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FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA.

El aparato respiratorio est formado por el sistema nervioso centraly perifrico (que coordinan el funcionamiento del resto de estructuras),los pulmones y vas areas, la vascularizacin pulmonar y la caja torcica (tanto la parte muscular como la osteocartilaginosa). Si se produce una alteracin en cualquiera de estos elementos, o en la relacin entre ellos, acontecen alteraciones en la funcin respiratoria. Vamos a estudiar aqu las alteraciones de la funcin ventilatoria, las de la circulacin pulmonar y las del intercambio gaseoso. Ventilacin pulmonar. 1. Fisiologa. Los pulmones y la caja torcica son dos estructuras elsticas acopladas entre s de modo que las fuerzas y presiones que actan sobre ambas estn interrelacionadas. El pulmn contiene aire en su interior gracias a la existencia de una presin positiva en su interior, en el espacio areo, y una presin negativa externa en el espacio pleural (cuya diferencia es la PRESIN TRANSPULMONAR). Esta presin hace frente a la retraccin elstica pulmonar. La caja torcica tiende a la expansin, y el punto, en que la tendencia del pulmn a retraerse es igual a la de la caja torcica a expandirse, se llama CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR). La CRF es la posicin de reposo del aparato respiratorio. Para cambiar esa posicin deben modificarse las presiones y eso se hace gracias al movimiento de los msculos respiratorios. Durante la inspiracin la fuerza muscular vence la tendencia del pulmn a retraerse hasta que se iguala la capacidad elstica y no puede incorporarse ms volumen, esta es la CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT). Lo mismo sucede durante la espiracin, inicialmente es un acto pasivo.

Unavez alcanzada la CFR la espiracin es un proceso activo hasta que se iguala la capacidad elstica y no puede extraerse ms aire, ese punto es el VOLUMEN RESIDUAL. El desplazamiento del aire debe vencer dos resistencias, una area (Raw) que depende del radio de la seccin transversal del conducto y que corresponde fundamentalmente a las vas areas superiores, traquea y bronquios principales, y otra elstica (compliance) que depende fundamentalmente del intersticio pulmonar. LaCOMPLIANCE o DISTENSIBILIDAD es el cociente volumen/presin,de manera que a menor compliance mayor resistencia a laentrada de aire. El inverso de sta es la elastancia. Parmetros de funcin ventilatoria. A.- ESTTICOS: Los volmenes se miden mediante espirometra, pero para calcular el volumen residual, la CFR o la CPT es necesaria la tcnica de dilucin de helio o la pletismografa corporal (ms precisa estaltima). Adems de los volmenes pulmonares estticos conviene recordarcuatro conceptos: Espacio muerto anatmico: aire contenido en la va area de conduccin, es decir, el que no participa en el intercambio gaseoso. Espacio muerto alveolar: aire contenido en alvolos ventilados pero no prefundidos. Espacio muerto fisiolgico: es la suma de los dos anteriores. Ventilacin alveolar: volumen que participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo. En la siguiente figuran observen graficados los volmenes pulmonares estaticos

DINMICOS: Son aquellos en cuyo clculo interviene el factor tiempo y se calculan mediante espirometra. Los principales son: CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF) : volumen total que el paciente espira mediante una espiracin forzada mxima. FEV1 o VEF1: volumen de gas espirado en el primer segundo de una espiracin forzada. Cociente FEV1/CVF o ndice de Tiffeneau, cuyo valor normal es de 0.8. Indica obstruccin si < 0,7 FEF 25%-75%: volumen de aire en la parte media de la espiracin. Es la alteracin funcional que primero se detecta enfumadores La PRESIN INSPIRATORIA MXIMA (PIM) y la PRESIN ESPIRATORIA MXIMA (PEM) tienen inters en las alteraciones restrictivas. Es importante destacar que el flujo espiratorio mximo no depende de la fuerza muscular, sino de la distensibilidad pulmonar. La explicacin es, la fuerza espiratoria comprime los alvolos y tambin los bronquolos, desprovistos de cartlago, colapsndolos. A esta fuerza se le opone una fuerza contraria, mayor cuanto ms expandidos estn los pulmones y ejercida por tejido elstico bronquial, con el fin de mantenerlos abiertos. Cuando se ve superada se colapsan los bronquolos y una mayor fuerza espiratoria no se acompaa de un aumento de flujo espiratorio.

Regulacin nerviosa de la ventilacin. Existen dos sistemas de control, uno voluntario situado en la corteza cerebral y uno automtico, en el tronco enceflico, que es el que comentaremos a continuacin. El centro de control del estmulo inspiratorio se ubica en el bulbo y los su principal estmulo es la hipercapnia . Otros estmulos son la hipoxemia, el incremento de la temperatura y la cada del pH. En pacientes con retencin crnica de CO2 el centro se acostumbra a trabajar con elevadas concentraciones y el principal estmulo pasa a ser la hipoxemia, por lo que el tratamiento con elevados flujos de oxgeno en estos pacientes puede ser peligroso al disminuir el impulso inspiratorio. Otros sistemas de control de la respiracin; son los receptores de estiramiento localizados en todo el aparato respiratorio, receptores de irritacin (mediadores de los reflejos de la tos y el estornudo), receptores J, quimiorreceptores del seno carotdeo o del arco artico y el centro pneumotxico de la protuberancia. Las aferencias producidas estimulan bien el comienzo o el cese de la inspiracin y espiracin, funcionando como un circuito de retroalimentacin.

Intercambio gaseoso. Recuerdo fisiolgico. La funcin del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el aire alveolar y la sangre. Para ello es necesario una correcta ventilacin de las unidades alveolo-capilares, una perfusin adecuada de estas unidades y una difusin de gases eficaz a su travs. No todo el aire que se moviliza en cada inspiracin sirve para el intercambio. Una parte se queda rellenando las vas de conduccin,el denominado espacio muerto anatmico o alvolos no prefundidos, espacio muerto fisiolgico. La ventilacin alveolar es inversamente proporcional al nivel de PaCO2: PaCO2= 0.8 x VCO2/VA Donde VCO2 es la cantidad de CO2 que se produce por minuto a consecuencia del metabolismo celular y VA es la ventilacin alveolar
(VA = (volumen corriente volumen del espacio muerto) X frecuencia respiratoria).

En condiciones normales las bases estn mejor ventiladas y perfundidas que los vrtices aunque la relacin ventilacin/perfusin es mejor en los vrtices. Globalmente la relacin V/Q, en condiciones normales, tiende a 1.

La difusin del oxgeno es unas 20 veces menor que la de CO2, por lo que una alteracin de la difusin no producir por s sola alteraciones del CO2. Sin embargo la capacidad de difusin de la membrana alveolocapilar es muy elevada y generalmente en el primer tercio se ha efectuado ya la mayor parte del intercambio, por lo que las alteraciones de dicha membrana solo provocan alteraciones cuando el paso de la sangre es ms rpido, es decir, duranteel ejercicio. El tercer factor determinante del intercambio es la adecuacin entre las ventilacin y la perfusin. Si una unidad est ventilada pero no perfundida se comporta como un aumento del espacio muerto, y al revs, si est perfundida pero no ventilada,funciona como un cortocircuito o shunt,. La sangre desoxigenada se mezcla con la oxigenada de forma que cae la presin arterial de O2.

Evaluacin del intercambio gaseoso. Para evaluar su idoneidad se utilizan la gasometra, pulsioximetray la capacidad de difusin. GASOMETRA : En la sangre el oxgeno se desplaza unido a la hemoglobina en ms del 95% y existe un pequeo porcentaje que va disuelto en la sangre directamente. El CO2 por el contrario se transporta en la sangre en una alta proporcin libre o formando bicarbonato, lo que hace de esta molcula uno de los principales sistemas de tampn del pH sanguneo. En esta prueba se obtiene una muestra de sangre arterial y se miden los siguientes parmetros: Presin arterial de O2: es la mejor medida de la oxigenacin, aunque cuando hay intoxicacin por CO (u otro txico que desplace al oxgeno de la hemoglobina) puede dar un valor equivocadamente normal y debe utilizarse el pulsioxmetro. Presin arterial de CO2: valora la ventilacin alveolar. Gradiente alveoloarterial de O2: mide la integridad de la membrana de intercambio. Para su clculo se requiere la FiO2

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