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Documento de consenso

as de adquisicio n Estudio y tratamiento de las neumon comunitaria en adultos

Clinical management of community-acquired pneumonia in adults
ngela Camacho Espejo, nimo Pacho n , Juan De Dios Alca ntara Bello n, Elisa Cordero Mat a, A Jero n, por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas Carmen Lama Herrera, Antonio Rivero Roma (SAEI) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC)
N D E L A R T INFORMACIO ICULO

culo: Historia del art Recibido el 28 de abril de 2008 Aceptado el 8 de enero de 2009 On-line el 8 de mayo de 2009

n Introduccio a pra ctica, de los El presente documento pretende ser una Gu todos de diagno stico etiolo gico, del tratamiento y cuidados, de los me a del seguimiento de los pacientes inmunocompetentes con neumon n adquirida en la comunidad (NAC), tanto en aquellos que se tratara en su domicilio como en aquellos que necesitan tratamiento en gimen de hospitalizacio n. Dado que se trata de que sea una Gu a re ctica cl nica, no pretende ser una revisio n de la de uso real en la pra dica existente sobre las NAC, ni sustituir las extensa literatura me as de Pra ctica Cl nica ma s prestigiosas sobre las NAC1, a las que se Gu remite al lector interesado en profundizar en los diferentes aspectos stas. En el presente documento se han actualizado aspectos de e nica, la susceptibilidad relacionados con los factores de riesgo, la cl genos a los antimicrobianos, las reglas de determinados pato sticas y las recomendaciones sobre el tratamiento antimicroprono n con las pruebas ma s importantes, a juicio de los biano en relacio ltimos 5 an os. autores, aparecidas en los u todo de elaboracio n de esta Gu a se propuso un Como me equipo compuesto por especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Interna, expertos en enfermedades stos con experiencia y trabajos previos en la infecciosas, todos e NAC y su tratamiento. Los borradores iniciales se discutieron en n de trabajo con el n de dar lugar al documento una sesio s de las pa ginas web de denitivo, el que se hizo accesible a trave la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria y de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas para su estudio o de sugerencias por los miembros de ambas sociedades y el env al coordinador del documento. Con las sugerencias recibidas, el

grupo de trabajo ha elaborado este manuscrito nal, que es un cas. documento ocial de ambas sociedades cient a esta basada en pruebas cient cas. Con el n de Esta Gu stas se han seguido los esta ndares de calidad de las graduar e n propuestos por la pruebas y de fuerza de la recomendacio Infectious Diseases Society of America2. a de las neumon as adquiridas en la comunidad Epidemiolog Morbimortalidad general Las NAC son una causa frecuente de morbimortalidad dentro de n general, con una incidencia de 2 a 10 casos por 1.000 la poblacio n ingreso o, de los que entre el 20 y el 35% requerira habitantes/an hospitalario. A pesar de los avances en el tratamiento anti gicos, las microbiano y en el conocimiento de los agentes etiolo as siguen siendo una causa frecuente de fallecimiento en la neumon n general, siendo la sexta causa de muerte y la primera poblacio as infecciosas. En pacientes inmunocausa dentro de las etiolog competentes, la mortalidad por NAC oscila entre el uno y el 36,5%, ndose generalmente en torno al 5%. Este amplio intervalo de situa mortalidad viene determinado principalmente por la forma de n de la neumon a, la etiolog a de la misma y las presentacio sticas del paciente, pudiendo ser inferior al 1% en pacientes caracter con tratamiento extrahospitalario, entre un 2 y un 30% en pacientes hospitalizados, y alrededor del 30% (del 20 al 54%) en pacientes que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI). a de las neumon as adquiridas en la Factores de riesgo y etiolog comunidad ltiples, habiendo sido Los factores de riesgo de las NAC son mu a identicados en diversos estudios. La incidencia de neumon

Autor para correspondencia.

nico: jeronimo.pachon.sspa@juntadeandalucia.es (J. Pacho n). Correo electro

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.01.032

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os, siendo aumenta con la edad en pacientes mayores de 50 an xima en aquellos pacientes de ma s de 70 an como en os, as ma nicas subyacentes, pacientes con determinadas enfermedades cro o con otros factores tales como la gripe, el alcoholismo y la residencia en instituciones cerradas3. El Streptococcus pneumoniae supone la primera causa de NAC, llos con diagno stico etiolo gico como tanto entre el total de aque n4. El Mycoplasma pneumoentre los que necesitan hospitalizacio a en niae es, asimismo, una de las primeras causas de neumon venes, sobre todo en menores de 20 an os. La pacientes jo venes como Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jo en adultos con enfermedades subyacentes. Tanto Chlamydia psittaci como Coxiella burnetii son causas poco frecuentes de la NAC. Con menos frecuencia, los virus inuenza y el virus a en adultos durante respiratorio sincitial pueden causar neumon os. los meses fr La Legionella pneumophila causa entre el 2 y el 6% de las NAC en a de las series de los pacientes hospitalizados. La la mayor legionelosis comunitaria puede ocurrir en el contexto de un brote mico o como casos aislados, afectando generalmente a epide adultos, por lo que se puede observar en este contexto que gran parte de los casos son benignos5. El Haemophilus inuenzae es una as en adultos, afectando principalcausa infrecuente de neumon mente a ancianos y a pacientes con enfermedades subyacentes, n cro nica al ujo ae reo y el tabaquismo. La como la obstruccio Moraxella catarrhalis afecta sobre todo a pacientes con enferme n cro nica al dad broncopulmonar subyacente, como la obstruccio reo. El Staphylococcus aureus no es un agente frecuente de ujo ae las NAC, suponiendo el 1,7% de 2.145 casos de NAC6, aunque su llas de presentacio n grave y en frecuencia aumenta en aque n avanzada por virus de la inmunodecienpacientes con infeccio cia humana (VIH). Una causa infrecuente de NAC son otros bacilos gramnegativos. lo el 1,2% de Entre las enterobacterias, Klebsiella spp. supuso tan so stico etiolo gico, siendo K. 2.458 casos de NAC con diagno s frecuente, seguida por Escherichia coli, pneumoniae la especie ma que causa el 0,8%6. La frecuencia de enterobacterias es mayor en as. La NAC graves, donde representan el 11,8% de las etiolog geno de escasa frecuencia entre Pseudomonas aeruginosa es un pato llas sin criterios de gravedad con las NAC, un 0,5% de aque stico etiolo gico y un 3,8% de las graves6; se relaciona con la diagno stica, tratamiento presencia previa de bronquiectasias, brosis qu nica antimicrobiano previo, enfermedad pulmonar obstructiva cro n por VIH. (EPOC), neoplasias malignas, neutropenia y la infeccio La frecuencia de NAC en la que microorganismos anaerobios n implicados es desconocida, aunque se estima en un 10%. Las esta las son la causa ma s frecuente bacterias anaerobias y microaero n y son causa, junto con (del 60 al 100%) del absceso de pulmo a por aspiracio n. Entre los anaerobios, otros agentes, de la neumon s frecuentemente aislados son los bacilos gramnegativos, los ma como Prevotella spp., Fusobacterium spp. y Bacteroides spp. n son frecuentes las infecciones por cocos grampositivos Tambie anaerobios (Peptostreptococcus spp.) y Streptococcus grupo viri s implicadas en la NAC aspirativa dans. Las bacterias aerobias ma son S. aureus, H. inuenzae y S. pneumoniae, con predominio de bacilos gramnegativos, como K. pneumoniae, Serratia marcescens, a es nosocootras enterobacterias y P. aeruginosa si la neumon s frecuentes para este tipo mial7. Los factores predisponentes ma n son la aspiracio n de secreciones orofar ngeas en de infeccio situaciones que cursan con un deterioro del nivel de consciencia u n favorecedoras, como la disfagia, otras circunstancias tambie n intestinal, amigdalectom a o extraccio n dental, la obstruccio enfermedad periodontal o gingivitis. as comunitarias graves, En las series de pacientes con neumon s frecuente es el neumococo, seguido de Legionella el agente ma spp. y H. inuenzae4,8, otros bacilos gramnegativos y las neumo-

Tabla 1 as de la neumon a adquirida en la comunidad segu n distintos factores de Etiolog riesgo Factor de riesgo os Edad superior a 65 an EPOC, fumador Alcoholismo Residencias asistidas Enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, a, hepatopat insuciencia renal n Aspiracio n ambiental a Exposicio aves Gripe previa Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, stica) brosis qu n de v a ae rea Obstruccio Microorganismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, H. inuenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos

Anaerobios, S. aureus, H. inuenzae, S. pneumoniae Chlamydia psittaci Inuenza, S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. inuenzae Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Anaerobios, S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus

nica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro

as aspirativas, mientras que en las series de casos que no n n predominan los episodios causados por requieren hospitalizacio as neumococo, Chlamydia spp. y M. pneumoniae. En las neumon s frecuentes que aparecen en residencias asistidas, los agentes ma son S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios9. Se estima que en cerca del 10% de los casos la a de la NAC puede ser mixta, aunque es dif cil conocer el etiolog geno real de cada uno de los organismos implicados. papel pato Globalmente, el agente causal preciso se desconoce casi en la n entre los distintos agentes mitad de los pacientes. La relacio gicos y los factores predisponentes se resume en la tabla 1. etiolo

ndromes cl nicos Principales s n en lo que A pesar de que hay una importante superposicio nicas y radiolo gicas de las respecta a las manifestaciones cl as de la NAC, es interesante intentar hacer una distintas etiolog n a la etiolog a de la neumon a, basada en las aproximacio sticas cl nicas, epidemiolo gicas y hallazgos complemencaracter an diferenciarse 3 grandes grupos de tarios. De este modo, podr a: neumon a con sospecha de etiolog a neumoco cica, neumon a con sospecha de ge rmenes at picos y neumon as en las neumon n muy denida cl nicamente hacia una que no hay una orientacio a o grupo de etiolog as concretas. Un cuarto grupo ser a el etiolog a por aspiracio n. Diversos autores han de la sospecha de neumon n, dado que en diversos ana lisis no se han criticado esta divisio identicado factores predictivos positivos incuestionables. Sin til desde el punto de vista del me todo cl nico, embargo, resulta u n teo rica a la etiolog a de la dado que permite una aproximacio a y del tratamiento que se debe seguir. neumon a indicativa de etiolog a neumoco cica Neumon n brusca, Se caracteriza por un cuadro agudo, de instauracio os, tos productiva con que cursa con ebre alta con escalofr n purulenta o herrumbrosa, dolor de caracter sticas expectoracio n se ticas y, eventualmente, herpes labial. En la exploracio pleur

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n pulmonar (crepitantes y soplo observan signos de consolidacio bronquial) y suele haber leucocitosis con neutrolia. En la a de to rax aparece un inltrado alveolar u nico con radiograf n multilobular o broncograma, aunque puede haber una afectacio a bilateral en casos graves. La presencia de 3 de estos criterios ser n de cocos a neumoco cica10. La visualizacio indicativa de neumon n de Gram de un esputo purulento y grampositivos en la tincio n de ant geno neumoco cico en orina representativo11 o la deteccio ndrome a de valor diagno stico an adido12. Este s en adultos ser a ocurre aproximadamente en el 50% de los casos de neumon cica. Con menor frecuencia (en pacientes con factores de neumoco as) H. inuenzae, L. pneumophila, S. aureus riesgo para otras etiolog nico y distintos bacilos gramnegativos pueden causar un cuadro cl similar. ndrome indicativo de neumon a adquirida en la comunidad por S rmenes at picos ge nica se diferencia de la anterior por un inicio Esta forma cl ntomas, presencia de ebre sin escalofr os y subagudo de los s a respiratoria, que consiste principalmente escasa sintomatolog en tos no productiva. Con frecuencia los pacientes presentan ntomas de afectacio n del tracto respiratorio inicialmente s ntomas extrapulmonares frente a los superior. Predominan los s pulmonares, fundamentalmente cefalea, malestar general, diarrea mitos. Caracter sticamente, en la exploracio n hay una y vo n cl nica y radiolo gica, con escasa semiolog a respiratodisociacio n con la afectacio n radiolo gica existente. En la ria en relacio a de to rax suele observarse un patro n intersticial, radiograf bulos inferiores, aunque en multilobular, de predominio en lo n lobular alveolar. Los algunos casos se observa una afectacio as son M. principales causantes de este grupo de neumon pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y virus, entre los que se encuentran los virus de la gripe, el virus parainuenza, el adenovirus y el virus respiratorio sincitial.

Sensibilidad antimicrobiana de bacterias productoras de a adquirida en la comunidad neumon n con los patrones de a en relacio Datos recientes de Espan resistencia de S. pneumoniae aislado en pacientes con otitis media as comunitarias aguda, exacerbaciones de EPOC y neumon ntricos representativos de la provienen de estudios multice a espan ola13,14. Del 20 al 21,7% de las cepas fueron geograf n m nima inhibitoresistentes a penicilina, siendo la concentracio cido ria90 (CMI90) de 2 mg/l. La amoxicilina y la amoxicilina con a nico mostraron cifras de resistencia semejantes (4,45,1%), clavula en ambos casos la CMI90 fue de 2 mg/l. En cambio, del 25,6 al 31,4% de las cepas fueron resistentes a cefuroxima, con CMI90 de resistencia en el 0,4% de las cepas13, 8 mg/l. La cefotaxima mostro con una CMI90 de 1 mg/l13,14. Sin embargo, las elevadas concentraciones que las penicilinas alcanzan en el tracto respiratorio inferior permiten continuar tico las infecciones respiratorias, inclutratando con este antibio a, provocadas por cepas de neumococo con yendo la neumon , las n m nima inhibitoria (CMI) hasta 2 mg/l15. As concentracio a oral consiguen una dosis de amoxicilina de 1 g por v n ma xima plasma tica de 5,6 mg/l y una concentraconcentracio metros farmaco n pulmonar de 2 mg/g16. En cuanto a los para cio micos, el tiempo en el que las concentraciones plasma ticas dina metro que predice el permanecen por encima de la CMI es el para xito terape utico. En este sentido, las dosis de 500 mg de e cido clavula nico por v a oral amoxicilina o de amoxicilina con a ticas por encima de cada 8 h logran unas concentraciones plasma sta es de 2 mg/l, durante el 41% la CMI de S. pneumoniae, cuando e del intervalo entre las dosis, tiempo adecuado para alcanzar efecto utico en modelos animales y en estudios cl nicos17. Las dosis terape cido clavula nico por v a oral de 1.000/125 mg de amoxicilina con a consiguen concentraciones de amoxicilina superiores a la CMI de 4 mg/l durante el 41% del intervalo entre las dosis18. Por tanto, la a oral conseguir a dosis de 1 g de amoxicilina cada 8 h por v metros farmacocine ticos o farmacodina micos apropiados para cicas para el tratamiento de las infecciones respiratorias neumoco s, dada la actividad con los valores actuales de resistencia. Adema cido clavula nico equivalente de amoxicilina y de amoxicilina con a ltima asociacio n para el frente a neumococos, no es precisa esta u n neumoco cica. tratamiento de la infeccio En el mismo estudio13, la eritromicina y la azitromicina n en el 34,5% de las mostraron resistencia de alta concentracio cepas, con CMI90 superior o igual a 64 mg/l y superior o igual a 16 mg/l, respectivamente, como consecuencia de que el fenotipo de resistencia es MLSB (macrolide-lincosamide-streptogramin B) en stas. Esto impide el uso emp rico de macro lidos si se el 89,9% de e a neumoco cica de una NAC. sospecha la etiolog En cuanto a las uoroquinolonas, levooxacina y moxioxacina son activas tanto frente a bacilos gramnegativos como a cocos grampositivos1921. Para neumococos, la CMI90 de levooxacina es de 1 mg/l22 y la de moxioxacina es de 0,12 mg/l a 0,25 mg/l23 independientemente de la sensibilidad o resistencia a penicilina y eritromicina. Se han descrito casos de fracaso de levooxacina en a neumoco cica relacionados con el el tratamiento de la neumon aislamiento de cepas resistentes a este antimicrobiano. En algunos durante el tratamiento de estos casos la resistencia se desarrollo a con levooxacina24. Las mutaciones secuenciales de la neumon de varias dianas de girasa o topoisomerasa ocurren con mayor frecuencia con quinolonas menos potentes (ciprooxacina y n levooxacina) que con moxioxacina25. Una posible explicacio de este hecho estriba en que el tratamiento con quinolonas puede mero de cepas con mutaciones de resistencia si no aumentar el nu se alcanzan concentraciones sucientes en tejido. La concentra n requerida para que la bacteria necesite para su crecimiento 2 cio s mutaciones de resistencia simulta neas se denomina o ma

a por aspiracio n Neumon a por aspiracio n es el resultado de la entrada de La neumon as ae reas material procedente del aparato digestivo alto o de v genas, en las v as superiores, contaminado por bacterias pato respiratorias inferiores. En estudios de base poblacional, que incluyen a personas ingresadas en residencias asistidas, la a aspirativa representa el 1,2% del total de las NAC neumon os; el porcentaje aumenta con la aparecidas en mayores de 14 an lo a pacientes que requieren ingreso por la edad. Si se considera so a aspirativa es la causa del 6% de los casos y la NAC, la neumon os7. tasa puede llegar al 10% cuando la edad es superior a 80 an Inicialmente, suele presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aunque puede manifestarse en ocasiones tam n de forma cro nica o aguda. La mayor a de los pacientes con bie n purulenta, neumonitis reere ebre y tos con expectoracio tida. Cuando el cuadro copiosa, que es en el 5% de los casos fe ste puede ser superponible a una comienza de forma abrupta, e a neumoco cica, aunque suele tener una duracio n de la neumon nica algo superior, y generalmente esta presente un antecedente cl n. Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia la de aspiracio necrosis tisular y el absceso pulmonar. En los pacientes con n de los s ntomas suele ser de unas 2 absceso pulmonar, la duracio cula, semanas, y se caracteriza por la presencia de malestar, febr n maloliente (del 50 al 60%), pe rdida de peso (del tos, expectoracio a de to rax, dependiendo del 40 al 50%) y anemia. En la radiograf n. estadio evolutivo, puede o no haber cavitacio

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n preventiva de mutaciones. Para la levooxacina concentracio n se encuentra cercana o por encima de la esta concentracio n se rica ma xima, mientras que en el caso de la concentracio n preventiva de mutaciones esta por moxioxacina la concentracio ricas en el 90% de las cepas de debajo de las concentraciones se neumococo26. Estos datos indican que las quinolonas menos potentes pueden seleccionar cepas resistentes con mayor facilidad27,28. En cuanto a H. inuenzae, teniendo en cuenta que una n de cepas (del 29 al 55%) son productoras considerable proporcio de betalactamasas29,30, al igual que ocurre con M. catarrhalis a siempre asociarse a un (82%)31, el uso de penicilinas deber cido inhibidor de betalactamasas, como la amoxicilina con a , en un estudio multice ntrico en Espan nico32. As a, sobre clavula 2.645 cepas aisladas en muestras respiratorias en 13 comunidades nomas entre 2001 y 200213, el 25,1 y el 0,1% fueron resistentes auto cido clavula nico, respectivaa ampicilina y a amoxicilina con a mente, siendo las CMI90 superiores o iguales a 32 mg/l y a 2 mg/l. cido clavula nico Para M. catarrhalis la CMI90 de la amoxicilina con a n activos frente a estos 2 pato genos es de 0,25 mg/l33. Son tambie n13,30,31. las cefalosporinas de segunda y tercera generacio La actividad de eritromicina frente a H. inuenzae no es buena, con un 3 a un 15% de cepas sensibles34. La actividad de los lidos se ha visto mejorada por mole culas como azitromimacro cina, con una actividad 4 veces superior frente a este microorganismo (CMI90 de 0,5 mg/l a 4 mg/l)13,34,35. La claritromicina es algo menos activa frente a H. inuenzae (CMI90 16 mg/l)13,34. lidos tienen una buena actividad, Frente a M. catarrhalis los macro con una CMI90 entre 0,06 mg/l y 0,5 mg/l36. Las CMI90 de levooxacina frente a H. inuenzae y M. catarrhalis son de 0,03 mg/l y 0,06 mg/l22 y las CMI90 de moxioxacina son de 0,03 mg/l y 0,125 mg/l37,38, independientemente de que sean o no cepas productoras de betalactamasas. La levooxacina y la moxioxacina son activas frente a genos at picos, incluyendo M. pneumoniae, C. pneumoniae y pato L. pneumophila22,39,40. a aspirativa hay que considerar las bacterias En la neumon cido clavula nico y la moxioxaanaerobias. La amoxicilina con a genos, con CMI90 cina muestran actividad frente a estos pato de 0,5 mg/l y 1 mg/l para Bacteroides fragilis, de 0,25 mg/l y 0,5 a 2 mg/l para Fusobacterium spp., de 0,06 a 0,5 mg/l y 0,25 a 4 mg/l para Peptostreptococcus spp., inferior o igual a 0,03 mg/l e inferior o igual a 0,03 mg/l para Porphyromonas spp. y de 0,125 mg/l y 0,5 a 2 mg/l para Prevotella spp40,41.

nica y los criterios de la BTS (British Thoracic Society Sociedad Brita rax)42,43. de To ndar actual aplicable a la valoracio n El sistema PORT es el esta del riesgo de muerte de los pacientes con NAC. Es una regla stico de pacientes con NAC desarrollada por predictiva del prono Fine et al42 que estratica a los pacientes con NAC en 5 grupos, con distinto riesgo de muerte, mediante un proceso que se desarrolla en 2 pasos (g. 1). ltima modicacio n de los criterios de la BTS, conocida por La u cil medida: nimo CURB-6543, incluye 5 factores de fa el acro n, uremia mayor de 7 mmol/l (41,17 mg/dl), frecuencia confusio n (presio n respiratoria igual o superior a 30 rpm, hipotensio lica inferior a 90 mmHg o presio n arterial diasto lica arterial sisto os. En la inferior a 60 mmHg) y edad igual o superior a 65 an n de este sistema la mortalidad fue del 0,7; cohorte de validacio n los pacientes tuvieran de 0 a 5 2,1; 9,2; 14,5; 40, y 57% segu n estos datos, aquellos pacientes factores, respectivamente. Segu an tratarse de forma ambulatoria y los con 0 o un factor podr s factores deber an ser hospitalizados. Se ha pacientes con 2 o ma n simplicada de este sistema conocida por propuesto una versio nimo CRB-65 que no requiere la determinacio n de uremia y el acro til para la toma de decisiones en atencio n primaria que puede ser u (tabla 2)44. Con estos datos se puede establecer un algoritmo de n primaria basado en este decisiones sobre los cuidados en atencio stico (g. 2). sistema prono s, todo paciente con NAC que presente algu n criterio de Adema ltimo, debe a hospitalizacio n (tabla 3)1,45. Por u gravedad requerir n de ingresar a un tenerse siempre en cuenta que la decisio paciente con NAC debe realizarse de forma individualizada, s de los criterios de gravedad, otros teniendo presente, adema nicos y psicolo gicos relacionados con el propio factores sociales, cl dico que toma paciente y con su entorno, los cuales indiquen al me n sobre el ingreso aspectos tales como la capacidad de la decisio n e hidratacio n adecuadas y la toma de medicauna alimentacio n oral, la disponibilidad de apoyo sociofamiliar para su cuidado cio n de una enfermedad domiciliario o el riesgo de descompensacio nica1 (tabla 4). subyacente cro Otro aspecto importante que debe considerarse en el manejo pacientes requieren de un paciente con NAC es determinar que tica, un paciencuidados intensivos. Expresado de forma esquema ingresar en una UCI si necesita soporte ventilatorio, te requerira mico o vigilancia estrecha. Segu n el sistema soporte hemodina s factores requerir an ingreso en CURB-65 los pacientes con 3 o ma una UCI43. n los cuidados Pruebas complementarias segu

stico y cuidados de las neumon as adquiridas en la Prono comunidad a de las decisiones concernientes al manejo de un La mayor n condicionadas por la valoracio n inicial de paciente con NAC esta n con el resultado de esta la gravedad del proceso. En relacio n el cl nico podra establecer todo el programa de valoracio n al paciente que comprende la decisio n sobre los cuidados atencio s adecuado donde debe ser que el paciente requiere, el lugar ma atendido (de forma ambulatoria, hospitalizado o en una UCI), las exploraciones complementarias que se deben solicitar y el tratamiento antimicrobiano. Todo esto va a condicionar a su vez n al proceso. Por todo esto, la valoracio n el coste de la atencio stica y de la gravedad del proceso en un paciente con NAC es prono n ma s importante que el cl nico debe probablemente la decisio tomar en el curso de la enfermedad. Los 2 sistemas mas utilizados n prono stica de un paciente con NAC son el para la clasicacio sistema PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team Equipo n sobre Prono stico de los Pacientes con Neumon a) de Investigacio

Las exploraciones complementarias indicadas van a depender a y, por tanto, de los cuidados que de la gravedad de la neumon requiera. Pruebas de laboratorio les son No se han realizado estudios que identiquen cua ticas necesarias para el manejo de un las exploraciones anal paciente con NAC. En pacientes clasicados en el grupo I del n de pruebas sistema PORT no se considera necesaria la realizacio ticas (recomendacio n con nivel de evidende laboratorio sistema cia C III). En aquellos pacientes con NAC no clasicados en el n realizar aquellas determinagrupo I del sistema PORT se debera ciones que pongan de maniesto la presencia de alteraciones ticas necesarias para su clasicacio n por el sistema PORT anal ricos, funcio n (g. 1), es decir, hemograma, electrolitos se n con nivel de n de ox geno4648 (recomendacio renal y saturacio evidencia A II). En pacientes con EPOC se debe realizar una

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Paciente con NAC

Mayor de 50 aos? Neoplasia? Insuficiencia cardiaca? Enfer medad cerebrovascular? Enfermedad renal?

Asignar al paciente a los grupos II-V segn sistema de puntuacin

No

Presenta? Alteracin mivel conciencia Frecuencia cardaca 125 lpm Frecuencia respiratoria 30 rpm Presin arterial sistlica < 90 mmHg Ta < 35 C 40 C

No

Puntos asignados Caratersticas del paciente Factores demogrficos N. de aos Edad varones N. de aos 10 Edad mujeres +10 Viven en residencia? Enfermedad de base +30 Neoplasia +20 Enfermedad heptica +10 Insuficiencia cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal Exploracin +20 Deterioro nivel de conciencia +20 Fr. respiratoria > 30/min +10 Fr. Cardaca > 125/min +20 Pr. arterial < 90 mmHg +15 Ta < 35 C > 40 C Exploraciones complemantarias pH < 7,35 +30 BUN > 10,7 mmol/l +20 Sodio < 134 mEq/l +20 Glucosa > 13,9 mmol/l +10 Hematocrito < 30% +10 pO2 < 60 mmHg2 +10 Derrame pleural +10

Asignar al paciente al grupo de riesgo I

Riesgo Bajo Bajo Bajo Moderado Alto

Grupo I II III IV V

Basados en Algoritmo 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos 130 puntos

Mortalidad 0,1% 0,6% 2,8% 8,2% 29,2%

stico de la neumon a adquirida en la comunidad (Fine et al, N Engl J Med, 1997). Figura 1. Modelo predictivo prono

a arterial, en vez de saturacio n de ox geno, con el n de gasometr n con poder evaluar la existencia de hipercapnia (recomendacio nivel de evidencia B III). Estas determinaciones deben ser rea realizadas de forma habitual en todo paciente derivado al a de urgencias desde el medio extrahospitalario con el n de a y su necesidad de hospitalivalorar la gravedad de la neumon n. No hay pruebas sobre la utilidad de estas determinaciones zacio n del paciente que, por ausencia de datos cl nicos en la evaluacio gicos de gravedad, pueda seguir tratamiento o radiolo domiciliario, cualquiera sea el lugar donde se realice su n (centro de salud, consultas externas u primera valoracio a o a rea de urgencias) (recomendacio n con nivel hospital de d de evidencia B II).

gicos Estudios microbiolo n sistema tica de estudios No se recomienda la realizacio gicos en los pacientes que puedan seguir tratamiento microbiolo domiciliario, desde el punto de vista del cuidado del paciente y en micos. Las siguientes ausencia de sospecha de brotes epide cnicas se realizara n en pacientes hospitalizados: te

n de Gram y cultivo de esputo Tincio Pese a las limitaciones en sensibilidad y especicidad, el todo incruento, relativamente sencillo estudio de esputo es un me

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Tabla 2 n a escalas de CURB-65 y CRB-65 Mortalidad en relacio n ESCALA CURB-65 0 1 2 3 4 5 ESCALA CRB-65 0 1 2 3 4 Total as, n (%) Mortalidad a los 30 d

629 377 474 224 62 10 716 686 294 69 11 1.776

0 (0) 4 (1,1) 36 (7,6) 47 (21) 26 (41,9) 6 (60) 0 (0) 28 (4,1) 55 (18,7) 30 (43,5) 6 (54,6) 119 (6,7)

n muy u til en la eleccio n y barato, que proporciona una informacio del tratamiento inicial de los pacientes, siempre que sea n cuidadosamente recogido para asegurar que la expectoracio as respiratorias inferiores, que se transporte al procede de v a con prontitud y que se conrme su laboratorio de Microbiolog lulas epiteliales representatividad y purulencia (menos de 10 ce s de 25 neutro los por campo con bajo poder de escamosas y ma aumento [ 100])49. Por esto, se recomienda realizarlo en n con nivel de evidencia pacientes hospitalizados (recomendacio n de antibio ticos. C III), preferentemente antes de la administracio n estudios espec cos, como tinciones para PneumocysSe realizara tis jirovecii o Mycobacterium tuberculosis, en aquellos pacientes que sticas cl nicas o epidemiolo gicas lo requieran. por sus caracter Hemocultivos n de hemocultivos dentro de Se ha demostrado que la realizacio n las primeras 24 h del ingreso consigue una signicativa reduccio as50, por lo que se recomienda llevarlos de la mortalidad a los 30 d a cabo en todos los pacientes con NAC hospitalizados (recomen n con nivel de evidencia A I). Si es posible, deben realizarse dacio antes de iniciar el tratamiento. gicos Estudios serolo gicos tienen un indudable valor epidemioLos estudios serolo gico en el estudio de la etiolog a de las NAC. Sin embargo, dado lo gica a la mayor a de los pato genos no se que la respuesta serolo s de haberse iniciado los s ntomas, produce hasta semanas despue tiles en el tratamiento inicial de los pacientes no resultan u n con nivel de evidencia C III). (recomendacio geno de Legionella pneumophila en orina Ant Se recomienda este test en las NAC graves, las cuales requieren ingreso hospitalario, y en aquellos casos en los que no se obtenga micos (recomendarespuesta al tratamiento inicial con betalacta en las n con nivel de evidencia B II)1. Igualmente, se realizara cio NAC ingresadas y en las NAC tratadas ambulatoriamente si se sospecha de un brote de legionelosis. geno de Streptococcus pneumoniae en orina Ant Se recomienda este test en toda NAC que requiera ingreso n con hospitalario, especialmente en la NAC grave (recomendacio nivel de evidencia B II), en la que ocurre en presencia de factores cica o cuando hay de riesgo para la enfermedad neumoco leucocitopenia o derrame pleural1. Toracocentesis stica en todo paciente Debe realizarse toracocentesis diagno a con derrame pleural de grosor superior a 1 cm en una radiograf ctica se realizara rax realizada en decu bito lateral51. En la pra de to a signicativa en las te cnicas de cuando se considere de cuant imagen. Procedimientos invasivos recomendada la realizacio n de procedimientos invaNo esta n aspirativa pulmonar transtosivos (brobroncoscopia o puncio cica) en el manejo de rutina de pacientes con NAC ra stos se reservara n con nivel de evidencia B II). E n (recomendacio para casos con curso fulminante o sin respuesta al tratamiento.

Adaptada de Capelastegui et al44.

CRB-65

0 Manejo ambulatorio en ausencia de contraindicacin 1 Utilizar CURB-65 Manejo hospitalar io 1 Manejo ambulatorio 2 Manejo hospitalario

n de los cuidados en atencio n primaria. Figura 2. Valoracio

Tabla 3 a grave adquirida en la comunidad Criterios denitorios de neumon Frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto al ingreso PaO2/FiO2 inferior a 250 mmHg n radiogra ca bilateral Afectacio n de ma s de 2 lo bulos en la radiograf a de to rax Afectacio PAS inferior a 90 mmHg o PAD inferior a 60 mmHg s de un 50% en ausencia de respuesta o del inltrado de ma Aumento del taman nica al tratamiento y deterioro cl nico cl n meca nica Necesidad de ventilacio s de 4 h Necesidad de tratamiento vasopresor durante ma rica superior a 2 mg/dl o incremento de ma s de 2 mg/dl en pacientes Creatinina se lisis con insuciencia renal previa o fallo renal agudo que requiera dia n inspiratoria de ox geno; PAD: presio n arterial diasto lica; PAO2: FiO2: fraccio n parcial arterial de ox geno; PAS: presio n arterial sisto lica. presio

Tabla 4 n de la neumon a adquirida en la comunidad Criterios de hospitalizacio NAC clasicada en grupos IV o V del sistema PORT (g. 1) s factores de la escala CURB-65 NAC con 2 o ma NAC con criterios de gravedad (tabla 3) Ausencia de soporte social y familiar stico Existencia de comorbilidades asociadas a empeoramiento del prono Enfermedad neuromuscular n Drogadiccio Hipoxemia (PO2 inferior a 60 mmHg o SatO2 inferior al 90%, con FiO2 del 21%) n psicolo gica inadecuada Situacio Intolerancia digestiva gicos: cavitacio n o derrame pleural Hallazgos radiolo n particular del Otras enfermedades subyacentes o situaciones que, en la valoracio gimen domiciliario paciente, se considere que contraindican su cuidado en re n inspiratoria de ox geno; NAC: neumon a adquirida en la comunidad; FiO2: fraccio n parcial de ox geno; PORT: Pneumonia Patient Outcome Research Team PO2: presio n sobre Prono stico de los Pacientes con Neumon a; SatO2: Equipo de Investigacio n de ox geno. saturacio Valoracio n individualizada en el PORT. Ver tabla 2 y gura 2 para CRB-65.

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as adquiridas en la Tratamiento antimicrobiano de las neumon comunidad Consideraciones generales rico y debe El tratamiento de las NAC es casi siempre emp ctica sobre la base de los conocimientos administrarse de forma pra cas ma s actuales, lo que requiere una continua con pruebas cient n de e stos. En la pra ctica, la decisio n de administrar un revisio n adecuada de e ste deben tratamiento antimicrobiano y la eleccio apoyarse en una serie de principios generales que ayuden a conseguir nicos para el paciente y minimizar el los mejores benecios cl impacto del desarrollo de resistencias bacterianas1,4,5263. n del antimicrobiano ma s adecuado el especialista  En la eleccio debe guiarse principalmente por la sospecha del germen rmenes a los causante y la susceptibilidad local de los ge ticos ma s usados. antibio n de la carga El tratamiento debe conseguir la erradicacio bacteriana. En caso de tener varias opciones de tratamiento ticos, se elegira el de dentro de un mismo grupo de antibio n selectiva menor espectro, con el objetivo de reducir la presio n de resistencias. La seleccio n cuidadosa de los para la induccio antimicrobianos es, por tanto, un factor importante, ya que hay datos que indican que algunos agentes tienen una mayor probabilidad de seleccionar o promover resistencias1,57,58,63,64. sticas farmacocine ticas o farmacodina micas del Las caracter ptimas para conseguir la erradicaantimicrobiano deben ser o n bacteriana. cio El tratamiento debe administrarse pronto, en lo posible en el n inicial se ha realizado en servicio de urgencias si la valoracio este dispositivo, y siempre dentro de las primeras 8 h del stico, puesto que se ha comprobado que un retraso en la diagno n de e ste determina una mayor mortalidad a los administracio n con as y prolonga la estancia media65,66 (recomendacio 30 d nivel de evidencia A II). En casos de pacientes con shock e mica el tratamiento debe iniciarse de inestabilidad hemodina n con nivel de evidencia A II). forma inmediata (recomendacio n del tratamiento dependera de la evolucio n de la La duracio a. Debe mantenerse hasta 48 o 72 h tras la apirexia y neumon n con nivel de nimo de 5 d as67 (recomendacio durante un m as tratadas con evidencia A I), excepto en el caso de las neumon n ser a de 3 d as. Por regla azitromicina, en las que la duracio as causadas por bacterias pio genas podr an general, las neumon as, salvo las neumon as por P. aeruginosa, que tratarse de 7 a 10 d n con nivel de deben tratarse por 2 semanas (recomendacio as causadas por M. pneumoniae, C. evidencia A I). Las neumon n entre 10 y 14 d as, pneumoniae y L. pneumophila se tratara n con ciclos de aunque un estudio demuestra una buena evolucio n con nivel de as de 750 mg de levooxacina68 (recomendacio 5 d n necrosante, ser a evidencia A I). En los casos de infeccio recomendable mantener el tratamiento al menos 3 semanas n con nivel de evidencia C III). (recomendacio Debe elegirse el antimicrobiano con mejor perl de seguridad y n en igualdad de las caracter sticas menor coste de adquisicio antes mencionadas.

trolados, donde se demuestra una ecacia equivalente de ticos ma s antiguos en comparacio n con los nuevos los antibio lidos y las antimicrobianos desarrollados, incluidos los macro quinolonas, las recomendaciones del tratamiento de la NAC en an estructurarse de la pacientes tratados en el domicilio podr siguiente forma: a de probable etiolog a neumoco cica en paciente de 1. Neumon nica. os y sin enfermedad subyacente cro edad inferior a 65 an n: amoxicilina (1 g/8 h) por v a oral durante  Primera eleccio as (recomendacio n con nivel de evidencia A I). 10 d  Tratamiento alternativo: dado el alto grado de resistencia lidos, es recomendable, en casos de actual a los macro micos o ante un fracaso terape utico alergia a betalacta previo, utilizar como tratamiento alternativo una uoroquinolona: levooxacina (500 mg/24 h) o moxioxacina a oral durante 7 a 10 d as, o (400 mg/24 h), ambos por v as. Entre estas 2 levooxacina (750 mg/24 h) durante 5 d opciones parece preferente el uso de levooxacina, en tanto s datos sobre la seguridad de no se disponga de ma n moxioxacina, teniendo en cuenta la reciente comunicacio neas de casos de hepatitis fulminante y reacciones cuta s, es ampollosas asociadas al uso de moxioxacina79. Adema alar que en cualquier caso el uso de importante sen moxioxacina se encuentra contraindicado en pacientes n de la funcio n hepa tica y en aque llos con un con alteracio aumento de las aminotransferasas 5 veces por encima del mite superior de la normalidad. l a de probable etiolog a neumoco cica en paciente 2. Neumon nica y os o con enfermedad subyacente cro mayor de 65 an fumadores. En estos casos hay un porcentaje mayor de NAC producidas por H. inuenzae, por lo que las recomendaciones an las siguientes: de tratamiento ser n: amoxicilina con a cido clavula nico  Primera eleccio a oral (875 mg/125 mg/8 h o de 2.000/125 mg/12 h) por v as (recomendacio n con nivel de evidencia A I). durante 10 d  Tratamiento alternativo: dado el alto grado de resistencia lidos, es recomendable, en casos de alergia a actual a los macro micos o ante un fracaso terape utico previo, utilizar betalacta como tratamiento alternativo una nueva uoroquinolona: levooxacina (500 mg/24 h) o moxioxacina (400 mg/24 h), a oral durante 7 a 10 d as, o levooxacina ambos por v as. Como se ha sen alado en el (750 mg/24 h) durante 5 d punto 1 de este apartado, entre estas 2 opciones parece preferente el uso de levooxacina, en tanto no se disponga de s datos sobre la seguridad de moxioxacina79. ma a de probable etiolog a por ge rmenes at picos: estos 3. Neumon rmenes siguen siendo sensibles a macro lidos y puede ge stos, pero teniendo en cuenta la recomendarse cualquiera de e n y las menores interacciones comodidad de administracio a azitromicina (500 mg/24 h) medicamentosas, se recomendar a oral durante 3 d as (recomendacio n con nivel de por v stica o el contexto evidencia A I). Si la sospecha diagno gico indica una NAC producida por C. burnetii o epidemiolo n es doxiciclina Chlamydia spp., el tratamiento de eleccio a oral durante 10 a 14 d as. (100 mg/12 h) por v nicas en las que la sospecha etiolo gica no 4. Hay situaciones cl n germen en concreto. En estos casos las orienta hacia ningu n: recomendaciones de tratamiento sera  Fluoroquinolonas: levooxacina (500 mg/24 h) o moxioa oral durante 7 a 10 xacina (400 mg/24 h), ambos por v

 

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano de la a adquirida en la comunidad en pacientes tratados en el neumon domicilio10,52,53,56,57,60,61,6978 s de analizar todas las variables desarrolladas en los Despue apartados anteriores y a tenor de los resultados de numerosas as de Pra ctica Cl nica, metaana lisis y ensayos cl nicos conGu

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as, o levooxacina (750 mg/24 h) durante 5 d as. Como se d alado en el punto 1 de este apartado, entre estas 2 ha sen opciones parece preferente el uso de levooxacina, en tanto s datos sobre la seguridad de no se disponga de ma moxioxacina79. as), asociada a un macro Amoxicilina (1 g/8 h durante 10 d as), ambos lido (500 mg/24 h de azitromicina durante 3 d a oral. por v

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano de la a adquirida en la comunidad en pacientes tratados en neumon el hospital as sin criterios de gravedad 1. Neumon a ma s probable es S. pneumoniae, H. inuenzae,  La etiolog ricos. S. aureus y bacilos gramnegativos ente n: levooxacina en dosis de 750 mg/24 h  Primera eleccio as por v a oral o intravenosa (recomendacio n durante 5 d as62. con nivel de evidencia A I), o 500 mg/24 h durante 10 d Teniendo en cuenta la elevada biodisponibilidad de las an administrarse por v a oral siempre quinolonas80, deber que no haya intolerancia digestiva o inestabilidad hemodi n con nivel de evidencia B II). mica8183 (recomendacio na cido clavula nico (1.000/  Alternativa: amoxicilina con a a intravenosa) o ceftriaxona (1 g/ 200 mg cada 8 h por v a intramuscular o intravenosa) (recomendacio n 24 h por v con nivel de evidencia A I) hasta que el paciente quede a el tratamiento a v a afebril, momento en que se modicar cido clavula nico (875/125 mg oral con amoxicilina con a n con as84,85) (recomendacio cada 8 h hasta completar 10 d nivel de evidencia A II). micos con un mayor espectro anti El uso de betalacta microbiano (piperacilina con tazobactam, cefepima y micos) no estar a indicado en este grupo de carbapene n por P. pacientes, salvo que hubiera sospecha de infeccio a estructural de v as respiratorias como aeruginosa (anomal stica, o tratamiento antimibronquiectasias o brosis qu n). crobiano de repeticio as con criterios de gravedad 2. Neumon  El tratamiento debe ser activo frente a S. pneumoniae, L. pneumophila, H. inuenzae, S. aureus y bacilos gramnegativos ricos8,86. ente n: cefalosporina de tercera generacio n con  Primera eleccio actividad frente a neumococos (ceftriaxona 1 g o 2 g cada 24 h a intravenosa) ma s levooxacina (750 mg cada 24 h por por v n con nivel de evidencia A I). a intravenosa)87 (recomendacio v a utilizar, asociada a la ceftriaxona, azitro La alternativa ser a intravenosa durante 3 d as)88 micina (500 mg/24 h por v n con nivel de evidencia A II). (recomendacio a neumoco cica bacterie mica, el uso de En el caso de la neumon tratamiento combinado ha demostrado en estudios prospectis vos que reduce la mortalidad sobre todo en los casos ma graves, por lo que se recomienda tratamiento combinado al n con nivel menos durante las primeras 48 h89 (recomendacio de evidencia B II). n por  En caso de que hayan factores de riesgo de infeccio as estructurales de la v a respiratoria P. aeruginosa (anomal stica o tratamiento como bronquiectasias o brosis qu n ser a antimicrobiano previo), el tratamiento de eleccio a intravenosa) ma s levooxacina cefepima (2 g/8 h por v a intravenosa) (recomendacio n con nivel (750 mg/24 h por v de evidencia B II).  El ertapenem se ha mostrado en estudios aleatorizados y doble a as90. Su uso podr ciego equivalente a ceftriaxona en neumon

n, fracaso de considerarse en casos de sospecha de aspiracio n por enterobacterias tratamiento previo o riesgo de infeccio productoras de betalactamasas de espectro extendido, en dosis a intravenosa (recomendacio n con nivel de de 1 g/24 h por v evidencia C III). micos, debe valorarse cuidadoEn caso de alergia a betalacta sta y la contraindicacio n de uso de un samente la gravedad de e mico alternativo. Si no se encuentra esta posibilidad o betalacta n, el tratamiento puede mientras se realiza la valoracio a intraveadministrarse con levooxacina (750 mg/24 h por v n con nivel de evidencia C III), an adiendo, nosa) (recomendacio s si hay sospecha de P. aeruginosa, aztreonam (2 g/8 h) ma a intravenosa. amikacina (15 mg/kg cada 24 h), ambos por v

as con criterios de aspiracio n 3. Neumon n: amoxicilina con a cido clavula nico (2.000/  Primera eleccio n con a intravenosa91 (recomendacio 200 mg cada 8 h) por v nivel de evidencia B III). as graves: ertapenem (1 g/24 h) por v a intraveno En neumon s levooxacina (750 mg/24 h) por v a intravenosa sa, ma n con nivel de evidencia C III). (recomendacio micos podr a utilizarse como  En caso de alergia a betalacta a intravenosa, tratamiento clindamicina (600 mg/6 h) por v s levooxacina (750 mg/24 h). ma a adquirida en la Seguimiento de los pacientes con neumon comunidad Seguimiento en domicilio nicamente a las Todo paciente con NAC debe ser reevaluado cl 48 h o a las 72 h y vericar que no se encuentre ante un fracaso utico, denido como la persistencia de ebre elevada o terape ntomas y signos cl nicos1. El tratamiento agravamiento de los s tico no debe ser modicado en este per odo a no ser que antibio gicos haya empeoramiento importante o hayan datos microbiolo ticos que as lo indiquen92. de sensibilidad a antibio al paciente al centro Si hay fracaso del tratamiento se enviara n en el mismo d a hospitalario de referencia para valoracio stico del a)63 y reevaluar: a) el diagno (Urgencias u Hospital de D paciente (descartar neoplasia, tromboembolia pulmonar, vasculi rmacos, hemorragia pulmonar, etc.) y b) la tis, neumonitis por fa a y el tratamiento (baja dosis, inadecuada cobertura, etc.). etiolog n es favorable desde el punto de vista cl nico, es Si la evolucio necesario un nuevo control al nalizar el tratamiento con los objetivos a o curacio n cl nicas, cumplimiento del tratamiento de valorar la mejor ste (recomendacio n con nivel de evidencia B III). y efectos adversos de e n asintoma ticos a los 10 El 70% de los pacientes se encontrara as y con resolucio n radiogra ca a los 30 d as en el 80 al 90%. Por d as del diagno stico. En esto, se debe realizar un control a los 30 d aquellos casos en los que no se haya resuelto el inltrado gico en este tiempo, se repetira una nueva radiograf a de radiolo rax al mes de la segunda radiograf a y, si persistieran las to n otros estudios complementarios para alteraciones, se realizara as ae reas63. descartar otras afecciones de las v

n inicial Seguimiento en hospitalizacio n cl nica favorable, se realizara una En caso de evolucio a al alta o al nal del tratamiento y a los 30 d as. Como radiograf n del inltrado puede ser ma s tard a que en la NAC la resolucio perio dicamente hasta la resolucio n completa, con leve, se repetira el mismo objetivo que en los pacientes tratados en domicilio63 n con nivel de evidencia B III). (recomendacio

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metros de laboratorio que hubieran resultado patolo Los para n segu n la evolucio n cl nica del paciente, que en gicos, se repetira a de los casos suele ser satisfactoria en el plazo de 3 a 7 la mayor as dependiendo de la edad del paciente, la enfermedad d nica y la gravedad del cuadro. subyacente cro a de los pacientes con NAC alcanza la estabilidad La mayor nica entre el tercer y quinto d a en el hospital. La estabilidad cl nica se dene como la normalizacio n de los signos vitales cl n arterial sisto lica superior o (temperatura inferior a 37,8 1C, presio aca menor a 100 rpm, frecuencia igual a 90 mmHg, frecuencia card n de ox geno mayor o respiratoria menor de 24 rpm, saturacio igual al 90% con aire ambiental, estado mental normal y capacidad para la ingesta oral)9395. n no es favorable (persistencia de la ebre, signos Si la evolucio cl nicamente al de insuciencia respiratoria) se reevaluara n te cnicas radiolo gicas (radiograf a de to rax paciente, se realizara a computarizada), se valorara n los resultados de las o tomograf cnicas microbiolo gicas realizadas en el ingreso y, nalmente, se te n te cnicas invasoras (brobroncosco picas o puncio n indicara cica), as como se individualizara aspirativa pulmonar transtora el nuevo tratamiento. Cambio del tratamiento parenteral a tratamiento oral y alta hospitalaria nica Si el paciente alcanza los criterios de estabilidad cl anteriormente mencionados, se debe realizar el cambio del tico a la v a oral, todo esto sin comprometer tratamiento antibio la seguridad de los pacientes, con ecacia comparable a la n del tratamiento por v a parenteral, sin afectar los continuacio nicos y con una clara mejor a de la utilizacio n de los resultados cl n con nivel de evidencia A I). El recursos82,85,96100 (recomendacio alta hospitalaria se puede realizar a las 24 h de alcanzar la nica. estabilidad cl

Medidas preventivas n de la gripe y la enfermedad Las vacunas para la prevencio cica son de gran efectividad para prevenir la NAC1. Por neumoco n esto, en los pacientes con NAC deben incluirse en la evaluacio nica los antecedentes sobre estas vacunas y, en caso necesario, cl n, atendiendo a las indicaciones recomendarles su administracio cas de cada una de e stas101,102. Finalmente, en los espec pacientes con NAC que sean fumadores debe incluirse la n de que abandonen el ha bito taba quico1. recomendacio

Agradecimientos cnica Los autores agradecen a Manuel Milla por su asistencia te n del manuscrito. en la preparacio a Bibliograf
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