Junho 2010

Envelhecimento da Populao e os Planos de Previdncia-Sade

Marcos Novais Carina Burri Martins
Jos Cechin Superintendente Executivo

APRESENTAO Este texto apresenta uma proposta de plano de sade que se enquadra nos chamados planos de sade orientados pelo consumidor. Os planos orientados pelo consumidor so planos que incentivam o beneficirio a assumir maior responsabilidade sobre a tomada de deciso quanto ao uso dos recursos da medicina. Este conceito de planos, atualmente no contemplado na legislao brasileira, nasceu em Cingapura na dcada de 80 e foi sendo aperfeioado at chegar ao modelo atual que tm obtido boa adeso nos EUA. Por suas caractersticas e incentivos pode-se esperar que ajudem a enfrentar o desafio de financiamento da sade dos idosos. Esses planos, quando tm uma componente de acumulao, prestam-se a suavizar as flutuaes de renda no ciclo da vida. Permitem, por exemplo, transferir renda de perodos de elevada remunerao e baixos gastos com sade para os perodos em que a remunerao cai e os gastos com sade atingem valores elevados. Entre as solues propostas est a criao da PrevidnciaSade ou de planos com franquia e acumulao. Na Previdncia-Sade os indivduos so incentivados a constiturem poupanas durante perodos de renda elevada, para serem utilizadas em momentos de maior fragilidade financeira. Outra possibilidade so os planos com franquia e acumulao que aliam os benefcios de permitir maior poder de deciso aos beneficirios com a formao de poupana que auxilia o planejamento financeiro ao longo do ciclo de vida. 1 INTRODUO A freqncia com que os indivduos buscam os servios de sade expressa essencialmente o desejo por melhores condies de vida. Mas essa freqncia altamente impactada pelo envelhecimento da populao. A cada ano que passa, cresce a proporo de idosos na populao. uma tendncia mundial, que no mostra sinais de reverso. O IBGE estima que em 2040 a razo de dependncia, isto , a razo entre o nmero de idosos (65 ou mais anos de idade) e o nmero de pessoas em idade ativa (entre 14 e 64 anos) ser de 26/100, ou seja, para cada 100 pessoas com idade entre 14 e 64 anos haver 26 com idade igual ou superior a 65. Hoje essa razo de 10/100. O envelhecimento, do ponto de vista individual, um processo natural de fragilizao que provoca progressiva vulnerabilidade fisiolgica, fazendo com que o indivduo idoso esteja mais propenso a
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problemas crnicos e graves de sade. Por isso o idoso um usurio mais freqente dos servios de assistncia mdica. Alm da maior frequncia os servios por eles utilizados so, via de regra, mais complexos e mais caros, o que explica o seu maior gasto individual com sade (Figura 1). Se o percentual de idosos na populao aumenta, eleva-se tambm a freqncia e a intensidade da utilizao dos servios mdicos na sociedade, isto , haver maiores gastos com sade. Grfico 1 - Despesa Assistencial por faixa etria - Brasil 2004
R$ Mil 6 5 4 3 2 1 -

Grfico 2 - Renda Mdia dos Brasileiros (PNAD, 2008)

R$

1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Fonte: Cechin (2006) *Amostra de 7,5 milhes de beneficirios (R$ de 2004)

Fonte: PNAD (2008) * R$ de 2008

Acompanha o avano da idade, alm do aumento nos gastos com sade, uma importante reduo na renda. A renda dos indivduos aumenta nas dcadas iniciais do exerccio da profisso, em razo dos ganhos de produtividade que vm da educao e aprendizado. Mas nas etapas finais a remunerao cai. A Figura 2 traa uma trajetria tpica da renda dos brasileiros ao longo da vida, conforme levantada pela PNAD/2008. Os dados da RAIS, para diversas classes de remunerao ou anos de escolaridade mostram trajetrias similares. A queda mais acentuada na passagem para a aposentadoria, pois esta baseada na mdia das remuneraes, quase sempre menor do que a ltima. De acordo com Cechin (2006) duas questes precisam ser enfrentadas: (i) como fazer para manter o aumento de custo em nvel suportvel e (ii) como financiar esse custo crescente. Essas questes dizem respeito no s sade suplementar, mas tambm s pessoas e ao Sistema nico de Sade. As tendncias ao aumento das despesas mdicas parecem inexorveis no tempo e em todos os pases. Todavia, devem existir maneiras de fazer com que esse crescimento seja menos acentuado. Medidas como a adoo de hbitos saudveis de vida podem postergar a instalao de doenas crnicas ou reduzir sua gravidade, contendo a escalada das despesas. Da mesma forma, o gerenciamento dos casos crnicos depois de instalada a doena pode conter a escalada de sua gravidade e o gerenciamento focalizado em grupos de risco pode ser uma medida eficaz para postergar a instalao da doena.

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No que tange segunda questo, h, em linhas gerais, duas abordagens. Uma primeira o financiamento inter geracional, no qual os jovens subsidiam os idosos. Uma forma alternativa seria a formao de reservas, na qual o indivduo, durante sua vida ativa, quando tem maior renda disponvel e menores gastos com a sade, constitui uma reserva capitalizada, em seu nome, para utilizar no financiamento de sua sade ou do seu plano de sade, quando estiver idoso. Atualmente, a sociedade brasileira fez a opo pelo financiamento inter geracional. A regulao dos planos de sade adotou um limite mximo das mensalidades a serem cobradas dos idosos: o preo para o idoso no pode superar 6 vezes o preo para os indivduos de 0 a 18 anos. Posteriormente, o Estatuto do Idoso vedou o reajuste de preo em razo de mudana de faixa etria a partir dos 60 anos. Ocorre que a razo das despesas dessas duas faixas etrias pode superar bastante a seis vezes. Fica implcito nessas opes que os jovens subsidiam os idosos em mecanismo semelhante ao dos sistemas de repartio simples da Previdncia Social. No entanto, este sistema posto em cheque quando aumenta a proporo de idosos em relao ao nmero de pessoas em idade ativa. Neste contexto a formao de reservas individuais capitalizadas pode propiciar vantagens a todos aos consumidores jovens e idosos, s operadoras e ao governo, por ser mais transparente na forma de alocao dos recursos e por trazer mais segurana ao mercado. Essa modalidade envolveria maior dose de individualismo, manifesta na formao das reservas individuais, sem, no entanto abandonar o mutualismo e a solidariedade dentro do grupo segurado de cada faixa etria. Com a capitalizao cessa o subsdio inter geracional e passa haver uma transferncia intertemporal ao acumular recursos na conta individual capitalizada a pessoa est transferindo recursos prprios recebidos por ele mesmo quando jovem para si prprio quando idoso. A idia do novo conceito transferir aos segurados incentivos financeiros para que se envolvam na deciso sobre a utilizao de servios de sade. A concepo parte do princpio de que os beneficirios devem ter conscincia a respeito dos custos dos servios de sade para que prezem pela eficincia do sistema e estabeleam planejamento financeiro para momentos de maior gasto com sade. 2 PLANOS ORIENTADOS PELO CONSUMIDOR 2.1. Previdncia-Sade Previdncia-Sade um produto que combina plano ou seguro de sade com a constituio de reservas financeiras em conta individual capitalizada. Ele pode ser mais um produto em oferta no mercado para livre escolha dos consumidores. Sua adoo no implica o abandono das modalidades de planos atualmente existentes.

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Na Previdncica-Sade, o trabalhador durante sua vida laboral faz aportes mensais de recursos para uma conta individual capitalizada para uso em sade quando escasseia ou desaparece a renda do trabalho, como acontece no desemprego prolongado e na aposentadoria. Nesse aspecto, tratase de conceito similar ao da Previdncia Social, com a exceo de que na Previdncia Social, que opera em regime de repartio simples, as contribuies no so capitalizadas. Assim como na Previdncia, as contribuies no caso de planos corporativos poderiam ser compartilhadas entre empregado e empregador. Note-se que o saldo da conta individual capitalizada da Previdncia-Sade patrimnio do segurado que deve ser disponibilizado a ele no momento em que o solicitar. Como o tempo de acumulao pode ser bastante longo, de mais de 3 dcadas, mesmo uma contribuio de valor mensal modesto poderia gerar um considervel montante. A Previdncia-Sade deveria ter tratamento tributrio similar ao dos planos de previdncia complementar privada. Teria, no entanto, uma diferena: os resgates utilizados para custear procedimentos de sade que constem do Rol definido pela ANS, inclusive as mensalidades dos planos e seguros de sade, deveriam ser isentos de tributao. Isso no configuraria um aumento de iseno do Imposto de Renda, pois as despesas com sade j so dedutveis. Embora seja patromnio da pessoa, disponvel mediante solicitao, seria conveniente condicionar a fruio desse incentivo tributrio a ter um plano ou seguro de sade convencional. Isto porque o fundo de Previdncia-Sade no plano de sade e o indivduo precisa estar coberto para o risco corrente de adoecer. Ademais, os jovens, por terem baixo risco podem optar por postergarem a entrada no plano de sade, o que no seria interessante, pois o indivduo estaria sem cobertura caso viesse a necessitar de servios de sade. A Previdncia-Sade possibilita: Acumular um importante montante, que auxilia o pagamento das despesas com sade que crescem conforme a idade avana. Expandir a atividade de previdncia complementar, de gesto de recursos previdencirios, na qual as parcelas antecipadas das contribuies futuras devem ser geridas de modo independente do negcio seguro-sade (eventualmente at por instituio financeira especializada). Formar poupana de longo prazo, que importante para o desenvolvimento econmico do pas, pois os recursos acumulados precisam de retorno o que exige o desenvolvimento de veculos de aplicao em longo prazo, semelhana da previdncia privada. Contribui tambm para o planejamento oramentrio familiar. Qualquer mecanismo que promova a elevao da taxa de poupana , alm de tudo, de incontestvel importncia para o pas. Isso por causa da necessidade latente de se elevar as taxas de
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investimento necessrias para sustentar uma trajetria de crescimento acelerado da economia com aumentos de produtividade. Na China a taxa de investimento alcana 40% do PIB, nos pases pertencentes ao FMI 24% e no Brasil somente 19%. A formao de poupanas institucionais de longo prazo necessria para promover os investimentos e reduzir a dependncia de importao de parte da poupana de outros pases. Portanto, a Previdncia-Sade representa uma importante medida capaz de contribuir para elevao da taxa de poupana brasileira. Dessa forma, os planos de Previdncia-Sade podem de forma simples auxiliar no financiamento dos investimentos requeridos para sustentar a taxa de crescimento econmico bem como dos maiores gastos com sade relacionados ao avano da idade e profunda mudana na estrutura etria da populao brasileira. Modelos com transferncia inter geracional, que exigem das pessoas em idade ativa a participao no custeio das despesas dos idosos, no se sustentam quando o nmero de idosos aumenta e o de jovens diminui em um sistema em que a adeso aos planos voluntria. 2.1.1 Exemplo de Acumulao e uso da Previdncia-Sade Nesta seo ilustra-se o modelo de Previdncia-Sade com exemplo numrico. Trata-se de um modelo bastante simplificado e sem inflao. Os pressupostos so: - O indivduo contribui para sua Previdncia-Sade com 3% do salrio, com os aportes iniciando aos 20 anos de idade e cessando aos 60. Para se ter uma idia de sensibilidade, considera-se um segundo exemplo em que o indivduo entrou mais tarde no mercado de trabalho ou aderiu mais tarde ao plano de sade e por isso comea a contribuir somente aos 30 anos. - Os recursos depositados na Poupana-Sade rendem a uma taxa de juros real de 4% ao ano. - O indivduo, um assalariado mdio, inicia sua carreira aos 20 anos de idade com remunerao de R$ 670, assim como demonstrado na curva de salrio no Grfico 3. A variao de sua renda segue o mesmo padro da amostra de indivduos entrevistados pela PNAD de 2008, como mostrado no Grfico 2. Sendo assim, aos 49 anos a renda atinge o valor mximo de R$ 1.870 e aos 60 anos cai para R$1.360.

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Grfico 3 Curva de Salrio

R$ 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54

56

58

Fonte: Elaborado pelo IESS com base na PNAD (2008).

No primeiro exemplo, com contribuio dos 20 aos 60 anos, o beneficirio da Previdncia-Sade comea investindo inicialmente R$ 20 mensais. Esse valor escala at o mximo de R$ 56. Ao final do perodo de acumulao a contribuio de R$ 40 ao ms. Acumula, ento, um montante de R$ 51.161 durante os 40 anos. Este valor se disponibilizado mensalmente durante 20 anos proporciona retiradas mensais de R$ 302. No segundo exemplo, o perodo de contribuio mais curto em 10 anos, assim o mesmo indivduo contribuir dos 30 aos 60 anos, com renda inicial de R$ 1.340. No incio do perodo, o aporte de R$ 40 mensais. Aos 49 anos, quando a renda mxima, a contribuio atinge R$ 56 mensais e aos 60 anos de R$ 40. O investimento proporciona retiradas mensais de R$ 202. A contribuio de 3% do salrio para Previdncia-Sade, com valores entre R$ 20 e R$ 56, parece razovel. Atualmente, as grandes empresas brasileiras gastam em mdia 10% da folha de pagamento com planos de sade para os seus funcionrios. Considerando uma renda mdia do trabalhador brasileiro de R$ 1.300, resultaria uma mensalidade mdia de R$ 130 (menor para os de baixa idade e maior os de idade acima da mdia). O aporte mdio seria aproximadamente de R$ 40 ou cerca de 30% da mensalidade. Observe-se, no entanto, que as mensalidades dos planos individuais so bem mais altas do que a dos planos coletivos, de modo que o aporte de 3% sobre o salrio representa menos do que 30% da mensalidade. No mercado, encontram-se tickets mdios para entrantes na faixa etria de at 18 anos de R$ 100, resultando em mensalidade no superior a R$ 600 para beneficirios com idade superior a 59 anos (limite de seis vezes). Portanto, as retiradas da Previdncia-Sade seriam suficientes para custear, no primeiro exemplo, metade da mensalidade do plano de sade (R$ 600), e no segundo um tero durante 20 anos, tempo aproximadamente igual expectativa de sobrevida aos 60 anos de idade.

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Grfico 4 Exemplo de Acumulao em plano de Previdncia-Sade

milR$ 60 Contribuio(3%do salrio) 50 40 30 20 10 0 15 20 25 30 35 40 45 50 Idade 55 60 65 70 75 80
20 60 anos 30 60 anos

R$51.161

R$34.247

2.2 Planos com Franquia e Acumulao Os planos de sade com franquia e componente de acumulao foram efetivamente postos em prtica em 2003 nos EUA. L so chamados de Health Saving Accounts (HSA). O HSA formado por dois componentes: um plano com alta franquia que cobre o alto risco corrente e um programa ao qual o beneficirio contribui para acumular um fundo individual, cujo objetivo cobrir os gastos relacionados franquia (na seo seguinte tem uma descrio da experincia norteamericana). No plano de sade com franquia os desembolsos iniciais para pagar servios de sade so feitos pelo prprio beneficirio. Uma vez que os gastos com sua sade alcancem o valor da franquia, a operadora passa a cobrir a totalidade dos gastos acima desse valor. Normalmente o perodo da franquia de um ano. A franquia permite reduzir a mensalidade para o consumidor, pois ele paga do bolso as despesas com qualquer procedimento at o valor da franquia; as despesas que ultrapassarem esse sero cobertas pelo plano ou seguro de sade. Uma parte das despesas das operadoras acontece com os procedimentos de baixo valor e alta frequncia. Diferentemente do que vige hoje no Brasil, a atual legislao da ANS permite uma espcie de franquia nos planos de sade. Porm o art. 2, inciso VII da Resoluo CONSU n 8, veda o estabelecimento de co-participao ou franquia que caracterize pagamento integral do procedimento por parte do usurio ou fator restritivo severo ao acesso aos servios. J o componente de acumulao um mecanismo que funcionaria pela cobrana do beneficirio de uma contribuio paralela a mensalidade do plano, para a formao de uma poupana cujo
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proprietrio o prprio beneficirio. Uma das formas de incentivar a acumulao obrigar o beneficirio a depositar o valor da franquia que no tenha sido utilizada para pagamentos de servios mdicos, as prprias mensalidades, co-participao e as franquias dos anos vindouros. O componente de acumulao tem uma grande importncia, no caso brasileiro, para custear pelo menos parte das mensalidades na idade avanada quando a renda diminui e os custos aumentam. Nos EUA o objetivo da importncia acumulada pagar a franquia. Isso porqu no preocupao do cidado norte-americano o custeio do plano de sade aps os 65 anos, pois a partir deste momento todos aqueles que contriburam durante a vida ativa para o Medicare, esto segurados por este programa. Por isso, no Brasil, o plano de acumulao associado a planos com franquia pode assumir outras funes, especialmente a de permitir ao usurio o custeio das mensalidades resultantes do reajuste por faixa etria, especialmente na aposentadoria quando a remunerao se reduz consideravelmente. Por isso, o plano de sade com franquia e acumulao tem o carter de previdncia-sade. Quando implementados de forma separada, os planos com franquia e acumulao podem alcanar alguns resultados indesejados. Nos planos com franquia o beneficirio pode deixar de cuidar da sade para evitar o pagamento do prprio bolso pelo servio, para economizar o valor da franquia. J o programa de poupana para sade, isoladamente, no possui o componente do seguro, que protege o segurado do alto risco individual. J o programa de poupana para sade no plano ou seguro de sade e se o beneficirio necessitar de cuidados mdicos de maior custo tanto a poupana quanto a renda podem no ser suficientes para cobrir os gastos. Segundo Nichols et al., 1997 a melhor proposta integrar estes dois modelos em um s produto. Este mecanismo permite reduo nos custos e melhora na qualidade dos servios na medida em que: Reduz o uso desnecessrio de recursos mdicos, j que os indivduos passam a procurar cuidados mdicos quando efetivamente for necessrio (Buntin et al., 2006). Os indivduos passam a ser mais exigentes quanto aos procedimentos a serem realizados, j que ao menos os custos iniciais esto saindo do seu bolso ou do seu fundo de poupana. Entende-se que os beneficirios pesquisaro preos com frequncia, participaro mais das decises de seus mdicos questionando-os sobre alternativas de tratamento, ficaro atentos a fraudes e excessos da indstria de servios e deixaro de utilizar salas de emergncia (cujos custos de atendimento so elevados) quando no necessrio (Buntin et al., 2006 e Wilensky, 2006). O componente de acumulao permite poupar a frao da franquia no utilizada para custear aumentos futuros nas mensalidades dos planos e tratamentos no disponveis no plano de sade. Dessa forma este componente pode at incorporar caractersticas de um fundo de previdncia-sade.
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As operadoras no precisam mais administrar uma ampla rede de credenciados, bastando concentrar-se nos procedimentos de maior custo. Nos planos com franquia, alm da disponibilidade financeira para o pagamento das mensalidades o consumidor tambm precisa ter disponveis os recursos para o pagamento da franquia. Para que este esquema seja vivel, preciso tratar de forma independente a parcela cobrada como mensalidade do plano de sade e aquela de poupana, a ltima obedecendo aos preceitos dos planos previdencirios.
2.2.1 Os Planos HSA nos Estados Unidos

Os planos HSA foram estabelecidos como parte do Medicare prescription drugs, improvement and Modernization act assinado pelo presidente Bush em 2003. Consiste em um componente de acumulao para pagamento de servios mdicos, cuja adeso est condicionada escolha de um plano de sade com elevada franquia (High Deductible Health Plans HDHP). O plano de acumulao pode ser utilizado tanto para o pagamento de custos de servios mdicos, quanto para co-participao devida pelo beneficirio, assim como muitos outros custos normalmente no cobertos pelos planos, por exemplo: odontolgicos, culos de grau e transporte relacionado sade. Os depsitos em uma conta de acumulao podem ser feitos pelo mantenedor do plano (beneficirio) ou pelo empregador. Todos os depsitos tornam-se propriedade do beneficirio. Os fundos depositados e no utilizados podem ser carregados para o ano seguinte. Tanto a parcela da renda investida quanto os juros auferidos esto isentos de impostos, inclusive imposto de renda, desde que o fundo seja utilizado para gastos com sade. Os participantes no precisam de nenhuma autorizao da instituio mantenedora do fundo ou do plano mdico para utilizar os recursos acumulados. Se o fundo for utilizado para despesas que no mdicas torna-se obrigatrio o pagamento do imposto de renda e 10% de multa. A multa devolvida pessoa quando a mesma completar 65 anos ou se por ventura tornar-se deficiente. Em caso de morte os fundos so transferidos ao beneficirio nomeado. O nmero de americanos que possuem planos com franquia em conjunto com acumulao tem crescido muito nos EUA desde 2005. O Grfico 5 mostra que o nmero de cobertos em 2005 era de 1 milho e em 2009 este nmero salta para 8 milhes. Apenas de 2005 para 2006 o crescimento foi de 308%. interessante notar que o movimento no est isolado em um tipo especfico de plano, pois atinge tanto os planos individuais quanto os coletivos de grandes e pequenas empresas.

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De acordo com dados da Americas Health Innsurance Plans entre os 1,8 milhes de beneficirios de planos individuais, 54% so homens e 46% mulheres. A distribuio entre faixas etrias mostra que o programa atinge tanto jovens quanto idosos: 21% dos cobertos tm at 20 anos de idade, 25% tem entre 20 e 39 anos, 22% entre 40 e 49 e 32% tem 50 anos ou mais. Grfico 5 Nmero de indivduos cobertos pelas HSAs.
Em milhes 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2005 2006 Individual 2007 Gdes Corporaes 2008 Peq. Corporaes 2009 Outros Taxa de crescimento 308% 1 milho 43% 35% 31% 8 milhes

Fonte: HSA Census (2009).

CONCLUSES O perfil dos salrios e gastos com sade tem trajetrias opostas durante a vida. O salrio se eleva no incio da vida ativa e no decorrer do tempo se reduz gradativamente. J o gasto com sade aumenta bastante conforme a idade avana. Nos planos de sade a sociedade brasileira optou por repartir com os jovens o maior custo da assistncia sade dos idosos. A populao brasileira est envelhecendo e este processo deve se acelerar nos prximos anos. A Previdncia-Sade desponta como um importante produto capaz de auxiliar o financiamento destes gastos com sade na idade avanada. Na Previdncia-Sade cada beneficirio, em perodos de renda mais alta, contribui para um fundo de reserva que, em momentos de dificuldade financeira, como no desemprego prolongado e aposentadoria, pode auxiliar para que o mesmo arque com suas despesas de sade, inclusive a mensalidade do seu plano. A Previdncia-Sade permite s famlias melhores condies para exercer o planejamento financeiro, alm de garantir menor vulnerabilidade do seu patrimnio a gastos com sade. Contribui tambm para o pas, pois a formao de poupana importante fonte de financiamento para os investimentos de longo prazo, necessrios para o crescimento econmico.
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Atualmente, a legislao brasileira j contempla os planos de previdncia complementar. A taxa de adeso, os benefcios cedidos aos segurados e o montante acumulado revelam que a experincia tem sido exitosa. importante ressaltar que com pequenas alteraes na atual legislao seria possvel disponibilizar os planos de Previdncia-Sade. BIBLIOGRAFIA Buntin, M. B. Damberg, C. Haviland, A. Kapur, K. Lurie, N. McDevitt, R. Marquis, M. S. Consumer-Directed Health Care: Early Evidence About Effects On Cost and Quality. ConsumerDirected Care, 2006. Cechin, J. A Histria e os Desafios da Sade Suplementar: 10 anos de Regulao / Jos Cechin. So Paulo: Saraiva: Letras e Lucros, 2008. HSA Census, 2009. AHIP Center for Policy http://www.ahipresearch.org/pdfs/2009hsacensus.pdf and Research. Disponvel em:

Nichols, L. M. Prescott, N. Phua, K. H. Medical Saving Accounts for Developing Countries. In: Innovations in Health Care Financing: Proceedings of a World Bank Conference, 1997. Wilensky, G. R. Consumer-Driven Health Plans: Early Evidences and Potential Impact on Hospitals. Consumerism, 2006.

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