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PROBLEMI REUMATOLOGICI IN MEDICINA GENERALE

LA SPALLA DOLOROSA Donato Zocchi MMG

La spalla ha il grande merito di essere onesta e curabile: quando il movimento limitato o doloroso sempre rivelatore di un potenziale problema a livello anatomico
(Cyriax)

Valutazione Del Paziente


Accurata anamnesi Attivita lavorativa Presenza di malattie sistemiche Terapie Farmacologiche (es. gardenale)

Esame della motilit attiva della spalla


Alzare entrambe le braccia lateralmente sino a

congiungere le mani sopra la testa poi abbassarle e incrociarle al davanti del corpo abduzione ed

adduzione
Alzare le braccia anteriormente sino a congiungere le

mani sopra la testa quindi riportarle sul fianco e estenderle posteriormente flessione ed estensione Portare entrambe le mani sopra la testa extrarotazione e dietro la schiena pi in alto possibile

intrarotazione
Portare le spalle avanti e indietro in alto e in basso (fare

spallucce) per valutare le articolazioni

sternoclaveari e acromioclaveari

Motilit attiva

Periartrite scapolo-omerale
Il termine periartrite scapolo-omerale si riferisce ad un quadro di spalla dolorosa assai caratteristico che comunemente viene esteso a diverse evenienze patogenetiche ma che nella maggior parte dei casi risulta essere secondario ad una entesopatia a volte calcifica della cuffia dei rotatori alla sua inserzione sul trochite omerale

Periartrite di spalla quadri clinici


Spalla dolorosa semplice Spalla acuta iperalgica Spalla pseudoparalitica Spalla congelata

Lesioni responsabili della PSO


Tendinite della cuffia dei rotatori( pi frequente

sovraspinato) Spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite (spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea (spalla acuta iperalgica spalla dolorosa semplice) Rottura completa della cuffia dei rotatori (spalla pseudoparalitica) Capsulite adesiva (spalla congelata)

Tendinite del sovraspinato


Quadro tipico del dolore
Sede:

spalla e margine esterno del braccio al di sopra dellinserzione del deltoide Irradiazione:al gomito Qualit: dolore di tipo pulsante Frequenza:costante Inizio: forzando la spalla (tenendo il cane al guinzaglio lavando la macchina cadendo a braccia tese) Fine: mai Aggravanti:il caldo indossare una maglia accudire alla propria persona coricarsi sulla spalla Sollievo: solo analgesici

Tendinite del sovraspinato


Quadro tipico del dolore Caratteristiche associate: trigger point sullorigine del sovraspinato Esame obiettivo Dolorosa abduzione contrastata Arco doloroso fra i 70 e i 110 Dolorabilit alla rotazione esterna in resistenza positivit del test dellurto

Test di Jobe

Sovra e Sottospinoso

+ Dolore - Dolore

Test di Jobe

Sovra e Sottospinoso

+ Dolore - Dolore

ERLS (External Rotation Lag Sign)

Sovra e Sottospinoso
Specificit alta

Test di Patte a 0 e 90 abd.

Sottospinoso e Piccolo Rotondo

Obiettivi del trattamento


Ridurre il dolore Mantenere il funzionamento della spalla Prevenire le complicanze (capsulite adesiva
algodistrofia)

Riabilitazione precoce

Test di conflitto Acr-Om.

Test di Hawkins

Test di Neer

Tendinite o rottura del CLB


Quadro tipico del dolore

Sede: Irradiazione:

nella porzione anteriore della spalla superficie anteriore del braccio lungo il ventre muscolare del bicipite Tipo: dolore intenso soprattutto per alcuni movimenti sordo Frequenza: quotidiana dopo attivit Comparsa: eventualmente dopo attivit quali pitturare e applicare carta da parati Scomparsa: a riposo Fattori aggravanti:lavori domestici tennis nuoto Fattori allevianti: riposo

Tendinite o rottura del CLB


Esame obiettivo Extrarotazione dolorosa Flessione contrastata del gomito dolorosa Test di Yergason positivo Test di Speed positivo

3. Tendinopatia CLB

Palm up test

Capo Lungo del Bicipite

Borsite calcifica subacromiale


Quadro tipico del dolore
Sede:

del Irradiazione:

Tipo: Frequenza: Comparsa: Fattori aggravanti: Fattori allevianti:

margine esterno della spalla e braccio allesterno e alla porzione superiore dellavambraccio del gomito dolore intenso costante spontanea o dopo lavoro inconsueto caldo spazzolamento dei capelli numerose attivit forti analgesici

2. Tendinopatia calcifica

2. Tendinopatia calcifica

Borsite calcifica subacromiale


Esame obiettivo Spalla bloccata Difficolt a vestirsi e svestirsi Marcata dolorabilit sotto lacromion e sopra il deltoide Limitazione di tutti i movimenti e dolore

Trattamento
Forti analgesici quali paracetamolo e la codeina Infiltrazione locale con 5-8 ml danestetico locale dentro e

intorno alla borsa seguita da 1 ml di steroide a lunga durata

Tecnica
Il paziente deve essere seduto con il braccio a penzoloni. Il punto delliniezione si colloca a 1 cm sotto il margine inferiore dellacromion sulla superficie esterna del moncone della spalla Il pecorso dellago leggermente obliquo verso lalto e in avanti tra il trochite e la superficie inferiore dellacromion

Spalla Pseudoparalitica
(Rottura Della Cuffia Dei Rotatori)

Sede: Irradiazione Qualit: Frequenza: Durata: Inizio:

Fine: Aggravanti: Sollievo:

spalla e margine esterno del braccio al di sopra del gomito dolore acuto con spasmo muscolare costante notte e giorno costante trauma diretto persistenza del dolore dopo 6-8 settimane da una diagnosi di periartrite mai accudire alla propria persona indossare una maglia solo analgesici

Spalla Pseudoparalitica
Esame obiettivo Dolorosa abduzione contrastata Positivit del braccio cadente Arco doloroso fra 70 e 90 Trattamento Chirurgico nelle lesioni complete pi precocemente possibile Nelle lesioni parziali:infiltrazioni +FKT

Capsulite Adesiva
Quadro Tipico Del Dolore
Sede:

intorno alla spalla e margine esterno del braccio Irradiazione al gomito Tipo: dolore profondo pulsante Durata: costante Comparsa: dopo piccoli traumi sulla spalla per esempio urtare contro una parete sveglia il paziente durante il sonno Fattori aggravanti:attivit vestirsi pettinarsi calore Fattori allevianti: analgesici (sollievo parziale) Sintomi associati: rigidit del braccio che pu essere bloccato

Capsulite Adesiva
Esame obiettivo Spalla bloccata Limitazione e dolore in tutti i movimenti attivi e passivi Movimenti contrastati non dolorosi

Capsulite Adesiva
Trattamento Graduale recupero dellattivit motoria della spalla Cicli di analgesici e FANS Infiltrazioni locali di steroidi intrarticolari per favorire la FKT Provvedimenti chirurgici

Altre cause di spalla dolorosa


Fibromialgia Artriti (artrite reumatoide a. microcristalline) Artrosi ed altre forme degenerative Lesioni traumatiche (fratture lussazioni) Cervico brachialgie Stato depressivo e posture scorrette Tumori Polimialgia reumatica Algodistrofia riflessa Dolore viscero-somatico e riferito(k.polmonare

patologie pleuriche e della colecisti infarto del miocardio)

Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici


( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati)

Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico Rigidit mattutina Durata dei sintomi > 2 mesi VES > 40 mm Et > 50 anni Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie Assenza di segni obiettivi di miopatia Risposta drammatica ai corticosteroidi

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Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis 1990;49:521

Indagini Strumentali
Radiografia standard Ecografia Artrografia (artro-TC) Tomografia assiale computerizzata Risonanza magnetica nucleare

Esami non indispensabili per laccertamento diagnostico di PSO ma utili nella diagnosi differenziale

Indici di flogosi (VES PCR) Ratest Emocromo Protidemia elettroforesi CK LDH Uricemia Rx torace Rx colonna cervicale (3proiezioni) ECG EMG Eco addome Scintigrafia ossea

PSO:linee generali di trattamento


Fase acuta Riposo Antinfiammatori non steroidei Terapia infiltrativa locale Analgesici crioterapia

PSO:linee generali di trattamento


Fase post acuta: Mobilizzazione passiva precoce FANS o analgesici Terapia infiltrativa locale Ultrasuoni Cinesiterapia attiva e attiva contro resistenza Onde durto

Infiltrazioni locali nella PSO


Solitamente periarticolari Viene usato anestetico locale associato a basse dosi di steroide 25

mg di idrocortisone)preferibilmente ad azione pronta per evitare atrofie sottocutanee Asepsi rigorosa sempre e comunque! Distanziare le infiltrazioni di almeno 7 gg Controindicazioni assolute infezioni in atto diabete mellito(per le intrarticolari) Controindicazioni relative alterazioni coagulative stati di immunodeficienza diabete mellito