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Risco, Seguro e Assistncia Suplementar no Brasil

Ligia Bahia Junho de 2001

Introduo Este texto objetiva inventariar definies de risco para examinar as

possibilidades e os limites da transposio destes conceitos para o sistema privado de planos e seguros sade no Brasil. Para tanto as referncias mais freqentemente utilizadas pelas instituies gestoras de riscos so cotejadas com abordagens da epidemiologia, antropologia e sociologia que questionam os fundamentos da teoria econmica sobre riscos. Esto relacionadas tambm, como um dos desdobramentos das dificuldades de ajustes conceituais e operacionais entre seguro e sade, algumas crticas utilizao das ferramentas do clculo dos prmios de outros seguros para os seguros e planos de sade. Finalmente procura-se apontar singularidades do mercado de planos e seguros no Brasil no que se refere especificamente s prticas de tarifao dos prmios.

Risco

O termo risco designa incerteza de perda financeira. Tambm se refere a uma pessoa segurada ou perigo contra o qual se efetua o seguro. Nas sociedades modernas busca-se controlar a variabilidade dos eventos, compreender a natureza dos riscos, as possibilidades de med-los e avaliar suas conseqncias para converter o futuro incerto em oportunidades de ganho que impulsione a sociedade. Nesse sentido o risco pode ser definido como a variao relativa dos resultados reais em relao aos resultados esperados (Bernstein, 1996 e Philips, 1998). A literatura sobre seguro distingue dois tipos de risco. O risco puro, situao

que envolve a chance de perda ou no, mas no a chance de ganho, e o risco especulativo. Sendo que os seguros esto voltados para a cobertura dos riscos puros. Toda a base conceitual do clculo do risco para os seguro est assentada na idia de que as incertezas, isto , as dvidas conseqentes inabilidade para predizer resultados futuros afetam os processos de deciso dos indivduos e empresas. As tcnicas de medio do risco convergem para a tentativa de transformar as

incertezas em segurana. A variao de probabilidade constitui-se simultaneamente em elemento do risco e em instrumento para as teorias de tomada de deciso. Nesse sentido, o jogo talvez seja a mais forma mais objetiva para avaliar as preferncias por riscos. O que corre riscos prefere a pequena probabilidade de um grande ganho e a grande probabilidade de pequena perda. Quem tem averso ao risco compra segurana. Isso significa preferir uma pequena perda (prmio do seguro) para prevenir a pequena probabilidade de uma grande perda. O seguro, portanto, intervm no sentido da reduo da variabilidade de probabilidades futuras. Os indivduos aversos ao risco preferem, escolhem

racionalmente, realizar seguros considerando a mais alta expectativa de utilidade. Isto , optam por transferir riscos para outra parte, desde que a realizao do seguro implique uma expectativa de utilidade maior do que a situao de no segurado. Por isso nem todos os riscos so segurveis por instituies privadas. segundo critrios que garantam s seguradoras a

necessrio selecion-los

possibilidade de oferecer seguros sob preos que os segurados desejem pagar. Assim as seguradoras tendem a evitar a cobertura para os denominados grandes riscos, selecionando os riscos ideais. Por sua vez os compradores de seguros podem

modificar comportamentos diante dos riscos bem como omitir informaes sobre perdas previsveis. Estas falhas de mercado, brevemente descritas a seguir esto presentes em todas as modalidades de seguro.

Seleo de Riscos Um risco pode ser considerado ideal para o seguro quando satisfizer quatro condies: 1) um grande nmero de unidades independentes e identificveis esto expostas ao risco, cuja importncia suficientemente reconhecida pelas pessoas responsveis pelas unidades; 2) a perda pode ser definida ou determinada em termo de tempo, lugar, causa e quantidade; 3) a expectativa da perda sobre um determinado perodo de operao deve ser calculvel ou seja o prmio deve ser apropriado e vivel; 4) a perda deve ser fortuita ou acidental

Portanto, os fundamentos da seleo dos riscos consistem em maximizar as reas sobre as quais se tem controle e minimizar aquelas que no permitem estabelecer previses seguras. O seguro uma das formas de tratamento de riscos, mas no de quaisquer riscos e sim daqueles que se caracterizem por sua aleatoriedade e caracterizem perdas quantificveis (Williams, Smith e Young, 1998).

Moral Hazard

Um dos principais problemas enfrentados pelas instituies seguradoras o moral hazard que a propenso de alterao do comportamento dos indivduo porque est segurado. Existem dois tipos de moral hazard. O ex-ante moral hazard diz

respeito ao efeito do seguro sobre a preveno das perdas. Por exemplo, motoristas com seguro podem passar a dirigir mais imprudentemente do que aqueles que no tem seguro. No limite, a presena do seguro pode estimular a fraude (perda intencional). O ex-post moral hazard refere-se ao efeito do seguro sobre a mitigao de perdas aps uma perda. Por exemplo, um desempregado protegido pelo seguro-desemprego pode despender menos esforo para encontrar trabalho.

Seleo Adversa a tendncia dos compradores de seguros utilizarem seu maior conhecimento para adquirir seguros com prmios mais baixos do que os atuarialmente justificveis. Tal problema decorre da assimetria de informaes entre seguradoras e segurados. Potencialmente os compradores de seguros detm, freqentemente, mais informao sobre suas prprias propenses perda do que os seguradores, abalando um dos pilares fundamentais do modelo de mercados competitivos a simetria de informaes entre compradores e vendedores.

Anlise e Classificao de Risco

Risco enquanto um conceito estatstico pode ser definido como a freqncia esperada de efeitos indesejados que surgem da exposio a fatores perigosos. Essa

definio, centrada na probabilidade, pode ser expressa pela equao R = P * Mp, onde P = probabilidade e Mp = magnitude da perda. Portanto, tanto os eventos de alta probabilidade quanto os de alta magnitude esto diretamente relacionados com os maiores riscos. Uma situao de alto risco de despesas potenciais, para as seguradoras, pode decorrer de uma alta probabilidade dos riscos segurados, da

magnitude do valor segurado ou de ambos. Essa equao permite que se visualize com facilidade que os riscos muito provveis bem como aqueles que impliquem perdas extremamente extensas no so aqueles considerados ideais pelas seguradoras. As seguradoras podem negar cobertura para um determinado objeto, para um indivduo e para determinados grupos populacionais, como o seguro para doenas ocupacionais de trabalhadores de minas de carvo. Alm da seleo de riscos, as seguradoras procuram minimizar os efeitos do moral hazard e da seleo adversa. Para controlar o moral hazard as seguradoras devolvem parte dos riscos para os segurados. As franquias1 e os co-pagamentos2 so mecanismos que incentivam a reduo das perdas. Duas abordagens podem ser utilizadas para atenuar os efeitos da seleo adversa. A primeira est voltada a ampliar as informaes das seguradoras sobre os segurados, enquanto que a segunda direciona-se a desenhar contratos que encorajem uma auto-classificao mais adequada do risco por parte do segurado. Por exemplo aplices com franquias mais altas para o alto risco e sem franquias para o baixo risco.

Percepo do Risco As abordagens da psicologia sobre a percepo do risco pressupem a subjetivao do conceito de risco. Segundo este enfoque o risco nem objetivvel e nem ocorre externa e independente da interpretao dos seres humanos. O risco uma
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Franquia o mecanismo atravs do qual as seguradoras reduzem o pagamento pelas perdas atravs de uma quantia fixada previamente. Um seguro com franquias requer que o consumidor
pague com seus prprios recursos as despesas at os valores previamente estabelecidos como sendo de responsabilidade do segurado. Quando as despesas ultrapassam os valores das franquias a responsabilidade passa a ser da seguradora.
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Co-pagamento a reduo do pagamento de perdas pelas seguradoras atravs de porcentagem pr-determinada.

abstrao criada pelo homem para auxiliar o entendimento e o manejo dos perigos e incertezas da vida. Entre as aplicaes das teorias sobre a percepo de risco baseadas no

comportamento subjetivo dos indivduos encontram-se os estudos sobre as limitaes cognitivas dos indivduos para processar informaes sobre riscos. Tais estudos sugerem que os indivduos superestimam a possibilidade de ocorrncia de certos eventos catastrficos raros e sobrestimam a ocorrncia de eventos freqentes. Segundo estudos sobre a percepo de riscos, as pessoas tendem a

subestimar os de baixa probabilidade e os familiares. So conhecidos os diferenciais

freqentes que ocorrem em situaes do impacto causado por eventos

extremamente comoventes (um desastre areo com artistas a bordo, um acidente de carro com uma princesa) com perdas que no conotam tanta dramaticidade tais como mortes por asma. As escolhas das pessoas mais temerrias pela proteo aos riscos mais

freqentes ou dos mais graves por parte das mais intrpidas gera um diferencial que tem como corolrio: muitas oportunidades de negcios em torno da proteo aos riscos no existiriam se todas as pessoas atribussem a eles os mesmos valores. Para os psiclogos a percepo individual sobre o risco possui duas dimenses. A primeira e mais importante denominada de fatalidade e concerne a natureza incontrolvel e catstrofica do evento. A segunda dimenso est referida ao

desconhecimento do risco. Sob a tica da percepo individual do risco, os perigos considerados voluntrios so classificados como controlveis, bem conhecidos e

despertam uma certa intolerncia por refererncia s perdas decorrentes de riscos desconhecidos e involuntrios. A fim de corrigir as percepes dos leigos de interpretar fatos isolados como representativos recomenda-se a produo e disseminao de informaes destinadas a suprir ou reduzir os erros nas escolhas (seleo) sobre a exposio e a proteo aos riscos. Trata-se portanto de intervir sobre os problemas cognitivos dos consumidores.

Contexto Cultural e Percepo do Risco

Os antroplogos contestam as teorias econmicas e comportamentais que tomam como ponto de partida a escolha racional ou ainda a percepo de risco do indivduo. A adoo da sociedade com referencial e no os indivduos torna a

percepo de riscos fortemente mediada por valores e contingncias institucionais . A principal crtica teoria de tomada de decises, que usa a mdia de distribuio de probabilidades, que ela ignora o que antes de tudo fundamental no que refere aos riscos: sua prpria distribuio. A perda da experincia real do risco3 leva a suposio que as decises sobre exposio e proteo a eventos sejam tomadas individualmente. As inferncias baseadas em preferncias individuais para a escolha de grupos so fontes dos clssicos erros de falcia (quando uma caracterstica do indivduo indevidamente extrapolada para uma coletividade). As atitudes a respeito do risco esto determinadas conjuntamente por valores e probabilidades, e no apenas pela utilidade. A no explicitao da distribuio do risco essencial para a

individualizao do risco, possibilitando o tratamento de problemas manifestamente sociais como disposies pessoais. Questiona-se tambm a idia dos diferenciais em relao percepo do risco elaborados pelos psiclogos. A idia de uma imunidade subjetiva aos riscos percebidos como baixos mas que so mais freqentes adaptativa, permite que os seres humanos enfrentem com serenidade os perigos. Mas parece revelar a

irracionalidade dos seres humanos e a necessidade de uma educao voltada para o ensino do probabilista j que se atribui s dificuldades cognitivas os comportamentos polares em relao ao risco. Para antroplogos, como Douglas (1996) os processos

cognitivos sobre a percepo e os mecanismos de proteo aos riscos so altamente socializados e no podem ser reduzidos a teorias que culpabilizam as vtimas (por exemplo o doente o responsvel pela sua m sade), notadamente eficazes para silenciar denncias sobre a totalidade do sistema social. Esses questionamentos que provocam interrogaes intrinsecamente

relacionadas com a justia social, seriam respondidos de maneira diferente, caso uma

As idias sobre o mundo provem da experincia social. As idias sobre aleatoriedade e conexo entre os fatos no so independentes, tal como requer a anlise formal de probabilidades (Douglas, 1996).

anlise custo benefcio fosse aplicada a sistemas ticos distintos. Como se coaduna, por exemplo, a concepo de seres racionais capazes de optar pela minimizao de riscos e maximizao de benefcios no sentido da adoo de comportamentos e hbitos seguros e saudveis com a velha imagem do estilo de vida americano, segundo a qual os pioneiros se tornaram ricos enfrentando toda sorte de riscos? A lgica da satisfao individual transposta s instituies gestoras de risco, que ocupam grande parte de suas agendas com processos de culpabilizao e exonerao de responsabilidade, por sua vez, encobre o processamento de decises que

descartam a priori algumas opes e selecionam outras. Mesmo as demandas que conseguem penetrar o processo de deciso e se tornam objeto de polticas pblicas recebem um tratamento tcnico que as destematizam de seus contextos , sociais, genticos, biolgicos, qumicos etc. Para as seguradoras os riscos selecionados sero valorizados independentemente de suas causas. Essa vocao das instituies que absorvem perdas as torna, em princpio, pouco aptas ao desempenho de atividades

de preveno e eliminao dos riscos. Sob esse enfoque o problema no reside nem na busca da utilidade e nem na irracionalidade dos indivduos e sim no atual modelo de racionalidade. Como os riscos e as incertezas so selecionados e administrados pelas instituies. As sociedades fixam limites em relao aos riscos aceitveis e no dos escolhidos. Na realidade, as escolhas que se apresentam muitas vezes aos indivduos consistem, quase sempre, na incorporao ou no a instituies de diferentes tipos e no a preferncias por riscos.

Sociedade de Risco

Socilogos como Beck (1997) consideram, tal como os antroplogos que os discursos dominantes sobre risco permanecem instrumentalistas e reducionistas,

contudo enfatizam crticas ao conhecimento cientfico sobre os riscos, postulando que a prpria cincia que produz perigos, mesmo quando tenta control-los. A sociedade de riscos representa um terceiro estgio da modernizao que sucede a pr-modernidade e a modernidade simples, que est associada sociedade industrial. A sociedade industrial e a sociedade de risco so formaes sociais distintas.

Enquanto o princpio axial da sociedade industrial, que se orienta pela lgica da escassez, a distribuio de bens, o da sociedade de riscos a distribuio de malefcios, riscos. A sociedade de risco designa um estgio da modernidade onde tomam corpo as ameaas produzidas e encobertas pelo desenvolvimento da sociedade industrial. Na alta modernidade os riscos de auto-destruio, irrevogveis, no so personalizados e visveis como em pocas anteriores. Muitas ameaas so imperceptveis para os sentidos, a universalidade dos riscos por vezes evidenciada apenas por seus efeitos colaterais. O aumento do bem estar e o aumento dos riscos condicionam-se mutuamente. A percepo de que os riscos so universais gera um novo tipo de dinamismo social e poltico. A modernizao envolve no apenas mudanas estruturais, mas uma relao mutvel entre estruturas e agentes sociais. O poder de questionamento dos novos agentes sociais corri as bases de veracidade e realismo da cincia. Surge um ceticismo a partir da substituio da f nos modelos de controle por discusses mltiplas sobre as bases e as formas de racionalidade da sociedade industrial. A prpria calculabilidade dos riscos se torna problematizada: como compensar aqueles cujas vidas so afetadas por esses riscos? A atividade dos especialistas em riscos limitada por sua herana cultural, formas de patrocnio e orientaes institucionais passa a ser confrontada com a experincia. A liderana dos especialistas na definio das agendas de controle de riscos disputada. A equao que legitimativa as usinas nucleares e atribua ao hbito de fumar um estatuto estatisticamente mais perigoso do que a

possibilidade de destruio e contaminao nuclear comea a se tornar insustentvel. As crticas cincia desenvolvidas pelos movimentos ecolgicos e entre o pblico leigo so reflexivas e podem delinear uma radicalizao da racionalizao. cultura do cientificismo que tem imposto uma identidade para os atores sociais ao demandar sua identificao com instituies sociais particulares e suas ideologias, notadamente nas acepes sobre risco, mas tambm em definies sobre sanidade, comportamento sexual apropriado e outras incontveis molduras racionais do controle social moderno, pode ser transformada pela experincia pblica. Portanto, para alguns dos estudiosos, o que est em disputa no so as

concepes cientficas sobre risco e sim a prpria cincia e as instituies por ela legitimadas.

Risco e Epidemiologia A epidemiologia utiliza o conceito de risco para medir ou quantificar ou medir a freqncia com que os problemas de sade ocorrem em populaes humanas. As medidas de freqncia so definidas a partir de dois conceitos epidemiolgicos fundamentais, denominados prevalncia e incidncia. A prevalncia expressa o nmero de casos existentes de uma doena, em um dado momento. J o conceito de incidncia refere-se freqncia com que surgem novos casos de uma doena, num intervalo de tempo. Outras medidas, como as de mortalidade, letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variaes do conceito de incidncia. Porm, o nmero de casos de doenas incidentes, por si s, no permite

comparaes entre diferentes populaes ou reas geogrficas, ou entre diferentes perodos bem como as investigaes sobre associaes sobre causas e efeitos medidas de

envolvidos com o processo de adoecimento. Para tanto so utilizadas

incidncia expressas como freqncias relativas, como a taxa de incidncia e a incidncia acumulada, ambas expresses numricas, ou quantitativas, do conceito de risco. Nesse sentido, risco significa a probabilidade de um indivduo adoecer durante um intervalo de tempo determinado; uma probabilidade condicionada ausncia de riscos competitivos, ou seja, baseada na premissa de que o indivduo no morra ou adoea por nenhuma outra causa ao longo do perodo de observao, antes de desenvolver o problema de sade em questo. Embora referido a indivduos, o conceito de risco expresso numericamente a partir de observaes envolvendo grupos de indivduos (Costa e Kale, 2001). Os epidemilogos operacionalizam o conceito de risco agregando dimenses temporais e espaciais probabilidade, o que lhes permite elaborar modelos causais, delinear tendncias e comparar a ocorrncia de problemas de sade em diferentes populaes.

As Instituies que Previnem, Controlam e Gerem Riscos

Essas concepes tericas e seus respectivos repertrios instrumentais esto presentes, ainda que de forma bastante heterognea, nas instituies que previnem,

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controlam e gerem riscos. possvel associar com facilidade o conceito de risco epidemiolgico aos centros de preveno e controle de doenas, bem como a teoria da utilidade s empresas especializadas na gesto do risco, entre as quais se destacam as seguradoras privadas. Nas seguradoras as noes de risco, probabilidade orientam as atividades de gesto de riscos. O seguro pode ser definido como uma tecnologia do risco, toda a teoria do seguro repousa sobre a noo de risco. Sob um enfoque genrico a teoria do seguro assenta suas bases na criao de fundos para a compensao de perdas financeiras, que se estendeu a partir da demografia e do clculo de probabilidades aos seguros de pessoas. De acordo com o Dictionary of Insurance Terms da Barrons Business Guides seguro o mecanismo utilizado para transferir a carga de uma quantidade de riscos puros atravs de sua interligao. Uma definio mais assentada na dimenso jurdica do seguro pode ser encontrada no Dicionrio de Seguros do Instituto de Resseguros do Brasil, segundo o qual o seguro o contrato que prev a obrigao de uma das partes, mediante cobrana de prmio, a indenizar outra pela ocorrncia de determinados eventos ou por eventuais prejuzos. Portanto, o seguro representa uma transao de transferncia de riscos com duas dimenses, uma financeira e uma contratual. O segurador se obriga ao

pagamento de uma compensao para determinados riscos (fogo, roubo) em troca de contratos que implicam o pagamento de prmios por parte dos segurados. Os prmios so calculados de maneira a permitir que em mdia sejam suficientes para pagar as indenizaes aos contratantes e para cobrir os custos de administrao e os lucros das seguradoras. Efetivamente, o seguro dilui os riscos entre um conjunto de expostos ao longo do tempo, portanto, as perdas individuais so compensadas s expensas de todos os que segurados. As formas tradicionais de seguro so os seguros gerais, os seguros de coisas, mercantilismo,
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como o martimo e o de incndio, comercializados desde o

e o de pessoas, como o seguro de vida, sendo o ltimo denominado

assurance , em funo de sua cobertura ser relativa a um risco cuja ocorrncia inevitvel.
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Assurance ramo de seguros no qual o contrato realizado atravs do pagamento de uma soma de capital em uma data especfica ou aps a morte da pessoa segurada. A matriz do contrato ou aplice denominada termo ou seguro de doao sendo o ltimo denominado seguro de vida. Ambos os tipos de aplices podem ser realizadas com ou sem lucros durante o tempo de vida do contratante. Atravs do pagamento de um prmio elevado, o contratante pode receber parte dos lucros correspondentes a

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O primeiro tratado atuarial publicado por Richard Price, em 1796 baseado nas tbuas de mortalidade, elaboradas inicialmente por Halley, desvelou a cincia do

seguro de pessoas - a aplicao da teoria das probabilidades aos registros de nascimento e bito uma ferramenta para estimar o valor dos prmios para os seguros de vida, que adequava a lgica utilizada pelos seguros martimos s novas

possibilidades de clculo de durao da vida. Contudo, as seguradoras no lograram imediatamente popularizar o seguro de vida para homens livres. O seguro de vida foi
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proibido por sucessivas

regulamentaes . Embora

os seguros para escravos fossem praticados desde o

sculo XVI, como uma variante do seguro martimo, os seguros de pessoas s tornaram-se mais difundidos com a industrializao, as condies de assalariamento

dos trabalhadores e sobretudo com o deslocamento da proteo dos riscos existenciais da famlia para a rbita do Estado. Indenizaes e provimento de servios para riscos como acidentes de trabalho, ausncia do trabalho por doenas transitrias, desemprego e envelhecimento e morte, ou seja os relacionados diretamente com o mercado de trabalho, passaram a integrar o oramento e a pauta de consumo das famlias. A transformao da funo produtiva da unidade familiar em consumptiva e a dissoluo da propriedade familiar aos rendimentos individuais de cada um de seus membros impedem que os casos de doenas e tambm a garantia do provimento de recursos para a velhice sejam solucionados no mbito da famlia. Os seguros de pessoas expressam processos de desfamiliarizao dos

riscos, da transferncia de condies de viver e trabalhar para a rbita do Estado que passa a assumir a prestao de servios para necessidades bsicas, seja confiando tarefas sociais a agentes privados, seja como produtor das atividades. Da variao na
arrecadao do fundo de seguro de vida. As aplices podem tambm estarem vinculadas em alguns casos a lucratividade (equities ) e portanto o pagamento final determinado pelos preos correntes no mercado.
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O Guidon de La Mer de 1584, Ordenana da Espanha de 1570, a Ordenana de Amsterdam de 1598 e a da Marinha Francesa de 1681 impediam o seguro de vida de qualquer pessoa sob alegao da coibio de crimes cometidos em segurados (Ferreira 1985:212-216).
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Aos escravos se imputava o valor de bens materiais, o cdigo negro, um dos instrumentos legais do trfico de escravos, publicado no reinado de Luis XIV declarava os negros como mveis. Assim a a madeira de bano, mercadoria vulnervel pela alta mortalidade nas prolongadas travessias nos navios negreiros era objeto de contratos que indenizavam a perda de escravos por doenas, motins ou condenao por indisciplina (Lopes, 1987)

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intensidade e na visibilidade da interveno do Estado no financiamento, gesto e provimento dos servios e pagamento de auxlios e indenizaes referentes aos riscos envolvidos com o adoecimento, morte, acidente de trabalho e aposentadoria decorrem distintos modelos de previdncia coletiva. Idealmente os seguros sociais estariam voltados a cobertura de riscos sociais e os seguros privados aos riscos individuais. Mas o processo de maior ou menor

estatizao de determinadas atividades parece depender mais de razes atinentes a rentabilidade associada ao progresso tcnico envolvido com o risco segurado e dos padres de polticas sociais, do que da natureza dos riscos. Parece, portanto, que a definio da natureza dos riscos no se realiza apenas em funo da origem do agente e da condio individual ou coletiva de exposio aos riscos, mas sim durante o processo de institucionalizao dos mecanismos compensatrios.

Seguros, Planos e Sistemas de Sade

Os seguros sade, enquanto integrantes do processo de institucionalizao dos riscos advindos com a industrializao, so ainda mais recentes do que os seguros de

vida. A literatura especializada em seguro afirma a semelhana do seguros sade com qualquer outra atividade de gesto de risco que envolva pessoas. O gerenciamento de riscos pessoais pode ser aplicado exposio de agravos sade. Os agravos sade podem ser identificados e avaliados em termos de despesas mdicas individuais ou familiares, perda de renda decorrente de incapacidades e o custeamento das despesas de manuteno de indivduos impedidos de desempenho eventual de suas atividades cotidianas (Halman e Hamilton, 1994) Ao mesmo tempo, as diferenas entre o seguro sade, o de vida e o de coisas so suficientemente significativas e exigentes da elaborao de analogias para

justificar a manuteno da sade nos mesmos marcos institucionais dos demais seguros. Como selecionar, medir e avaliar os riscos, as expectativas de perdas, envolvidas com a sade? A resposta a essa pergunta aparentemente muito simples. O espectro de riscos sade aceitveis pelas empresas privadas de seguros e planos de sade reduzido. Essas empresas no objetivam garantir a sade e sim apenas indenizar

determinadas perdas financeiras decorrentes de despesas com assistncia mdico-

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hospitalar. Contudo, os problemas dos seguros sade escapam das amarras da teoria do seguro, no somente em funo dos limites pretenso de gerir riscos sade considerando a possibilidade de delimitar um nico momento do processo sade doena, mas tambm porque o contrato entre seguradoras e segurados, no que tange ao seguro sade, no baseado no clculo de um valor nico a ser indenizado face perda do objeto ou da vida, como nos demais seguros, e sim referenciado a uma mdia de probabilidade de consumo de servios de sade.

Riscos, Prtica Mdica, Planos e Seguros de Sade

Se vistas sob outro ngulo, o do processo de empresariamento e capitalizao da medicina que acompanha a conformao do mercado de planos e seguros sade, as diferenas entre os seguros sade dos demais ramos ser justificada, precipuamente, pela iniciativa dos prestadores de servios de facilitar populao a eventual

necessidade de

acesso a mdicos e hospitais, cujos custos tornaram-se vultuosos,

atravs do pagamento de prestaes prvias pr-pagamento. Essa foi a motivao declarada para a criao da Blue-Cross e Blue-Shields nos mdicas (medicinas de grupo e cooperativas) no Brasil. A participao de mdicos, proprietrios de hospitais no processo de transformao na natureza empresarial das atividades dos prestadores de servios, preservou o carter assistencial do mercado de planos e seguros sade, dotando-o simultaneamente de uma face nitidamente financeira. Esse movimento de EUA e das empresas

incorporao da lgica financeira da prestao de servios, embora convergente ao da crescente securitizao das atividades econmicas, remete desafios permanentes adequao do seguro sade s regras da gesto de risco. Isso confere um hibridismo mpar s instituies de planos e seguros, que, ao contrrio dos demais ramos, no necessitam, por exemplo, contar com corretores para intermediar o atendimento de seus clientes e sim com uma rede assistencial orientada e organizada, segundo teorias e prticas diferentes e conflitantes com a lgica do seguro. Na prtica, a denominada reparao das perdas se realiza atravs da prestao de servios mdicos financiados pelas seguradoras e empresas mdicas.

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Ademais, deixa

prtica mdica a tarefa de reordenar as atividades de

indenizao dos riscos de perda patrimonial decorrentes de doenas. Alguns destes reordenamentos incidem sobre a lgica do valor a ser segurado que passa a ser definido, fundamentalmente pelos provedores de servios, que ao mesmo tempo so encarados como indutores de demandas. Essa falha do mercado inverso do princpio sobre a primazia dos compradores, perfeitamente informados sobre a qualidade dos bens e servios, sobre a deciso de comprar - ao lado dos efeitos especficos e ampliados do moral hazard e da seleo adversa no mercado de planos e seguros sade, tornam o processo de seleo, anlise e tarifao do risco de despesas

mdico-hospitalares, sob a tica meramente atuarial, extremamente complexo. Como estimar a probabilidade e a magnitude de eventos como o consumo de servios de sade para riscos que no so nem aleatrios, como por exemplo uma gravidez planejada ou a realizao de testes preventivos, quase sempre muito

provveis, como por exemplo os exames laboratoriais e nem sempre relacionados a perdas patrimoniais importantes? De fato, os riscos envolvidos com o consumo de despesas mdicas no

preenchem as condies de risco ideal para o seguro. Adicionalmente, os interesses e conflitos de consumidores, prestadores de servios e financiadores da assistncia mdico-hospitalar e os constrangimentos regulatrios em torno da questo cobertura/ preos (gastos com sade) remetem o debate sobre sade definio de prioridades. O que se verifica, freqentemente, que os princpios da seleo de riscos que orientam as atividades das seguradoras e empresas mdicas entram em choque com a experincia real de probabilidade de exposio ao risco e com os padres e necessidades de consumo de servios de sade. At os especialistas em economia da sade mais ortodoxos como Greenberg (2001) se referem a situaes, nas quais os mdicos desconhecem os problemas dos pacientes e que no se encaixam nas molduras da propalada assimetria de

informao. Da mesma maneira a divulgao de informaes sobre resultados da prtica mdica pode no contribuir para aumentar a competitividade. A publicao das taxas especficas de mortalidade dos cirurgies relativas revascularizao do

miocrdio no estado de Nova York, geraram inicialmente uma migrao da demanda para outros estados dos EUA. Quando analisadas posteriormente, mostraram que os

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pacientes com

taxas de mortalidade mais elevadas eram aqueles menos estveis,

portadores de um risco prvio diferenciado. As regras de ajustamento dos organismos vivos so imanentes e portanto

pouco adequadas aos clculos externos, Caractersticas do processo sade-doena e da prtica mdica no se adeqam aos conceitos de evento e ao clculo de

probabilidades baseado em despesas pretritas. Problemas como: 1) a complexidade da medio e isolamento de riscos decorrente da intrincada rede de causalidade

envolvida na exposio e adoecimento; 2) a velocidade de ampliao das pautas de consumo de servios e a as mudanas e criao de procedimentos para o diagnstico e tratamento, ou so descartados nos clculos atuariais ou reduzidos a uma equao que iguala diagnstico principal a evento ou ainda a uma homogeneizao entre envelhecimento, adoecimento e ao consumo de servios de mdicos. Alguns dos mecanismos, que permitem que a seleo de riscos e critrios para o clculo de prmios das seguradoras e operadoras de planos de sade, so examinados a seguir com o intuito de cotej-los com prticas de tarifao dos prmios no Brasil.

Valor Atuarial dos Planos e Seguros Sade

Os elementos bsicos para a determinao do valor atuarial dos planos e seguros sade so: 1) morbidade e consequentes despesas relativas ao consumo de procedimentos mdicos e hospitalares; 2) administrativas; 3) garantias e despesas de comercializao e

reservas; 4) lucro. Entre os fatores considerados

tradicionalmente para classificar os riscos envolvidos com as despesas mdicas situam-se: idade, sexo, ocupao e rea geogrfica. Dessa maneira, a base atuarial para os planos e seguros sade inclui a estimativa de probabilidades da ocorrncia de despesas mdico-hospitares por idade e sexo, avaliao da variao das despesas mdico-hospitalares, por idade, sexo e regio geogrfica, clculo do denominado carregamento do prmio (lucro + despesas administrativas e de comercializao) e fixao de tarifas. Esse painel tradicional de instrumentos atuariais no leva em conta os elementos considerados exgenos aos riscos cobertos como a induo de despesas pelos prestadores de servios.

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As crticas classificao do risco segundo tais elementos consideram as dificuldades de mensurar a morbidade e a propenso de consumir servios de sade. Variveis como idade, sexo, participao em aplices familiares ou individuais, status marital e educacional e outras como tempo de permanncia no plano, status ocupacional demogrficos, so medidas indiretas do status de sade. Assim embora relativamente potentes para estimar os preditores mdias, so

demasiadamente heterogneos para discriminar

classes diferenciadas de risco no

interior de agrupamentos por sexo e idade. Sob os modelos de ajuste por idade, todos os homens de 55 anos teriam o mesmo risco. Medidas mais diretas de status de sade so requeridas para aprimorar a

classificao de risco. Internaes hospitalares podem, em geral, indicar alteraes negativas no status de sade. Entretanto trs fatores contrariam essa perspectiva. O primeiro diz respeito a modesta proporo de pessoas internadas (aproximadamente 10% do total), sendo que, em pessoas no idosas, grande parte das internaes em obstetrcia. Sendo assim a imensa maioria da populao ficaria agrupada em um mesmo grupo de risco. O segundo refere-se aos padres diferenciados de utilizao de procedimentos pelos mdicos que determinam a variao da utilizao de internaes. E, finalmente, identifica-se um efeito de cluster em torno de internaes, especialmente as prolongadas, que podem representar um processo de cura bem sucedido ou a exausto de eficcia da interveno mdica. As informaes sobre morbidade de pacientes ambulatoriais oferecem inmeras vantagens em relao s internaes. Reduzem o problema de concentrao, pois permitiriam a classificao dos indivduos em categorias de risco mais adequadas levando em considerao a presena de doenas crnicas e at mesmo sintomas prclnicos como hipertenso, hipercolesterolemia etc. O problema que estas informaes no esto disponveis de forma a serem relacionadas com as despesas. Mesmo o uso prvio de servios de sade que pode predizer despesas futuras,

especialmente para os segmentos populacionais idosos, capta hbitos dos provedores de servios e incorpora padres ineficientes de tratamento. Uma outra alternativa para obteno sobre o status de sade atravs dos questionrios de auto-avaliao que podem inclusive conter quesitos sobre

comportamentos de risco, como fumar, beber, hbitos esportivos, prticas sexuais bem como sintomas psicolgicos como depresso e ansiedade. Entre os obstculos para a

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utilizao da auto-avaliao para a classificao do risco situam-se: 1) a subjetividade que pode levar a valorizao de condies benignas e vice-versa; 2) erros de mensurao em funo das possibilidades de interpretao das perguntas; 3) se a autoavaliao percebida como um instrumento de punio, ela estimula respostas para enganar o sistema. Existem tambm modelos baseados em informaes sobre mortalidade que podem ser utilizados para um grupo etrio muito especfico e tambm so pouco aceitos por estimularem, ainda que indiretamente, uma racionalizao de servios para pacientes terminais. Tentativas mais recentes de ajustar os seguros sade pressupem riscos envolvidos com os planos e

que as despesas variam em decorrncia de inmeras

razes, incluindo variaes no status de sade dos beneficirios, eficincia dos prestadores de servios e seus estilos e hbitos e as expectativas da populao a respeito dos cuidados sade. A lgica consiste em decompor a variao da utilizao de servios de sade sob elementos m prtica dos prestadores de servios) lgicos (os que so endgenos, como as e designar cada componente ao locus

caractersticas de sade dos beneficirios e os exgenos, derivados da ineficincia ou

apropriado para modificar a lgica de financiamento dos planos de sade (Hornbrook e Goodman, 1991). As alternativas para o pagamento dos prmios dos seguros e planos de sade variam desde a estrita vinculao dos preos classificao de pessoas com riscos, avaliados como semelhantes e agrupados em camadas (tiered rating) at o community rating que estabelece os mesmos valores para os prmios de todos os indivduos de uma determinada rea geogrfica. De modo geral identificam-se duas possibilidades para a diviso de riscos entre os participantes dos planos e seguros sade: 1) o experience rating, processo de determinao do prmio para um grupo baseado totalmente ou parcialmente na experincia de despesas mdico-hospitalares do grupo; 2) o community rating, que reflete o risco total de uma comunidade, considerado como desestabilizador do mercado de planos e seguros sade em

funo da tendncia de padronizao em torno de preos mais elevados e desincentivo aos consumidores de baixo-risco (Source Book of Health Insurance Data, 1999).

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Prmios dos Planos e Seguros Sade no Brasil

No Brasil o mecanismo mais visvel,

e certamente o mais acionado pelas foi uma

empresas de planos e seguros sade para a seleo de riscos,

nacionalizao do cream skimming. Em decorrncia da segmentao dos grupos populacionais com cobertura de planos e seguros sade coincidir com aqueles mais hgidos e da transferncia dos riscos mais graves e vultuosos para os servios

pblicos, o painel de instrumentos propriamente atuarial tem sido pouco utilizado ou pelo menos, subordina-se lgica da restrio/negao de coberturas. Por outro lado, o predomnio dos planos coletivos empresariais e entre estes, a quase totalidade daqueles baseados em uma espcie de rateio comunitrio, valor do prmio per capita, independente de sexo, idade, status de sade herdado dos convnios empresa com a Previdncia Social - dispensam o uso de classificaes de risco mais detalhadas. Uma terceira caracterstica do mercado de plano e seguros no Brasil, sinaliza tambm em direo contrria ao uso mais intenso das tcnicas atuariais, se refere a tendncia de reteno do risco de despesas mdico-hospitalares pelas empresas empregadoras que os encaram com benefcios/ salrios indiretos que devam ser homogeneamente distribudos. Esta participao das empresas empregadoras na

gesto dos riscos assistenciais tem sido potencializada pela crescente presena dos denominados planos administrados no mercado de assistncia mdica suplementar. Os problemas de classificao de risco se intensificam nos planos individuais, cujos valores dos prmios, esto referenciados a possibilidade de atendimento por redes de provedores diferenciadas por padres de conforto e status profissional dos mdicos e no a probabilidade de adoecimento ou a propenso de utilizao de

servios. Em mdia as despesas hospitalares, excluindo-se os honorrios mdicos, com internaes clnicas de pacientes de planos executivos atendidos em hospitais categorizados como primeira linha so sete vezes maiores do que a de clientes de planos bsicos internados em enfermarias de estabelecimentos tidos como de terceira linha. Diante do agrupamento das prticas da estimativa dos prmios dos planos empresariais coletivos com as dos planos individuais, que estruturam a operao de

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planos e seguros sade no Brasil, depreende-se que a determinao do valor dos prmios seja baseada em critrios que no consideram propriamente o risco. A

substituio do clculo atuarial por uma conta de chegada, suficiente para financiar os diferentes padres de consumo de servios de sade subjacentes a planos executivos ou bsicos, parece j legitimada pelo intenso uso de pagamentos por fora para mdicos e pela cobertura adicional prestada por determinadas empresas

empregadoras a riscos no atendidos pelas redes de servios das operadoras de planos de sade. As especificidades brasileiras em relao gesto dos riscos sade por um lado nos remetem desafios, presentes em outros modelos assistenciais semelhantes, em relao a classificao do risco e definio do valor do prmio. De outro lado podem nos apontar sadas originais em relao a conceituao de risco e sade mais compatveis com as necessidades universais de bem-estar. A articulao de ambas tarefas: dotar o mercado de instrumentos mais precisos para a classificao de riscos e simultaneamente conceber modelos de proteo social mais includentes e permeveis s variadas e dinmicas concepes de risco, requer o empenho de todas as instituies envolvidas com a regulao. Afinal de contas seguro morreu de velho!

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COSTA, A J. L. e KALE, P.L. (2001) Epidemiologia. Rio de Janeiro: Ateneu

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