REMUNERAO DE SERVIOS DE SADE

Jos Cechin
Superintendente Executivo do IESS

Agenda
Tipologia de prestadores (profissionais, hospitais clinicas labor. ...) Formas de remunerao Alinhamento de incentivos P4P pagamento por desempenho Responsabilizao do consumidor

Indivduo como fim ltimo das aes de sade

Aspiraes do indivduo
Vida longa, prazerosa, saudvel, sem dor Diagnstico rpido e preciso (com as melhores tcnicas) Tratamento na medida certa para recuperao segura, rpida e sem sofrimento, com as melhores tcnicas
Gastar o mnimo No confundir a tcnica mais recente, sofisticada e cara com a melhor tcnica para cada caso

Promoo da sade e preveno da doena

Em tese, deseja Na prtica sucumbe s tentaes do prazer imediato s custas do amanh

Consumerismo
Consumerismo a busca de valor, mas ...
Estamos usando mais servios mdicos mais cuidado, mais diagnsticos e mais prescries mais sade? Terceiro pagador mascara a relao custoefetividade para o paciente, induz ao sobre uso, pressiona custos

Buscar valor, competir em valor Porter e IBV/IBM

Consumerismo tendncia crescente

Avaliar valor requer que se conhea
Qual cuidado efetivo Para quem Sob que circunstncias O cuidado produz os efeitos desejados

Ampliar alcance dos critrios tradicionais de avaliao

Eficincia usar o mnimo possvel de recursos e os recursos certos
Mdico ou enfermeira ou nutricionista?

Eficcia obteve o que se propunha

Cirurgia de catarata foi um sucesso?

Efetividade resolveu o problema conforme aspiraes

A viso foi recuperada?

Reduo Reduo de gastos com preservao preservao de acesso, qualidade e sade sade

Gastos altos e crescetnes

Gastos dos EUA 2006: US$ 2 trilhes ou 16% do PIB

em 2016: U4S$ 4 trilhes ou 20% do PIB 45 milhes sem cobertura Desperdcio grande com erros e medicina defensiva Gastos crescentes em toda a OCDE por mais de 4 dcadas Gastos do Brasil: 7-8% do PIB Sistema Universal e Suplementar Inclui gastos com saneamento Expectadores passivos dessas transformaes? ou gerenciadores de mudanas?

Fatores Aumento das rendas determinantes do Aumento da populao idosa aumento das crnicas aumento dos gastos Estilos de vida

Incorporao de novas tecnologias Risco do risco: erro mdico e medicina defensiva Estmulo errado: pagar pela quantidade e no qualidade

 Promover sade e prevenir doenas Desospitalizao home care

Princpios gerais

Investir mais em cuidados primrios Informao - produzir e utilizar mais e melhor para subsidiar decises sobre cuidados mdicos Divulgar informaes para que pacientes faam melhores escolhas (valor) e prestadores se inspirem nos melhores Alinhar incentivos financeiros entre operadores, prestadores e consumidores Alinhar preos para sinalizao correta

Formas de Remunerao Remunerao como promotoras de valor

Agenda
Alinhar incentivos para
ter oferta adequada
prestador estrangulado financeiramente no investe excesso de capacidade induz demanda

promover eficincia, qualidade, melhores escolhas do consumidor conter custos

prevaleam prticas custo-efetivas se evitem o over- e o under-treatment - tratamento na medida certa se amplie o acesso

reduzir nvel de conflito entre prestador e operadora Reduzir risco de comportamento oportunista Estimulador de desempenho por alinhamento de incentivos Evitar formas complexas com altos custos administrativos para prestadores e operadoras

Eficincia por forma de pagamento (2002) (n=428)

Fonte: Dias, Couttolenc e Matos (2004). In: Desempenho Hospitalar no Brasil

Eficincia (DEA) por nmero de leitos (n=428)

Fonte: Dias, Couttolenc e Matos (2004). In: Desempenho Hospitalar no Brasil

Formas de Remunerao Remunerao

Tipologia de Formas
Retrospectiva - baseada nos servios prestados
estimula quantidade, pressionando custos

Prospectiva - acordada antes da prestao

incentiva a eficincia - prestador assume riscos financeiros e sua remunerao preestabelecida e independe da quantidade e composio dos servios prestados Possibilidade de sacrificar qualidade para conter custos

Formas utilizadas
FFS Remunerao Global por Evento - pacotes DRG Grupos Relacionados por Diagnstico Capitao P4P Pagamento por Desempenho Salrios, Incentivos e Bnus

Fee for Service

Pagamento por item de servio prestado Prtica prevalecente na prestao privada SIA sistema de informaes ambulatoriais Custos crescem sempre que os prestadores aumentam seus preos fornecem maior quantidade de servios substituem servios baratos por caros

e os prestadores tm incentivo a fazer os trs

Consumidor tem maior quantidade de servios mas no servios de melhor qualidade nem mais resolutivos

Pacotes
Pagamento preestabelecido por conjunto de servios. Ex: AIH/SUS AIH/SUS: casos classificados em 2.300 procedimentos de 524 grupos Valor fixo por procedimento classificado Visa faturamento mas materiais caros precisam de autorizao ... Para procedimentos amadurecidos, padronizados, com pouca variabilidade Compartilha risco

Promove a eficincia na prestao, mas ...

Risco de eficincia suplantar qualidade Sem ajuste por risco, estimula a seleo de risco No registra diagnsticos secundrios

DRG
Como nos pacotes, mas remunerao ponderada pela severidade diagnstico e tratamento - ajustes por risco Pondera co-morbidades, composio dos casos Acrescenta diagnsticos secundrios solicitao inicial Aperfeioa coleta de estatsticas Compartilha risco Promoveu o menor tempo de permanncia hospitalar na OCDE

Presso por eficincia pode afetar qualidade

Agenda
Avm adfj afmaspdf a dfgap pa

Capitao
Remunerao mensal por pessoa independente de servio Prestador assume risco Para procedimentos listados Indutor de eficincia Exemplos: ateno primria
GP no UK e Itlia per capita para populao designada SIA convertido para PAB/SUS ateno bsica municipal

Grandes riscos
Prtica de mdias OPS em SP contratam servios de alta complexidade com grande prestador co-seguro

Incentivos promoo e preveno Reduziu tempo mdio de internao

Agenda
Avm adfj afmaspdf a dfgap pa

P4P - Pagamento por Desempenho

Novidade para atender a perspectiva do consumidor Prestadores so pagos por atingirem metas acordadas de desempenho e eficincia Pagamento negado quando h consequncias negativas do dos cuidados, como erros ou elevao de custos Essncia do P4P: Value for money Porter - Repensando sistemas de sade Institute for Business Value da IBM Sade 2015 .... Foco no resultado - o preo refletiu valor?

Agenda
Avm adfj afmaspdf a dfgap pa

P4P - Pagamento por Desempenho

Eficincia, efetividade ... so critrios insuficientes No basta saber se paciente sobreviveu ou no ao procedimento, se foi feito com eficincia, se foi efetivo Precisa verificar se o procedimento era necessrio que alternativas havia Sobrevida aps interveno Qualidade de vida depois comparada com antes

Pagamento com base no valor .... mas o que valor?

Agenda
Avm adfj afmaspdf a dfgap pa

P4P O que Valor

Value for money requer entendimento do que valor Definir diferentes tipos de valor que as pessoas esperam dos cuidados de sade Avaliar efetividade do cuidado e retorno relativamente s nossas expectativas Quantificar valor recebido por $ gasto Considerar que fcil contar $ gasto mas no o que ele alcana em termos de valor (anos de vida, reduo da dor, mobilidade, habilidades, ...)

Concordncia sobre fatos de despesas e resultados no assegura concordncia sobre prioridades e o que valor

Valor Value for money

Agenda
Avm adfj afmaspdf a dfgap pa

P4P medir valor

Medir valor em sade atividade complexa, impregnada de subjetivismo Desenhar programa de remunerao por desempenho tem desafios legais, organizacionais, ticos, de mensurao ... Indicadores devem ser bem selecionados para no produzirem efeitos nefastos Construo dos indicadores envolve produzir e coletar informaes regularmente, o que tem custos paperwork, custos administrativos Respeito diversidade das especialidades, o que impe limites padronizao

Fatores de sucesso

Fatores de sucesso - reconhecer tendncias Consumerismo afeta prestadores e operadoras

Fatores chaves na aquisio de planos sero
custos mdicos totais - preos unitrios, mix de servios e volumes valor total qualidade, resultados e preos

nfase: de volume de servios para cuidados de alta qualidade a preos razoveis

Segurana para paciente Aderncia medicina baseada em evidncias e padres de cuidados Mensurao de resultados

Em resposta os provedores devem

criar proposies de valor comunicar e competir com base em valor

Fatores de sucesso - alinhar incentivos Alinhar incentivos

Assegurar o alinhamento e evitar o antagonismo de incentivos Conquistar o suporte dos mdicos - seu envolvimento no desenho e implementao so importantes para o sucesso Alinhar os incentivos aos mdicos com objetivos das operadoras, preservando-lhes a oportunidade de se adaptar Educar e incentivar consumidores para uso consciente

Agenda
Avm adfj afmaspdf a dfgap pa

Fatores de sucesso - trabalho a realizar Trabalho rduo previamente implantao

Reconhecer que no h forma nica superior a todas Assentar remunerao em dados slidos de custos para todas as formas de remunerao Desenvolver ambiente institucional e regulatrio adequado Estimular a avaliao do custo-efetividade das tecnologias Coletar dados de padres da prtica, resultados, qualidade de servio, outras medidas de desempenho Usar protocolos ou medicina baseada em evidncias - para prover melhor qualidade de cuidados a custo menor eliminando desperdcios

P4P - trabalho a realizar

1. 2. 3. 4. Promover exaustivas discusses sobre o que valor Desenvolver indicadores de desempenho e tecnologia para monitorar atividades e resultados Medir resultado no tempo no s no momento da prestao Publicizar resultados para
1. 2. Comparar prestadores e assim estimular mudana positiva Permitir melhores escolhas indispensvel para o value for money

5.

Desenvolver Marcadores Biolgicos que predigam a resposta dos pacientes terapia: quais pacientes respondem e quais no respondem a dada terapia Responsabilizao do indivduo como nos planos com franquia e acumulao Reconhecer que o programa do setor e requer relacionamento com todos os participantes do mercado

6. 7.

Responsabilizao Responsabilizao do indivduo indivduo

Responsabilizao do O Indivduo sempre o pagador em ltima instncia indivduo

Mas nem sempre isso que lhe parece Racionalidade individual difere da coletiva
Tende a consumir em excesso, pressionando custos Menospreza a adoo de hbitos saudveis de vida Consequncia de hbitos inadequados afeta a ele no futuro e afeta tambm toda a coletividade

Exemplo obesidade nos Estados Unidos

2007

450 400 350 300 250

Promoo da sade e bem-estar

Custo anual de hbitos de vida no-saudveis (EUA, 2006)
403,13 206,4

US$ em bilhes

200 150 100 50 0

188,2 143,3 151,6

Obesidade

Tabagismo

Sedentarismo

Diabetes

Doena cardaca e Derrame

Fonte: www.healthpromotionadvocates.org

Jos Cechin
INSTITUTO DE ESTUDOS DE SADE SUPLEMENTAR jcechin@iess.org.br www.iess.org.br

55 11 3706.9747