ACTUALIZACIN

Glaucoma
J. Paz-Morenoa, E. Arranz Mrquezb y M.A. Teus Guezalaa
a

PUNTOSCLAVE Concepto y etiopatogenia. El glaucoma se caracteriza por una disminucin gradual del campo visual que inicialmente suele ser asintomtica. El glaucoma primario de ngulo abierto es el subtipo ms frecuente en nuestro medio. Factores de riesgo. Aunque cuanto mayor es la presin intra-ocular (PIO) mayor es el riesgo de padecer glaucoma, existen otros factores de riesgo a tener en cuenta (antecedentes familiares, edad avanzada y espesor corneal central fino). Diagnstico y criterios de gravedad. La base para el diagnstico radica en la evaluacin de la morfologa y funcin del nervio ptico, as como en la medicin de la PIO. Hay que plantear la posibilidad de otro diagnstico en glaucomas con PIO normal, o bien cuando los signos papilares o campimtricos no sean tpicos. Actitudes teraputicas. La PIO es, hoy en da, el nico factor de riesgo sobre el que se ha demostrado beneficioso actuar teraputicamente. Aunque el tratamiento de cada paciente debe individualizarse, la mayora se tratan inicialmente con medicacin tpica hipotensora, utilizando la dosis mnima que sea eficaz y bien tolerada. Control de la respuesta farmacolgica. La sola medida de la PIO es insuficiente para el control del glaucoma, hay que calcular su tasa de progresin para ajustar la PIO objetivo en cada momento de la evolucin de la enfermedad.

Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. b Universidad Europea de Madrid. Villaviciosa de Odn. Madrid. Espaa.

Concepto
A pesar del conocimiento moderno del glaucoma, ya los griegos haban reconocido esta entidad nosolgica en el ao 400 a. C. En los textos hipocrticos, aparece la palabra glaucosis, en referencia a la coloracin verde azulada del ojo afecto1. La neuropata ptica glaucomatosa es una enfermedad ocular o, para hablar con propiedad, un grupo de enfermedades oftalmolgicas que se caracterizan por la disminucin gradual de la visin sin signos ni sntomas clnicos apreciados por el paciente en las primeras fases de la enfermedad. Uno de los principales factores que pueden influir en la aparicin del glaucoma es el efecto de la presin intraocular (PIO) sobre el nervio ptico, el cual aumenta su excavacin debido a la prdida de elementos nerviosos y del tejido conectivo de la papila ptica. No existe una correlacin exacta entre glaucoma y PIO, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de PIO consideradas normales y, sin embargo, en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusin patolgica. Por lo tanto, la neuropata ptica glaucomatosa es una enfermedad del nervio ptico, secundaria al nivel de PIO, que es una de las causas fundamentales de baja visin2. Existen diversas razones por las que el glaucoma representa un tema actual importante de tratar. El nmero total de personas que presentan esta enfermedad es elevado3,4. En Espaa, la prevalencia se estima que es del 2,1%. En la cuarta dcada de la vida es cerca del 1% y en la sptima del 3,5%. Es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. Segn estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud a principios de la dcada de 2010, el nmero de personas en el mundo con PIO alta sera de 105 millones, los nuevos casos de glaucoma identificados son alrededor de 2,4 millones por ao y el de ciegos debido a esta enfermedad sera de 8 millones, con la consiguiente incapacidad funcional y el deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes. Adems, el impacto socioeconmico que causa el glaucoma por costes directos e indirectos, as como por la prdida en la productividad personal, familiar y comunitaria es significativo, aunque no fcilmente cuantificable5,6.
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Finalmente, el rea del glaucoma representa un emocionante campo de aplicacin de las ciencias bsicas relacionadas con los procesos neurodegenerativos, as como con la alta tecnologa en salud, la gentica molecular y sus vnculos con los procedimientos de diagnstico7-11.

Etiopatogenia
En general, el glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), el subtipo ms frecuente de glaucoma en nuestro medio, es una enfermedad asintomtica. Solamente los aumentos abruptos y considerables de PIO cursan con sntomas, como disminucin de la visin, dolor o la percepcin de halos de colores alrededor de las fuentes de luz (como sucede en el ataque agudo de glaucoma).

GLAUCOMA

La PIO es la presin que ejercen los lquidos oculares contra la pared del ojo, la cual es necesaria para que este rgano se mantenga distendido y con buena funcionalidad. Su valor normal es entre 10 y 21 mm Hg, siendo el promedio de 16 mm Hg y puede medirse fcilmente con ayuda de un dispositivo que se llama tonmetro. El equilibrio entre produccin y reabsorcin del humor acuoso es el principal factor que determina el nivel de PIO. Por otra parte, la elevacin de la PIO o hipertensin ocular (HTO) es el principal factor de riesgo para que se desarrolle la enfermedad oftalmolgica conocida como glaucoma. En el ojo, el nivel de produccin de humor acuoso, la resistencia en las vas de drenaje o salida y la presin de las venas epiesclerales regulan las variaciones diarias (da y noche) de la PIO. Producido por los cuerpos ciliares, el humor acuoso fluye de la cmara posterior y abandona el ojo a travs de dos vas: la salida trabecular (constituye la va convencional, 80% del total) y el flujo de salida uveoescleral (que constituye la va alternativa, un 20%). Los factores que determinan el nivel de PIO son: la tasa de produccin de humor acuoso por el cuerpo ciliar, el nivel de la presin venosa epiescleral y, de manera determinante, la resistencia al drenaje del humor acuoso por la malla trabecular-canal de Schlemm12. En los ojos glaucomatosos, la resistencia a la salida del humor acuoso aumenta, lo cual tiene como resultado una elevacin de la PIO. Hay cinco reas cruciales en la anamnesis del paciente glaucomatoso:

La propia fluctuacin de la PIO, edad avanzada, la miopa elevada (mayor a 5 dioptras)16, el grupo tnico (particularmente la raza negra y la procedencia mexicana) son otros factores de riesgo1,3, 17-21. Los pacientes con crneas finas tienen mayor riesgo de sufrir glaucoma independientemente de la PIO.

Clasificacin de los glaucomas

Existen varios tipos de glaucoma (tabla 1), por lo que la definicin general anteriormente expuesta puede no corresponder a todas las formas de esta enfermedad. La mayor parte de los casos corresponde al llamado glaucoma crnico simple (GPAA)22. La neuropata ptica glaucomatosa se puede clasificar en cuanto a su etiopatogenia de forma primaria o secundaria, y tambin en cuanto a sus caractersticas como anatmica, gonioscpica, bioqumica, molecular o gentica. El glaucoma infantil primario23 es una enfermedad rara que comienza en los primeros aos de la vida.
TABLA 1

Clasificacin de la neuropata ptica glaucomatosa segn la etiologa

Glaucoma crnico de ngulo abierto (idioptico) Glaucoma de presin elevada Glaucoma de presin normal Glaucoma por bloqueo pupilar Glaucoma por cierre angular agudo Glaucoma por cierre angular subagudo Glaucoma por cierre angular crnico Glaucoma de mecanismo combinado

Antecedentes familiares de glaucoma

Identificar en el paciente la presencia de antecedentes familiares directos permite reconocer un incremento de varias veces en el riesgo de padecer glaucoma (particularmente si se trata de padres o hermanos)13.

Glaucoma del desarrollo Glaucoma congnito (infantil) Glaucoma juvenil Sndrome de Axenfeld-Rieger Anomala de Peters Aniridia Glaucomas asociados a otros trastornos oculares Glaucomas asociados a trastornos del endotelio corneal Glaucomas asociados a trastornos del iris y del cuerpo ciliar Glaucomas asociados a trastornos del cristalino Glaucomas asociados a trastornos de la retina, coroides y vtreo Glaucomas asociados a tumores intraoculares Glaucomas asociados con un aumento de la presin venosa Enfermedades sistmicas Glaucoma corticoide Glaucomas asociados con inflamacin y traumatismos Glaucomas asociados a queratitis, epiescleritis y escleritis Glaucomas asociados a uvetis Glaucomas asociados a traumatismos oculares Glaucomas asociados a hemorragias Glaucomas secundarios a ciruga ocular

Traumatismo ocular relevante previo

En ocasiones, traumatismos aparentemente triviales o que han sido olvidados por el paciente pueden predisponer a HTO.

Uso previo de esteroides

La administracin de esteroides por cualquier va puede causar un aumento de la PIO en una proporcin significativa de los usuarios crnicos14.

Factores de riesgo que afectan a la evolucin del glaucoma

La hipertensin arterial sistmica (presin de perfusin diastlica menor de 55 mm Hg15), diabetes mellitus, apnea del sueo, migraa y otras vasculopatas predisponen al glaucoma o a una progresin ms rpida del mismo.

Glaucoma por bloqueo ciliar, afaquia y pseudofaquia Proliferacin epitelial, fibrosa y endotelial Glaucomas asociados con la ciruga corneal Glaucomas asociados a la ciruga vitreorretiniana
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

Segn su etiopatogenia el glaucoma se clasifica en primario, si no existe otra enfermedad que lo cause y secundario, si existe enfermedad causal. Dentro del glaucoma secundario podemos distinguir los siguientes tipos: 1. Glaucoma neovascular por formacin de nuevos vasos en el iris. 2. Glaucoma facoltico, por una catarata de larga evolucin. 3. Glaucoma pseudoexfoliativo. 4. Glaucoma de clulas fantasma, por una hemorragia vtrea. 5. Glaucoma inflamatorio. 6. Glaucoma traumtico. 7. Glaucoma lenticular, causado por mala posicin del cristalino. 8. Glaucoma cortisnico.

Glaucoma de ngulo cerrado

El glaucoma de ngulo cerrado24 puede ser primario, por caractersticas anatmicas oculares predisponentes como la presencia de una cmara anterior estrecha, aumento del grosor del cristalino, desplazamiento anterior del cristalino, ngulos estrechos ocluibles y una longitud axial corta. O bien ser secundario debido a la asociacin de anomalas oculares o sistmicas, a mecanismos que predisponen al cierre angular como a traccin del iris hacia el ngulo por membranas o a lesiones que empujan el iris hacia delante. Las dos situaciones ms frecuentes en las que el iris es arrastrado hacia el ngulo son el glaucoma neovascular en pacientes con diabetes u oclusin de la vena central de la retina y los precipitados inflamatorios que provocan sinequias anteriores del iris en el ngulo. El glaucoma por cierre angular afecta con mayor prevalencia a los esquimales y asiticos, entre 20 y 40 veces ms que la raza blanca. Este subtipo de glaucoma es raro en la raza negra, siendo los antecedentes familiares un factor de riesgo importante. Es ms frecuente en ancianos, en los ojos hipermtropes y en el sexo femenino, debido a que en un ojo sano la cmara anterior de las mujeres es ms plana que la de los hombres. sta disminuye en profundidad y volumen con la edad, debido a que, durante el envejecimiento normal, el cristalino se vuelve ms grueso y se desplaza hacia adelante, produciendo una mayor aposicin con el borde pupilar. En los ojos anatmicamente predispuestos, este fenmeno puede impedir el flujo del humor acuoso desde la cmara posterior hacia la anterior, lo que origina un aumento de presin en la cmara posterior. Esta diferencia de presin provoca que el iris perifrico se abombe hacia delante, obstruyendo el ngulo y causando el cierre angular. El ngulo se puede ocluir parcial o intermitentemente, lo que puede provocar glaucoma por cierre angular agudo, subagudo o crnico. Adems, el ngulo puede quedar bloqueado completamente de forma brusca, lo que desencadena un glaucoma agudo, con elevacin brusca de la PIO, dolor intenso, disminucin de la agudeza visual, visin de halos alrededor de las luces, enrojecimiento del ojo, dilatacin de la pupila, nuseas y vmitos. Esto ocurre con la midriasis pupilar. Esta situacin requiere un tratamiento urgente e inmediato.

Glaucoma primario de ngulo abierto

El GPAA17 supone un 90% de todos los casos diagnosticados de glaucoma entre la poblacin caucsica. Existe un aumento significativo de la prevalencia de glaucoma en las personas ancianas, debido a que la incidencia aumenta significativamente con la edad. En este tipo de glaucoma la obstruccin parcial de la salida del humor acuoso en el rea del tejido trabecular se acepta como la causa que da origen al incremento de la PIO. Inicialmente, el campo visual perifrico se ve gradualmente afectado, dejando al campo de visin central aparentemente sin dao alguno. Por ello, la agudeza visual no se ve perceptiblemente afectada hasta los estadios ms avanzados de la enfermedad.

Hipertensin ocular
Se considera que existe HTO3 cuando la PIO es superior a 21 mm Hg en dos mediciones consecutivas, siendo el campo visual y el aspecto del nervio ptico normales. La HTO se presenta entre un 4-7% de la poblacin mayor de 40 aos y es el principal factor de riesgo para que aparezca glaucoma. Sin embargo, solamente el 1% de las personas que presentan HTO desarrollan glaucoma a lo largo de un ao. No existen unas cifras seguras por debajo de las cuales no haya peligro de padecer glaucoma12. Los pacientes afectados de HTO deben ser examinados peridicamente para analizar las posibles prdidas de campo de visin o cambios en las fibras del nervio ptico.

Factores de riesgo
El GPAA no tiene relacin con otras enfermedades del ojo y suele ser bilateral, aunque asimtrico. Los principales factores de riesgo que hacen ms probable su aparicin son la PIO elevada (superior a 21 mm Hg), antecedentes familiares de glaucoma y edad superior a los 40 aos. No obstante, la relacin entre la elevacin de la PIO y el desarrollo de glaucoma no es exacta, ya que existen personas que mantienen sus ojos sanos a pesar de cifras de PIO altas y otras en las que aparecen defectos del campo visual y alteraciones papilares con niveles de PIO estadsticamente normales. Cuando existen familiares de primer grado que presentan glaucoma, el riesgo de padecer la enfermedad es 15 a 20

Sospecha de glaucoma
Se considera como sospechoso de glaucoma a aquel paciente que: a) presenta un aspecto de nervio ptico sospechoso de patologa glaucomatosa con campos visuales (CV) normales, b) tiene un campo visual sospechoso de glaucoma con un disco ptico normal o c) muestra un disco ptico y CV sospechosos de glaucoma.
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veces superior. No existe un patrn claro de herencia. La frecuencia de glaucoma aumenta tambin con la edad, el riesgo es ms alto al sobrepasar los 40 aos y se multiplica por 7 a partir de los 60. Otros factores de riesgo son el sexo masculino, la existencia de miopa o diabetes y la raza negra (4 veces superior). Otro parmetro a tener en cuenta en la evaluacin de estos pacientes es el espesor corneal central, ya que un espesor corneal menor de 515 m conlleva un riesgo independiente de GPAA. Por todo ello, puede recomendarse el control de la PIO de forma preventiva a las personas mayores de 40 aos, sobre todo si existen factores de riesgo asociados. En otros tipos de glaucoma diferentes al GPAA, existen diversos factores implicados. Por ejemplo, se ha descubierto un gen variante, denominado LOXL118, que confiere un riesgo considerablemente grande de desarrollar glaucoma pseudoexfoliativo19.

La correlacin entre los discos pticos y los CV es crucial en el establecimiento del diagnstico definitivo e indispensable para el seguimiento.

Campos visuales
El estudio de la perimetra esttica automatizada mediante los campmetros Humphrey u Octopus es indispensable para llevar a cabo el diagnstico y monitorizacin de los pacientes sospechosos o con glaucoma20. Como mtodos de despistaje pueden ser empleados el FDT o SWAP21. Criterios de dao mnimo en el campo visual para detectar glaucoma Los hallazgos perimtricos deben ser congruentes con el aspecto del disco ptico26. Cuando no es as, debe sospecharse una patologa de va ptica distinta al glaucoma. En la figura 2 se identifican las partes de la impresin de anlisis de campo nico (que es el estndar en perimetra Humphrey). Estos criterios se basan en la prueba 24-2 SITAStandard, blanco-blanco y son los siguientes: Dao leve. El dao no debe ser extenso ni cercano a la fijacin en ningn hemicampo. Dao moderado. En la grfica de valores de sensibilidades no debe existir ningn punto en los 5 centrales, con una sensibilidad de 0 dB (fig. 2).

Criterios de gravedad
Aunque el grado de excavacin y el nivel de PIO basal son signos orientadores en cuanto al grado de gravedad del glaucoma, es preferible analizar en conjunto la PIO con los hallazgos papilares y con los cambios detectados en el campo visual. Cuando los CV no son fiables o son dudosos, la magnitud del dao glaucomatoso a nivel de la cabeza del nervio ptico nos puede ayudar. ste se basa en la evaluacin morfolgica de la papila. La presencia de una prdida de tejido difusa o localizada (muesca) en el anillo neurorretiniano es un signo objetivo de dao glaucomatoso. Evaluacin de la severidad del dao glaucomatoso25: 1. Dao leve: relacin excavacin/papila menor o igual a 0,6; leves muescas a nivel del anillo neurorretiniano. 2. Dao moderado: relacin excavacin/papila de 0,70,8. 3. Dao severo (fig. 1): relacin excavacin/papila igual o mayor a 0,9; muescas profundas en el nervio ptico.

Fig. 1. Se aprecia una papila excavada glaucomatosa grave (0,9), debido a que el anillo neurorretiniano apenas est presente en los polos superior e inferior

Fig. 2. Campo visual que muestra una lesin glaucomatosa moderada en el hemicampo nasal superior.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

Dao avanzado. Si no cumple el criterio de dao moderado. Uno de los juicios ms difciles de realizar es el que se refiere a la progresin del dao en los CV. Los siguientes criterios pueden facilitar esta labor, comparndose con el CV basal: por la aparicin de un nuevo defecto, la profundizacin de un defecto, la expansin de un escotoma o la aparicin de una depresin generalizada en dos CV consecutivos.

TABLA 2

Factores de riesgo relacionados con la neuropata ptica glaucomatosa, as como el grado de riesgo, dependiendo del nmero de factores presentes
Factores de riesgo Edad Etnia Historia familiar Elevacin de la PIO* Adelgazamiento central de la crnea Seguimiento 3 factores Presentes 1 ao 2 factores Presentes 1 ao 1 factor Presente 2 aos Severidad del riesgo Alto Moderado Bajo

Diagnstico
Existen dos aspectos claves para sospechar el diagnstico de glaucoma: la elevacin de la PIO por encima de 21 mm Hg y la presencia de una papila excavada. Cualquiera de estas dos circunstancias hacen probable el diagnstico, especialmente si existen antecedentes familiares de la enfermedad y la edad es superior a los 40 aos. En la tabla 2 se pueden apreciar tanto los factores de riesgo de glaucoma como la gradacin del dao glaucomatoso. Dado que la lesin glaucomatosa del nervio ptico es irreversible, el diagnstico precoz del glaucoma es esencial para evitar una prdida importante de la funcin visual. Una vez sospechado el diagnstico, se deben realizar los siguientes estudios con el fin de realizar un correcto diagnstico: 1. Comprobar la agudeza visual. 2. La paquimetra se emplea para medir el grosor de la crnea y de esta forma corregir errores de medicin de la PIO dados por las diferencias de resistencia entre crneas delgadas y crneas gruesas. 3. La exploracin del ngulo iridocorneal o gonioscopia permite clasificar el glaucoma en sus dos formas clsicas, de ngulo abierto o de ngulo cerrado. 4. La biomicroscopia con lmpara de hendidura nos permite ver los detalles muy aumentados del ojo y examinar el fondo del ojo. 5. La tonometra de aplanacin permite tomar la tensin ocular en milmetros de mercurio. El tonmetro de Goldmann es el gold stndar. 6. Perimetra. Su finalidad es comprobar la amplitud del CV. Se emplea con intencin diagnstica y para valorar la evolucin de la enfermedad. La necesidad de medir de forma objetiva los cambios papilares en el glaucoma ha motivado que se desarrollen mtodos de exploracin estructurales cuantitativos, entre ellos: la tomografa retinal de Heidelberg (HRT) y la tomografa de coherencia ptica (OCT).

PIO: presin intraocular. *La elevacin de la presin intraocular presenta una correlacin fuerte con el riesgo de dao al disco ptico y debe ser considerado como el factor de riesgo principal. Adaptada y traducida de Screening for glaucoma in the primary care setting. American Academy of Ophthalmology (AAO). Commitee Glaucoma Panel. 2009. Primary open-angle glaucoma suspect PPP. Disponible en: www.aao.org/ppp

Alteraciones congnitas del nervio ptico

Entre las alteraciones congnitas del nervio ptico estn el coloboma, muescas en el anillo neurorretiniano, insercin oblicua del nervio ptico, drusas, morning glory, excavacin fisiolgica.

Alteraciones adquiridas del nervio ptico

Como antecedentes personales de toma de medicacin corticoidea, traumatismo o ciruga ocular, crisis hemodinmicas, neuropata ptica txica, neuritis ptica, neuropata ptica isqumica o no isqumica anterior, lesiones compresivas a nivel del nervio ptico o de la va visual (menin gioma, glioma, tumor hipofisario) o amplias fluctuaciones diarias. Ante los casos de duda diagnstica se debe realizar una prueba de neuroimagen.

Actitudes teraputicas
La situacin de la funcin visual de un paciente glaucomatoso y, por ende, su calidad de vida dependen del estado evolutivo en el que se encuentra la enfermedad. As, si el grado de lesin del nervio ptico es leve o moderado el paciente presentar una buena funcin visual, mientras que si la enfermedad se encuentra en estado avanzado la calidad de vida del paciente se resentir2 El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener una funcin visual aceptable a lo largo de la vida del paciente con un coste razonable (en trminos econmicos, de inconveniencias y efectos secundarios), para ello se han propuesto diferentes abordajes teraputicos.

Diagnstico diferencial en el glaucoma

El diagnstico diferencial del glaucoma principalmente se plantea en aquellos casos en los que las tomas de la PIO estn dentro de los lmites de la normalidad y, sin embargo, se aprecian signos sugestivos de glaucoma en la exploracin del nervio ptico y/o a nivel de los CV.
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Descenso de la presin intraocular

A pesar de los avances en el conocimiento y tratamiento del glaucoma, el deterioro visual secundario a esta patologa contina siendo irreversible, por lo que, para preservar la funcin visual del paciente es necesario conseguir frenar el ritmo de avance de la enfermedad. Para ello, el nico abor-

GLAUCOMA

Perfecta Prdida fisiolgica

Funcin visual

TdP 2

TdP 1

Deterioro visual severo = hndicap visual Nula 0 Edad 100

Fig. 3. Representacin grfica del ritmo o tasa de progresin en el glaucoma, evaluada como el ngulo formado entre la lnea de deterioro visual fisiolgico por la edad y la debida a la progresin de la enfermedad. Se representan los ejemplos de dos pacientes con diferentes tasas de progresin de los que, an siendo diagnosticados a la misma edad y con el mismo grado de deterioro funcional, el paciente 1 presenta una tasa de progresin lenta (TdP 1) y, por tanto, no desarrollar un deterioro visual incapacitante a lo largo de su vida, mientras que el ejemplo 2, debido a su rpido ritmo de progresin (TdP 2), presentar una limitacin visual importante a edades tempranas de su vida. Adaptada de European Glaucoma Society29.

daje teraputico que se ha demostrado eficaz hoy en da es disminuir la PIO27,28. Sabemos que cuanto ms baja es la PIO, menor es el riesgo de progresin de cualquier tipo de glaucoma. Sin embargo, el nivel de PIO a la que se produce la lesin de cada nervio ptico es muy variable y, adems, el ritmo con el que empeora un glaucoma ya establecido (tasa de progresin) es muy diferente entre distintos pacientes (fig. 3). Como nuestro tratamiento est encaminado a preservar la funcin visual, habr que tratar a aquellos pacientes en los que la tasa calculada o esperada de progresin del dao glaucomatoso pueda llegar a interferir con su calidad de vida. Es por esto que no existe un nivel de PIO seguro universal, siendo fundamental individualizar el tratamiento del glaucoma adecundolo a cada paciente. Como indicaciones generales del tratamiento podemos mencionar: 1. Tratar aquellos casos en los que la probabilidad de que se produzca un hndicap visual y que se reduzca la calidad de vida sea elevada. 2. Insistir en el control del tratamiento y seguimiento cercano en pacientes con defecto funcional severo o velocidad de progresin alta. 3. Evitar el tratamiento indiscriminado de la PIO alta per se. De forma prctica, el clculo del nivel de PIO a alcanzar con el tratamiento en un determinado paciente se conoce como presin objetivo. sta sera el nivel de PIO que evitara el aumento del dao glaucomatoso o disminuira la pro-

gresin de la enfermedad al mnimo29. Esta PIO objetivo vara segn los pacientes y ojos e incluso en un mismo individuo a lo largo de su vida, de tal manera que debe ser reevaluado de forma dinmica a lo largo de la evolucin de la enfermedad, sopesando adems los riesgos y beneficios del tratamiento. La PIO diana a establecer en un paciente depende de29: a) el nivel de PIO previo al tratamiento (cuanto ms bajo, menor debera ser la PIO objetivo); b) el estadio evolutivo del glaucoma (cuanto peor, ms baja debera ser la PIO objetivo); c) la tasa de progresin de la enfermedad (cuanto ms rpida, menor debera ser la PIO objetivo); d) la esperanza de vida del paciente (cuanto ms joven ms baja debera ser la PIO objetivo) y e) otros factores de riesgo. A efectos prcticos se han propuesto unos niveles de PIO objetivo, de partida, en el comienzo del tratamiento de un paciente30: a) HTO: descenso de al menos 20% respecto a PIO basal (inicial sin tratamiento); b) glaucoma leve: descenso del 20-30% respecto a PIO basal y c) glaucoma severo: descenso del 40% respecto a PIO basal, alcanzando cifras inferiores a 18 mm Hg.

Otros abordajes teraputicos

Existe evidencia de que el aumento en la PIO no es el nico factor de riesgo para el desarrollo y progresin del
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

GPAA, sin embargo, no hay evidencia slida que respalde ni aumentar la presin de perfusin hemtica ocular mediante la modificacin teraputica de la presin arterial, ni el uso de frmacos que puedan considerarse neuroprotectores en seres humanos, ni de la recomendacin de un determinado estilo de vida (hbitos dietticos o ejercicio fsico), ni del empleo de suplementos vitamnicos en pacientes glaucomatosos29,31-33.

do, se puede requerir ya de inicio un tratamiento farmacolgico combinado o incluso la realizacin de una ciruga para su correcto control.

Posologa
Hace ya casi 150 aos desde que se empezaron a prescribir los primeros frmacos antiglaucomatosos37. Actualmente, los frmacos hipotensores de primera eleccin suelen ser los anlogos de prostaglandinas, junto con los bloqueadores beta (siempre que no exista una contraindicacin sistmica). Por el contrario, es raro que los pacientes mantengan tratamiento oral con inhibidores de la anhidrasa carbnica, debido a sus efectos adversos sistmicos. Familias de frmacos hipotensores Presentamos a continuacin los frmacos hipotensores empleados en la actualidad38, en la tabla 3 queda reflejada su posologa y efectos adversos ms importantes. Antagonistas adrenrgicos o bloqueadores beta. Principio activo (PA): a) beta-1 selectivos (betaxolol 0,25-0,5%) y b) no selectivos (1, 2) (timolol 0,25-0,5%, carteolol 1-2%, levobunolol 0,5%). Mecanismo de accin (MA): disminucin en la produccin de humor acuoso al actuar sobre los receptores beta del cuerpo ciliar. Contraindicaciones (CI): a) mayores (asma e hiper-reactividad bronquial, insuficiencia cardiaca congestiva descom-

Indicaciones farmacolgicas
Existen tres mecanismos para disminuir la PIO: a) uso de frmacos hipotensores, tpicos o sistmicos; b) tratamientos con lser y c) ciruga del glaucoma (en sus diferentes modalidades). Haremos hincapi en los aspectos mdicos del tratamiento del glaucoma, ya que desarrollar en profundidad el abordaje quirrgico y con lser del glaucoma excedera el objetivo de este trabajo. El tratamiento mdico hipotensor se considera la primera opcin del abordaje teraputico en la HTO y el GPAA. As en el Collaborative Initial Glaucoma Treatment observ que tanto los frmacos como la ciruga reducen de forma significativa la PIO y ambos tienen como resultado un descenso similar de la tasa de progresin campimtrica, adems, el tratamiento mdico conlleva menor probabilidad de efectos secundarios oculares graves34. A la hora de elegir la medicacin hipotensora se debe tener en cuenta, no solo la eficacia hipotensora del frmaco, si no tambin su seguridad (efectos adversos y contraindicaciones) y tolerabilidad. Tambin debe considerarse la facilidad para el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y el coste del mismo. Idealmente, debera usarse la menor cantidad de medicacin que alcanzara el mximo efecto hipotensor, con los mnimos efectos adversos. El esquema general en el tratamiento farmacolgico de HTO y GPAA sera el siguiente: 1. Empezar con un solo frmaco tpico hipotensor (monoterapia). El tratamiento mltiple incrementa el riesgo de efectos secundarios y dificulta el cumplimiento, por tanto, no tiene sentido combinar frmacos de baja potencia si existe uno que de forma aislada es igual de efectivo. 2. Si la monoterapia de primera eleccin no es efectiva (el descenso de PIO alcanzado es menor que el publicado) o no es bien tolerada, se recomienda cambiar a otro frmaco en monoterapia. 3. Si la monoterapia de primera eleccin es efectiva y bien tolerada, pero es insuficiente para alcanzar la PIO diana o hay evidencia de empeoramiento campimtrico se recomienda aadir un segundo frmaco (un 50% de los pacientes no estn bien controlados con un nico frmaco35), siendo preferibles las combinaciones fijas (dos principios activos combinados en un nico envase)36. 4. En los casos en los que se detecta progresin del dao glaucomatoso, mal control de la PIO o intolerancia a las medicaciones hipotensoras, el tratamiento quirrgico es una opcin razonable. Como excepciones, en algunos tipos de glaucoma, ya sea por su etiologa o estadio evolutivo avanza6164 Medicine. 2011;10(91):6158-66

TABLA 3

Caractersticas de los frmacos hipotensores oculares ms usados

-Bloq Disminucin PIO Posologa Efectos adversos Locales Hiperemia Alergia Pigmento iris-pestaas Uvetis Edema corneal Sistmicos Bradiarritmia Hipotensin Broncoespasmo Apnea infantil Sndrome de Steven Johnson Hemato-renales Fatiga, somnolencia Parestesias Boca seca Sabor metlico Coste + + +++ ++ + + +++ + ++ + + +++ + +/ ++ +++ ++ ++ +/ +/ + a ++ +/ + a +++ + a +++ +/ + +/ +/ + a ++ ++++ +/ 20-25% 1-2 g/da Prost 30-33% 1 g/da IAC T 15-20% 2-3 g/da IAC O 30-40% 1-4c/da 2 ag 20-25% 2-3 g/da

2 ag: 2 agonistas; -Bloq: bloqueadores beta; c: comprimido de 250 mg; g: gota; IAC O: inhibidor anhidrasa carbnica oral; IAC T: inhibidor anhidrasa carbnica tpico; Prost: prostanoides; -: nulo; +: mnimo; ++++: mximo. Adaptada de la gua de la Sociedad Europea de Glaucoma de 200829.

GLAUCOMA

pensada, bradicardia sintomtica o bloqueo AV y sncope) y b) precaucin (bradicardia asintomtica, sntomas presincopales e hipersensibilidad del seno carotdeo). Interacciones farmacolgicas (IF): bloqueadores beta orales, calcioantagonistas y digital. Prostanoides. PA: a) anlogos de prostaglandina F2 (latanoprost 0,005%, travoprost 0,004%, tafluprost 0,0015% y b) prostamidas (bimatoprost 0,03-0,01%). MA principal: Aumento de la salida de humor acuoso a travs de la va uveoescleral por remodelacin de la matriz extracelular. CI: precaucin en uvetis, ciruga complicada de catarata. IF relativas: pilocarpina, antiinflamatorio no esteroideo (AINE) tpico ocular. Inhibidores de anhidrasa carbnica. PA: a) tpicos (dorzolamida 2%, brinzolamida 1%) y b) orales (acetazolamida). MA: disminucin en la produccin de humor acuoso al actuar sobre la enzima anhidrasa carbnica de los procesos ciliares. CI: a) mayores (hipersensibilidad al principio activo (incluidas sulfonamidas), disfuncin heptica o renal, fallo suprarrenal y acidosis hiperclormica) y b) precaucin (alteracin del endotelio corneal [riesgo edema corneal]). IF: precaucin en pacientes en tratamiento con diurticos por el riesgo de hipocalemia. Agonistas adrenrgicos. PA: a) no selectivos (epinefrina 0,25-2%, dipivalilepinefrina 0,1%) y b) alfa-2 selectivos (apraclonidina 0,5-1%, brimonidina 0,2%). Actualmente el uso de agonistas adrenrgicos en el glaucoma ha quedado limitado a los 2 selectivos, por lo que a continuacin nos referiremos slo a ellos. MA: disminucin en la produccin de humor acuoso por vasoconstriccin en el cuerpo ciliar y aumento de la salida de acuoso por la va no convencional (brimonidina). CI: mayores (nios menores de 2 aos, tratamiento concomitante con inhibidores de monoaminooxidasa [IMAO]). Hay que tener precaucin en pacientes afquicos (riesgo de edema macular). IF: antidepresivos, fundamentalmente IMAO y antidepresivos tricclicos. Parasimpaticomimticos tpicos. PA: pilocarpina 2-4% (parasimpaticomimtico directo). MA: aumento de la salida de humor acuoso por la va convencional (trabecular) debido, principalmente, a la contraccin del msculo ciliar longitudinal. Indicacin principal: actualmente casi restringido al glaucoma por cierre angular. Posologa: 1 gota 3 o 4 veces al da. Efectos adversos: a) oculares (visin borrosa [miosis, pseudomiopa], uvetis anterior, cierre angular, aumento del riesgo de desprendimiento de retinay b) sistmicos (cefalea frontal [por espasmo de acomodacin], aumento de la motilidad del tracto gastrointestinal y broncoespasmo).

CI: a) mayores (uvetis, catarata, asma bronquial) y b) precaucin (pacientes con riesgo de desprendimiento de retina). Agentes hiperosmticos. Usados por va oral o intravenosa, son los frmacos ms rpidos en reducir la PIO (en 30 minutos). Al presentar efectos secundarios importantes su indicacin suele quedar restringida a glaucomas agudos, en los que es fundamental conseguir una reduccin rpida de la PIO, a la espera de realizar otra intervencin. Incluyen el glicerol 1-1,5 g/kg por va oral y el manitol 1-12 g/kg intravenoso. Su MA es el aumento de la osmolaridad plasmtica que provoca la deshidratacin del humor acuoso y vtreo, con el aumento del volumen plasmtico consiguiente. Deben usarse con precaucin en pacientes con disfuncin cardiaca y renal y en diabticos.

Control de la respuesta farmacolgica

Independientemente de la PIO objetivo que se establezca inicialmente para un paciente, no hay garanta absoluta de que mantener esa presin consiga detener la progresin del glaucoma, por tanto, confiar exclusivamente en la tonometra para el seguimiento del glaucoma es insuficiente. En cada paciente debe determinarse la situacin basal de su funcin visual y disco ptico y valorar a lo largo del tiempo la velocidad con que el dao glaucomatoso progresa. Dependiendo de la tasa de progresin en la evolucin de la enfermedad, habr que ajustar la PIO objetivo en cada caso (fig. 3). En los dos primeros aos en los que se diagnostica un glaucoma es importante calcular la tasa de progresin de la enfermedad en base al cambio del defecto campimtrico y, sobre todo, detectar aquellos casos de rpida progresin39. De este modo, la PIO objetivo debe revisarse y recalcularse a lo largo de la vida del paciente, de tal manera que si la enfermedad progresa habr que actuar para conseguir que la PIO descienda40, y esto puede conseguirse aumentando el tratamiento tpico hipotensor o bien optando por un tratamiento quirrgico. Posteriormente, dependiendo del comportamiento de la enfermedad en cada individuo, podrn ampliarse los plazos para las revisiones. Respeto del defecto de la lnea media en el campo visual.

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