11/05/2012

Tratamiento del Duelo Patolgico

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MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA IV. APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS BSICOS

Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez

11. Tratamiento del Duelo Patolgico

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL DUELO PATOLGICO
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La descripcin ms precisa de lo que constituye una definicin de duelo, se encuentra en la obra de Freud (1917) llamada Duelo y melancola". Aunque nosotros no compartimos su interpretacin del duelo, si creemos que su descripcin clnica es muy precisa. Freud, destaca como las caractersticas propias del duelo: 1. Reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.) 2. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancola (depresin); excepto en una caracterstica: en el duelo no est afectado el "amor propio" (autoestima). 3. Conlleva la conviccin del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por l. 4. Sin embargo, lo anterior constituira las caractersticas de un duelo normal. El duelo patolgico, adems, tendra las siguientes caractersticas: 5. Estado de estrs y depresin que persiste tras un ao de la prdida (la mayora de las veces referidas a un ser querido). Tras un ao de la prdida el sujeto manifestara (Ramsay, 1977): Estado de nimo depresivo. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la prdida, o sueos recurrentes respecto a la persona perdida. Reacciones de estrs (insomnio, ansiedad, etc.).

2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables esenciales: (1) Caractersticas personales de la persona que sufri la prdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufri la prdida y (3) Procesamiento cognitivo de la prdida ("Elaboracin del duelo"). Con respecto a las caractersticas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patolgicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a travs de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vnculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la prdida del ser querido reaccionan con culpa y autocrticas por el suceso; reaccin prolongada que producira el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. As, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas ms sutiles como la retirada de afecto si no cumplan sus exigencias, o bien le referan lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les haca sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacan sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieran recibir crticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproduciran" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionaran a la prdida con un intenso sentimiento de culpa. Sin embargo la conexin entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposicin personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente (ver captulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que l describe de cmo eran las relaciones con la persona perdida y lo que l atribuye como causa de la prdida (representado en la memoria episdica). Esta ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida). Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin "cognitivo-dinmica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de estrs postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El sujeto mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores cognitivos (maximizacin de recuerdos negativos
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y minimizacin de recuerdos positivos; visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura n28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.

MO DELO C O GNITIVO DEL DUELO PATO L GIC O

EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/ FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLGICO (2) .Amenazas parentales de abandono o suicidio .Predisposicin al apego ansioso y ambivalente .Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales .Predisposicin a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia .Predisposicin a afirmar compulsivamente .Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Induccin parental a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta .Ridiculizacin, castigo, y desaprobacin de las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo ESQUEMAS COGNITIVOS TCITOS (3) .Disociacin entre lo descrito de la relacin (idealizada) y la relacin real recordada con dificultad .Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS (4 ) .Minimizacin de recuerdos negativos, o al contrario, idealizacin de la relacin (maximizacin) .Minimizacin de recuerdos positivos o negativos .Culpa .Visin catastrfica respecto a revisar la relacin con el difunto ("trabajo de elaboracin del duelo") EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6) .Prdida del difunto Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias (Fig. 28)

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Siguiendo la explicacin que da Bowlby (1980) a porqu funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta:
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1. Facilitar la expresin de sentimientos inhibidos hacia el difunto. 2. Facilitar la expresin de las circunstancias que condujeron a la prdida y el relato de las relaciones con el difunto. 3. Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activacin cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas.

4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIN
En general se emplean los mismos que en la evaluacin de la depresin (ver captulo 10).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN
Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en tres fases: 1 Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la prdida, su reaccin a esta, y el papel que cree que desempe en la misma (atribuciones). 2 Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos fsicos (fotografas y otros recuerdos) para esta labor. 3 Una vez que va cediendo la idealizacin de la relacin, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron clera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualizacin (diramos desde un punto de vista ms reciente: retribuciones y construcciones alternativas). En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de tcnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboracin" del duelo que apuntamos a continuacin.

6. TCNICAS DE INTERVENCIN
6. A. TCNICAS CONDUCTUALES: Su objetivo bsico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitacin de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc.) y situaciones ansigenas externas; para que as el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos). 1. PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables. 2. EXPOSICIN SIMBLICA: Por ejemplo ordenar una habitacin como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de cada uno de ellos antes de morir. 3. EXPOSICIN Y PREVENCIN DE REPUESTAS DE EVITACIN: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relacin al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociacin libre" aplicada a esta tarea tendra la misma funcin. 4. LA AMPLIFICACIN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresin de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma ms o menos dramatizada.
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5. JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relacin con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vaca" de la Gestalt. 6.B. TCNICAS COGNITIVAS: Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la prdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto. 1. DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastrficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposicin apoya la descatastrofizacin. 2. REATRIBUCIN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas ms plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas). 3. AUTOACEPTACIN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocrticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc.) y se diferencia entre estos y la persona global.

7. CASO CLNICO (Terapeuta: Ramsay, 1976)

Describe el caso de una mujer de 40 aos cuya hija haba muerto dos aos y medio antes; despus de su muerte, la paciente present insomnio con despertar matutino, irritabilidad y prdida de peso, problemas que no haban respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacolgico. El tratamiento supuso cinco sesiones de exposicin en fantasa, suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistan en que la paciente imaginaba la prdida de su hija, la manipulacin de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena mrbida, trabajaba a jornada completa y se haba inscrito en diversos clubes, incluso en uno para jvenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabaj con la paciente sus "monlogos interiores" (pensamientos automticos y significados asociados) referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras.

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