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COSTITUZIONE DIABETICA. PREVENZIONE PRIMARIA DEL DIABETE MELLITO TIPO II (NIDDM).

A cura di Sergio Stagnaro (Tratto con modifiche dal volume Semeiotica Biofisica. Microangiologia Clinica, Stagnaro-Neri Marina e Stagnaro Sergio, in avanzata stesura !ntroduzione.................................................................................................................................." #alori glicemici e com$licazioni dia%etiche& un ra$$orto ancora da definire..............................' Notizie $reliminari $er la diagnosi semeiotico-%iofisica della costituzione dia%etica e del dia%ete mellito..............................................................................................................................( Segni e sindromi della costituzione dia%etica e del dia%ete mellito.............................................) " *iflesso #! dermatomero toracico-gastrico as$ecifico ............................................) ' *iflesso #! dermatomero toracico-$ancreatico.......................................................................+ ( *iflesso $ancreatico-ciecale...................................................................................................+ , Segno di Bilancini--ucchi...........................................................................................+ .....................................................................................................................................................+ Microangio$atia dia%etica negli stadi $redia%etici........................................................................ Bi%liografia................................................................................................................................."" !ntroduzione -/im$iego della Semeiotica Biofisica nella diagnosi delle malattie endocrino-meta%oliche ha reso clinica la diagnosi del dia ete me!!ito a $artire dagli stadi, veramente iniziali, di i$erinsulinemia-insulinoresistenza e, $oi, di *idotta Tolleranza al 0lucosio (!0T , come di seguito 1 illustrato (", ', ( (#.sito 23NCode '((.(+, 444.semeiotica%iofisica.it 5ratiche 6$$licazioni& 7ia%ete Mellito . !l dia ete me!!ito, una delle $i8 diffuse $atologie umane, s$ecialmente nei $aesi ad elevato svilu$$o socio-economico, mostra un costante e $reoccu$ante incremento $ercentuale. !n !talia, $er esem$io, si calcola che, $ure in mancanza di dati ufficiali, vi siano '-( milioni di dia%etici, con un aumento annuo del +9 considerando tutte le forme di dia%ete certamente differenti tra loro dal $unto di vista ezio$atogenetico e clinico. !n realt:, il dia ete me!!ito ra$$resenta una sindrome di natura dismeta%olica, molto com$lessa nella sua ezio$atogenesi, a sfondo sicuramente ereditario, caratterizzata dalla carenza assoluta o relativa d/insulina. 6lla $overt: diagnostica della semeiotica fisica tradizionale va attri%uito il fatto che il dia ete me!!ito molto s$esso 1 riconosciuto casualmente nel corso di esami di routine, eseguiti $er motivi s$ortivi, assicurativi, scolastici, lavorativi e durante accertamenti $er altre malattie, tutti eventi oggi diventati non sem$re giustificata routine. 6 ;uesto $ro$osito, innanzitutto %isogna sottolineare che la determinazione della glicemia a digiuno e l/esame delle urine del mattino si rivelano assai di fre;uente fuorvianti (', ( < sicuramente 1 $i8 ricca di informazioni la determinazione della glicemia post-prandiale (do$o '-( ore dall/assunzione del ci%o . Secondo il nostro $arere, 1 finalmente aus$ica%ile la netta distinzione tra Glicemologia, scienza oggi molto diffusa anche $er motivi economici, e Diabetologia Clinica (#. sito citato so$ra , meno nota e $raticata e, so$rattutto, motivo di grandi res$onsa%ilit: $er il medico ma anche di grandi soddisfazioni. Nell/o%lio totale della $rima disci$lina, tratteremo esclusivamente la seconda, $rinci$almente dal $unto di vista della costit"#io$e dia etica, la cui conoscenza 1 essenziale $er la $revenzione $rimaria del 7M.

#alori glicemici e com$licazioni dia%etiche& un ra$$orto ancora da definire. Non tutti gli autori sono d/accordo sul fatto che sia sta%ilita con sicurezza la relazione causa-effetto tra aumento della glicemia ed aumento delle com$licazioni dia%etiche, ammessa dalla maggior $arte degli studiosi (, , s$ecialmente negli ultimi decenni. !nfatti, altri autori non hanno riscontrato miglioramenti delle com$licazioni dia%etiche mediante riduzione degli alti valori glicemici () . 7/altra $arte, notoriamente 1 al;uanto difficile il tentativo tera$eutico intensivo di normalizzare la glicemia del dia%etico, causa, tra l/altro, di fre;uenti crisi i$oglicemiche. Nella ricerca, so$ra riferita, la riduzione dell/emoglo%ina glicosilata dell/"9 non 1 stata seguita dalla riduzione di morti del '"9 come sostenuto in altri studi. -a mortalit: relativa in dia%etici trattati in modo intensivo non era statisticamente significativa, sottolineando che un siffatto trattamento non consente di raggiungere i %enefici suddetti. !n altre $arole, l/i$erglicemia a$$arire%%e non come la causa ma come con-causa delle note com$licazioni dia%etiche, $er cui l/attenzione dovre%%e venire rivolta anche ad altri fattori, come l/i$ertensione, $er esem$io, dato che l/a%%assamento della glicemia $er s1 sare%%e di $oco o nessun valore nella $revenzione delle note com$licanze () . -/analizzare ;uesto im$ortante ra$$orto tra valori elevati della glicemia e com$licazioni dia%etiche 1 interessante ai fini delle sue ri$ercussioni sul valore della valutazione clinica e ;uantitativa delle varie fasi iniziali del dia%ete mellito, inclusa ovviamente la costit"#io$e dia etica% mediante l/im$iego della Semeiotica Biofisica, che consente di $rocedere oltre il sem$lice dato glicemico. Noi siamo felici di ricordare, senza $ossi%ilit: di confutazione, che negli ultimi due-tre decenni ci veniva rim$roverato di non ammettere, in accordo con tutti gli altri autori, la $rimaria e diretta res$onsa%ilit: nel danno d/organo da $arte esclusivamente degli alti livelli glicemici (# la critica $ersonale a ;ueste affermazioni, messa in rete da Medsca$e& 5rimar= 5revention of dia%etes-related microvasculo$athies, htt$&>>%oards.medsca$e.com>forums?)@A")B.tCDCaEh.%=FG@A.eea.%e. . 3ggi $er lo meno 1 diffuso il sos$etto che la relazione tra dia ete ed i&e'(!icemia H valutata come emoglo%ina glicosilata H da un lato, e , dall/altro, la ca'dio)asco!o&atia non 1 stato ancora definitivmente risolto. !n altre $arole, oggi, $er lo meno, esiste il du%%io su ciI che fino alla fine degli anni ottanta sem%rava verit: indiscussa. !nteressante a ;uesto $ro$osito sono i dati, riferiti so$ra, relativi ai %enefici della tera$ia con metformin (che, 1 o$$ortuno ricordarlo, migliora la sensi%ilit: dei recettori insulinici, un risultato ottenuto recentemente con i tiazolidinedioni indi$endentemente dall/a%%assamento dei livelli glicemici. !n $oche $arole, oggi si $arla diffusamente d/ iperinsulinemia-insulinoresistenza, che 1 una diagnosi clinica con la Semeiotica Biofisica (( , come causa di danni macro- e micro-vascolari. !l di%attito sulla natura della relazione tra dia ete me!!ito e i&e'(!icemia, da un lato, e ca'dio)asco!o&atie, dall/altro, ha una lunga storia e $ro%a%ilmente non 1 stato risolto dallo studio EJ57S. Tuttavia, come ci $ermette di affermare la nostra es$erienza clinica di ,) anni, il fatto che dia%etici nel cin;uile $i8 elevato non sono affatto ;uelli $i8 col$iti dalle note com$licazioni, che troviamo anche in $azienti con livelli glicemici scarsamente elevati, i %enefici ottenuti con le statine, gli ini%itori dell/6CK e i sartanici nei cofronti della $revenzione secondaria ed infine con farmaci anti$ertensivi nella $revenzione $rimaria delle com$licazioni dia%etiche devono farci riflettere, $erch1 il discorso sem%ra accademico, ma, in realt:, invita alla ricerca di nuove vie di $revenzione $rimaria e alla migliore definizione del dia%ete mellito, s$ecialmente nelle sue fasi $recoci, inziando dalla costit"#io$e dia etica (-avori citati nel sito segnalato so$ra .

5er concludere ;uesta necessaria introduzione, noi $ensiamo che il dia ete me!!ito sia ;ualcosa di %en differente dal sem$lice aumento $atologico della glicemia e che sia $ossi%ile oggi $rocedere fin dalla nascita nell/identificazione degli individui a rischio reale di dia%ete, o col$iti dalla costit"#io$e dia etica e di ;uantificare ;uesta condizione $redis$onente al dia ete me!!ito, evento indis$ensa%ile $er la $revenzione $rimaria del 7M ti$o ' (N!77M e delle sue $ericolose com$licazioni microvascolari. 5er ;uesti motivi, di seguito am$iamente descritti e discussi, noi differenziamo nettamente la scienza molto $raticata all/inizio del terzo millennio, cio1 la glicemologia, dalla diabetologia clinica (", ', ( (#. sito citato . Notizie $reliminari $er la diagnosi semeiotico-%iofisica della costituzione dia%etica e del dia%ete mellito. 5rima di illustrare la diagnosi semeiotico-%iofisica della costit"#io$e dia etica e della sindrome diabetica desideriamo attirare l/attenzione del lettore sui risultati di nostre $recedenti ricerche, durate alcuni decenni, che ci consentono di affermare che le $rimissime manifestazioni di una malattia di ti$o degenerativo iniziano come alterazioni funzionali-strutturali e microcircolatorie, a carico dei dis$ositivi endoarteriolari di %locco (7KB del sistema %iologico che, nel corso degli anni, potr essere col$ito dalla $atologia (", ', ( ( #. nel sito citato& Costituzioni Semeiotico-Biofisiche !noltre, ;ueste alterazioni microvascolari, con sede %en circoscritta ad una ghiandola, a$$arato, organo solo a$$arentemente sani, sono $assi%ili di valutazione clinica-quantitativa, $ermettendo il monitoraggio tera$eutico di ;uelle situazioni pre-morbose, caratteristiche della zona grigia, che ra$$resentano il locus della $revenzione $rimaria (#. sito 444.semeiotica%iofisica.it>microangiologia& Dona 0rigia . !n altre $arole, intuizione fondamentale altrove illustrata dettagliatamente anche nei suoi svilu$$i s$erimentali e di $ratica a$$licazione nella individuazione delle costituzioni semeiotico%iofisiche (Terreno 3ncologico nel sito citato< Medsca$e, 7iscussion Lorum, 3ncological Terrain& htt$&>>%oards.medsca$e.com>forums?)@AM.BKFSa$BM%lCG'A.eea,%@)< in 444.Stai%ene.it& tre articoli, htt$&>>digilander.it.5iazzetta.sfera.net, Cose Serie, 5rofessione Medica , il fattore genetico si es$rime sia sul $iano parenc imale che su ;uello microcircolatorio relativo, offrendo oggi al medico la $ossi%ilit: della sua valutazione a $artire dal $rimo decennio di vita. 5er ;uanto concerne il dia ete me!!ito, dal $unto di vista tecnico semeiotico-%iofisico 1 necessario ricordare che la stimolazione di media intensit: del #! dermatomero cutaneo H in $ratica, la cute dell/e$igastrio su%ito sotto l/emiarcata costale ds e>o sn, (-) cm. a $artire dall/angolo sternale, dove sono localizzati i trigger-points pancreatici H $rovoca il riflesso $ancreatico-ureterale medio, che consente la valutazione del modo di essere e di funzionare dei 7is$ositivi Kndoarteriolari di Blocco (7KB delle $iccole arterie ed arteriole $ancreatiche, sec. 2ammersen& nei soggetti con costit"#io$e dia etica, in ;uelli cio1 a rischio reale di dia%ete, nella RT* e, ovviamente, in tutti i dia etici, ;ueste strutture sono malfunzionanti dalla nascita, mostrando una com$romissione di differente gravit:, varia%ile da caso a caso& il riflesso ureterale medio $ersiste $er + ,- sec. (a$ertura delle $iccole arterie< NN N '@ sec. e scom$are $er . / sec. (chiusura delle $iccole arterie< NN N + sec. , es$ressione di ridotta contrazione e $rolungato rilassamento dei 7KB e, ;uindi, di un ridotto flusso ca$illare-venulare nelle isole di -angherans (Lig." .

Lig." !a figura illustra c iaramente la sede del tamburo del fonendoscopio e le linee su cui applicare la percussione digitale, diretta e delicata, in un individuo supino e psicofisicamente rilassato per eseguire la delimitazione percusso-ascoltatoria della proiezione cutanea dei reni ed ureteri" Nei nostri casi, infatti, i 7KB mostrano una durata di a$ertura (durata del riflesso ureterale medio + ,- sec. (NN N '@ sec. e>o una chiusura (durata della scom$arsa del riflesso O / sec.% $articolarmente evidente nella valutazione dinamica mediante stress test, come il test delle due pressioni di $i8 facile attuazione da $arte di chi non $ossiede sufficienti conoscenze di Semeiotica Biofisica& do$o aver valutato i necessari $arametri dei vari riflessi durante la stimolazione dei trigger-points $ancreatici, illustrati so$ra, mediante un $izzicotto di media intensit:, do$o un intervallo di almeno "@ sec. si valutano una seconda volta ;uesti valori durante stimolazione intensa, che attiva fisiologicamente il locale microcircolo $rovocando, in termini di #icroangiologia Clinica, l/attivazione microcircolazione associata, ti$o ! [N sia le $iccole arterie ed arteriole che i ca$illari e le venule $ost-ca$illari oscillano in modo massimale& in $ratica il riflesso ureterale su$eriore e, ris$ettivamente, inferiore fluttuano + volte al minuto in modo massimale, ",) cm, con durata della massima a$ertura di .-M sec.& ig est spi$es]. Nelle condizioni s$erimentali so$ra riferite, nei soggetti a 'isc0io 1'ea!e2 di dia ete me!!ito, la durata di a$ertura dei 7KB non si modifica (NN O '@ sec. o migliora in modo statisticamente non significatico, mentre la durata della chiusura non si accorcia (NN P + sec. . Cueste interessanti modificazioni funzionali dei 7KB, causate da vari stress, sono finalizzate ad un ottimale a$$orto ematico all/istangico (isole $ancreatiche di materia-energia-informazione e, ovviamente, $arteci$ano all/attivazione della *iserva Lunzionale Microcircolatoria (*LM in modo determinante. En altro utile strumento, di ra$ida a$$licazione, affida%ile nella valutazione della locale *LM e, ;uindi, nell/accertamento della costit"#io$e dia etica% consiglia%ile, ;uindi, nella $ratica ;uotidiana, 1 ra$$resentato dal precondizionamento semeiotico-biofisico pancreatico (#. 6vanti , di $i8 facile a$$licazione $er chi non $ossiede sicure conoscenze della nuova semeiotica fisica. 5er riassumere ;uesto essenziale as$etto microangiologico clinico, la Semeiotica Biofisica $ermette al medico di riconoscere, a $artire dai $rimi due decenni di vita, in modo sem$lice, ra$ido, attendi%ile e ;uantitativo, l/iniziale disfunzione dei 7KB in ;ualsiasi sistema %iologico, es$ressione della incom$leta attuazione della locale *iserva Lunzionale Mirocircolatoria (*LM e, ;uindi, del 'isc0io 1'ea!e2 $er la $atologia in discussione, e $assi%ile $ertanto di $revenzione $rimaria& nel nostro caso il 7M ti$o ' o N!77M. !n altre $arole, ;uanto so$ra scritto a $ro$osito del $ancreas endocrino 1 valido $er ;ualsiasi unit: microvascolotessutale, cio1 $er i 7KB di ;ualsiasi sistema %iologico.

Basti $ensare, $er esem$io, alla disfunzione dei 7KB coronarici in soggetti sani, ma a rischio reale di ca'dio&atia isc0emica e al malfunzionamento dei 7KB oculari in figli di glaucomatosi. 5er ;uesti motivi, da tem$o a%%iamo $revisto ed aus$icato la nascita di una %ranca della #icroangiologia Clinica, interamente dedicata allo studio delle alterazioni dei 7KB, congeniti e>o ac;uisiti, con metodi clinici innovativi e le favorevoli ri$ercussioni sulla $revenzione $rimaria e sulla diagnostica. 6%%iamo $ro$osto $er ;uesta disci$lina la definizione di #icroangiologia Clinica dei Dispositivi %ndoarteriolari di &locco. Segni e sindromi della costit"#io$e dia etica e del dia ete me!!ito. Nell/iter diagnostico della costit"#io$e dia etica e del dia ete me!!ito occorre innanzitutto ricercare l/ICAEM3 % $oich1 essa ra$$resenta la conditio sine qua non del dia%ete mellito, ti$o ! e !!, e delle $i8 comuni $atologie umane (", + (#. sito citato e la lettera 7ieta e *ischio di 7ia%ete ti$o ' H N Kngl F Med. '@@' Fan ',<(,+(, &'B.-'BM H e commento su 444.!nternetmedicina.it . !n %reve, $er evidenziare l/!C6KM nel modo $i8 sem$lice si $rocede come segue& la $ressione digitale a$$licata so$ra la $arte destra del cranio ( trigger-points cere%ro-$arietali dell/emisfero destro $rovoca un riflesso gastrico as$ecifico, do$o un tem$o di latenza (tl di + sec. (NN N .-M sec. , $i8 intenso di ;uello $rovocato con la identica stimolazione dei trigger-points cere%rali di sinistra, il cui tl 1 di . sec. (NN N .-M sec. (Lig.( . !noltre, il precondizionamento (rivalutazione degli stessi $arametri esattamente do$o 4 sec. dalla $recedente valutazione migliora nettamente i valori del riflesso a sn., mentre restano invariati o $eggiorano i valori $arametrici del riflesso cere%ro as$ecifico, causato dalla stimolazione dei trigger-points di sinistra. !nfine, la microcircolazione di %ase 1 fisiologica nei lo%i cere%rali dell/emisfero di sinistra, mentre nei lo%i cere%rali di destra si osserva attivazione microcircolatoria dissociata di ti$o intermedio& di %ase, la vasomotilit' 1 attivata, cio1 6- Q 5- risulta . sec. (NN N + sec. , ma la durata della vasomotion 1 + sec., in seguito all/incrementata fluttuazione vicariante delle $iccole arterie e arteriole, sec. 2ammersen (#. il sito 444.semeiotica%iofisica.it>microangiologia . 7i seguito sono illustrati alcuni tra i $rinci$ali segni semeiotico-%iofisici, di ra$ida e facile esecuzione, che consentono bed-side di $orre diagnosi clinica ;uantitativa di dia ete me!!ito a $artire dagli stadi veramente iniziali, inclusa la costit"#io$e dia etica. !l medico, tuttavia, $uI giungere ad una diagnosi ;uantitativa delle varie fasi della sindrome dia%etica, in altri modi molto $i8 eleganti, sofisticati e raffinati, di natura microangiologica clinica, come risulter: evidente ;uando il lettore avr: una sicura conoscenza dell/originale semeiotica fisica (#. il sito 23NCode '((.(+, 444.semeiotica%iofisica.it . " *iflesso #! dermatomero toracico-gastrico as$ecifico

-a stimolazione mediante $izzicotto cutaneo medio-intenso e $rolungato dei triggerpoints pancreatici H #! (#!! derm.torac. (#edi so$ra& su%ito sotto l/incrocio tra la linea emiclaveare e>o $ara-sternale e l/emiarcata costale, di ds o di sn, in $ratica, la cute dell/e$igastrio , $rovoca nel sano, do$o un tl di 5, sec. esatti, il riflesso gastrico as$ecifico con intensit: P ' cm., che $ersiste $er 6 sec. e, ;uindi, scom$are $er la durata O ( sec. P , sec.& dimensione frattalica (f7 di (,M" (#. sito citato, 5agine Techniche, $er la descrizione della 5ercussione 6scoltata del $ancreas e dello stomaco (Lig. ' e ( .. ! tre $arametri di ;uesto fondamentale riflesso, familiari a chi conosce l/originale semeiotica, svolgono, in realt:, un ruolo di essenziale im$ortanza in ogni a$$licazione della Semeiotica Biofisica.

Lig. ' ' *iflesso #! dermatomero toracico-$ancreatico.

Lig. (

Lsiologicamente il $izzicotto cutaneo $rolungato del #! (#!! dermatomero toracico, so$ra illustrato, $rovoca, contem$oraneamente al $recedente riflesso, l/aumento di volume del $ancreas H in $ratica, il suo margine inferiore si a%%assa H do$o tl di ' sec. $er la durata di "@ sec. esatti (Lig. ' . Si noti la $erfetta sovra$$osizione (' sec. Q "@ sec. di ;uesto $arametro con il tl del $recedente segno, es$ressione di acidosi istangica, ad evidenziare la coerenza interna ed esterna della teoria semeiotico-%iofisica. ( *iflesso $ancreatico-ciecale.

!l $izzicotto cutaneo medio-intenso e $ersistente dei trigger-points pancreatici (con sede nel #! (#!! derm.torac. , do$o un tl di 5, sec., fisiologicamente $rovoca anche il riflesso ciecale (dilatazione del viscere& Lig. , della durata di 6 sec., seguito dalla scom$arsa, do$o un tl differenziale di . 7 sec. . 6 sec.& f7 N (,M". 6ncora una volta i valori dei vari $arametri dei differenti riflessi ris$ettano la coerenza interna ed esterna, condizione inevita%ile della verit: scientifica, anche se non coincide con essa.

Lig. ,

, Segno di Bilancini--ucchi. Nel sano, la $ressione digitale o manuale di lieve intensit:, a$$licata so$ra la su$erficie interna del %raccio (occlusione dei soli vasi linfatici su$erficiali causa, do$o tl / sec., il riflesso gastrico as$ecifico (Lig. ( , che si accentua do$o altri 736 sec. (. (Lig. ' .

Ena variante di ;uesto segno 1 ra$$resentata dalla com$ressione manuale dei vasi linfatici mammari, a livello, $er esem$io, della %ase ghiandolare del ;uadrante su$eriore esterno, che induce il riflesso gastrico as$ecifico con identici $arametri. !n realt:, i due segni condividono una identica $atogenesi, la cui discussione non rientra negli sco$i di ;uesto articolo. Nel dia ete me!!ito il tl del "R riflesso 1 di soli 7 sec. (NN N + sec. . !noltre, 1 caratteristico l/aumento lento e $rogressivo del 'R riflesso gastrico as$ecifico, della durata di (-, sec. (NN N ' sec. . 6 ;uesto $ro$osito, diciamo che si tratta dello stesso caratteristico com$ortamento H continua e lenta ascesa del riflesso gastrico as$ecifico H che si osserva nel diagramma dia%etico dell/unit: microvascolotessutale del $ol$astrello digitale (#. 6vanti . !l nostro insistere nel sottolineare ;ueste concordanze tra i dati raccolti in differenti osservazioni di uno stesso evento, a$$arentemente ri$etitivo e, forse, $oco gradito al lettore, mira ad evidenziare ;uella coerenza che $ervade tutto il discorso sulla Semeiotica Biofisica e sulla #icroangiologia Clinica, resa $ossi%ile dall/im$iego dell/originale metodo clinico. 5er ritornare al discorso interrotto, nella I*T a)a$#ata e nel dia ete me!!ito I e II, la fase 6 (il riflesso gastrico as$ecifico, do$o tl P + sec. del diagramma linfatico 1 delimitata in alto da una caratteristica linea ascendente, anzicch1 $arallela, come si osserva fisiologicamente. !l meccanismo ezio$atogenetico di ;uesto com$ortamento del diagramma linfatico, al;uanto com$lesso, 1 correlato con l/istangio$atia dia%etica presente a% initio, in cui vi 1 $recoce com$romissione del riflesso veno-arteriolare (#6* , su cui tutti gli 6utori sono d/accordo, che sta alla %ase del test delle due pressioni, o test delle pressioni differenziali (T57 e del precondizionamento< ;uesto ultimo strumento consente di evidenziare, in modo sem$lice e $ratico, la costit"#io$e dia etica& il segno di &ilancini-!ucc i, di %ase, magari ancora normale, risulta immutato, e non $rolungato come nel sano, do$o la seconda valutazione, eseguita do$o un intervallo di 4 sec. esatti dalla $recedente di %ase& il tl del riflesso dal valore di + sec. sale a M sec. precondizionamento fisiologico. 5er riassumere, la valutazione ;uantitativa semeiotico-%iofisica dellla costituzione dia%etica $uI essere attuata, nel modo $i8 sem$lice, come segue& si valutano i valori $arametrici del riflesso $ancreatico-gastrico as$ecifico o ciecale %asali. !n realt: 1 sufficiente conoscere il solo tem$o di latenza di %ase (NN& tl N "' sec. . 7o$o un intervallo di ) sec. esatti H precondizionamento pancreatico H si $rocede alla seconda ;uantificazione& nella costituzione dia%etica il tl o resta immutato, $er esem$io "' sec., o$$ure risulta a%%reviato in ra$$orto alla gravit: del rischio reale dia%etico mentre nel sano il tl sale a ", sec. *imandiamo il lettore ai lavori citati ed al sito indicato $er ulteriori informazioni su metodi di valutazione della costit"#io$e dia etica e delle varie fasi del 7M ti$o 'R. 5er ;uanto riguarda la diagnosi di dia ete me!!ito ti&o , o N!77M, interessante ed utile al letto del malato si 1 rivelata la valutazione semeiotico-biofisica dell(amiloide pancreatica (#. 444.semeiotica%iofisica.it< 5iazzetta, Cose Serie, 5rofessione Medica e Medsca$e, Lorum 7iscussion, 7ia%etolog= . Microangio$atia dia%etica negli stadi $redia%etici. 5er la com$rensione di ;uanto segue, si richiede al lettore la sem$lice conoscenza della $ercussione ascoltata dello stomaco ("' (#. sito citato, 5agine Tecniche, "R e del riflesso gastricoas$ecifico, so$ra illustrato. Notevole 1 il valore diagnostico dell/indagine del microcircolo, $er esem$io, del $ol$astrello digitale, sia nella costit"#io$e dia etica che nella 'idotta to!!e'a$#a a! (!"cosio (!0T . !nfatti, ricco di informazioni 1, in $articolare, il diagramma dell/unit: microvascolotessutale (Lig. , . !n realt:, la valutazione del diagramma dell/unit: microvacolotessutale 1 a tale $unto ricco di informazioni, utili nella diagnosi e diagnosi differenziale, che ad esso sono stati dedicati

numerosi ca$itoli del volume. -a sua analisi, secondo noi, dovre%%e fare $arte del comune esame o%iettivo.

. Lig. , Diagramma dell(unit microvascolotessutale del polpastrello digitale in un paziente con )idotta *olleranza al Glucosio" !a pressione digitale di media intensit, applicata sopra un polpatrello digitale del paziente, provoca il riflesso gastrico aspecifico e tre successivi rinforzi, seguiti dalla CGt e, interrotta la pressione digitale, da un ultimo riflesso o onda +, correlati con la microcircolazione, eventi metabolici ed il p, tessutale locali" (Spiegazione nel testo-" Nella Lig. , col$isce il tl inferiore ai fisiologici / sec., es$ressione di generica sofferenza istangica (Segno di Bartolo < il tl 1 in ra$$orto inverso con la gravit: della $atologia di %ase e in diretta relazione con il $2 tessutale (N tl riflesso ciecale o gastrico as$ecifico 6 dimostrazione che il danno H nella fase iniziale H 1 $revalentemente funzionale (microangiopatia diabetica funzionale di 7itzel sta il fatto che il test dell/a$nea (N il soggetto non res$ira $er 4 sec. normalizza tem$oraneamente il tl e $rovoca la scom$arsa dell/aumento dell/area di dilatazione (67 , che nel sano 1 di " cm. in ra$$orto all/et:& l/i$ertono sim$atico $rovoca ancora l/aumento del tono dei vasi di resistenza. !n ;uesto stadio iniziale, funzionale, infatti, il riflesso veno-arteriolare (#6* 1 ancora $resente (tl riflesso $ol$astrello-ciecale nei ( tests di $ostura 1 immutato . !nfatti, al momento, a causa anche dell/ iperinsulinemia-insulinoresistenza i microvasi sono a%normemente dilatati con modico is$essimento della mem%rana %asale e lieve aumento di materiale 56S-$ositivo. !l riflesso ureterale interstiziale (N riflesso ureterale in toto 1 $i8 am$io del normale (NN " cm. , a causa del de$osito di amiloide, $resente gi: in ;uesto stadio, in accordo con ;uanto sostiene M.*. 2a=den ("" . Cuesto fatto interessante ha favorevoli ri$ercussioni sulla diagnosi clinica e sulla migliore com$rensione della fisio$atologia del 7M ti$o !! (#. nel sito, 7ia%ete Mellito a 5iazzetta -a lenta ascesa della linea ascendente (6- della Lase 6, conseguenza dell/aumento dello s$azio interstiziale e dell/is$essimento della mem%rana %asale arteriolare, inizialmente com$romessa, che si o$$ongono alla vasomozione, $uI essere inter$retata correttamente nella sua $atogenesi sulla %ase del contem$oraneo com$ortamente del terzo su$eriore dell/uretere (interstizio $eriarteriolare ed arteriole & lenta attuazione nei $rimi + sec. del riflesso ureterale in toto, di intensit: O " cm., a cui segue un rinforzo del !!! su$eriore del riflesso ureterale a lenta attuazione (linea o%li;ua e lenta N 6- della Lase 6, di cui, $erI, esiste un $i8 o meno %reve tratto orizzontale,

che scom$are definitivamente nel 7M conclamato (Lig., . 6 ;uesto $ro$osito va sottolineato il ti$ico com$ortamento $atologico dell/interstizio, in ;uesto momento am$io. Ne consegue che la caratteristica Lase 6 del diagramma dia%etico iniziale, ma s$ecialmente ;uella della malattia conclamata, 1 di$endente dalla situazione della matrice fondamentale e di tutto l/interstizio, nonch1 dalla alterazione, via via $i8 intensa, della $arete delle $iccole arterie e arteriole, come da noi dimostrato ("(, ",, ") . 0li altri valori $arametrici risultano fisiologici& il $unto critico di acidosi (5C , intensit: di ) cm., 1 $resente H individuo di (@ aa. H ma cade nella Lase 7 e non 1 su$erato, segno che non sono $resenti i fenomeni $atologici della verticalizzazione con spostamento a sn del diagramma. !nteressante 1 la lenta realizzazione e la fisiologicamente ra$ida scom$arsa della C0t (' sec. , ;uando viene interrotta ra$idamente la $ressione digitale so$ra il $ol$astrello dell/esaminando, e la $resenza dell/onda D, es$ressione dell/elasticit: ca$illare (struttura ca$illare conservata , che corro%ora la nostra inter$retazione del favorevole effetto del test dell/a$nea, che in seguito, se non si interviene correttamente con la dieta H etimologicamente intesa H diventer: negativo, aggravando la situazione microcircolatoria. Sul $iano $ratico ricordiamo, infatti, che la dieta corretta e>o farmaci istangio$rotettori (Co C"@, Carnitina, Bioflavonoidi, ecc. fanno regredire com$letamente le alterazioni del diagramma dell/!0T. 6l momento attuale vi 1 molta incertezza sui criteri di definizione delle alterazioni a carico dei $iccoli vasi negli stadi $redia%etici (M . 6lcuni 6utori ritengono che l/is$essimento della mem%rana %asale, lieve all/inizio dal $unto di vista semeiotico-%iofisico, interessi soltanto soggetti $articolarmente predisposti. -a sclerosi delle arteriole, messa in evidenza da Butturini in %io$sie digitali di soggetti o%esi con dia%ete latente (B si riferisce a stadi %en $i8 avanzati di ;uelli $resi in considerazione da noi, come dimostra la tem$oranea normalizzazione del diagramma dell/u.mvt. durante il test dell/a$nea o il drenaggio digitale linfo-venoso. 5ertanto, la Semeiotica Biofisica consente di riconoscere ;uantitativamente la costit"#io$e dia etica. 5er ;uanto concerne le 6#6 glomiche e i 7KB, sono osserva%ili disfunzioni del ti$o di ;uelle descritte in $recedenza, caratterizzate da $rolungata chiusura e $i8 %reve a$ertura, causa di una insufficiente irrorazione, in realt: su$erata al momento dalla attivazione microcircolatoria di tipo ..., incompleta. !n %reve, l/attivit: motoria arteriolare (vasomotilit' 1 intensa, ma ;uella ca$illare-venulare 1 normale (Lig. ) . !nfatti, non 1 $i8 dimostra%ile la fisiologica disomogeneit: tem$orale, alla ;uale su%entra l/attivazione microcircolatoria a$$ena ricordata, che $recede lo stadio zero della disomogeneit: s$aziale.

Lig. ) !n ;uesto $eriodo, la sfigmicit: arteriolare (N oscillazioni del terzo su$. dell/uretere 1 incrementata con conseguente aumento delle dinamiche interstiziali e ca$illaro-venulari, dove

diminuisce la dimensione frattalica, es$ressione della messa in atto della *iserva Lunzionale Microcircolatoria (*LM gi: a ri$oso. 6 ;uesto $ro$osito di estremo interesse 1 il fatto che la seconda e terza valutazione del diagramma, eseguita ad intervalli di 4 seco$di esatti (precondizionamento , risulta fisiologica, ad indicare la natura $revalentemente funzionale delle modificazioni descritte e raccolte nella Lig. ). -/interstizio (riflesso ureterale in toto a lenta attuazione , a $artire dagli stadi iniziali del 7M, 1 O " cm. H segno patologico H ad evidenziare l/es$ansione di ;uesto s$azio $erivasale (NN " cm. , in $arte conseguenza dell/aumentata $ermea%ilit: ca$illare e venulare. Nelle fasi iniziali, il drenaggio linfatico ed il test dell(apnea (N i$ertono sim$atico riescono a ri$ortare transitoriamente nella norma ;uesti $arametri alterati del diagramma microvascolare dell/!0T, sottolineando il ruolo svolto sulla vasomozione dall/interstizio. -a com$romissione del riflesso veno-vasimotore H valutato come tl del riflesso $ol$astrello digitale-ciecale nei ( tests di $ostura (nel sano il tl del diagramma dell/u.mvt. del $ol$astrello digitale 1 identico nelle differenti $osizioni della mano H insorge %en $resto con il so$raggiungere (o accentuarsi delle lievi, ma $resenti, lesioni organiche. En metodo sem$lice se%%ene elegante, raffinato, $er evidenziare il riflesso veno-vasimotore 1 ra$$resentato dalla scom$arsa del riflesso ureterale su$eriore con $ressione digitale intensa (6#6 ti$o !!, gru$$o B a$$licata so$ra un $ol$astrello digitale, ;uando si solleva l/arto su$eriore $er$endicolarmente sul $iano del letto& *LM conservata e ra$idamente attuata, come dimostra la chiusura delle 6#6, ti$o !!, gru$$o B. Cueste osservazioni di #icroangiologia Clinica sono in $erfetto accordo con la dimostrazione di rilevanti alterazioni strutturali a carico delle anastomosi arterovenose ti$o !! gru$$o B (6#6, ti$o !!, gru$$o B , secondo Bucciante, nell/o%esit: sem$lice in soggetti con utilizzazione glicidica ai limiti della norma, che interessano $articolarmente il segmento glomico intermedio e $rovocano l/i$erstomia, mentre la mem%rana %asale dei ca$illari locali solo saltuariamente a$$are %ene disegnata dal 56S (M . Sem%ra, $ertanto, che nel dia%ete latente le $i8 $recoci alterazioni siano a livello dei segmenti a $arete mioe$itelioide delle 6#6 glomiche $iuttosto che nei ca$illari e nelle arteriole (M . -a Semeiotica Biofisica corro%ora, ancora una volta le affermazioni del Curri, ma, secondo noi, le com$leta con la messa in evidenza delle contem$oranee modificazioni dei 7KB, osservate in una ormai lunga es$erienza, a $artire dalla fase iniziale& la costit"#io$e dia etica. Kvidentemente, cellule non com$letamente differenziate, come a$$unto i mio%lasti della media mioe$itelioide ed anche le cellule muscolari dei 7KB, sono a$$arentemente $i8 sensi%ili di fronte alla noSa dismeta%olica e, aggiungiamo noi, alla $atologia mitocondriale (!C6KM- sem$re $resente e conditio sine qua non anche del dia%ete mellito, di ;uanto non si verifichi $er le cellule muscolari lisce differenziate, che, %isogna ricordarlo, fisiologicamente si contraggono $er un tem$o relativamente $i8 %reve e mostrano un $eriodico arresto della sistole-diastole ( disomogeneit temporale . En ulteriore ed im$ortante fatto, ;uindi, 1 la dimostrazione nell/I*T con i$ersecrezione insulinica H i$erinsulinemia-insulinoresistenza H (dove il precondizionamento pancreatico risulta $atologico ed il tl del riflesso $ancreatico-gastrico as$ecifico 1 . 5, sec., valore fisiologico, a causa dell/i$ersecrezione di insulina di un iniziale asinergismo delle strutture derivative, $remessa $er la sofferenza istangica& la contrazione delle arteriole trova i 7KB solo $arzialmente a$erti e le 6#6 (vere morfologicamente in fase di a$ertura, con conseguente flusso retrogrado del sangue nelle venule e ca$illari, dove la $ressione endoluminale aumenta dannosamente (riflesso ureterale inferiore intenso . Concludiamo ;uesto articolo, con un riferimento all/i$te'sti#io &a$c'eatico de!!a fase di 1pre-diabete2, $i8 am$io del normale (O " cm. , secondario al de$osito di amiloide (#. sito citato& 5ratiche 6$$licazioni, 7ia%ete Mellito, articolo ' e, verosimilmente, $er la $revalenza della free /ater, es$ressione di sofferenza della matrice interstiziale, ancorch1 lieve o iniziale (scom$are, $er esem$io, con il drenaggio linfatico manuale , in accordo con i dati che $arlano in favore di un

$recoce interessamento dei glucosaminoglicani (060 della sostanza fondamentale del connettivo e, ;uindi, delle ca$acit: di differenziazione delle cellule di derivazione mesenchimale, in $articolare in riferimento all/attivit: fi%ro%lastica ed al meta%olismo dei mio%lasti (M . Noi $ensiamo che, in ;uesto stadio sono $resenti alterazioni nei ra$$orti tra le locali citochine, in $articolare il T0L", ', (, incremento dello stress- redoS con le note, negative conseguenze microcircolatorie ("@ , in com$leto accordo con l/americano M.*. 2a=den ("" . Bi%liografia. " Sta($a'o S.% Sta($a'o3Ne'i M. #alutazione $ercusso-ascoltatoria del 7ia%ete Mellito. 6s$etti teorici e $ratici. K$at. (', "(", "BM+. ' Sta($a'o3Ne'i M.% Sta($a'o S., Sindrome di *eaven, classica e variante, in evoluzione dia%etica. !l ruolo della Carnitina nella $revenzione del dia%ete mellito. !l Cuore. +, +".. "BB(. ( Sta($a'o3Ne'i M.% Sta($a'o S., Semeiotica Biofisica& la manovra di Lerrero-Marigo nella diagnosi clinica della i$erinsulinemia-insulino resistenza. 6cta Med. Medit. "(, "'), "BB.. , St'atto$ IM% Ad!e' AI% Nei! A8% Matt0e9s DR% Ma$!e: SE% C"!! CA , et al. 6ssociation of gl=caemia 4ith macrovascular and microvascular com$lications of t=$e ' dia%etes (EJ57S () & $ros$ective o%servational stud=. BMF '@@@< ('"& ,@)-,"' . ) McCo'mac; <% *'ee$0a!(0 T. Seeing 4hat =ou 4ant to see in randomised controlled trials& versions and $erversions of EJ57S data. BMF '@@@< ('@& ".'@-".'(. EJ57S 0rou$. !ntensive %lood glucose control 4ith sul$hon=lureas or insulin com$ared 4ith conventional treatment and risT of com$lications in $atients 4ith t=$e ' dia%etes. -ancet "BBM< ()'& M(.-M)(. + Sta($a'o S., !stangio$atia Congenita 6cidosica Knzimo-Meta%olica. 0azz Med. !t. H 6sch. Sci, Med. ",,, ,'(,"BM). . Sta($a'o3Ne'i M.% Sta($a'o S., !l Segno di Bilancini--ucchi nella diagnosi clinica del dia%ete mellito. The 5ract. Kd. !t. ".+, (@, "BB(. M C"''i S.B. -e Microangio$atie. !nverni della Beffa. Milano, "BM+. B B"tt"'i$i U.% Cosce!!i C. Correlazioni tra alterazioni istologiche delle anastomosi arterovenose del $ol$astrello delle dita e stati dismeta%olici (dia%ete mellito, o%esit:, dis$urinia . Bioch. eS$. Biol. "@, '"(, "B.'. "@ E&stei$ =.>. *ole of Transforming 0ro4th Lactor in 2uman 7isease. N.Kng.F.Med. ,,"()@, '@@@. "" MR >a:de$% SC T:a(i& !slet redoS stress& the manifold toSicities of insulin resistance, meta%olic s=ndrome, and am=lin derived islet am=loid in t=$e ' dia%etes mellitus. U444.Vo$linT.netW 012" 0 2ancreas 31nline- '@@', ( (, &M+-"@M "' Sta($a'o S., *ivalutazione e nuovi svilu$$i di un fondamentale metodo diagnostico& la $ercussione ascoltata 6tti 6ccademia -igure di Scienze e -ettere. #ol. XXX!#, $g. ".+-"B', "B.M. "( Sta($a'o3Ne'i M.% Sta($a'o S., *adicali li%eri e alterazioni del microcircolo nelle fle%o$atie i$otoniche costituzionali. Min. 6ngiol. "M, Su$$l. ' al N. ,, "@), "BB(.

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