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EMBRIOLOGIA
LQUIDO AMNITICO

SEMINARIO-2014-I

El lquido amnitico juega un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo del feto, le protege, le permite moverse, participa en la homeostasis hidroelectroltica, permitiendo un desarrollo correcto del aparato digestivo, motor y respiratorio. Inicialmente el lquido amnitico es muy semejante en su composicin al plasma materno por lo que se puede considerar un simple dializado. PRODUCCION Y CIRCULACION La edad gestacional condiciona la produccin, circulacin, composicin y volumen, relacionndose tambin este ltimo con el peso fetal. Inicialmente la fuente de produccin es la membrana amnitica, el agua la atraviesa sin necesidad de transporte activo, dependiendo de las modificaciones en la presin osmtica. El rea corial, que se correlaciona con la placenta (placa corial) debido a las interconexiones con estructuras vasculares subyacentes, tiene un papel especial en la produccin del lquido amnitico. La membrana amnitica se vuelve avascular, por lo que aunque inicialmente el epitelio amnitico tenga caractersticas secretoras, stas se reducen o desaparecen despus del primer trimestre. Al final del primer trimestre la produccin-circulacin est condicionada por el corion, el cordn umbilical, la piel fetal, la deglucin-absorcin intestinal, la diuresis y, ms tarde, el sistema respiratorio fetal. La composicin es cada vez ms parecida a la orina fetal, ya que sta es la que contribuye en mayor parte de su produccin. La queratinizacin de la piel disminuye el intercambio a travs de ella de forma muy importante a partir de la 17 semana. El cordn umbilical y las glndulas sudorparas tienen menos importancia en la produccin de lquido amnitico, aunque estas ltimas eliminan componentes al lquido amnitico por lo que intervienen en su composicin. La mayor parte del lquido pulmonar no llega al espacio amnitico sino que es deglutido por el feto por lo que s forma parte de la circulacin. VOLUMEN Tanto la diuresis como la deglucin aumentan hasta la 40 semana, para disminuir de forma moderada posteriormente. El compartimiento amnitico est conectado con las circulaciones fetomaternas existiendo un intercambio continuo y constante. El volumen aumenta desde el principio hasta el final de la gestacin y su relacin con el volumen embriofetal, que inicialmente es favorable al lquido amnitico y se equilibra en la mitad de la gestacin (20 semana). Se modifica desde los 50 ml en la semana 12 hasta los 500 ml en la semana 22, 1000 ml en la semana 34 y 600 ml en la 40 semana. Estos valores son medias con gran dispersin, sobre todo al final de la gestacin. Las modificaciones en la hidratacin materna slo en casos extremos modifican el volumen del lquido amnitico. Lo mismo ocurre con la homeostasis de la hidratacin fetal, los fetos con exceso de agua pueden transferirlo al lquido amnitico y al contrario los deshidratados absorben ms agua y reducen la produccin por vasoconstriccin. Las modificaciones en el volumen de lquido amnitico pueden ser en los dos sentidos. El oligoamnios se puede asociar a: - Rotura de la bolsa. - Alteraciones estructurales que cursan fundamentalmente con anuria y falta de produccin pulmonar. - Situaciones de insuficiencia placentaria por dficit en la perfusin renal. El polihidramnios se asocia a: - Exceso de produccin: Metabolopatas maternas, defectos abiertos del tubo neural, hemangiomas coriales, situaciones de hipervolemia (feto receptor en el sndrome de transfusin feto fetal- STFF). - Procesos obstructivos que afecten a la circulacin: Obstrucciones digestivas altas. La evaluacin del volumen se har fundamentalmente por ecografa de forma semicuantitativa mediante diversos ndices de lquido amnitico, prescindiendo actualmente de las mediciones cuantitativas con colorantes y solutos. COMPOSICION Inicialmente la composicin y la osmolaridad del lquido amnitico son similares a las del suero materno fetal, es un dializado. Al finalizar el 1er trimestre su composicin se parece cada vez ms a la orina fetal, lo que condiciona que en la mitad del 2 trimestre sea cada vez mas hipotnico con respecto al suero materno y fetal, disminuyendo el cloro y el sodio y aumentando la creatinina y la urea lo que refleja la evolucin del sistema renal fetal.

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Componentes del lquido amnitico: - Agua y electrolitos: Durante toda la gestacin se produce un intercambio de agua y solutos entre la madre, el feto y el lquido amnitico. Si al principio es isotnico se transforma en hipotnico con niveles de sodio y urea similares a los fetales. - Protenas: Proceden tanto de la madre como del feto y se eliminan por deglucin fetal. Tienen concentraciones 20 veces menores que en plasma materno. Algunas de origen fetal pueden usarse como marcadores de defectos congnitos, como la alfafetoprotena, originada en el hgado fetal. Su aumento se relaciona con defectos abiertos del tubo neural y su disminucin con algunas cromosomopatas. - Aminocidos: Su concentracin en lquido amnitico es aproximadamente la mitad que en plasma materno. - Hormonas: Las proteicas no atraviesan la placenta. Se producen en el feto y se excretan por la orina al lquido amnitico. La de mayor utilidad clnica es la gonadotropina corinica. Su aumento se usa como marcador de cromosomopatas durante el 1er y 2 trimestres de la gestacin as como para el control de la enfermedad trofoblstica. El lactgeno placentario fue muy utilizado el 3er trimestre para valorar la funcin placentaria aunque actualmente est en desuso. - Enzimas: La acetilcolinesterasa, relacionada con defectos del tubo neural, y la fosfatasa alcalina aumentan en los casos de preeclampsia. Sin embargo, el diagnstico es ecogrfico - Lpidos: Los fosfolpidos aumentan su concentracin con la edad gestacional. Su origen es fundamentalmente pulmonar (surfactante). FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO (DINAMICA DEL L.A.) FUNCIONES Proteccin mecnica Proteccin biolgica: el lquido amnitico es asptico por lo que para contaminar el feto, primero hay que contaminar el LA. Contiene inmunoprotenas. Permite movimientos fetales: la gravedad en H2O es menor que en aire Sirve para ser deglutido por el feto Sirve para excretar sustancias Sirve como sistema de facilitacin del parto: lubrificacin Funcin reguladora del equilibrio cido-base del feto. ORIGEN o Hasta la 8 semana es un trasudado materno o De la 8 - 18 s trasudado fetal o De 18 s - parto produccin fetal activa: o Orina fetal: urea, creatinina y cido rico o Exudado traqueal: fosfolpidos y surfactante El LA es deglutido por el feto 2-3 veces al da ELIMINACION El volumen de LA hasta la 34 s del embarazo, donde alcanza su mximo (1000 + 360 ml). En estas 34 s el nio pesa 2200 Kg. Hay un paralelismo entre el peso fetal (mximo en 40s) y el LA (mximo en 34s) habiendo un punto en el que se invierte. VALORACION DEL VOLUMEN SOSPECHA CLINICA: Fondo uterino inferior al normal Sensacin de mayor motilidad fetal (mayor movimiento cuanto > LA) Palpacin fetal muy fcil CUANTITATIVO (GOHARI) por espectrofotometra Se inyecta, en la cavidad amnitica de la mujer embarazada, azul de metileno o rojo carmn en una cantidad determinada. Se mide la densidad y se sabe en la cantidad de lquido que se ha diluido. Tener en cuenta: SEMICUANTITATIVO. Necesita ayuda de un ecgrafo: o Mtodo de Chamberlain La eco mide la longitud de la mxima laguna de lquido (en distancia vertical) 2-8 cm normal > 8 cm polihidramnios < 2 cm oligodramnios, anhidramnios

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o Mtodo de Pellran Divide el abdomen en 4 cuadrantes (una lnea por lnea alba y otra por ombligo. Se mide en sentido vertical en la laguna mxima de cada cuadrante en cm. Se suman las 4: 8-18 cm normal > 18 cm polihidramnios < 8 cm oligoamnios < 5 cm patolgico ALTERACIONES DEL LA A. POLIHIDRAMNIOS Cantidad > 2000 ml HA > 18 Zona econegativa: 8-12 leve 12-16 moderado > 16 grave B. OLIGOAMNIOS Cantidad < 500 ml / (250 ml) HA < 5 C. ANHIDRAMNIOS NO hay lquido amnitico TIPOS (de polihidramnios) 1. Agudo A las 23 semanas 1'7-3'2 % de todos los polihidramnios Se asocia a gemelaridad y macrosoma Suele dar partos pretrmino 2. Crnico A las 28 semanas Idioptico o malformativo Menos grave que el anterior OLIGOAMNIOS Su importancia radica en: o Compresin del cordn porque hay menos sustancia para proteger mecnicamente al feto. El estudio de la cardiologa fetal se altera cuando hay compresin. o LA meconial o Tasa de partos operatorios por sufrimiento fetal o N de cesreas o ndice de Apgar: cuantificacin o Hipoplasia pulmonar / Sind de Potter Se caracteriza por: Hipoplasia pulmonar El tero se pliega sobre la cara del feto deformidades en nariz y cejas Implantacin patolgica de manos y pies Dificultad en el crecimiento Rotura prematura de membranas Con membranas integras: Idioptico 65 % Malformaciones fetales: agenesia renal u obstruccin vas urinarias fetales Embarazo cronolgicamente prolongado (postrmino)

UTILIDAD CLINICA DEL LQUIDO AMNIOTICO - La valoracin del volumen va a permitir sospechar malformaciones fetales, insuficiencia placentaria o rotura de la bolsa. - El lquido amnitico constituye el medio adecuado para investigar la madurez pulmonar (surfactante) mediante una amniocentesis tarda. Las determinaciones a realizar son el ndice lecitina/esfingomielina, el test de Clements, la concentracin de fosfatidil glicerol y la cuantificacin de cuerpos lamelares. - En el 2 trimestre es uno de los medios ms adecuados para el estudio citogentico del feto (amniocentesis precoz). - Lpidos: Los fosfolpidos aumentan su concentracin con la edad gestacional. Su origen es fundamentalmente pulmonar (surfactante).

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ALTERACIONES DEL VOLUMEN DEL LQUIDO AMNITICO El lquido amnitico rodea el feto y le provee beneficios, como amortiguar los traumatismos, tiene propiedades antibacterianas, se requiere para el desarrollo msculo esqueltico, para el desarrollo el tubo digestivo. Por lo tanto no es raro que las alteraciones del volumen del lquido amnitico se relacionen con tasas aumentadas de morbilidad y mortalidad. Incluso en casos donde se encuentra feto normal hay un mayor riesgo de morbi mortalidad perinatal. Durante la gestacin es muy variable la cantidad de lquido amnitico, de su produccin en la primera mitad del embarazo. Aunque existen para que los lquidos entren y salgan solo hay dos fuentes y dos vas de principales depuracin del liquido durante el embarazo, las dos fuentes primarias de liquido amnitico son la orina fetal y las secreciones del pulmn y en una mucho menor cantidad las secreciones buco nasales fetales. Las dos principales vas de eliminacin son la deglucin fetal y la absorcin hacia la sangre por riego de la cara fetal de la placenta. (intramembranosa). Una va potencial es aquella entre el lquido amnitico y sangre materna dentro de la pared uterina. (transmembranosa). Los pulmones fetales de mamfero secretan gran cantidad de lquido, con disminucin e la secrecin que empieza con el trabajo de parto y parto. Este es un proceso mediado por factores endocrinos. Aunque se sabe que los pulmones producen abundante cantidad de lquido, no se ha estudiado que cantidad ingresa al saco amnitico. Se requiere menos del 1% del lquido secretado para expandir los pulmones y permitir su crecimiento. El resto fluye fuera de los pulmones y puede ingresar al saco amnitico o deglutirse. Este lquido es fuente de surfactante en el lquido amnitico y que se utiliza como indicadores de madurez pulmonar. Las imgenes por ultrasonido de la vejiga permitieron calcular la velocidad de flujo urinario, la que se llena y se depleta mas o menos cada 20 a 25 minutos. Con estos clculos se supone que produccin e orina fetal corresponde al 30% del peso corporal al da. El volumen de lquido deglutido se ha calculado que puede ser del orden de 17 ml/da a las 20 semanas y 400 a 500 ml/da al trmino. Lo que no incluye el volumen de lquido pulmonar que se deglute. Durante el tercer trimestre las tasas de secrecin pulmonar son relativamente constantes y son cerca del 10% del peso corporal. En humanos no hay calculo el transporte intra membranoso. En etapas avanzadas de el embarazo cuando el volumen del liquido amnitico es de aproximadamente 700 a 800 ml, fluyen 1000 ml / da de liquido y sale la misma cantidad. POLIHIDRAMNIOS. El primer intento de medicin ecogrfico de lquido amnitico incluy la medicin del mayor cmulo vertical. Y se defini el lmite superior como un cmulo mayor de 8 cm. Posteriormente se propuso el ndice de lquido amnitico, se defini entonces polihidramnios como un ndice mayor de 24 cm. Con respecto al cmulo mayor se considera polihidramnios leve si mide entre 8 y 11 cms, polihidramnios moderado entre 12 y 15 y grave como el bolso mayor de 16 cm. La causa de polihidramnios es diversa, un 60% se considera idioptico, 19% se vincula con anomalas fetales, 7,5% con embarazo mltiple, 5% con diabetes mellitus, y el porcentaje restante con causas diversas. Entre las anomalas congnitas se mostr defectos del tubo digestivo, en un 39%, (la ms frecuente atresia duodenal). Del sistema nervioso central 25%, cardiovasculares en 22% y de vas urinarias en 13%. Complicaciones maternas fetales. Generalmente se ha aceptado que el polihidramnios se vincula con una mayor frecuencia de trabajo de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas pretrmino. Valoracin. Cuando se establece el diagnostico de polihidramnios debe hacerse una ecografa para establecer si anomalas estructurales o hidrops fetalis. Adems se debe descartar la posibilidad de un embarazo mltiple. Se har inspeccin estrecha del aparato digestivo y el sistema nervioso central. El grado de polihidramnios har aumentar el grado de sospecha. Se debe excluir hidropis de origen inmunolgico, infeccin por virus de la rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis y sfilis. Descartar diabetes mellitus. El siguiente paso sera las maniobras invasivas como amniocentesis para cariotipo fetal y deteccin e infecciones por PCR. La cordocentesis igualmente es til en algunos casos. OLIGOHIDRAMNIOS. La disminucin del volumen de lquido amnitico a menudo constituye una de las primeras claves de una anomala fetal o estado patolgico materno. Igual que el polihidramnios aunque no se encuentre una alteracin fetal se relaciona con mayor morbimortalidad. La valoracin del volumen de lquido amnitico es semicuantitativa por medio del mayor bolso de liquido o por el ndice de liquido amnitico. (Tcnica de cuatro cuadrantes). Se define oligoamnios como un ndice de lquido menor de 5 cms, y polihidramnios mayor de 20 cms. Anteriormente todos los efectos fetales del oligoamnios se atribuyeron a la compresin. Recientemente se sabe que la hipoplasia pulmonar se debe a la baja presin del lquido amnitico. Normalmente la presin intraamniotica varia entre 1 y 14 cm, en presencia de oligohidramnios y membranas integras la presin de 1 mm de mercurio o menor. Esto ocasiona una mayor salida de lquido alveolar, lo que altera el desarrollo pulmonar. Las causas de oligohidramnios son mltiples y algunas controvertidas, Trastornos maternos como hipovolemia, ingestin de medicamentos, hipertensin inducida por el embarazo, Ruptura prematura de membranas, RCIU, Sndrome de postmadurez, Anomalas fetales (aparato urinario). Idioptico.

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