caloras, que correspondera al doble del gasto basal ms un suplemento dependiente de la superficie afectada. En aos recientes se estn desarrollando distintos protocolos con el empleo de factores de crecimiento. As, la administracin de 2 mg/kg/da de hormona de crecimiento recombinante en nios con quemaduras masivas ha demostrado acelerar la cicatrizacin de la zona de injerto, permitiendo un cierre ms rpido de la herida y acortando la estada hospitalaria. Takala y colaboradores, sin embargo, en un estudio randomizado controlado en pacientes crticos que requirieron una larga estada en terapia intensiva comprobaron que las ventajas metablicas de la hormona de crecimiento no se trasladaban en una mejora de la sobrevida, desaconsejando el empleo de esta modalidad teraputica. La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas encargadas de la cicatrizacin. Pese a incrementarse sbitamente sus niveles plasmticos tras la lesin, el aumento de la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos.

ALFARO DAVILA, Miguel. (http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf) http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/traumaweb167.htm

QUEMADURAS.

Osvaldo Freddi y Guillermo Kestens, QUEMADURAS GRAVES del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001) BERROCAL-REVUELTAS, Manuela, et al. PACIENTE QUEMADO: MANEJO DE URGENCIAS Y REANIMACIN