Guia - Mama - Mujer Cancer de La Mama 10

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL.
ERENCIA DE ATENCI"N INTE RAL EN SALUD A LA MU$ER Y LA NI%E&.
'MU$ER SAL!ADORE%A TU SALUD ES PRIMERO(
UIA TECNICA DE PRE!ENCI"N Y CONTROL DEL C#NCER DE MAMA
El El Salvador, Salvador, Marzo Marzo de 2006. 2006.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
'LA DETECCI"N PRECO& DEL C#NCER DE MAMA PUEDE AYUDAR A SAL!AR LA !IDA DE LAS MU$ERES(
UIA TECNICA DE PRE!ENCI"N Y CONTROL DEL C#NCER DE MAMA
EL SAL!ADOR, Marzo de 2006.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Dr. $o)* Ro+er,o R-va) A.a/a D-re0,or de Re12la0-34 Dr. 52.+er,o Al0-de) Ur+-4a D-re0,or de A)e12ra.-e4,o de la Cal-dad Dr. Mar-o !-0e4,e Ser6a) Mo4,o/a D-re0,or de Co4,rol / !-1-la40-a E6-de.-ol31-0a Dra. E4a Co40e60-34 ar07a D-re0,ora de Pla4-8-0a0-34 L0da. $2d-,9 &:ra,e de L36ez D-re0,ora de Ad.-4-),ra0-34 / ;-4a4za)
PRESENTACI"N
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, como ente rector de la Salud en El Salvador a travs de la Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer y Ni e!, "resenta la ' 27a T*04-0a de Preve40-34 / Co4,rol del C:40er de Ma.a(, la cual retoma el com"romiso del nuevo Pla4 de o+-er4o 200<=200> 'Pa7) Se12ro( #ue "lantea en el $rea de accin Salud% la am"liacin de e&"eriencias e&itosas logradas en la "revencin del c$ncer del tero y de la mama, en coordinacin con entidades nacionales e internacionales, as' como el (ortalecimiento de la ca"acidad de tratamiento digno a "ersonas su(riendo stas en(ermedades) Esta Gu'a *a sido elaborada mediante el es(uer!o conjunto de di(erentes "ro(esionales re"resentantes de instituciones "blicas y "rivadas del sector salud, +NG,s, asociaciones de "ro(esionales, as' como el acom"a amiento y coo"eracin e&terna del -ondo de Poblacin de las Naciones .nidas / .N-PA) 0a (inalidad de la Gu'a esta orientada a a"oyar a los "ro(esionales, tcnicos y voluntarios del sector salud en las actividades de deteccin "reco! y tratamiento o"ortuno de la "atolog'a mamaria, as' como el mejoramiento de la calidad de los "rocedimientos cl'nicos, de laboratorio y e&$menes de gabinete, "romoviendo la atencin de las usuarias con calidad y calide!, el em"oderamiento de la mujer, (amilia y comunidades en coordinacin interinstitucional e interagencial) En este sentido el Ministerio de Salud Pblica insta a las instituciones "blicas, organi!aciones no gubernamentales y "rivadas as' como a las Agencias de 1oo"eracin a unirse a este es(uer!o como "a's "ara integrarse en la utili!acin de la Gu'a en el desem"e o "ro(esional y atencin de la usuarias del sistema nacional de salud, a (in de lograr la reduccin de la mortalidad "or c$ncer de mama en El Salvador)
$o)*
2-ller.o Maza Br-z2ela M-4-),ro de Sal2d
INDICE
CONTENIDO P# INA
Presentaci2n Indice Introduccin +bjetivos de la gu3a
I. II. III. IV.
Marco 1once"tual ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))4 Eta"as en la Prevencin del 1$ncer de Mama )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))45 Estrategias de Prevencin y 1ontrol del 1$ncer de Mama )))))))))))))))))))))))))46 7eteccin, 7iagnstico y 8ratamiento +"ortuno))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))94
i: ii: iii: iv: v: vi: I.
Actividades Princi"ales Segn Niveles)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))99 Estudio "or Im$genes)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))55 7iagnstico))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))));9 Estudio 1itolgico "or Puncin<As"iracin con Aguja -ina)))))))))))))))))))))))));= 1lasi(icacin y -actores Pronsticos)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))>? 8ratamiento)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))>@
Situaciones Es"eciales)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))6;
i: ii: 1$ncer de Mama y Embara!o 1$ncer de Mama en el Aombre
Ane&os))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))6 =
i: ii: -isiolog'a, Anatom'a y Patolog'a Mamaria 1onsejer'a
iii: 1odi(icacin iv: Be#uisitos "ara la .nidad de Patolog'a Mamaria Es"eciali!ada v: 7e(iniciones vi: S'mbolos y Abreviaturas vii: -ormatos
Cibliogra('a)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))D 4 Pro(esionales #ue "artici"aron en la elaboraci2n del documentoEEEEEEE)))D;
INTRODUCCION
Segn el In(orme de Salud en el Mundo de 4@@D F+MS, 4@@D:, el c$ncer mamario es el c$ncer mas comnmente "adecido "or las mujeres en todo el mundo, con un total de 4, 4>4,9@D casos en 9??94) Para la regin centroamericana, incluyendo a M&ico, Celice y Panam$ y de acuerdo a la misma (uente, en 9??9 se registraron 4;,9;? casosG El Salvador re"ort 5>9 casos, con una incidencia cruda de 4?)6 casos "or 4??,??? mujeres, ubic$ndonos en ltimo lugar en la regin con la tasa de incidencia mas baja) No se dis"one de datos (iables a nivel nacional "ara el registro de tumores malignos de la mama, "or lo #ue es v$lido su"oner algn grado de subregistro en el c$lculo de stos datos) Sin embargo, segn los datos del Begistro Nacional de 8umores en el $rea metro"olitana de San Salvador el c$ncer de mama, re"resenta la cuarta causa de muertes "or tumores malignos en el se&o (emenino des"us del c$ncer de cuello uterino, el c$ncer g$strico y el de sitio "rimario desconocido9) Entre los (actores de riesgo, el mayor a"orte al c$ncer de mama corres"onde a la edad, antecedentes (amiliares y re"roductivosG a "esar #ue las intervenciones "rimarias de salud "blica no "ueden modi(icarlos, la bs#ueda activa de estos (actores de riesgo, la "romocin de estilos de vida saludable y "rinci"almente
1 2
G0+C+1AN 9??9) *tt"%HHIII)iarc)(r Begistro Nacional de 8umores del Instituto Nacional del 1$ncer de El Salvador J7r) Narciso 7'a! Ca!$nK Mujeres -allecidas "or 1$ncer en el $rea Metro"olitana de San Salvador 4@@=< 9??5
la deteccin "reco!, son alternativas #ue o(recen mejores "osibilidades de reducir signi(icamente la mortalidad "or c$ncer de mama)
En el marco de los avances cient'(icos y nuevas alternativas de deteccin tem"rana de esta en(ermedad el Ministerio de Salud, a travs de la Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer y Ni e! en coordinacin con e&"ertos en "revencin, diagnstico y tratamiento del c$ncer de mama, re"resentantes de las instituciones del sector salud "blico y "rivado, con base a la evidencia cient'(ica, elaborar la "resente Gua de Prevencin y Control del Cncer de Mama, la cual "lantea "rinci"ales actividades%
intervenciones en "revencin, considerando como
A0,-v-dade) de 6reve40-34, #ue incluyen la in(ormacin, educacin y comunicacin en salud a la "oblacin "ara reconocer los (actores de riesgo y "romover estilos de vida sanos #ue contribuyan a la disminucin de la morbi mortalidad "or el c$ncer de la mama)
A0,-v-dade) de de,e00-34 ,e.6ra4a "ara la identi(icacin, diagnstico, tratamiento y control o"ortuno del c$ncer de mama)
S-),e.a de -48or.a0-34, .o4-,oreo / v-1-la40-a e6-de.-ol31-0a #ue "ermita asegurar el registro y seguimiento de los casos detectados)
0a correcta a"licacin de la "resente gu'a, im"lica la res"onsabilidad de los "ro(esionales de la salud, brindar la atencin y lograr resultados de im"acto en la disminucin de la mortalidad "or c$ncer de mama)
Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama OB$ETI!OS

OB$ETI!O ENERAL
El objetivo de la "resente gu'a de Prevencin y 1ontrol de 1$ncer de Mama es "ro"orcionar a los "roveedores de los servicios de salud se&ual y re"roductiva, lineamientos tcnicos #ue les "ermitan brindar una atencin integral a la "oblacin, con el (in de (omentar la deteccin tem"rana del c$ncer de la mama a travs de acciones de "romocin, tami!aje, diagnstico tem"rano y la re(erencia o"ortuna a los casos detectados)
OB$ETI!OS ESPEC?;ICOS 4) -acilitar los elementos tcnicos "ara #ue los "roveedores de servicios de salud se&ual y re"roductiva "ro"orcionen la in(ormacin, educacin y comunicacin de manera adecuada a los usuarios y usuarias de los servicios de salud, en materia de "revencin, tami!aje, diagnstico, tratamiento y seguimiento del c$ncer de mama) 9) A"licar adecuadamente los criterios establecidos en la "resente gu'a "ara el tami!aje del cancer de mama, de acuerdo a los (actores de riesgo identi(icados, a (in de *acer un uso e(iciente, e(ica! y con calidad de los recursos dis"onibles "ara el mismo) 5) 7is"oner de servicios e(icaces y e(icientes de diagnstico y tratamiento de lesiones mamarias, #ue aseguren la identi(icacin tem"rana, el tratamiento corres"ondiente y seguimiento de casos de cancer de mama) ;) Establecer en los servicios de atencin de salud se&ual y re"roductiva un sistema integrado de registro y vigilancia e"idemiologica de los casos detectados con cancer de mama, #ue "ermita la toma de decisiones a nivel local, regional, nacional yHo institucional)
@
Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama
I. MARCO CONCEPTUAL
Para los e(ectos de la "resente Gu'a de Prevencin y 1ontrol de 1$ncer de Mama se *an tomado como bases conce"tuales las siguientes% a) ENFOQUE DE DEREC O! El en(o#ue de derec*os, "lantea #ue todos los seres *umanos nacen libres e iguales en dignidad y derec*os a% la vida, seguridad, educacin, alimentacin, vestido, vivienda, agua y saneamiento adecuados, en armon'a con la naturale!aG considerando al ser *umano como el elemento central del desarrollo) En el Salvador, la salud es un derec*o *umano inalienable, elevado a la categor'a de bien "blico, segn el art'culo 6>, de la 1onstitucin de la Be"ublica) En el marco de estos derec*os est$n incluidos los relacionados con la salud re"roductiva, #ue ya est$n reconocidos en las leyes nacionales, documentos internacionales y otros a"robados "or consenso) El en(o#ue de derec*os, a"licado a la "revencin y control de c$ncer de mama, tiene como objetivo "rinci"al el mejorar la calidad de vida a nivel individual, de "arejas y de la "oblacin en general a travs de la "restacin de servicios integrales de salud)

+A ENFOQUE DE G"NERO 0a a"licacin de las Gu'a de Prevencin y 1ontrol de 1$ncer de Mama
re#uiere de "roveedores #ue brinden los servicios tomando en cuenta el en(o#ue de gneroG el cual "lantea un abordaje de la realidad buscando la e#uidad e igualdad de o"ortunidades entre los *ombres y las mujeres, considerando las condiciones de riesgo, econmicas, "ol'ticas y sociales en #ue se desenvuelven) El conce"to de gnero se (undamenta en los roles de los *ombres y las mujeres, de los ni os y las ni as, construidos socialmente, en torno a las di(erencias se&uales) Signi(ica, igual tratamiento de las mujeres y los *ombres ante la ley y las "ol'ticas y el acceso a recursos y servicios, tomando en cuenta las necesidades es"ec'(icas de cada "ersona de acuerdo a su edad, dentro de las (amilias, las comunidades y la sociedad en general) 0a E#uidad de Gnero signi(ica im"arcialidad y justicia en la distribucin de bene(icios y res"onsabilidades entre *ombres y mujeres y re#uiere de "royectos y "rogramas "ara "oner (in a las desigualdades e&istentes) c) #$ENC%&N CON ENFOQUE DE R%E!GO' Es un abordaje de atencin en salud basado en considerar (actores "otenciales de da os a la salud, identi(icando (actores de riesgo como caracter'sticas, *ec*os o circunstancias #ue determinan la "robabilidad de en(ermar o morir) A"licado en la salud re"roductiva de la mujer, considera la "robabilidad de su(rir algn da o en su salud, ante la "resencia de condiciones como% (actores de riesgo re"roductivos, la concurrencia de en(ermedades crnicas degenerativas, alteraciones ('sicas, as' como de (actores sociales y "sicolgicos #ue contribuyen a incrementar la morbi<mortalidad en la mujer)
0a atencin en salud con en(o#ue de riesgo, im"lica una necesidad de mayor o menor cuidado de la mujer en su salud re"roductiva y "revencin del c$ncer de mama, de acuerdo a su riesgo, lo cual se *ar$ tomando en cuenta los recursos y tecnolog'as e&istentes en los niveles y grados de com"lejidad #ue la atencin re#uiera) En este marco es trascendental #ue las "ersonas "roveedoras de estos servicios, consideren este en(o#ue de riesgo, como una estrategia de salud #ue conlleva un cambio individual, (amiliar, social y cultural, acordes con los derec*os re"roductivos de las "ersonas)
Estas "remisas deben utili!arse "ara la a"licacin de la "resente
27a de
Preve40-34 / Co4,rol de C:40er de Ma.a, "ara lo cual se *an incor"orado un conjunto de criterios e instrumentos a (in de discriminar el nivel de riesgo y el grado de com"lejidad "ara su atencin)
d) PROMOC%&N DE (# !#(UD Es un "roceso de abordaje integral de los determinantes del "roceso salud< en(ermedad, #ue "ro"orciona a las "ersonas y a los gru"os, los medios y com"etencias necesarios "ara el ejercicio de los derec*os *umanos, la e#uidad de gnero y el desarrollo de acciones (avorables a la salud) 0a "romocin de la salud a"licada a la Prevencin y 1ontrol del 1$ncer de Mama considera%
7esarrollar
actividades
de "revencin "rimaria
#ue
incluyen
la
comunicacin educativa a la "oblacin "ara valorar los (actores de riesgo, la "romocin de estilos de vida saludables #ue incluyen (omento
<

de dietas e#uilibradas y mantencin adecuada del "eso, en el largo "la!o "uede contribuir a disminuir la incidencia del "roblema) 0a creacin de entornos saludables, el re(or!amiento de acciones comunitarias, educativas y de salud, #ue "ro"icien el desarrollo de *abilidades "ersonales, "ara la toma de decisiones in(ormadas en relacin al uso de los servicios de "revencin y control del c$ncer de mama) 0a reorientacin de los servicios y de los recursos de salud, re(eridos a la "revencin y control del c$ncer de mama, considerando la atencin integral de las "ersonas, "arejas y gru"os (amiliares con base en sus necesidades) El desarrollo de estrategias de in(ormacin, educacin, comunicacin y abogac'a, dirigidas a "ersonas claves dentro de la sociedad, a (in de sensibili!arlas "ara #ue (avore!can la im"lementacin del "rograma de "revencin y control del c$ncer de mama)
e) PR%NC%P%O! Para los e(ectos de la "resente Gu'a de Prevencin y 1ontrol de 1$ncer de Mama se *an tomado en cuenta los siguientes "rinci"ios% Partici)acin *ocial Medicina +a*ada en la evidencia' Con*e,era

aA F#C$ORE! DE R%E!GO E
%!$OR%# N#$UR#( DE( C#NCER DE
M#M#E4 0er0a del <0D de lo) 0:40ere) .a.ar-o) la) 0a2)a) 4o 9a4 6od-do )er de,er.-4ada). U4 60D de lo) 0a40ere) )e 9a a,r-+2-do a 8a0,ore) ,ale) 0o.o la a4,e0ede4,e) re6rod20,-vo). Al1o E2e 6are0e 0-er,o e) E2e el e),r31e4o de)e.6eFa 24a 8240-34 -.6or,a4,e e4 la a6ar-0-34 de *),e 0:40er al -4d20-r el 0re0-.-e4,o de la) 0*l2la) .a.ar-a), lo E2e a2.e4,a el 6o,e40-al de errore) 1e4*,-0o) / 6or lo ,a4,o la a6ar-0-34 del 0:40er. Lo) 6r-40-6ale) 8a0,ore) de r-e)1o rela0-o4ado) 0o4 24a .a/or -40-de40-a del 0:40er de .a.a )o4G
Cau*alidad.
edad, 8a0,ore)
Factore* rie*/o.
de
8a.-l-are),
9-),or-a
0l74-0a
.n (actor de riesgo de c$ncer mamario es cual#uier (actor Fgentico, ambiental, com"ortamental, etc): #ue lleve a un mayor riesgo de contraer c$ncer mamario en la "ersona con ese (actor)
Edad. A mayor edad mayor riesgo de "resentar c$ncer de mama) erencia. Es bien sabido #ue el *ec*o de tener antecedentes (amiliares de c$ncer de mama es uno de los (actores de riesgo mas signi(icativos "ara la a"aricin de c$ncer mamario) El riesgo aumenta en "resencia de antecedentes (amiliares de c$ncer de mama, en *ermanas, madre y t'as maternas, en es"ecial si *a sido en la "remeno"ausia y bilateral) 1uanto mas joven *aya sido el (amiliar cuando contrajo el c$ncer mayor es el riesgo) 1uanto mas joven sea la mujer en(ermedad)
1
.n (actor causal de c$ncer mamario es un (actor #ue a"arece siem"re relacionado con c$ncer mamario en una serie de estudios y "ara el #ue e&iste un mecanismo biolgico admisible #ue e&"lica de #ue manera "roduce c$ncer mamario)
con antecedentes
(amiliares de c$ncer mamario, mayor ser$ la "robabilidad de contraer la
+PS<+MS J El 1$ncer de Mama en Amrica 0atina y el 1aribe% In(ormar sobre las o"cionesK 9??4) 6

#ntecedente de cncer mamario. 0os antecedentes "ersonales de c$ncer mamario con(ieren un riesgo entre dos y cinco veces mayor de contraer un segundo tumor "rimario en la mama contralateral) En total >L de las mujeres con c$ncer mamario contraer$n una neo"lasia maligna en la mama contralateral) 0as mujeres en riesgo m$s alto son las #ue tienen antecedentes (amiliares de c$ncer mamario, c$ncer mamario inicial antes de los ;? a os e *istolog'a lobular del "rimer tumor) Factore* ormonale* y Re)roductivo*. relacionados con una mayor
e&"osicin a la actividad estrognica en tiem"o e intensidad) 0a mayor actividad estrognica (avorece la "roli(eracin del e"itelio menos di(erenciado) 0a menar#uia "reco! Fanterior a los 49 a os:, cuanto m$s a os menstre una mujer, m$s tiem"o estar$ e&"uesta al estrgeno, y "or consiguiente mayor ser$ el riesgo de #ue contraiga c$ncer mamario) Esto es m$s (recuente de observar en "a'ses con mejores condiciones de vida y alimentar'as, tiene un riesgo relativo de 4)D con res"ecto a la menar#uia a los 45 a os o m$s) 0a meno"ausia tard'a Fmayores de >> a os: tiene un riesgo relativo igual a 9 con res"ecto a mujeres con meno"ausia a los ;> a os o antes) 0a nuli"aridad aumenta el riesgo de c$ncer de mama des"us de los >? a os) 0a "aridad des"us de los 5> a os aumenta cinco veces el riesgo de c$ncer de mama con res"ecto a las mujeres #ue tuvieron su "rimer *ijo antes de los 9? a os) El e(ecto "rotector de un embara!o de trmino antes de los 9? a os se e&"lica "or di(erenciacin del e"itelio #ue disminuye "reco!mente el riesgo de oncognesis) Al contrario, un "rimer embara!o des"us de los 5> a os, "uede estimular el crecimiento del e"itelio at'"ico "ree&istente)

0a administracin e&gena de estrgenos, de am"lio uso es"ecialmente en la mujer "osmeno"$usica, est$ reconocida como un (actor de riesgo "or algunos estudios cient'(icos) +tros, sin embargo, no *an demostrado ninguna relacin) 0o recomendable ante esta situacin contradictoria es administrar estrgenos "revio descarte de una lesin neo"l$sica y mantener una vigilancia estrec*a mediante e&$menes ('sicos "eridicos) El uso de estrgenos esta contraindicado en caso de c$ncer mamario) #ntecedente* de en0ermedad +eni/na de la mama. 0a condicin (ibro#u'stica y tumores benignos no re"resentan "er se una lesin "recancerosa) E&isten s', lesiones *istolgicas es"ec'(icas #ue aumentan el riesgo% Mer 1uadro 4)
Cuadro 1. Riesgos Relativos por tipo de Tipo de Lesin Histolgica TIPO DE LESION 5ISTOL" ICA En(ermedad no "roli(erativa Ai"er"lasia sin ati"ia Ai"er"lasia at'"ica ductal yHo lobulillar 1arcinoma in situ ductal yHo lobulillar RIES O RELATI!O ?)@<4)6 4)6<9)9 9)><>)5 >)@<49)?
Dieta. 0a dieta rica en grasa aumenta el riesgo de c$ncer de mama "robablemente "or est'mulo de la actividad estrognica) 0a vitamina 1 *a sido relacionada en (orma inversa con el riesgo de c$ncer de mama) Con*umo de alco1ol. tiene riesgo relativo de 4)>) 1uando los niveles de consumo son elevados, el riesgo relativo aumenta a 9)>) Factore* *ocioeconmico* y am+ientale*. Aay correlacin "ositiva entre c$ncer de mama y clase socioeconmica media<alta, y es mayor en $reas

urbanas) 0as mujeres de "a'ses de baja incidencia alcan!an las tasas de los "a'ses #ue *an emigrado) 0as tasas de incidencia mayores la "resentan los "a'ses industriali!ados, y las tasas mas bajas est$n en Asia, 1entro Amrica y N(rica)
+)
%!$OR%# N#$UR#( DE( C2NCER DE M#M#
El c$ncer de mama se origina generalmente en el e"itelio de revestimiento de los conductos y su crecimiento est$ condicionado "or (actores del tumor Fti"o< grado *istolgico, etc: y "or (actores del *us"ed Finmunidad, estado *ormonal, etc):) Aabitualmente el crecimiento es lento, re#uirindose 6 a D a os "ara #ue la masa celular alcance un volumen de 4 cm) de di$metro y "ueda detectarse cl'nicamente) Sin embargo, la diseminacin a distancia "uede ocurrir ya en la (ase "recl'nica cuando el tumor tras"asa la membrana basal y se *ace invasor) 0ocalmente, el tumor "rimitivo de la Mama se mani(iesta "revalentemente en el cuadrante su"erior e&ternoF5=L:, cuadrante central F4>L:, cuadrante su"erior interno F49L:, cuadrante in(erior e&terno FDL:, cuadrante in(erior interno F>L:) El 9?L es di(uso o en m$s de un cuadrante, el 9L in(ramamario y el 4L subclavicular o "araesternal) Al crecer el tumor, (recuentemente in(iltra el tejido cercano en (orma di(usa e irregular) El tejido conjuntivo adyacente "uede reaccionar (ormando una ca"a de mayor consistencia #ue cl'nicamente se traduce en un mayor tama o a la "al"acin, de su"er(icie irregular, #ue muc*as veces im"ide delimitar con e&actitud los di$metros de la lesin) Al avan!ar la en(ermedad "uede in(iltrar la "iel #ue lo cubre, llegando incluso a la ulceracin) 0as regiones ganglionares m$s (recuentemente com"rometidas son las a&ilares) 0as met$stasis a distancia en un >?L se encuentran en el a"arato es#ueltico, es"ecialmente columna vertebral, costillas y "elvis) 1erca del 9>L son
>

"ulmonares y "leural, 4?L abdominales Fes"ecialmente *e"$tica y ov$rica: y en medida menor% cerebral, orbita, cut$nea) Sucesivamente las locali!aciones son mlti"les y "ueden com"rometer tambin rganos como el ri n, "$ncreas, tiroides e intestino) 0A ALTERNATI!AS DE TAMI&A$E DEL C#NCER DE MAMA. Al "lani(icar un "rograma de control de en(ermedades, es"eramos abordar los (actores ambientales y los com"ortamientos #ue llevan a la a"aricin de las en(ermedades antes de #ue estas se mani(iesten) En otras "alabras, es"eramos llevar a cabo intervenciones de "revencin "rimaria) 0a alternativa #ue o(rece mejores "osibilidades de reducir signi(icativamente la mortalidad "or c$ncer de mama es la deteccin "reco!) El mayor a"orte del c$ncer mamario "rocede de la edad, antecedentes
(amiliares, *istoria cl'nica y (actores re"roductivos y a "esar #ue las intervenciones "rimarias de salud "blica no "ueden modi(icarlos, se deben reali!ar acciones "ara la bus#ueda de (actores y la deteccin "reco! en las mujeres vulnerables m$s vulnerables a "resentar esta en(ermedad) 7entro de las alternativas de "revencin se encuentran las acciones de deteccin "reco! "ara la identi(icacin, diagnstico, tratamiento y control o"ortuno del c$ncer de mama)
ALTERNATI!AS DE DETECCI"N PRECO&
@0

Actualmente la mayor reduccin es"erable en la mortalidad "or c$ncer de mama deriva del tratamiento o"ortuno e(ectuado en un estadio "reco! de la en(ermedad) 0a sobrevida "or c$ncer de mama esta directamente relacionada con la e&tensin de la en(ermedad en el momento del diagnstico) En los "a'ses industriali!ados, la sobrevida a los cinco a os "ara el estadio I es de D>L, "ara el estadio II es entre 6? a =?L, "ara estadio III alrededor del 5? a >>L y "ara el IM un > a 4?L)9 A mayor estadio el tratamiento no solo es menos e(ica!, sino tambin mas mutilante) 0as actividades de deteccin del c$ncer de mama, incluyen tres ti"os de intervencin es"ec'(ica #ue van dirigidos a la "oblacin (emenina de acuerdo con su gru"o de edad y su vulnerabilidad e incluyen% 4: Mamogra('a, 9: E&amen cl'nico y 5: Autoe&"loracin @A Ta.-zaJe Ma.o1r:8-0oG E&iste una (uerte evidencia #ue el tami!aje con mamogra('a "eridica en mujeres de >? a =; a os des"us de = a 49 a os de seguimiento da como resultado disminuciones signi(icativas de la mortalidad "or c$ncer de mama entre el 94 y 95 L, comen!ando cinco a os des"us del inicio del e&amen)F BB ?)== G I1 @>L ?)6@< ?)D=:)5 En mujeres de ;? a ;@ a os los estudios son m$s controvertidos) Marios estudios randomi!ados y controlados muestran una reduccin de la mortalidad "or c$ncer de mama de alrededor de 4DL des"us de 4? a 4D a os de seguimiento;) No *ay evidencias de reduccin de la mortalidad en los "rimeros
2 3
1urrent Medical 7iagnosis and 8reatment, 6O) Ed) A""leton P 0ange, 4@66 QerliRoIsRi et al), 4@@> 4 Smart et al), 4@@> @@

4? a os des"us de iniciado el tami!aje) Es im"ortante se alar #ue la reduccin de 4?L de la mortalidad observada en mujeres de ;? a ;@ a os se debi a #ue las mujeres se e&aminaron en citas "osteriores, cuando ten'an m$s de >? a os)> En las mujeres mayores de =? a os no se *a com"robado el bene(icio del tami!aje mamogr$(ico en la reduccin de la mortalidad "or c$ncer de mama) Se cree #ue las mujeres mayores tienden menos a asistir al e&amen debido a la (alta de in(ormacin, de acceso y de a"oyo de los mdicos, sin embargo tienen la incidencia y mortalidad m$s altas "or c$ncer mamario y la mamogra('a es muy sensible "ara detectar tumores en este gru"o de edades) Adem$s la mayor'a de las masas mamarias encontradas en las mujeres mayores son malignas)6 2A EKa.e4 ;7)-0o Ma.ar-o 6or 6er)o4al e4,re4ado LECMAG Aun#ue e&isten algunas "ruebas de #ue el E1M "uede ser tan e(ica! como la mamogra('a "ara reducir la mortalidad y es menos costoso, lamentablemente no *a sido evaluado mediante ensayo aleatori!ado)
BA A2,oeKa.e4 .a.ar-oG 0a evidencia sobre la e(icacia en la deteccin del c$ncer mamario es limitada) Actualmente no *ay su(iciente evidencia "ara recomendar a (avor o en contra del autoe&amen mamario) 1on el autoe&amen de mamas se detectan 96L de los canceres mamarios, en com"aracin con ;>L con E1M y =4L con la mamogra('a) 7ado lo costoso de la mamogra('a, #ue re#uiere de e#ui"os caros y "ersonal altamente es"eciali!adoG "ara la mayor'a de "a'ses en v'as de desarrollo el
5
Nystrom et al), 4@@6, 4@@= 0icRley, 4@@= @2

e&amen ('sico y el autoe&amen de mamas son los mtodos m$s (actibles mientras se logre im"lementarla) El autoe&amen debe considerarse m$s un com"lemento #ue un sustituto de la mamogra('a o el e&amen ('sico mamario "or el "ersonal entrenado) El autoe&amen debe ense arse y "racticarse cuidadosamente a "artir de la menar#uia FMer ca"itulo MI 7eteccin , diagnstico y tratamiento o"ortuno :) .na ve! detectada una lesin sos"ec*osa de c$ncer de la mama, la mujer debe recibir atencin o"ortuna y adecuada "ara el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos establecidos) 0os criterios y "rocedimientos m'nimos "ara el diagnstico y tratamiento #ue deben ser o(recidos, incluyen los relacionados en los ca"'tulos de diagnstico, estudio "or im$genes, clasi(icacin, consejer'a y tratamiento citados en esta gu'a) 0as actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de los "rocesos de "revencin, diagnstico y tratamiento en(ocados a la mejora continua de la calidad de la atencin)
II. ETAPAS EN LA PRE!ENCI"N DEL CANCER DE MAMA

PRE!ENCI"N PRIMARIA
@B

0a "revencin "rimaria del c$ncer de mama se debe reali!ar mediante la in(ormacin, orientacin y educacin a toda la "oblacin (emenina sobre los (actores de riesgo y la "romocin de conductas (avorables a la salud) 0as actividades de "revencin est$n encaminadas al reconocimiento de los siguientes (actores de riesgo% Mujer mayor de ;? a os, Aistoria "ersonal o (amiliar de c$ncer de mama y ovario) Nuligesta) Primer embara!o a trmino des"us de los 5> a os de edad, Antecedentes de "atolog'a mamaria "remaligna F"roceso "roli(erativo, *i"er"lasia at'"ica:) Mida menstrual de m$s de ;? a os Fmenar#uia antes de los 49 a os y meno"ausia des"us de los >> a os:) +besidad en la "ostmeno"ausia)
Se debe orientar a las mujeres sobre su res"onsabilidad en el autocuidado de su salud y la im"ortancia de valorar y disminuir los (actores de riesgo cuando sea "osible y "romover estilos de vida sanos) 0a "romocin se debe reali!ar "or el sector "blico y sociedad civil, a travs de los medios de comunicacin gru"al e inter"ersonal)
PRE!ENCI"N SECUNDARIA 0a "revencin secundaria del c$ncer de la mama se debe e(ectuar mediante la autoexploracin, el examen clnico y la mamografa. .na ve! detectada la lesin
@<

a travs de estos "rocedimientos, se "rocede al diagnstico con(irmatorio y al tratamiento adecuado de manera o"ortuna y con calidad de acuerdo con los criterios #ue marca la "resente gu'a) 0a autoexploracin (AEM) se deber$ recomendar en (orma mensual a "artir de la menar#uiaG entre el =o) y 4?o) d'a de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la "osmeno"$usica se debe reali!ar en un d'a (ijo elegible "or ella) Es (uncin del "restador de servicios de salud ense ar la tcnica de autoe&"loracin a todas las mujeres #ue acudan al centro de atencin de salud) Adem$s, debe organi!ar actividades e&tramuros "ara la di(usin de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institucin) El examen clnico de las mamas (ECM) debe ser reali!ado "or mdico o "aramdico ca"acitados, cada a o a toda mujer #ue asiste atencin de salud, "revia autori!acin de la usuaria) Al detectar "atolog'a mamaria "or cl'nica, se debe re(erir a la "aciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de atencin mdica #uien indicar$ estudio de im$genes necesarias) 8odas las "acientes #ue sean sos"ec*osas de tener "atolog'a maligna, deben ser canali!adas al siguiente nivel de atencin mdica en (orma o"ortuna) 0a vigilancia de "acientes, con antecedentes "ersonales de "atolog'a mamaria maligna, debe ser establecida en los tres niveles de atencin mdica) PRE!ENCI"N TERCIARIA al centro de
@C

0a "revencin terciaria del c$ncer de mama se debe reali!ar en los casos necesarios mediante la re*abilitacin reconstructiva, esttica y "sicolgica de las usuarias #ue reciben tratamiento #uirrgico, #uimiotera"ia, radiotera"ia u *ormonotera"ia, segn lo ameriten) Se debe orientar sobre la e&istencia de gru"os de a"oyo "ara mujeres con c$ncer de mama)
@6
III. ESTRATE IAS DE PRE!ENCI"N Y CONTROL DE C#NCER DE MAMA

M!. IN;ORMACI"N, EDUCACION Y COMUNICACI"N LIECA
7esarrollar estrategias de in(ormacin, educacin y comunicacin #ue "ermitan incrementar el conocimiento y la "artici"acin activa de los "roveedores en salud, mujeres, (amilia y comunidades en el "rograma de tami!aje) M!I. ;OCALI&ACI"N DEL TAMI&A$E
C2adro 2. Al,er4a,-va) de de,e00-34 ,e.6ra4a del 0:40er de .a.a

ALTERNATI!AS DE DETECCI"N EDAD RECOMENDADA ;RECUENCIA
M2Jere) e4 edad @. A2,oeKa.e4 de la) .a.a) EKa.e4 0l74-0o de la) .a.a) re6rod20,-va Lde)de la .e4arE2-aA / 6o).e4o6:2)-0a). M2Jere) a 6ar,-r de lo) 2C aFo). M2Jere) e4,re lo) <0 a <> aFo) a)-4,o.:,-0a). M2Jere) de C0 a 6> aFo) Me4)2al
2.
A42al Cada do) aFo) A42al
B.
Ma.o1ra87a
Pr-.era e,a6aG reali!ar un e&amen ('sico de las mamas cada a o) Si e&isten antecedentes de c$ncer de mama (amiliar Fmadre, *ermanas y t'as maternas:, reali!ar e&amen ('sico cada seis meses) Se124da e,a6aG Im"lementar "rogresivamente tami!aje con mamogra('a de la siguiente manera%
@H
0a toma de mamogra('a de tami!aje se debe reali!ar cada dos a os, a las mujeres de ;? a ;@ a os y cada a o a toda mujer entre los >? a 6@ a os y esta debe de ser indicada "or el mdicoHa y con autori!acin de la interesada) Mer cuadro 9) III. CONTROL DE CALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE TAMI&A$E Y DIA NOSTICO Para evaluar la calidad del diagnstico tem"rano de c$ncer mamario se deben considerar todas las eta"as del "roceso de deteccin del mismo) Para (avorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos% El control interno, y El control e&terno)
0os "rocedimientos "ara los controles de calidad interno y e&terno deben ser *omogneos en todas las instituciones del Sector Pblico) El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistem$tico y estandari!adoG debe incluir la toma de mamogra('as, la correlacin *isto"atolgica y el monitoreo del "ersonal tcnico) 1ada institucin debe reali!ar visitas "eridicas de su"ervisin "or un gru"o de e&"ertos #ue veri(ica el desarrollo y calidad del control interno, evaluar anualmente las siguientes acciones% a. +rgani!acin de un sistema de control de calidad del tami!aje y diagnstico Fmamogra('a, *istolog'a:)
@I

+. +rgani!acin de la atencin segn niveles de com"lejidad con una adecuada coordinacin entre los distintos niveles o"erativos del "rograma, #ue "ermita asegurar un diagnstico de(initivo, tratamiento o"ortuno y seguimiento del 4??L de los casos detectados) 0. Es necesario #ue cada institucin tenga un registro de seguimiento de todos los casos recibidos, al igual #ue los tratamientos instituidos) d. -ormacin y ca"acitacin contina del "ersonal de salud #ue "artici"a en los di(erentes niveles del "rograma) Para la educacin al "ersonal de salud, se debe tomar en cuenta el "er(il de riesgo de la "oblacin, as' como las necesidades institucionales, las caracter'sticas del "ersonal y res"onsabilidad del mismo, el "er(il cultural de la "oblacin y su entorno social) 0as instituciones del Sector salud deben desarrollar "lanes de ca"acitacin y actuali!acin "ara mdicos generales y es"ecialistas, tcnicos y todo a#uel "ersonal de salud #ue se encuentre involucrado en el "rograma de "revencin y control de c$ncer mamario)
I!. MONITOREO Y !I ILANCIA EPIDEMIOLO ICA El "ersonal res"onsable del "rograma de Prevencin y 1ontrol del 1$ncer de Mama, en coordinacin con las instituciones del sector elaborar$n e im"lementaran en Plan Estratgico #ue (acilite la deteccin, diagnstico y tratamiento o"ortuno del 1$ncer de Mama, determinando indicadores "ara la evaluacin mensual en los niveles locales, trimestral a nivel regional y semestralmente a nivel nacional de las actividades brindadas "or los servicios de salud)
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0a evaluacin se debe llevar a cabo, considerando las actividades #ue, "ara el caso, deben servir de indicadores de cobertura, "roceso y resultado) a. Cobertura de deteccin, "ro"orcin de mujeres con e&amen cl'nico de la mama o estudio mamogr$(ico anormal en la deteccin de "rimera ve!, "ro"orcin de estudios con(irmados "or *isto"atolog'a, "ro"orcin de tratamientos y seguimiento de casos)
+. Calidad de la toma de estudio, entrega de resultados, "rontitud de
manejo de la "aciente con estudio anormal) c. Disminucin o incremento de la incidencia del c ncer de la mama, incremento del diagnstico "reco!, disminucin de la mortalidad "or c$ncer de mama) Para la evaluacin de estas actividades se debe tomar la in(ormacin #ue se registre en el Sistema de Migilancia E"idemiolgica del 1$ncer de la Mama) Se evala tiem"o de cita "ara la reali!acin del estudio de mamogra('as, calidad de las mamogra('as, tiem"o de entrega de resultados, los estudios adicionales #ue sean re#ueridos en situaciones "articulares, el tiem"o de atencin entre la mamogra('a anormal y la instauracin de un tratamiento) 1ada institucin debe evaluar su "rograma) El Ministerio de Salud, a travs de la Gerencia de Atencin Integral a la Salud de la Mujer y Ni e!, en coordinacin con las instituciones #ue con(ormaran el comit interinstitucional de "revencin y control de c$ncer de mama, reali!aran una evaluacin de acuerdo a la necesidad del "rograma de c$ncer mamario a nivel nacional)
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!I ILANCIA EPIDEMIOL" ICA Be#uieren ser objeto de estudio e"idemiolgico los casos re"ortados como "robables y con(irmados de c$ncer de mama) El estudio e"idemiolgico del c$ncer de mama im"lica el llenado de (ormatos relacionados con las eta"as de deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento cl'nico y evaluacin) 0as (uentes de in(ormacin "arten de los sistemas ordinarios, las unidades de "atolog'a mamaria y de los (ormatos es"ec'(icos) Son motivo de registro nominal% los casos nuevos, "robables y con(irmados, inde"endientemente de la eta"a cl'nica) 0a vigilancia e"idemiolgica de la morbilidad y mortalidad "or c$ncer de mama, se debe reali!ar con(orme a lo establecido en las Normas de Migilancia E"idemiolgica del MSPAS) 7ebe crearse un sistema de registro de casos de sobrevida a cinco a os des"us del tratamiento de"endiendo el estadio inicial)
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I!. DETECCION, DIA N"STICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO

Estas actividades son las #ue caracteri!an la 27a de Preve40-34 / Co4,rol
del C:40er de Ma.a. 0as acciones de "romocin y deteccin "reco! se *acen esencialmente en el nivel "rimario de atencin, el diagnstico en el nivel secundario y el tratamiento en el nivel terciario) Sin embargo las actividades de a"oyo #ue se enumeran a continuacin son indis"ensables "ara asegurar la calidad de atencin a las "acientes y lograr e(iciencia y e(icacia en el "rograma) Estas actividades deben desarrollarse en todos los niveles de atencin) ACTI!IDADES DE APOYO E7.1A1ISN 1+NSETEBIA 1APA1I8A1ISN 7E0 PEBS+NA0 7E SA0.7 BEGIS8B+ 7E 1AS+S S+SPE1A+S+S + 1+N-IBMA7+S SEG.IMIEN8+ MISI8AS 7+MI1I0IABES PAB8I1IPA1ISN 1+M.NI8ABIA 1++B7INA1ISN M+NI8+BE+ U EMA0.A1ISN 1.I7A7+ A0 PA1IEN8E 8EBMINA0)
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Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama a. ACTI!IDADES PRINCIPALES SE N NI!ELES
@. N-vel Ce4,ral = Coord-4a0-34 del Pro1ra.a 7e(inicin de normas y gu'as tcnicas, asignacin de (unciones y res"onsabilidades) Plani(icacin y "rogramacin)
2. N-vel I4,er.ed-o Plani(icacin y "rogramacin 1onduccin, su"ervisin y evaluacin)
B. N-vel Pr-.ar-o de A,e40-34 7eteccin% Identi(icacin de gru"os de riesgo Fedad y antecedentes de c$ncer de mama (amiliar: Ense an!a del autoe&amen de mama) Anamnesis y E&amen ('sico "eridico "or "ersonal entrenado) Indicacin de mamogra('a de tami!aje Seguimiento de "acientes con e&amen ('sico negativo) 7erivacin de "acientes con e&amen sos"ec*oso) +rientacin a "acientes con la en(ermedad) Migilancia de casos ya diagn2sticados) 1uidados "aliativos) A"oyo "sicolgico) tero) El gru"o objetivo en el "rimer nivel de atencin del "rograma es toda mujer en edad (rtil y "osmeno"$usica, "or lo tanto su ca"acitacin y educacin "ara el autocuidado de"ender$ en gran "arte del trabajo comunitario) El cual "ersigue la "artici"acin de organi!aciones gru"os e individuos #ue "uedan ser agentes multi"licadores en el "roceso educativo y acten en coordinacin con el
2B
8rabajo comunitario% ligado al #ue se reali!a "ara c$ncer del cuello del

establecimiento de salud, con el "ro"sito de garanti!ar una atencin o"ortuna a las mujeres ca"tadas) 8odos los "ro(esionales del nivel "rimario deber$n estar entrenados en *acer un buen e&amen ('sico de mama y ense ar el autoe&amen de mamas a toda mujer en edad (rtil y "osmeno"$usica, como tambin as"ectos generales sobre el cuidado de "acientes con diagnstico de c$ncer de mama) En el nivel intermedio deber$ e&istir un coordinador del Programa de c$ncer de mama, #uin se encargar$ de la coordinacin de las actividades, ca"acitacin continua y monitoreo, en es"ecial en lo #ue se re(iere a la "r$ctica del e&amen ('sico, (acilitando la derivacin o"ortuna de los casos #ue ameriten re(erencia al nivel #ue corres"onda) 8odo establecimiento de salud deber$ tener una organi!acin adecuada "ara #ue la mujer #ue se autodetecte alguna anormalidad mamaria sea e&aminada o"ortunamente "or un mdico o "aramdico entrenado) 0os casos #ue deben derivarse al nivel secundario de atencin son los siguientes% Toda le)-34 +e4-14a /No )o)6e09o)a de .al-14-dadG ! ! ! 8umor "al"able Ndulo a&ilar sos"ec*oso Alteraciones del "e!n% ! Secrecin sanguinolenta Betraccin Ec!ema
Alteraciones de la "iel de la mama% Betraccin .lceracin
2<

1ambios de coloracin y as"ecto Edema "ara el nivel
Ante la sos"ec*a de "atolog'a mamaria maligna, se establecer$ un sistema de re(erencia o"ortuna Fv'a tele(nica y *oja de re(erencia:, "osible) <. N-vel )e024dar-o de a,e40-34G LU4-dade) de 6a,olo17a .a.ar-a / 24-dade) de a6o/oA
1ontrol de calidad del e&amen ('sico e(ectuado "or el "ersonal del nivel "rimario) 7iagnstico de(initivo de los casos sos"ec*osos en el nivel secundario mediante los siguientes "rocedimientos% Anamnesis y e&amen ('sico Indicacin de mamogra('a de tami!aje y diagnstica) .ltrasonogra('a F de ser necesaria: Puncin citolgica F1AA-: 8oma de bio"sia Fdebe ser reali!ada "or medico es"ecialista ca"acitado: Estudio Aisto"atolgico yHo citolgico) 1uidados "aliativos) A"oyo "sicolgico) Migilancia de casos ya diagnosticados) 7erivacin de los casos con diagnstico de c$ncer con sus res"ectivos blo#ues de "ara(ina y l$minas a la .nidad de Patolog'a Mamaria del tercer nivel de atencin Fservicio de cirug'a oncolgica o ginecolog'a oncolgica:)
secundario F.PM: con el "ro"sito #ue la "aciente sea atendida lo mas "ronto
1ada "aciente re(erida al segundo nivel con sos"ec*a de en(ermedad neo"l$sica mamaria debe ser estudiada siguiendo un es#uema "reviamente de(inido% Se elaborara una *oja de *istoria cl'nica #ue anote los siguientes datos% Mer Ane&o 4) 4) Nombre, edad, No de e&"ediente, 7.I y establecimiento #ue re(iere)
2C

9) Aistoria cl'nica com"leta en(ocada a la bs#ueda de (actores de riesgo de c$ncer de mama, ser$ com"leta incidiendo en% a. -ec*a de "rimer s'ntoma +. Evolucin de la sintomatolog'a 0. Signos y s'ntomas locales si los *ubiera% tumor retraccin de "e!n dolor mamario masa a&ilar edema de bra!o, etc) bio"sias anteriores Fanotar resultado: mastitis, etc) menar#uia, meno"ausia ti"o menstrual, (ec*a de ltima regla nmero y (ec*a de embara!os y abortos antecedente de uso de anticonce"tivos antecedente de uso de tera"ia de reem"la!o *ormonal lactancias y su duracin
d. Aistoria de en(ermedades "revias en la mama
e. Aistoria ginecolgica de la "aciente%
8. Aistoria (amiliar% antecedentes de (amiliares directos con c$ncer de mama antecedentes de (amiliares directos con c$ncer de ovario 1onstitucionales% ! ! ! ! ! menar#uia "reco! meno"ausia tard'a nul'"ara "rimer embara!o des"us de los 5> a os tiem"o de lactancia
1. -actores de riesgo%
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! ! A$bitos% ! ! tabaco alco*ol antecedentes (amiliares directos obesidad "osmeno"$usica
@. E&"loracin ('sica general% Mer -igura 9) 7eber$ ser reali!ado siguiendo una "auta "reviamente de(inida% a. Ins"eccin est$tica% 1on la mujer sentada (rente al e&aminador "ara visuali!ar di(erencias entre ambas mamas, retracciones, ulceraciones, enrojecimiento, edema, etc) +. Ins"eccin din$mica% Solicitando a la mujer #ue levante ambos bra!os "or encima de la cabe!a lo #ue *ar$ m$s evidente "osibles alteraciones mamarias e indicara la !ona de la mama #ue merece mayor atencin) A continuacin "edirle #ue "onga sus manos a la cintura y "resione (uertemente "ara contraer los msculos "ectorales) 0. E&amen de ambas a&ilas% 1on la mujer sentada con el antebra!o en (le&in sostenido "or la mano del e&aminador y (rente a este "ara determinar la "resencia, cantidad y ti"o de adeno"at'as) d. E&amen de ambas (osas su"raclaviculares% se e&aminar$ con la mujer sentada) -acilita la "al"acin, el descenso del mentn, "ara relajar la musculatura del cuello) e. Pal"acin mamaria% Para esta maniobra, es conveniente #ue la mujer se encuentre en decbito dorsal con ambos bra!os detr$s de la cabe!a) 7eber$ "al"arse la totalidad de la mama en (orma suave, "recisa y ordenada con las yemas de los dedos de la mano, desde el lado contralateral a la mama e&aminada) 8. El e&amen "uede e&tenderse *acia la clav'cula, !ona media esternal y "rinci"almente *acia la a&ila) 1. Cs#ueda de secrecin del "e!n% el e&amen de la areola y el "e!n debe reali!arse en (orma sistem$tica con ins"eccin y "al"acin) Si *ay
2H

secrecin "or el "e!n se determinar$ si es es"ont$neo o "rovocado, el ti"o de secrecin Fen es"ecial si es seroso o sangre: si es unilateral, multiori(icial o uniori(icial) Para detectar *alla!gos #ue nos "uedan *acer "ensar en en(ermedad diseminada u otra en(ermedad asociada, con n(asis en las gl$ndulas mamarias y !onas lin(o"ortadoras Fganglios a&ilares y su"raclaviculares:, debiendo recoger los siguientes a"artados% a. Ins"eccin% ! ! ! ! asimetr'a mamaria retraccin del "e!n yHo de "iel ulceraciones y (ijaciones de la "iel coloracin de la "iel
+. Pal"acin% ! masa tumoral ! ! "e!n cambios de coloracin erosin retraccin

2I
tama o en cm) locali!acin (orma consistencia (ijacin a "iel o "arrilla costal cambios de coloracin edema F"iel de naranja: aumento de calor ulceraciones
cambios en la "iel

! secrecin nmero locali!acin tama o (ijacin
ganglios a&ilares y su"raclaviculares
;I URA 2. TECNICA DEL EMAMEN CLINICO DE LAS MAMAS
2>
;I URA @. TOCNICA DEL AUTOEMAMEN DE MAMA
B0
PC3.o de+e eKa.-4ar)e la) .a.a)Q 0o ideal es #ue se e&amine las mamas una ve! "or mes y es aconsejable #ue se elija siem"re el mismo momento del mes "ara *acerlo, ya #ue las mamas suelen modi(icarse con el ciclo menstrual) El mejor momento "ara reali!arte un autoe&amen mamario es alrededor de una semana des"us del inicio de su "er'odo) El autoe&amen mamario se divide en dos "artes% el as"ecto de las mamas y la manera en #ue se sienten) @. I4)6e00-34 v-)2al -rente a un es"ejo, observe con atencin el as"ecto de sus senos, en di(erentes "osiciones%
a. 1on los bra!os junto al cuer"o) +. 1on las manos en la cintura)
B@

0. 1on los bra!os estirados sobre la cabe!a) VCus#ue algo inusual, como un cambio en el as"ecto de los "e!ones, cambios en la "ielW Es necesario a"render a conocer el as"ecto de tus mamas) 1om"are ambos "ec*os, bus#ue alteraciones en su contorno, ndulos, dure!as, retraccin del "e!n o la "iel, ulceraciones, ec!emas o secrecin de lec*e Faun#ue nunca se *aya amamantado:) 2. Pal6a0-34% 0a segunda "arte consiste en ver cmo se sienten las mamas) a. A0o),ada Es ideal reali!arla acostada "ara #ue los msculos se relajen) Si comien!a con la mama derec*a, levante el bra!o derec*o, coloca la mano derec*a detr$s de la cabe!a y usa su mano i!#uierda "ara "al"arse la mama) .n modo de e&aminar las mamas es "ensar en ellas como c'rculos) Mueve los dedos con un movimiento en es"iral desde el e&terior *acia el interior del c'rculo, acerc$ndote gradualmente al "e!n, "ara "ercibir #u se siente normal y #u se siente di(erente en relacin con la ltima ve! #ue se e&amino las mamas) A"lica distintos niveles de "resin% leve, moderada y (uerte) Esto "ermitir$ sentir las distintas ca"as de tejido de las mamas) 1omience con una "resin leve, sigue con una moderada y termina con una "resin (uerte "ara sentir el tejido m$s "ro(undo) Presione el "e!n con los dedos y observe si e&iste secrecin) 7es"us, levante el "e!n "ara com"robar si tiene buena movilidad, y no tiene ad*erencias) Presione sobre la a&ila de manera m$s (irme, "ara "oder locali!ar algn "osible ndulo) 0uego re"ita el mismo "rocedimiento, "ero colocando el bra!o i!#uierdo detr$s de la cabe!a "ara "al"ar la mama i!#uierda) Mientras "racti#ue el autoe&amen, lo ideal es #ue no sa#ue la mano de la mama, "ara #ue no se deje de "ercibir alguna anormalidad) a. D2ra4,e el +aFo En este momento, es m$s sencillo "racticar la "al"acin de la mama, esto no slo es cmodo, sino #ue, adem$s, el jabn y el agua ayudan a #ue sus manos se muevan con mayor (acilidad sobre las mamasG con las manos enjabonadas y los dedos e&tendidos e&amine ambas mamas usando la misma tcnica descrita en el "aso XacostadaX) )Al igual #ue tantas otras cosas, los senos son distintos en cada mujer) Algunas mujeres tienen senos grandes, otras los tienen "e#ue osG algunos son simtricos y otros no) Algunos senos "resentan ndulos aun#ue estn sanos,
B2

mientras #ue otros no) Si est$ "reocu"ada acerca del as"ecto de sus senos o de cmo se sienten, consulte a un mdico)
C. N-vel ,er0-ar-o de a,e40-34G Indicacin de mamogra('a de tami!aje y diagnstica Fsi no se tiene:) Puncin bio"sia Fen los casos re#ueridos:) Cio"sia #uirrgica Fen los casos re#ueridos:) Estudio de e&tensin y estadiaje cl'nico) Estudio de rece"tores) Marcadores tumorales) 8ratamiento de casos con diagnstico de c$ncer de mama segn "rotocolos "ara cada estadio% 1irug'a Badiotera"ia 8ratamiento sistmico Beconstruccin mamaria) 1uidados "aliativos) A"oyo "sicolgico) Be*abilitacin integral) Migilancia de casos ya diagn2sticados)
+. ESTUDIO POR IMA ENES

0os estudios de gabinete, utili!ados "ara la deteccin y control de los "adecimientos mamarios, tienen indicaciones y caracter'sticas es"ec'(icas)
BB

7eben ser solicitados "or el mdico de acuerdo con una valoracin y "revio consentimiento de la "aciente) 0a mamogra('a FMB&:, es una e&"loracin #ue "resenta ciertas "eculiaridades, tanto en el as"ecto tcnico como en el de la inter"retacin de las im$genes #ue suministra) En el as"ecto tcnico go!a de menor margen de ',olera+-l-dad( con res"ecto a otros estudios de rayos &) 7ebemos ser sumamente escru"ulosos y e&igentes con las caracter'sticas tcnicas de la e&"loracin y con la "ersona #ue reali!a los estudios, es"ecialmente si tenemos en cuenta #ue una tcnica de(iciente "uede ser la res"onsable del 5?L de los (allos diagnsticos)
MAMO RA;IA CON!ENCIONAL

DE;INICI"N Es la radiogra('a de las mamas, e(ectuada con un e#ui"o de rayos & es"ecialmente dise ado "ara ello) OB$ETI!O Producir im$genes detalladas de las estructuras internas de la mama #ue "ermitan la deteccin "reco! del c$ncer de mama) +btener estas im$genes e&ige una com"leja interaccin de muc*os (actores% A"arato de mamogra('a, "el'cula y "antallas es"eci(icas "ara mamogra('a) Beveladora es"eci(ica "ara mamogra('a) Sistema de inter"retacin adecuado, Fnegatosco"ios es"eciales, lu"a, etc): 8cnico o licenciado ca"acitados y con e&"eriencia en la toma de mamogra('a) Mdico<radilogo con entrenamiento y e&"eriencia en mamogra('a)
B<

Mantenimiento "reventivo y correctivo de todos los e#ui"os y accesorios relacionados con la toma de estudios de mamogra('a) DESCRIPCI"N DEL PROCEDIMIENTO. ;-12ra B. Po)-0-o4a.-e4,o de la 6a0-e4,e 6ara ,o.ar la 6ro/e00-34 0r:4eo=0a2dal.
0a colocacin correcta de la "aciente es de gran im"ortancia) 7e ello de"ende incluir com"letamente la mama en la "el'cula mamogr$(ica) 0as tomas se *acen con una com"resin adecuada Fver (iguras 5 y ;:, "ara obtener una e&"osicin uni(orme, mejor calidad de la imagen y mejor "osibilidad de di(erenciar los *alla!gos de sumacin de im$genes, de los *alla!gos autnticos)
BC
;-12ra <. Po)-0-o4a.-e4,o de la 6a0-e4,e 6ara ,o.ar la v-),a o+l-02a .ed-o=la,eral.
El estudio rutinario incluye dos "royecciones de cada mama% cr$neo<caudal y medio lateral oblicua) En ciertas situaciones se "ueden necesitar "royecciones adicionales y "articulares como% lateral @?Y, magni(icaciones o conos de com"resin, #ue utili!an accesorios #ue vienen mamogra('a) 8oda "laca de mamogra('a debe ser debidamente identi(icada, con el nombre, edad y nmero de registro de la "aciente y la (ec*a en #ue se "ractic la toma) Es muy im"ortante la colocacin de rtulos #ue indican #ue mama es Fderec*a H i!#uierda: y #ue "royeccin es la tomada) Estos rtulos deben de colocarse, "or convencin, en la "arte su"erior a&ilar de la mama en la "royeccin medio< lateral oblicua y en el lado a&ilar en la "royeccin cr$neo<caudal) OBSER!ACIONES 4) En general, la mamogra('a no suele indicarse a "acientes menores de 5? a os, ya #ue usualmente el tejido mamario es de muy alta densidad, limitando el valor diagnstico del estudio) incluidos en el e#ui"o de
B6

9) 0os estudios son tomados "or una tcnicaFo: o licenciadaFo: en radiolog'a, ca"acitada en la toma de mamogra('a) Esta "ersona es la #ue lleva el control de calidad de los estudios% Meri(ica #ue la identi(icacin de la "aciente es la correcta) 1olocacin de rtulos de la mama y "royecciones tomadas en la ubicacin correcta) Posiciona adecuadamente a la "aciente) 1ontrola la calidad del "rocesado Fsensitometr'a, densitometr'a y tem"eratura:, cada d'a) 0im"ie!a del cuarto oscuro donde se revelan las mamogra('as diariamente) 0im"ie!a de "antallas)
5) 0os estudios mamogr$(icos son inter"retados "or un mdico radilogo, ca"acitado y "re(eriblemente con e&"eriencia en mamogra('a, siendo el res"onsable de% Zue los insumos% "el'culas, "antallas y #u'micos sean de la mejor calidad) Zue e&ista el mantenimiento "reventivo y correctivo de los e#ui"os y accesorios relacionados con el "roceso de la toma de los estudios de mamogra('a) Zue el cuarto de lectura de las mamogra('as sea el adecuado% ! ! ! ! +scuridad) Negatosco"ios es"ec'(icos) 0u"a) 0u! (uerte, etc)
E&igir al tcnico o licenciado #ue tom las mamogra('as, #ue sean de la m$&ima calidad "osible)
BH

4. El in(orme mamogr$(ico #ue es res"onsabilidad del mdico radilogo y esta basado en el sistema CI<BA7S, #ue son las siglas en ingls de Breast Imaging Re"orting And Data System, desarrollado "or la A1B FAmerican 1ollege o( Badiology:, "ara "ro"orcionar in(ormes claros y "recisos) Este sistema consiste en un l&ico de terminolog'a con de(iniciones, "ara "ro"orcionar un lenguaje estandari!ado, una estructura del in(orme y un mtodo orientado "ara tomar una decisin de acuerdo a la valoracin de la mamogra('a) El in(orme debe incluir% Creve descri"cin del ti"o de tejido mamario, "ara dar un estimado de la sensibilidad al mdico re(erente) 7escri"cin de cual#uier *alla!go signi(icativo% masas, microcalci(icaciones, !onas densas asimtricas, etc) y su ubicacin "or cuadrantes o "or la imagen del reloj Flocali!acin *oraria:) Mencin de com"aracin con cual#uier otro estudio "revio de mamogra('a, incluyendo la (ec*a en #ue se reali!) 0uego de describir los *alla!gos signi(icativos, se *ace una valoracin (inal #ue resuma los *alla!gos y clasi(i#ue el estudio en una de las seis categor'as esti"uladas "or el sistema CI<BA7S Fver cuadro ane&o:) COMPLICACIONESG Ninguna) RECOMENDACIONES A LA PACIENTE. 7ebe in(ormar si esta embara!ada) No utili!ar cremas, talcos ni desodorantes en las mamas y a&ilas, el d'a del e&amen) 8raer los estudios de mamogra('as anteriores) Zue asista al e&amen con vestido de dos "ie!as)
BI

CUADRO B. DE CATE OR?AS BI=RADS
BI R RADS R CATE ORI&ACI"N DE 5ALLA& OS CONCEPTO Y CATE OR?A RECOMENDACION 5ALLA& OS
BI=RADS 0
Be#uiere estudios com"lementarios) F.ltrasongra(ia yHo Besonancia Magntica de mama:)
ElHlos *alla!goHs re#uieren de im$genes com"lementarias #ue "ermitan e&"andirse con una lectura Finter"retacin: ra!onable) 0a a"licacin de algoritmos de estudios "ara cada ti"o de *alla!gos es la actitud recomendada a (in de categori!arla en un nivel de ra!onable credibilidad) 0as im$genes com"lementarias "osteriores acreditar$n entre un >L a 4?L de "robabilidad de c$ncer de"endiendo de la naturale!a del *alla!go) 0a dis"osicin (ibroglandular es simtrica y no se observan anormalidades mamogr$(icas (ocales)
BI=RADS @
No *ay nada "ara comentar)
BI=RADS 2
0as caracter'sticas de la anormalidad (ocal indican no "oseer ni la "robabilidad ni la "otencialidad de malignidad) 7ocumentan la e&istencia de un *alla!go (ocal) Estad'sticamente no "robabilidad de c$ncer) documentan
Ganglio lin($tico intramamario) Ndulo radiolcido li"omatoso -ibroadenoli"oma) 1alci(icaciones vasculares) 1alci(icaciones en gl$ndulas seb$ceas) 1alci(icacin sedimentarias/lec*e c$lcica en (ormaciones micro#u'sticas ductales) 1alci(icaciones de "rocesos in(lamatorios como mastitis secretoria o galacto(oritis o "erigalacto(oritis) 1alci(icaciones en c$scara de *uevo de ncleos li"o($gicos o li"onecrosis o #uistes) 1alci(icaciones toscas o corali(ormes de los (ibroadenomas) Suturas #uirrgicas) Microcalci(icaciones trauma) distr(icas en mama irradiada o
B>

BI=RADS B 0as caracter'sticas de la anormalidad (ocal indican su "robable estabilidad en (uturos controles escalonados y sucesivos y una baja "robabilidad de malignidad Fla #ue oscilar$ entre el ?)>L y el 9L:) Este *alla!go indica el seguimiento a (in de establecer su estabilidad en el tiem"o) mamogr$(icos 7ensidad nodular de borde neto *asta 9? mm de di$metro) 8ejido mamario asimtrico) 7ensidad tubular) 7ensidad de bordes cncavos ?)> de(inidos cm) con *asta microcalci(icaciones toscas o groseras) Microcalci(icaciones macrocalci(icaciones) Microcalci(icaciones de estructuras redondas dis"ersas) Microcalci(icaciones "unti(ormes bien de(inidas) Microcalci(icaciones redondas, isomr(icas, dis"osicin arracimada en varios gru"os, lobulillares) 1omentario% Este nivel tiene como condicionante "ara las microcalci(icaciones el tama o y la (ormaG la dis"osicin bilateral o unilateral con e&tensin segmentaria, sectorial, regional o en el gru"o) Adem$s e&iste un gru"o de im$genes a las #ue llamamos de inde(inida signi(icancia #ue merecen ser nombradas, si bien se encuentran dentro de los gru"os ya mencionados Fdensidad sutil y vaga:) BI=RADS < El *alla!go tiene atributos im"osibles de categori!ar en los niveles anteriores, "ese a no tener caracter'sticas de un "resunto c$ncer tiene una "robabilidad de serlo entre el 5L y el 9?L) Este nivel "uede re#uerir actitudes y "rocesos #ue "rovean soluciones clasi(icatorias a la anormalidad detectada) 7ensidad nodular Fvolumen: de borde "arcialmente de(inido o lobulado o microlobulado) [dem combinado con microcalci(icaciones cual#uiera sea su estructura "or debajo del rango del mil'metro) 7istorsin ar#uitectural con o sin masa central, con o sin calci(icaciones) Microcalci(icaciones de mor(olog'a irregular Fmal de(inido y densidad di(erente:) 1omentario% Este nivel tiene como condicionante "ara las microcalci(icaciones el tama o, la (orma y admite la dis"osicin unilateral en gru"o, segmento, sector y !ona) BI=RADS C Aalla!go #ue tiene *asta un 6?L de 7ensidad con volumen, cual#uiera sea su tama o, de bordes im"recisos, microlobulados o es"iculada) [dem combinado con microcalci(icaciones irregulares) 1ondicionante "ara las microcalci(icaciones, es la estructura moldeada, arbori(orme o lineal) Microcalci(icaciones irregulares) desde
"robabilidad de corres"onder a un c$ncer) Procesos de certe!a diagnstica deben ser im"lementados)
1omentario% Admite el gru"o, adem$s de su distribucin lineal, rami(icada dis"onindose en segmentos, sectores o !onas)
<0

Se deben tomar todas las "recauciones necesarias "ara el caso de las mujeres embara!adas) CONDUCTA SE N RESULTADOG El resultado del estudio de mamogra('a debe re"ortarse de acuerdo a la clasi(icacin de BIRADSG CIBA7S ?% se re#uiere estudio com"lementario Fusualmente .SG: CIBA7S 4% Negativo) CIBA7S 9% Aalla!gos benignos CIBA7S 5% Aalla!gos "robablemente benignos) Se sugiere control mamogr$(ico en 6 meses) CIBA7S ;% Aalla!gos "robablemente malignos) Se sugiere bio"sia) CIBA7S >% Aalla!go maligno) Es indis"ensable estudio *istolgico)
INDICACIONES PARA MAMO RA;IA DIA N"STICA Pacientes menores de 5? a os con sintomatolog'a no aclarada con el e&amen cl'nico, ni con ultrasonogra('a) Pacientes mayores de 5? a os con s'ntomas mamarios no aclarados con valoracin cl'nica) Pacientes de cual#uier edad con diagnstico de c$ncer mamario "or otros mtodos diagnsticos y no "oseen mamogra('a como estudio basal de re(erencia) Pacientes de cual#uier edad con met$stasis sin tumor "rimario conocido Pacientes con antecedentes "ersonales de c$ncer mamario cada a o segn norma de seguimiento establecida en esta gu'a)
<@

MAMO RA;?A EN 5OMBRES SINTOM#TICOS 0a mamogra('a en *ombres adultos esta indicada en todos a#uellos #ue acudan al es"ecialista a#uejando sintomatolog'a cl'nica de tumor "al"able) En *ombres adolescentes<jvenes con ginecomastia, la indicacin ser$ e&clusivamente en (uncin de los *alla!gos ultrasonogr$(icos)
INDICACIONES PARA ULTRASONIDO 0as indicaciones "ara la reali!acin del estudio de ultrasonido se deben reali!ar con(orme al -lujograma No) 4% 1onducta ante un ndulo "al"able de la mama, en los siguientes casos% Mujeres menores de 5? a os con sintomatolog'a mamaria) Aalla!gos mamogr$(icos como% mama densa, caracteri!acin de un ndulo y densidad asimtrica Mastitis o abscesos Embara!o con sintomatolog'a mamaria Gu'a de "rocedimientos intervensionistas Fas"iraciones, toma de bio"sias yHo marcajes "reo"eratorios: 1aracteri!acin de tumor "al"able)
0as caracter'sticas tcnicas del e#ui"o de ultrasonido deben contar con transductor lineal de =)> m*!) a 49 m*!) FAlta resolucin:)
<2

---A DIA N"STICO El diagnstico cl'nico del c$ncer mamario re#uiere de la con(irmacin cito*isto"atolgica mediante una bio"sia, sta debe ser e(ectuada e&clusivamente "or el mdico es"ecialista) 0a seleccin de la tcnica a utili!ar de"ende de las (acilidades y medios tecnolgicos dis"onibles, as' como de las indicaciones "articulares) Para e(ectuar cual#uier tcnica se re#uiere "ersonal ca"acitado y com"etente) 0as tcnicas de bio"sia #ue deben ser usadas, "ueden ser las siguientes% 1on aguja (ina, 1on aguja de corte, Escisional, Incisional, o 1on marcaje)
DIA N"STICO ANATOMOPATOL" ICOG .na ve! reali!ado el "rocedimiento #uirrgico radical o conservador, la in(ormacin del laboratorio de "atolog'a debe incluir% 4) -ec*a de diagnstico) 9) Sitio "rimario del tumor) 5) 7escri"cin macrosc"ica% 8ama o de la lesin, Ndulos e&aminados) 0'mites #uirrgicos) 8i"o *istolgico del tumor Fductal, lobulillar, otroG in situ o in(iltrante:, Grado de di(erenciacin% grado nuclear, 'ndice mittico, (ormacin de tbulos, segn clasi(icacin de Scar(( Cloom Bic*ardson FSCB:
;) 7escri"cin *isto"atolgica%
<B

Presencia o ausencia de invasin vascular y lin($tica) Presencia o ausencia de calci(icaciones) Multicentricidad) Presencia o ausencia de met$stasis ganglionares, nmero de ganglios a(ectados) 7escri"cin de l'mites #uirrgicos) 7eterminacin "or inmuno*isto#u'mica de rece"tores *ormonales y (actores "ronsticos en el tejido tumoral) Mamos a dividir las lesiones mamarias con im"ortancia cl'nica en% @. Le)-o4e) 6re02r)ora) de r-e)1o .oderado Se trata de un gru"o de lesiones *i"er"l$sicas o "roli(erativas #ue tienen algunas "ero no todas las caracter'sticas del carcinoma in situ "or lo #ue se les denomina at'"icas) 1onllevan un riesgo cinco veces mayor de desarrollar un carcinoma invasivo #ue la "oblacin normal) Se les considera "recursoras o indicadoras de moderado riesgo de c$ncer de mama) Segn se "are!can al carcinoma ductal o lobulillar se dividen en% Ai"er"lasia ductal at'"ica Ai"er"lasia lobulillar at'"ica
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2. T2.or 69/llode)G Este tumor tiene un a"artado "ro"io "or su conducta biolgica no del todo "redecida) Es una "roli(eracin de ductos mamarios *istolgicamente benignos, rodeado "or un estroma *i"ercelular #ue "uede tener ati"ias nucleares y (iguras mitticas) Su tendencia general es a la recidiva local sin metastati!ar) En virtud de su tama o, de su actividad mittica, de su borde in(iltrativo y de su grado de at'"ia celular los dividiremos en% 8umor "*yllodes de alto grado% 8ienden a la recurrencia local y metastati!an en el 5?L de los casos) 8umor "*yllodes de bajo grado% 8ienen un signi(icativo riesgo de recurrencia local "ero no a metastati!ar) 0as recurrencias "ueden ser malignas) B. Neo6la)-a) e6-,el-ale)G 7erivan del e"itelio ductoglandular y las denominamos C#RC%NOM#!. Son los tumores m$s (recuentes de la mama con un "redominio abrumador sobre otras neo"lasias) 0as clasi(icamos en% 1. Carcinomas in situ. Son a#uellos en los #ue no se observa #ue la "roli(eracin neo"l$sica microsc"icamente invada el estroma, #uedando con(inados al interior de los ductos) Se dividen en% El 1arcinoma ductal in situ) Engloba di(erentes mor(olog'as #ue tienen di(erente riesgo de invasin o recidiva "osterior al tratamiento
<C

1)I) ti"o comedo% se asocia a agresividad) 1)I) cribi(orme% "ronstico (avorable) 1)I) "a"ilar% su "ronstico es (avorable) 1arcinoma lobulillar in situ) 0o consideramos un marcador de incremento de riesgo "ara el desarrollo de carcinoma invasivo de die! veces su"erior a la "oblacin normal) Puede desarrollar el invasivo en cual#uiera de las dos mamas y el invasivo "uede ser lobulillar o ductal) I) 1arcinomas in(iltrantes% 1onstituyen el @>L de las neo"lasias malignas de la mama) 0os clasi(icamos en% 1arcinomas invasivos de origen ductal) Son tumores #ue a(ectan a los ductos y #ue invaden o in(iltran el estroma tras"asando la membrana basal) 1onstituyen el => al D?L de todos los carcinomas de la mama) Aay varias (ormas% 4) -orma cl$sica) Be"resenta el =>L de los casos) 9) 1arcinoma tubular) 5) 1arcinoma cribi(orme) ;) 1arcinoma mucoide) >) 1arcinoma medular) 6) 1arcinoma secretor o juvenil) =) 1arcinoma "a"ilar) D) 1arcinoma a"ocrino invasivo) @) 1arcinoma con caracter'sticas neuroendcrinas) 4?) 1arcinoma meta"l$sico) 44) 1arcinoma escamoso) 49) En(ermedad de Paget de la mama) 45) 1arcinoma adenoide #u'stico)
<6
1arcinoma invasivo de origen lobulillar) Son menos (recuentes #ue los ductales y (undamentalmente se reconocen cuatro "atrones de crecimiento% 4) 1l$sico 9) Slido 5) Alveolar ;) Pleomr(ico
<. Neo6la)-a) .al-14a) .e)e4E2-.ale) 0os sarcomas de mama tienen una incidencia muy baja, in(erior a 4L y su "ronstico es similar al de otras locali!aciones) 7estacamos% 4) -ibrosarcoma 9) Angiosarcoma 5) Babdomiosarcoma ;) Sarcoma estromal >) 0i"osarcoma 6) -ibro*istiocitoma maligno =) +tros)
C. Neo6la)-a) .e,a),:)-0a) de la .a.a 8ienen una incidencia muy baja siendo sus or'genes m$s (recuentes los melanomas y lin(omas y en menor "ro"orcin los carcinomas "ulmonares, g$strico y ov$rico)
<H

-vA ESTUDIO CITOL" ICO POR PUNCI"N=ASPIRACI"N CON
A U$A ;INA LC.A.A.;.A

0esiones "al"ables% "uede *acerse en la "rimera visita aun#ue no es aconsejable su "r$ctica antes de ecogra('a o mamogra('a "or la distorsin #ue la "uncin "uede originar) Si la "uncin tiene #ue veri(icarse, deber$ es"erarse de D<4? d'as "ara "racticar el estudio de im$genes) 0esiones no "al"ables% se *ar$ en la sala de radiodiagnstico) Ma,er-al 6ara le)-o4e) 6al6a+le)G 4Aguja No) 99 & 4X 9Teringas desec*ables de 4? c)c) 5Portaobjetos con e&tremo esmerilado "ara datos del "aciente ;Envases con alco*ol de @?\ "ara (ijacin) 8ambin se "uede (ijar con alco*ol en atomi!ador) >8ubos de ensayo de 9? c)c) "ara enviar li#uido de #uistes, (ijado con alco*ol) M*,odoG ;) Puncin% inmovili!ando la lesin y lim"iando la "iel con alco*ol antes de la "uncin) Mer -igura >) >) As"iracin% traccin del embolo "ara conseguir "resin negativa) 6) Puncin As"iracin% moviendo la aguja de arriba a abajo sin salirse de la lesin) =) -inali!acin de la as"iracin% dejando bajar el embolo D) -inali!acin de la "uncin% sacando la aguja sin "resin negativa en la jeringa) @) E&"ulsin del material "or el "ortaobjetos% se retira la aguja de la jeringa, se llena de aire la jeringa, se conecta de nuevo la aguja a la jeringa y se e&"ulsa el material em"ujado "or el embolo sobre el "ortaobjetos) 4?) E&tensin del material en el "ortaobjetos% segn la tcnica *abitual 44) -ijacin del material e&tendido% se introduce en el reci"iente con alco*ol
<I

"ara ser enviado a anatom'a "atolgica "ara su estudio o se "uede (ijar con alco*ol en atomi!ador) El material citolgico debe ser% 4) Be"resentativo de la lesin) Para ello se necesita como m'nimo cinco gru"os e"iteliales) 9) Malorable, es decir #ue se "ueda estudiar) 5) 1oncluyente) Si no se cum"len las tres condiciones ser$ necesario re"etir la tcnica correctamente) 0os diagnsticos b$sicos ser$n% 4) 1itolog'a negativa "ara clulas malignas 9) 1itolog'a sos"ec*osa de malignidad) 5) 1itolog'a "ositiva "ara clulas malignas ;) Inadecuada
<>
;-12ra C. T*04-0a 6ara CAA;
I.a1e4 6. $er-41a Ca.e0o L)o6or,e, Jer-41a / a12JaA
C0

vA CLASI;ICACI"N Y ;ACTORES PRONOSTICOS 1omo resultado de las bio"sias y citolog'as "racticadas en las lesiones #ue encontramos en nuestras usuarias con sos"ec*a de c$ncer de mama, vamos a recibir in(ormes (irmados con descri"ciones microsc"icas de los tejidos e&tra'dos) Para la com"rensin y ($cil manejo de cada caso es conveniente la uni(icacin de la nomenclatura de las lesiones microsc"icas citadas)
CLASI;ICACI"N T.N.M. LU.I.C.C.A 6S. Ed-0-34

E4 rela0-34 al ,2.or LTAG T-).= carcinoma in situ T-)LCDISA.= carcinoma ductal in situ T-)LCLISA.= carcinoma lobulillar in situ T-) LPa1e,A.= En() de Paget del "e!n sin tumor T0G sin evidencia de tumor "rimario T@G tumor de 9 cm) o menos en su mayor dimensin 84a% ?,> cm) o menos en su mayor dimensin 84b% entre ?,> y 4 cm) de su mayor dimensin 84c% entre 4 y 9 cm) en su mayor dimensin T2G tumor entre 9 y > cm) en su mayor dimensin) TBG tumor mayor de > cm) en su mayor dimensin) T<G tumor de cual#uier tama o con e&tensin a "ared tor$cica o "iel) 8;a% e&tensin a "ared tor$cica 8;b% edema Fincluyendo "iel de naranja: o ulceracin de "iel de la mama o ndulos satlites cut$neos en la mama) 8;c% ambos ;a y ;b)
C@

8;d% carcinoma in(lamatorio E4 rela0-34 0o4 lo) 1a41l-o) l-48:,-0o) re1-o4ale) LNAG 6N0.= no met$stasis, *istolgicamente, en ganglios regionales, sin e&amen adicional "ara 18A) 6N0 L-=A.= no met$stasis, *istolgicamente, en ganglios regionales, IAZ negativa) 6N0 L-TA.= no met$stasis, *istolgicamente, en ganglios regionales, IAZ "ositiva con 18A Fgru"os de clulas neo"l$sicas <?)9 mm: 6N0 L.ol=A.= no met$stasis, *istolgicamente, en ganglios regionalesG estudio molecular negativo) 6N0 L.olTA.= no met$stasis, *istolgicamente, en ganglios regionalesG estudio molecular "ositivo) 6N@G Met$stasis en 4 a 5 ganglios a&ilares, yHo en ganglios mamarios internos con a(ectacin microsc"ica detectada "or diseccin del ganglio centinela, "ero no cl'nicamente a"arente= 6N@L.-A.= Micromet$stasis F>?)9 mmH<?)9 cm: 6N@a.= Met$stasis en 4 a 5 ganglios a&ilares) 6N@+.= Met$stasis en ganglios mamarios internos con a(ectacin microsc"ica detectada "or diseccin del ganglio centinela, "ero no cl'nicamente a"arente 6N@+-.= E&cluida 6N@+--.= E&cluida 6N@+---.= E&cluida 6N@+-v.= E&cluida 6N@0.= Met$stasis en 4 a 5 ganglios a&ilares, y en ganglios mamarios internos con a(ectacin microsc"ica detectada "or diseccin del ganglio centinela, "ero no cl'nicamente a"arente F 0a a(ectacin mamaria interna asociada con mas de tres ganglios a(ectados, se clasi(ica "N5b:
"
1l'nicamente a"arente, detectable% 7etectado "or estudios de imagenFe&cluyendo lin(oescintigra('a: o "or e&amen cl'nico C2

6N2.= Met$stasis en ; a @ ganglios a&ilares, o en ganglios mamarios internos cl'nicamente a"arentes en ausencia de ganglios a&ilares detectados 6N2a.= Met$stasis en ; a @ ganglios a&ilares Fal menos un de"sito tumoral > ?)9 cm: 6N2+.= Met$stasis en ganglios mamarios internos cl'nicamente detectables en ausencia de ganglios a&ilares a(ectados 6NB.= Met$stasis en 4? o mas ganglios a&ilares, o ganglios in(raclaviculares, o en ganglios mamarios internos i"silaterales cl'nicamente detectables en "resencia de 4 o mas ganglios a&ilares a(ectadosG o en mas de 5 ganglios a&ilares con met$stasis microsc"ica en ganglios mamarios internos, cl'nicamente negativos, o en ganglios su"raclaviculares i"silaterales 6NBa.= Met$stasis en 4? o mas ganglios a&ilares F con al menos un de"sito tumoral > ?)9 cm:, o met$stasis en ganglios in(raclaviculares 6NB+.= Met$stasis en ganglios mamarios internos i"silaterales cl'nicamente detectables en "resencia de 4 o mas ganglios a&ilares a(ectadosG o en mas de 5 ganglios a&ilares y en ganglios de la mamaria interna con a(ectacin microsc"ica detectada con diseccin del ganglio centinela, "ero no cl'nicamente a"arente E4 rela0-34 a la) .e,:),a)-) a d-),a40-a LMAG M?% sin met$stasis conocidas M@.=G con met$stasis a distancia
!uente" #on$ le$%&alacios Martne$ ', (na nue)a modificacin del *+M del c ncer mamario ,ol. -., +o. /, -001.
CB
CUADRO <. A RUPAMIENTO POR ETAPAS

ETAPA ENERAL 0 I IIA TUMOR 8is 84] 8? 84] 89 89 85 8? 84] 89 85 85 8; 8; 8; 1ual#uier 8 1ual#uier 8 AN LIO N+ N+ N4 N4 N? N4 N? N9 N9 N9 N4 N9 N? N4 N9 N5 1ual#uier N METASTASIS M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M? M4
IIB IIIA
IIIB
IIIC I!
2ncluye *3 mic (microin)asin (0.3 cm).
!uente" #on$ le$%&alacios Martne$ ', (na nue)a modificacin del *+M del c ncer mamario ,ol. -., +o. /, -001.
C<
Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama CLASI;ICACION INTERNACIONAL 5ISTOPATOLO ICA DE LOS TUMORES MAMARIOS 2S. EDICI"N
OR ANI&ACION MUNDIAL DE LA SALUD LOMSA
@. T2.ore) E6-,el-ale) @.@ Be4-14o 4)4)4)Pa"iloma 4)4)9)Mariantes del Pa"iloma 4)4)9)4)Adenomioe"itelioma 4)4)9)9)8umor mi&to FAdenoma "leomr(ico: 4)4)9)5)Adenoma 7uctal 4)4)5)Pa"ilomatosis (lorida Fadenoma: del "e!n 1.1.4.Adenoma 4iringomatoso del "e!n 4)4)>)Adenoma 4)4)>)48ubular 4)4)>)90$ctico 4)4)>)5A"ocrino @.2 Mal-14o @.2.@.No I4va)-vo 4)9)4)41arcinoma Intraductal 4)9)4)91on en(ermedad de Paget 4)9)4)51arcinoma 0obulillar in situ @.2.2.I4va)-vo 4)9)4);1arcinoma 7uctal Invasivo 4)9)4)>1on en(ermedad de Paget 4)9)4)61arcinoma 7uctal Invasivo con un "redominante com"onente Intraductal) 4)9)4)=1arcinoma 0obulillar Invasivo) 1.2.1.#1arcinoma Medular 4)9)4)@1arcinoma Mucinoso 4)9)4)4?1arcinoma Pa"ilar Invasivo
CC
INEBRA, @>I@.

4)9)4)441arcinoma 8ubular 4)9)4)491arcinoma Adeno<#u'stico 4)9)4)451arcinoma Secretor Fjuvenil: 4)9)4)4;1arcinoma A"ocrino 4)9)4)4>1arcinoma con meta"lasia 4)9)4)461arcinoma con osteoclasia como clulas gigantes) 4)9)4)4=1arcinoma #u'stico *i"ersecretor con invasin 4)9)4)4D1arcinoma con di(erenciacin endocrina 4)9)4)4@1arcinoma rico en glicgeno 4)9)4)9?1arcinoma secretor de l'"idos Fli"osecretor:) 4)9)4)94 1arcinoma cribi(orme invasivo M!II. Car0-4o.a 0o4 6re)e4,a0-34 0l74-0a -42)2al 4)5 1arcinoma In(lamatorio 4); 1arcinoma en embara!o y lactancia 4)> Presencia de 1arcinoma oculto con ganglios lin($ticos a&ilares metast$sicos) 4)6 1arcinoma en mama ect"ica 4)= 1arcinoma en *ombres 4)D 1arcinoma en ni os M!III. Neo6la)-a) M-K,a) de ,eJ-do 0o4e0,-vo / e6-,el-al L;-+roe6-,el-ale)A @.> Be4-14o 4)@)4)-ibroadenoma 4)@)4)4)N+S 4)@)4)9)-ibroadenoma juvenil 4)@)9)Zuistosarcoma "*yloide benigno Ftumor "*yloide: @.@0Mal-14o 4)4?)4)Zuistosarcoma "*yloide maligno MIM. T2.ore) M-)0el:4eo)
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@.@@ T2.ore) Me)e4E2-.a,o)o) @.@@.@.Be4-14o) 4)44)4)4)Aemangioma 4)44)4)4)4)Aemangioma "erilobular 4)44)4)4)9 Aemangioma N+S 4)44)4)4)5 Aemangioma venoso 4)44)4)4); Aemangioma subcut$neo no "aren#uimal 4)44)4)4);)4 Angiomatosis 4)44)4)4);)9 -ibromatosis 4)44)4)4);)5 Mio(ibroblastoma 4)44)4)4);); Neuro(ibroma 4)44)4)4);)> 0eiomioma 4)44)4)4);)6 0i"oma 4)44)4)4);)6)4Adenoli"oma 4)44)4)4);)6)9 Angioli"oma 4)44)4)9 1ondroma 4)44)4)5 8umor de clulas granulares @.@@.2 Mal-14o) ;)4)9)4 Angiosarcoma ;)4)9)9 -ibrosarcoma ;)4)9)5 0eiomiosarcoma ;)4)9); 1ondrosarcoma ;)4)9)> +steosarcoma ;)4)9)6 Aemango"ercitoma ;)4)9)= 7ermato(ibrosarcoma "rotuberante @.@2 T2.ore) de la 6-el i) Melanoma maligno del "e!n ii) 1arcinoma de clulas escamosas del "e!n iii) 1arcinoma de clulas basales del "e!n iv) Neo"lasias de "iel de la mama @.@B T2.ore) l-48o-de) / 9e.a,o6o/e,-0o)
CH

v) 0in(oma No AodgRin vi) Plasmacitoma vii) In(iltracin leucmica viii) En(ermedad de AodgRin @.@< Ca.+-o) 8-+roE27),-0o)ND-)6la)-a Ma.ar-a 4)4;)4 Ai"er"lasia 7uctal Ai"er"lasia ductal At'"ica 4)4;)9 Ai"er"lasia 0obular Ai"er"lasia lobular at'"ica 4)4;)5 Adenosis i&) Adenosis esclerosante &) Adenotumor &i) Adenosis microglandular &ii) Adenosis tubular 4)4;); Zu'sticos 4)4;)> Ai"er"lasia (ibroadenomatosa 4)4;)6 0esin Badial esclerosante Fcicatri! radial: 2. Le)-o4e) E2e )e.eJa4 ,2.ore) 9)4 Ectasia ductal 9)9 Pseudo tumores in(lamatorios 9)5 Beaccin a cuer"o e&tra o 9); Necrosis grasa 9)> In(arto 9)6 In(eccin 9)= Aamartoma 9)D Ginecomastia 9)@ Pa"ilomatosis juvenil 9)4?8umor (ibroso 9)44Masto"atia diabtica 9)498umor amiloideo 9)45Ai"er"lasia estromal "seudoangiomatosa
CI

9)4;+tro a) Involucin asincrnica b) Ai"er"lasia virginal
;ACTORES PRON"STICOSG 1l'nicos 8ama o tumoral -ijacin a "iel -ijacin a "lanos "ro(undos A&ila con ganglios "al"ables 8iem"o de evolucin 1lasi(icacin 8) N) M) Estadio Aistolgicos 8ama o *istolgico Patrn *istolgico Grado de malignidad FG4<G9<G5: Invasin vasculo<lin($tica Botura ca"sular Adeno"at'as "ositivas Botura y (usin ganglionar Aneu"loides -ase S Multicentricidad Marcadores y otros Marcadores tumorales Bece"tores *ormonales Aer 9Hneu " >5 1ate"sina H Qi6=
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Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama v-A TRATAMIENTO

0as decisiones tera"uticas del c$ncer de la mama se deben (ormular de acuerdo con las categor'as del sistema de clasi(icacin, condiciones generales de salud de la "aciente, eta"a de la en(ermedad, estado *ormonal de la mujer, recursos *umanos y materiales con #ue se cuente, considerando la voluntad y libre decisin de la "aciente) CONSIDERACIONES ENERALESG
Se debe contar con el consentimiento (irmado de la "aciente "revia in(ormacin com"leta del E&"ediente 1l'nico) 0os mtodos tera"uticos #ue en la actualidad se em"lean "ara tratar el c$ncer mamario son% 1irug'a, Badiotera"ia, Zuimiotera"ia, Aormonotera"ia Inmunotera"ia
7e ellos, la cirug'a y la radiotera"ia tienen una accin localG en la #uimiotera"ia, la inmunotera"ia y la *ormonotera"ia su accin es sistmica) Se debe tener el diagnstico "revio de c$ncer documentado con la clasi(icacin corres"ondiente) El tratamiento debe ser reali!ado "or "ersonal mdico es"eciali!ado en oncolog'a en sus di(erentes disci"linas) Se debe contar con la in(raestructura necesaria F.nidad de Patolog'a Mamaria: "ara brindar una atencin integral a la "aciente con c$ncer mamario)
60
El manejo del c$ncer mamario es multidisci"linario, "or lo #ue se re#uiere la intervencin de diversos es"ecialistas) 0os "rocedimientos #uirrgicos iniciales re#uieren en ocasiones de la combinacin de es#uemas tera"uticos sistmicos y regionales de radiotera"ia "revias o "osteriores) 0os di(erentes tratamientos #uirrgicos son% 1onservador, Badical Paliativo y Beconstructivo)
0os di(erentes tratamientos #uirrgicos re#uieren combinacin de es#uemas tera"uticos com"lementarios% Badiotera"ia Zuimiotera"ia Aormonotera"ia Inmunotera"ia
6@
;l2Jo1ra.a @. Co4d20,a a4,e 24 43d2lo 6al6a+le e4 la .a.a
2. Co4d20,a a4,e 24a le)-34 4o 6al6a+le de la .a.a

NODULO PALPABLE
USG
QUISTICO
SLIDO
SEGUIMIENTO Y CONTROL EN 6 MESES
IGUAL O TAMAO
< DE 35 ANOS
> DE 35 ANOS
E^8IBPA1I+N CAAF
MAMOGRAFIA
F<: TAMAO BENIGNO SOSPECHOSO MALIGNO
F_:
SOSPECHOSO
BENIGNO
BIOPSIA
REFERENCIA A UPM DEL TERCER NIVEL F<: F<:
BIOPSIA
EXTIRPACION
SEGUIMIENTO Y CONTROL EN 6 MESES
F_:
F_:
SEGUIMIENTO
REFERENCIA A UPM DEL TERCER NIVEL
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO EN UPM DEL TERCER NIVEL
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0as lesiones no "al"ables de mama nos llegan "rocedentes del tami!aje mamogr$(ico "racticado "or nuestras unidades de mama y las "odemos agru"ar segn la clasi(icacin CIBA7S) 0a conducta esta descrita en el siguiente (lujograma%
MAMOGRAFA
BI-RADS #
BI-RADS 1 Y
BI-RADS 3
BI-RADS !-5
NECESITA ESTUDIO DE IMAGEN ADICIONAL
CONTROL SEG"N NORMA
CONTROL EN 6 MESES
ESTUDIO HISTOLOGICO UPM 3 NIVEL
6B
B. Co4d20,a a4,e 24a )e0re0-34 6or el 6ez34
En caso de telorragia Fsecrecin sanguinolenta u obscura: uniori(icial y unilateral obtendremos estudio citolgico y bacteriolgico del l'#uido secretado "or el "e!nG "racticaremos e&"loracin com"leta de la mama y mamogra('a) Se re(erir$ al tercer nivel con los resultados)
<. Co4d20,a a4,e le)-o4e) e0ze.a,o)a) de la .a.a
Practicaremos im"ronta de la lesin "ara estudio citolgico del "e!n y areola com"rendidas en la lesin ec!ematosa) Solicitar estudio de im$genes com"lementarias segn la edad) Posterior a estos estudios y ante la sos"ec*a de malignidad re(erir al tercer nivel de atencin con los resultados)
6<
!. SITUACIONES ESPECIALES
-A C#NCER DE MAMA Y EMBARA&O
El interrogatorio minucioso y el e&amen cl'nico detallado de las gl$ndulas mamarias, en la consulta "renatal, son (undamentales "ara establecer el diagnstico) El estudio radiolgico de las gl$ndulas mamarias es "oco til debido al aumento de la densidad del tejido mamario, adem$s de #ue no es conveniente #ue la mujer embara!ada se e&"onga a radiacin ioni!ante) En cambio, el ultrasonido mamario "uede detectar tumores si *ay sos"ec*a cl'nica) Ante la sos"ec*a de un tumor mamario #ue coincida con un embara!o, la "aciente debe ser re(erida a un centro es"eciali!ado "ara su manejo)
.na ve! con(irmado el diagnstico de c$ncer se debe mani(estar la eta"a en #ue se encontr, como se reali!a en la "aciente no embara!ada) Generalmente el c$ncer de mama en el embara!o se diagnostica tard'amente debido a #ue el tumor se "al"a con gran di(icultad en una mama in(lamada, turgente y em"astada) Adem$s a veces su deteccin es atribuida "or la "aciente y entorno como cambios lgicos en el embara!o) En caso de detectarse durante el embara!o se dar$ tratamiento de acuerdo al estadio inicial en #ue se diagnostica la lesin en un centro de atencin del tercer nivel y con el consentimiento in(ormado de la "aciente)
6C

--A C#NCER DE MAMA EN EL 5OMBRE
Se consideran (actores de riesgo en el varn% Ae"ato"at'as, S'ndrome de Qline(elter, Administracin de estrgenos, y Badiacin ioni!ante)
En todos los casos de mani(estaciones cl'nicas sugestivas, deben e(ectuarse lo m$s "ronto "osible, acciones de diagnstico y tratamiento) El diagnstico se debe basar "articularmente en% Aistoria cl'nica, Mamogra('a, .ltrasonido, Estudio *isto"atolgico)
A"arece 4 caso "or cada 4?? de c$ncer de mama (emenino) 8iene "eor "ronstico "ues suele diagnosticarse m$s tarde y sobre todo "or#ue muy "ronto el tumor invade "ectoral y ganglios a&ilares) No tiene objeto la cirug'a conservadora) Se reali!ar$ Mastectom'a Badical Modi(icada)
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PROCEDIMIENTO DIA NOSTICO LCONDUCTA ANTE EL RESULTADO DE ESTUDIO DE IM# ENESA
MAMOGRAFA Y$O ULTRSONIDO DEPENDIENDO DE LA EDAD BIRADS 1 ANORMAL
BIRADS ! Y 5 NUEVA CITA SEG"N NORMA C$ AOS BIRADS
TOMA DE BIOPSIA TRATAMIENTO CONFIRMACIN CITO-HISTOPATOLOGICA
SEGUIMIENTO DECIDIR TRATAMIENTO
6H
6I

#NE3O -
;ISIOLO ?A, ANATOM?A Y PATOLO ?A MAMARIA

Ciolgicamente, la mama es una gl$ndula sudor'"ara modi(icada, caracter'stica y de(initoria de los mam'(eros y su (uncin "rimordial es la alimentacin de las cr'as) En el *umano se a ade un claro com"onente se&ual% a di(erencia de lo #ue ocurre con las *embras de los "rimates, los "ec*os de la mujer mantienen un volumen considerable a "artir de la "ubertad, un #ue aumenta los a"ro&imadamente tercio durante
"er'odos de lactacin) 0a gl$ndula mamaria se origina en la "ro(undidad de la "iel) En la ni a se desarrolla a "artir de la "ubertad, y su crecimiento ser$ acom"a ado "or la "iel #ue se ada"tara a las nuevas (ormas y tama os) En el interior se "roducen cambios #ue "re"aran a la gl$ndula "ara la alimentacin del recin nacido% los acinos glandulares reunidos en lbulos y #ue se comunican con el e&terior en el "e!n a travs de los conductos galact(oros, se *i"ertro(ian y activan, "roduciendo una secrecin caracter'stica% la lec*e) 0os est'mulos *ormonales de la menstruacin, embara!o y lactacin, los tratamientos *ormonales y la obesidad, inducen el aumento de su tama o) Embriolgicamente se (orman a "artir de dos "liegues de la ca"a su"er(icial Fectodermo: en la regin ventral del embrin los cuales dar$n origen a dos (ilas de mamas en algunos mam'(eros F"erro, gato))):G en la *embra *umana y en otros mam'(eros Fe#uinos, bovinos: estas gl$ndulas se *an atro(iado, mantenindose nicamente dos) No es raro, sin embargo, #ue en algunas
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mujeres "ersistan vestigios de estas estructuras atro(iadas y "odamos ver res#uicios de "ec*os m$s o menos com"letos en las l'neas #ue van desde la a&ila *asta la ingle FMamas o "e!ones su"ernumerarios:) +tras anomal'as #ue "ueden encontrarse son, la (alta com"leta de una o las dos mamas Famastia:, asimetr'as im"ortantes Fes normal una cierta asimetr'a:, las alteraciones de la "laca areola<"e!n, F"e!n invertido, *i"ertro(ias, etc:, o el desarrollo de la mama en el varn Fginecomastia:) 0as alteraciones anteriores tienen un car$cter eminentemente mor(olgico) 7ebido al marco en el #ue nos desenvolvemos no vamos a "ro(undi!ar en las de ti"o *isto"atolgico aun#ue si "odemos a"untar, someramente, una sencilla clasi(icacin de la "atolog'a m$s usual% In(lamatoria Fmastitis, abscesos y necrosis grasa:G Aormonal F7is"lasias mamarias benignas, #uistes y adenosis: y 8umoral% benigna F-ibroadenoma: y maligna Fcarcinoma:) 7ada la (recuencia de alteraciones es im"ortante el cuidado en el diagnstico "reco! "ara lo #ue son (undamentales los reconocimientos mdicos "eridicos y la buena in(ormacin de la "aciente, lo cual incluye el auto<e&amen de las mamas, y "rinci"almente, el control "eridico "or su gineclogo)
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#NE3O 4
CONSE$ER?A
Para la "resente norma la consejer'a considera como "arte de las acciones encaminadas a la "revencin, deteccin y diagnstico del c$ncer de mama y se inicia con actividades de "romocin, educacin y (omento a la salud) @. CARACTER?STICAS Mediante la consejer'a se debe "ro"orcionar in(ormacin, orientacin y asesor'a al usuario o usuaria y sus (amiliares, de acuerdo con lo establecido en la "resente norma, a (in de aclarar las dudas #ue "udieran tener las o los "acientes acerca del c$ncer de mama, en cuanto a los siguientes as"ectos% Anatom'a y (isiolog'a de la gl$ndula mamaria, -actores de riesgo del c$ncer mamario, Mani(estaciones cl'nicas, E&"loracin cl'nica y autoe&"loracin de las mamas, 7eteccin y re(erencia de casos del "rimero al segundo nivel de atencin mdica, 7eteccin, diagnstico y re(erencia de casos del segundo al tercer nivel de atencin mdica, 7iagnstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarre(erencia del tercero al segundo nivel y de ste al "rimero, 1aracter'sticas y riesgos del tratamiento, Probables secuelas, y Be*abilitacin)
0a consejer'a debe "lantear la e&"loracin y e&"resin de los sentimientos, tales como% angustia, temor, ambivalencia, de"resin, ira y negacin, con objeto
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de disminuir stos "ara (acilitar la toma de decisiones y "oner en "r$ctica la accin a seguir) 0a consejer'a debe *acer n(asis en la e(ectividad y limitaciones del tratamiento y en el "ronstico de la en(ermedad, con base en la "articularidad del caso y las caracter'sticas "ersonales del usuario y la usuaria, *acia su "artici"acin activa y com"rometida, "ara lograr el &ito del tratamiento) Se debe constatar #ue el o la usuaria *a recibido y com"rendido la in(ormacin "ro"orcionada) 7ebido a #ue el consejero Fa:, el o la usuaria y sus (amiliares establecen una comunicacin sobre cuestiones de 'ndole "ersonal, es im"ortante #ue se "reserve el car$cter "rivado y con(idencial de la consejer'a, "ara #ue se aliente la e&"resin con absoluta con(ian!a y libertad) Se debe tener en cuenta #ue la decisin y el consentimiento de la usuaria deben res"etarse, bas$ndose en los "rinci"ios de res"eto, voluntariedad e im"arcialidad de la orientacin consejer'a) 2. PER;IL DEL PERSONAL PRESTADOR DE SER!ICIOS. 0a consejer'a debe ser "ro"orcionada "or "ersonal de salud #ue *aya recibido ca"acitacin es"ec'(ica y debe estar am"liamente in(ormado sobre la "revencin "rimaria, secundaria y terciaria) Para reali!ar una labor e(ica!, el consejero Fa: debe establecer un di$logo $gil con el usuario o la usuaria, as' como observar, *acer "reguntas signi(icativas y escuc*ar, saber orientar en (orma clara y "recisa, "ara lo cual debe au&iliarse de material educativo es"ec'(ico y accesible)
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B. LU AR Y MOMENTO PARA E;ECTUAR LA CONSE$ER?A. 0a consejer'a debe llevarse a cabo en las unidades de consulta e&terna y *os"itali!acin, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria) 7ebe im"artirse en las di(erentes o"ortunidades de consulta o visita #ue el usuario o la usuaria *aga al "ersonal de salud o al servicio) Se debe tener es"ecial inters en "ro"orcionar consejer'a a la mujer con las siguientes caracter'sticas% Ser mayor de 9> a os, 1on (actores de riesgo, En consulta "renatal, 1andidata a cirug'a mamaria, o En tratamiento con #uimiotera"ia, radiotera"ia yHo *ormonotera"ia)
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#NE3O 5
CODI;ICACI"N
El c$ncer de la mama se debe codi(icar, de acuerdo con la 1lasi(icacin Internacional de En(ermedades en su 4?O) revisin, de la siguiente manera% 8umor maligno de la mama F1>?: F1>?)?: F1>?)9: F1>?)5: F1>?);: F1>?)>:
8umor maligno del "e!n y areola mamaria
8umor maligno de la "orcin central de la mama F1>?)4: 8umor maligno del cuadrante su"erior interno de la mama 8umor maligno del cuadrante in(erior interno de la mama 8umor maligno del cuadrante su"erior e&terno de la mama 8umor maligno del cuadrante in(erior e&terno de la mama 8umor maligno de la "rolongacin a&ilar de la mama 0esin de sitios contiguos de la mama F1>?)D: F1>?)@$ 8umor maligno de la mama, "arte no es"eci(icada
F1>?)6:
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#NE3O 6
REUUISITOS PARA LA UNIDAD DE PATOLO ?A MAMARIA ESPECIALI&ADA

El "lanteamiento multidisci"linario del c$ncer de mama en unidades es"eciali!adas se considera el m$s adecuado, tanto en el bene(icio "ara la "aciente como en el consumo m$s racional de recursos materiales FE.S+MA:) EUUIPO MULTIDISCIPLINARIO A PARTICIPARG Mastlogo<cirujano<gineclogo onclogo) +nclogo cl'nico 1irujano "l$stico .ltrasonogra(ista de mama) Badilogo) Mdico "atlogo, es"ecialidad en mama) Servicio social Personal de en(ermer'a) Asistencia "sicolgica) Personal de (isiotera"ia)
METODOS DE AYUDA DIA NOSTICA. Mamogra('a) .ltrasonogra(ia) 1ito"atolog'a) Cio"sia "or estereota&ia) E#ui"o "ara bio"sia con aguja "ercut$nea) Ar"ones "ara bio"sia "or marcaje Flocali!acin .SG<mamogr$(ica: Mamotome 1riostato "ara bio"sias "or congelacin Besonancia magntica
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#NE3O 7
DE;INICIONES
Para los (ines de esta gu'a se entiende "or% B-o6)-a, a la e&traccin de tejido de un organismo vivo "ara e&amen microsc"ico con (ines diagnsticos) C:40er, al tumor maligno en general, #ue se caracteri!a "or anormalidad en el crecimiento, desarrollo y multi"licacin celular, con ca"acidad de "roducir met$stasis) Car0-4o.a, al trmino #ue se re(iere a una neo"lasia e"itelial maligna) Car0-4o.a -4 )-,2 de la .a.a, al tumor maligno con(inado al e"itelio #ue recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal) C-0lo .a.ar-o 0o.6le,o, a la tcnica de tratamiento con radiaciones ioni!antes, el cual com"rende la regin mamaria a(ectada Fcon o sin gl$ndula: y las !onas lin(o"ortadoras) Co4)eJer7a, al "roceso de comunicacin inter"ersonal, entre el "restador del servicio de salud y usuarias, mediante el cual se "ro"orcionan elementos "ara a"oyar su decisin voluntaria, consciente e in(ormada acerca de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento segn sea el caso) Ed20a0-34 6ara la )al2d, al "roceso de ense an!a<a"rendi!aje #ue "ermite, mediante el intercambio y an$lisis de la in(ormacin, desarrollar *abilidades y cambiar actitudes, con el "ro"sito de inducir com"ortamientos "ara cuidar la salud, individual, (amiliar y colectiva)
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;a0,ore) de r-e)1o, al conjunto de caracter'sticas, *ec*os o circunstancias #ue determinan la "robabilidad de #ue ocurra un da o) a41l-o, a la estructura di(erenciada #ue se encuentra rodeada "or una c$"sula de tejido conjuntivo y algunas (ibras el$sticas, #ue (orma "arte de las cadenas del sistema lin($tico) 5-6er6la)-a )-.6le 2 ord-4ar-a, es la "roli(eracin celular de m$s de tres (ilas de clulas sin ati"ias celulares 5-6er6la)-a a,76-0a, es la "roli(eracin celular de m$s de tres (ilas de clulas con variaciones o cambios en el tama o de los ncleos, en el "atrn de la cromatina, "resencia de nucleolos) I.6ro4,aG obtencin de clulas de un tejido "or a"osicin de una l$mina sobre el mismo) Ma.o1ra87a, al estudio radiolgico de las mamas, tomado con un a"arato Fmamgra(o: dise ado es"ecialmente "ara este (in, con el #ue "odr$n e(ectuar mamogra('as de tami!aje y de diagnstico) Mor+-l-dad, es la "resentacin de una en(ermedad o da o #ue ocurre sobre una "oblacin es"ec'(ica en un lugar y tiem"o determinado) Mor,al-dad, son las de(unciones #ue ocurren en una "oblacin en un lugar es"ec'(ico y tiem"o determinado) Neo6la)-a, a la (ormacin de tejido nuevo de car$cter tumoral) N3d2lo, a la estructura de un ganglio)
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N2l-1e),a, a la condicin de la mujer #ue nunca se *a embara!ado) N2l76ara, a la condicin de la mujer #ue no *a "arido) O40olo17a, a la rama de la medicina #ue estudia los tumores benignos y malignos) Par,-0-6a0-34 )o0-al, al "roceso #ue "ermite involucrar a la "oblacin, a las autoridades locales, a las instituciones "blicas y a los sectores social y "rivado en la "laneacin, de los "rogramas y acciones de salud, con el "ro"sito de lograr un mayor im"acto y (ortalecer el Sistema Nacional de Salud) Preve40-34 6r-.ar-a, a todas a#uellas actividades o acciones de "romocin, educacin o (omento de la salud, as' como las de "roteccin es"ec'(ica "ara la "revencin de las en(ermedades) Preve40-34 )e024dar-a, a todas a#uellas actividades o acciones #ue est$n encaminadas a lograr el diagnstico y tratamiento tem"rano con el (in de limitar los da os a la salud) Preve40-34 ,er0-ar-a, a las actividades #ue se dirigen a la re*abilitacin reconstructiva, esttica y "sicolgica de la "aciente, o a evitar com"licaciones) Pro.o0-34 de la )al2d, al "roceso #ue "ermite (ortalecer los conocimientos, "r$cticas y actitudes de las "ersonas "ara "artici"ar co<res"onsablemente en el cuidado de su salud y "ara o"tar "or estilos de vida saludables, (acilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, (amiliar y colectivo mediante actividades de Partici"acin Social, 1omunicacin Educativa y Educacin "ara la Salud) T2.ore0,o.7a, a la escisin del tumor directamente del sitio de locali!acin)
HI
#NE3O 8
S?MBOLOS Y ABRE!IATURAS
BIRADSG
Sistema de in(ormacin radiolgica "ara la imagen de la mama
FCreast Imaging Be"ort And 7ata System:) TNMG AEMG ECMG SBRG MRKG 8umor, Ganglio, Met$stasis Autoe&amen de las mamas E&amen 1l'nico de las mamas Scar( Cloom Bic*ardson Mamogra('a
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#NE3O 9
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#NE3O :
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BIBLIO RA;?A +rgani!acin Panamericana de la Salud, El 1$ncer de Mama en Amrica 0atina y el 1aribe In(ormar sobre las o"iniones, 9??4) MerR, C), et al, Adecuacin de las unidades de mama es"a olas a los criterios de E.S+MA, art'culo @> /6@=) Asociacin Es"a ola de 1irujanos, Protocolo uni(icado en el c$ncer de mama, Seccin de Patolog'a Mamaria) Norma +(icial Me&icana N+M<?;4<SSA9<9??9, Para la "revencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia e"idemiolgica del c$ncer de mama, 9??5) Norma 8cnica "ara la 7eteccin 8em"rana de 1$ncer de Seno 1olombia, 9???) `) Aoe((Ren) Mamogra('a) 8cnica 7iagnstico, 7iagnstico 7i(erencial) Editorial 0abor) 4@=D) 1a"'tulos 4 y 5) U) Uumboc*) E&"loracin Badiolgica de la mama Masson) 4@@5) Pag) 5< 49) T)U) Pons) Manual de Senolog'a) Masson) 4@DD) Pag) >?<>4) G) `ent!) Mamogra"*y (or Badiologic 8ec*nologists) MacGraI
Aill,4@@4) Creast Imaging Be"orting And 7ata System) A1B)
I2
Ministerio de Salud de 1*ile, 7ivisin de Salud de las Personas< 7e"artamento Programas de las Personas< .nidad de 1$ncer J5rientaciones para la &es6uisa y Control del C ncer de MamaK, 4@@D)
Anderson et al), 1onsensus Statement, J5)er)ie7 of 8reast 9ealt: Care #uidelnes for Countries 7it: ;imited <esources=, 9??5)
+rgani!acin Mundial de la Salud, Programas Nacionales de control del 1$ncer, "ol'tica y "autas "ara la gestin, 9O) Edicin, 9??9)
+rgani!acin Mundial de la Salud / Agencia Internacional "ara la Investigacin del 1$ncer, re"orte bienal 9??9<9??5, Part 5) 1arcinogenesis by +rgan Site<Creast 1ancer, 0yon -rancia, 9??5)
IB
COORDINADORE DE !A E!A"ORACI#N DE! DOC$MENTO
Coordinacin General Dr% &or'e Ro(erto Cru) Gon)le) * Gerente de Atencin Inte'ral en alud la Mu+er y Ni,e) Dra% Mara E-.eran)a Alvaren'a de A.aricio / Coordinadora Tcnica del Pro'rama Nacional Mini-terio de alud P0(lica y A-i-tencia ocial A-i-tencia Tcnica Dr% Mario Morale- / A-i-tencia Tcnica y 1inanciera 1ondo de Po(lacin de la- Nacione- $nidaRedaccin2 Edicin y A+u-teDra% Maria Elena Guardado E-co(ar Con-ultora $N1PA*M PA
I<
Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama Con a'radecimiento- e-.eciale- a lo- -i'uiente- cole'a- .or la ama(le di-.o-icin con 3ue e4aminaron una ver-in .reliminar de e-te documento2 .or la- -u'erencia- 0tile-2 con-e+o- .ara me+orarlo y aliento .ro.orcionado% !a Norma Tcnica -e 5a (ene6iciado enormemente con -u- a.ortacione-% No o(-tante la re-.on-a(ilidad del contenido recae e4clu-ivamente en lo- coordinadore- de la ela(oracin del mi-mo% De-eamo- aclarar 3ue la- recomendacione- de la .re-ente Norma Tcnica -e 5an 5ec5o -o(re la (a-e de lo 3ue e- 6acti(le y e6ica) en entorno- de (a+o- recur-o-% PRO1E IONA!E 7$E PARTICIPARON EN !A E!A"ORACI#N DE! DOC$MENTO A NI8E! INTERIN TIT$CIONA! Comit Tcnico de E4.ertoDra% !eyla Marina Acevedo A'uilar Gineclo'a*Ma-tlo'a 9o-.ital Nacional de Maternidad 9o-.ital :;% De Mayo I % Dra% Claudia Colorado de !inarePatlo'a 9o-.ital Nacional de Maternidad Dr% &uan 1rec5 Pa-oOnclo'o 9o-.ital Militar Dr% 1ernando Mi'uel Guerra Da) Radilo'o 9o-.ital :;% De Mayo I % Dr% Ed<ard 9errera Gineclo'o 9o-.ital :;% De Mayo I Dra% =olanda !eiva de 9ernnde) Patlo'a 9o-.ital Nacional de Maternidad Dr% 1ranci-co Me+a Gineclo'o 9o-.ital Militar Dra% !i--et5 Rui) de Cam.oPatlo'a In-tituto del Cncer de El alvador 9o-.ital Ro-aleDra% Geor'ina antamara Gineclo'a In-tituto alvadore,o del e'uro ocial % Dra% Aurora Noem 8el-3ue) &e6a del De.artamento de Oncolo'a 9o-.ital de Maternidad
IC
Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama E-.eciali-ta- 3ue Partici.aron en la Ela(oracin y 8alidacin del Documento
Dra% Aura Marina de Ayala Patlo'a In-tituto alvadore,o del e'uro ocial Dra% Mercede- A(re'o de A'uilar Gineclo'a ociedad de Ginecolo'a y O(-tetricia de El alvador Dr% &uan I'nacio Da) Radilo'o 9o-.ital an &uan de Diode anta Ana Dr% >alter Mauricio 1lorePatlo'o 9o-.ital de -an Mi'uel Dr% Mario 9ernnde) Patlo'o 9o-.ital an &uan de Dio- de anta Ana ra% "lanca Elena 9errera de Godoy Radiotcnica 9o-.ital an &uan de Dio- de anta Ana Dr% alvador !.e) 9ernnde) Patlo'o 9o-.ital Nacional ?acamil
Dr% Emilio Medrano 9ernnde) Cito*Patlo'o 9o-.ital :;% De Mayo*I Dr% &ulio Mendo)a Gineclo'o 9o-.ital an &uan de Dio- de anta Ana Dr% Ale4ander Molina Martne) Radiotera.euta 9o-.ital Nacional Ro-aleIn-tituto del Cncer de El alvador Dr% &ulio C-ar Raymundo Gineco*Onclo'o In-tituto alvadore,o del e'uro ocial In'% Mar'arita Toma-ino i-tema de In6ormacin In-tituto del Cncer de El alvador Dr% =omar 8alle+o Onclo'o 1undacin Mar'arita Ma'a,a Dra% Marta Mlida =aneGineclo'a 9o-.ital Nacional de an Mi'uel
I6

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL.

ERENCIA DE ATENCI"N INTE RAL EN SALUD A LA MU$ER Y LA NI%E&.

'MU$ER SAL!ADORE%A TU SALUD ES PRIMERO(

UIA TECNICA DE PRE!ENCI"N Y CONTROL DEL C#NCER DE MAMA

El El Salvador, Salvador, Marzo Marzo de 2006. 2006.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

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EL SAL!ADOR, Marzo de 2006.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

2-ller.o Maza Br-z2ela M-4-),ro de Sal2d

Presentaci2n Indice Introduccin +bjetivos de la gu3a

I. II. III. IV.

i: ii: iii: iv: v: vi: I.

Cibliogra('a)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))D 4 Pro(esionales #ue "artici"aron en la elaboraci2n del documentoEEEEEEE)))D;

intervenciones en "revencin, considerando como

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Estas "remisas deben utili!arse "ara la a"licacin de la "resente

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%!$OR%# N#$UR#( DE( C#NCER DE

(amiliares de c$ncer mamario, mayor ser$ la "robabilidad de contraer la

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%!$OR%# N#$UR#( DE( C2NCER DE M#M#

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ALTERNATI!AS DE DETECCI"N PRECO&

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Nystrom et al), 4@@6, 4@@= 0icRley, 4@@= @2

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II. ETAPAS EN LA PRE!ENCI"N DEL CANCER DE MAMA

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III. ESTRATE IAS DE PRE!ENCI"N Y CONTROL DE C#NCER DE MAMA

C2adro 2. Al,er4a,-va) de de,e00-34 ,e.6ra4a del 0:40er de .a.a

A42al Cada do) aFo) A42al

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I!. DETECCION, DIA N"STICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO

2. N-vel I4,er.ed-o Plani(icacin y "rogramacin 1onduccin, su"ervisin y evaluacin)

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Alteraciones de la "iel de la mama% Betraccin .lceracin

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d. Aistoria de en(ermedades "revias en la mama

e. Aistoria ginecolgica de la "aciente%

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+. Pal"acin% ! masa tumoral ! ! "e!n cambios de coloracin erosin retraccin

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ganglios a&ilares y su"raclaviculares

;I URA 2. TECNICA DEL EMAMEN CLINICO DE LAS MAMAS

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;I URA @. TOCNICA DEL AUTOEMAMEN DE MAMA