POSPARTO

PUERPERIO INMEDIATO PUERPERIO MEDIATO PUERPERIO TARDIO Se extiende desde la expulsin de la Placenta hasta Abarca desde las 24 horas cumplidas hasta los 7 das Se inicia desde los 8 das hasta finalizar los 42 das del postparto. Corresponde al periodo de mxima postparto. cumplida las 24 horas de Postparto.
involucin de los rganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalacin de la secrecin lctea. FISIOLOGIA DEL POSTPARTO Cambios Valoracin Cuidados o intervenciones Proceso de involucin: Regreso Valoracin del fondo Valorar el estado del tero. Se uterino: -para determinar del tero al estado previo al palpa el fondo para asegurarse embarazo. Comienza poco despus ubicacin y firmeza del tero. de que permanezca firme y de la expulsin de la placenta con la Explicar procedimiento, bien contrado; si en el examen contraccin de la musculatura lisa solicitar a la paciente que se percibe que est muy suave uterina. Ocurre un proceso de vaci la vejiga si no lo ha (atnico), se debe dar masaje exfoliacin en el sitio placentario hecho. intermitente sobre el fondo con para permitir su reparacin sin -Colocar en posicin supina la punta de los dedos hasta cicatrizar. El tero sufre una rpida con rodillas ligeramente que quede firme y conserve su reduccin de tamao y peso: de 1kg flexionadas (para relajar tono. Debe darse masaje de inmediatamente despus del msculos abdominales). fondo uterino cada dos horas nacimiento a 500gr durante la Ponerse guantes durante las primeras 8 horas primera semana y 100gr durante la protectores, bajar el apsito despus del parto. segunda. El fondo desciende ms o perineal y observar los menos de uno a dos cm cada 24 loquios mientras se palpa el Favorecer la lactancia materna horas. Hacia el sexto da del fondo del tero. precoz postparto, por lo general se localiza -Determinar la firmeza del a mitad del camino entre la snfisis y tero, Colocar una mano Vigilar las caractersticas del el ombligo; una semana despus sobre el segmento uterino sangrado (cantidad, color y ocupa ms su posicin en la pelvis inferior y, con la otra, palpar presencia de cogulos). verdadera. No debe ser palpable en el abdomen hasta ubicar el el abdomen despus del 9 da. fondo uterino. Debe cuantificar la hemorragia La causa primordial de involucin es -Determinar si est firme. inspeccionando la almohadilla la cada sbita de estrgenos y -Determinar la altura del sanitaria que se encuentra en progesterona. El nmero de clulas fondo, medir en dedos, el perineo y el introito vaginal, no cambia durante la involucin, arriba, abajo o en el ombligo. identificando si es abundante, sino el tamao de las mismas. Entre -Determinar si el fondo est moderada o escasa. los factores que hacen ms lenta la en la lnea media; la

Sistema

Sistema reproductor y estructuras anexas

tero

Razn cientfica -El masaje uterino favorece la contraccin uterina y por lo tanto la hemostasia. El masaje puede causar un aumento temporal del sangrado y la expulsin de cogulos. Se debe explicar a la mujer que a pesar de ser molesto es necesario para mantener el tono uterino y evitar los peligros de la atona. Se debe hacer con suavidad para evitar inversin o prolapso uterino. Cuando el masaje no produce una contraccin adecuada en un lapso corto, o si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta firme, debe notificar al mdico de inmediato. - La lactancia materna favorece la involucin uterina, la paciente puede notar espasmos despus o durante el amamantamiento recalcarle a paciente que esto es normal.

involucin: parto prolongado, expulsin incompleta de placenta y membranas, anestesia, partos previos, y una vejiga llena. Los factores que favorecen su involucin: parto sin complicaciones, lactancia y deambulacin temprana y frecuente. Contracciones: til para la hemostasia, favorecidas por la oxitocina liberada. Durante la primera o segunda hora postparto pueden ser menos intensas y perder coordinacin, por lo general se administra oxitocina IV o IM poco despus de expulsar la placenta. La lactancia materna favorece la liberacin de oxitocina. Entuertos: El tero se contrae y se siente como una masa firme, Se presentan durante los dos o tres primeros das. Estos clicos uterinos se presentan cuando las contracciones son seguidas por breves periodos de relajacin. Las mujeres que han tenido embarazos previos experimentan entuertos ms fuertes, pues al disminuir el tono musculas las contracciones no son sostenidas. Loquios: Descarga uterina postparto, al comienzo es rojo brillante y cambia ms tarde a rojo oscuro o caf. Puede contener pequeos cogulos. En las primeras dos horas la cantidad debe parecer un periodo menstrual abundante, despus de este momento deben

desviacin llena.

indica

vejiga

-Registrar consistencia y ubicacin, la consistencia se registra como fondo firme con masaje o fondo blando. Se anota altura del fondo como sigue O-2 u O+2, es decir dos dedos por debajo o arriba del ombligo. Loquios: Se debe observar los loquios en las compresas perineales o en las sbanas por debajo de los glteos de la madre; determinando la cantidad y el color; notar el tamao y el nmero de cogulos y el olor.

Valorar caractersticas del dolor relacionado con los entuertos (ubicacin, irradiacin e intensidad). Favorecer el alivio del dolor asociado a los entuertos con medidas no farmacolgicas como calor local, distraccin, relajacin e interaccin con el beb. Aplicar compresas fras en la zona perineal durante las primeras 24 horas del postparto. Aplicar calor en la zona perineal luego de 24 horas, este calor puede provenir de compresas calientes, lmparas de calor radiante, duchas limpiadoras o baos de asiento. Ensear a la paciente la forma adecuada de realizar el aseo perineal con jabn suave y agua tibia o solo el agua tibia, desde la snfisis pbica hasta el rea anal. Ensear a la paciente que debe cambiarse la compresa o toalla sanitaria cada vez que orina o hace deposicin o por lo menos 4 veces al da.

-Los loquios por lo comn salen del orificio vaginal, su flujo constante es mayor cuando se contrae el tero. Su color es oscuro es porque han estado acumulados en la vagina relajada, su cantidad disminuye pronto hasta convertirse en goteo de loquios rojos brillantes. Si la descarga proviene de la vagina puede ser por desgarros cervicales o vaginales y ser adicional a los loquios. -Una compresa perineal que esta empapada del todo contiene alrededor de 68 a 80ml de sangre. Si una compresa se empapa en menos de 15 min o se encuentra sangre acumulada bajo los glteos, constituye indicio de perdida sangunea excesiva que debe reponerse de inmediato, aunque la perdida excesiva puede tener tambin su origen en presencia de hematomas vaginales o vulvares o desgarros no reparados de la vagina o el crvix, su causa ms frecuente es la atona uterina. -Para confirmar la localizacin y la extensin de la molestia la enfermera debe examinar y palpar reas de dolor segn sea apropiado y observar tensin corporal, movimientos defensivos y tensin facial. La presin arterial, el pulso y la FR pueden estar elevados en respuesta a dolor

Crvix

Vagina y perineo

disminuir de forma constante. Loquios rojos: principalmente sangre y tejidos deciduales y trofoblasticos (1 a 3 das). Loquios serosos: del 4-9 da, pardo rosado, de consistencia serosanguinolenta. Loquios blancos del 10 da hasta 3 semanas aprox. Blanco cremoso, compuestos de leucos, decidua, clulas epiteliales, moco, suero y bacterias. Consistencia blanda, a las 18 horas se ha acortado se hace ms firme y recupera la forma. Hasta el segmento uterino inferior permanece edematoso, delgado y frgil durante varios das despus del parto; el exocervix parece lesionado y tiene algunas pequeas laceraciones que constituyen un lugar ptimo para las infecciones. El OC se cierra paulatinamente, el OCE ahora parece una ranura. La lactancia retrasa la produccin de moco cervical. Generalmente la vagina se ve edematosa y lastimada; la abertura se separa cuando aumenta la presin intraabdominal (tos). A la tercera semana, la vagina retoma su apariencia previa, aunque con cierta separacin de tejidos. La deprivacin de estrgenos hace que se observe la mucosa delgada y sin arrugas, las cuales retornan a las 4 semanas, aunque menos prominentes. La mucosa permanece atrfica mientras amamanta y mientras llega la menstruacin de nuevo. Las varices vulvares se borran y casi desaparecen. La apariencia del perineo vara mucho

Estimular a la paciente a que se recueste decbito lateral y en el momento de permanecer sentada utilice una almohada. Ensear a la paciente tensin de los glteos momento de sentarse. la al

agudo; el dolor severo se suele acompaar de diaforesis. -Las medidas no farmacolgicas como primera eleccin favorecen a la madre en el alivio de sntomas sin necesidad de administracin de frmacos que podran ocasionar efectos indeseados. El calor favorece la vasodilatacin y limita el impulso doloroso y la interaccin con su beb genera distraccin de otros estmulos. -Las compresas fras durante las primeras dos horas disminuye la formacin de edema y ayudan a la comodidad; luego de las dos horas, proporciona efecto anestsico. -El calor aplicado en el perineo hace que el flujo sanguneo se incremente estimulando as la cicatrizacin. As mismo el calor ayuda a aliviar las hemorroides que pueda presentar la paciente. -El adecuado aseo evita la aparicin de infecciones en esta zona susceptible, el aseo debe ser de adelante hacia atrs para evitar contaminaciones por microorganismos del tracto digestivo bajo. -El cambio de compresa adems de permitir identificar la cantidad

Todava es posible introducir dos dedos en el orificio cervical en los primeros 4-6 das, pero pasadas dos semanas el orificio debe estar cerrado y adquirir poco a poco forma de surco.

Ensear a la paciente la realizacin de ejercicios de Kegel para fortalecer los msculos del suelo plvico. Evitar relaciones sexuales en las primeras 6 semanas

Valoracin del perineo: Proporcionar privacidad, explicar el objetivo del procedimiento. Pedir o ayudar a la mujer a que se voltee sobre su costado y que flexione la pierna de arriba sobre la cadera. Baje el apsito perineal. Eleve el glteo superior. De ser necesario utilice una lmpara. Observe el perineo en busca de edema y hematoma en la episiotoma o reparacin de

segn el tipo y extensin de la episiotoma o de la laceracin. Es comn que los tejidos blandos del perineo estn edematosos y lastimados.

desgarros. Examinar si se ha producido REESA (enrojecimiento, equimosis, edema, secrecin y aproximacin) en la episiotoma o en la laceracin. -Observar si hay hemorroides por extensin del edema (podran interferir en la deposicin) Aplicar apsito limpio Desechar el material sucio y lavarse las manos.

de sangrado y caractersticas, evita el acumulo de humedad y microorganismos predisponentes a una infeccin. -La posicin decbito lateral y el uso de una almohada blanda, ayuda a disminuir las molestias de la paciente relacionadas con la presencia de episiorrafia o hemorroides. -La tensin gltea antes de sentarse aminora las molestias y evita el trauma directo al perineo. -Los ejercicios de Kegel favorecen la resolucin de los tejidos perineales, aumenta la fuerza muscular y se incrementa el control urinario. Se supone que disminuyen la incontinencia por estrs, aceleran la recuperacin y favorecen la respuesta sexual. -Las relaciones sexuales se deben reanudar una vez hayan desaparecido los loquios, la incisin ha sanado y la mujer este dispuesta. Se debe indicar que est va ser un poco molesta por la resequedad vaginal, se aconseja un lubricante soluble en agua. Se aconseja un posicin en la que no se ejerza mucha tensin en el perineo.

Los msculos del suelo plvico se distienden en exceso y se debilitan. Los tejidos que sufran desgarros o estiramientos pueden tardar hasta seis meses en recuperar tonicidad. La relajacin plvica es un alargamiento y debilitamiento de las fascias que sostienen estructuras plvicas, por lo general es una complicacin directa pero tarda del parto. Soporte musculas de la pelvis

Sistema endocrino

Despus de la expulsin de la placenta se reducen los niveles de estrgenos y progesterona. Estrgenos: desde el 4 da la tasa es muy baja y se relaciona con la congestin del tejido mamario y con la eliminacin renal del LEC. Progesterona: disminuye progresivamente hasta el 10 da. HCG: ligeramente mayor En la mujer que lacta Prolactina: Disminuye despus del parto aun en la mujer que lacta. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6-8 das. La disminucin de estas hormonas revierte los efectos diabetogenicos del embarazo, los niveles de glucosa en el puerperio son menores. Los estrgenos en las mujeres que no lactan comienzan a aumentar dos semanas despus del parto y son mayores hacia el da 17 del postparto. La presencia de niveles elevados de prolactina en la mujer que lacta parece ser responsable de la supresin de la ovulacin. La prolactina declina en mujeres que no lactan y alcanzan niveles previos al embarazo, por lo tanto la lactancia no es una forma fiable de control prenatal. La menstruacin reaparece cerca de tres meses despus en el 90% de mujeres que no lactan y 190 das, el tiempo promedio de regreso de ovulacin y menstruacin varia del patrn de alimentacin al pecho. Por lo general la primera menstruacin es ms abundante de lo usual. -Prdida de peso: Inmediatamente despus del parto la mujer baja entre

Valorar nivel de glicemia en las pacientes postparto, especialmente en las pacientes diabticas. Valorar en toda paciente que ha padecido hemorragia o shock hipovolmico signos de afectacin de adenohipofisis o hipopituitarismo, identificando incapacidad para lactar y posteriormente dficit hormonal

Identificar en la paciente la ingurgitacin y congestin mamaria. Valorar grado de tumefaccin de los vasos sanguneos y linfticos que se asocien a molestias de la mujer. Educar a la paciente sobre la importancia de seleccionar un mtodo anticonceptivo seguro y cmodo para ella, haciendo hincapi en que la lactancia materna no es una forma eficaz de anticoncepcin. Ensear a la paciente que no lacta, la importancia de realizar actividad fsica con el fin de disminuir el peso obtenido durante el embarazo y dar tono a los msculos.

-La ingurgitacin y congestin se asocian al aumento de prolactina y disminucin estrognica. -Se relacionan directamente con la congestin mamaria, de esta manera se proporciona alivio a la paciente mediante compresas calientes y masajes de las mamas. -A pesar de que la madre este lactando, es posible que la ovulacin se reanude en cualquier momento pudiendo entonces quedar de nuevo embarazada y por lo tanto generar un riesgo mayor para su salud, adems de que se suspende la lactancia materna de su beb. Los anticonceptivos orales no deben iniciarse hasta tres semanas despus del parto por el estado de alta coagulacin sanguinea, adems algunos tienden a reducir la produccin de leche -Las mujeres que no amamantan tienden a mantener el peso obtenido durante el embarazo.

ovrico (amenorrea), suprarrenal y tiroideo.

4.5 y 5.4 kg. Durante puerperio inmediato se pierden otros 2,3 kg por diuresis y diaforesis. La grasa que acumulo la madre la consume durante los primeros seis meses postparto durante la lactancia, llegando cerca al peso previo. Las mujeres que no amamantan tienden a retener algo del peso adquirido. Los msculos abdominales no pueden mantener el contenido abdominal, como resultado el abdomen se proyecta hacia el frente. El abdomen tarde seis semanas en regresar a su estado original. La piel recupera en gran parte su elasticidad previa pero pueden persistir algunas estras. El regreso del tono muscular depende del tono previo, de que se hagan ejercicios adecuados y de la cantidad de tejido adiposos. La persistencia de la diastasis de rectos abdominales puede perturbar a la mujer, pero con el tiempo se hace menos aparente. La vejiga de la mujer en puerperio tiene mayor capacidad y pierde parte del tono muscular. Adems durante el parto podra producirse edema y trauma dela uretra, la vejiga y el tejido que rodea al meato urinario. Al reducirse la percepcin de la necesidad de orinar, suele reducirse tambin la sensibilidad de la presin del lquido de manera que la paciente podra no percatarse de que es urgente que vace la vejiga. Con la distencin de la vejiga, el tero suele Es necesaria una valoracin toraco-abdominal para evaluar la competencia de la musculatura abdominal y la presencia de distasis de los rectos anteriores de abdomen (distancia de dos o ms dedos entre los msculos) y de la snfisis pbica. Fomentar en la paciente la realizacin de ejercicios abdominales hipopresivos despus de tres das del postparto o seis semanas despus de una cesrea. Fomentar el uso de cremas hidratantes en la piel del abdomen. -Este tipo de ejercicios son muy efectivos para aplanar el abdomen despus del embarazo, cerrar una distasis y tonificar el abdomen sin los problemas del suelo plvico asociados. Son ejercicios que contribuyen de una manera ms completa, tonificando el abdomen y el suelo plvico al mismo tiempo. -Las cremas hidratantes y el abundante consumo de lquidos favorece una piel de buena calidad y se evitar la aparicin o marcacin de nuevas estras. -La distencin de la vejiga ocasiona alteraciones en la contractilidad uterina favoreciendo el sangrado, por lo tanto es necesario identificar tempranamente estos signos para actuar antes de cualquier complicacin. -Despus de la anestesia peridural la paciente puede tener una disminucin de la urgencia para

Abdomen

Sistema urinario

Se debe valorar la distencin vesical, para ello, se debe notar tanto la localizacin como la firmeza del fondo uterino, observar y palpar la vejiga. La distencin vesical se observa como una masa suprapbica redondeada que es mate a la percusin y que flucta como un baln lleno de agua. Cuando la vejiga est distendida, la consistencia del tero por lo

Valorar signos de vejiga distendida (fondo uterino por encima del ombligo, fondo desplazado de la lnea media, vejiga abultada sobre la snfisis, loquios excesivos, dolor sobre el rea de la vejiga, miccin frecuente menor de 150 ml).

Estimular

la

miccin

ser desplazado, a menudo hacia un lado, por lo que se reduce la capacidad de contraerse, por lo tanto puede sangrar. Al iniciarse el postparto, la produccin de orina puede ser intensa. Con frecuencia la sensibilidad en el ngulo costovertebral, la fiebre, la retencin urinaria o la disuria indican la posibilidad de infeccin urinaria y obliga valoracin profunda. Como resultado de la descomposicin de las clulas uterinas podra presentarse ligera proteinuria. As mismo la orina suele dar resultados positivos en el anlisis de acetona/cetomuria a causa de la deshidratacin que produce un parto prolongado. Uno de los mecanismos de reduccin de lquidos es la diaforesis profusa que con frecuencia se presenta durante las noches durante los dos o tres primeros das. El tono vesical por lo general se restablece de cinco a siete das despus del parto cuando la vejiga permanece vaca.

general es blanda, se encuentra por encima del ombligo y desviado hacia el lado derecho. La mujer debe presentar una miccin espontanea durante las primeras seis a ocho horas. Se debe valorar despus de la miccin o el paso de sonda para asegurarse que la vejiga ya no es palpable y que el fondo uterino est en lnea media.

ofrecindole una cua o pato o ayudndola a caminar hasta el bao. Implementar la prctica de medidas fsicas para promover la miccin (ofrecer privacidad, verter agua sobre el perineo, hacer correr agua del lavamanos, aplicar compresas fras sobre la ubicacin de la vejiga). Realizar cateterismo intermitente. Valorar el micciones, frecuencia. vesical

orinar, lo que igualmente sucede debido a la prdida del tono muscular. -Con los medios fsicos se trata al mximo de evitar el cateterismo vesical y por lo tanto disminuir el riesgo de infecciones, que est ms elevado en la paciente. -Cuando los medios fsicos no son eficaces y la paciente presenta molestias mayores, es necesaria la realizacin de cateterismo vesical con el fin de drenar la orina, se debe tener cuidado en no realizar vaciamiento sbito que podra desencadenar sangrado por trauma vesical. -Las micciones escasas y frecuentes son indicio de estasis urinaria que pueden conducir a infeccin -Las infecciones urinarias tienen un riesgo elevado de aparicin debido a la disminucin del tono muscular, distencin urinaria, la dilatacin de urteres y clices renales. - La fibra aumenta el volumen de las heces, hacindolas ms fluidas, facilitando su expulsin. Ayuda as a combatir el estreimiento y a reducir la posible aparicin de hemorroides, As mismo los lquidos favorecen hacer unas heces ms fluidas y fciles de

nmero cantidad

de y

Valorar la presencia de signos de infeccin urinaria (disuria, polaquiuria, tenesmo, retencin urinaria, fiebre, dolor en ngulo costovertebral)

Sistema gastrointestinal

Hay un aumento del apetito y la sed despus del nacimiento del beb, debido a la energa gastada en el parto y debido al periodo de restriccin en el trabajo de parto. La disminucin del peristaltismos producido por los efectos residuales de la progesterona, la falta de alimentos slidos, la ingestin

Para iniciar el consumo de alimentos o lquidos se debe considerar: -Si el parto fue vaginal y se ha recuperado ya de los efectos de la anestesia, los signos vitales estn estables, el tero est firme, y el flujo de los loquios es escaso o moderado,

Fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibra (pia, mango, uvas) y lquidos. Promover temprana. la deambulacin

limitada de lquidos y el temor al dolor por hemorroides y la episiorrafia podran combinarse para provocar estreimiento.

la mujer puede recibir algunos sorbos del lquido de su eleccin, seguidos de una dieta corriente. Se le debe indicar que beba pequeas cantidades de lquido las grandes cantidades podran provocar nuseas y vmito. A una mujer que sangra profusamente, nunca se le da nada por va oral hasta que se le haya controlado la hemorragia puesto que podra requerir intervencin quirrgica. Se deben valorar el peso de la mujer, sus expectativas respecto a la prdida del mismo, sus hbitos alimenticios usuales, las preferencias culturales y su conocimiento sobre las necesidades nutricionales despus del embarazo, as como los hallazgos de laboratorio (Hb y Hcto)

eliminar. Informar a la paciente los efectos de algunos medicamentos como los opioides sobre el tracto digestivo. Valorar la necesidad de toma de suavizantes de las heces o laxantes. Ensear a la paciente que alimentos le favorecen su proceso de cicatrizacin y aumento de energas. -La deambulacin favorece la motilidad intestinal y por lo tanto aumenta la movilizacin de heces. - Los medicamentos opioides causan constipacin por el aumento del tono del musculo liso intestinal, la disminucin del peristaltismo, el incremento del tono de los esfnteres (ploro, ileocecal, anal) y la reduccin de las secreciones digestivas. -Algunos medicamentos favorecen la eliminacin intestinal por aumento del peristaltismo o por fluidificar y suavizar las heces. -Se recomienda una alimentacin regular rica en protenas, vitamina C y fibra, junto con lquidos suficientes y caloras para evitar el estreimiento y favorecer el bienestar. -La desviacin fuera de los lmites normales aceptados, es indicativo del desarrollo de un proceso anormal como hemorragia activa o infeccin. -La deambulacin temprana y frecuente ayuda a disminuir el riesgo de infeccin y trombosis. Tambin se reduce la posibilidad de que se desarrollen problemas respiratorios, circulatorios y urinarios. Tambin previene o

Sistema cardiovascular

Durante el embarazo hay un estado hipervolmico que permite tolerar sin efectos adversos las considerables prdidas de sangre durante el parto. Muchas mujeres pierden cuando menos 300-400 ml de sangre en parto vaginal y casi el doble en cesrea. Los reajustes en la vasculatura son rpidos. Durante la adaptacin puerperal hay cambios inmediatos e impresionantes en el volumen sanguneo: a) la eliminacin de la placenta desva 500 a 750 ml de sangre a la circulacin de la madre; b) la

Valorar los signos vitales en busca de desviaciones anormales, se debe valorar con regularidad las extremidades inferiores para detectar calor, dolor o signo de Homan positivo. No deben presentarse molestias al hacer una dorsiflexin aguda del pie. Debe valorarse la presencia de edema y la temperatura de la piel. Valorar situacin de la paciente durante la deambulacin, la presencia de

Valorar FR, pulso, presin arterial y temperatura cada 8 h. Fomentar la deambulacin temprana si no existe contraindicacin Valorar estado de las extremidades: buscando edema, presencia de vrices y detectar signos de complicacin tromboemblica.

reduccin rpida del tamao del tero pone ms sangre en circulacin; c) el flujo sanguneo aumenta en la vena cava al desaparecer la presin ejercida por el tero grvido d) se movilizan los lquidos corporales acumulados durante el embarazo. Para ayudar a la madre a volver al estado previo al embarazo, se elimina el volumen sanguneo excesivo que se requiere durante la gravidez ya sea mediante el aumento de la diuresis que puede ser de hasta 3 lt al da, o por diaforesis. Gasto cariaco: La FC, el VS y el GC se elevan durante el embarazo, Justo despus del parto, en los 30-60 min sgtes, permanecen elevados o se elevan un poco ms en virtud de que la sangre que se derivaba del circuito tero-placentario regresa de manera sbita o menos sbita a la circulacin general. Valores sanguneos: La prdida rpida de lquidos y tejidos produce hemoconcentracin temporal con un aumento relativo de los niveles de hematocrito (32-38%) las concentraciones normales se alcanzan en unas dos semanas; y una disminucin de la hemoglobina (10.0-11.4 g/dl). Inmediatamente despus del nacimiento se produce una leucocitosis de 14.00025.000/mm. Los neutrfilos son los leucocitos ms abundantes.

mareo o desvanecimiento levantarse y caminar.

al

Fomentar lquidos

la

ingesta

de

reduce el estreimiento y favorece la recuperacin de fuerzas. -La posicin costada acompaada del estado de hipercoagulabilidad, son predisponentes para el desarrollo de enfermedades tromboticas. Se debe por lo tanto valorar constantemente el estado de las extremidades y campos pulmonares en busca de signos de embolismo pulmonar ( tos sbita con expectoracin sanguinolenta, dolor torcico punzante que empeora con la respiracin profunda, taquipnea, taquicardia, disnea sbita) -La ingesta de lquidos favorece la hidratacin de la paciente y evita complicaciones relacionadas con la disminucin del volumen circulante, secundario al sangrado que se pueda presentar. -Las varices deben haber disminuido de tamao, hasta el punto de desaparecer, no deben observarse congestionadas ni tortuosas. -Se debe ensear a la paciente ejercicios de flexin y extensin alterna de los pies, rotacin de los mismos en un movimiento circular, flexin y extensin de piernas y presionar la parte posterior de la rodilla con la con la superficie de la

Valorar la presencia de varices en las extremidades inferiores, vulvares y hemorroides. Fomentar la realizacin de ejercicios activos, en aquellas pacientes que permanecen ms de ocho horas encama.

Coagulacin de la sangre: Por lo general los niveles de los factores de coagulacin y el fibringeno se incrementan durante el embarazo y permanecen elevados en el puerperio inmediato. Este estado de hipercoagulabilidad, junto con el dao vascular que se presenta durante el parto y la inmovilidad de la mujer, elevan el riesgo de tromboembolismo en especial despus de la cesrea. La actividad fibrinoltica tambin se eleva durante los primeros das del postparto. En la sangre tambin pueden encontrarse los productos de degradacin de la fibrina, posiblemente liberados del punto de insercin de la placenta. Varices: Normalmente las que se desarrollan en el embarazo disminuyen en el puerperio, pues se reduce la estasis venosa producida por la compresin del tero grvido. Adems hay un descenso en el nivel de progesterona que fue la causa de disminucin del tono del msculo liso. Signos vitales: Temperatura: Las primeras 24 horas, puede elevarse hasta 38C como resultado de los efectos deshidratantes del parto, despus de 24 horas la mujer debe estar afebril. En el segundo o tercer da podra presentarse una elevacin por corto tiempo debida al ingurgitamiento de los senos.

cama y luego relajar. Lo anterior con el fin de evitar estasis venosa y por consiguiente formacin de cogulos sanguneos.

Pulso: Junto con el volumen sistlico y el GC, permanecen elevados durante la primera hora, de all comienza a disminuir llegando hasta 50-70X. Una frecuencia cardiaca elevada puede indicar prdida indebida de sangre, infeccin, dolor, ansiedad o enfermedad cardaca. Respiracin: La frecuencia cardiaca debe disminuir hasta el rango normal que tena la mujer antes del parto hacia las seis a ocho semanas del puerperio. Presin arterial: La presin sangunea llega a alterarse levemente. La hipotensin ortosttica, indicada por sensacin de mareo o desmayo en el momento de ponerse en pie, puede presentarse las primeras 24 horas como resultado de ingurgitacin esplnica que aparece despus del parto. As mismo, la hipotensin puede estar relacionada con prdida excesiva de sangre, la presin sangunea elevada en especial asociada a jaqueca, sugiere hipertensin inducida por el embarazo. Los cambios son resultado de revertir las adaptaciones maternas y los que resultan por el trauma del proceso de parto. La eliminacin del edema fisiolgico mediante la diuresis remedia el sndrome del tnel del carpo al aliviar la compresin sobre el nervio mediano. Las jaquecas requieren valoracin Valorar la presencia de jaquecas, parestesias y escalofros incontrolables as como su duracin. Cubrir a la paciente con frazadas, proporcionar bebidas calientes, adems de tranquilizarla asegurndole a normalidad del proceso. Identificar la presencia de cefaleas, su intensidad, localizacin y duracin -Las frazadas y bebidas calientes ayudan a la madre favoreciendo su termorregulacin y disminuyendo poco a poco el escalofro postparto.

Sistema nervioso

cuidadosa pues la HIE puede ocasionar jaquecas. Es comn que las mujeres presenten un escalofri incontrolable inmediatamente despus del alumbramiento, que se puede relacionar con una respuesta nerviosa o cambios vasomotores, ms que con el frio de la sala. Si el escalofri no va seguido de una elevacin de la temperatura, no tiene importancia clnica, despus de 24 horas, los escalofros relacionados con fiebre son indicio de infeccin.

Sistema musculoesqueltico

Durante los primeros das, los niveles de la hormona relaxina decrecen y los ligamentos y cartlagos de la pelvis empiezan a recuperar su estado previo al embarazo. Con el alumbramiento desaparece la influencia de la progesterona sobre el tono muscular, el cual empieza a reestablecerse en todo el cuerpo, sobre todo los msculos rectos del abdomen y el pubococcigeo Las articulaciones se estabilizan del todo aproximadamente a las seis u ocho semanas, aunque las de los pies no. La madre puede observar un aumento permanente en la talla de sus zapatos.

Es necesaria una valoracin toraco-abdominal para evaluar la competencia de la musculatura abdominal y la presencia de distasis de los rectos anteriores de abdomen (distancia de dos o ms dedos entre los msculos) y de la snfisis pbica.

Informar a la madre que con la dieta apropiada, ejercicios y reposo, el tono muscular se recupera ms rpidamente. Fomentar en la paciente la realizacin de ejercicios abdominales hipopresivos despus de tres das del postparto o seis semanas despus de una cesrea Ensear a la paciente la realizacin de ejercicios de Kegel para fortalecer los msculos del suelo plvico. Ensear a la paciente la importancia de una buena mecnica corporal y una postura correcta cuando est amamantando

-Las cefaleas pueden relacionarse a estrs, HIE o filtracin de LCR en caso de anestesia conductiva, se diferenciar la causa e informar inmediatamente. En caso de filtracin de LCR se debe colocar a la paciente en posicin supina indicando que debe mantener la cabeza en esta posicin, sin levantarla en ningn momento. Si la causa es estrs, se debe relajar a la paciente y proporcionarle la informacin necesaria que favorezca un estado de tranquilidad. -La ingesta de alimentos ricos en vitamina C y protenas, favorecen la cicatrizacin y regeneracin de tejidos, as mismo el ejercicio adecuado favorece el aumento poco a poco del tono muscular perdido. - Este tipo de ejercicios son muy efectivos para aplanar el abdomen despus del embarazo, cerrar una distasis y tonificar el abdomen sin los problemas del suelo plvico asociados. Son ejercicios que contribuyen de una manera ms completa, tonificando el abdomen y el suelo plvico al mismo tiempo. --Los ejercicios de Kegel favorecen la resolucin de los tejidos perineales, aumenta la fuerza muscular y se incrementa el control

urinario. Se supone que disminuyen la incontinencia por estrs, aceleran la recuperacin y favorecen la respuesta sexual. -La postura adecuada y la mecnica corporal evitan el desarrollo de dolor en la cintura Sistema tegumentario La hiperpigmentacin de las areolas y la lnea negra pueden no revertir por completo despus del parto, estos cambios pueden volverse permanentes. Las anomalas vasculares como angiomas en araa, el eritema palmar y la pulis por lo general desaparecen como respuesta a la rpida disminucin de los estrgenos que se presentan una vez termina el embarazo, el vello fino abundante por lo general desaparece, pero si es grueso casi siempre permanece. Las uas recuperan su consistencia y su fortaleza previas. La diaforesis profusa que se presenta en el postparto inmediato, es el cambio ms notorio de este sistema. Las estras de la gravidez o celulitis que aparecieron en muslos, abdomen y senos se convierten paulatinamente en lneas plateadas y se notan menos, aunque no desaparecen del todo. Las hormonas que han estado elevadas durante el embarazo y estimularon el desarrollo mamario se reducen, el tiempo que tarden depende de que la mujer amamante o no. Cuando aparece la oleada de sangre y linfa hacia la mama adelantndose a la produccin de leche, las mamas se agrandan y se Valorar la disminucin en la pigmentacin de la piel, integridad y caractersticas de las estras Ensear a la paciente el uso de cremas hidratantes que favorezcan la disminucin de las estras y celulitis, acompaada de una buena alimentacin Ensear a la paciente que la macara del embarazo y las hiperpigmentaciones que presentan, van a desaparecer paulatinamente, pero que algunas pueden permanecer si se expone frecuentemente al sol. Informar a la paciente que en algn momento va a sufrir una etapa en la que su cabello va a sufrir una leve cada Ensear a la paciente el uso de sostenes de soporte durante toda la lactancia Promover en la paciente que coloque a su beb a -Las cremas hidratantes y el abundante consumo de lquidos favorece una piel de buena calidad y se evitar la aparicin o marcacin de nuevas estras. -La hiperpigmentacin de la piel se relaciona con los niveles elevados de estrgenos, como hay un detrimento de ellos sta tiende a desaparecer. La exposicin constante al sol, sin proteccin favorece la aparicin de manchas en la piel que pueden combinarse con el cloasma. -La cada del cabello se relaciona con los niveles bajos de estrgenos, se debe corregir los mitos que pueda tener la paciente acerca de esta situacin. -Los sostenes ayudan a prevenir la flacidez y sostienen el tejido mamario, adems se indica su uso aun cuando guarde cama en el periodo que los senos estn ingurgitados -mientras mas succione el beb

Mamas

Se valora la presencia de dolor, enrojecimiento, calor dureza o secrecin, independientemente de que la madre piense o no amamantar. El primer da del puerperio se segrega calostro, al segundo o tercer da los senos se ingurgita, se sienten duros y

hinchan, volvindose muy consistentes y calientes hacia el 3 da despus del parto. Las madres que no optan por la lactancia al pecho tambin experimentan plenitud y turgencia. La valoracin se hace en las 6 horas cada 2 horas, y de las 8 a las 24 horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad

hay dolor. Al palparlos, generalmente se sienten nodosos. Al establecerse la lactancia se sienten ndulos, adems de que las bolsas llenas de leche suelen cambiar de lugar. Si la madre esta amamantando es necesario valorar el tamao y la forma de los pezones y examinarse su capacidad erctil o si estn invertidos, agrietados o tienen fisuras. Se palpan para determinar si hay dolor localizado. Adems se alentara para la realizacin de autoexamen mensual.

succionar el tiempo que el desee y cuando l lo desee. Ensear a la paciente a realizarse un aseo con agua limpia solamente y no usar jabones para lavar los pezones Ensear a la paciente a aplicarse hielo o calor sobre sus senos para reducir la congestin mamaria Ensear a la madre que el promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 min respetando la necesidad individual de cada nio. Ensear a la madre la tcnica adecuada para lactar, si la lactancia que est efectuando es ineficaz. Valorar en la madre la presencia de rubor, calor, dolor, pezones agrietados y fisurados, pezones invertidos, masa palpable.

mayor va ser el estmulo y mayor cantidad de leche va a ser producid por la madre. -El uso de jabones hace que el pezn se reseque y por lo tanto puedan producirse fisuras, que sirvan como fuente de infeccin para la madre y el beb. En caso de ocurrencia, se recomienda la madre que use un poco de su leche materna aplicndola alrededor del pezn, para ayudar en la curacin -La aplicacin de calor favorece la vasodilatacin y disminuye la congestin. El frio tiene efecto anestsico y ayuda a aliviar el dolor, ocasionado por la congestin de venas y linfticos -No dejar al beb que lacte solamente de un seno porque esto ocasiona en la madre congestin del seno contrario y diferencias en el tamao del mismo, se debe alternar los senos cada vez que amamante, iniciar con el que termin de dar en la ocasin anterior. -Una mala tcnica retrasa la lactancia natural y produce ansiedad en la madre, es necesario ensearle sobre su posicin adecuada (sentada y bien recostada a una superficie firme) la posicin adecuada del beb

Sistema inmunolgico No existen cambios sobresalientes en este sistema durante el periodo postparto Valorar la necesidad de vacunacin contra la rubeola y de aplicacin de RhoGAM

Aplicar vacuna contra rubeola en pacientes cuya titulacin srica de rubeola es menor de 1:10. Aplicar RhoGAM a aquellas madres Rh no sensibilizadas previamente, dentro de las primeras 72 horas del postparto.

(horizontal, recto mirando hacia el seno) y como debe su beb sostener en su boca el seno (cubriendo toda la areola y fijarse que sus mejillas estn abultadas) -Estos signos se asocian a complicaciones potenciales relacionadas con obstruccin de conductos o infecciones mamarias, que deben ser tratadas oportunamente con el fin de evitar complicaciones ms graves que interrumpan el proceso de lactancia exclusiva. -La vacuna es con el fin de prevenir malformaciones al siguiente feto. Se debe explica a la paciente el objetivo de la vacuna, as como debe evitar embarazarse en los sgtes tres meses de manera que se debe asesorar en uso de anticonceptivos -El RhoGAM previene la isoinmunizacin en madres Rh que queden embarazadas de hijo Rh +. Previene complicaciones fetales asociadas al sndrome hemoltico fetal que pueden desencadenar problemas cerebrales irreversibles