Captulo IV- Medidas de Intervencin para el control y la prevencin Ante la real evidencia de estar ante un brote de ETA es necesario

tomar las medidas para frenar el brote y evitar su repeticin. La historia est llena de acciones de control que han creado problemas en la poblacin y en la produccin de alimentos pero lo ms frecuente han sido la falta de acciones de control correspondientes y los brotes han continuado o se han repetido constantemente sin haberse eliminados los factores que los provocaron. Teniendo en cuenta las implicaciones legales, el jefe del equipo de investigacin debe mantener una comunicacin frecuente con sus superiores para la toma de acciones de control, teniendo en consideracin la importancia que para la salud p blica tienen dichas actividades.

Paso 8: Medidas de control

Las acciones que se tomen deben estar precedidas por! "onocimiento del agente causal y la magnitud del da#o producido. $uente del contaminante. Alimento o ingrediente que port el agente contaminante. %&todos de procesamiento, envasado y preparacin a los que el alimento fue sometido. $ormas y lugares donde se distribuyeron los alimentos implicados. Alternativas de lugar y fuentes de alimentos para la poblacin. Tratamiento que los alimentos implicados podr'an recibir para eliminar el peligro. (rupos de poblacin en riesgo. "osto de las posibles acciones con relacin al riesgo de consecuencias indeseables. "omunicacin de riesgo a la poblacin. %edidas administrativas o legales que se deben tomar.

En general, la aparicin de brotes crea pnico cuando se producen muertes, cuando necesitan ingreso hospitalario, cuando hay ni#os entre los afectados o cuando afecta a un gran n mero de personas. %uchas veces la propia poblacin afectada identifica un alimento en particular, produci&ndose el recha)o inmediato, aun antes de comen)ar el estudio o sin que se haya concluido el mismo. *esulta prctico, ante brotes importantes, ir tomando acciones de control efectivas, porque las consecuencias muchas veces podr'an ser significativas y las autoridades sanitarias podr'an ir adquiriendo responsabilidad moral y legal por su no actuacin. Es recomendable la prohibicin del consumo del o los alimentos sospechosos, as' como la suspensin de nuevas producciones, hasta que el estudio se haya completado y las medidas tomadas garanticen la inocuidad de nuevas producciones.

Es necesario, a partir de la comunicacin del riesgo a la poblacin, mantener el monitoreo de la incidencia de la enfermedad para decidir cundo realmente el brote ha finali)ado y, por supuesto, evaluar las acciones tomadas. +i durante la investigacin se llegara a concretar la inocuidad de un alimento involucrado entonces podr'an modificarse las acciones correctivas que tuvieran justificacin. Las acciones se deben tomar siguiendo las reglas establecidas en el pa's desde el punto de vista legal. Los elementos de comunicacin de riesgos a la poblacin siempre estarn bajo la responsabilidad de una persona facultada administrativamente y capacitada t&cnicamente, mientras el resto del equipo debe abstenerse de hacer conjeturas, suposiciones o hacer cualquier tipo de declaracin.

a. Con los alimentos +e prohibir la distribucin del alimento, almacenndolo en lugares adecuados y bajo acta de retencin hasta que se obtenga ms informacin, asimismo se suspender la produccin, procesamiento y preparacin de los alimentos implicados. ,eber garanti)arse la recogida de todos los lotes implicados. Los alimentos debern ser retenidos, decomisados o destruidos seg n los resultados del estudio epidemiolgico, aun cuando los resultados de laboratorio no hayan demostrado contaminacin. Todo alimento decomisado deber ser desnaturali)ado con el fin de evitar la manipulacin por manos inescrupulosas que lo comercialicen clandestinamente. "uando se haya identificado el alimento, es necesario suspender el procesamiento o preparacin hasta que las medidas correctivas se hayan cumplido y e-ista seguridad de que los procesos garanti)arn la eliminacin de los agentes, se inactiven las to-inas o se redu)ca el riesgo de multiplicacin bacteriana. El establecimiento o los establecimientos, de acuerdo con su magnitud y funciones, debern implantar un +istema .A""/ o, al menos, trabajar sobre la base de sus siete principios, garanti)ar los registros correspondientes que permitan a las autoridades verificar los resultados. ,eben establecerse o verificarse los criterios de control con la suficiente frecuencia para asegurar la prevencin de los factores que permitieron el brote. Aun cuando muchos productores y procesadores prefieren suspender voluntariamente la produccin y distribucin, las acciones del equipo de salud

debern estar firmemente respaldadas legalmente con el fin de evitar transgresiones, sin perder de vista su responsabilidad moral y legal.

b. Con el establecimiento "uando el establecimiento contin a en funciones y los factores contribuyentes no han sido corregidos, es necesario proceder a la clausura del centro, considerando su reapertura slo cuando haya eliminado todos los factores de riesgo y posea un sistema de control que garantice la inocuidad de los alimentos. En ocasiones, y especialmente en centros de elaboracin y servicio, si se logra identificar rpidamente la forma en que el alimento se contamin o la forma que permiti que los agentes se multiplicaran, entonces ser'a posible prohibir el alimento en particular y autori)ar los otros, previa solucin de los elementos de riesgo e-istentes, entre ellos la evaluacin m&dica y la recalificacin de los manipuladores.

c. Con los manipuladores Los manipuladores que tengan alguna enfermedad, lesin de la piel, supuracin o refieran una enfermedad infecciosa en su familia debern ser separados del contacto directo con los alimentos. Ante la presencia de un brote, si el manipulador se enferm, y el agente puede ser eliminado por las heces durante alg n tiempo, entonces se reali)arn controles peridicos hasta comprobar su eliminacin. ,e todas formas, el no aislamiento de un agente en una persona no significa que la misma no est& portando el mismo, por lo tanto, se e-tremarn las medidas de control sanitario y, en particular, el lavado de las manos y el uso de guantes para operaciones donde no sea posible tomar los alimentos con utensilios. ,ebe recordarse que algunos trabajadores que no se enfermaron podr'an estar portando dicho agente y por ello ser tan peligrosos o ms que los que se enfermaron.

d. Comunicacin de riesgos y divulgacin a la poblacin "uando e-iste un riesgo inminente para la poblacin se debe anunciar por los medios masivos de comunicacin para que la poblacin no consuma el alimento y, si procede, lo devuelva al centro donde lo adquiri, acuda al m&dico, etc. ,eber tenerse presente la necesidad de llegar a todas las personas que estn bajo riesgo y, para ello, el mensaje debe hacerse por todas las v'as posibles para lograr el mayor impacto en el menor tiempo posible.

La informacin sobre el brote debe ser objetiva y tener como base solamente el cuidado de la salud de la poblacin. La misma debe ser confirmada previamente, nunca dar a la poblacin informacin preliminar. Estar bien documentada acerca del agente etiolgico, su fuente, las formas de transmisin, as' como las medidas para eliminar el riesgo. +i el riesgo a la salud fuera inminente entonces se advertir a la poblacin que se trata de una informacin preliminar y que cuando el agente etiolgico sea confirmado y los factores contribuyentes identificados entonces se dictarn las medidas definitivas. En brotes importantes el centro de salud correspondiente nombrar una persona para la comunicacin con la prensa y otros0 asimismo deber establecer un n mero telefnico con una persona e-perta al que la poblacin pueda hacer las consultas necesarias y reciba las recomendaciones correspondientes ya que una mala informacin podr'a traer problemas legales, econmicos y pol'ticos.

Investigaciones de brotes - Una Perspectiva

Dr. Arthur Reingold Divisin de Biologa y Epidemiologa de Salud Pblica Universidad de California, Berkeley EE!UU! Las investigaciones de brotes, un componente importante y desafiante de la epidemiologa y la salud pblica, pueden ayudar a identificar la fuente de brotes en curso y prevenir los casos adicionales. Aun cuando un brote termina, una investigacin epidemiolgica y ambiental minuciosa a menudo puede aumentar nuestro conocimiento de la enfermedad y prevenir los brotes futuros. Finalmente, las investigaciones de brotes proveen adiestramiento epidemiolgico y fomentan la cooperacin entre las comunidades clnicas y de salud pblica. Las investigaciones de brotes de enfermedades infecciosas agudas son muy comunes y a menudo se publican los resultados de tales investigaciones sin embargo, sorprendentemente poco se ha escrito acerca de los procedimientos reales seguidos durante tales investigaciones !",#$. La mayora de los epidemilogos y funcionarios de salud pblica aprenden los procedimientos al reali%ar las investigaciones con la asistencia inicial de colegas m&s e'perimentados. (ste artculo esbo%a el enfo)ue general para reali%ar una investigacin de brote. (l enfo)ue se aplica no solo a los brotes de enfermedades infecciosas sino tambi*n a los brotes debidos a causas no infecciosas !por e+emplo, e'posicin t'ica$.

Cmo se reconocen los brotes Los posibles brotes de las enfermedades llegan a la atencin de los funcionarios de salud pblica de diversas maneras. A menudo, un clnico astuto, la enfermera de control de infecciones o un traba+ador de laboratorio clnico son los primeros en detectar una enfermedad e'tra,a o un nmero inusual de casos de una enfermedad y alertan a los funcionarios de salud pblica. -or e+emplo, el sndrome del cho)ue t'ico estafiloccico y el sndrome de mialgia eosinofilica fueron observados primero por los clnicos !.,/$. 0on frecuencia, es el paciente !o alguien cercano al paciente$ el primero )ue sospecha un problema, como a menudo ocurre en el caso de los brotes transmitidos por alimentos despu*s de compartir una comida y como fue el caso de la investigacin de un grupo de casos con evidencia de artritis reumatoide +uvenil cerca de Lyme, 0onnecticut, )ue condu+o al descubrimiento de la enfermedad de Lyme !1$. La revisin de los datos de vigilancia recopilados rutinariamente tambi*n puede detectar brotes de enfermedades conocidas, como en el caso de la infeccin por hepatitis 2 entre los pacientes de un ciru+ano oral en 0onnecticut y los pacientes de un consultorio de reduccin de peso !3,4$. (l brote antes mencionado se sospech por primera ve% cuando las formas llenadas rutinariamente para el informe de enfermedades transmisibles indicaron )ue todos los pacientes de un pueblo pe)ue,o haban tenido recientemente ciruga oral. 5in embargo, es relativamente infrecuente )ue los brotes se detecten as y m&s raro an )ue se detecten de esa forma cuando el brote an esta en curso. Finalmente, a veces los funcionarios de salud pblica se enteran de los brotes de enfermedades a trav*s del peridico o las noticias de televisin locales. Razones para investigar los brotes La ra%n m&s imperiosa para investigar un brote de cual)uier enfermedad )ue ha sido detectado es )ue la!s$ fuente!s$ de e'posicin a la infeccin pueden continuar presentes por lo )ue al identificar y eliminar la fuente de infeccin, podemos prevenir casos adicionales. -or e+emplo, si las latas de hongos o setas )ue contienen to'ina botulinica est&n todava en los ana)ueles de almacenes o en los hogares o los restaurantes, su remocin y destruccin pueden prevenir casos adicionales de botulismo. 5in embargo, aun)ue un brote esencialmente haya concluido cuando inicie la investigacin epidemiolgica6o sea, si nadie m&s est& e'puesto a la fuente de infeccin6la investigacin del brote todava puede indicarse por muchas ra%ones. -rincipalmente por)ue los resultados de la investigacin pueden conducir a recomendaciones o estrategias para la prevencin de futuros brotes similares. -or e+emplo, a trav*s de una investigacin de brote de (nfermedad de los Legionarios se pudieron hacer recomendaciones para las tiendas de comestibles )ue usan m&)uinas de rociado, lo )ue puede prevenir otros brotes !7$. 8tras ra%ones para investigar los brotes son la oportunidad de "$ describir nuevas enfermedades y aprender m&s acerca de las enfermedades conocidas #$ evaluar las estrategias de prevencin e'istentes, por e+emplo, las vacunas .$ ense,ar !y aprender$ epidemiologa y /$ abordar la preocupacin del pblico respecto al brote. 9na ve% )ue se toma la decisin de investigar un brote, generalmente se incluyen tres tipos de actividades6la investigacin epidemiolgica, la investigacin ambiental y la interaccin con el pblico, la prensa y en muchos casos, el sistema legal. Aun )ue estas actividades

frecuentemente ocurren simult&neamente en toda la investigacin, es conceptualmente m&s f&cil considerar a cada uno de ellas por separado. Investigacin epidemiolgica Las investigaciones de brotes son, en teora, indistinguibles de otras investigaciones epidemiolgicas sin embargo, las investigaciones de brotes encuentran m&s limitaciones. "$ 5i el brote est& en curso en el momento de la investigacin, hay gran urgencia para encontrar la fuente y prevenir casos adicionales. #$ -or)ue las investigaciones de brotes son con frecuencia pblicas, por lo tanto hay una presin importante para concluir la investigacin r&pidamente, en particular si el brote est& activo. .$ (n muchos brotes, el nmero de casos disponibles para el estudio es limitado por consiguiente, el poder estadstico de la investigacin es limitado. /$ los informes tempranos de los medios de comunicacin en relacin con el brote pueden sesgar las respuestas de las personas entrevistadas posteriormente. 1$ Debido a la responsabilidad legal y los intereses financieros de las personas y las instituciones interesadas, e'iste presin para concluir la investigacin r&pidamente, lo )ue puede conducir a decisiones precipitadas en lo referente a la fuente del brote. 3$ 5i la deteccin del brote se hace tarde, pueden ser muy difciles o imposibles de obtener muestras clnicas y ambientales tiles. Las investigaciones de brotes tienen los siguientes componentes esenciales: "$ establecer la!s$ definicin!es$ de caso #$ confirmar )ue los casos son ;reales< .$ establecer la tasa previa de la enfermedad /$ encontrar los casos, decidir si hay un brote, definir el alcance del brote 1$ e'aminar las caractersticas epidemiolgicas descriptivas de los casos 3$ generar hiptesis 4$ probar las hiptesis 7$ recoger y anali%ar las muestras ambientales =$ implementar las medidas de control y ">$ interactuar con la prensa e informar al pblico. ?ientras los siete primeros componentes se enumeran en el orden lgico, en la mayora de las investigaciones de brotes, muchos ocurren m&s o menos simult&neamente. La importancia de estos componentes puede variar segn las circunstancias de un brote especfico. Definicin de caso (n algunos brotes, la formulacin de la!s$ definicin!es$ de caso y los criterios de e'clusin es sencilla por e+emplo, en un brote de gastroenteritis causado por infeccin con 5almonella, un caso confirmado por laboratorio se definira como una infeccin confirmada mediante cultivo de 5almonella o )ui%&s con 5almonella del serotipo particular )ue causa el brote, mientras una definicin de caso clnica )ui%& sea el inici de diarrea. (n otros brotes, la definicin de caso y los criterios de e'clusin son comple+os, en particular si la enfermedad es nueva y la gama de manifestaciones clnicas no se conoce !por e+emplo, en un supuesto brote de sndrome de fatiga crnica$. (n muchas investigaciones de brotes, se usan mltiples definiciones de caso !por e+emplo, caso confirmado por laboratorio versus caso clnico caso definitivo versus probable versus posible caso asociado con el brote versus el caso no asociado con brote, caso primario versus caso secundario$ y los resultados de los datos se anali%an usando diferentes definiciones de caso. 0uando el nmero de casos disponibles para el estudio no es un factor limitante y un estudio de casos y controles est& reali%&ndose para e'aminar los factores de riesgo para convertirse en caso, es a menudo preferible una definicin de caso estricta para aumentar la especificidad y reducir la clasificacin errnea del estado de enfermedad !es decir, disminuir las oportunidades de

incluir casos de enfermedades no relacionadas o casos no enfermos como casos relacionados con el brote$. Confirmacin de casos (n ciertos brotes, los resultados clnicos de los casos notificados deben e'aminarse con precaucin, ya sea directamente, al e'aminar a los pacientes o indirectamente, mediante el e'amen detallado de los registros m*dicos y la discusin con el proveedor de la atencin m*dica a cargo, especialmente cuando una nueva enfermedad parece estar surgiendo !por e+emplo, a principios de las investigaciones de la (nfermedad de los Legionarios, el 5@DA, el 5ndrome de ?ialgia (osinofilica y el 5ndrome -ulmonar por Aantavirus$ !/,=B""$. Los resultados clnicos tambi*n deben e'aminarse cuidadosamente cuando algunos o todos los casos observados pueden ser ficticios, )ui%&s debido a un error de laboratorio !"#$ en general puede e'istir una discrepancia entre los resultados clnicos y de laboratorio, )ue slo puede ser discernible mediante un e'amen detallado de los resultados clnicos. Estableciendo la tasa previa de la enfermedad y el resultado de los casos 9na ve% est& claro )ue un probable brote no es el resultado de un error de laboratorio, un con+unto de actividades deben emprenderse para establecer la tasa previa de la enfermedad en la poblacin afectada y encontrar todos los casos en una poblacin dada en un cierto perodo. (ste con+unto de actividades debe demostrar )ue el nmero observado de casos es verdaderamente mayor )ue el nmero ;usual< !es decir, )ue un brote ha ocurrido$, definir el alcance del brote desde el punto de vista geogr&fico y temporal, encontrar casos para describir las caractersticas epidemiolgicas de a)uellos afectados e incluirlos en los estudios epidemiolgicos analticos !ver aba+o$ o, con mayor frecuencia, reali%ar una combinacin de estos ob+etivos. 0uando en la consulta e'terna diaria se ven repentinamente cientos de casos de diarrea de aparicin aguda !">$, claramente est& ocurriendo un brote. -or otro lado, cuando demasiados pacientes hospitali%ados est&n muriendo inesperadamente de paro cardaco !".$ o en los meses recientes se eleva moderadamente el nmero de casos de listeriosis en un &rea dada, puede ser necesario establecer las tasas previas en la poblacin para determinar si est& ocurriendo un brote. (n tales situaciones, el perodo y las %onas geogr&ficas afectadas proporcionaran los datos de base m&s tiles, recordando )ue el traba+o y el tiempo )ue se re)uirieron para recopilar tal informacin, frecuentemente son directamente proporcionales a la e'tensin del perodo y el tama,o de la %ona geogr&fica seleccionada. Dado )ue la incidencia de las enfermedades normalmente flucta por estacin, deben estar incluidos los datos por estacin en los a,os anteriores. (l establecimiento de la tasa previa de una enfermedad es generalmente m&s sencillo si las pruebas de laboratorio confirmatorias est&n disponibles, )ue si no lo est&n o raramente se usan. La tasa de ciertas infecciones bacterianas invasoras !por e+emplo, listeriosis e infecciones meningoccicas$ en un &rea dada puede ser documentada f&cilmente al e'aminar los registros de los laboratorios de microbiologa del hospital sin embargo, los casos de los cuales no se enviaron especmenes a estos laboratorios para el diagnstico no ser&n detectados. 0uando una enfermedad es infrecuentemente confirmada por laboratorio por)ue los proveedores de la asistencia m*dica no consideraron el diagnstico o no ordenaron las pruebas de laboratorio apropiadas !por e+emplo, para la (nfermedad de los

Legionarios$, establecer la tasa previa de la enfermedad en una comunidad o en un hospital sospechoso de tener un brote re)uiere en general de estrategias alternativas de bs)ueda de casos y casi invariablemente se necesita m&s traba+o intensivo. (n un brote de una enfermedad nueva, el esfuer%o sustancial es a menudo necesario para determinar si haban estado ocurriendo casos de esa enfermedad pero no haban sido reconocidos. 9na ve% )ue se ha recopilado datos respecto a la tasa previa de la enfermedad !incluida la bs)ueda de casos durante el perodo actual$, generalmente es posible determinar si est& ocurriendo o ha ocurrido un brote, aun)ue en algunas situaciones puede parecer poco claro si el nmero de casos observados e'cede la tasa previa. (n parte, el problema puede estar relacionado con cmo se define un brote. -ara parafrasear a un +ue% de la 0orte 5uprema de Custicia de los (stados 9nidos hablando sobre pornografa, ;no puedo definir un brote, pero s* cuando veo uno<. -or lo tanto, puede ser difcil de detectar y probar la e'istencia de pe)ue,os brotes, pero los grandes son evidentes. 9n brote tambi*n puede ser difcil de identificar cuando durante el perodo en estudio se producen cambios en el comportamiento de la bs)ueda de atencin y el acceso a la asistencia de los pacientes el nivel de sospecha, los patrones de referencia y las pr&cticas de indicacin de e'&menes de los proveedores de asistencia m*dica las pruebas de diagnstico y otros procedimientos usados por los laboratorios y la prevalencia subyacente de condiciones inmunosupresoras o de otros factores del hu*sped en la poblacin. Dodos estos factores, )ue pueden afectar la incidencia aparente de una enfermedad y producir cambios resultantes de artefactos )ue se perciben como aumentos o disminuciones en la incidencia verdadera, necesitan considerarse al interpretar los resultados. Epidemiologa descriptiva Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades de bs)ueda de casos proporcionan informacin sumamente importante en cuanto a las caractersticas epidemiolgicas descriptivas del brote. Al tra%ar y e'aminar en una ;curva epid*mica< las fechas de inicio de los casos y al anali%ar las caractersticas !por e+emplo, edad, se'o, ra%aEgrupo *tnico, residencia, ocupacin, via+e reciente, o asistencia a eventos$ de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar hiptesis en cuanto a la!s$ causa!s$Efuente!s$ del brote. ?ientras asociar la aparicin sbita de gastroenteritis entre los grupos de personas )ue asistieron a una cena de la iglesia con una comida comn )ue ellos compartieron generalmente no es un reto, de otra manera una fuente crptica puede al menos insinuarse por las caractersticas epidemiolgicas descriptivas de los casos incluidos. -or e+emplo, en un brote particularmente desconcertante de infeccin por 5almonella muenchen )ue finalmente se averigu )ue era por marihuana contaminada, la distribucin de edades de las personas afectadas y de sus hogares fue marcadamente diferente de lo )ue tpicamente se ve para salmonelosis !"/$. 8, de igual manera, en el brote de legionelosis debido a contaminacin por las m&)uinas de rociado en la seccin de productos de una tienda de comestibles, antes de )ue se sospechara la asociacin a esta e'posicin, se observ )ue las mu+eres constituyeron sustancialmente una mayor proporcin de los casos normalmente vistos con esta enfermedad !1$. La forma de la curva de la epidemia tambi*n puede ser muy instructiva, sugiriendo una epidemia de fuente comn, transmisin propagada o una combinacin de las dos. Feneracin de una hiptesis La!s$ fuente!s$ y la!s$ ruta!s$ de la e'posicin deben determinarse para comprender por )u* ocurri el brote, cmo prevenir

brotes similares en el futuro y, si el brote est& en curso, cmo evitar )ue otros esten e'puestos a la!s$ fuente!s$ de infeccin. (n algunos brotes, son obvias la fuente y la ruta a a)uellas personas afectadas en el brote y a los investigadores. 5in embargo, aun cuando la fuente de e'posicin pare%ca obvia desde el principio, se debe conservar un mnimo de escepticismo por)ue la respuesta obvia no siempre es correcta. -or e+emplo, en un brote de legionelosis nosocomial en Rhode @sland, los resultados de una investigacin inicial sobre un nmero pe)ue,o de casos intrahospitalarios ad)uiridos en el mismo hospital haban demostrado Legionella pneumophila en el abastecimiento de agua potable del hospital y un aumento sbito de nuevos casos fue relacionado fuertemente con el agua potable !"1$. 5in embargo, una investigacin epidemiolgica detallada implic una torre de enfriamiento nueva en el hospital como la fuente del segundo brote. ?ientras la verdadera fuente de e'posicin o al menos una lista relativamente corta de posibilidades, es evidente en muchos brotes, esto no es comn en los brotes m&s desafiantes. (n estos casos, pueden generarse hiptesis con relacin a la fuenteEva de e'posicin de varias formas a trav*s de un e'amen detallado de los resultados de las caractersticas epidemiolgicas descriptivas. 9n e'amen de los datos epidemiolgicos, microbiolgicos y veterinarios e'istentes es muy til para aprender de fuentes conocidas o sospechadas en brotes anteriores o de casos espor&dicos de una infeccin o enfermedad dada, adem&s del nicho ecolgico de un agente infeccioso. -or consiguiente, en un brote de infecciones invasoras por 5treptococcus %ooepidemicus en Guevo ?*'ico donde estaba implicado el consumo del )ueso blando hecho de leche cruda contaminada, la investigacin se enfoc en la e'posicin a los productos l&cteos y los animales debido a los estudios microbiolgicos y veterinarios previos !"3$. 9na revisin de los datos e'istentes, generalmente slo ayuda a confirmar lo )ue ya se conoce acerca de una enfermedad particular y es mucho menos til para identificar las fuentes y las rutas de infeccin totalmente raras o nuevas !por e+emplo, marihuana como una fuente de 5almonella$. 0uando ni el e'amen de las caractersticas epidemiolgicas descriptivas de los casos, ni el e'amen de la informacin cientfica e'istente produce la hiptesis correcta, pueden usarse otros m*todos para generar hiptesis acerca de lo )ue los pacientes tienen en comn. Las entrevistas estructuradas con respuestas abiertas con a)uellos pacientes infectados !o sus familiares$ son uno de los m*todos por el cual los investigadores tratan de identificar todas las posibles e'posiciones pertinentes !por e+emplo, una lista de todos los alimentos consumidos$ durante un perodo dado. -or e+emplo, en una investigacin de infecciones por Hersinia enterocolitica en ni,os pe)ue,os en 2*lgica, este tipo de entrevistas con las madres de algunos de los ni,os enfermos mostraron )ue muchas de ellas dieron a sus ni,os salchichas de cerdo crudas como alimento de destete, proporcionando el primer indicio en cuanto a la fuente de estas infecciones !"4$. De igual manera, en dos brotes de listeriosis transmitidos por alimentos, una variante de este proceso condu+o a la identificacin de la fuente del brote. (n uno de estos brotes, una bs)ueda en el refrigerador de uno de los casos )ue, como visitante del &rea, haba tenido una limitada e'posicin a los alimentos de all, sugiri la ensalada de col como un posible vehculo de la infeccin !"7$. (n el otro brote, un estudio de casos y controles inicial no encontr ninguna diferencia entre los casos y los controles en lo referente a la e'posicin a varios productos alimenticios especficos, pero, indic )ue los hogares de los casos tenan mayores probabilidades )ue los hogares de los controles de comprar sus alimentos a una cadena de

tiendas de alimentos particular. -ara generar una lista de otras posibles fuentes alimentarias de infeccin, los investigadores compraron con las personas )ue hicieron la ad)uisicin de alimentos para los hogares de los casos y compilaron una lista de los alimentos comprados a esa cadena de tiendas de alimentos )ue no se haba notificado en el estudio anterior. (ste enfo)ue implic a la leche pasteuri%ada de esa cadena como la fuente del brote !"=$. (n algunos brotes particularmente comple+os o desconcertantes, puede ser til reunir un subcon+unto de los pacientes para considerar sus e'periencias y e'posiciones de una manera )ue pueda revelar enlaces no identificados. Prueba de la iptesis 5ea una hiptesis para e'plicar la aparicin de un brote f&cil o difcil de generar, debe considerarse un estudio epidemiolgico analtico para probar la hiptesis propuesta. ?ientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros dise,os, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios transversales, pueden ser igual o m&s apropiados. (l ob+etivo de todos estos estudios es evaluar la relacin entre una e'posicin dada y la enfermedad en estudio. -or lo tanto, cada e'posicin de inter*s !por e+emplo, cada una de las comidas )ue ingirieron +untos los pasa+eros en un crucero y cada uno de los alimentos y bebidas servidas en a)uellas comidas$ constituye otra hiptesis para probarse en el estudio analtico. (n brotes donde generar la hiptesis correcta es difcil, estudios analticos mltiples, con actividades )ue permitan generar hiptesis adicionales, son algunas veces necesarios antes de elaborar y probar la hiptesis correcta !"=$. Al interpretar los resultados de tales estudios analticos, uno debe considerar la posibilidad de )ue las asociaciones ;estadsticamente significativas< entre una o m&s e'posiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del a%ar y no indicativas de una relacin verdadera. -or definicin, cual)uier asociacin ;estadsticamente significativa< puede haber ocurrido por a%ar. !0uando se usa el punto de corte est&ndar de p I >,>1, esto ocurre 1J de las veces.$ Dado )ue muchos estudios epidemiolgicos analticos de brotes incluyen la prueba de muchas hiptesis, el problema de las ;comparaciones mltiples< se plantea frecuentemente. ?ientras hay m*todos estadsticos para a+ustar comparaciones mltiples, cu&ndo y aun si se usan es controversial. 0omo mnimo, es importante ir m&s all& de las pruebas estadsticas y e'aminar la magnitud del efecto observado entre la e'posicin y enfermedad !por e+emplo, la ra%n de momios, riesgo relativo$ y los intervalos de confian%a de =1J, as como la plausibilidad biolgica al decidir si una relacin ;estadsticamente significativa< dada tiene probabilidad de ser biolgicamente significativa. La evidencia de un efecto dosisBrespuesta entre una e'posicin y una enfermedad dada !es decir, a mayor e'posicin, mayor riesgo para enfermar$ hace m&s probable una relacin causal entre la e'posicin y la enfermedad. Dambi*n debe evaluarse si el intervalo entre una e'posicin y la aparicin de la enfermedad es compatible con lo )ue se conoce acerca del perodo de incubacin de la enfermedad en estudio. 0uando la enfermedad est& relacionada con m&s de una e'posicin estadsticamente significativa !por e+emplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida comn$, es importante determinar si las fuentes mltiples de infeccin !)ui%&s debido a contaminacin cru%ada$ son verosmiles y si algunas de las asociaciones

observadas son debidas a un factor confusor !por e+emplo, la e'posicin a una posible fuente est& vinculada a la e'posicin a otras fuentes$ o al a%ar. 0uando se trata de tomar decisiones si una e'posicin ;estadsticamente significativa< es la fuente de un brote, es importante considerar )u* proporcin de los casos pueden atribuirse a esa e'posicin. 9no o m&s de los pacientes pueden clasificarse como ;no e'puesto< por diversas ra%ones: informacin incorrecta en cuanto al estado de e'posicin !debido a memoria deficiente, barreras del idioma$ fuentes mltiples de e'posicin o vas de transmisin !)ui%&s debido a contaminacin cru%ada$ la transmisin secundaria de persona a persona )ue sigui una e'posicin de fuente comn o pacientes sin la e'posicin sospechosa, representando los casos previos de la enfermedad, no relacionados con el brote. La plausibilidad de cada una de estas e'plicaciones vara segn el brote. ?ientras no e'iste ningn punto lmite en cual la proporcin de casos e'puestos nos indi)ue )ue esta e'posicin ha ocasionado un brote, si la proporcin de e'puestos es mnima, es menos probable )ue esta e'posicin sea la fuente de infeccin. 8tras posibilidades necesitan considerarse cuando un estudio epidemiolgico analtico no encuentra ninguna asociacin entre la e'posicin formulada en una hiptesis y el riesgo de enfermedad. La posibilidad m&s obvia es )ue la e'posicin real no se encontr entre a)uellas e'aminadas y deben generarse hiptesis adicionales. 5in embargo, tambi*n deben considerarse otras posibilidades, en particular cuando el entorno del brote hace esta primera e'plicacin improbable !por e+emplo, cuando se sabe )ue a)uellos afectados en el brote compartieron solo una nica e'posicin o un nico con+unto de e'posiciones, como comer una nica comida comn$. Dambi*n necesitan considerarse otras dos e'plicaciones del fracaso para identificar una cone'in ;estadsticamente significativa< entre una o m&s e'posiciones y el riesgo para enfermar6el nmero de personas disponible para el estudio y la e'actitud de la informacin disponible en cuanto a las e'posiciones. -or lo tanto, si el brote incluye solo un nmero pe)ue,o de casos !y personas no enfermas$, el poder estadstico del estudio analtico para encontrar una diferencia verdadera de la e'posicin entre los enfermos y los no enfermos !o una diferencia en la tasa de la enfermedad entre el e'puesto y el no e'puesto$ es muy limitada. 5i las personas incluidas en el brote no proporcionan la informacin e'acta acerca de su e'posicin a fuentes o vehculos sospechosos de la infeccin, debido a la falta de conocimiento, memoria deficiente, dificultad de idioma, deficiencia mental u otras ra%ones, la clasificacin errnea resultante del estado de e'posicin tambi*n puede impedir )ue el estudio epidemiolgico impli)ue la fuente de infeccin. Los estudios han documentado )ue aun en circunstancias ideales, la memoria en cuanto a tales e'posiciones es defectuosa !#>$. 5in embargo, dado las diferencias generalmente enormes de las tasas de enfermedad entre a)uellos e'puestos y a)uellos no e'puestos a la fuente del brote, aun los estudios pe)ue,os o con errores sustanciales en la clasificacin de la e'posicin todava pueden identificar correctamente la fuente. Investigacin ambiental Las muestras de los alimentos y las bebidas )ue se sirvieron en una comida comn considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una torre de enfriamiento )ue se supone pueda ser la fuente de un brote de (nfermedad de los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiolgicos. (n el me+or escenario, los

resultados de la investigacin epidemiolgica guiaran la recoleccin y e'amen de las muestras ambientales. 5in embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan obtenerse lo m&s pronto posible, antes de )ue no est*n disponibles, como en el caso de los alimentos residuales de una comida comn, o antes de )ue se implementen medidas de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento para erradicar Legionella. Dado )ue las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a menudo costosas y re)uieren mucho traba+o, a veces es ra%onable recoger y almacenar muchas muestras pero probar solo un nmero limitado. (l colaborar con un sanitarista, ingeniero ambiental u otro profesional durante una inspeccin ambiental o la recoleccin de las muestras siempre es beneficioso. ?ientras encuentrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente por el pblico, los medios y los tribunales como una evidencia poderosa )ue implica o e'onera una fuente ambiental, cual)uiera de los resultados positivos o negativos pueden ser enga,osos por varias ra%ones. -or e+emplo, encontrar Legionella en un sistema de agua potable de un hospital no prueba )ue el agua potable !en lugar de una torre de enfriamiento o u otra fuente$ es responsable de un brote de la (nfermedad de los Legionarios !#"$. De igual manera, no encontrar el organismo causal en una muestra ambiental no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte por)ue las muestras tomadas y e'aminadas pueden no representar la fuente !por e+emplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente ambiental$ y en parte por)ue las muestras pueden haber estado mal mane+adas. Adem&s, en algunos brotes causados por agentes etiolgicos bien caracteri%ados, los m*todos de laboratorio para detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles, t*cnicamente difciles, o no est&n disponibles, como en el caso de los brotes recientes de infecciones por 0iclospora asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas !##,#.$. !edidas de control (l punto central de cual)uier investigacin de brote es la aplicacin oportuna de las medidas de control apropiadas para reducir al mnimo futuros casos de enfermedad y muerte. (n el me+or de los casos, la aplicacin de medidas de control sera guiada por los resultados de la investigacin epidemiolgica y posiblemente !cuando sea apropiado$ los resultados de las muestras ambientales. 5in embargo, este enfo)ue puede retardar la prevencin de e'posiciones adicionales a la fuente sospechosa del brote y es, por consiguiente, inadmisible desde una perspectiva de salud pblica. Dado )ue la instruccin de devolucin de un producto alimentario, el cierre de un restaurante o intervenciones similares puede tener profundas implicaciones econmicas y legales para una institucin, un fabricante o due,o e incluyendo los empleados de los establecimientos, una accin precipitada tambi*n puede tener efectos negativos sustanciales. La reciente atribucin de un brote de infeccin por 0iclospora a las fresas de 0alifornia demuestra la repercusin econmica )ue puede ser resultado de liberar informacin incorrecta y actuar en base a ella !##,#.$. -or lo tanto, la sincroni%acin y la naturale%a de medidas de control son difciles. (l e)uilibrio de la responsabilidad para prevenir enfermedades futuras con la necesidad de proteger la credibilidad y la reputacin de una institucin es todo un desafo. Interacciones con el p"blico y prensas ?ientras el pblico y la prensa no son conscientes de la mayora de las investigaciones de brotes, la atencin de los medios de comunicacin y la preocupacin por parte del pblico a

veces hacen parte de algunas investigaciones. (n todo el curso de una investigacin de brotes, debe evaluarse la necesidad de compartir la informacin con funcionarios pblicos, la prensa, el pblico y la poblacin afectada por el brote. ?ientras la prensa, la radio y los informes de televisin a veces pueden ser incorrectos, en general los medios de comunicacin pueden ser un poderoso medio para compartir la informacin acerca de la investigacin con el pblico y diseminar informacin oportuna acerca del retiro de productos. Referencias !"$ Foodman RA, 2uehler CK, Loplan C-. Dhe epidemiologic field investigation: science and +udgment in public health practice. "m # Epidemiol "==> ".#:=B"3. !#$ ?acLen%ie KR, Foodman RA. Dhe public health response to an outbreaM. 0urrent @ssues in -ublic Aealth"==3 #:"B/. !.$ 0hesney -C, 0hesney RK, -urdy K, Gelson D, ?c-herson D, Kand -, et al. (pidemiologic notes and reports: to'icBshocM syndrome69nited 5tates. $$%& $orb $or'al %kly &ep "=7> #=:##=B.>. !/$ Aert%man -A, 2levins KL, ?ayer C, Freenfield 2, Ding ?, Fleich FC, et al. Association of eosinophiliaBmyalgia syndrome Nith the ingestion of tryptophan. ( Engl # $ed "=7> .##:74". !1$ 5teere A0, ?alaNista 5(, 5yndman DR, 5hope RF, Andman KA, Ross ?R, 5teele F?. Lyme arthritis: an epidemic o oligoarticular arthritis in children and adults in three 0onnecticut communities. "r')ri'is &)eum "=44 #>:4. !3$ Reingold AL, Lane ?A, ?urphy 2L, 0hecMo -, Francis D-, ?aynard C(. Dransmission of Aepatitis 2 by an oral surgeon. # *nfec' Dis "=7# "/1:#3#. !4$ 0anter C, ?acMey L, Food L5, Roberto RR, 0hin C, 2ond KK, et al. An outbreaM of hepatitis 2 associated Nith +et in+ections in a Neight reduction clinic. Arch @ntern ?ed "==> "1>:"=#.B4. !7$ ?ahoney FC, Aoge 0K, Farley DA, 2arbaree C?, 2reiman RF, 2enson RF, ?cFarland L?. 0ommunityNide outbreaM of LegionnairesO disease associated Nith a grocery store mist machine. # *nfec' Dis "==# "31:4.3. !=$ Fraser DK, Dsai DR, 8renstein K, -arMin K(, 2eecham AC, 5harrar RF, et al. LegionnairesO disease: description of an epidemic of pneumonia. ( Engl # $ed "=44 #=4:""7=B=4. !">$ LriedmanBLien A, Laubenstein L, ?armor ?, Aymes L, Freen C, Raga% A, et al. LaposiOs sarcoma and -neumocystis pneumonia among homose'ual men6GeN HorM 0ity and 0alifornia. $$%& $orb $or'al %kly &ep "=7" .>:.>1B7. !""$ Loster F, Levy A, ?ert% F, Houng 5, Foucar L, ?cLaughlin C, et al. 8utbreaM of acute illness6southNestern 9nited 5tates. $$%& $orb $or'al %kly &ep "==. /#:/#"B/. !"#$ Keinstein RA, 2auer FK, Aoffman RD, Dyler -F, Anderson RL, 5tamm K(. Factitious meningitis: diagnostic error due to nonviable bacteria in commercial lumbar puncture trays. #"$" "=41 #..:747. !".$ 2uehler CK, 5mith LF, Kallace (?, Aeath 0K, RusiaM R, Aerndon CL. 9ne'plained deaths in a childrenOs hospital: an epidemiologic assessment. ( Engl # $ed "=71 .".:#"". !"/$ Daylor DG, Kachsmuth @L, 5hangMuan HBA, 5chmidt (P, 2arrett DC, 5chrader C5, et al. 5almonellosis associated Nith mari+uana: a multistate outbreaM traced by plasmid fingerprinting. ( Engl # $ed "=7# .>3:"#/=. !"1$ Farbe -L, Davis 2C, Keisfeld C5, ?arMoNit% L, ?iner -, Farrity F, et al. Gosocomial

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