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Transtornos de ansiedade e de humor
2.1.
Conceituao de Ansiedade e Transtornos de Humor
A origem da palavra ansiedade derivada do alemo, cuja raiz angh,
significa estreitamento ou constrio, aperto. O radical Grego Anshein, significa:
estrangular, sufocar, oprimir. No latim, seu sinnimo seria angustus, que expressa
desconforto ou angor que significa falta de ar, opresso ou ainda angere
significando constrio, sufocao, pnico (Nardi, 2006).
Para os gregos o termo depresso recebia o nome de melancolia, cunhado
por Hipcrates (400 a.C.), sendo utilizado para descrever uma sndrome ou
variaes negativas de humor. Hipcrates, que deu incio busca de bases
naturais para os transtornos mentais, ligou a melancolia ao acmulo da
denominada bile negra no organismo dos pacientes (de melnos negro + chol,
bile). A depresso, desde essa poca, caracterizava-se por tristeza profunda, o
afastamento da realidade externa, sentimentos de culpa e tendncia ao suicdio.
Pensava-se que era preciso expulsar do organismo o humor daninho, e para isto
utilizavam-se purgativos (Nardi, 2006).
No sculo XIX, o estabelecimento do humor como uma funo mental, a
valorizao dos sentimentos e emoes reforadas pelo romantismo, o fracasso do
modelo antomo-clnico, que a busca de correspondncia entre leses cerebrais
e sinais e sintomas mentais e o nascimento da Psicopatologia, deram origem ao
mpeto classificatrio dos transtornos mentais (Nardi, 2006).
A segunda metade do sculo XX destacou-se quanto prtica psiquitrica
no que diz respeito ao diagnstico e ao tratamento dos transtornos mentais. Este
ltimo recebeu uma ajuda fundamental, pois na dcada de 1950, houve a
descoberta de duas classes de medicamentos antidepressivos (Nardi, 2005)
A ansiedade uma emoo cujos componentes so psicolgicos e
fisiolgicos, fazendo parte do espectro normal das experincias humanas. um
sinal de alerta, permitindo ao indivduo ficar atento a um perigo iminente e utilizar
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recursos necessrios para lidar com esta ameaa. Ela permite ao indivduo reunir
os comportamentos eficientes para lidar da melhor maneira com uma determinada
situao. Em outras palavras um sentimento til, nem sempre a vil da
histria. Foi ela que preservou nossa espcie at os dias atuais (Nardi, 1998).
Segundo Nardi, sem ansiedade estaramos vulnerveis aos perigos e ao
desconhecido, sendo algo que est presente no desenvolvimento normal, nas
mudanas e nas experincias inditas.
Certos graus de ansiedade podem ser considerados benficos, preparando
o indivduo adequadamente para tarefas cotidianas. No incio do sculo XX, esse
princpio foi proposto atravs da Lei de Yerkes-Dodson (1908), que diz o
seguinte: existe um ponto timo de ansiedade necessrio para a melhor execuo
de uma determinada atividade. A figura 2.1 ilustra graficamente que a relao
entre ansiedade e desempenho toma a forma de uma curva em U invertido; ou
seja, at um determinado ponto, o aumento da ansiedade tem a capacidade de
aumentar o desempenho. Em contrapartida, aumentar ansiedade alm de um
determinado grau provoca a reduo de desempenho. A Lei de Yerkes-Dodson
sugere ainda que o ponto timo para a execuo de uma determinada tarefa
depende do seu grau de dificuldade. Assim, tarefas mais fceis necessitam nveis
maiores de ansiedade em relao a tarefas mais difceis. Todavia, nveis
exageradamente elevados de ansiedade sempre prejudicam a execuo de uma
tarefa, seja ela fcil ou difcil, caracterizando-se assim o seu aspecto patolgico
(Cristian, 2007; Yerkes e Dodson, 1908).
Ansiedade
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Ponto timo da
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Ponto timo da
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Ponto timo da
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Lei de Yerkes-Dodson
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Ponto timo da
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tarefas difceis
Ponto timo da
ansiedade para
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Ponto timo da
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tarefas fceis
Lei de Yerkes-Dodson
Figura 1. Lei de Yerkes-Dodson (Cristian, 2007).
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Segundo Nardi (1998) a ansiedade permite a um estudante que ter seus
conhecimentos testados, estudar o suficiente para ter maior segurana e,
conseqentemente, menor ansiedade; ou, ento, que um jovem se prepare
demoradamente e com vrios detalhes irrelevantes para um encontro amoroso.
Aps algum tempo, a preparao para o encontro com uma antiga namorada
torna-se quase desnecessria, j que no h mais ansiedade (Nardi, 1998).
Dessa maneira, a ansiedade parece ser, em determinados nveis, um
fenmeno adaptativo, uma vez que ela tem a capacidade de aperfeioar ou
potencializar recursos do indivduo frente a exigncias do meio. Nessa mesma
linha de pensamento, Levenson (1999) define a ansiedade como uma emoo
capaz de organizar comportamentos eficientes para atender s exigncias
dinmicas do ambiente.
A ansiedade uma sensao difusa, desagradvel, de apreenso,
acompanhada por vrias sensaes fsicas: mal-estar gstrico, dor precordial,
palpitaes, sudorese excessiva, cefalia, etc. Os padres individuais fsicos de
ansiedade variam amplamente. Alguns indivduos apresentam como sintomas
cardiovasculares, outros apenas sintomas gastrintestinais, e h aqueles que
apresentam apenas um sintoma, como sudorese excessiva (Nardi, 1998). A
ansiedade considerada patolgica quando desproporcional situao que a
desencadeia, ou quando no existe um objeto especfico ao qual se direcione
(Andrade e Gorestein, 1998).
Entre os diversos transtornos emocionais conhecidos, o da ansiedade vem
afetando e incapacitando inmeros indivduos em diferentes nveis. Os
transtornos de ansiedade esto entre os transtornos psiquitricos mais freqentes
na populao geral, com prevalncias de 12,5% ao longo da vida e 7,6% no ano
(Andrade e Gorestein, 1998). Uma caracterstica importante desse transtorno a
distoro da percepo da realidade, acarretando interpretaes alteradas em
situaes dirias. Essas interpretaes alteradas ocorrem tanto nos nveis
cognitivos (se expressando por meio de preocupaes excessivas, sensao de
fracasso iminente, confuso mental), como alteraes comportamentais (agitao
psicomotora, tremores musculares) e tambm sintomas fisiolgicos (nusea,
sudorese, palpitao) (Landeira, 1998). Tanto as escalas de Beck como as de
Hamilton (estudadas no presente trabalho), utilizadas para quantificao dos
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sintomas apresentados por pacientes portadores de transtornos de humor e
ansiedade, possuem questes que avaliam alteraes cognitivas, comportamentais
e fisiolgicas.
Assim como a ansiedade, o humor tambm tem uma funo adaptativa para
a sobrevivncia humana. Quando o humor normal, a capacidade de interpretar
os estmulos externos e internos de maneira adequada est preservada, ou seja, o
indivduo capaz de compreender de forma adequada se o ambiente lhe
favorvel ou no, e tambm de modular suas respostas. Quando o ambiente
favorvel, as pessoas de humor normal agiro de forma mais confiante e segura,
da mesma forma que se retrairo quando o ambiente for hostil (Nardi, 2006).
A tristeza um sentimento normal e faz parte do espectro das emoes
humanas. Ela se manifesta diante de uma frustrao, decepo, perda ou
fracasso. A tristeza no compromete a capacidade de raciocinar, de desempenhar
atividades normais ou de reagir de forma favorvel a uma boa notcia.
Normalmente, com o passar do tempo, a tristeza diminui, e retorna somente
quando o episdio que a desencadeou lembrado (Nardi, 2006).
A depresso uma doena com sintomas fsicos e psquicos bem claros,
definidos e intensos, que ocorrem na ausncia de um fator ambiental
desencadeante, ou que de desproporcional e anormalmente duradoura quando
relacionada a um evento estressante ou entristecedor. Na depresso, mesmo
eventos agradveis, so percebidos como hostis. As pessoas acometidas por esta
doena, no tm foras para buscar estmulos prazerosos e ao perceberem tal
incapacidade, tornam-se irritveis, aumentando a sensao de mal-estar (Nardi,
2006).
2.2.
Classificao dos transtornos de ansiedade e de humor
Embora seja possvel falar em doenas em grande parte das patologias
cerebrais, a rigor no adequado fazer o mesmo na maioria das condies mentais
mrbidas (Lent, 2008). Isto porque o mecanismo fisiolgico que leva s doenas
(fisiopatologia) destes transtornos, embora venha crescendo bastante, ainda
insuficiente. Da a necessidade de criar outro termo para designar estas
condies. Tanto o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 4
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edio, texto revisado (DSM-IV-TR, 2000), da Associao Americana de
Psiquiatria quanto a Classificao Internacional de Doenas, 10 edio (CID
10), da Organizao Mundial de Sade, adotam transtornos mentais para
descrever condies mentais mrbidas (Lent, 2008). Constam no DSM-IV-TR dez
classificaes dos transtornos de humor e quatorze classificaes dos transtornos
de ansiedade.
2.2.1.
Classificao dos Transtornos de Ansiedade
Dentre os Transtornos de Ansiedade a seguir, os mais abordados no
presente trabalho, assim como os relacionados com este, compreendem: Ataque
de Pnico, Transtorno de Pnico com ou sem agorafobia, Transtorno de
Ansiedade Generalizada (TAG), Agorafobia sem histria de Transtorno de
pnico, Fobia Social, Fobia Especfica, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC),
Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (TEPT). A seguir apresentada uma
breve descrio destes exemplos de transtornos de ansiedade que foram referidos.
Em um ataque de pnico, o indivduo tem sintomas fsicos como:
desconforto no peito, vertigem, falta de ar, palpitao, dormncia, sudorese,
tremores entre outros e tambm experimenta uma sensao de morte iminente,
pensa que est tendo um ataque cardaco, enlouquecendo. Os ataques duram em
mdia 10 minutos. Ele pode ser inesperado (no-provocado), situacionalmente
limitado (provocado) ou situacionalmente predisposto. Segundo o DSM- IV- TR,
o Transtorno de Pnico est subdivido em: 1) Transtorno de Pnico com
agorafobia e 2) Transtorno de Pnico sem agorafobia. O diagnstico de
Transtorno de Pnico feito, quando o indivduo tem ataques de pnico
inesperados e recorrentes seguidos por um ms de ansiedade antecipatria
persistente ou mudana de comportamento (esquiva). O quadro clnico da
agorafobia consiste em medos mltiplos e comportamento de esquiva centralizado
em trs temas principais: medo de sair de casa, medo de ficar sozinho e medo de
estar fora de casa em situaes em que pode se sentir ameaado. O paciente passa
a ter pavor de ter um novo ataque, ento nos intervalos entre as crises ele
desenvolve um comportamento de esquiva fbica com o intuito de se preservar do
ataque seguinte.
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O TAG tem como caracterstica principal uma ansiedade crnica e
persistente e preocupao excessiva, presentes h pelo menos seis meses. Os
sintomas dessa categoria diagnstica dividiram-se em dois grupos: 1) expectativa
e preocupao apreensivas e 2) sintomas fsicos. Esses pacientes so
constantemente preocupados com questes triviais, so medrosos e esperam
sempre o pior. Tenso muscular, inquietao, insnia, dificuldade de
concentrao, irritabilidade, so sinais tpicos do TAG.
Na Agorafobia sem histria de Transtorno de Pnico tm que existir os
sintomas de agorafobia e o indivduo no pode preencher os critrios diagnsticos
de Transtorno de Pnico.
O principal medo na Fobia Social o de agir de maneira em que possa ser
humilhado ou ficar embaraado diante de outrem. Esses indivduos temem e
muitas vezes evitam situaes sociais ou evitam realizar tarefas na frente dos
outros. As fobias sociais tpicas so: falar, comer ou escrever em pblico, usar
banheiro pblico, comparecer a reunies. Seu maior medo o das pessoas
perceberem sua ansiedade e por conta disso serem ridicularizados.
Fobia Especfica definida como o medo persistente e irracional de um
objeto, atividade ou situao especfica que resulta em um desejo incontrolvel de
evit-los (estmulo fbico). Essa caracterstica observada em outros transtornos
psiquitricos, porm esse diagnstico s feito quando a fonte de sofrimento o
estmulo fbico e no o resultado de outro transtorno mental.
No que se refere ao TOC as caractersticas principais so obsesses e
compulses. Obsesses so idias, pensamentos, impulsos ou imagens
persistentes que so vivenciados como intrusivos. O contedo da obsesso
estranho e no est dentro do seu prprio controle. Os temas mais comuns giram
em torno de contaminao (por ex: ser contaminado em apertos de mo), dvidas
repetidas (por ex: imaginar se forem executados certos atos como machucar
algum em um acidente de trnsito), uma necessidade de organizar as coisas (por
ex: intenso sofrimento quando os objetos esto desorganizados).
O indivduo com obsesses em geral tenta suprimi-los ou neutraliz-los
com algum outro pensamento ou ao (comportamento). As compulses so
comportamentos repetitivos (por ex: lavar as mos) ou atos mentais (por ex: orar,
contar) cujo objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento.
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No TEPT tem que existir antes do desenvolvimento do transtorno, o que
lhe faz diferente dos outros transtornos do grupo, um fator de estresse ou trauma
precipitante. Ento o indivduo exposto a um extremo estressor traumtico,
envolvendo experincia pessoal direta de um evento real ou ameaador que
envolve morte, srio sofrimento ou outra ameaa prpria integridade fsica. O
evento pode ser revivido de vrias formas. Normalmente a pessoa tem
recordaes recorrentes e intrusivas do fato, podem ocorrer sonhos agonizantes
trazendo um intenso sofrimento.
2.2.2.
Classificao dos Transtornos de Humor
Em relao aos Transtornos de Humor, os diagnsticos abordados neste
trabalho so: Transtorno de Depresso Maior (TDM) e Transtorno Bipolar, apesar
de tambm estarem descritos o Transtorno Distmico e a Depresso Psictica.
O que caracteriza o TDM so a presena de anedonia (prazer) e tristeza
assim como alterao do sono, do apetite, uma sensao de estar sendo punido,
culpa. Compreende tambm sintomas fsicos como falta de energia, cansao
podendo estar presentes dores musculares. Os sintomas tm que estar presente por
duas semanas.
O Transtorno Distmico apresenta semelhanas com o TDM no sentido de
apresentarem os mesmos sintomas com exceo no que diz respeito ao nmero de
sintomas presentes e o tempo mnimo de durao. Enquanto para o diagnstico de
TDM necessria a presena de quatro sintomas persistentes durante duas
semanas, no Transtorno Distmico preciso que existam apenas 2 sintomas num
perodo de 2 anos.
A Depresso Psictica se refere ao episdio depressivo maior somado de
sintomas psicticos, como delrios e alucinaes.
O Transtorno Bipolar caracterizado pela presena de sintomas
depressivos e sintomas manacos. A paciente alterna seu humor indo de um plo
ao outro. Alm de apresentarem sintomas depressivos, como os descritos acima,
apresentam tambm mania onde est presente o humor exaltado, sono diminudo,
presso para falar, pensamento muito acelerado (taquipsiquismo), ocasionando a
perda da linha de raciocnio (fuga de idias), agitao psicomotora entre outros.
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2.3.
Neurobiologia da Ansiedade e da Depresso
2.3.1.
Neurobiologia da Ansiedade
Toda emoo uma experincia subjetiva acompanhada de manifestaes
fisiolgicas detectveis por mtodos da neurocincia. Esses correlatos
fisiolgicos, que so respostas do Sistema Nervoso Autnomo, podem ser
detectveis tambm por meio de manifestaes comportamentais (respostas
motoras), e, portanto observveis e quantificveis. Nos seres humanos, a
experincia subjetiva de difcil acesso dificultando a exata identificao destas
manifestaes (Lent, 2005).
A expresso das emoes inata e tem um valor de sobrevivncia do
indivduo e da espcie e funciona como comunicao social, por isso ela foi
mantida e passada de uma gerao para outra.
Os psicofisiologistas tm utilizado indicadores comportamentais e
fisiolgicos das emoes para estudar a sua base neurobiolgica (Lent, 2005).
Normalmente so utilizados animais normais e outros com alguma leso no
sistema nervoso, o animal treinado a realizar tarefas sob condies ansiognicas
e ento registrado seu comportamento ou reaes autonmicas.
O medo, a ansiedade e o estresse so emoes negativas, pois provocam
desprazer aumentando a freqncia cardaca, a sudorese, empalidecimento entre
outras manifestaes fisiolgicas. Esses sintomas so comuns caso o indivduo se
sinta ameaado por algum estmulo. Ele pode ser rpido e passageiro quando uma
pessoa ao caminhar pela rua, repentinamente, ouve o som de uma buzina e tem
uma reao de sobressalto levando um susto, essa sensao desaparece logo em
seguida. Outras vezes o estmulo realmente ameaador, prolongando o medo.
Quando isso acontece durante muito tempo, esse medo e estado de tenso tornam-
se crnicos transformando essa emoo em um transtorno de ansiedade que pode
gerar tambm problemas fsicos como gastrite e lcera (Lent, 2005).
O termo ansiedade geralmente reservado a um estado de tenso ou
apreenso cujas causas no so necessariamente produtoras de medo, mas sim da
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expectativa de alguma coisa, nem sempre ruim, que acontecer no futuro prximo
(Lent, 2005).
Na ansiedade e no estresse os ajustes fisiolgicos extrapolam o mbito do
Sistema Nervoso Autnomo e atingem o sistema endcrino e imunitrio (Lent,
2005). A ativao do Sistema Nervoso Simptico causa taquicardia, sudorese
entre outros sintomas, mas tambm causa a estimulao da supra-renal, cujas
clulas secretam adrenalina e noradrenalina. A liberao desses hormnios na
corrente sangunea torna os sintomas mais prolongados.
2.3.2.
Neurobiologia da Depresso
Embora flutuaes do humor ao longo do dia sejam normais, em alguns
indivduos elas podem se tornar excessivas em intensidade e/ou durao,
caracterizando um transtorno do humor (Lent, 2008).
As causas da depresso ainda no esto claras, mas existe um componente
hereditrio, e os familiares de primeiro grau apresentam um risco 1,5 a 3 vezes
maior do que a populao geral. Alm disso, a exposio a estressores tem papel
muito importante no desenvolvimento de quadros depressivos (Lent, 2008).
O termo estresse de difcil definio, mas pode ser entendido como uma
ameaa ao equilbrio dinmico essencial sobrevivncia dos seres vivos. O
pesquisador austraco Hans Seyle (1907-1982) autor de um trabalho pioneiro em
Montreal, reconheceu que a exposio repetida a estmulos lesivos produzia uma
reao corporal que inclua o aparecimento de lceras ppticas, aumento das
supra-renais e atrofia de tecidos linfticos. Essa reao foi denominada
originalmente sndrome geral de adaptao e, mais tarde, estresse. Existe o
aumento significativo na incidncia de eventos estressantes incontrolveis no
trimestre que precede o incio de quadro depressivo. Alm disso, existem
sugestes da presena, na depresso, de sensibilizao crescente a estressores
(Lent, 2008).
Embora no esteja claro se a depresso est associada a uma reduo na
neurognese, que a capacidade que o sistema nervoso central tem de formar
novos neurnios, ou se mudanas no volume hipocampal fazem parte da
fisiopatologia da depresso. Estudos com animais tm mostrado que o estresse
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reduz a neurognese nessas regies e que diversas classes de antidepressivos
aumentam a taxa de neurognese no hipocampo. A hiptese resultante que o
estresse crnico reduz a neurognese em um importante grupo de neurnios do
crebro, levando a um episdio depressivo em indivduos geneticamente
vulnerveis (Lent, 2008).
A primeira medicao antidepressiva produzida foi a imipramina. Ela faz
parte do grupo dos antidepressivos tricclicos e tem a funo de bloquear a
recaptao de norepinefrina e serotonina (neurotransmissores) pelos terminais
axnicos pr-sinpticos, melhorando os sintomas da depresso (Lent, 2008).
Sinapses so estruturas altamente especializadas, que fazem a transmisso de um
impulso nervoso de um neurnio para outro.
Pouco se sabe sobre os mecanismos responsveis pelas flutuaes de humor
nos transtornos bipolares. No entanto, a semelhana entre os sintomas manacos e
aqueles provocados por substncias que facilitam a neurotransmisso
dopaminrgica sugere o envolvimento desse neurotransmissor (Lent, 2008).
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