Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/07/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CARTAS AL EDITOR

441 tambin elevada (277 mOsm/kg), manteniendo en todo momento una buena funcin renal. Se sospecha entonces de un sndrome pierde sal cerebral (SPSC), evidencindose adems hipouricemia (1,2 mg/dl), niveles elevados del pptido natriurtico cerebral (2.012 pg/ml) y hormona antidiurtica en rango normal (4,2 g/l). Una adecuada reposicin de volumen con suero salino en funcin de las prdidas urinarias de sodio y agua permiti controlar el cuadro, normalizndose la natremia, la diuresis y su estado neurolgico. La hiponatremia es uno de los trastornos electrolticos ms comunes, tanto en la prctica clnica habitual como asociado a enfermedades del sistema nervioso central (SNC)1,2 . Las causas de hiponatremia son varias, pero la mayora de ellas son sinnimo de una disminucin de la osmolaridad plasmtica (SIHAD), siendo la restriccin hdrica la base de su tratamiento. Sin embargo, sobre todo en casos de patologa intracraneana, la hiponatremia puede deberse tambin a un mecanismo diferente, con una prdida renal de sodio de origen cerebral (SPSC), en cuyo caso la restriccin hdrica est contraindicada2 . Para su sospecha se requiere la presencia de una natriuresis inapropiada para los niveles circulantes de sodio y deplecin de volumen3 . El inicio tpico de la hiponatremia debido al SPSC se da dentro de los primeros 10 das que siguen al evento neurolgico o neuroquirrgico. As, en el contexto de una enfermedad del SNC, el SPSC se diagnostica en un paciente con evidencia clnica de hipovolemia y con los siguientes hallazgos4 : Hiponatremia (< 135 meq/l) con osmolalidad plasmtica baja. Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (> 100 mOsm/kg y usualmente > 300 mOsm/kg). cido rico en plasma disminuido debido a prdida urinaria de urato. La evidencia clnica de hipovolemia es fundamental ya que estos mismos hallazgos pueden verse en el SIHAD4 (tabla 1).

Sndrome pierde sal cerebral asociado a meningitis bacteriana

Cerebral salt-wasting syndrome associated with bacterial meningitis
Sr. Editor:
Presentamos el caso de una paciente con meningitis por neumococo ingresada en nuestro servicio y que desarroll hiponatremia y poliuria. Se trata de mujer de 64 a nos operada de mastoidectoma cerrada con timpanoplastia por otitis media crnica, con hipoacusia de odo izquierdo 3 meses antes del ingreso. La paciente presenta dolor y supuracin del odo izquierdo de un mes de evolucin. Unos das antes del ingreso el dolor se hace ms intenso y se a naden cefalea, vmitos, ebre y, posteriormente, disminucin del nivel de consciencia, por lo que es derivada a urgencias, en donde se evidencia rigidez de nuca y se le realiza una tomografa craneal, que es normal, y una puncin lumbar, obtenindose un lquido purulento. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos con diagnstico de meningitis bacteriana aguda de probable foco tico. Se inici tratamiento emprico con cefotaxima, vancomicina y corticoides. A las pocas horas del ingreso precis ventilacin mecnica por disminucin del nivel de consciencia y aumento del trabajo respiratorio. En el cultivo del lquido cefalorraqudeo se asla Streptococcus pneumoniae y tras conocer el antibiograma (sensibilidad intermedia a cefotaxima) se aumenta la dosis de cefotaxima y se a nade rifampicina. Es extubada satisfactoriamente a los 2 das, aunque presentaba un cuadro confusional. Tres das despus empez con poliuria (> 5 l/da) e hiponatremia progresiva de hasta 130 mEq/l, natriuresis elevada (148 meq/l) con osmolalidad urinaria
Diferencias entre el SPSC y el SIHADa SPSC Volumen plasmtico Equilibrio sdico Equilibrio hdrico Signos de deshidratacin Presin venosa central Osmolalidad srica Hematocritob Plasma: nitrgeno ureico en sangre/creatinina Sodio en orina Volumen de orina
a b

Tabla 1

SIHAD Aumentado Variable Aumentado o normal Ausentes Aumentado o normal Disminuido No vara Disminuido

Disminuido Negativo Negativo Presentes Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado

Bibliografa
1. Gross P, Ketteler M, Hausmann C, Reinhard C, Schmig A, Hackenthal E, et al. Role of diuretics, hormonal derangements, and clinical setting of hyponatremia in medical patients. Klin Wochenschr. 1988;66:6629. 2. Attout H, Guez S, Seris C. Syndrome de perte de sel d origine crbrale avec hyponatrmie au coues d une mningite bactrienne. Ann Endocrinol. 2007;68:3957. 3. Sterns RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? J Am Soc Nephrol. 2008;19: 1946. 4. Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol Metab. 2003;14:1827. 5. Cuadrado E, Cerd M, Rodrguez A, Puig de Dou J. Sndrome pierde-sal cerebral en infecciones del sistema nervioso central. Med Clin Barc. 2007;128:2789.

Muy aumentado Muy aumentado

Aumentado Disminuido o normal

Tomado de Cuadrado et al5 . No valorable tras intervencin quirrgica.

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/07/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

442 V. Prez Cateriano , A.M. Lubombo Kinsay, A. Carolina Caballero Zirena y A. lvarez Terrero Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, Espa na
Autor para correspondencia. Correo electrnico: vpc 51@hotmail.com (V. Prez Cateriano)

CARTA AL EDITOR

doi:10.1016/j.nrl.2011.01.015

Meningitis asociada a anestesia espinal: no siempre bacteriana

Meningitis associated with spinal anaesthesia: not always bacterial
Sr. Editor:
Recientemente, Laguna del Estal et al1 han publicado una serie de pacientes con meningitis bacteriana asociada a analgesia y anestesia epidural, y en la discusin se nalan acertadamente que se debe realizar el diagnstico diferencial con la meningitis qumica1 . Es importante insistir en que la meningitis inducida por la administracin local de anestsicos se debe sospechar siempre que los cultivos sean negativos. El cuadro clnico que produce es indistinguible del de meningitis bacteriana, pero lo que muchos clnicos desconocen es que el lquido cefalorraqudeo (LCR) tambin suele serlo, mostrando pleocitosis intensa y de predominio polimorfonuclear. Estos cuadros estn bien documentados con, por ejemplo, bupivacana, que puede provocar pleocitosis de varios miles de leucocitos con porcentaje de polimorfonucleares cercanos al 100%24 . Hay algunos hechos importantes que pueden ayudar en la distincin entre meningitis bacteriana y asptica. El primero, el tiempo de latencia entre la anestesia epidural y la aparicin de los sntomas, ya que si es menor de 6 h sugiere que se trata de meningitis qumica. El segundo, la presencia de eosinolia en el LCR, que nunca se observa en la meningitis bacteriana y s en la inducida por frmacos, o bien que el paciente presente atopia. El tercero, la presencia de hipoglucorraquia inferior a

30 mg/dl, propia de las formas bacterianas (aunque tambin descrita en las aspticas). Y, por ltimo, la elevacin franca de reactantes de fase aguda, habitual slo en las meningitis bacterianas.

Bibliografa
1. Laguna del Estal P, Casta neda A, Lpez-Cano M, Garca Montero P. Meningitis bacteriana asociada a analgesia y anestesia espinal. Neurologa. 2010;25:5526. 2. Besocke AG, Santamarina R, Romano LM, Femminini RA. Meningitis asptica inducida por bupivacana. Neurologa. 2007;22:5512. 3. Santos M, Albuquerque BC, Monte R, Filho G, Alecrim M. Outbreak of chemical meningitis following spinal anestesia caused by chemically related bupivacaine. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:92233. 4. Tateno F, Sakakibara R, Kishi M, Ogawa E. Bupivacaine-induced chemical meningitis. J Neurol. 2010;257:13279.

S. Reus Ba nuls a, , S. Bustos Terol b , S. Olmos Soto a y D. Pi nar Cabezos a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa na b Seccin de Neurologa, Hospital Clnico de San Juan, Alicante, Espa na
Autor para correspondencia. Correo electrnico: reus ser@gva.es (S. Reus Ba nuls) a

doi:10.1016/j.nrl.2010.12.017

Respuesta a meningitis asociada a anestesia espinal: no siempre bacteriana

Reply to Meningitis secondary to spinal anaesthesia: not always bacterial meningitis
Sr. Editor:
Estamos de acuerdo con Reus Ba nuls et al en la importancia de denir, cuando se evala a pacientes con sndrome menngeo agudo y resultan negativas la tincin de Gram y los cultivos de lquido cefalorraqudeo (LCR), si se trata de una meningitis bacteriana (MB) o asptica (MA)1 . Tal diferenciacin permite adecuar el tratamiento (necesidad de antibioterapia), la indicacin de ingreso hospitalario

o su duracin, aportar informacin pronstica precisa al enfermo, etc. La distincin entre los dos grandes grupos de meningitis agudas se plantea en casos adquiridos en la comunidad, donde la MB tendra que diferenciarse fundamentalmente de las vricas2 , pero tambin de otras etiologas menos frecuentes, como los frmacos (trimetroprim-sulfametoxazol, antiinamatorios no esteroideos, inmunoglobulinas, etc.), los tumores intracraneales que pueden ser causa de meningitis qumica (quistes dermoides, craneofaringioma, infarto de un adenoma hiposario) o las enfermedades sistmicas que ocasionalmente cursan con participacin menngea (lupus eritematoso, sarcoidosis, enfermedad de Behc et, etc.). No es menos importante diferenciar ambas meningitis en el mbito intrahospitalario, ya que numerosos procedimien-