Lquidos Serosos

Lquidos Serosos

Cavidade Pleural (pulmonar) Cavidade Pericrdica (cardaca) Cavidade Peritoneal (abdominal) Estas cavidades so revestidas por duas membranas serosas: Membrana parietal (parede da cavidade) Membrana visceral (rgos do interior da cavidade)

Tem o nome de seroso o lquido situado entre as membranas e que servem para lubriflc - las (contato direto durante o movimento), normalmente sua quantidade pequena, pois as velocidades de produo e de reabsoro so proporcionais. importante ento ressaltar que as duas pleuras reabsorvem liquido, s que uma manda direto para a circulao sistmica e a outra para o pulmo, para fazer a nutrio dos capilares pulmonares. As clulas mesoteliais fazem parte da histologia de ambas as pleuras.

Passam em 24h pela cavidade pleural 700 ml de liquido e s pode ficar de 20 a 50 ml, e por isso a importncia dos linfticos da visceral, porque se no, acumularia liquido na cavidade. FORMAO Os lquidos serosos so formados como ultrafiltrados do plasma sem participao de nenhum outro material formado pelas clulas das membranas. A pequena quantidade de protena filtrada retirada pelo sistema linftico. A produo e a reabsoro dos lquidos esto sujeitas a presses hidrostticas e coloidais exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades O aumento da presso hidrosttica dos capilares venosos, o que ocorre na Insuficincia Cardaca, acumula liquido retrogradamente na circulao, o que aumenta a presso hidrosttica, mas os linfticos da parietal no conseguem reabsorver essa quantidade toda de liquido que acaba por se acumular na cavidade pleural.

COLETA Os lquidos para exame laboratorial so colhidos por aspirao com agulha nas respectivas e cavidades Cavidade Pleural (pulmonar) - Toracocentese Cavidade Pericrdica (cardaca) - Pericardiocentese Cavidade Peritoneal (abdominal) - Paracentese Geralmente a quantidade colhida grande para cada seo do laboratrio Contagem celular: amostra com anticoagulante. Cultura: tubo estril Anlises bioqumicas: amostra heparinizada e no heparinizada (coagulao espontnea)

Transudatos e Exsudatos Transudatos: Derrame se deve a um distrbio sistmico que rompeo equilbrio entre filtrao e reabsoro como as alteraes na presso hidrosttica citadas pela insuficincia cardaca congestiva ou pela insuficincia nefrtica. So resultantes de um processo mecnico. Exsudatos: So os produzidos por quadros que comprometem diretamente as membranas de determinada cavidade, inclusive infeces e neoplasias A classificao de um lquido seroso como Transudato ou Exsudato pode ser um importante passo para o diagnstico e a evoluo das anlises 2

ANALISES APARNCIA DENSIDADE PROTENA TOTAL PROTENAS; RELAO LQUIDO /SORO DESIDROGENASE LTICA (DHL) LDH SRICA: RELAO LQUIDO /SORO CONTAGEM CELULAR COAGULAO ESPONTNEA

TRANSUTADO TRANSPARENTE <1,015 <3,0 G/dL < 0,5

EXUDATO OPACO >1,015 > 3,0 G/dL > 0,5

< 200 UI < 0,6

> 200 UI > 0,6

< 1000/ uL AUSENTE

> 1000/ uL POSSVEL

Lquido Pleural
A cavidade pleural revestida pelos mesotlios das pleuras visceral e parietal. Normalmente, contm uma pequena quantidade de lquido, dito pleural, o que permite o movimento de uma membrana contra a outra. O lquido pleural um filtrado plasmtico produzido continuamente pela pleura parietal. Quando ocorre acmulo de lquido, denominado derrame pleural, que o resultado do desequilbrio entre a produo e a reabsoro do lquido. O lquido pleural secretado e reabsorvido constantemente.

Derrame pleural Derrame pleural o acmulo de uma quantidade anormal de lquido no espao pleural. As muitas causas de derrames pleurais so classificadas baseando-se em sua etiologia e no contedo do lquido Tm como causas principais: as pleurites, muitas vezes devido tuberculose; broncopneumonias embolias derrame hemorrgico ps traumtico. Tambm como causas, pode-se citar neoplasias, sndrome nefrtica e insuficincia cardaca. A parede torcica puncionada durante a aspirao de lquido pleural (toracocentese) para a obteno de uma amostra para anlise ou para aliviar compresso pulmonar e sofrimento respiratrio. Objetivos: Determinar a causa da efuso pleural. SINTOMAS

Os sintomas mais freqentes so: dor pleurtica tosse seca dispnia insuficincia respiratria cianose. diminuio da sonoridade ausculta pelo estetoscpio e percusso o lado do derrame se apresenta com retrao de pele entre as costelas.

COLETA - TORACOCENTESE Preparo do paciente: Verificar o histrico do paciente com relao a hipersensibilidade anestesia local. Solicitar ao paciente para no tossir, no respirar profundamente, nem mover-se durante o teste, para minimizar o risco de leso pulmonar. Mtodo: Puno aspirativa da parede torcica sob anestesia local. Valores de referncia: Normalmente, a cavidade pleural mantm presso negativa e contm menos que 20 mL de lquido seroso. Puno aspirativa da parede torcica sob anestesia local. A puno pleural feita pela introduo de uma agulha naquela cavidade

 Sempre que possvel o procedimento deve ser realizado em local adeouado (sala de cirurgia), pois podem ocorrer complicaes. Respeitar o tringulo de puno e drenagem que permite maior proximidade entre a pele e a pleura e drenar na linha axilar mdia. O tringulo de puno um espao compreendido entre a borda lateral do msculo grande dorsal e a borda do msculo peitoral maior e o rebordo costal. Dentro deste incisar sobre a linha axilar mdia; No utilizar espaos muito altos (usar preferencialmente o 5 ou 6 espao Intercostal); Puno aspirativa da parede torcica sob anestesia local.

Tangenciar a borda superior das costelas, para evitar leso dos vasos e nervos intercostais, o que provocaria uma hemorragia, alm da dor. Fazer a anestesia da pele e da pleura corretamente. Introduzir a agulha de puno, aspirando a seringa, para a verificao da localizao da agulha (se dentro ou fora da cavidade pleural) A toracocentese envolve trs riscos importantes: a lacerao da artria intercostal, a infeco o pneumotrax. Acidente de puno deve ser diferenciado do Hemotrax (leso traumtica) e da leso de membrana (Neoplasia)

Anlise do lquido pleural pH

Valor normal 7,6 . A demonstrao de pH inferior a 7.2 pode indicar a necessidade de lntubao torcica e o uso de antibiticos em casos de (pneumonia). mais freqente observar pH acima de 7.4 nas neoplasias Se o pH for 6.0 h indcio de ruptura esofgica, com infiltrao de suco gstrico. EXAME BIOQUMICO Amilase Nveis de amilase acima dos nveis sricos indicam a presena de pancreatite aguda, pseudocisto de pncreas, ruptura esofgica ou, em alguns casos, derrames de origem maligna.

Glicose A diminuio dos nveis de glicose a valores inferiores a 60 mg/dL ou um ndice glicose lquido pleural/glicose soro inferior a 0,5 so mais freqentes e acentuadas nos derrames pleurais da artrite reumatide e nos macroscopicamente purulentos (empiemas). Em neoplasias, tuberculose, lpus eritematoso sistmico e infeces bacterianas no-purulentas, apresentam valores baixos em um pequeno nmero de casos. LDH um dos parmetros para diagnstico diferencial entre exsudatos e transudatos. Os nveis de LDH so sempre analisados em relao aos valores sricos (lquido pleural/soro), obtendo-se um ndice que maior do que 0,6 nos exsudatos e menor do que 0,6 nos transudatos. A presena de nveis diminudos de LDH durante a evoluo dos processos inflamatrios indica uma boa evoluo e um bom prognstico. Em contrapartida, nveis aumentados indicam uma evoluo inadequada e sugerem que se mude para uma conduta teraputica mais agressiva. A desidrogenase lctica (LDH) a enzima que catalisa a converso reversvel do lactato para piruvato. Sendo a reao de oxidao uma parte integral da passagem glicoltica do metabolismo carbohidrato, o LDH est presente em todo o tecido do corpo. H cinco isoenzimas de LDH em quantidades variveis no tecido humano e cada tecido, tem uma composio de isoenzimas caracterstica. A combinao da determinao de LDH total e o padro de isoenzima so diagnosticamente utilizados. Nveis elevados de LDH srico podem ser causados por dano em quase todo tecido. Algumas vezes o nvel de LDH total elevado em um contexto que deixa a origem do tecido evidente tal como anemia megaloblstica, hemlise, distrofia muscular, ou mononucleose infecciosa. Em outras situaes, a anlise da isoenzima til para distinguir infarto do miocrdio dos problemas do pulmo ou fgado, e detectar hemlise no momento da hipoplasia da medula ssea. Protenas A determinao dos nveis de protenas no lquido pleural s tem significado clnico como um dos dados utilizados para diferenciar os exsudatos dos transudatos. O transudato acontece por fatores mecnicos, como aumento da presso hidrosttica ou diminuio da presso onctica, que influenciam o processo de formao e reabsoro dos lquidos e apresentam nveis proticos 50% menores do que os do plasma. O exsudato acontece por aumento da permeabilidade capilar e diminuio da reabsoro linftica, e apresenta nveis proticos maiores. Os transudatos so geralmente bilaterais e so encontrados na cirrose heptica, na sndrome nefrtica e na insuficincia cardaca congestiva. Os exsudatos so mais freqentemente unilaterais e aparecem nas infeces bacterianas, neoplasias e doenas do colgeno. EXAME CITOLGICO A anlise citolgica composta de duas etapas distintas: a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas, a citologia, em que feita a contagem diferencial em lmina corada.

A presena de clulas de aspecto morfolgico suspeito determina a indicao de citopatologia para clulas neoplsicas. 7

Comumente encontram-se clulas mesoteliais nos processos inflamatrios. A presena de eosinofilia (>10%) pode resultar de diferentes causas, como reao a drogas, sndromes de hipersensibilidade, doenas reumatolgicas, traumatismos, infarto pulmonar e doena de Hodgkin. Nessas situaes, pode ser observada a presena dos cristais de Charcot-Leyden, derivados dos eosinfilos.

CITOMETRIA <1.000 leuccitos/mm3 0 hemcias/mm3 <1.000 leuccitos/mm3 0 hemcias/mm3

CITOLOGIA POLIMORFONUCLEARES 25% MONONUCLEARES 80% PREDOMNEO DE POLIMORFONUCLEARES

PATOLOGIAS DO LQUIDO PLEURAL Causas Comuns de Derrame Pleural Insuficincia cardaca Concentrao baixa de protenas no sangue Cirrose Pneumonia Blastomicose Coccidioidomicose Tuberculose Histoplasmose Criptococose Abcesso sob o diafragma Artrite reumatide Pancreatite Embolia pulmonar Tumores Lpus eritematoso sistmico Cirurgia cardaca Traumatismo torcico Drogas como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitona, a clorpromazina e, raramente, a nitrofurantona, a bromocriptina, o dantroleno e a procarbazina Colocao inadequada de sondas de alimentao ou de cateteres intravenosos HIDROTORAX o acmulo de liquido na cavidade pleural e pode ser representado porm transudato ou exsudato. a) Transudato: distrbios nos fatores hidrodinmicos que regulam o fluxo de lquido pleural (Insuficincia cardaca: mais lado direito; hipoproteinemia). b) Exsudato : aumento da permeabilidade capilar sanguinea ou de de obstruo do fluxo linftico.- Causas: pleurites e neoplasias. 8

Quilotrax Um derrame pleural leitoso ou quiloso Quase sempre de origem linftica com taxa de triglicerdes excedendo 115 mg/dl. provocado por leso traumtica ou neoplsica (linfoma) ao ducto torcico. O contedo lipdico do lquido AUMENTADO ; gotculas sudanoflicas de gordura so vistas ao microscpio. Unitorax Coleo de urina presumivelmente produzida por drenagem linftica de acmulos peri-renais na cavidade pleural, pH = 3,0 Derrames parapneumnicos Envolvimento inflamatrio da pleura visceral adjacente freqentemente resulta em pleurisia aguda e na produo de um derrame pleural seroso exsudativo. O lquido contm muitos neutrfilos e pode conter bactrias. Derrames parapneumnicos so provocados por bactrias, mas pequenos derrames tambm podem ocorrer com Pneumonia virtica ou por micoplasma. Derrames pleurais virticos tambm podem ocorrer sem Pneumonia evidente. Pneumotrax o acmulo anormal de ar entre o pulmo e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do trax. Este espao, que normalmente virtual, se chama espao pleural. Pode ser traumtico ou espontnea (quase sempre pela ruptura de bolhas subpleurais. Outras causas tuberculose. enfisema, abscessos, micoses; Pleurites Seguem-se a inflamaes pulmonares, infartos ou cnceres. Em poucos casos acompanha doenas sistmicas. Morfologicamente a) Serosas: tuberculose b) Fibrinosas: pneumonias, lnfartos, abscessos, bronquiectasia infectada. c) Hernorrgicas: tumores, tuberculose pleural, grandes infartos pulmonares (fibrino-purulentas). d) PuruIentas e) Combinadas: virtico.

LQUIDO PERICRDICO
O pericrdio mantm o corao em posio, impede que este se encha demasiadamente de sangue e o protege das infeces torcicas. Em raros casos, ocorre ausncia congnita do pericrdio ou este apresenta reas frgeis ou orifcios em sua estrutura. Esses defeitos so perigosos, pois o corao ou um vaso sangneo importante pode formar uma protuberncia (herniao) atravs de um orifcio do pericrdio, tornando-se encarcerado e isto pode levar morte em poucos minutos. Por isso, esses defeitos comumente so reparados cirurgicamente e, caso a reparao no seja possvel, pode ser realizada a remoo de todo o pericrdio. Alm dos defeitos congnitos, as doenas do pericrdio podem ter como causa infeces, leses e tumores que se disseminaram.

Derrames pericrdicos Os derrames pericrdicos decorrem sobretudo de alteraes na permeabilidade das membranas, por infeco (pericardite), neoplasia ou comprometimento metablico. Pericardite As pericardites, geralmente, so secundrias a distrbios no ou prximo ao corao, mas s vezes so produzidos por distrbios sistmicos ou por metstases de neoplasias que se localizam em rgos distantes. A pericardite primria rara e quase sempre de origem viral. 10

As diversas etiologias geralmente provocam pericardite aguda, sendo representante da pericardite crnica a formas fngicas e a tuberculose. Pericardite Aguda A pericardite aguda uma inflamao do pericrdio que apresenta um incio sbito e que freqentemente dolorosa. A inflamao faz com que o lquido (plasma) e os produtos do sangue (como fibrina, eritrcitos e leuccitos) depositem-se no espao pericrdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infeces virais (as quais podem ser dolorosas mas de breve durao e, em geral, no produzem efeitos duradouros) at o cncer, o qual potencialmente letal. Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocrdio, cirurgia cardaca, lpus eritematoso sistmico, doena reumatide, insuficincia renal, leses, radioterapia e escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatao da aorta com enfraquecimento de sua parede). A pericardite aguda tambm pode ser um efeito colateral de certas drogas, como anticoagulantes e penicilina. A pericardite aguda, geralmente, se manifesta com dor constritiva, continua que aumenta com a inspirao profunda, rotao do trax. O alivio ocorre com a posio genu-peitoral. Pericardite Crnica A pericardite crnica a inflamao resultante do acmulo de lquido no pericrdio ou do espessamento do pericrdio. Ela apresenta um incio gradual e persiste durante um longo perodo. Os sintomas da pericardite crnica so a dispnia (dificuldade respiratria), tosse (porque a presso elevada nas veias dos pulmes empurra o lquido para os sacos areos) e fadiga (porque o corao funciona de modo deficiente) AAGENTES NO INFECCIOSOS 1. Idioptica 2. Infarto agudo do miocrdio 3. Traumtica 4. Doenas imunolgicas 5. Neoplasias primrias ou metastticas 6. Irradiao inica 7. Aneurisma roto da aorta 8. Medicamentos 9. Outras AAGENTES INFECCIOSOS 1. Vrus 2. Bactrias - Gonococo 3. Fungos - Blastomicose - Histoplasmose 4. Bacilo - Tuberculose 5. Protozorio - Amebiase - Toxoplasmose

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DIAGNSTICO LABORATORIAL

As caractersticas bioqumicas e citologia do lquido pericrdico obtido por pericrdiocentese, permitem a inferncia diagnstica da etiologia da pericardite.

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Cor Nos distrbios metablicos, o liquido aspirado transparente. O mais comum, porem, encontrar turvao produzida por infeco e neoplasia. Encontra-se liquido leitoso quando o sistema linftico est comprometido. A presena de lquido com filamentos sangneos freqente quando a leso da membrana causada por tuberculose e tumores. Exame citolgico e bioqumico Se a contagem de leuccitos supera 1000/mm3 clulas h indicio de infeco. Assim como ocorre com o lquido pleural, alta porcentagem de neutrfilos indica endocardite bacteriana. O exame citolgico do lquido pericrdico para deteco de clulas neoplsicas parte importante da anlise. Baixos nveis de glicose indicam infeco bacteriana e neoplasia. Normalmente no se procede colorao de Gram e a culturas, a menos que se suspeite de endocardite bacteriana. Marcadores Tumorais ACE- Antgeno Carcinoembrionrio Os nveis de ACE no liquido pericrdico apresentam excelente correlao com os estudos citolgicos Antgeno Carcinoembrionrio (CEA ou ACE) uma protena normalmente encontrada apenas em pequenas quantidades no sangue de pessoas saudveis, mas ela se torna elevada em algumas pessoas que tm cncer ou condio no cancerosa (benignidade). O CEA tem sido amplamente utilizado como auxiliar no diagnstico e tratamento do cncer. Os nveis sricos considerados normais variam de 2,5 a 5 ng/ml. Geralmente, nveis sricos menores que 10 ng/ml so encontrados em doenas no malignas como: 1. doenas hepticas: alcoolismo, hepatite crnica ativa, doena biliar primria; 2. doenas do trato digestivo: lcera pptica, pancreatite, diverticulite, doena inflamatria intestinal; 3. doenas pulmonares: bronquite; 4. outras doenas: insuficincia renal, tabagismo.

Acmulo de lquido na cavidade peritoneal

O acmulo de lquido na cavidade peritoneal chamado ascite: esse liquido comumente denominado asctico, e no peritoneal . Peritnio O peritnio - dividido em parietal e visceral uma membrana serosa formada por uma nica camada de clulas mesoteliais sustentadas por um tnue estrato de tecido fibro-elstico rico em agregados de tecido linfo-reticular composto por linfcitos e macrfagos. O tecido 13

fibro-elstico de sustentao rico em fibroblastos, histicitos, mastcitos e linfcitos, mas a irrigao da membrana peritonial escassa. A membrana peritoneal tem uma vasta superfcie (2m2) e funo biolgica importante, de transporte (conveco: uria e creatinina e difuso: eletrlitos) que pode ser perturbada por drogas, inflamao e infeco, em geral, afetando o fluxo sangneo e a rea funcional efetiva. Resposta ao trauma A superficie peritoneal responde leso com reao inflamatria inespecfica, de forma idntica a qualquer outra estrutura do organismo. A resposta peritoneal agresso comparvel resposta inflamatria sistmica e usa idnticos mecanismos de interao humoral e celular associada exagerada produo local de citocinas pr-inflamatrias alm da liberao de histaminas pelos mastcitos peritoneais, em quantidade que depende da gravidade da leso e destruio da superficie mesotelial. ASCTE - a presena de lquido na cavidade peritoneal. PATOLOGIAS DO PERITNEO Ascite / pneumoperitnio / hemoperitneo Peritonites Cistos e neoplasias Quais as causas de ascite? So mltiplas as causas de ascite. A cirrose alcolica do fgado entre ns a causa mais frequente de ascite, mas outras doenas do fgado, doenas do corao, do rim, do peritnio e do pncreas podem causar ascite. Como se descobre a causa da ascite ? O mdico tem ao seu dispor vrias tcnicas para descobrir qual a causa da ascite. A observao do aspecto do lquido asctico, a sua anlise bioqumica e bacteriolgica, o estudo dos rgos ( fgado, corao, rim ) que podem estar envolvidos so etapas que o mdico trilha para chegar causa da ascite. Tabela 1 - Causas de ascite Causa Doena heptica parenquimatosa Oncolgica Falncia cardaca Tuberculose Pancretica Nefrognica (ascite por dilise) Clamdia Nefrtica Peritonite cirrgica na ausncia de doena heptica Pacientes (%) 78 12 5 2 1 0,6 0,6 0,6 0,6 14

A ascite a complicao mais comum da cirrose heptica, sendo responsvel por aumento da morbidade e mortalidade nestes pacientes. Peritonite bacteriana espontnea (PBE) e insuficincia renal so as suas principais complicaes. Peritonite bacteriana espontnea (PBE) O sobrecrescimento bacteriano e a alterao da barreira de permeabilidade intestinal favorecem a translocao bacteriana. As bactrias passam do intestino para os linfonodos mesentricos permitindo a penetrao das bactrias dos vasos linfticos para o sangue, atingindo, ento, o LA. Coleta

Coleta de uma pequena amostra de lquido atravs de uma puno com agulha atravs da parede abdominal, procedimento denominado paracentese diagnstica.

O mtodo mostrou acurcia diagnstica para o hemoperitnio e, por vezes, evidenciava a perfurao de vsceras ocas.

EXAME MACROSCPICO Transudatos So claros e com colorao amarelo-plida Insuficincia Cardaca congestiva Cirrose Sindrome Nefrtica Exsudatos So opacos ou turvos Peritonite bacteriana Tuberculose Hepatopatias 15

Neoplasias Traumas Pancreatite Pode apresentar restos de alimento ou estar verde (bile)- perfurao do TGI s vezes se introduz soluo salina normal para que esta atue como lavagem na deteco de leses abdominais que ainda no tenham ocasionado o acmulo de lquido. A anlise do lquido fornece resultados precisos na deteco de hemorragia intra-abdominal por traumatismos abrupto: o nmero de hemcias e leuccitos ajudam a decidir se h necessidade de cirurgia ou no. Classificao e causas mais freqentes Serosa: insuficincia cardaca, hipertenso porta, estados carenciais, processos renais. Serofibrinosa: peritonite, tuberculose. Biliosa: perfurao de vias biliares Purulenta: peritonite aguda. Hemorrgica: tuberculose peritoneal, neoplasias. Quilosa: obstruo com estase de grandes troncos linfticas, ruptura de vasos linfticos.

A contagem normal de hemcias em geral fica abaixo de 100.000/mm3 A ocorrncia de contagem elevada pode indicar traumatismo, hemorrgico. Caso o liquido se mostre sanguinolento a olho nu, pode no ser necessrio fazer a contagem. A contagens normal de leuccitos inferior a 500/mm3 , e esse nmero aumenta na peritonite bacteriana e na cirrose. Para distinguir esses dois quadros, deve-se fazer uma contagem absoluta de granulcitos: valores superiores a 250/mm3 indicam infeco. O exame citolgico para deteco de clulas neoplsicas importante na deteco de metstases. A dosagem de ACE (Antgeno Carcinoembrionrio) e os nveis do antgeno CA 125 no lquido peritoneal podem fornecer informaes importantes no diagnstico de neoplasias: a presena de antgeno CA-125 com resultado negativo de ACE indica que a origem da neoplasia est nos Ovrios, nas trompas ou no endomtrio. CA 125 A protena CA 125 produzida por uma variedade de clulas, particularmente por clulas de cncer de ovrio. Um nvel elevado de CA 125 aps um tratamento para cncer de ovrio sugere que algumas clulas de cncer ainda esto no corpo. Menos comumente, nveis de CA 125 no sangue podem ser elevados em pacientes com cncer de mama ou coloretal. Os nveis tambm podem ser altos em mulheres grvidas; em mulheres que tm condio benigna como endometriose, cistos de ovrio, ou fibrides; ou em pessoas com cirrose, hepatite ou pancreatite. 16

O CA 125 o MT utilizado principalmente como para cncer de ovrio, sendo tambm til para cncer de endomtrio e endometriose. O valor de referncia de 35 U/ml na maioria dos trabalhos cientficos, podendo ser considerado 65 U/ml quando o objetivo uma maior especificidade. Tratamento da ascite Baseado na fisiopatologia da ascite, seu tratamento deve ser alicerado nos seguintes fundamentos: restrio de sdio na dieta uso de diurticos, paracentese teraputica seriada com reposio de expansor colide (como albumina), TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) - colocao de prteses (tubos especiais) intra-hepticas transplante heptico.

Marcadores Tumorais

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