Cap 3 Urgencias Cardivasculares

U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin espontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte. Formas clnicas de presentacin: 1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se caracteriza por ser muy irregular con ondas irreconocibles y deformadas. Puede ser definido como el temblor del msculo cardaco. 2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso. 3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms frecuente del paro cardaco en los nios. Se caracteriza por la ausencia de ondas cardacas en el trazo elctrico o la presencia solamente de ondas auriculares. 4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome clnico elctrico caracterizado por la presencia de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es posible determinar la tensin arterial (TA). Para tener xito en el tratamiento, debe buscarse la causa que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla. Causas ms frecuentes de la parada cardiorrespiratoria: 1. Causas cardiovasculares: a) Cardiopata isqumica aguda. b) Taponamiento cardaco. c) Tromboembolismo pulmonar masivo. d) Arritmias y trastornos de la conduccin. 2. Causas respiratorias: a) Obstruccin de la va area. b) Ahogamiento incompleto. c) Ahorcamiento incompleto. d) Neumotrax a tensin. e) Hemotrax masivo. f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2). g) Alteraciones de la mecnica respiratoria. h) Todas las causas de hipoxia severa. 3. Otras causas: a) Electrocucin. b) Intoxicaciones exgenas. c) Hipotermia. d) Hipovolemia. e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas neurolgicas capaces de producir edema cerebral. f) Hiperpotasemia e hipopotasemia. Sntomas y signos que anuncian la parada cardaca inminente: 1. Arritmias ventriculares. 2. Bradicardia extrema. 3. Hipotensin severa. 4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca. 5. Cianosis. 6. Ansiedad y trastornos mentales. 7. Prdida progresiva del nivel de conciencia. 8. Silencio respiratorio. Diagnstico de paro cardiorrespiratorio: 1. Inconciencia. 2. Ausencia de respiracin. 3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial). 4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y midriasis. Diagnstico diferencial: 1. Sncope o reaccin vasovagal. 2. Coma. 3. Colapso. 4. Convulsiones.
44
Captulo 3
Tratamiento: El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede dividir en tres fases: 1. Apoyo vital bsico. 2. Apoyo vital avanzado (AVA). 3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.
El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida. El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento con el soporte vital bsico es en los primeros 4 minutos, y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es que el soporte vital bsico comience de inmediato o en el primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Mdico de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda continuar en el curso de los primeros 8 minutos.
C ad en a d e su p erviven cia
F ases de acciones p rehospitalarias A cciones en urgencia p rim aria S o st n v ital a v an z ad o p reco z S o st n v ital in ten siv o p ro lon g a do E n t r a d a d e p a c i e n t e s D etecci n y acceso precoz com u nitario S o st n vital b sico D esfib rilaci n precoz
A cciones en am bulancia b sica
S o b r e v i v i e n t e s
F a l l e c i d o s
Testig o ad iestrado (so co rrista)
A cciones en am bulancia de apoyo vital avanzado
F ases de acciones h ospitalarias
F ig. 1 D eslizam ien to de lo s e slab o n es d el S istem a N ac io n a l de S a lud P b lica (S N S ) en C u b a y d e l S erv icio d e U rg encias M dicas (S IU M : su b sistem a d el S N S ).
45
U RGENCIAS M DICAS
Por qu y cmo realizar la secuencia del ABCD en la reanimacin bsica?

A Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area y constituye el paso inicial para comenzar una oxigenacin adecuada en la RCPC. Cuando una persona se encuentra inconsciente, ocurre una relajacin muscular generalizada, de la que no escapan los msculos encargados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del paciente en hiperextensin (si no hay trauma). Con esta maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ventilacin de manera espontnea. Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con aumento de moco y, en ocasiones, presencia de sangre. Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin son causa de obstruccin de la va area y debemos actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin completa de la va area. B Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin. La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en un paciente inconsciente al que se le brinda la primera
asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que significa: M mirar el trax del paciente y precisar la existencia de movimientos respiratorios. E escuchar los sonidos respiratorios. S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el paciente. Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 segundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax de la vctima. El tratamiento de la ausencia de respiracin espontnea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmones con presin positiva aplicada sobre la va area. C Constituye el tercer paso de la reanimacin de pacientes con emergencias y est compuesto por la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin (paro cardaco, estados de shock, hemorragias y otros). La evaluacin clnica se realiza mediante la comprobacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe precisar, adems, la coloracin de la vctima, la temperatura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial. Es importante el lugar de la compresin cardaca, la frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible controlar la hemorragia. La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocirculatorio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.
S o st n vital b sico y avan zad o. V isi n gen eral

S o p o rte v ital b sico
(A B C ) (C con d esfibrila ci n )
V a a r e a p tim a (in tu b a c i n ).
A B
S o p o rte v ital av an z ad o C3 C1
D ro g a s y l q u id o s .
C4
C a r d io v e rsi n e l c tr ic a .
Ve n tila c i n m e c n ic a c o n O 2 .
C2
M to d o s q u e a u m e n ta n la e fic a c ia d e la R C P C . D ro g a - d e sc a rg a e n fib rila c i n m a n te n id a .
46
Captulo 3
Soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral

El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar y tratar el estado de paro cardiorrespiratorio o problemas que puedan acarrear un compromiso vital importante. El objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad mediante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn y cerebro), para de esta manera salvar al paciente con una buena calidad de vida. Fases del soporte vital: Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar oxigenacin emergente a los rganos vitales, para mantenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe iniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido por personas no profesionales de la salud, pero que tengan entrenamiento en los procederes de reanimacin. Desde el punto de vista operacional, se cuenta con el soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin ningn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte vital bsico con equipos, que aumentan la eficacia de estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador. Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas encaminadas al tratamiento definitivo de los estados de peligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria. Incluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y la ventilacin mecnica, la administracin parenteral de drogas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin del ritmo cardaco, y la monitorizacin de la saturacin de oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita de un personal calificado. Soporte vital intensivo prolongado o hiperresucitacin (SVIP): son las medidas que se toman con el paciente, despus de recuperado el ritmo cardaco o durante el estado de coma, para la conservacin de la funcin del cerebro y de otros rganos vitales como: rin, pulmn, hgado, intestino y otros.
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica y avanzada

1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AABB-CC. 2. Evaluacin del ABC. 3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en A, B en A, C en A y D en A. En la parada cardaca presenciada, la secuencia es CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco). En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces, con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes, para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar 3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC bsica: AA-BB-CC. Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede continuar haciendo compresin-descompresin activa, con la va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un pequeo volumen corriente, que con la frecuencia cardaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse, independientemente de la compresin. Si no hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer compresiones constantes para lograr as un intercambio de gases de forma positiva, como con el cardiopump. Primeras acciones: 1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo suavemente, pellizcarlo). 2. Colocarlo en posicin de rescate. 3. Activar el SME con un testigo. Primera A: Evaluar la permeabilidad de la va area superior. Abrir la va area.
47
U RGENCIAS M DICAS
Segunda A: Limpieza y desobstruccin de la va area (si es necesario, realizar la maniobra de Heimlich). Primera B: Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos). Segunda B: Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos lentos. De no pasar el aire, se debe considerar que la va area est obstruida y hay que actuar en funcin de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparentemente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin. Primera C: Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segundos (carotideo para los adultos y nios, y braquial para los lactantes). Monitorizar y determinar la necesidad de desfibrilacin si no se haba realizado antes. Segunda C: D en A: Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de manera que haya una relacin de 15 compresiones torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores. Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2 pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer compresiones abdominales interpuestas, si este maneja la tcnica. Reevaluar ABC inicial al primer minuto: Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al inicio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos, mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se pueda, iniciar soporte vital avanzado. Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A). Siempre hacer ABC bsico previo: A en A: Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o mtodos de control de la va area que garanticen 1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular). 2. Limpieza de la va area. Evaluar el ABC, el estado general y diagnosticar arritmias, hipoperfusin y otros problemas que se deben tratar para mantener el automatismo con una hemodinamia clnicamente aceptable, para trasladar al paciente a terapia intensiva y continuar con la resucitacin prolongada o hiperresucitacin. ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar y ventilar. B en A: Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ventiladores de traslado o vlvulas de demanda con oxgeno a 100 %. Asegurar FR = 12 resp/min y volumen tidal (Vt) de 10 mL/kg. C en A: Continuar compresiones cardacas externas con la profundidad requerida y a una frecuencia de 100 latidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circulacin artificial (compresin-descompresin activa con cardiopump, compresin abdominal interpuesta, compresiones cardacas internas, etc.). Canalizar venas perifricas. Administrar drogas y lquidos. Monitorizacin continua, con el paciente intubado. Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores, para hacer compresin abdominal interpuesta a la compresin cardaca y mejorar el flujo coronario y cerebral.
Secuencia de la RCPC bsica

Primeras acciones en adultos y ni os a partir de 8 aos de edad: Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcarlo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es posible, activar el SME cuanto antes con un testigo. Posicin de la vctima y el rescatador. A
48
Captulo 3
B 1. Verificar si hay ausencia de respiracin: a) M: mire el pecho para ver movimientos. b) E: escuche sonidos respiratorios. c) S: sienta la respiracin en su mejilla. 2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin. C 1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida, durante 5 a 10 segundos. 2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces se debe dar una respiracin cada 5 segundos (12 resp/min) y evaluar al minuto. 3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones por 2 respiraciones con 1 2 rescatadores, para lograr una frecuencia de 100 latidos por minuto con una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescatador se puede hacer compresin abdominal interpuesta, si este maneja la tcnica. Despus de que el paciente est intubado, deben darse 5 compresiones y 1 ventilacin. La relacin ventilacin-compresin ser de 5 por 1 durante 15 a 20 ciclos. 4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso, se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J300 J-360 J). 5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente en posicin lateral de seguridad y observar. rea de compresiones: colocar el taln de la mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides. Presionar con ambas manos 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en voz alta y deprimir de 3 a 5 cm. 6. Despus del primer minuto de 4 ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones, se debe verificar el pulso. 7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se pudo hacer antes, y continuar con compresionesrespiraciones, reevaluando cada 2 minutos. 8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces se debe dar una respiracin cada 5 segundos y evaluar al minuto. 9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.
Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos: 1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo. Si hay trauma, no sacudir. 2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME con un testigo. 3. Posicin de la vctima y el rescatador. A 1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular. 2. Limpieza de la va area. B 1. Verificar si hay ausencia de respiracin: a) M: mire el pecho para ver movimientos. b) E: escuche sonidos respiratorios. c) S: sienta la respiracin en su mejilla. 2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observar si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria, debe dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso. C 1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) puede ser ms til el pulso braquial. 2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces se debe dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto. 3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones con 1 ventilacin. Realizarlas con 1 2 rescatadores. rea de compresiones: colocar el taln de la mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides, presionar con una mano 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 latidos por minuto y una profundidad de 2,5 a 3,5 cm. 4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso. 5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso, continuar con compresiones-respiraciones, evaluando cada 2 minutos. 6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto. 7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observarlo.
49
U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes: 1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma, no se debe sacudir al lactante. 2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es posible, activar el SME con un testigo. 3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador. A 1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay trauma, se debe hacer traccin mandibular). 2. Limpieza de la va area. B 1. Verificar ausencia de respiracin: a) M: mire el pecho para ver movimientos. b) E: escuche sonidos respiratorios. c) S: sienta la respiracin en su mejilla. 2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso. C 1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en la regin braquial o femoral. 2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto. 3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los recin nacidos intubados, la frecuencia sera de 3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores. rea de compresiones: 2 dedos por debajo de una lnea imaginaria entre los pezones, evitando la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 a 120 latidos por minuto y una profundidad de 1,5 a 2,5 cm. 4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso. 5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso, continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada 2 minutos. 6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al minuto. 7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.
50
Captulo 3
F ibrilaci n ven tricu lar y taqu icardia v en tricu lar sin pulso
` rb ol de d ecisiones par a el tratam ien to d e fib rilaci n ventricu lar y taq u icard ia ventricu lar sin pu lso
1 . A brir la v a a rea . S i ha y d e m ora c o n el d esfib rila d o r, in ic ia r la R C P C . 2 . S iste m a d e d escarga: 20 0 J, evalu a ci n : 30 0 J, evalu a ci n : 36 0 J. A b rir la v a a rea . R C P C b sica 1 m in R p id o D e sfib rilac i n a cieg a s c on la v a a rea a b ie rta. M on itoriza r. P recisar fib rilaci n o ta q u ica rdia v entricu la r. S i h a y un p a ro p resen ciado .
D e sfib rilar: 2 00 J
E v alu a r
P ersiste
C am bio de ritm o ?
30 0 J
E v alu a r
E v alu a r el p u lso
P ersiste
C am bio de ritm o ? A u se nte P resen te
E v alu a r - O ptim iz ar la v a a re a. - Ven tilar y ox ig e na r (V t 10 m L /kg y F R 12 re sp /m in ). - P o r v a v e no sa p e rif ric a, ad m in istrar m ed ic am e ntos seg n e l d ia g n stico y e l p rotoc o lo . - C on tinu a r h asta re v ertir el c ua d ro cl n ic o . - S i ap are c e otro ritm o , actuar se g n el p rotoc o lo esp ec fic o. - E vac u a r d esp u s d e re ve rtir el ritm o . - Trata r la h ipo p erfusi n .
P ersiste
C am bio de ritm o ?
R C P C b sica y av a nz ada du ra n te 1 m in u to (o ptim iza r la v a a rea , v en tilac i n y o x gen o). S eg u ir c o n d rog a -d esca rg a : 36 0 J, dro g a-de sca rg a: 3 6 0 J, d ro ga-d escarga : 3 60 J.
R C P C , ap oyo vital avan zad o y sistem a dro ga-descarga: O p tim iz ar la v a a rea . Ve n tila r y o xige n ar ad ec ua d am en te. O p tim iz ar la s com p resio n es tor c ic as (frec ue n c ia y p ro fu nd id ad). G a ra ntiz ar la v a v eno sa p erif ric a e iniciar la in fusi n d e so lu ci n salina a 0 ,9 % . D ro ga s: E p in efrin a: 1 m g ca da 3 a 5 m in . M o n ito riz ac i n, si e s po sib le . A n tiarr tm icos: A m iod aro na: 15 0 a 30 0 m g, p or v a e.v. en a d ulto s, re p e tir 1 5 0 m g d e 3 a 5 m in. D o sis m xim a: 2 ,2 g, p or v a e .v. en 24 h . E n su de fe cto , u sar lid oc a n a . L id o ca na : d e 1 a 1 ,5 m g/k g en b olo e.v. S i es n ec e sa rio , a lo s 1 0 m in , u n a seg u nd a d osis: 0 ,5 a 0,75 m g/kg . P ro ca in am ida, si falla la reversi n : 1 7 m g/k g . V a se la d osis en la ta b la d e m e d ic am en to s. D e spu s de c ada d o sis d e m e d ic am en to , d ar u n ch oq u e el ctric o a la m ay or e n e rg a adm inistrada. D e fin ir lo s d ia gn stico s aso c ia d os y la s ca usa s re v er sibles (vea a co n tin u a ci n : A E S P ). A p a rtir de los 10 m in , usa r bic arb o na to d e so dio y seg u ir co n la rea nim a c i n avan zad a (v e a a con tinu a ci n : A sisto lia).
51
U RGENCIAS M DICAS
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin, se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es menor de 5 %. Los desfibriladores manuales requieren del conocimiento y de la habilidad del resucitador. Los desfibriladores semiautomticos externos tienen la ventaja de que pueden ser usados por personas no expertas o no profesionales de la salud si han pasado un curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardaco por indicacin del reanimador o socorrista u operador simple, y es capaz de cargarse automticamente y descargarse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.
Lo importante es que el operador ponga los electrodos en el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una evaluacin de las acciones ejecutadas. ES imprescindible que la corriente generada por el desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia. Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde superior del esternn y el otro entre el quinto y el sexto espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y media. La adhesin de los electrodos desechables o el sostn de las paletas permitir una corriente eficaz. En diferentes estudios se aprecia que la generalizacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumentado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.
A sistolia
A sisto lia
H ip ox ia ? H ip ote rm ia ? H ip e rpo ta se m ia o h ip op o ta se m ia ? S ho c k re fra c ta rio ?
R C P C b sic a in ic ia l p or 1 m in
M o n ito r iza r y p re c is ar la a u se n c ia d e a c tiv id a d c a rd a ca . C a m b ia r la p o sic i n d e lo s ele c tro d o s, si h a y d u d a s. P a sa r c u a n to a n te s a R C P C av a n za d a .
R C P C av a n za d a :
B u sc ar la s c a u sas y tra ta rla s. O p tim iz a r la v a a rea . Ve n tilar y o xig e n ar. C o n tin ua r R C P C . O ptim iz a r c o m pre si n c a rd ac a (t cn ic a -fre c ue n c ia -p rofu n dida d ). V a v e n osa p e rif ric a . E p in e frin a : 1 m g p o r v a e .v., c ad a 3 a 5 m in u to s (d up lica r la d osis y a dm inistra r p o r u n tu bo e n do tra q u ea l) . A tro p in a : 1 m g p or v a e .v., c a da 3 a 5 m inu to s h a sta 0 ,0 4 m g/kg (p u e de a d m in istra rse p o r u n tu bo e n d otr aq u e al). In fu si n d e c lo ru ro d e sod io a 0 ,9 % : 10 m L /k g. S olic ita r m a rc a pa so s, si e x iste n e n el lu g ar, y u sarlos pre c o zm e n te . C a d a 2 3 m in utos, e v alua r la e fec tivida d d e la s m a n io br as y el re g reso a la c irc u la ci n e sp o nt nea. S i a p ar ec e e l ritm o c a rd a co , pr ec isa r lo s d ia gn stic o s q ue se d e b en tra ta r.
A lo s 10 m in
A tro p in a : 1 a 5 m g e n b olo e.v. B ica rb o na to d e so dio: 1 m e q/kg e n b olo e.v., a los 10 m in, y se gu ir c on 0 ,5 m e q /k g, c ad a 1 0 m in . C on tinu a r la e va lua c i n c ad a 2 3 m in (n u nc a a d m in istra r po r v a a re a ). C o n tin ua r sec u e nc ia R C P C b sic a- av a n za d a . P re cisa r y e va lu a r si la s a c c io ne s so n c o rre ctas. D e sc a rta r la s c a u sa s c ita d a s e n e l a c p ite sob re a c tiv id a d e l tric a sin pu lso (A E S P ). S i e l pa c ie n te re c up e ra e l a u to m a tism o , trata r la h ip o pe rfu si n (v ea el a c p ite sob re h ip o pe rfu si n) y la s a rritm ia s. P re c isa r la ap a ric i n d e a rritm ia s y ac tu a r se g n los pro to c o los.
52
Captulo 3
Actividad elctrica sin pulso

Posibles causas de la actividad elctrica sin pulso (AESP): 1. Hipovolemia (infusin de volumen). 2. Hipoxia (ventilacin). 3. pH disminuido (corregir la acidosis). 4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo). 5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la causa). 6. Sobredosis de drogas. 7. Taponamiento cardaco (pericardiocentsis). 8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja). 9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga). 10. Infarto del miocardio agudo (IMA).
Conducta que se debe seguir: Buscar las causas y tratarlas. La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia, pero sin la utilizacin del marcapaso. Se administrar atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por va e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el paciente con actividad elctrica sin pulso (AESP) no responde a las dosis habituales de epinefrina, deben buscarse causas reversibles como el origen de esta afeccin, y seguir la RCPC bsica y avanzada descrita; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de 0,2 mg/kg (ms o menos 1 mp. en el adulto) en bolo, cada 3 minutos.
P arada card iorresp iratoria en el n i o

A B C RCPC b sica P re c isar la t cn ica se g n la ed a d
M o n itor
F ib rila c i n o taq u ic a rd ia v en tricu la r sin p u lso

pu s in lso
No
Co nr it m
V a a rea ab ie rta . D e sc a rga s : 2 J/k g . 2 a 4 J /k g . 4 J/k g . A B C D en AVA . E p in e frin a. A m io da ro n a . (Ve a las d o sis en la ta b la 6 .) L id o c a n a. P roc a in am id a. B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos. S iste m a d e d ro g a -d esc arg a -d ro g a -d esc arg a .
Si
it nr
o-
o -s
in
pu
lso
A sis to lia
AESP
A B C D co n AVA . E p in e frin a (v e a la d o sis en la tab la 6 ). M arca p aso s. A tro p in a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ). P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o sale d el c u a d ro cl n ic o . P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro c l nico . B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos. A B C D co n AVA . E p in e frin a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ). P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o sale d el c u a d ro cl n ic o . P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro c l nico . B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e 1 0 m in u to s.
P re c isar s i ha y h ip o p erfu si n y a rritm ia s.
53
U RGENCIAS M DICAS
Mtodos mecnicos que aumentan la eficacia de la respiracin cardiopulmonar y cerebral bsica

1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta, con la frecuencia adecuada, y con la profundidad necesaria segn la edad: compresin-descompresin activa (uso de cardiopump). Ventajas: a) Aumento del volumen minuto. b) Aumento de la tensin arterial sistlica. c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica. d) Aumento significativo del tiempo de llenado diastlico. e) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas. Si se aplica adecuadamente la tcnica de compresin cardaca se obtiene igual resultado que con el cardiopump. 2. La compresin de contrapulso o compresin abdominal interpuesta (es ms til en el paciente intubado; pero puede usarse desde la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica con un tercer reanimador, cuando se maneja la tcnica con acoplamiento correcto). Ventajas: a) Mejora el retorno venoso. b) Aumenta el volumen minuto. c) Aumenta la presin de perfusin coronaria. d) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas. 3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha demostrado beneficios sostenibles. 4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay experiencia en su empleo. 5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan condiciones, experiencia y ciruga cardaca. 6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est disponible, en el momento adecuado, en los pacientes que no salen de la parada cardaca.
2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock cardiognico). 3. Demora en la RCPC bsica. 4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromecnica grave). 5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir la progresin hacia la asistolia depende del tiempo que transcurra antes de la desfibrilacin).
Terapia con lquidos

Indicaciones de la terapia con lquidos: a) Hemorragias. b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar. c) Hipoperfusin despus de la RCPC. d) Expandir la volemia en la hipovolemia. Criterios clnicos de hipovolemia: 1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes pulmonares. 2. Pulso dbil. 3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos). 4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el paciente inspira profundo o con la inspiracin del ventilador mecnico (pulso paradjico). Soluciones para tratar la hipovolemia: Cristaloides: Ringer lactato. Solucin salina fisiolgica. Coloides: Sangre y derivados. Albmina. Coloides sintticos. Conducta que se debe seguir: 1. No administrar soluciones glucosadas. 2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica: 0,5 g/kg, por va e.v., lento. 3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin salina fisiolgica: a) La reposicin de lquidos en pacientes exanguinantes y otras formas de shock hipovolmico ser
Factores predictivos de mal pronstico en la reanimacin

1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y procesos malignos).
54
Captulo 3
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios, en perfusin bien rpida, utilizando siempre 2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipata, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar su continuidad, segn la respuesta y los signos de freno de volumen. b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg, evaluar los resultados, y continuar con ms lquidos, aminas o ambos, segn los resultados. c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de almidones. A falta de estos o mientras llegan, se puede seguir con cristaloides.
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede reponer el volumen sistlico con pequeos bolos de lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados. Si es importante pasar lquidos para mejorar la precarga y el volumen sistlico, tambin es muy importante no excederse. 4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes. 5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin es por evaluacin individual; la medicin de presin venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda. 6. Si hay hipotensin con freno para administrar lquidos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre shock ).
55
56
S ost n vita l b sico y avan za d o in tegrad o en la u rgen cia m d ica p rim a ria
U RGENCIAS M DICAS
F ijar la h ora!
P a c ie n te in c on sc ie n te
A c tiv ar e l S M E . A b rir la v a a re a c o n m tod o s m a n u ales. E va lua r si h a y ve n tilac i n e sp on t n ea .
S i n o h ay pu lso S i n o re sp ira
P re cisar d ia gn stic o
S i re sp ir a
D a r 2 v e ntila c io ne s. A se gu ra r v a a re a c o n c n u la s u o tro d isp ositiv o . Ve n tilar c on b o lsa y m sc ar a, a dic io na r O 2 . R C P C b sic a p o r 1 m in u to . V a a re a d e fin itiv a c u an to a n te s. No E v a lu a r e l pu lso No
P u lso
Ve n tila c i n m e c n ic a c o n O 2 a l 1 00 % . C o m pre sio n e s to r c ic as e xtern a s, 10 0 p or m in , c o n la p ro fun d id a d qu e a u m e n ta la e fic ac ia de la R C P C . E le c tro c a rdiog ra m a o m o nito riz a ci n . E p in e frin a 1 m g e .v. c a da 3 - 5 m in . A los 10 m in d e P C R : b ic a rbo n ato de sod io 1 m e q /k g e.v. S e g u ir 0 ,5 m e q /k g c ad a 1 0 m in .
A sisto lia. F ib rila ci n v e ntric u la r. Taq u ic a rdia v en tricu la r sin p ulso. A ctiv id ad e l c tr ic a sin p ulso. B ra dic ard ia sev e ra a b solu ta .
P a ra co n du c ta s e sp ec fic a s (v ea lo s p ro toc o lo s).
S S E l p u lso e s fu e rte ? R e c up e r e l a u to m atism o
V ig ila n c ia in te n siv a . P o sic i n d e se gu rid a d . A se gu ra r v a a re a . O x ig en a r. E v a lu a r la s c a u sas. E v a lu a r la h e m od in a m ia y a c tu a r. T ra sla d o ha c ia la u nida d d e a tenc i n a l p ac ie n te g ra v e ho sp ita la rio co n re spu e sta p a ra la R C P C .
M a nte ne r la v e n tila c i n m ec nica .
No
E va lu a r. B a ja r la in fusi n de a m in a p e ri dica m e n te .
Ve n tilac i n -o xige n a ci n H e m od in a m ia -p e rfusi n
S n d rom e d e h ip o pe rfu si n T rata m ie nto: In fu si n d e e pin e frin a . D ilu ir 4 m g en 5 0 0 m L d e so lu c i n salin a y re gu la r el g oteo se g n la re spu e sta . C lo ruro d e so d io a 0 ,9 % o ring e r la c ta to . P a sa r 1 0 m L /k g , p o r v a e .v., in de p e nd ie n te a l a n te rio r. E v a lu a r y re p etir la do sis si e s n e c esa rio. D e b e te n e rse e n c ue n ta : D e te n er sa ng ra m ie n to s. R e p on e r v o lu m en p e rd id o. C o rre g ir h ip o po ta se m ia . C o rre g ir h ip o m ag n e sem ia. M a nte n e r v e ntila c i n y ox ig e n ac i n . S ig no s d e e x ce so d e l q u id os.
L lev ar la TA S d el p ac ien te e n tre 1 5 0 y 1 40 m m H g ( estad o h ip er din m ic o in ic ia l).
R e g u la r e l go te o h a sta lo g rar TA S d e 1 4 0 y 13 0 m m H g (n or m ote n si n a lta sosten id a c o n pu lso fu e rte ).
T ra sla d o a un a u n id ad d e a te n c i n al p ac ien te gr av e h o spita la rio y m a nte ne rle ap o yo v ital.
Captulo 3
Hiperresucitacin, proteccin cerebral y sndrome de hipoperfusin

Hiperresucitacin: despus de restablecido el pulso en una parada cardaca de tiempo prolongado, aparece el sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El estado de posreanimacin est constituido por un grupo de trastornos bioqumicos, secundarios al deterioro de la circulacin sistmica y cerebral, que llevan al paciente a un estado de hipoxia y de acidosis hstica. De no
tratarse este estado, el paciente fallecer das o semanas despus de la disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la presencia de un sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente con un pulso que disminuye cuando su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el paciente ha salido de la parada cardaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas con infusin de aminas; en el primer momento se evala solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).
57
58 P ro tec ci n cereb ra l y tra ta m ien to d el s n d ro m e d e h ip o p er fu si n p o sre a n im a ci n

L og ra r e l e sta do h ip e rdin m ic o inic ial a la p o sre an im a c i n . H TA le v e tra n sito ria . TA S e n tre 1 50 y 2 0 0 m m H g po r 5 m in ( m e jora e l flu jo sist m ico y ce re b ra l). P ro te c c i n ce re b ra l H em o d ilu ci n ( m ejora e l flu jo ). C o n tin u ar c on n o rm ote nsi n e le v ad a so ste n id a. TA S d e 1 40 a 1 4 9 m m H g p o r 1 2 h. C o n p ulso fue rte, b ue n llen a d o c a pila r y d iu re sis m a y or d e 1 m L /k g . A ntic lc ic os? H ip ote rm ia c ere b ra l le ve . Infu si n d e c lo rur o de so d io a 0 ,9 % o rin ge r la cta to: 1 0 m L /k g , in de p e nd ie n te a la inf usi n de a m in a s. P ar a lo gra r este e sta do , utiliz a r: S i TA S > 70 m m H g sin sig no s d e sh oc k , a d m inistra r infu si n d e do b uta m ina . S i n o se lo g ra e l o b je tiv o , a d ic io na r no re p in efr in a. S i la TA S > 7 0 m m H g c on sign o s d e sho c k , u sa r d op a m in a. S i TA S < 70 m m H g , a dm in istra r in fu si n de n or ep in e frin a . S i m e jora la TA , y no se log ra e l o bjetiv o, a d ic io na r d o bu ta m in a . D e n o d isp on e r d e e sto s m e dica m e n to s, u tiliz a r in fu si n de ep in e frin a y re g ular e l g o te o ha sta lo g ra r e l o b je tiv o se g n la TA y e l pu lso . N o ta : a l in ic io , e ste tra ta m ie nto re qu ie re m a y or c a ntid ad d e in fu sio ne s po rq ue se ne c e sita u n e fe c to a lfa , y en e l tra n scu rso d e lo s m in u to s se v a m od if ic an d o. To d o es m uy r p id o ! (Vea la s d osis e n el a c p ite sob re sh o ck .) S o lo n im o dipin o p re c oz : D o sis inic ial: 1 0 g /k g. E n b o lo e .v ., r pid o . C o n tin ua r co n in fu si n: 1 0 g /k g/h d ura n te 1 2 h ora s. (S u uso n o e s im p re sc in dible .) M a nten e r c o n pa o s d e a gu a fr a en la c a be z a u o tro m to d o. Te m p er atura ce n tra l en tre 34 C y 3 5 C . M a nten e rlo p o r 1 2 ho ra s. P u ede c o ntrolar se en la m e m bra n a tim p n ic a o n a sofa ring e . Ve n tila c i n y o tra s m e dida s O tra s m e d id a s: M an te n e r la v e n tila c i n m e c n ic a c o n F iO 2 : 0,5 (5 0 % ) , h a sta e n tre ga r al p ac ien te a l sitio de r em isi n . M ed id a s a n tic o nv u lsiv a s y se dan te s, si so n ne c e sa rio s (d ia z ep a m , ba rb it ric o s, fen ito na ). E lev a c i n de la c ab e z a a 3 0 o . G ira r p er i dic a m e nte e l tron c o. T ra ta r el e de m a c e re br al.
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Arritmias. Manifestaciones clnicas

Sntomas: 1. Asintomtico.
2. Palpitaciones. 3. Sncopes. 4. Hipoperfusin. 5. Insuficiencia cardaca. 6. Angina. 7. Paro cardaco.
M to d o d e a n lisis r p id o d el ritm o ca rd a co en u n m o n ito r
P rese n c ia d e o nd a P
O n da P p re se nte
O n da P a u sen te
E v a lu a r: - M o rfo lo g a de on d a P. - R ela ci n P -Q R S . - F re c ue n c ia . - R eg u la rid a d.
C o m p le jo a nc h o
A m p litud d e c om p le jo s
C o m p le jo e stre c ho
P re se n c ia d el p ulso? F rec u e nc ia de l pu lso . Ve r: - R eg u la rid a d. - F re c ue n c ia . - M o rfo lo g a.
C o n du c ta m d ic a in m e diata
No
Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .
` rb o l d e d ecisio n e s p a r a la o r ien ta ci n y d ia g n stico d e lo s tra sto r no s d el ritm o ca rd a co

Ritm os r pidos _ 100 lat/m in) (taquicardia y FC > Ritm os lentos (bradicardia)
Regulares
Irregulares
A bsolutas: FC < 60 lat/m in.
Relativas: es cuando se espera una FC m enor que la observada.
N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.
59
U RGENCIAS M DICAS
Id en tificaci n d e ritm os r p id os
R itm o s r p id o s
R e g ular es Q R S a n ch o > 0 ,1 0 s Q R S e stre c h o < 0 ,0 8 s - F ib rilac i n a u ric ular c on re sp ue sta r p id a . - E xtra s sto le s a u ricula res. - Ta qu ic a rd ia a tria l m u ltifo c a l.
Q R S e stre c h o
Irre g ula res
S in pu lso
Ta qu ic a rd ia su pra v e ntric u la r p a rox stic a. S n d rom e d e p re e xita ci n . F l te r a u ric u la r. Ta qu ic a rd ia sin u sal.
Q R S a n ch o Ta q uic a rd ia v e ntric ula r sin p u lso y fl te r v en tr ic ular. P ulso C o n p ulso N o hay p ulso
E x tra s stoles a ur ic ulare s. Ta q uic a rd ia v e ntric ula r c on p u lso (T V C P ) : R itm o id io ve n tricu la r a c e le ra do . To rsa de de p o in ts. Ta q u ic ar dia ve n tric u la r p a ro x stic a . Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n c o m ple jo an c ho . Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n c o nd u cc i n a b er ran te . Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n b lo qu e o c om p le to d e ram a . Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n v a a c c eso ria .
F ibr ila c i n v en tr ic ular.
Id en tificaci n d e ritm o s len tos

R itm o s len to s
E v a lu a r: P rese n c ia d e o nd a P. R e la c i n P -Q R S . E sp a c io P -R .
R e la c i n 1 x1 P -R n o rm a l (d e 0 ,1 a 0 ,2 0 s) P -R la rg o ( > 0 ,2 0 s). (E n a n cia no s e s n or m al h asta 0,22 s.)
R e la c i n d e 2 m s o nd a s P x c om p le jo
P rd id a d e re la ci n
A u se nc ia d e on d a P
B loq u eo A -V se gu n do g ra d o A u m en to p rog re siv o F alla s m a nten id a s
B loq u eo A -V te rc e r g ra do - B lo qu e o sin oau ric u la r. - R itm o id io v e ntr ic ular. - F ib rilac i n a u ric ular c on re sp ue sta v e n tric u la r le n ta .
- B ra dica rd ia sinu sa l. - A rritm ia sin usal. - M a rc a pa so m ig ra to ria . - P a ro sin usa l b loq u e o de r am a .
B loq u eo A -V p rim e r g ra do
B loq u eo A -V se gu n do g ra d o: M ob itz I
B loq u eo A -V se gu n do g ra d o: M ob itz II
60
Captulo 3
C on d u cta q u e se d eb e segu ir en los ritm o s len tos

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el tr a ta m ien to d e lo s r itm o s len tos
P rim e ra s a c c io ne s: - A s eg u ra r v a a re a . - A d m in ist ra r o x g e n o . - E v a l ua r v e n tila c i n . - V a v e n o sa p e rif ric a . - M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s . - E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .
T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s? (D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l, a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)
No
Id e n tific a r e l tip o d e tra s to rno d e l ritm o . O b s e rv a c i n m d ica e stric ta .
D e se r p o s ib le , tra ta r e n e l lu g a r. P aso s d e a c c i n : Te ra p u tic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n m a rc ap a s o tra n s c u t n e o c u a n to a n te s. E n l ac tan te s y e n n i o s p e q u e o s, e je c u ta r c o m pre sio n e s to r c ic a s si, a p esa r d e la ox ig e n ac i n y la v e n tila c i n , e l p u ls o e s < 6 0 la t/ m i n . C o lo c ar m a rc ap a s os si e s n e c e s ari o y p o s ib le . A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n a d u lto s: d e 0,02 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o int ra s e a (i.o .) e n n i o s. D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in efr in a : d e 0 ,0 2 a 0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v. e n a du lt o s . E n n i o s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l dilu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p asa r 0 ,1 m L /k g , po r v a e .v. o i.o . S e g u ir c a da 3 a 5 m in ut os , s e g n la re sp ue sta . N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .
P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o se g u n d o g ra d o . M o b it z II.
P rep a ra r a l p a c ie n te p a ra tra s la d ar lo c o n AVA a u n a sa la d e a te n ci n a g ra v es , c o n v i sta s a c o lo c a rle un m a rc a pa so tra n sc u t n e o d efin itiv o , se g n e l ca s o y l a d is p o n ib ilid a d .
N ota : s ie m p re se d e b e n p re c is ar las c a u sa s re v e rsibles q u e p ro d u c e n la b rad ic a rd ia e x trem a y la p a ra d a ca rd io rre sp ira to ria . Ve a el a c p ite so b re a c tiv ida d e l c tric a sin p u lso (A E S P ).
61
62
Vea el rbo l de d ecisio nes p ara el tratam ien to d e los ritm os lentos. F ib rilaci n auricular F l ter au ricu lar < 48 h A m iod aro na o p ro cainam id a A ltern ativ as: - B etab lo qu ead o res. - A n tic lcico s. - D ig o xin a.
C on ducta que se debe seguir en los ritm os r pidos

` rb ol d e de cision es p ara el tratam ien to d e los ritm os r pid os con pu lso. Taq u iarritm ias agu d as
P rim eras acciones:
G aran tizar la v a a rea perm eab le. O x gen o sup le m e n tario . E v aluar la n ecesid ad d e ven tilaci n m ec nica. E v aluar la circulaci n. - H acer electrocard io gram a de 1 2 d erivacio n es. - M o n ito rizaci n de ritm o , F C , TA y p u lso . - O xim etr a d e p ulso, si se cu en ta con el equ ip o .
U RGENCIAS M DICAS
E stable con TA : 90 m m H g o m s
Taqu iarritm ias d e 48 ho ras y m s. H em o d in am ia?
Inestab le
Siem p re se h ace cardiov ersi n
E stable con in su ficien cia card aca C o m plejo estrech o
E stable sin insuficiencia card aca
E val e la du raci n del Q R S . A n chu ra d e lo s co m plejos? Taqu icardia su prav entricu lar p aro x stica (T S V P ).
C o m plejo an cho
Taq u icardia ven tricular
In determ inad a
A m iod aro na: 15 0 m g p or v a e.v. cad a 10 m in. E n su d efecto , lid o ca n a: de 1 a 1 ,5 m g /k g , p o r v a e .v.
- P rever las d rog as. - In iciar m an io b ras v ag ales. - P on er d ro g as y repetir m aniob ras en tre las d osis.
S i es n ecesario , a lo s 5 1 0 m in , seg n el f rm aco: - A m io daro na: 1 50 m g cada 10 m in. D espu s, 36 0 m g en in fusi n p o r 6 h . - L id oca n a: d e 0 ,5 a 0 ,7 5 m g /k g. D o sis m x im a: 3 m g /k g . E valu ar infu si n (v ea la d osis). C am b iar d e f rm aco y pasar a procainam id a, si falla el q ue se adm in istr .
A ltern ativ as terap uticas: 1 . M an io bras vag ales entre las d o sis. - A d e no sin a : d o sis c a d a 5 m in si no rev ie rte a n tes: 6 m g; 12 m g ; 12 a 18 m g , p o r v a e.v., r pido . D osis p ed i trica: d e 0 ,1 a 0 ,2 m g /k g. 2 . A n tic lcicos: v erap am ilo o d iltiazem . S i falta o falla la aden o sina. - Verapam ilo : 5 m g, p or v a e.v. R ep etir cad a 1 5 m in utos, 2 v eces. - D iltiazem : ig u al a la fib rilaci n auricular. 3 . B etabloq u ead o res en preex itaci n (seleccionar 1 co m o altern ativ a de los an tic lcico s). - P rop an olo l: 1 m g , p o r v a e.v. - A ten o lo l: 5 m g , po r v a e.v. - M etop ro lo l: 5 m g, p or v a e.v. (n o u sar, si se utilizaro n antic lcico s). 4 . C ardiov ersi n , si fallan lo s m ed icam en to s. P rocain am id a: d e 20 a 30 m g /k g , p o r v a e.v. D osis m x im a: 17 m g /k g . E v alu ar la n ecesidad d e in fu si n (v ea la d osis.)
C ardioversi n , si falla la terap utica.
N ota: en la fib rilaci n y el fl ter auricu lar > 4 8 h , estab le, lo s an tic lcico s y b etabloq ueado res contro lan la frecu encia al igu al que la digox in a. E sta ltim a tam b i n se recom iend a si h ay in suficien cia card aca. E s reco m end ab le u sar an ticoag ulaci n previam en te (v ea el p r xim o algo ritm o ).
Captulo 3
Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo (MSC): 1. Maniobra de valsalva: a) Instrumental: indicar al paciente que inspire profundamente y que espire por el tubo de esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15 segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que libere bruscamente la presin. b) Manual: indicar al paciente que inspire profundamente y espire con la glotis cerrada durante 10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y libere el aire. 2. Masaje del seno carotdeo: Tcnica: a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas. b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se deben realizar bajo monitorizacin. c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza debe estar ladeada contraria al lado del masaje. d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y el otro, nunca los dos a la vez. e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifurcacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular. f) Comenzar con una presin suave e incrementar la potencia si no se observa el efecto, y aplicar masaje con un movimiento rotatorio durante 5 minutos. Otras maniobras: Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara en agua fra, provocar el vmito. Cardioversin en la emergencia La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato: cuando los riesgos potenciales sean menores que el beneficio (TVCP, TVSP y FA).
Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital. Cardioversin sincronizada: Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): 100 J, 200 J y 300 J. Fibrilacin auricular (FA): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J. Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J. Cardioversin asincrnica (desfibrilacin) Fibrilacin ventricular (FV): 200 J, 300 J y 360 J. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 200 J, 300 J y 360 J. Conducta que se debe seguir para la cardioversin: 1. Administrar oxgeno. 2. Control de la va venosa. 3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica lo permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v. u otra benzodiazepina. 4. Si es preciso, realizar el control de la va area y ventilar con AMBU: de 8 a 10 L/min. 5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible. 6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter auricular que responden mejor a las bajas energas; se puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J, 300 J, si no revirtiera la arritmia.
63
U RGENCIAS M DICAS
Taq u icard ia e in su ficien cia card a ca

Ta q u ic a rd ia co n TA d e 9 0 m m H g o m s e in su ficien cia c a rd a ca
Ve n tricu la re s
A u ric u la re s o su pra v e ntric u la r p ar ox stic a (T P S V )
F ibr ila c i n a ur ic ular o fl te r a ur ic ular
C A R D I O V E R S I Si fa lla S elec c io n ar : A m io d ar on a e n to d as. D iltia z e m e n T P S V y e n m u ltifoc a le s. D ig o xina e n T P S V. F C > 1 5 0 la t/m in F C < 1 5 0 la t/m in
> 4 8 h ora s
< 4 8 h ora s
W P W d e b a se
No W PW
A M I O D A R O N A
H e p arina
H e p arina
A m io d ar on a
U sa r u n o: - D igo x in a . - D iltiaz e m . - A m io da ro n a.
N o ta : se d eb e u tilizar h ep a rina s d ica : 0 ,5 m g /k g en b olo e .v. y 1 m g/kg en in fu si n d e 24 h o ras o h ep a rina d e b ajo p e so m o lec u la r, du ran te 2 d as, co n a sp irin a . W P W : W o lf-P ark in so n -W ife . T P S V: ta q uicard ia pa rox stic a su p ra v en tricu la r.
64
Captulo 3
Tera p ia el ctrica
D esfibrilaci n ?
C ard io versi n?
M a rca pa sos?
F ib rila c i n v e ntr ic ular. Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular sin p ulso (T V S P ).
E n p a c ie ntes a gu d os co n : Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular c on p u lso . Ta qu ic a rd ia su pra v entric u la r p a rox stic a. F l te r y fibr ila c i n au ric u la r.
A b rir la v a a re a y da r: E n a d u lto s: 3 c h o qu es su ce siv o s c o n e ne rg a c re cien te (20 0 J, 30 0 J, 36 0 J), sie m p re e va lu a n do e n tre e llos si e s n e ce sa rio a p lic ar e l p r x im o . L a d osis a pr ox im a d a e s de 3 J/k g. E n n i o s: p rim e ra d esc arg a 2 J/k g, se gu n d a y te rce ra d e sca rga s 4 J/kg , si son n e c esa rias.
P rec a u c i n : E star listo pa ra la c ar dio v e rsi n. Te n er listo el e qu ip am ie n to n ec e sa rio pa ra la R C PC b sic a y a v a nz a d a. S i d e cide ca rd io v ersi n , sed a r o a n e ste sia r a l p ac ien te . ( L a ac c i n e s c ru en ta !) N o ta : u tiliz a r so lo e n p ac ie n te s c o n in e sta bilid a d h e m o din m ic a .
B loq u eo a u ric u lo ve n tric u la r d e terc e r g ra d o. B loq u eo a u ric u lo ve n tric u la r ( A -V ) d e se g un d o g ra do , tip o M ob itz II. S n dro m e d e A d a m s-S to ke s. B ra d ic a rd ia e xtre m a co n c o m pro m iso h em o d in m ic o. A sistolia .
S e pu e d e utiliz a r e n taq u ic a rdias gr av e s q ue n o re spo n da n a l tra tam ie nto fa rm ac o l g ic o.
F alla c a rd ac a sin sh oc k y taq u ic a rdia > 1 5 0 la t/m in . S e de b e re a liz a r c a rd io ve rsi n sie m p re . E stab le : A n tia rr tm ic o s e spe c fico s. S i e sto s fa llan , c ar dio v e rsi n.
S i h a y pa ro c a rd a c o pre se n ciad o : D e sfib rilac i n a c ie g a s e n lo s p rim e ro s S i n o h ay d e sfib rila d o r, se d e be n d a r a l p a c ie nte , 3 g o lp es pre c o rdia le s e in ic ia r la R C P C . (N o m s g o lpe s).
In ic ia r la R C P C , y de ser ne c e sa rio , a dm inistra r u n c ho q ue el c tric o c on la e n e rg a m a y or u tiliza d a c a da 3 0 6 0 se gu n do s . L a R C P C no d e be d ete ne rse n un c a p or m s de 1 0 seg u n do s.
In e sta ble: E n e rg a q u e se u tiliza: 1 00 J, 2 00 J, 3 00 J, 3 60 J, e n : T V C P. T P S V. Ta q uic a rd ia s a u ric u la re s. F ibr ila c i n au ricu la r. F l te r a ur ic ular. N o ta : u tiliz a r la do sis e l ctr ic a de m a n e ra pr og re siv a, seg n los resu ltad o s.
F alla c a rd ac a sin sh oc k y F C < 1 5 0 la t/m in: U sa r u n o de los a ntia rr tm ic os sigu ie n te s o , si fa llan , re a liz a r c a rd io ve rsi n : A m iod a ro na en las a rritm ias se a la d as. D iltia z e m o v e ra pa m ilo ad e m s e n ta qu ic a rd ia s q u e n o sea n fibrila c i n ni fl te r. D igo x in a si e s T P S V c o m o otras po sib ilid ad e s. B etab lo q ue o a d e m s en taq u ic a rdia de la u ni n . L id oc a n a c om o a lterna tiva de la a m iod a ro na si e s ta q uic ard ia ve n tricu la r.
C a rd io ve rsi n
T ra t a m ie nto de la s a rritm ia s m e dian te u n c h oq u e e l ctric o sin c ron iz a d o, o se a , la de sc a rg a o c urre en u n a fa se se le c cion a d a del c ic lo c a rd ac o . D e e sta m a ne ra se lo gra q u e e l n o do a u ric u lo ve n tric u la r r etom e su fu nc i n d e m a rc ap a so fisiol g ic o . E st in d ic a da e n p a c ie ntes c on taq u iarritm ias qu e p ro vo c a n in esta bilid ad h em o d in m ic a gra v e.
D e sfib rilac i n
C h o qu e e l c tric o n o sin c r n ic o , til p a ra e l tra ta m ie nto de la F V y la T P S V.
65
66
Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital
Droga Epinefrina mp. 1 mg-1 mL, dilucin 1:1 000 Accin Indicacin Se indica en todo tipo de paro cardaco. Droga clase I. til como alternativa de infusin de amina. Eficaz en anafilaxia. Eficaz en bradicardia sintomtica. Dosis para adultos RCPC Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5 min en bolo e.v., mientras dure el paro. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a 5 min (til en la disociacin electromecnica). Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con intervalos de 3 min entre cada dosis (no est demostrada su eficacia). Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min. Infusin de 0,01 a 1 mg/kg/min. Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir. Bradicardia: uso de infusin. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Dosis mxima: 0,04 mg/kg. Dosis peditricas Dosis inicial (diluir 1 mp. en 9 mL de agua destilada): 0,001 mg/kg 0,01 mL/kg. Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg 0,1 mL/kg. Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada 5 min, mientras dure el paro cardaco.
U RGENCIAS M DICAS
Simptico mimtico alfa y beta
Sulfato de atropina, 1 mL-1 mg
Anticolinrgico
- Asistolia ventricular. - Bradicardia con repercusin hemodinmica. - Bradicardia < 60 post RCPC.
Lactantes, nios y adolescentes: 0,02 mg/kg/dosis. Dosis mnima: 0,1 mL. Dosis mxima: 2 mL. Dosis total: nios, 1 mg. Adolescentes: 2 mg. Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h. Similar a la dosis de adultos.
Amiodarona 3 mL = 150 mg
Inhibidor adrenrgico y antiarrtmico
Frmaco de eleccin en: - Fibrilacin y arritmias ventriculares (ms til que la lidocana). - Taquicardia de la unin. - Alternativa de la cardioversin en arritmias supraventriculares con afectacin de la funcin cardaca sin shock. - Alternativas teraputicas en arritmias supraventriculares rebeldes. En ausencia de la amiodarona, se usa en: arritmias ventriculares (TV, FV y extrasstoles ventriculares).
Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos: 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min). Dosis mxima: 900 mg en 24 h.
Lidocana mp. 1 %-2mL-20 mg y mp. 2 %-2mL-40 mg
Antiarrtmico y anestsico local
Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis posterior (si es necesario a los 10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg. Dosis mxima: 3 mg/kg. Infusin: 1 a 4 mg/min. Dosis mxima: 20 mg/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h.
Dosis inicial: 1 mg/kg. Dosis posterior (si es necesario a los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Droga Bicarbonato de sodio mp. 0,4 % a 9,5 meq mp. 0,8 % a 19,5 meq Presentacin: mp. 20 mL Accin Agente bffer. Indicacin - Parada cardiorrespiratoria a partir de 10 min. - Acidosis metablica con pH < 7,2. Dosis para adultos - Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo e.v. a los 10 min. - Seguir con 0,5 meq/kg, por va e.v. cada 10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5. - En la parada cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia renal crnica oligoanrica, se debe asumir que hay hiperpotasemia y administrar de inmediato 1 meq/kg que se repite a los 10 min y seguir igual al resto. Dosis inicial: 6 mg. Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg. Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg. Entre cada dosis, no ms de 5 segundos. Accin inmediata. Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. Dosis mxima: 17 mg/kg. Infusin: 1 a 4 mg/min. Dosis peditricas Igual a la dosis de adultos.
Adenosina mp. 6 mg
Antiarrtmico.
Solo en la taquicardia supraventricular paroxstica como alternativa.
0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rpido. Dosis mxima: 12 mg.
Captulo 3
Procainamida Fco. 100 mg.
Antiarrtmico.
- Arritmias auriculares o ventriculares, rebeldes al tratamiento. - Tratamiento supraventricular paroxstica rebelde al tratamiento. - Fibrilacin y flter auricular con respuesta rpida. - Taquicardia auricular ectpica. - Si existe funcin cardaca preservada o en ausencia de esta, es el frmaco de preferencia en la taquicardia supraventricular paroxstica.
No se debe usar.
Diltiazem mp. 25 mg
Bloqueador de los canales de calcio.
Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v. Segunda dosis: (si es necesario a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v. Infusin: 5 a 15 mg/h. No asociar con betabloqueadores.
No usar en nios.
Verapamilo mp. 5 mg
Bloqueador de los canales de calcio.
- Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por va e.v. - Fibriloflter, como alternativa del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. diltiazem. segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en 1 2 min. Dosis mxima: 30 mg. - Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. - Sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. - Hiperpotasemia. - Hipermagnesemia. - Debe utilizarse en la parada cardiorrespiratoria o en arritmias rebeldes en pacientes con insuficiencia renal crnica oligoanrica, asumiendo que hay hiperpotasemia.
En adolescentes y nios: Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis. Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
Cloruro de calcio 10 % 1 mL = 20 mg de Ca
Administrador de calcio.
20 mg/kg en 10 min.
67
68

Droga Sulfato de magnesio 10 % 10 mL =1 mg Accin Administrador de magnesio y cardioprotector. Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas Similar a la dosis de adultos.
U RGENCIAS M DICAS
- Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar - Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h. - Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis mxima: 20 g en 24 h. - Eclampsia. Todas, si tienen funcin cardaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. - Taquicardia paroxstica supraventricular. Segunda dosis, si es necesaria, - Taquicardia auricular ectpica. a los 10 min. - Taquicardia de la unin. - Infarto agudo del miocardio (protector cardaco). Taquicardia paroxstica supraventricular. Similar al atenolol, como alternativa. Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min. Repetir igual dosis cada 5 min, si es necesario. Dosis mxima: 0,05 mg/kg 1 mg/min. Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. Repetir si es necesario cada 5 min. Dosis mxima: 15 mg.
Atenolol mp. 5 mg
Betabloqueador cardioselectivo.
No usar.
Propanolol 1 mL =1 mg
Betabloqueador inespecfico b1-b2.
Metoprolol mp. 5 mg
Betabloqueador no selectivo.
Taquicardia supraventricular paroxstica con funcin cardaca conservada.
No usar.
Digoxina (2 mL = 0,5 mg)
Cardiotnico y antiarrtmico.
- Flter auricular. Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v. - Fibrilacin auricular con respuesta rpida y funcin afectada (FC < 150). - Taquicardia supraventricular paroxstica con funcin afectada (FC < 150 resp/min). - Sndromes de hipoperfusin con TAS > 70 mmHg y signos de shock. - Bradicardia con compromisos hemodinmicos. Dosis delta: 1 a 5 mg/kg/min. Dosis beta: 5 a 10 mg/kg/min (sustituye la dobutamina). Dosis alfa: 10 a 30 mg/kg/min (sustituye la norepinefrina). Infusin de 5 mg/kg/min hasta 15 mg/kg/min. Iniciar con 600 mg en 500 mL y regular el goteo segn la respuesta. Infusin e.v.: 2,5 a 10 mg/kg/min. Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solucin salina fisiolgica a 0,9 %. Dosis inicial: 7 gotas/min e ir aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg. Igual dosis que en adultos.
Dopamina mp. 200 mg 5 mL = 240 mg
Beta 1 adrenrgico Simptico mimtico (dosis alfa y beta). Vasodilatador renal (dosis delta).
Dobutamina Bbo. de 250 mg, diluir en 10 mL 1 mL = 25 mg
Beta 1 adrenrgico.
Sndrome de hipoperfusin con TAS > 70 mmHg. Sin shock o TAS > 100 mmHg.
Igual dosis que en adultos.

Droga Norepinefrina (levophen) mp. 10 mg Accin Vasoconstriccin perifrica. Indicacin Sndrome de hipoperfusin con TAS < 70 mmHg. Dosis para adultos Infusin e.v.: 0,5 a 1mg/kg/min. Diluir 16 mg en 500 mL de solucin salina fisiolgica a 0,9 % o la mitad por microgoteo. Dosis inicial: 7 gotas/min e ir aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg. Infusin e.v.: 2 a 10 mg/min. Diluir 2 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % o la mitad por microgoteo. Dosis inicial: 15 gotas/min e ir regulando el goteo para mantener la frecuencia cardaca > 45 lat/min. Dosis: 0,4 mg sublingual (s.l.) Repetir cada 5 min hasta un total de 1,2 mg. Perfusin: 0,1 a 8 mg/min. Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin salina fisiolgica y pasar en 30 min, si no hay contraindicaciones. Vigilar la hipotensin. Esta se trata con cloruro sdico a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar arritmias de reperfusin (tratar segn los protocolos). Dosis peditricas Dosis: 0,1 a 2 mg/kg/min y regular, segn el resultado (no usar con soluciones alcalinas).
Isoprenalina 5 mL = 1 mg
Beta 1 adrenrgico sinttico.
Bradicardia sintomtica, rebelde a la atropina. De preferencia, usar: dopamina o epinefrina.
Nitroglicerina mp. 5 y 50 mg
Vasodilatador coronario y elevador de la capacitancia venosa.
Angina. Edema agudo del pulmn.
Captulo 3
Estreptoquinasa recombinante
Fibrinoltico.
- Sndrome coronario agudo con elevacin del ST de 1 mm o ms en 2 derivaciones estndares contiguas o 2 mm o ms en 2 derivaciones de miembros contiguas. - Ejecutar en el mbito prehospitalario si el paciente est en las 3 primeras horas y el mdico cuenta con un desfibrilador y tiene experiencia en la RCPC avanzada.
cido acetil saliclico (ASA)
Antiagregante plaquetario.
Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario sntoma. agudo, si no tiene contraindicacin. 100 mg diarios en el sndrome coronario crnico. Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 mg/kg/min e ir adecuando Emergencia hipertensiva. la dosis (vea: emergencia hipertensiva). Hay que cubrir el frasco y el set de infusin para protegerlos de la luz. Revertir efecto de narctico. Shock. Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Infusin: 10 a 20 mg/min. Comenzar con 0,1 mg/kg/min e ir adecuando la dosis. Hay que cubrir el frasco y el set de infusin para protegerlos de la luz. Neonatos y nios de hasta 5 aos (20 kg): 0,1 mg/kg. Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg. Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h. Igual dosis que en adultos.
Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico.
Naloxona
Antinarctico.
Manitol 20 %
Diurtico osmtico.
Signo de aumento de la presin intracraneana (PIC) en la emergencia neurolgica.
Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con 0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir la PIC en el hospital.
69
U RGENCIAS M DICAS
Principios elementales para la interpretacin de un electrocardiograma normal

1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo, fecha y hora) corresponden con el paciente. 2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm = 1 mV), es decir, < 10 mm o > 10 mm, el ECG no tiene valor. 3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (dividir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas): a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto. FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia. FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia. 4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelante: Parmetros): a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin auricular). b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo de la unin (ms frecuente). c) La onda P siempre debe ser positiva y estar presente (la negativa solo es en AVR). d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo sinusal. e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal. f) Varias ondas P: flter y fibriloflter.
g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos en la conduccin intraauricular. h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm; duracin (ancho) < 0,11 ms. 5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF): a) Normal: de 0 a 90 o. b) Izquierda: de 0 a 90 o. c) Indeterminado: de 90 a 180 o. d) Derecha: + 90 a 180 o. Una forma de determinar el eje elctrico es la siguiente: Primeramente mire AVF: positiva, negativa o isodifsica. Despu s, vea en qu derivaci n es m s isodifsica, por ejemplo:
A VF AVF + AVF AVF isodifsica DI D II D III + 30 o - 150 o A VR + 120 o - 60 o AVL + 60 o - 120 o
+ 90 o + 150 o - 90 o - 30 o o +=0 - = 180 o
Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal o indeterminado, segn la clnica. Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).
IN N - 90 NNN
o o o
- 120
D III - 6 0
PNN L ey end a
AV L NNI - 150
- 30
P IN
P : p ositiv o N : n eg a tiv o I: iso d if sic o
N N P 1 80
In de term ina d a
Iz q uierd a
DI 0
PPN
D e re c ha N IP + 1 50
o
NORM AL
AV R + 30
o
PPI
D II + 1 20 NPP
o
+ 90 IP P
AV F
+ 60
D I - D II- D III P P
To m ar c om o re fe re n cia
F ig. 2 O tra fo rm a d e calcu lar el eje el ctric o es m iran d o D I, D II y D III .
70
Captulo 3
6. Distancia R R: a) Es normal e importante que la distancia R R sea constante; si esto no se cumple, o sea, es irregular, se trata de una arritmia cardaca. b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tambin se puede ver en el flter auricular, pero con sus caractersticas particulares. 7. Espacio PR: a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en ancianos. b) PR corto: sndrome de preexitacin. c) PR largo: bloqueo. 8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular): a) Normal: 0,10 s. b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda. 9. Segmento ST: a) Debe ser recto.
b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin. c) Cncavo (pericarditis). d) Convexo (IMA). e) ST negativo: infradesnivel. f) ST positivo: supradesnivel. g) Mayor de 1 mm, es patolgico. h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda. 10. Onda T: a) Normal: hasta 7 mm de altura. b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio hidromineral (hiperpotasemia). c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms dolor precordial: isquemia subendocardaca. d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata isqumica. 11. Interpretacin de las caras:
V1 A n te ro sep ta l (m s im p o rta n te y p elig rosa ) V2 V3 V4
S ep ta l C a ra a n te rio r
V1 V2 DI AV L V5 Ve n tr cu lo iz q uier do
A lta
A n te ro la te ra l B a ja V5 V6
A n te rio r e x te nsa
V1a V6
C a ra infe rior
D II D III AV F
71
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto): 1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos por minuto. 2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeterminado no necesariamente indica que hay enfermedad cardaca. 3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en AVR, que est presente y precede a cada complejo QRS. Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (ancho) < 0,11 s. 4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio de la despolarizacin ventricular: Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico. 5. Onda QRS: despolarizacin ventricular: Normal < 0,10 s. Se considera normal en derivaciones precordiales entre 7 y 30 mm. 6. Onda Q: Debe ser estrecha < 0,04 s. Poco profunda < 2 mm. Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares y de miembros. Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales. En corazones verticales, Q profunda en AVL puede no tener significacin patolgica. 7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole elctrica ventricular: Normal: 0,38 s. 8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en casos de taquicardia. Puede ser normal la presencia de pequeos infradesniveles o supradesniveles. En estos casos se debe hacer un diagnstico diferencial con cardiopata isqumica, pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo. 9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de morfologa variable en DIII, AVL, V1 - V2. Su altura suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares y 10 mm en las derivaciones precordiales.
Diagnstico electrocardiogrfico de las arritmias ms frecuentes en nuestro medio

Taquicardia sinusal Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con P normales, de comienzo y final graduales que, de manera discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales y regresan al cesar estas maniobras. Taquicardias auriculares Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede estar bloqueada o no. El masaje del seno carotdeo favorece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia, porque transitoriamente se vuelve lenta. La onda P puede ser: Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas, pero distintas a la normal. Las distancias entre PP, PR y RR son iguales. Multiforme: al menos se observan 3 morfologas diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR no vara.
Fig. 3 Taquicardia sinusal.
Fig. 4 Taquicardia auricular.
72
Captulo 3
Fibrilacin auricular P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V, el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho. Flter auricular P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 latidos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra. La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia ventricular, que se caracteriza por ser regular, a diferencia de la fibrilacin.
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV) Se caracteriza por ser una taquicardia regular con un foco por encima del fascculo de His. El complejo QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el QRS y no verse por estar ocultas en este. Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular: 1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada nodal. 2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada A-V por va accesoria. 3. Taquicardia puramente auricular.
Fig. 5 Fibrilacin auricular.
Fig. 6 Flter auricular.
Fig. 7 Taquicardia supraventricular paroxstica.
73
U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV) Sucesi n de m s de 3 latidos card acos anchos (QRS 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin. No sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de TSV por bloqueo previo o conduccin antergrada. Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV. Torsade de points Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su mecanismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos, alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una taquicardia ventricular helicoidal. Bloqueo A-V: a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta afeccin no necesita tratamiento.) b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce QRS. Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero PR se va alargando en cada complejo, hasta que hay una P que se bloquea y ya no le sigue un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo. El PR se va alargando cada vez menos. Las ondas R se van acercando unas de otras. (No lleva tratamiento.)
Fig. 8 Taquicardia ventricular.
Fig. 9 Torsade de points.
Fig. 10 Bloqueo A-V de primer grado.
74
Captulo 3
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS, aunque de vez en vez hay una que se bloquea y no lo conduce. El PR constante es normal. (Se debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de tercer grado.) c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los otros. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes, al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.) d) Bloqueo de rama derecha: Eje elctrico normal o a la derecha. Onda S ancha y empastada en DI y V6. rR en V1. La R es mayor que la r. e) Bloqueo de rama izquierda: Eje elctrico normal o a la izquierda. Anchura del complejo QRS > 0,12 s.
Onda R con melladura en su vrtice en derivaciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6). Onda S ancha y profunda en V1 y V2. Infradesnivel del ST con onda T negativa y asimtrica en V5 y V6. f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo: Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda (- 30 o) (signo ms importante). R en DI >R en DII > R en DIII. S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII. R en AVR Q (S) en AVR. g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo: Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha (+ 120 o). R en DIII >R en DII > R en. DI. S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR. El complejo QRS no est ensanchado.
Fig. 11 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz I.
Fig. 12 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz II.
QRS
QRS
QRS
QRS
Fig. 13 Bloqueo A-V de tercer grado o completo.
75
U RGENCIAS M DICAS
S n d ro m e coron ario a gu d o
C o n d u cta secu en cia l y p rin c ip io s tera p u tico s p a ra el d o lo r a n g in o so a g u d o
A n gina in estab le
In farto p rob a ble
In farto d efinido
D ife re n c ia r la an g in a c r nica e stab le y su se g u im ie nto te ra p u tic o , de l s n dro m e c o ron a rio a g ud o .
L o p rim e ro y lo m s im p ortan te e s la c on d uc ta an te el d olor. N o se d e be pe rd e r tiem p o e n de finir e l tip o de c a rd io pa t a.
S e de b e n estud ia r 5 estra te gias y 1 co n d uc ta se c ue n c ia l: 1 2 3
R e p oso . O x ig e na c i n . A livio de l do lo r: n itrito s y o pi c e o s.
P rotec c i n d el re a d e p en u m br a isq u m ica : a spirin a y b etab lo q ue o .
T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s, d esd e e l in ic io : a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .
E v a lu a r tro m b lisis p re c o z e n e l lug a r a d e cu a d o.
4 C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .
A n te e l do lo r REMONA C o n du c ta se c ue n c ial EC G B e ta b lo qu e o T ro m b lisis
S ost n v ita l sie m p re
76
P r i m e r p r in c i p io t e r a p u t ic o p a r a t r a t a r e l s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o
1 .R e g r e s o . 2 . O x ig e n a c i n . 3 . A liv io d e l d o lo r: n i tr it o s y o p i c e o s . F o r m a n p a r te d e l a c o n d u c ta s e c u e n c ia l!
R eposo E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e n o d e b e d e a m b u l a r m s . T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e p re s c in d ir d e e llo s . O x ig e n a c i n P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % . F l u j o d e 6 L / m in . O p i c e o s I n d i c a c i n in m e d i a t a s i e x i s t e : D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s . I s u fic ie n c ia c a rd a c a . A n s ie d a d e x tr e m a . M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e 3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L . U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in . D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g 50 m g en 5 m L. N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.
C o n d u c ta se c u e n c ia l: A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o , la n e m o te c n ia e s: R E M O N A . R eposo. E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ). M o rfin a. O x gen o. N itro g lic e rin a . A s p irin a . N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B . R eposo. O x geno. N it r o g l ic e r in a . M o r fin a o m e p e rid in a . A s p irin a . V e n a y e v a lu a r v o l u m e n . E lec tro c ard io g ram a . B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .
N it r o g lic e r in a U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r. R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in . S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n i n f u s i n , s i s e t ie n e .
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
77
78
S e g u n d o p r in c ip io te r a p u tic o p a r a tr a ta r e l s n d ro m e c o r o n a r io a g u d o
P ro t e c c i n d e l re a d e p e n u m b ra is q u m ic a A n tia g r e g a n te s p la q u e ta r io s
` c i d o a c e ti l s a li c lic o (A S A ): ta b . d e 5 0 0 m g . D o s is n i c a : a p ro x im a d a m e n te t a b . (2 5 0 m g ) (d o s is p re v e n tiv a d e l IM A ) s i ha y d o lo r su g e s tiv o . S i n o e x is te n c o n t ra in d ic a c i o n e s , e st a e s l a d o s is m s e fe c t iv a p a ra d is m i n u i r e l re a d e p e n u m b ra .
U RGENCIAS M DICAS
C o n tra in d ic a d o e n : - F re c u e n c ia c a rd a c a < 7 0 l a t/m i n . - TA si st li c a < 11 0 m m H g . - H ip o p e rfu s i n p e rif ri c a . - In s u fi c ie n c ia c a rd a c a . - B lo q u e o a uric u l o ve n t ric u la r. - EPOC. - A sm a.
H e p a r in a : p a ra p a c ie n te s q u e n o ti e n e n c rite rio s d e t ro m b lis is c o n e s tre p t o q u in a s a .
B e t a b lo q u e a d o re s
D o s is i n i c ia l: 0 ,5 m g /k g e n b o lo e .v. In fu si n : 1 m g /k g e .v., e n 2 4 h . N o ta : lo s re p o rt e s d e h e p a rin a c o n e s tr e p to q u in a s a n o d e m u e stra n m e jo re s re s u lta d o s ; p o r t a n to , d e b e se r u sa d a c u a n d o n o h a y c rite ri o s d e tro m b lis is.
A te n o lo l: 5 m g e n b o lo e .v. o u s a r 5 0 m g . P o r v a o ra l. M e tro p ro lo l: 5 m g , e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g p o r v a o ra l. P ro p a n o lo l: 1 m g e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g , p o r v a o ra l. S e le c c io n a r s o lo u n o , e n d o sis n ic a .
S e c u e n c ia i n t e g ra d a q u e s e d e b e s e g u ir a n te e l d o lo r c o ro n a ri o a g u d o q u e c o n c lu y e e n u n IM A o n o (R O N M AV E B ) C u a rt o m o m e n to Q u in to m o m e n to P ri m e r m o m e n to S e g u n d o m o m e n to T e rc e r m o m e n to R ep oso S i e s c o ro n a rio a g u d o : E v a lu a r ( ac tiv a r S M E ) - B e ta b l o q u e o E v a c u a r a U C I c o n AVA e n e l T ro m b lis is c u a n to a n t e s e n - H e p a r in a , s i n o h a y c ri te rio d e m b it o p r e h o s p i ta la rio y e n M o r f in a c o n d ic io n e s y lu g a r a d e c u a d o , t ro m b l is i s . E l e c t r o c a rd io g r a m a u n a c a m ill a p re p a ra d a e n e l O x geno c o n p e rs o n a l c a p a c it a d o . - S i h a y c r it e r io , r e a li z a r tro m b l is is. y e v alua r h o s p ita l. - C o o rd i n a r e l t ra sl a d o c o n la U C I, N it r ito s s i e l p a c ie n te s e e n c u e n tra e n e l h o s p ita l. A s p iri n a
E n to d o m o m e n to , s e d e b e n tra ta r lo s p ro b le m a s a so c ia d o s y m a n te n e r e l so s t n v ita l b s ic o y a v a n z a d o
Tercer p rincipio tera p u tico p ara tratar el s n d rom e coron ario agu d o
T ra tam ien to d e pro blem as a soc ia d os
H a y situa c io n es v ita le s!
S e d ac i n y a p oy o e m o cion a l.
S itu a c io ne s c l nica s.
D ia g n stic o p re c oz d e la hipo v olem ia.
C o n dicion e s a so cia das.
Captulo 3
M a n te n e r a l p a c ie nte e n un a h a bita ci n tra n qu ila, v e ntila da e ilu m in a da d e l re a d e em e rgen c ia . V ig ila n c ia m dic a y de en fe rm e r a c o nsta nte. C re a r u n am bien te se g u ro pa ra e l p ac ie n te .
P re ve n ir la h ip oten si n y la a rritm ia p o r b a jo g asto co n bo lo s d e so lu ci n sa lina f isio l gica 0,9 % : 1 00 m L b o lo s e.v. re p e tid o s.
A rritm ia s. H ipo te n si n. H ipe rte n si n. F a lla c a rd a ca . E de m a p ulm on a r. S h oc k .
D e d ia gn o stic a rse h ip op e rfu si n, v a se el p rotoc o lo c o rre spo n dien te .
Ve a los pro to c o los c orr esp o nd ie n te s.
1. N o h a y d isn ea y e l e xa m e n e s n or m a l. N o c o nf un d ir e l IM A a c om p a a d o p or la h ip ov o le n cia, c o n el sh oc k c a rd io g n ic o, p u es no tie ne tod o s lo s sign o s d el sh oc k y e l pa c ie n te se re c u pe ra inm e d ia ta m e nte son re p o sic i n de p e q ue os vo l m e ne s de c lo ro so d io a 0 ,9 % (d e 1 00 e n 1 0 0m L , p a ra n o e xc e de rse ). E s m uy til c u an d o la h ip ote nsi n p or la a d m in istra c i n d el o pi c o d e la n itrog lice rin a . 3. H a y d isn e a c on c re p ita n te s b ib asa les y te rc er ru id o en p e x. U sa r n itrog lice rina e n in fu si n , a ad ir p otasio y po n er 2 0 m g de fu ro se m id a si la TA e s no rm a l, si la hipo te n si n es de gra d o IV. 2. N o h a y d isn ea ; pe ro h a y c re pita nte s biba sa le s y te rc e r r uid o e n pe x (se de b e u sa r nitro glic e rin a e n inf usi n ).
E stad io s d e la falla h e m od in m ic a e n el IM A (c rite rio s d e K illip K im ba ll) (la TA M de 8 5 m m H g e s la qu e g a ra ntiz a un a d e c ua d o lle n a do c o ron a rio ).
H ipo te n si n c on e d em a pu lm o na r y sho c k c a rdiog n ic o: in fu si n de d u bo ta m in a, se g n co m o se c o m po rte la TA , a a d ir la n itro g lic e rin a y se g n la co n ge sti n p u lm on a r, p o ne r 20 m g d e 4. fu ro se m id a po r v a en d ov e n osa ind e pe n d ie ntem e n te d e la TA . S i la TA es m en o r q u e 10 0 m m H g , u sa r d o pa m in a y si e s m e no r q u e 7 0 m m H g, u sar n ore p rin e frin a ; a f alla d e e sta s a m in as, u sa r infu si n d e e pine frina e ir re g ula nd o e l g o te o, p a ra bu sc a r h e m od in a m ia (v e a la s d o sis d e la s d ife re n te s a m in a s e n e l a c pite d e lo s fa rm a c os).
79
80 C u a rto p rin cip io tera p u tico p a r a tra ta r el s n d ro m e co ro n a rio ag u d o

S C r ite rio d e tro m b lisis (ev a lu a do e n e l in te rro ga to rio y e x a m e n f sico e n los pr im e ros 10 m in). No U sa r: asp irina , b etab lo q ue o , he p a rin a. E v a lu a r la trom b lisis p reh o spita la ria e n u n lu g ar a cr ed itad o . E l p e rso nal de b e e sta r a d ie stra d o en la tro m b lisis y c o n oc e r su s c o m plic ac ion e s; a d e m s, d eb e h a be r e l e q u ipa m ie n to n e c esa rio pa ra e l tra ta m ie n to d e esta . E n ca so d e q ue no lo ha y a, se d e be lle v ar a c a bo la prim e ra a tenc i n , e sta b iliz ar y e vac u ar a l p a c ie nte pa ra re a liza rle la tro m b lisis p rec oz m e n te e n un c e n tro p re pa ra d o pa ra ello . P ara estos pa c ie n te s se d e be u sa r a sp irin a y b e ta b loq u e o pre v io , si n o e st n c on tra in d ic a do s. P rotoc o lo : D e sp u s d e a d m in istra r asp irina y b e ta b lo qu e o, si e stos no e st n c o n tra in dica d o s. D iluir estre p to qu in a sa : 1 5 0 0 00 0 U e n 1 0 0 m L d e soluc i n sa lina fisio l gica d u ra nte 30 m in. M on itoriz ac i n c o nstan te d e l ritm o c a rd a co . V ig ila r arritm ia s d e re p er fusi n y re a c c io ne s a l rgicas. C o n tro la r e l tie m p o qu e tr an scur re d esd e e l prim er s n to m a: in ic io d e tr om b lisis. V ig ila r y tra ta r c o n N aC l a 0 ,9 % la a pa rici n d e h ip o te nsi n . C rite rio s d e e xc lu si n : C rite rio s d e in c lu si n: - D o lor p re co rd ia l su g e stiv o de in far to , a c om p a ad o d e s n to m a s v ag a le s o n o . - E le v a ci n d e l S T d e riv a cion es su by a c e nte s ig ua l o m ay o r a 1 m m . - Id ea l e n lo s p rim e ros 60 m in de inic ia do s los s ntom a s. L o s re su lta d os son m e jo re s, m ie n tras m s p re c oz e s la te rap u tica . M o m en to s d e m e jo re s re su lta d os: < 6 0 m in ; < 9 0 m in ; < 3 h y < 6 h . T rom b lisis pre h o spita la ria so lo e n < 3 h . - H e m o rra gia a ctiv a (ta m po c o se p ue d e u sa r la h e p arina ). - C irug a o traum a s r ec ie n te s. - E n fe rm e d ad c e re b rov a sc ular h em o rr g ic a e n lo s ltim o s 2 m e se s. - TA sist lic a > 18 0 m m H g y TA diast lic a > 1 20 m m H g . - P ac ien te c o n e nfe rm e d a d ne o pl sica e n estad io ter m ina l. - D i tesis h em o rr g ic a s (ta m p oc o se p u ed e u sa r h e pa rina ). - IM A c o n m s d e 6 h d e ev o lu c i n en a te n c i n pre h o spitala ria . - S ho c.k .
U RGENCIAS M DICAS
N o ta: los p a cie ntes a lo s qu e se le s h ay a rea liza do tro m b lisis, de b en se r trasla d ad o s b ajo v ig ilan c ia inten siva y, d e ser p o sible, co n ap o y o v ita l a va nza d o . L o s e studios rea liz ad o s co n la estre pto qu in a sa, e n lo s q ue se h a u sa d o la h e pa rin a, n o d e m ue stran q u e h ay a m e jo r a s en lo s p ac ien te s, y a lg u n os h a n se a la do m a y o r n dice de h e m o rrag ias.
Q u in to p rin cip io tera p u tico p ara tr a ta r el s n d ro m e coro n a rio a g u d o

C o n sid erac io n e s pa ra el tra slad o
C on tin u ar e l tra tam ien to in te n siv o

- T ra sla d o pre c o z a la U nid a d d e C u id ad o s In te n siv os (U C I). - T ra ta m ie n to in te n siv o an te s d e trasla da r a la U C I. - R ea liz ar tro m b lisis cu a nto an te s.
U n ida d m d ic a d e trasla d o
Captulo 3
- A liv io d e l d o lo r c o n op i c e o. - A dm inistra r o x g en o . - D ism in uir e l tra ba jo c a rd a c o. In fu si n de n itrog lice rina : si h a y do lo r, hip e rte n si n o a m b o s, o sig no s d e h u m e d a d pu lm o n ar d isc re ta e n la s b a ses. S i la hu m e da d p u lm on a r e s ev id e nte, u sa r 2 0 m g de fu rose m id a , p o r v a e .v. - S e d e be vig ilar la a p a ric i n de l s n dr om e d e h ip op e rfu si n. T ra ta r u na po sib le h ip o vo le m ia c o n soluc i n sa lin a p o r v a e .v. d e 1 0 0 en 1 0 0 m L , a p asa r du ra n te 3 0 m in y e va lua r p a ra n o e xc e d er se ni q ue falte . - M o n ito riz a c i n co n tin u a. - M a n te ne r ve n a p er if ric a c o n 50 0 m L d e d e xtrosa y 2 5 m e q d e po ta sio , si n o se p o ne n itrog lice rina . - E n e l c a so e xce p c ion a l en q u e se h ay a u sa do d iu r tic o , po n er 1 1 / 2 m p ula de po ta sio (3 5 ,5 m eq) . E l p ota sio pu e d e e sta r e n la infu si n d e nitro glic e rin a.
A m bu la n c ia c on a p o yo v ital a va n z ad o : N o d e be fa lta r p e rson a l c a lif ic ad o . T ub o y la rin g osc o p io. B o lsa a u to in flable y v en tila do re s d e tra sla d o , o x g en o y a sp ira c i n . D ro ga s. E n la a m b u la n cia de b e h a be r m o n ito r, d e sfib rilad o r y o x m e tro d e pu lso .
E l tra sla do d e l p a c ie nte pu e d e ha c e rse p or v a a rea : e n a v i n o he lic p te ro .
81
U RGENCIAS M DICAS
A n g in a a g u d a o in fa rto d e l m io ca rd io (s n te sis o rg a n iza tiv a )

D o lo r su ge stivo
P ositiv o
E v a lu a ci n d e s n to m a s y sig n os
N e g ativ o
REMONA
T ra ta m ie n to
EC G A livio de l do lo r: R E C O R D A R N itro glic e rin a s.l. REMONA ! O p i c e o. N itro glic e rin a e .v. O x g en o . M on itoriza c i n . A p o yo e m o cion a l. A sp irina , si n o tie n e c o ntr aind ic a c i n. E lec troc a rd io gra m a (E C G ). C o n sid era r be ta b lo qu e o in ic ia l seg n e l E C G, si n o ha y c on tr aind ic a c i n. H e p arina , b olo inicia l e infu si n , si n o ha y c on tr aind ic a c i n y no c o rre spo n da tro m b lisis c on e stre p to qu in a sa. C o m e nz a r la te ra p u tic a d e lo s p ro b le m as sev e ro s a soc iad o s: H ip o vo le m ia ( N aC l a 0 ,9 % de 1 0 0 e n 10 0 m L ). A rritm ia s (v e a el p ro toc o lo c o rre spo n dien te ). B ra d ic a rdia (v ea el p rotoc o lo c o rre spo n dien te ) F alla c a rd ac a ( ve a e l pro to c olo co rre sp on d ie n te ). S e d eb e n v er lo s p ro blem a s a so c ia do s.
B e ta b lo qu e o
N o h a y crite rio d e tro m b lisis
H a y c rite rio d e tro m b lisis
REMONA
EC G
B e ta b lo qu e o
T ro m b lisis C u a nto a nte s m ejor!
S ost n v ita l y tra ta r los pro b le m as a soc ia d os, sie m p re !
82
Captulo 3
E lec tro ca rd io g ra m a
H a y IM A ? D e fin id o o pro b able?
No
A n gin a ine sta b le ?
No
E v a lu a r
S S
L lev a r h a sta Ter ap ia In te n siv a . S eg u ir b u sc an d o la p osibilid a d de u n IM A e v o lutiv o.
P u e de ha c e rse tro m b lisis?
No
V ig ilan c ia in te n siv a p or la s c o m p lica c io n es de l IM A .
R E M O N A : re p oso , m orfina , o x g e n o, n itro g lic e rin a y a spirin a . C o n sid e ra r si se re a liz a b eta blo q ue o . L lam a r a E m e rg e nc ia M d ic a . E v a c ua r.
H a c er lo e n un c e n tro a c red itad o y p or u n pe rso n al c a pac ita d o si e s < 3 h. Te n er listo un d e sfib rila d or. L lam a r a E m e rg e nc ia M d ic a p ar a el re sc a te . R e a liz a r trom b lisis po r la E m e rge n c ia M d ic a si e s d e < 3 h , y si no se po d a h ac e r e n e l lu ga r.
- R ea liz ar tro m b lisis p o r la e m e rg e n cia, si el c e ntro no e st a c red itad o p a ra e llo . - H ac e r trom b lisis du ra n te la e v a c ua c i n, so lo si ha y je rin g uilla a u to m tic a . - T ra sla d o pre c o z pa ra ha c e r trom b lisis. S i n o p ue d e h ac e rse d on d e e st e l p a c iente, e x ig ir e l in ic io d e la tro m b lisis a l lleg a r a la U n ida d d e E m e rge n c ia h osp italaria , d on d e to do d e b e esta r listo.
83
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma en la cardiopata isqumica aguda

Criterios de isquemia: 1. Isquemia subendocrdica: a) Descenso del ST. 2. Isquemia subepicrdica: a) Ascenso del ST. Criterios de lesin: 1. Lesin subendocrdica: a) T positiva picuda simtrica. 2. Lesin subepicrdica: a) T negativa simtrica. Criterios de tromblisis: 1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones estndares contiguas. 2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas. Criterios de necrosis: 1. Onda Q diagnstica de necrosis: a) > 40 ms. b) > 25 % de la R siguiente. c) V2 - V3. d) > 3 mm en precordiales. e) Muescas y emplastamientos. Localizacin de los infartos segn la Q: 1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3. a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2. b) Anterior: Q en V3, V4. 2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL. a) Lateral: Q en V5, V6. b) Lateral alto: Q en D1, AVL. 3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6. 4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4. 5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF. 6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2. 7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descendente en D1, AVL.
Urgencia y emergencia hipertensivas

La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas que no afecten los rganos diana. En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con la administracin parenteral o sublingual de frmacos hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades de atencin a graves y trasladado en ambulancias con apoyo vital avanzado.
Emergencias hipertensivas. Formas clnicas

Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebrovascular en el captulo que sigue): 1. Encefalopata hipertensiva: a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y debilidad muscular. Puede llegar a la crisis convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin es con nitroprusiato de sodio. 2. Infarto cerebral con hipertensin arterial (HTA): a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin progresiva. b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo, la circulacin cerebral se comprometera an ms. 3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA: a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida de la conciencia. Acompaada de signos de focalizacin neurolgica o no. b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es 180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
Emergencias cardiovasculares
1. IMA y angina inestable con HTA: a) Dolor precordial opresivo con irradiacin caracterstica o sin ella, acompaado de sntomas vagales o no.
84
Captulo 3
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina. 2. Edema agudo del pulmn con HTA: a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad y angustia extrema. Expectoracin rosada abundante. Ritmo de galope y estertores crepitantes bibasales en marea montante. b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitroprusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y captopril. c) Morfina, si no existe depresin respiratoria. 3. Diseccin artica aguda: a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irradiacin hacia abajo. b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo diastlico artico. Dficit neurolgico. c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan bajas como sea posible, sin afectar la perfusin de los rganos vitales.
d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definitivo en un centro de ciruga cardiovascular o de angiologa.
Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda: a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial severa. b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de conciencia. c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio. 2. Eclampsia: a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y convulsiones de aparicin brusca, despus de la segunda mitad del embarazo. b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.
85
U RGENCIAS M DICAS
` rb o l d e d ecisio n es p a ra la crisis h ip er te n siv a

TA S < 2 10 m m H g TA D < 1 2 0 m m H g C ifra s d e tensi n a rterial elev ad as C o m p lic a cion e s c a rd io va sc u la re s, c e re bra le s y ren a le s g ra v es.
U rge n c ia re la tiv a
_ 21 0 m m H g TA S > _ 120 m m H g TA D >
E m e rge n c ia h ip er te nsiva
N e c e sida d d e in ic ia r el tra ta m ie n to h a bitu al, c on tr ola d o p or e l m dic o de la fa m ilia .
S ntom a s d e u rg e nc ia vita l a islad o s? C e falea . C on fu si n. S o m no le n c ia . E stu po r. T ra sto rn os visua le s. C on v ulsio ne s. D fic it n e u rol g ic o . N u se a s. V m ito s. D olo r pre c o rdia l. D isne a . P a lp ita c io n es. - A c tiv a r e l S M E . - A c osta r al p a cien te en u n lo c a l d e em e rge n c ia . - G ara n tiz a r v a a re a y o x ig en a c i n. - Ve n tilac i n m e c n ic a , si e s n e c esa ria, co n O 2 a 1 00 % . - V a ve n o sa pe rif ric a. - M on itoriza c i n c on tinu a .
No
_ 140 m m H g TA D >
S - S e g n la form a de p re se nta ci n d e la em e rge n c ia h ip e rte nsiva , se d eb e n ad m in istrar d rog a s d e u so pa re n te ra l d e ac c i n in m e dia ta . - N un c a lle v a r a n o rm oten si n . (V a se e l esq u e m a de dro g as.)
F alsa urg en c ia h ip er te nsiva
Ve rd a de ra urge n c ia h ip er te nsiva
- I ng re sa r a l p a c ie n te e n un a sa la d e o bse rv a c i n y ch e qu e a r su TA a lo s 3 0 m in . - D ia ze p a m 1 0 m g, p or v a i.m . S e no rm a liz a S e m an tien e e le v a da
T ra sla d a r c o n AVA a u na un id a d d e a te nc i n a l gra v e h osp italar io.
H ip e rte n si n re a c tiv a
H ip e rte n si n sin p elig ro vita l
- I ng re so e n un re a d e e m e rg e nc ia . - G ara n tiz a r v a a re a , de se r ne c e sa rio . - O xig e n ar y e va lu a r la ne c e sid a d de v e n tila c i n . - C a na liza r ve n a p erif ric a . - M o nito riz a r o re a liz a r e lec tro c a rd io gra m a . - D ia ze p a m : 1 0 m g , p o r v a i.m . - A dm inistra r d ro ga s p o r v a v a su b lin g ua l o pa re n te ra l. H a sta dism inu ir la TA M e n tre e l 2 0 y e l 2 5 % e n la s p rim e ra s 1 2 a 2 4 h . - N un c a lle g a r a n o rm oten si n .
- D rog a s p or v a o ra l. - O bse rv a r p or n o m e n o s d e 2 h .
E v a lu a r la n e c e sida d d e tr aslad o a u n c e ntr o ho sp ita la rio d esp u s d e r e du c ir la TA M .
- I ng re so e n el h og a r. - S e gu im ien to y c o n tro l d e l p a c ie nte po r el m dic o de la fa m ilia .
86
Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva Frmaco

Nitroprusiato de sodio
Dosis y modo de empleo

- De 0,5 a 1 mg/kg/min, en infusin continua, monitorizando constantemente la TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar infusin: 10 microgotas/min (3 gotas/min). Ir aumentando, de acuerdo con las cifras de tensin arterial, hasta 20 microgotas/min (6 gotas/min). - Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 mg/kg/min en infusin continua a 5 microgotas/min. - Despus de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el cual se logr y continuar monitorizando constantemente la TA. - Dosis txica: 3 mg/kg/min. De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg. Requiere monitoreo constante de la TA. De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa.
Indicaciones
- Encefalopata hipertensiva. - Edema agudo del pulmn. - Diseccin artica. - Insuficiencia renal aguda. - Eclampsia. - Retinopata hipertensiva de grado III IV. - Anemia hemoltica microangioptica.
Diazxido
- Encefalopata hipertensiva. - Eclampsia. - Aneurisma disecante de la aorta agudo. - Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio. Eclampsia.
Cancilato de trimetafam
Hidralazina clorhidrato
De 5 a 10 mg, cada 20 min, por va e.v. en bolo. Si no hay respuesta, sustituir. De 0,5 a 1 mg/kg, por va e.v. en bolo. De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusin continua endovenosa. Dosis mxima: 300 mg. De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial.
Captulo 3
Labetalol
- Encefalopata hipertensiva. - IMA. - Angina inestable. - Aneurisma disecante de la aorta agudo. - Crisis adrenrgicas. - Hipertensin perioperatoria. - Encefalopata hipertensiva. - Insuficiencia renal aguda. - Retinopata hipertensiva de grado III IV. - Anemia hemoltica microangioptica. Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de sodio y diurticos. - IMA. - Angina inestable. - En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.
Nifedipina
10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta.
Captopril
25 mg triturados, sublingual.
Nitroglicerina
De 50 a 100 mg/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp. 5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 microgotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 5 min. 10 microgotas (3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual dosis y la monitorizacin estricta de la TA. La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.) 0,5 mg cada 5 min, sublingual. De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sistmica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor.
Furosemida
- Edema agudo del pulmn. - Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).
87
U RGENCIAS M DICAS
Shock en la primera urgencia mdica

Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene sus caractersticas desde el principio, segn la causa inicial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el momento en que provocan estados fisiopatolgicos comunes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en primer lugar, a partir de la situacin fisiopatolgica que se detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para ello, se debe tener presente el momento de la evolucin en que se comienza a evaluar al paciente. Tambin hay estados con hipotensin que pueden confundirse con el shock como las crisis neurovagales, los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin, es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est presente en esa magnitud en las otras hipotensiones. Se entiende por shock compensado el estado en que, bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay hipoperfusin celular y dficit de oxgeno, pero sin apariencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento, al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente trmico), el pulso que se debilita con la inspiracin profunda del paciente o del ventilador, una observacin ms estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg, una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un paciente que en ocasiones presente desorientacin en el tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son parmetros que deben hacer pensar que el paciente est en un posible shock compensado o con una respuesta inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el comn denominador es el dficit de oxgeno, el principio teraputico inicial es la reposicin de volumen, y posteriormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin yugular (se deben evaluar constantemente). En el shock, segn su origen patognico, el problema es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo. En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras prdidas de lquidos corporales, y siempre hay que plan-
tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son, para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco, siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla. Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejorarla es con volumen, especialmente si esta disminucin est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los estadios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido puede mejorarse inicialmente un shock con baja resistencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer espacio y los problemas de edema y de distrs aparecern despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias perif ricas y poner volumen, y tener par metros o indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante, el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas. El shock cardiognico es menos frecuente en el paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca (neumotrax a tensin) a la salida de la sangre. El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse primero con reposicin de volumen. Tambin se deben evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infusin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular en un paciente traumatizado con priapismo, relajacin del esfnter y, adems, manifestaciones de analgesia; y siempre antes de administrar aminas, se debe poner volumen porque no se sabe si hay prdidas. En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se requiere una combinacin teraputica para buscar objetivos o resultados al tratamiento con volumen, aminas, vasodilatadores y con la ventilacin. La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento a un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o estabilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos evaluados por los mtodos ms seguros; porque la evaluacin clnica no es suficiente para una mejor supervivencia.
88
Captulo 3
Tabla 8. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock
Tipos de shock
Shock cardiognico Shock hipovolmico Shock distributivo Shock obstructivo - Taponamiento cardaco - Embolia pulmonar
Presin de arteria pulmonar Aumentada Disminuida Disminuida o normal
Gasto cardaco Disminuido Disminuido Aumentado, disminuido o normal Disminuido Disminuido
Resistencia vascular sistmica Aumentada Aumentada Disminuida
Aumentada Disminuida o normal
Aumentada Aumentada
Hipotensin, shock, gua diagnstica y teraputica que se debe seguir

Hipotensin arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con esta TA puede haber casos con signos de shock y, por tanto, se debe tratar el shock. TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los signos de shock o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con hipotensin (SRIS).
Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad manifiesta y sudacin profusa. SRIS: el pulso puede ser dbil o claudica con la inspiracin, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y botas, FR de 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS con hipotensin es severo. Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir signos de SRIS.
89
U RGENCIAS M DICAS
H ip o ten si n
No S
TA S d e 9 0 m m H g o m s
S h o c k c l n ico m a n ifie sto
In te rro ga to rio y e x a m en p a ra p re c isa r: H ip o te n si n h a bitu al. H ip o vo le m ia c o n TA . H u bo p r dida s?
No In te rro g a r S o n visibles (d eten e r las p rd id a s)
S ho ck
H ip o v o le m ia c o n v aso c o n str ic ci n
S a n gr ad o e x te rno ?
S a n gr ad o in te rn o?
E x a m in a r: M ujer (e m ba ra z o e ct p ic o ). E st aso c ia d o a tra u m a ? S R IS p r ec isa r: E xisti fie b re ? H u b o tra u m a ? H e p atop a t a aso c ia d a? O tr a e n fe rm e d ad ? C risis v a ga l: H a y p ulso le nto y su d a c i n. B loq u eo c a rd a c o co n b a jo ga sto . S h o c k inicial: P rec isa r c au sa s y c u an t a d e la s p rd id a s. S i h a y ba jo g a sto c a rd ac o , pre c isa r la c au sa . L a su d a ci n d e la h ip o g lic e m ia n o tie n e hip o te n si n . C h e qu e a r la TA .
T ra u m a y sh o c k o san g ra d o y sh o c k
TA M < 6 0 m m H g
P ac ie n te m e n o r d e 5 0 a o s
2 0 0 0 m L po r v a e.v. d e c rista lo id e s: 1 0 0 0 m L p o r c ad a v e na a l u n so n o .
P ac ie n te m a y o r d e 5 0 a o s o c a rdi p a ta m e n o r d e 5 0 a os.
1 0 00 m L d e c rista lo id e s, 5 00 p o r c a da v e n a, a l u n son o .
E v a lu a r la r esp u esta. A d m in istra r m s crista lo id es (de 1 00 0 en 1 0 0 0 m L ), si e s ne c e sar io . C o lo id e sin t tic o ? S a n gr e?
90
Captulo 3
H ip oten si n sosten id a
H ipo ten si n so sten id a (v a lo ra ci n r p id a )
H ip o te nsi n p o stu ral o tra n sito ria - P e lig ro v ita l in m ed ia to. - D isne a y c ian o sis. - A ng o r p e ctor is (a n gina d e p e c ho ). - To m a de c o n cie ncia .
N o h a y pe ligro v ital in m e dia to
V a a re a p e rm e ab le : O x g e n o a 10 0 % . C on sid e ra r v e n tila c i n m e c n ic a . C a na liza r v a ve n o sa pe rif r ic a. I nfu si n d e N a C l a 0,9 % , 1 0 0 0 m L e n 1 h . (E v a lu a r d u ran te la a dm inistra c i n, lo s sig n os qu e fre n a n la re p ar ac i n d e v olum e n .)
S in sig no s d e h ip e rte n si n ve n osa .
C o n sig n os de h ip e rte n si n ve n osa (in g ur g ita c i n de la s y ug u la re s).
N a C l a 0 ,9 % p or v a e .v. b o lo s d e 10 0 e n 1 00 m L ha sta lo grar la re sp ue sta de se a da .
F uro se m id a : 2 0 m g, e .v.
B u sc a r y tra ta r la c ausa
N o m e jo r a M ejor a
In fu si n de a d re na lina ha sta log ra r la r esp u esta d ese a d a. (4 m g d e e pine frina d iluido s e n 5 00 m L d e N a C l a 0 ,9 % ).
- H em o rra g ia . S ho c k h ip o vo l m ico . - I nsu fic ie n c ia re sp ira to ria . - S o bre d o sis d e f rm a c os. - Ta po n a m ie nto ca rd a c o. - N eu m o t ra x. - A rritm ias c ar d a c as. - A na fila xia. - I nfa rto. - C om p re si n d e ven a c a va inf erior.
M ejor a 1 0 00 m L d e N a C l a 0 ,9 % .
N o m e jo r a
N o in g urg ita c i n yu g ula r n i c re p ita n te s. M ejor a N o m e jo r a
- C on tinu a r c o n un tra ta m ie nto in te nsivo h a sta lo g ra r la r esp u esta d ese a d a. - B usc a r y tra ta r la ca u sa .
E v a lu a r m s N a C l a 0 ,9 % .
In gu rgita ci n y u gu la r, c re pita ntes.
In fu si n de e pine frina .
E v a c ua c i n a l h o spita l se g n los pr inc ipios de tra sla do c o n AVA .
91
U RGENCIAS M DICAS
H ip oten si n con p eligro cl n ico d e m u erte in m in en te

H ip o te nsi n p o stu ra l E v a lu a ci n c l n ic a H ip o te nsi n tra nsitor ia T ra ta m ie n to p o stur al N a C l a 0 ,9 % , p o r v a e .v. R e q uie re atrop in a ? V ig ilan c ia .
H ip o te nsi n e sta b le c id a : TA S < 9 0 m m H g TA M < 6 0 m m H g
In gr eso d o m ic iliario
A lta
N o h ay pe ligro c l nico d e m u er te in m in e nte
H a y p elig ro c l n ic o de m ue rte in m ine n te . H a y fa lla ve n tilatoria a gu d a!
Ve a e l rbo l de d e c isio n es c or resp o n die n te .
O x g e no . E v a lu a r la v a a re a y v e ntila c i n (A y B ). R e su c ita r A y B y seg u ir C .
S e co n o ce la c au sa d e la h ip oten si n (C ).
N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).
E v a lu a r n e ce sid a d es:
C o n tro la r h e m orra g ia y p rd id as. U so d e c rista lo id e s y c o lo id es. H e m o rra gia , p r did a d e l qu id o s, sh oc k h ip o vo l m ic o . S up rim ir f rm a co s. E lim in ar los de l p ac ie n te . U so de an t do to s. N eu tra liz ar. T x ic o s o f rm a c os en e x c e so.
N e u m ot ra x o h e m o t ra x m a siv o.
P le uro to m a e n e l qu in to e sp ac io inte rco sta l, e n l n e a m e d ia a xila r .(in d ife re nc iad a ), si h ay a u se nc ia de m u rm u llo v e sic u la r e n u n he m it ra x .
E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste . Ta p on a m ie nto ca rd a c o . T ra ta m ie n to se g n los pro to co lo s d e a rritm ia s. A rritm ia c a rd a ca .
A n a fila x ia .
R e p osici n d e l qu id o s e in ic ia r c on a m in a s. D e sp u s, se g uir la re sp u esta a lo s l qu id o s, si e xiste u na histo ria c l n ic a p re v ia d e in fe cc i n , o sin e sta .
92
Captulo 3
Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente

IM A y fa lla d e bo m b a a gu d a.
(Continuacin)
P rotoc o lo d e IM A o d e fa lla de b o m ba , si h a h a bido u n e xa m e n c l n ic o p re vio a la a n gina . A d m in istra r e p in e frin a p or v a e .v., si h a y sh oc k po r a na fila xia a f rm a co s, ve n e no , u otra s su sta nc ia s.
S ep sis (S R I S o sh oc k ).
C o m p resi n d e la ca v a in fe rio r.
C o lo c ar a l p a c ie nte en po sic i n d e de c bito la te ra l.
S ho c k n e ur og nico m e d u la r.
In fu si n d e e p in ef rin a, c o n diag n stic o de sh oc k m e d ular.
L qu id o s + a m in a s + v en tila ci n
No
M e jor?
M ejora
E v a c ua r co n so st n vita l
93
94
U RGENCIAS M DICAS
H ipotensi n sin p eligro cl nico de m uerte inm inente

H ip otensi n
Evaluaci n cl nica
H ip otensi n postural
Tratam iento postural.
Alta
H ipoten si n transitoria
Hipotensi n establecida: TA S < 90 m m Hg y TAM < 60 m m Hg
- N aC l a 0,9 % , por v a e.v. - R equiere atropina? - Vigilancia.
Ingreso dom iciliario .
N o hay peligro cl nico de m uerte inm in ente.
Peligro cl nico de m uerte in m inente (h ay falla v en tilatoria).
Vea el rbol de decisiones correspondiente.
Yugu lares ingu rgitad as o visib les

Precisar No IM A
No
Edem a pulm onar
E m bolism o pulm onar
- Si hay traum a, realizar A BCD . - P rdida de l quidos (externos o internos), control de la hem orragia, adm inistrar N aC l 0,9 % 20 m L/kg. - Anafilaxia: administrar epinefrina por v a e.v. - Intoxicaci n: adm inistrar ant doto. - Shock m edular: adm inistrar infusi n de epinefrina. - Crisis adrenal o hipotiroidea: adm inistrar esteroides y NaCl por v a e.v. - Crisis vasovagal: adm inistrar atropina y NaC l por v a e.v. - Obstrucci n de v a a rea: realizar A B.
B ajo gasto
Taponam iento. Neum ot rax a tensi n. Hem ot rax invasivo. Pericarditis. Aneurism a roto.
A R R I T M I A S
IMA
Valvulopat a
M iocardiopat a H eparina por v a e.v.: 1 m g/kg.
Proceder quir rgico.
N aC l a 0,9 % 100 en 100 m L y evaluar. Infusi n de am inas despu s, a evaluar.
Drogas, cardioversi n o am bos (vea los protocolos).
- O x geno. - Ventilaci n, PEEP si lo requiere. - Furosem ida por v a e.v. 20 m g cada 30 min, hasta m ejorar o llegar a 160 m g. - Infusi n de am inas. Evaluar el goteo. - Infusi n de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, seg n la TA.
Captulo 3
Shock. Comentarios finales

La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ventilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock, son factores que deben orientar al personal mdico para la combinacin teraputica que deber seguir. La reposicin de lquidos siempre debe ser con soluciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto, NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertnicas a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 % con 5 mp. de NaCl hipertnico a 7,2 %, produce buen efecto en estos casos). La teraputica con lquidos debe estar acelerada o limitada segn los niveles de TA: en dependencia de si mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar es una limitante clnica para administrar lquidos. Si la FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el administrado o que hay limitantes fisiopatolgicas para recibir ms lquidos. Si aumenta la FC y la FR indica que hay posibles limitantes para recibir ms liquido. La aparicin de ms taquipnea y de aleteo nasal sin ms hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes en la aceptacin de lquidos. En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma se debe mantener al paciente con una tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de iniciarse la reposicin de lquidos. Si se eleva an ms, es que hay ms sangramiento y los resultados finales son peores por ms exanguinacin y ms inmunodepresin. El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe evaluarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para conocer si hay que frenarla o si hay que poner ms. En los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir. Los lquidos que se han de seleccionar para continuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas. Segn esto, se usarn ms cristaloides, coloides sintticos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el protocolo de prdida estimada de lquidos). Es necesario ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden incrementar la exanguinacin.
Si la hipotensi n es con la TA sist lica menor de 70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina (en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de forma lenta y despus de obtener tensin arterial, adicionar dobutamina para mejorar el gasto cardaco, el pulso, el llenado capilar y el calor perifrico. Si la TA sistlica es de 70 mmHg o ms, se debe comenzar con dopamina si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si no se logra la tensin arterial y el pulso adecuado, adicionar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado. El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar el gasto cardaco, mejora el flujo coronario. Su uso en pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alternativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms. Es necesario recordar siempre que primero hay que descartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en el paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 % en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos. Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede ajustarse desde 0,5 a 1 mg/kg/min. Para un adulto de 70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a 8 gotas 24 microgotas es 0,6 mg/kg/min. Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin: 0,6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h = 0,1 mg/kg/min. El efecto inotropo de la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 mg/kg/min y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por encima de 1 mg/kg/min. Se debe indicar en el shock que no admite ms volumen cuando la TAS es menor de 70 mmHg. La hipotensin inducida por drogas requiere los rangos ms altos de dosis. Al mejorar la TAS, se debe aadir dobutamina (vea el acpite siguiente, referido a la dobutamina). La extravasacin de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero provoca menos taquicardia que las otras aminas. Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede ajustarse desde 2,5 hasta 20 mg/kg/min (casi siempre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de 250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a 8 gotas 24 microgotas son 5 mg/kg/min (puede ser todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de
95
U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h = 1 mg/kg/min. Debe usarse: Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin shock . Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms, para seguir combinando ambas aminas y as buscar la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el color perifrico y la diuresis adecuados. Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por pasos, para buscar el incremento del gasto sin que aparezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias, hipertensin, dolor de cabeza y nuseas). Dopamina: entre 5 a 10 mg/kg/min puede sustituir la dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 mg/kg/min para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipotensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de shock; al mejorar, adicionar dobutamina. Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a regular microgoteo o goteo segn el resultado, es muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin despus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis para nios y adultos puede ajustarse a un rango desde 0,01 hasta 1 mg/kg/min. La dosis de epinefrina se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan 10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 mg/kg/min en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis, es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto, las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina y de la norepinefrina. La infusin de epinefrina en el shock medular es la necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe iniciarse si no hay respuesta a la reposici n con cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este momento no se sabe si hay sangramiento). Esta primera utilizacin de aminas es solamente con un control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms especficos. La infusin de aminas debe entrar por una vena diferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es necesario asegurar bien la vena para uso de aminas, para evitar extravasacin. En la primera emergencia hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe tener cuidado. Los indicadores clnicos de exceso de aminas son: taquicardia, arritmia e hipertensin. En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL, a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor perifrico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin. Hay que mantener la presin arterial media que permita un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos pacientes. Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra de pulso cuanto antes. El control de la temperatura debe ser central (bucal o rectal). El control de los signos vitales y el seguimiento debe evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta entregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no hay monitorizacin. Las investigaciones deben plantearse a la llegada al hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra, ionograma, hemograma, leucograma con diferencial, coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe atrasar la atencin al paciente por realizar las investigaciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obligada, el diagnstico nosolgico. El seguimiento del paciente y su control por parmetros para lograr los objetivos teraputicos, cambia totalmente en las unidades de terapia: presin venosa central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar, tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma, transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros. Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proceden en la primera atencin; pero no son seguros para una atencin continuada. El shock y la hipotensin son un acelerador clnico para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin
96
Captulo 3
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe frenar la administracin de lquidos.
Edema agudo del pulmn. Insuficiencia cardaca izquierda

En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares, debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los alvolos trasuden lquido. Las causas y factores precipitantes pueden ser isquemia coronaria, infarto cardaco, arritmias, crisis hipertensiva, anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis, valvulopatas y alteraciones del tratamiento. Presentacin clnica El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardaco), lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgencia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe hacer pensar en esta posibilidad. Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria (sibilantes), por eso es el seudoasma cardaco. Cuando se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia cardaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilaterales que se incrementarn de base a vrtice a medida que avanza, y el paciente se inquieta cada vez ms, se angustia y crece la dificultad respiratoria con la extensin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio y, en estadios ms avanzados, el paciente se muestra muy sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o sin ella, puede dominar el cuadro clnico. El paciente adopta la postura de sentado, se muestra disnico, plido, sudoroso y ansioso. En la auscultacin cardaca hay taquicardia o taquiarritmias; es frecuente un soplo cardaco en el pex por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer ruido cardaco y hasta un cuarto ruido. La tensin arterial puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas. Cuando por cifras altas de TA se puede producir un edema agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.
Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal pronstico y requieren una teraputica con aminas. Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin mecnica (vea el acpite sobre shock). El electrocardiograma es de gran ayuda para diagnosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del miocardio, arritmias, etctera. En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar se observan las lneas B de Kerley. Tratamiento Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en una posicin 45 o sentado con los pies colgando en el borde de la camilla, y se le debe administrar oxgeno por catter nasal o mscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o simplemente seco y canalizar una vena perifrica. Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada 30 minutos hasta obtener una mejora significativa. Morfina: 2 mg, por va e.v., que puede repetirse a los 5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga). Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2 mg. Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar morfina antes de la furosemida. Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ventricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensin arterial sistlica no tienen una reduccin del 20 % del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitroglicerina en infusin e.v. Es necesario mantener el control venoso bien lento con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de potasio (1 1/2 mpula). Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar siguiendo el protocolo de shock. Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida, en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la disponibilidad de agentes farmacolgicos eficaces. La correccin del edema se manifiesta por la mejora de la taquicardia y de la taquipnea, la disminucin de los estertores hmedos y por el color ms oxigenado de la piel del paciente.
97
U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio. Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Adems, se debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica (vea el acpite de insuficiencia respiratoria). De ser posible, debe tratarse la causa principal y los factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).
E dem a agud o d el p ulm n . Insuficiencia card aca izqu ierd a
E v a lua ci n cl n ica y exa m en f sico
M an io b ra d e v alsalva a n o rm al TA d ife re n c ia l /TA sist lic a < 0 ,2 5 m m H g
No
In suf ic ie nc ia ca rd a c a a gu d a
E d e m a p ulm on a r n o c ar dio g nico (v e a lo s p rotoc o lo s e sp ec f ic os).
H ip e rte n siv o (v e a lo s p rotoc o lo s d e H TA ).
N o h ip e rte nsivo
B a ja r la TA
O 2 a tr av s d e u n ca t ter n asa l. S en ta r al p ac ien te e n p o sic i n F ow ler. C a n a liz a r v e na p e rif rica . A d m in istra r m o rfina p o r v a e .v. F uro se m id a, p o r v a e .v. N itrog lice rina su b lin g ua l.
R e sp ue sta in ad e c ua d a
H a c e r E C G, p a ra d esc a rta r IM A . S i ha y so spe c h a, e va c u a r r p id am e n te a l pa c ie n te .
R e sp ue sta ad e c ua d a
S eg u im ie n to . E v a lu a r la e v a c ua c i n de l p ac ie n te .
Va lo ra r: D iu re sis m s ag re siv a . Va so d ila ta d ore s po r v a e .v.: n itro g lice rin a . In otro po s p o r v a e .v.: do b utam ina o do p am ina . In tu ba c i n e nd o tr a qu e a l: si h a y fa lla v en tila to ria . T ra sla d o a u n c en tro d e a te n c i n al p ac ie n te g ra ve , c on so st n v ita l.
N o ta : si la in sufic ie n cia c ard a ca a g ud a p resen ta po c as m an ife stac io n e s de e d em a pu lm o na r c ardio g n ico , se d eb e p rioriz a r la a dm in istrac i n d e furo se m ida y de spu s, d e m o rfin a .
98
Captulo 3
Isq u em ia arteria l p erif rica
D o lo r
C u ad ro cl n ico (lo ca lizado seg n el tipo d e obstru cci n ).
R e tard o e n e l llen ad o ca p il a r (su pe rior a 1 0 s).
P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s. In icio a g ud o , m u y in ten so. A u m enta co n e l e jercicio f sico .
P arestesia
A u se nc ia d e p u lso
P ar lisis
A n estesia su pe rficial. P oste riorm e n te , afecta ci n d e la sen sib ilid a d p ro to p tica y t rm ica .
F riald ad . P alid ez .
S ign o ta rd o . Isq ue m ia sup e rio r a 1 0 h oras.
12
E v o lu ci n h ac ia m o te ado c ia n tic o.
S osp ech a r isq uem ia irrev ersible si se observ a:
- L iv edo reticu la r. - F ria ld ad extre m a. - F lictem a s. - A usen cia d e lle n a do ca p ila r.
99
U RGENCIAS M DICAS
` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stic o y tra ta m ien to d e la isq u em ia a rteria l a g u d a

D ia g n stico d e sosp echa
P rec isar diag n stic o
C o n du c ta in m e d ia ta
A n a m ne sis
E x a m e n f sic o
F a c to res de rie sgo v a sc ular. F o co e m b lic o c a rd ac o. T ra u m atism os. H isto ria d e c la u dica c i n .
C a rd io va sc u la r: - R itm o . - S o plos. - S ig n os de insu fic ie n c ia c a rd a ca c on g e stiv a .
D o lo r: - F o rm a d e in ic io . - L oc a liza c i n . - S n to m a s a c om p a a n te s.
A b do m e n : M asa ab d om ina l pu ls til c on so p lo o sin l.
- L ib e rar la v a a re a . - A dm inistra r o x ge n o . - A cc e so v e no so p erif ric o . - A dm inistra r: S oluc i n sa lin a fisiol g ic a : 1 0 0 0 m L . R e g ula r g oteo se g n el p ac ien te . H e p arina : 1 00 m g = 2 m L . - A briga r m ie m bro isqu m ic o. - L oc a liza r de inm e d ia to a l ciruja no v a scu la r.
E x tre m id a d es: C olora c i n . Te m pe ra tu ra . P re se nc ia de c a m b io s t pic os. E de m a s.
E v a c ua r in m e d ia ta m e nte c on m e d id a s d e a po y o v ita l av a n za d o a l c e n tro h osp ita lario d on d e se c oo rd in la p re se nc ia de l ciruja no v asc u la r.
Va sc u la r: P ulso s p ro x im a le s y d ista le s. C a ra cte r stic a s y c om p a ra r a m b as e xtrem ida d e s. S op lo s fe m o ra le s. L len a d o ca p ila r.
100
Captulo 3
C risis h ip xica
` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stico d e la crisis h ip x ica
N i o s p o rta do res d e:
- Te tra lo g a d e F allo t. - A tre sia p u lm on a r. - E ste n osis p ulm on a r se v era . - A tre sia tr ic usp id e a . - T ra n spo sic i n c om p le ta d e g ra n de s v aso s.
N o ta : tie n en e n c o m n la d ism inu c i n d el flu jo sa ng u n e o p ulm o n ar y c orto c ircu ito d e la s c av id a d es d e re ch a s a iz q uierd as.
F a cto res d esen ca d en an tes:

- L la n to. - A lim e n ta ci n . - C on stipa c i n. - S e psis. - F ie b re . - A ne m ia . - M e d ic am e n to s in o tr pico s p o sitivo s. - D esh id ra ta c i n.
C u a d ro cl n ico : - C o nv u lsio n e s to nic oc l n ic a s ge n eraliz a da s. - C ia n osis m arca d a e n au m e n to . - H ip e rp n ea m arca d a. - A u sc u lta c i n , se gu n d o ru ido e n foc o p u lm o n a r n ic o e inten so. - Ta q u ic ard ia . - A ltera cion e s de l e stad o d e v ig ilia . - S op lo sist lic o lev e e n b ase . N o ta : e l cu a d ro c l n ic o pu e d e ev o lu c io n ar h a cia el c om a y la m u e rte o se r a uto lim ita d o y re m e d ia rse e n m e no s d e 3 0 m in u to s.
101
U RGENCIAS M DICAS
` rb o l d e d ecisio n es p a ra la co n d u cta q u e se d e b e seg u ir a n te la crisis h ip x ica

C u a d ro cl n ico su g estiv o
M e dida s in m e diata s: - P osic i n g en up ec to ral. - L ibe rac i n d e la v a a rea . - O x ige na c i n p or m sc a ra o c a t ter na sal. A dm in istra ci n de o x g en o a 1 00 % , c on u n flujo de 4 a 6 L /m in. - E v a lua r la n ec e sida d de ve n tila ci n m e c n ic a. - C a na liz a r v a ve no sa p e rif rica . - A d m inistra r b ica rb on ato d e so dio a 8 % : 4 m L . - In te rco nsu lta co n pe dia tr a .
No
A n te ce d en te s de c ard iop a t a co ng nita ?
Ide n tific ar los fa c tore s d ese nc a de na nte s y tra ta rlos. B u sc a r otras c a usa s y trata r a l p ac ie nte, seg n e l pro blem a de te ctad o. 5 m in
M o rfina : 0,1 m g/k g/do sis, po r v a i.m ., e.v. o s.c . o p e tidina : 1 m g/k g/d osis, po r v a i.m . o e .v.
No
E v alu a c i n sa tisfa ctoria .
T ra slad o inm e dia to a un a un ida d de c uid ad os in ten sivo s p ed i tric os, c o n m e did as d e a po yo vital a va nz ad o.
Va lora c i n p or p e dia tr a . N ec e sida d de tra sla do e ing reso .
102

Cap 3 Urgencias Cardivasculares

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Cap 3 Urgencias Cardivasculares

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

U RGENCIAS M DICAS

A cciones en am bulancia b sica

Testig o ad iestrado (so co rrista)

A cciones en am bulancia de apoyo vital avanzado

F ases de acciones h ospitalarias

Por qu y cmo realizar la secuencia del ABCD en la reanimacin bsica?

S o st n vital b sico y avan zad o. V isi n gen eral

Soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral

Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica y avanzada

Secuencia de la RCPC bsica

C am bio de ritm o ? A u se nte P resen te

M o n ito r iza r y p re c is ar la a u se n c ia d e a c tiv id a d c a rd a ca . C a m b ia r la p o sic i n d e lo s ele c tro d o s, si h a y d u d a s. P a sa r c u a n to a n te s a R C P C av a n za d a .

Actividad elctrica sin pulso

P arada card iorresp iratoria en el n i o

F ib rila c i n o taq u ic a rd ia v en tricu la r sin p u lso

P re c isar s i ha y h ip o p erfu si n y a rritm ia s.

Mtodos mecnicos que aumentan la eficacia de la respiracin cardiopulmonar y cerebral bsica

Terapia con lquidos

Factores predictivos de mal pronstico en la reanimacin

A c tiv ar e l S M E . A b rir la v a a re a c o n m tod o s m a n u ales. E va lua r si h a y ve n tilac i n e sp on t n ea .

P a ra co n du c ta s e sp ec fic a s (v ea lo s p ro toc o lo s).

S S E l p u lso e s fu e rte ? R e c up e r e l a u to m atism o

M a nte ne r la v e n tila c i n m ec nica .

Ve n tilac i n -o xige n a ci n H e m od in a m ia -p e rfusi n

L lev ar la TA S d el p ac ien te e n tre 1 5 0 y 1 40 m m H g ( estad o h ip er din m ic o in ic ia l).

R e g u la r e l go te o h a sta lo g rar TA S d e 1 4 0 y 13 0 m m H g (n or m ote n si n a lta sosten id a c o n pu lso fu e rte ).

T ra sla d o a un a u n id ad d e a te n c i n al p ac ien te gr av e h o spita la rio y m a nte ne rle ap o yo v ital.

Hiperresucitacin, proteccin cerebral y sndrome de hipoperfusin

58 P ro tec ci n cereb ra l y tra ta m ien to d el s n d ro m e d e h ip o p er fu si n p o sre a n im a ci n

Arritmias. Manifestaciones clnicas

2. Palpitaciones. 3. Sncopes. 4. Hipoperfusin. 5. Insuficiencia cardaca. 6. Angina. 7. Paro cardaco.

M to d o d e a n lisis r p id o d el ritm o ca rd a co en u n m o n ito r

E v a lu a r: - M o rfo lo g a de on d a P. - R ela ci n P -Q R S . - F re c ue n c ia . - R eg u la rid a d.

P re se n c ia d el p ulso? F rec u e nc ia de l pu lso . Ve r: - R eg u la rid a d. - F re c ue n c ia . - M o rfo lo g a.

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a la o r ien ta ci n y d ia g n stico d e lo s tra sto r no s d el ritm o ca rd a co

A bsolutas: FC < 60 lat/m in.

Relativas: es cuando se espera una FC m enor que la observada.

Irre g ula res

Ta qu ic a rd ia su pra v e ntric u la r p a rox stic a. S n d rom e d e p re e xita ci n . F l te r a u ric u la r. Ta qu ic a rd ia sin u sal.

F ibr ila c i n v en tr ic ular.

Id en tificaci n d e ritm o s len tos

R e la c i n 1 x1 P -R n o rm a l (d e 0 ,1 a 0 ,2 0 s) P -R la rg o ( > 0 ,2 0 s). (E n a n cia no s e s n or m al h asta 0,22 s.)

B loq u eo A -V se gu n do g ra d o A u m en to p rog re siv o F alla s m a nten id a s

- B ra dica rd ia sinu sa l. - A rritm ia sin usal. - M a rc a pa so m ig ra to ria . - P a ro sin usa l b loq u e o de r am a .

C on d u cta q u e se d eb e segu ir en los ritm o s len tos

T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s? (D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l, a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)

Id e n tific a r e l tip o d e tra s to rno d e l ritm o . O b s e rv a c i n m d ica e stric ta .

P rep a ra r a l p a c ie n te p a ra tra s la d ar lo c o n AVA a u n a sa la d e a te n ci n a g ra v es , c o n v i sta s a c o lo c a rle un m a rc a pa so tra n sc u t n e o d efin itiv o , se g n e l ca s o y l a d is p o n ib ilid a d .

C on ducta que se debe seguir en los ritm os r pidos

Taqu iarritm ias d e 48 ho ras y m s. H em o d in am ia?

Siem p re se h ace cardiov ersi n

E stable con in su ficien cia card aca C o m plejo estrech o

E stable sin insuficiencia card aca

Taq u icardia ven tricular

A m iod aro na: 15 0 m g p or v a e.v. cad a 10 m in. E n su d efecto , lid o ca n a: de 1 a 1 ,5 m g /k g , p o r v a e .v.

C ardioversi n , si falla la terap utica.

Taq u icard ia e in su ficien cia card a ca

A u ric u la re s o su pra v e ntric u la r p ar ox stic a (T P S V )

F ibr ila c i n a ur ic ular o fl te r a ur ic ular

F ib rila c i n v e ntr ic ular. Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular sin p ulso (T V S P ).

S e pu e d e utiliz a r e n taq u ic a rdias gr av e s q ue n o re spo n da n a l tra tam ie nto fa rm ac o l g ic o.

In ic ia r la R C P C , y de ser ne c e sa rio , a dm inistra r u n c ho q ue el c tric o c on la e n e rg a m a y or u tiliza d a c a da 3 0 6 0 se gu n do s . L a R C P C no d e be d ete ne rse n un c a p or m s de 1 0 seg u n do s.

C h o qu e e l c tric o n o sin c r n ic o , til p a ra e l tra ta m ie nto de la F V y la T P S V.

Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares