Dra. Izcay Ronderos Botero.

Especialista en Medicina Interna y Nefrologa

Egresada de la universidad Nacional de Colombia y la Fundacin universitaria de Ciencias de la Salud. Director Medico RTS SAS agencia Clnica de Salud Renal Bogot. Coautora: Gua de enfermedad renal crnica 2012 RTS Capitulo Nefropata por Ig A, 2001, Nefrologa CIB

EL ARTE PARA DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

IZCAY RONDEROS BOTERO BOGOTA JULIO DE 2013

HOJA DE RUTA
1. EPIDEMIOLOGIA DE LA ERC 2. DEFINICION 3. FACTORES DE RIESGO 4. ALTERACIONES FUNCIONALES Y ESTIMACION DE TFG. 5. ALBUMINURIA. 6. DIAGNOSTICO 7. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA.

E P I D E M I O L O G I A

IMPACTO DE LA ERC EN EL MUNDO. Prevalencia entre el 11 13%. Para todos los estadios ( estudios Nhanes III, epirce, Reino Unido, Ausdiab, suiza ) Estadios 3 a 5 promedio de la prevalencia es entre 6.8 8.5%. Factores de riesgo Obesidad, hipertension y diabetes. Problema de salud publica.

IMPACTO DE LA ERC EN COLOMBIA Prevalencia del paciente en dilisis 454 /milln. Aproximadamente 22000 pacientes en dilisis. Prevalencia de la ERC solamente del 0.87%. Subregistro.???

Declaracin de Bellagio 2004

El desarrollo de estrategias para la deteccin y prevencin de la enfermedad renal, es la nica estrategia realista, para prevenir una inminente un problema de salud publica. publica. Declaracin de Valdivia. Declaracin de Bogot.

Dirks et al: The Bellagio 2004 Declaration ,Kidney inat 2005 supp 98 S1-6

Complicaciones cardiovasculares

normal
Promocion Habitos de Vida saludable: Hacer ejercicio, Bajar de peso, Comida saludable No fumar

en riesgo
Tamizaje Para Factores de riesgo ERC

lesin

RFG
Estimar / disminuir progresin, tto complicaciones preparar para dilisis

ERC-5
Terapia reemplazo Renal: Dilisis y trasplante

muerte

Diagnstico / tto enf. renal Tto comorbilidades Disminuir la Control de Factores de riesgo. progresin Bsqueda de ERC

Promocin

Prevencin

Etapa Clinica

DEFINICIN

DEFINICIN
Anormalidades estructurales o funcionales de los riones por ms de 3 meses, manifestadas como: 1. Lesin renal, con o sin disminucin de la TFG, definida por 1. Anormalidades patolgicas (biopsia) 2. Marcadores de lesin renal a. Anormalidades urinarias (proteinuria) b. Anormalidades en sangre c. Alteraciones imagenolgicas 3. Trasplante renal 2. Disminucion de la funcin renal TFG < 60 ml/min/1.73 m2, con o sin lesin renal
Guias Kdigo . Kidney int suppl (2013) 3, 19- 62

CLASIFICACIN

Guias Kdigo . Kidney int suppl (2013) 3, 19- 62

DIABETES: RR 2.2 12.7 con respecto a la poblacin gral 1 Primera causa de enfermedad renal terminal. HIPERTENSION: RR 1.9 22 de acuerdo al grado de TA en 16 aos2. . OBESIDAD: RR 1.87 7.07 de acuerdo a IMC3 ANT. FLIAR: Enfermedades hereditarias (Riones poliquisticos, Enfermedad de Alport)

1. JAMA 1997;278(23):2069-2074. 2. N Eng J Med 1996;334:13-18. 3. Ann Intern Med 2006;144:21-28

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: FCC riesgo 31% RR 1.75 5.

HOMBRE, EDAD > A 65 AOS: RR 2.36 por cada 10 aos de incremento4 TABAQUISMO: Cada 5 cig/ dia RR 31% desarrollar ERC6

4. JAMA 2004;291(7):884-50 5. Nephrol Dial Transplant 2010;25:1406-1416 6. Kdney Int 2000;57:2072-2079

Clasificacin de acuerdo a la causa de la enfermedad.

Guias Kdigo . Kidney int supp (2013) 3, 19- 62

ALTERACIONES FUNCIONALES
por que TFG < 60 ml/Min como alteracin de la funcin renal ?

Guias Kdigo . Kidney int suppl (2013) 3, 19- 62

ANOMARLIDADES FUNCIONALES
por que TFG < 60 ml/Min como alteracin de la funcin renal ?
Mayor nefrotoxicidad.
Mayor riesgo de interacciones medicamentosas.

Aumento de riesgo cardiovascular. Complicaciones endocrinas y metablicas.

Guias Kdigo . Kidney int suppl (2013) 3, 19- 62

N Engl J Med 2004; 351: 1296-305

Mortalidad total 16 14 12 10 8 6 4 2
0.76 1.08

Eventos cardiovasculares 40 30 20 10 8 6 4 2 2.11 3.65

11.29
21.80

Hospitalizaciones 40 30 20 10 8 6 4
17.22 2 13.54 86.75 144.61

36.60

45.26

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

n= 1.120.195

TFG (ml/min/1.73 m2)

RIESGO CARDIOVASCULAR Y FUNCION RENAL

The lancet, 2010 375, 2073 - 2081

META ANALISIS DE RIESGOS RELACIONADOS CON TFG < 60 ML/MIN

Levey AS. Kidney Int 2011;80:17-28.

CALCULANDO LA FUNCION RENAL

CONSIDERACIONES GENERALES DEL CALCULO DE LA TFG

Medicin de la TFG Estimacin de la TFG
Estndar de Oro: Medicin con iothalamato (I125 ), Iohexol, depuracin de inulina. Medicin con depuracin de creatinina Situaciones especiales.

Creatinina Srica y Cistatina C Formulas como C&G, MDRD 4, CKD EPI Recomendada para Tamizacin.
J Am Soc Nephrol 20: 23052313, 2009

SITUACIONES ESPECIALES PARA MEDICION DE FG.

1. EDADES EXTREMAS. 2. DESNUTRICION U OBESIDAD SEVERA ( IMC < 18 O >30 ) 3. ENFERMEDADES MUSCULOESQUELETICAS 4. PARAPLEJICOS O CUADRIPLEJICOS 5. EVALUACION DE DONANTE RENAL 6. ANTES DE CURSOS PROLONGADOS DE MEDICACION TOXICA COMO ES EL CASO DE QUIMIOTERAPIA 7. EMBARAZADAS 8. PACIENTE ERC 4 O 5 PROXIMO A INGRESAR A TRR. J Am Soc Nephrol 20: 23052313, 2009

Formulas usadas para la estimacin de la TFG (eTFG)

Formulas Basadas en Creatinina MDRD 4 variables (trazable a creatinina estandarizada CKD-EPI(44) Ecuacin 175*(CrS en mg/dL)-1.154 x (edad en aos)-0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro)

CockcroftGault(45)

141 x min(CrS/,1) x max(CrS/, 1)-1.209 x 0.993edad x 1.018 (si mujer) x 1.159 (si hombre) es o.7 para mujeres y 0.9 para hombres es -0-329 para mujeres y -0.411 para hombres min indica el mnimo de CrS/ o 1,max indica el mximo de CrS/ o 1 (140 edad) x (Peso en Kg) x (0.85 mujer)/(72 x CrS)

IDMS: Espectrometria de Masa por Dilucin Isotpica * 186 si CrS no est estandarizada a IDMS)(44)

Formulas usadas para la estimacin de la TFG (eTFG)

Formulas Basadas en Cistatina C Cistatina C(46) Cistatina C-Demogrficos(46) Ecuacin 76.7 x (Cistatina C en mg/L)-1.19 127.7 x (Cistatina C en mg/L)-1.17 x (edad en aos)-0.13 x (0.91 si mujer) x (1.06 si negro) 177.6 x (CrS en mg/dL)-0.65 x (Cistatina C en mg/L)-0.57 x (edad en aos)-0.20 x (0.82 si mujer) x (111 si negro)

Cistatina C y CrS(46)

Levey A.S. Am J Kidney Dis 2010;55:622-627

Comparison of distribution of GFR and CKD prevalence by age (NHANES 1999-2004).

Ann Int Med 2009, 150 (9), 604 -12

OBJETIVO Evaluar las implicaciones de la eTFG por CKD-EPI vs MDRD para riesgo de IRC, mortalidad, enfermedad coronaria y ECV Poblacin Cohorte de 13905 participantes entre los 45 y 64 aos CONCLUSIONES. La prevalencia de ERC-3 disminuyo del 2.5 al 1.4% La clasificacin CKD-EPI se correlaciona ms estrechamente con el riesgo de desenlace, particularmente en ERC-3

Matsushita K, et al. Am J Kidney Dis 2010;55:648-659

Meta analisis de NRI para mortalidad de todas las causas, mortalidad CV y ERCT

JAMA 2012; 307(18) 1941 - 51

N ENGL J MED, 2012 367 (1) 20 - 29

Asociacin entre las definiciones de ERC con mortalidad y ERCT

JAMA 2011; 305(15) 1545 - 52

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Albuminuria

Anormalidades sedimento urinario

Anormalidades Estructurales

Alteraciones Tubulares
Alteraciones Diagnosticadas por Biopsia.

Anormalidades Imagenologicas

ALBUMINURIA
Mejor que la proteinuria para diagnostico de alteracin estructural. Fuerte relacin entre albuminuria , ERC y riesgo cardiovascular. Medicin recomendada es Excrecin de albumina urinaria, excrecin de protena urinaria, relacin albuminuria creatinuria. En muestra parcial o en orina de 24 horas.
Guias Kdigo . Kidney int supp (2013) 3, 19- 62

Albuminuria positiva > o = 30 MG / 24 horas por 3 meses o ACR > 30mg/g en muestra de orina al azar
Representa 3 veces el valor normal de un adulto joven
Puede ser detectada con tira reactiva en muestra aislada Estas cifras son asociadas con mayores complicaciones

Guias Kdigo . Kidney int supp (2013) 3, 19- 62

Clasificacin de la albuminuria

Guias Kdigo . Kidney international supplements (2013) 3, 19- 62

EL RIESGO DE LA ALBUMINURIA POSITIVA.

Kidney Int 2011;80:17-28.

Resumen de metaanalisis para poblacion general en presencia de albuminuria

Estadios de la albuminuria: albuminuria/creatinuria en mg/g

Tomado de Levey AS. Kidney Int 2011;80:17-28.

Meta anlisis sobre mortalidad y mortalidad cv asociada a albuminuria

The lancet, 2010 375, 2073 - 2081

eTFGa
Mortalidad Global

Proteinuriab
Infarto de Miocardio Insuficiencia Renal

Normal

Leve

Severa

Normal

Leve

Severa

Normal

Leve

Severa

60 Riesgo (95%IC) 45-59.9 Riesgo (95%IC)

6.3 6.0-6.7 7.0 6.4-7.6 9.9 9.2-10.8 11.9 10.7-13.2 15.9 14.0-18.1 18.0 15.6-20.9 3.0 2.8-3.3 3.7 3.2-4.3 4.2 3.7-4.8 5.9 4.9-7.2 6.4 5.1-8.1 7.3 5.5-9.7 0.06 0.03-0.1 0.3 0.17-0.64 0.09 0.04-0.23 0.9 0.49-1.82 2.45 1.70-3.59 8.3 5.9-11.9

30-44.9 Riesgo (95%IC)

15-29.9 Riesgo (95%IC)
aUnidad

10.0 8.9-11.3

14.1 12.4-15.9

18.9 16.2-21.9

5.3 4.3-6.6

6.7 5.2-8.6

8.4 6.2-11.3

1.7 0.8-3.2

4.8 3.1-7.5

27.3 20.9-35.8

16.3 13.0-20.5

22.0 18.5-26.0

24.6 20.5-29.6

5.1 2.9-9.0

8.6 5.7-12.8

9.7 6.4-14.6

9.0 4.4-18.5

27.6 18.7-40.4

97.3 75-127

Riesgo Ajustado por 1000 personas-aos de Desenlace Clnico por nivel de eTFG y Proteinuria de medida para eTFG es ml/min/1.73m2 bProteinuria medida como la Relacin Albuminuria-Creatinuria (ACR) y se clasificaron los pacientes como: proteinuria normal (ACR < 30 mg/g), l eve (ACR 30-300 mg/g) o severa (ACR > 300 mg/g) Adaptado de Hemmelgarn et al. JAMA 2010;303(5):423-429

Adaptado de Hemmelgarn et al. JAMA 2010;303(5):423-429

ENFOQUE PARA DIAGNOSTICO

ESTIMACION DE TFG

CLASIFICACION DE ALBUMINARIA

FACTORES DE RIESGO

CAUSA DE ENFERMEDAD RENAL

HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICO ERC

OTRAS LESIONES ESTRUCTURALES

Guias Kdigo . Kidney int supp (2013) 3, 19- 62

TABLA PARA EL DIAGNOSTICO PRONOSTICO

Guias Kdigo . Kidney int supp (2013) 3, 19- 62

PARA LLEVAR A CASA

Mensajes para llevar a casa.

La enfermedad renal crnica es un problema de salud publica. El diagnostico y la deteccin precoz de la enfermedad renal crnica son bsicos para lograr metas propuestas. Se debe hacer tamizacin a la poblacin de riesgo. Tamizacin con estimacin de funcin renal.

Mensajes para llevar a casa.

La formula de estimacin CKD EPI es la ms precisa. Para tamizacin en el momento se debe estimar funcin renal con MDRD 4. Mediciones de fraccin excretada de albumina o Relacin albuminuria /creatinuria tienen evidencia para detectar lesin de una manera ms precisa.

Mensajes para llevar a casa.

La albuminuria positiva aun a niveles bajos tiene alta correlacin con desenlaces desfavorables en enfermedad renal crnica. Es ideal encontrar la causa de la enfermedad renal crnica.