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APUNTES DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA

Diagnóstico, profilaxis y epidemiología

Ariel Kraselnik

Bibliografía utilizada:

. Diapositivas del año 2010 del Departamento de Microbiología, Inmunología y Parasitología de la UBA.

. Resúmenes de Micología del año 2007 del Departamento de Microbiología, Inmunología y Parasitología de la UBA.

. Clases teóricas y seminarios de la cursada de Microbiología, Inmunología y Parasitología del año 2010.

.

“Bacteriología Médica” 5ta edición - D. Sordelli, M. Cerquetti, M. Catalano. 2006.

.

“Parasitosis Humanas” 4ta edición – D. Botero, M. Restrepo. 2005.

.

“Manual de Virología Aplicada” 2da edición –J. Quarleri, M. Carrillo. 2010.

.

“Microbiología Médica” 2da edición – Mims y col. 1999.

PRÓLOGO

Durante el año 2010 cursé la materia Microbiología, Inmunología y Parasitología de la carrera de Medicina de la UBA. Gran parte de los contenidos debían estudiarse de diapositivas, o filminas, que armaban los docentes. Según las indicaciones oficiales, las filminas debían ser un complemento de la bibliografía. Tanto mis compañeros como yo veníamos advertidos por las generaciones anteriores que ya habían cursado la materia, e incluso por algunos docentes, de que en realidad era al revés: la bibliografía debía usarse como complemento de las filminas, toda la información clave se hallaba en las ellas. A medida que fue avanzando la cursada fuimos viendo que esta premisa era cierta; en las diapositivas residía un enorme porcentaje, por no decir la totalidad, del conocimiento necesario para aprobar los exámenes. Pero el hecho de tener que estudiar de diapositivas (y memorizar gran parte de las mismas) acarreaba varias dificultades. Por ejemplo, la organización a veces anárquica de algunos seminarios y teóricos, que hacían muy difícil establecer un hilo conductor y poder ordenar y clasificar los conocimientos. Otro problema residía en el hecho de depender de un buen docente (afortunadamente hay muchos, aunque no son todos) para desarrollar las diapositivas más conflictivas o escuetas. Muchos alumnos se quejaban de que en su seminario el profesor se limitaba a leer las filminas, mientras que otros salían de sus seminarios llenos de valiosas anotaciones. Esto, obviamente, generaba una desigualdad en el conocimiento del estudiantado. Yendo un poco más allá de los exámenes, el principal problema de estudiar de diapositivas en forma aislada era que los conocimientos quedaban sueltos, como flotando en un vacío, y resultaba difícil contextualizarlos. Obviamente, mi objetivo como estudiante era aprobar los exámenes, pero además poder formar una base sólida de conocimientos y no simplemente repetir de memoria las filminas y olvidármelas al poco tiempo de haber rendido. Con esta meta, y en vistas de lo tedioso que se me hacía estudiar de las diapositivas, fue que comencé a escribir resúmenes en los que intentaba incluir toda la información de las filminas, pero dentro de un texto que fuera integrando los conocimientos y complementándolos con bibliografía oficial, los teóricos y los seminarios de buenos docentes. De esta forma el resultado era un texto que reunía toda la información necesaria y que no requería mayores complementos. Hice algunos de estos resúmenes para bacteriología y parasitología, y los subí a Mancia (foro online de estudiantes de ciencias médicas) para que la gente los utilizara, me diera su opinión al respecto, y de paso detectara eventuales errores. Para los módulos 4 y 5 (que en ese entonces correspondían a Microbiología Médica, a partir del cambio curricular del 2011 equivaldrían a la materia “Microbiología II”), hice resúmenes de todos los seminarios, y sistemáticamente los subía a Mancia. Dentro del foro se empezaron a popularizar, teniendo muchas descargas y “masivizándose” bastante entre los alumnos. Incluso las librerías aledañas a la facultad empezaron a comercializarlos. Cuando terminó la cursada, viendo que se estaban vendiendo en librerías, varias personas me sugirieron que los compile y los vendiera por mi cuenta. Esto me permitiría tener un ingreso honesto en base a mi esfuerzo y estudio, lo cual se sabe que es muy difícil como estudiante. La verdad que nunca pensé que se iba a generar esto con mis resúmenes, y agradezco a las personas que me dieron su apoyo y me avisaron que había otros intereses (e interesados) entrometiéndose. Desde ya que yo no los comercializaría sin saber que estos apuntes son un buen complemento del estudio, y pude llegar a esta conclusión no sólo porque a mí me fue bien haciéndolos y estudiándolos, sino por todos los agradecimientos y comentarios positivos de la gente que los utilizó. Espero que a ustedes también les sirvan, y que si es así los recomienden.

Cualquier comentario o corrección la pueden enviar a mi mail: ariel_kraselnik@hotmail.com

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ÍNDICE

1. INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS BACTERIANAS Y VIRALES

4

2. INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS MICÓTICAS Y PARASITARIAS

9

3. INFECCIONES VIRALES EXANTEMÁTICAS Y SISTÉMICAS

16

4. INFECCIONES

RESPIRATORIAS

ALTAS

21

5. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS: NEUMONÍAS Y BRONCONEUMONÍAS

25

6. NEUMONÍAS INTERSTICIALES Y BRONQUIOLITIS. PRIMOINFECCIÓN DE MICOSIS

SISTÉMICAS ENDÉMICAS

28

7. INFECCIONES RESPIRATORIAS GRANULOMATOSAS

31

8. HEPATITIS VIRALES

35

9. SÍNDROMES MONONUCLEOSIFORMES

39

10. SIDA: DIAGNÓSTICO y MONITOREO. ENFERMEDADES MARCADORAS

44

11. INFECCIONES INTESTINALES AGUDAS

48

12. INFECCIONES INTESTINALES CRÓNICAS

52

13. INFECCIONES

DEL TRACTO URINARIO

58

14. BACTERIEMIA, SEPSIS, INFECCIONES ENDOVASCULARES Y DE HERIDAS QUIRÚRGICAS

61

15. DEL SNC: MENINGITIS Y MASA OCUPANTE

INFECCIONES

67

16. INFECCIONES

DE

TRANSMISIÓN

SEXUAL

72

17. INFECCIONES

DE

TRANSMISIÓN

VERTICAL

78

18. ANTROPOZOONOSIS, FIEBRES HEMORRÁGICAS Y ENFERMEDADES EMERGENTES

85

19. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES BIOLÓGICOS

89

19. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES BIOLÓGICOS 89 Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
19. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES BIOLÓGICOS 89 Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

1. INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS BACTERIANAS Y VIRALES

Las infecciones superficiales se limitan a la piel y anexos (pelo, uñas), y no son complicadas. Las infecciones profundas son más complicadas. Abarcan el tejido celular subcutáneo (celulitis), fascia muscular (fascitis), o al propio músculo (miositis). Pueden ser primarias, o darse a partir de una

complicación de una infección superficial. Como en cualquier proceso infeccioso, los determinantes de la infección son el inóculo del microorganismo, su virulencia, y el estado inmunológico del huésped. La flora normal de la piel está compuesta principalmente por bacterias, y hongos:

Bacterias

S. pyogenes

–Cocos grampositivos aerobios

Propionibacterium acnes

S. epidermidis

S. aureus

–Bacilos gramnegativos aerobios

Clostridium Haemophilus

–Micrococos

Hongos

Candida

Pityrosporum ovale

La enfermedad infecciosa de la piel ocurre al romperse la integridad cutánea (permite infección desde el exterior), al diseminarse un microorganismo por vía linfohemática, o debido a la liberación de una toxina en otro lugar del cuerpo (por ejemplo, escarlatina). Antes de comenzar a describir las patologías, es necesario establecer la nomenclatura de las lesiones cutáneas:

- Vesícula: Acumulación de líquido con elevación del estrato córneo, sin afectación del mismo. Si están causadas por una infección viral, como en un herpes, las vesículas son muy infecciosas ya que están repletas de virus.

- Ampolla: Acumulación de líquido con elevación del estrato córneo, mayor que la vesícula, con

adelgazamiento del estrato córneo.

- Mácula: No hay o hay poca sobreelevación del estrato córneo, no hay acumulación de líquido. La

mácula puede ser vascular (al comprimirla se torna blanquecina) o pigmentaria (permanece ante la presión). A diferencia de las vesículas, las máculas no son infecciosas,.

- Pápula: Lesión elevada de bordes bien definidos, de contenido sólido.

- Pústula: Acumulación de pus en epidermis profunda, con elevación del estrato córneo.

- Costra: Cubierta o corteza exterior endurecida y seca. Las costas pueden aerosolizarse y ser muy infecciosas, como en el caso de la varicela.

INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS DE ETIOLOGÍA BACTERIANA

STREPTOCOCCUS PYOGENES Cocos gram+, agrupados en cadenas. Catalasa -. Beta-hemolíticos. Inmóviles y no esporulados. Algunas cepas son capsuladas, otras no. Forman parte de la flora normal de la faringe y piel.

- Impétigo Es una infección superficial de la piel (se limita a la epidermis). Las lesiones comienzan como pequeñas pápulas eritematosas, que luego forman vesículas. A los pocos días éstas se rompen, se secan, y forman costras gruesas color miel. Los diferentes tipos de lesiones conviven en un mismo paciente y en un mismo momento (exantema polimórfico). Las lesiones aparecen en zonas expuestas del cuerpo, frecuentemente alrededor de la boca y fosas nasales, y se diseminan rápidamente a otras partes. Otro agente etiológico del impétigo es el Staphylococcus aureus.

- Erisipela Infección que compromete a la dermis y a la parte superficial del tejido subcutáneo, involucrando además ganglios linfáticos superficiales. Se observan lesiones vesiculares que luego se deshidratan. La principal característica clínica de la erisipela es que los bordes de la lesión están claramente delimitados, se ve perfectamente el límite entre piel afectada y piel sana.

ve perfectamente el límite entre piel afectada y piel sana. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
ve perfectamente el límite entre piel afectada y piel sana. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

Las partes afectadas se presentan con dolor, edema e induración. El edema es debido en gran parte al bloqueo de la circulación linfática en la dermis, debido a la afectación de vasos y ganglios linfáticos. La erisipela suele verse en pacientes añosos y en diabéticos. Es una gran preocupación post- quirúrgica.

- Escarlatina Es el resultado de la infección con una cepa de estreptococo que produce exotoxina pirogénica (Spe). Las lesiones cutáneas aparecen casi siempre al segundo día de la enfermedad, y duran aproximadamente una semana. Se ve como un exantema macular eritematoso difuso, con puntos rojos que desaparecen con la presión. Comienza en la región superior del tórax, y luego se extiende al resto del trono, cuello y extremidades. La oclusión de las glándulas sudoríparas confiere “textura de lija” a la piel. La lengua se ve “aframbuesada”, con un punteado eritematoso.

Diagnóstico

. Toma de muestra

> Escarlatina: Hisopado nasofaríngeo.

> Erisipela: Punción de tejido celular subcutáneo en zonas de transición, donde hay vesículas. La bacteria es difícil de aislar, ya que hay muy bajas concentraciones en sangre.

> Impétigo: líquido vesicular, o hisopado debajo de la costra. . Laboratorio

1. Coloración de gram: Detectamos de las características morfológicas de la bacteria. Si vemos cocos

grampositivos agrupados en cadenas, podemos saber que tenemos un estreptococo. En un hisopado nasofaríngeo puede haber estreptococos de la flora normal, pero el agente causante de la infección

estará en tan grande cantidad que lo que se verá en la placa será casi monobacteriano. La presencia de leucocitos en la muestra indica un proceso infeccioso en curso.

2. Cultivo en agar-sangre: En él determinamos más características de la bacteria. En 24 hs ya hay

crecimiento bacteriano y se puede ver el efecto hemolítico. S pyogenes realiza hemólisis es completa

(beta).

3. Prueba de bacitracina: La bacitracina inhibe selectivamente al estreptococo beta-hemolítico del grupo

A. Por lo tanto, si se ve un halo de inhibición, estamos en presencia de S. pyogenes.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Coco gram +, agrupado en racimos. Coagulasa +. No esporulado, inmóvil, anaerobio facultativo. Los principales factores de patogenicidad de esta bacteria son:

Proteínas de superficie

– Proteína A (anti-PMN)

– FibronectinaBPA, BPB (une fibronectina) Polisacáridos capsulares

– Tipo 5 y 8 (inhibe fagocitosis)

Citotoxinas

– Hemolisinas α, β, γ, δ(citotoxinascromosómicas)

– PVL (leucolisina–asociada a un fago) Superantígenos

– Enterotoxinas A, B, C, D (toxiinfección alimentaria).

– Exfoliatinas A y B (síndrome de piel escaldada).

– TSST-1 (síndrome de shock tóxico) Enzimas

– Coagulasa, proteasa, hialuronidasas

Las infecciones cutáneas más frecuentes causadas por S. aureus son:

- Absceso: Acumulación de pus en tejido subcutáneo, que no se ve en la epidermis. La lesión dolorosa y bien consistente, la zona está inflamada y eritematosa.

- Forúnculo: Absceso que comienza en un folículo piloso como un nódulo firme y delicado, que luego

fluctúa y produce dolor. La lesión se ve en la epidermis, como una pápula. Puede llegar hasta tejido

celular subcutáneo.

Diagnóstico La muestra se toma por punción del absceso o forúnculo, y aspiración del material purulento. En el laboratorio se sigue el mismo procedimiento ya descrito:

el laboratorio se sigue el mismo procedimiento ya descrito: Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
el laboratorio se sigue el mismo procedimiento ya descrito: Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

1.

Coloración de Gram: Se ven cocos grampositivos agrupados en racimos. También se ven leucopcitos,

lo que indica reacción inflamatoria (obviamente, ya que la muestra tomada es pus).

2. Cultivo en agar-sangre: Hay beta-hemólisis, y se observa un halo claro alrededor de las colonias.

3. Cultivo en medio de Chapman (agar-manitol salado): Sólo S. aureus crece en este medio. Además

permite diferenciar bacterias fermentadoras manitol de no fermentadoras.

4. Prueba de la coagulasa: Se realiza en plasma humano normal. Se agregan las colonias, y si se observa

coagulación, la bacteria es coagulasa positiva. Esta prueba es importante para diferenciar S. aureus (coagulasa positivo) de otros estafilococos coagulasa negativos.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA Bacilos gram -, aerobios estrictos, no esporulados, móviles (flagelos polares). No forma parte de la flora normal, es un patógeno oportunista. Es muy resistente a cambios de temperatura, y tiene muy pocos requerimientos nutricionales. Además tiene la capacidad de formar biofilms, lo que le permite colonizar superficies como catéteres. Estas características hacen que sobreviva prácticamente en cualquier lado, incluso en los jabones y en las canillas. La infección cutánea por Pseudomonas es una complicación frecuente de alteraciones importantes en la piel, como las quemaduras extensas, y en pacientes con dispositivos implantables como catéteres, sondas, etc. P. aeruginosa también produce neumonías en pacientes inmunodeprimidos y especialmente en aquellos que sufren de fibrosis quística. Los principales factores de virulencia de P. aeruginosa son:

. Exotoxina A: Necrotizante, inhibe la síntesis proteica. Es una toxina tipo A-B, secretada por sistema de secreción tipo II.

. Elastasa: Proteolítica, degrada elastina, anticuerpos de tipo IgG e IgA y colágeno. Inhibe la respuesta inmune de interferón y células NK.

.

Fosfolipasa C: Degrada lípidos, puede dañar membranas celulares y digerir el surfactante pulmonar.

.

Endotoxina: LPS, como todos los gramnegativos.

Diagnóstico La muestra debe tomarse del foco infeccioso, que posee un color verdoso. Se toma muestra por punción y aspiración. También hay que sacar sangre para realizar hemocultivo, en el caso de que haya bacteriemia. P. aeruginosa crece en agar blando (medio con pocos nutrientes, dado que tiene muy pocos requerimientos). Se observa un color verde característico, dado por la pioverdina (sustancia quelante que produce la bacteria). El cultivo de Pseudomonas tiene un particular aroma frutal.

CLOSTRIDIUM TETANI Bacilos gram +, esporulados, anaerobios estrictos. Se halla en suelos y flora normal animal y humana. Ingresa al organismo por heridas contaminadas (65% de los casos) y por otras causas (mordeduras de animales, cirugías, quemaduras, politraumatismos, etc.). La bacteria se adhiere a la puerta de entrada, sobre tejido lesionado falto de oxígeno. No es invasiva, no se disemina ni daña el tejido vecino. Lo que hace es producir una toxina, la tetanoespasmina. La tetanoespasmina es una metaloproteasa zinc dependiente, que se fija a la unión neuromuscular. Viaja por transporte axonal retrógrado y se une a GD1b, en alfa-motoneuronas. Aquí inhibe la liberación de neurotransmisores inhibitorios mediante el clivaje de las sinaptobrevinas, moléculas que intervienen en la liberación de las vesículas de neurotransmisor en la presinapsis. Esto produce la patología conocida como tétanos:

- Tétanos La toxina bloquea presinápticamente la liberación de GABA y glicina en neuronas motoras inhibitorias (motoneuronas gamma y células de Renshaw) en ME y TE. Esto causa una falta de inhibición en la actividad de las motoneuronas alfa, lo que se traduce en parálisis espástica: pérdida de coordinación, hipertonía y contracturas generalizadas. La muerte acaece por parálisis de músculos respiratorios.

Diagnóstico Es clínico. Sólo en unos pocos pacientes pueden detectarse los bacilos en la herida, si esta es aparente, pero la bacteriología es poco útil para el diagnóstico, ya que C. tetani es parte de la flora normal de la piel. La inmunización activa con el toxoide tetánico (administrado con la vacuna triple bacteriana, que incluye toxoide diftérico y antígeno de B. pertussis) protege contra la infección.

y antígeno de B. pertussis ) protege contra la infección. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
y antígeno de B. pertussis ) protege contra la infección. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Bacilos gram +, esporulados, anaerobios estrictos, ubicuos. Doble hemolíticos: alfa hemólisis por su toxina alfa, y beta hemólisis por su toxina tita (perfringolisina). Es un componente de la flora normal de colon, vagina, boca y piel. Las principales toxinas que sintetiza son:

. Toxina α: Fosfolipasa C (actividad de fosfolipasa y esfingomielinasa).

.

Toxina ß: Toxina formadora de poros semejante a α-toxina de S. aureus.

.

Toxina ε: Permeasa (Toxina formadora de poros).

.

Toxina ι: Binaria, adenosina difosfato (ADP) ribosilasa.

- Gangrena gaseosa Ocurre por colonización de heridas por parte de C. perfringens y otras bacterias afines, especialmente si hay daño muscular y suciedad. El tejido lesionado y desoxigenado por falta de irrigación, favorece el desarrollo de C. perfringens. La bacteria invade la piel y el tejido subcutáneo y muscular. La fermentación del glucógeno de las fibras musculares genera gran cantidad de gas, que se acumula en el tejido subcutáneo y causa crepitación al tacto. Si no se trata, progresa a infección sistémica que suele ser fatal.

Diagnóstico La muestra se toma de la zona profunda del tejido afectado, y se coloca en jarra de anaerobiosis. Es importante evitar que la muestra se airee, ya que los clostridios son anaerobios estrictos.

INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS DE ETIOLOGÍA VIRAL

VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV) HSV son virus de DNA doble cadena, envuelto, con un genoma muy complejo. Son ubicuos. La primoinfección generalmente ocurre en la niñez y es asintomática, con subsiguiente persistencia viral durante toda la vida. HSV-1 es el que más frecuentemente afecta a la piel y mucosas, mientras que HSV- 2 es más frecuente en mucosa genital. Sin embargo, ambos pueden afectar piel, mucosas o genitales. Luego de la primoinfección y latencia, puede haber una reactivación en cualquier momento. La

reactivación se desencadena por varios factores (estrés, frío, calor, radiación UV, etc.), y se desconoce el mecanismo. No es posible saber a simple vista si las lesiones son por primoinfección o por reactivación.

- Herpes cutáneo: HSV-2 infecta la mucosa genital, y viaja hasta los ganglios sacros, donde hace latencia.

HSV-1 infecta la mucosa oral, y viaja hasta el ganglio de Gasser (del trigémino), donde hace latencia. Tras

la reactivación, las partículas virales viajan por vía axonal anterógrada. En las células epiteliales se ensamblan y desencadenan la infección lítica, que se manifiesta con vesículas dolorosas, generalmente en la zona de la mucosa oral. Las vesículas están repletas de virus, por lo tanto son muy contagiosas.

- Queratoconjuntivitis herpética: Otra manifestación posible del HSV-1.

- Encefalitis herpética: El HSV-1 es la causa más frecuente de encefalitis no epidémica.

Diagnóstico

Es directo, por detección del virus. La muestra se toma por raspado de la base de las vesículas, y se hace extendido en tres portaobjetos. Se realiza:

- Coloración de Giemsa o Papanicolau.

- Inmunofluorescencia indirecta.

- En encefalitis, PCR en el LCR o biopsia cerebral e inmunomarcación.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Virus a DNA doble cadena, desnudo. Infecta células epiteliales basales, donde hace latencia en estado episomal, regulando su expresión génica según la célula va madurando hacia la superficie. El HPV debe replicar y encapsidar su genoma, para liberar progenie. Estos eventos tardíos ocurren al movilizarse las células infectadas a las capas superficiales del epitelio. Se activan promotores virales dependientes de la división celular, y se sintetizan proteínas necesarias para la replicación. La proteína E5 inhibe la degradación del receptor de EGF, lo que favorece la hiperplasia del tejido que termina formando las verrugas. La liberación de virus es por descamación del epitelio, no hay lisis. En las lesiones benignas el DNA viral se halla en estado episomal (circularizado y no integrado). Esto le permite tener un orden de expresión proteica muy controlado, que es el causante de que el virus

proteica muy controlado, que es el causante de que el virus Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología
proteica muy controlado, que es el causante de que el virus Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología

“crezca” junto con la célula que infecta. En las lesiones malignas (neoplásicas), el virus se halla integrado al genoma celular, y la regulación se pierde. Por lo tanto las neoplasias no son productivas, no producen virus infectivo, ya que las células no se diferencian sino que proliferan descontroladamente. - Verrugas cutáneas: Pueden ser vulgares, planas, plantares, en coliflor, etc. Son lesiones benignas producidas por HPV. - Condiloma acuminado (verrugas genitales): Causada también por HPV, pero distintos genotipos de los que provocan verrugas cutáneas. Es una enfermedad que en la enorme mayoría de los casos se transmite por vía sexual. La enfermedad por HPV puede prevenirse usando preservativo y con profilaxis activa (vacunación). Es importante evitar el rascado de las lesiones, para evitar autoinfección.

Diagnóstico Se realiza por el cuadro clínico y eventualmente por estudio histopatológico. La serología no es útil ya que por las características de la infección (afectar sólo a células epiteliales, sin ingresar al organismo) no se producen títulos importantes de anticuerpos. El aislamiento no es viable, ya que HPV necesita infectar células indiferenciadas y que éstas maduren para poder generar progenie. La histopatología muestra coilocitos tanto en las verrugas como en el condiloma acuminado. La muestra para histopatología se toma por citología exfoliativa, o cortando parte de una verruga. Se coloca en formol y se envía a patología.

VIRUS DEL MOLUSCO CONTAGIOSO Es un poxvirus (genoma DNA doble cadena) que infecta exclusivamente a humanos, a nivel de los queratinocitos. Se transmite por contacto directo, fomites, y autoinoculación. El período de incubación es de 14-50 días hasta la aparición de lesiones típicas: una lesión central umbilicada, con lesiones satélites. No hay inflamación ni sobreelevación. Las lesiones no son vesiculares ni pustulosas. El diagnóstico es clínico.

son vesiculares ni pustulosas. El diagnóstico es clínico. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
son vesiculares ni pustulosas. El diagnóstico es clínico. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

2. INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS MICÓTICAS Y PARASITARIAS

DERMATOFICIAS

TIÑA CAPITIS Es más frecuente en los niños, que aún no presentan secreción sebácea en el cuero cabelludo, y por lo tanto tienen un ambiente propicio para el desarrollo de dermatofitos. Existen 4 tipos principales de tiña capitis:

. Microspórica: Es la forma más frecuente en Argentina, y está causada por M. canis. Los artrosporos

rodean la vaina del pelo (ectothrix). Los pelos afectados se quiebran a pocos milímetros luego de emerger. Comienza como una mácula eritematosa cubierta por escamas grises, que se extiende excéntricamente y adopta aspecto de “tonsura de fraile”.

. Tricofítica: Es menos frecuente. Está causada por T. tonsurans. Los artrosporos se hallan dentro de la

vaina del pelo (endothrix). Los pelos afectados se rompen antes de salir, no sobresalen. Se entremezclan pelos sanos con pelos afectados.

. Fávica: No se ve en Argentina, sino que es propia de Europa. Está causada por T. schoenleinii.

. Querion: Es la forma inflamatoria de la tiña capitis, originada principalmente por agentes zoófilos como M. canis, y geófilos como M. gypseum y T. mentagrophytes. Al no ser un hongo antropófilo causa gran reacción inflamatoria, con producción de exudado fibrino/purulento que puede llevar a pensar que hay sobreinfección bacteriana, aunque no sea así.

Los dermatofitos zoófilos o antropófilos son bastante especie específicos, es decir, se desarrollan fácilmente en sus huéspedes habituales, pero en otros huéspedes causan una gran respuesta inflamatoria que dificulta su crecimiento. Por este motivo las tiñas producidas por especies zoófilas como M. canis cursan con lesiones inflamatorias importantes, mientras que las especies antropófilas se desarrollan con relativamente poca inflamación. La difusión de los metabolitos fúngicos sensibiliza a las CPA de la dermis, que dirigen la respuesta inmune hacia un perfil Th1. Esto resulta en una reacción de hipersensibilidad retardada que contiene y resuelve la infección. La hipersensibilidad retardada se expresa como una dermatitis de contacto. Las lesiones progresan hacia la periferia, al igual que el crecimiento de las colonias, ya que se va extendiendo hacia donde aún hay queratina para degradar. Por este motivo las muestras deben tomarse en la periferia de las lesiones. Diagnóstico de tiña capitis: Es por examen directo. Se extrae un pelo afectado, o se hace raspado de lesión en zona periférica, donde se hallan las colonias. El pelo se coloca en KOH al 40% para “abrir” la queratina, y se observa ectothrix (M. canis) o endothrix (T. tonsurans). El raspado se cultiva en medio Sabourand, y se observan luego las colonias obtenidas.

TIÑA CORPORIS Infección por dermatofitos en piel sin cabellos y alejada de los pliegues. Los agentes que pueden producirla son T. rubrum, T. tonsurans (antropófilos, cursan con poca inflamación), Microsporum spp. y T. mentagrophites (zoófilos, cursan con mucha inflamación). Debido a los hongos zoófilos, es importante considerar el antecedente de contacto con animales como perros, gatos y roedores. Diagnóstico: Se toma una muestra de la parte periférica de la lesión, por raspado. Al examen directo se ven filamentos hialinos tabicados, y se identifica al hongo en base a su morfología.

TIÑA PEDIS Causada por agentes antropófilos, por lo tanto se transmiten de persona a persona. Por este motivo es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes que comparten vestuarios o gimnasios, o en personas que viven en comunidades cerradas. Puede ser intertriginosa (pliegue inguinal o entre los dedos de los pies) y/o plantar. Puede verse la forma hiperqueratósica (con descamación) o la forma dishidrosiforme (con vesículas y pústulas pruriginosas y dolorosas. Diagnóstico: Toma de muestra por raspado de lesiones, y examen directo para determinar el agente.

de lesiones, y examen directo para determinar el agente. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
de lesiones, y examen directo para determinar el agente. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

TIÑA UNGIUM Más frecuentes en adultos mayores y en las uñas del hallux. Existen 3 formas de afectación de la

uña:

- Onicomicosis distal subungueal: Es la forma más frecuente. Generalmente se debe a T. rubrum. La

lesión progresa desde el borde libre de la uña, ingresando en el hiponiquio. Así puede despegar la placa

ungueal, que se torna opaca y gruesa (hiperqueratósica). No hay reacción inflamatoria en tejidos

vecinos (perionixis) ya que el hongo no los invade, porque se alimenta de la queratina de la uña.

- Onicomicosis proximal profunda: Poco frecuente, aparece en inmunocomprometidos, especialmente

en SIDA (enfermedad marcadora). Generalmente es causada por T. rubrum, que ingresa a través de la cutícula.

- Onicomicosis blanca superficial: Poco frecuente, generalmente causada por T. interdigitale, que

invade la tabla externa. La uña se presenta como pincelada con tiza. Diagnóstico: Toma de muestra por raspado de lesiones, y examen directo para determinar el agente.

CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA

CANDIDIASIS ORAL Incluye el muguet, glositis, estomatitis, y la quelitis angular (boqueras). Frecuentemente está asociada con trastornos inmunes y metabólicos (diabetes, leucemia, cáncer, HIV, etc.) y con medicamentos como corticoides locales (por ejemplo salbutamol en aerosol). Pueden verse tanto placas blanquecinas (muguet) como eritema. El muguet es una enfermedad marcadora de SIDA.

ONICOMICOSIS CANDIDIÁSICA Causa onixis con perionixis (compromiso de la uña y tejidos adyacentes). Se ve frecuentemente en personas cuyas manos están húmedas mucho tiempo o en contacto con harinas. Es importante recalcar la afectación periungueal, a diferencia de las onicomicosis por dermatofitos, que sólo afectan a la uña y no al tejido aledaño.

CANDIDIASIS CUTÁNEA Suele manifestarse como intertrigo candidiásico de grandes y pequeños pliegues. Son lesiones húmedas con erosión o fisura del ángulo, que se muestra al rojo vivo, macerado, y a veces con pústulas satélites y exudados símil yogurt. Pacientes diabéticos son muy propensos a esta patología. Los intertrigos producidos por otros hongos (E. floccosum, T. rubrum) cursan con menor inflamación, y son más frecuentes que los candidásicos. Bebés a los que no se les cambia el pañal con la frecuencia debida, o que tienen la piel muy sensible, desarrollan dermatitis del pañal, que usualmente se complica con una infección por Candida. Esto es porque el ambiente cálido y húmedo, y la maceración favorece el crecimiento del hongo. Las lesiones son eritematosas erosivas, y se ven pápulas y pústulas satélites.

CANDIDIASIS GENITAL

- Vulvovaginitis candidiásica Frecuente en edad fértil y embarazo, y asociada al uso de ATB de amplio espectro y diabetes. Cursa

con prurito vulvar premenstrual, ardor, eritema, dispareunia (relación sexual dolorosa), y flujo blanco amarillento con grumos.

- Balanopostitis candidiásica Muy asociada a diabetes, aunque también se da por recibir ATB o corticoides. Cursa con eritema, prurito, vesículas-pústulas en glande y surco balanoprepucial, y exudado cremoso.

Diagnóstico de candidiasis mucocutánea

Se toma muestra por raspado (en uñas y candidiasis del pañal) o hisopado (en mucosas).

- Examen directo: En fresco se ven levaduras y seudomicelios. Con tinción de Gram las levaduras son grampositivas.

- Cultivo: Medio de aislamiento Sabourand. Medios cromógenos orientan la especie de Candida (por ejemplo, C. albicans adopta color verde).

- Tipificación: Es importante para determinar la resistencia a antifúngicos. Las especies más frecuentes son C. albicans, C. parapsilosis y C. glabrata.

son C. albicans, C. parapsilosis y C. glabrata. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
son C. albicans, C. parapsilosis y C. glabrata. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

MALASSEZIOSIS (PITIRIASIS VERSICOLOR)

Las Malassezia son levaduras grandes, de pared gruesa y filamentos cortos, presentes en la biota normal. Tienen distribución mundial, en climas templados y tropicales. La pitiriasis versicolor consiste en la presencia de manchas con fina descamación (rosadas, pardas, o blanquecinas) en piel expuesta al sol, localizadas principalmente en tronco superior, cara y brazos, zonas donde hay abundantes glándulas sebáceas (recordar que estos hongos requieren ácidos grasos exógenos). Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. La infección siempre es endógena. Malassezia globosa causa el 97% de las malasseziosis. Se desarrollan superficialmente prácticamente sin desencadenar inflamación, por lo que habitualmente no causa molestias ni prurito. Pero al ser las Malassezias componentes de la biota normal, suelen ser reicidivantes. Diagnóstico: Toma de muestra de lesiones por raspado, al examen directo la presencia de levaduras grandes de pared gruesa y filamentos cortos es suficiente para el diagnóstico. Sólo con fines epidemiológicos, se realiza cultivo en medios con ácidos grasos.

PEDICULOSIS

PEDICULOSIS DEL CUERO CABELLUDO La pediculosis es la infestación por ectoparásitos llamados comúnmente piojos. Su nombre científico es Pediculus humanus. La variedad capitis afecta la cabeza, y la corporis afecta al resto del cuerpo. Las lesiones son máculo-pápulas muy pruriginosas por la acción irritante de la saliva del insecto. La principal complicación de la pediculosis es la sobreinfección bacteriana debido a lesiones por el rascado. La pediculosis predomina en grupos con mala higiene personal y hacinamiento. También en escuelas, guarderías, etc. El piojo de la cabeza es extremadamente frecuente en niños. La transmisión es siempre por contacto interhumano, sea directo o a través de ropas u objetos infectados. Diagnóstico de pediculosis: Pueden verse los piojos a simple vista.

PEDICULOSIS GENTIAL (LADILLAS) Infestación por Phtirus pubis. Se adhieren a pelos más gruesos que los piojos de la cabeza y del cuerpo, como el vello púbico, la barba, pestañas, etc. Causan intenso prurito. Es una enfermedad casi exclusiva de los adultos, y se adquiere en la gran mayoría de los casos por contacto sexual. Diagnóstico: Observación directa de liendres o piojos adultos.

PULICOSIS

Se llama así al ectoparasitismo por pulgas. Las especies más prevalentes de pulgas en humanos son Pullex irritans, Xenopsylla cheopis (de las ratas, transmisora de la peste negra), Ctenocephalides canis y felis.

La picadura se observa como una mácula con centro rojizo, que corresponde a una petequia dejada por la introducción del aparato picador. La lesión es muy pruriginosa, y suelen haber excoriaciones y sobreinfecciones por el rascado. Las lesiones se observan principalmente en el tronco y zona periumbilical. La pulicosis se produce en condiciones de hacinamiento, higiene deficiente, y contacto con parasitados.

TUNGIASIS Tunga penetrans, conocida como nigua, es más pequeña que otras pulgas. Se halla en suelos húmedos. Actualmente la tungiasis es infrecuente debido al uso de insecticidas. La infección se contrae generalmente al caminar descalzo, en personas con mala higiene de la piel, y que frecuentan suelos húmedos como establos, tierra húmeda, sótanos de casas, etc. La hembra de T. penetrans cuando está fecundada atraviesa la piel, donde reside hasta liberar los huevos. Las lesiones consisten en pápulas con un orificio que comunica a la pulga con el exterior. Se hallan principalmente en los pies. El riesgo más importante de la tungiasis es la sobreinfección bacteriana, siendo el tétanos la complicación más grave.

bacteriana, siendo el tétanos la complicación más grave. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
bacteriana, siendo el tétanos la complicación más grave. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

INFECCIONES POR ÁCAROS

SARNA (ESCABIOSIS) Enfermedad producida por Sarcoptes scabiei. Este patógeno es específico del hombre, los animales tienen sus propias especies o variedades que causan sarna y no se transmiten al hombre. Las hembras invaden la capa córnea de la piel y forman túneles donde depositan los huevos. Las lesiones se caracterizan por estos túneles epidérmicos, y pápulas muy pruriginosas, especialmente por las noches. Las lesiones se presentan en cualquier parte del cuerpo, pero respetan cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. Tienen preferencia por pliegues interdigitales, muñecas, codos y zonas genitocrurales y perianales. Debido a las lesiones producidas por el rascado puede haber sobreinfecciones bacterianas. En pacientes inmunodeprimidos, HIV +, alcohólicos, indigentes, y con mala higiene en general puede verse la sarna noruega, que es una variedad mucho más extendida de la sarna común. El agente etiológico es el mismo, S. scabiei, sólo que diseminado por todo el cuerpo. Estos pacientes requieren aislamiento total ya que son extremadamente contagiosos. Diagnóstico: Se toma una muestra de las lesiones por escarificación, y al examen directo al microscopio se puede observar al ácaro. Es muy importante considerar la epidemiología, ya que es una infección familiar, de grupos, o de parejas. Las malas condiciones de higiene y de vivienda son factores predisponentes, así como la promiscuidad sexual (de hecho se considera a la sarna como una ETS).

DEMODICOSIS Infección causada por Demodex folliculorum, una especie de ácaro microscópico. Es flora normal de los folículos pilosos y glándulas sebáceas, principalmente en nariz y párpados. D. folliculorum no suele causar patología alguna, excepto que se hallen en gran cantidad en un folículo, en cuyo caso puede causar inflamación. La demodicosis puede complicar un cuadro de dermatitis por cualquier causa, haciendo que la reacción inflamatoria persista. Diagnóstico: Se toma una muestra por escarificación (raspado), y al examen directo puede observarse al parásito, en cantidades superiores a las que se hallan habitualmente como biota normal.

MIASIS

Enfermedad causada por la invasión de larvas de moscas. Es una patología muy prevalente en poblaciones con mala higiene y de áreas rurales. La mosca que más frecuentemente causa miasis es Dermatobia hominis. Es parásito obligado en su fase larvaria, que ocurre en los animales o en el hombre. Puede infestar piel, mucosas, oídos, fosas nasales e intestino. Las moscas que causan miasis generalmente son más grandes que las domésticas, y de colores vistosos. Las moscas pueden depositar directamente los huevos en el huésped, o utilizar un vector mecánico. Este último es el caso de Dermatobia hominis, que adhiere los huevos sobre artrópodos hematófagos como mosquitos o garrapatas. Cuando estos artrópodos se posan sobre la piel para succionar sangre, las larvas pasan al tejido del huésped. D. hominis produce la forma de miasis cutánea fija o forunculoide. Se caracteriza por un nódulo rojizo e inflamado, con un pequeño orificio que permite la entrada de aire a la larva. El nódulo mide entre 2 y 5 cm y puede ser doloroso, por el movimiento de las larvas. Las larvas maduran en 6 a 12 semanas, y salen espontáneamente, luego la herida cicatriza. El principal riesgo de las miasis es la sobreinfección, que es muy frecuente. Diagnóstico: Pueden verse las larvas a simple vista.

TRICOMONIASIS

Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado, que crece generalmente en medio anaerobio. Se reproduce por fisión binaria y no tiene quistes. Las tricomonas sintetizan unas adhesinas que les permiten adherirse a la mucosa vaginal. La producción de estas adhesinas está estimulada por las altas concentraciones de lactoferrina. Por lo tanto el momento ideal para la invasión de tricomonas es el período post-menstrual, cuando hay altos niveles de lactoferrina. Los factores que predisponen a la infección son pH vaginal más básico de lo normal, alteración de flora bacteriana, y deficiencia de estrógenos (que disminuye el glucógeno de las células epiteliales vaginales).

el glucógeno de las células epiteliales vaginales). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
el glucógeno de las células epiteliales vaginales). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

Las manifestaciones clínicas son abundante flujo purulento y grumoso, blanquecino/amarillento y de mal olor. Hay intenso prurito genital, generalmente post-menstrual (debido a los niveles de lactoferrina). Diagnóstico: Toma de muestra por hisopado vaginal. Al examen directo se pueden ver al trofozoíto moviéndose. Las coloraciones permiten ver la morfología del parásito.

LARVA MIGRANS

Infección por Ancylostoma caninum o Ancylostoma braziliense. El adulto habita en el intestino de gatos y perros, que eliminan huevos con las heces. Los huevos embrionan en suelos cálidos, arenosos, húmedos y sombreados (las playas son un amiente ideal), y originan larvas rabditoides, que luego pasan a filariformes (forma infectante). Las larvas filariformes penetran al humano por vía transcutánea, y como éste no es un huésped apropiado no se establece, sino que queda migrando en la dermis. Puede verse eritema y lesión serpiginosa en el sitio de entrada (generalmente el pie). Es decir, una línea roja que se desplaza día a día.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS SUBCUTÁNEAS Y LINFANGÍTICAS LOCALIZADAS

ESPOROTRICOSIS CUTÁNEO-LINFÁTICA Micosis subaguda o crónica causada por un hongo dimórfico, el Sporohtrix schenkii. La fuente de infección suele ser exógena, y no hay contagio interhumano. El microorganismo ingresa por vía traumática al tejido subcutáneo, donde produce la enfermedad. Se da en pacientes inmunocompetentes sin exposición previa. Luego de la inoculación traumática, la

evolución de la patología es:

1. Síndrome chancriforme: A los 15 días de la infección se forma un chancro en la zona de inoculación, que tiende a ulcerarse. 2. Síndrome lingangítico: Luego de otros 15 días comienzan a formarse nódulos secundarios satélites, que siguen el trayecto linfático principal (linfangitis nodular). Los nódulos secundarios tienden a evolucionar hacia gomas, que se reblandecen y ulceran. La infección no suele diseminarse y las lesiones curan espontáneamente con fibrosis. A nivel histológico se genera una reacción granulomatosa poco organizada (a diferencia del granuloma tuberculoso), formado por células gigantes, con focos de supuración y cuerpos asteroides. La respuesta Th1 es la responsable de la formación del granuloma, que evita la diseminación del microorganismo causante de la patología. Además de S. schenkii, existen varios microorganismos que pueden ocasionar un síndrome de linfangitis nodular:

- Nocardia brasiliensis: Cocobacilo ácido-alcohol resistente. La linfangitis nodular es distinta a la causada por S. schenkii, hay mayor inflamación (los nódulos se fistulizan y supuran) y evolución más rápida.

- Mycobacterium marinum: Micobacteria atípica, cuyo hábitat es el agua. Ante un paciente con

linfangitis nodular es muy importante preguntar antecedentes epidemiológicos (traumatismo en el

campo, trabajo en piletas o peceras, viajes, etc.).

- Leshmaniosis cutánea: Puede provocar linfangitis nodular.

Diagnóstico S. schenkii es dimorfo: a 37ºC es una levadura en forma de navecilla o cigarro, mientras que a 28ºC forma conidióforos con microconidios, en forma de “margarita”. Se halla principalmente en zonas tropicales y subtropicales, en espinas, madera, astillas, y nidos de animales. Por este motivo suele afectar a trabajadores rurales, floristas, y cazadores de mulita (que para cazar al animal deben meterse en la madriguera, ambiente fértil para el S. schenkii). También se contagia por mordedura de ratas o iguanas, que si bien no están infectadas, pueden cargar al hongo en sus bocas. En el gato, por el contrario, causa enfermedad grave. Ante un paciente con síndrome linfangítico-nodular, se toma la muestra por raspado de los bordes

de las úlceras, o por aspiración de los nódulos, para hacer diagnóstico directo. Luego se hacen distintas pruebas, para descartar los varios agentes etiológicos posibles:

1. Coloración:

> Gram: Para bacterias filamentosas y levaduras naviculares (S. schenkii).

> Kinyoun: Para bacterias filamentosas ácido-resistentes.

Kinyoun: Para bacterias filamentosas ácido-resistentes. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
Kinyoun: Para bacterias filamentosas ácido-resistentes. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

> Ziehl Nieelsen: Para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).

> Giemsa: Para amastigotes.

> Examen fresco: Levaduras.

2. Cultivos:

> Sabourand sin ATB: Para S. schenkii. Se cultiva a dos temperaturas. A 28ºC se ven hifas

ramificadas septadas, con microconidias en forma de margarita. A 37ºC se ven levaduras en forma de

navecilla o cigarro.

> Loewnstein Jensen: Para BAAR.

> Agar sangre: Para nocardia.

> Medio Novy, McNeal, Nicolle: Para Leishmania, no es de rutina. Se hace en centros de referencia.

Se puede realizar también diagnóstico indirecto, mediante detección de anticuerpos. También existen pruebas cutáneas, como la de la esporotriquina.

CROMOBLASTOMICOSIS Micosis que afecta a piel y tejido celular subcutáneo, caracterizado por la formación de nódulos y lesiones verrugosas, de evolución crónica. Una vez que el hongo penetra la piel por un traumatismo, progresa por contigüidad, invadiendo la piel y el tejido subcutáneo. En la piel, a nivel histológico se observa hiperqueratosis (costras), hiperplasia pseudoepiteliomatosa, y reacción granulomatosa con microabscesos. Los abscesos contienen a los cuerpos esclerotales. Típicamente el hongo forma una lesión única que comienza como una pápula o nódulo eritematoso, y evoluciona hasta formar una lesión vegetante papilomatosa, con bordes serpiginosos y zonas de cicatrización, que adopta forma de placa verrucosa o “coliflor”. También existe una forma supurativa. La evolución de la enfermedad es muy lenta, pasan meses o años hasta formar una lesión extensa. Las lesiones verrucosas se limitan al tejido subcutáneo y piel, no comprometen al músculo ni al hueso, ni al estado de salud general del paciente. Muy raramente hay diseminación hematógena.

Diagnóstico La cromoblastomicosis se ve generalmente en el norte argentino, en trabajadores rurales. La está

causada por hongos de la familia Dematiaceae. Son hongos pigmentados que en su fase tisular forman cuerpos esclerotales o fumagoides: células esféricas, pardas, con pared delgada, agrupados de 3 o 4 elementos, que se hallan en las lesiones granulomatosas o supurativas. Los principales agentes etiológicos en Argentina son, en orden de importancia:

- Fonsecae pedrosoi

– Cladophialophora carrioni

Los diagnósticos diferenciales a considerar son:

– Phialophora verrucosa

- Esporotricosis cutánea fija: Se da en pacientes inmunocompetentes con exposición previa a S.

schenkii, y que se reinfectan con dicho hongo. La lesión cutánea es única, localizada, y de evolución

crónica. No hay linfangitis nodular.

- Sífilis terciaria: Gomas sifilíticas podrían llegar a tener aspecto similar.

- Leishmaniasis cutánea

- Lepra La toma de muestra de hace por biopsia quirúrgica, o por raspado de costras o escamas con bisturí estéril. La muestra luego se divide en dos, una parte de coloca en frasco con solución fisiológica (para cultivo) y otros con formol al 10% para hacer la anatomía patológica.

1. Microscopía:

> Examen fresco: Pueden verse los cuerpos esclerotales.

> Gram: Para detectar levaduras naviculares de S. schenkii (diagnóstico de esporotricosis fija). Es un método con muy baja sensibilidad.

> Giemsa: Para detectar amastigotes de Leishmania. Tiene alta sensibilidad en infección aguda.

> Ziehl Nielseen: Para detectar M. leprae.

2. Cultivo:

> Sabourand con ATB: Para detectar hongos.

> Medio Novy, McNeall, Nicolle: Para detectar Leishmania.

> Sabourand, infusión cerebro-corazón: Para detectar posibles bacterias.

cerebro-corazón: Para detectar posibles bacterias. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
cerebro-corazón: Para detectar posibles bacterias. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

MICETOMA Es un síndrome granulomatoso crónico en la zona de inoculación de ciertos virus o bacterias. La vía de acceso es por un traumatismo cutáneo. En Argentina es endémico en provincias del Norte, Centro y Mesopotamia. Tiene alta frecuencia en India, México y Venezuela. Las lesiones tienen aspecto pseudotumoral, con zonas fibróticas, y se caracterizan por nódulos y abscesos que se reblandecen y drenan al exterior por fístulas que se forman espontáneamente. El líquido que drena es un material serosanguinoliento con granos, que son microcolonias del agente causal. Los granos no son contagiosos, por lo que no hay transmisión interhumana. El hongo es muy invasivo, y destruye progresivamente tejido conectivo, músculo y hueso. A nivel histológico puede verse una reacción granulomatosa supurativa, con granos clusters de granos (grano = microcolonias del agente causal) rodeado de PMN. Los micetomas pueden tener etiología bacteriana o micótica.

* Bacterias causantes de micetoma:

- Nocardia spp: Bacteria filamentosa grampositiva, ácido resistente, aerobia.

- Actinomadura madurae: Bacteria filamentosa grampositiva, aerobia. - Streptomyces spp.

- Pseudomonas aeruginosa

- Staphilococcus aureus

- Actinomicetes anaerobios

* Hongos causantes de micetoma:

- Hongos negros (granos negros, más frecuentes):

· Madurella mycetomatis

· Madurella griscea

· Expophiala jeanselmei

- Hongos hialinos (granos blancos): Fusarium, Aspergillus, Acremonium, S. apiospermum.

Diagnóstico La muestra se toma por biopsia quirúrgica que llegue al hueso, ya que es determinante saber si hay compromiso óseo para establecer un pronóstico. Los granos supurados también sirven como muestra, se colocan en solución fisiológica.

Cultivo

> Agar blando glucosado, en anaerobiosis: Actinomicetos

> Sabourand sin ATB: Nocardia, Streptomices, Actinomadura.

> Agar Sangre, Chapman: P. aeruginosa, S. aureus.

> Sabourand con ATB, a 28ºC al menos por 21 días: Hongos

Sabourand con ATB, a 28ºC al menos por 21 días: Hongos Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología
Sabourand con ATB, a 28ºC al menos por 21 días: Hongos Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología

3. INFECCIONES VIRALES EXANTEMÁTICAS Y SISTÉMICAS

Un exantema o rash es una erupción de la piel, que puede ser básicamente de dos tipos:

- Morbiliforme o sarampionoso: Eritemato/papular, generalmente no confluente. - Escarlatiniforme: Eritemato/micropapular, generalmente confluente.

Existen diversas patologías infecciosas que tienen manifestaciones exantemáticas. Algunas siempre se presentan con exantema y otra lo hacen sólo a veces. Aquí trataremos las exantemáticas constantes virales: sarampión, rubéola, varicela-zóster, 5ta y 6ta enfermedad y enterovirosis. Ante un paciente que presenta un cuadro exantemático, es importante evaluar:

1. Presentación clínica: Determinar si el exantema es máculo-papular o vesículo-ampollar, el sitio de

comienzo, la confluencia, la localización, mono o polimorfismo, migración.

2. Interrogatorio: Edad del paciente, antecedentes de vacunación (anti sarampión, anti rubéola, anti

varicela), medicación previa, curva febril (si el exantema es con fiebre o post-febril), respuesta a ATB.

3. Examen físico completo: Desnudar al paciente y revisar todo el cuerpo.

SARAMPIÓN Es una enfermedad sistémica causada por un virus de la familia Paramyxoviridae. Tiene características muy particulares, tanto es así que en la mayoría de los casos se puede hacer un diagnóstico clínico sin necesidad de laboratorio. La gran mayoría de los individuos que se infectan, padecen la enfermedad (tiene alta patogenicidad), que suele ser leve y autolimitada (baja virulencia). Suele ser una contraerse en la infancia. Es una enfermedad extremadamente contagiosa, y casi todos los niños sensibles contraen la enfermedad al exponerse. Existe un solo serotipo viral, y tras la infección se genera una respuesta inmune fuerte y duradera, por lo que una misma persona no enferma dos veces de sarampión. El virus ingresa por vía inhalatoria e incuba en el epitelio faríngeo. A partir del día 4 hay diseminación a ganglios linfáticos drenantes, como las amígdalas. Luego hay viremia e infección de diversos tejidos y ganglios linfáticos, hasta que se genera la respuesta inmune adaptativa CD4 y CD8, con aparición del exantema por mecanismos de hipersensibilidad tipo IV.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas aparecen aproximadamente a los 10 días post-infección, y son las de una enfermedad respiratoria aguda conocida como “triple catarro”, acompañada de exantema y enantema característicos:

- Rinorrea (catarro nasal)

- Tos (catarro faringo-laríngeo)

- Conjuntivitis (catarro ocular)

- Fiebre alta y decaimiento: Debido al interferón tipo I circulante, que genera un estado gripal.

- Manchas de Köplik: Es un enantema puntiforme con manchas rojas de bordes irregulares y brillantes

que rodean un moteado blanco azulado en el centro, opuestas a los segundos molares. El enantema precede a la aparición del exantema. Ambas lesiones coexisten durante un período breve, por lo que

muchas veces las manchas de Köplik ya han desaparecido cuando se examina al paciente, ya que se suele concurrir a la consulta en la fase exantemática.

- Exantema: Es maculo-papular, no confluente (las lesiones no se unen), monomórfico (no hay más de

un tipo de lesión presente) y de progresión céfalo-caudal (comienza en la cabeza, se extiende hacia los

miembros inferiores, y desaparece en el mismo orden). Esta topocronía (orden de aparición) permite distinguir claramente un exantema infeccioso de uno alérgico. La aparición del exantema obedece a mecanismos de hipersensibilidad tipo IV, es decir, por acción

de linfocitos CD4+ sobre células de la piel infectadas. El exantema, entonces, indica la generación de una respuesta inmune adaptativa celular.

- Inmunosupresión transitoria: Si se hiciera un hemograma, inicialmente se vería una leucocitosis con

aeosinofilia (se desconoce el motivo de esto último), y luego linfopenia. El virus replica en células dendríticas, linfocitos CD4+ y monocitos, y disminuye su número, principalmente por causar apoptosis. Esto produce una inmunosupresión transitoria, que aumenta la susceptibilidad a otras infecciones, principalmente bronconeumonías bacterianas. La fiebre del sarampión dura 5 días. Si al día 6 no baja, se considera que hay sobreinfección bacteriana.

6 no baja, se considera que hay sobreinfección bacteriana. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
6 no baja, se considera que hay sobreinfección bacteriana. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

Complicaciones Las complicaciones del sarampión son mucho más frecuentes en niños de países subdesarrollados, con mala nutrición y malas condiciones de vida (hacinamiento, acceso limitado a atención médica, etc.).

- Complicaciones respiratorias

Se relacionan con el estado de inmunosupresión transitoria que produce el virus sarampión, al disminuir el número de linfocitos y monocitos.

- Crup sarampionoso (Laringotraqueobronquitis).

- Otitis media aguda.

- Neumonías: La bronconeumonía sarampionosa primaria se da por el propio virus (sin

sobreinfección), y aparece generalmente en niños desnutridos. Es muy difícil de controlar ya que no responde a antibióticos, y tiene pésimo pronóstico. La bronconeumonía gigantocelular se da en

inmunodeprimidos con sobreinfección bacteriana.

- Complicaciones neurológicas

- Encefalitis post-infecciosa aguda.

- Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES).

- Encefalitis infecciosa por cuerpos de inclusión (en inmunodeprimidos).

Diagnóstico El diagnóstico es clínico, ya que el cuadro es muy característico. Si se quisiera corroborar el

diagnóstico, se recurre al laboratorio. El virus sólo es posible de aislar en un breve período que abarca dos días antes de la aparición del enantema, y dos días después de la aparición del exantema. Por este motivo, y por una cuestión de practicidad, priman los métodos indirectos:

- IgM específica por ELISA

- Conversión serológica Es importante tener en cuenta que en pacientes con inmunodepresión celular T no hay exantema, pero sí IgM e IgG. Por el contrario, en inmunosuprimidos B sí hay exantema, pero no generación de anticuerpos.

RUBÉOLA Enfermedad sistémica provocada por un togavirus, no citopático. Se transmite por vía respiratoria, siendo también altamente contagioso. Tras ingresar al cuerpo por el tracto respiratorio, el virus prolifera en tejido linfoide regional durante un tiempo, y luego se disemina al bazo y ganglios linfáticos en otros lugares del cuerpo. Una semana después de la infección, la multiplicación del virus lleva a viremia y diseminación del virus en todos los tejidos, incluidos tracto respiratorio, piel, articulaciones, riñones y placenta. El principal riesgo de la rubéola es la infección del feto por vía transplacentaria, que no se tratara aquí, sino que se versará sobre la rubéola post-natal.

Manifestaciones clínicas A diferencia del sarampión, el 50% de las veces la infección es subclínica. Cuando hay sintomatología, ésta es inespecífica:

- Exantema: El exantema de la rubéola es el de duración más breve, aparece y desaparece rápidamente, en 2 o 3 días. Es de tipo maculo-papular, confluente (a diferencia del exantema del sarampión), y de progresión céfalo caudal. No se acompaña de enantema.

- Febrícula, leve congestión nasal y conjuntival

- Linfadenitis reactiva: Adenopatías suboccipitales y cervicales dolorosas. Son el primer signo en aparecer, y el último en desaparecer.

- Esplenomegalia discreta

- Dolor articular: Debido a hipersensibilidad tipo III por formación de inmunocomplejos.

Diagnóstico Ante un cuadro de estas características, es necesario considerar otras patologías en el diagnóstico diferencial: sarampión, eritema infeccioso, mononucleosis infecciosa, enterovirosis, escarlatina, toxoplasmosis, exantema súbito (roséola).

escarlatina, toxoplasmosis, exantema súbito (roséola) . Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
escarlatina, toxoplasmosis, exantema súbito (roséola) . Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

Para confirmar el diagnóstico de rubéola es necesario el laboratorio, con métodos indirectos:

- IgM específica por ELISA: Teniendo en cuenta que puede haber picos de IgM ante una reinfección. Es importante remarcar que, al igual que sucede con el sarampión, no se enferma dos veces de rubéola.

- Seroconversión de IgG específica

Complicaciones Son muy raras, más aún en los niños, siendo relativamente más frecuentes en los adultos.

- Artritis y artralgias (30-50% de mujeres, 10% de hombres enfermos).

- Encefalitis (1: 4600 a 1: 6000 enfermos).

- Púrpura trombocitopénica.

Profilaxis Existe una vacuna antirubeólica, a virus atenuado. Como todas las vacunas a virus atenuado, están contraindicadas en inmunodeprimidos y embarazadas. Si bien no está documentado que la vacuna cause malformaciones congénitas, no se recomienda la vacunación de mujeres que estén buscando un hijo, durante al menos 1 mes previo a la concepción. El mejor momento para recibir la vacuna es previo al inicio sexual. Si una madre no está protegida y tiene un bebé, es recomendable administrar la vacuna a la madre, para que genere IgG anti rubéola y pueda pasarlas al lactante por la leche. El virus atenuado no se transmite por la leche. La vacunación en hombres es importante para evitar la transmisión de rubéola a mujeres no protegidas.

VARICELA-ZÓSTER El VVZ es un virus de la familia Herpesviridae. La infección se transmite por vía respiratoria, sea por inhalación de gotitas o de costras aerosolizadas. La primoinfección por VVZ produce el cuadro de varicela, y la reactivación produce el cuadro de zóster. Luego de la infección el virus infecta células mononucleares y es llevado a los ganglios linfáticos. En tejido linfoide el virus replica por una semana, y luego se disemina vía hemática a las células epiteliales de todos los tejidos, especialmente la piel y el tracto respiratorio. El VVZ de las lesiones mucocutáneas penetra en las terminales nerviosas sensitivas, y llega por vía axonal retrógrada hasta los ganglios de las raíces dorsales, donde hace latencia. El virus latente puede reactivarse ante una inmunodepresión, estableciendo una infección lítica en el dermatoma del lugar de la reactivación.

Manifestaciones clínicas En la primoinfección por VVZ el paciente está bien hasta el primer o segundo día de exantema, en

el que aparece fiebre y malestar. Pero la enfermedad suele ser leve y frecuentemente pasa inadvertida.

- Exantema: Las zonas más afectadas de la piel son el tronco, la cara y el cuero cabelludo. Aquí se ven

inicialmente máculas y pápulas que evolucionan a vesículas y pústulas, que luego revientan y forman costras. El exantema aparece 1-2 semanas post-infección, y hay dos o tres brotes. Por lo tanto conviven

en un mismo momento lesiones maculo-papulares, vesiculares y costras (exantema polimórfico). En el zóster el exantema tiene las mismas características, sólo que está localizado en el/los dermatoma/s donde se produjo la reactivación. Durante el zóster no hay viremia, ya que hay IgG circulante que evita la diseminación hemática del virus. Por eso el exantema se remite al dermatoma que corresponde a las fibras nerviosas en las que el virus está replicando.

Complicaciones

- De la varicela

- Sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas.

- Neumonía intersticial primaria (por el propio VVZ), neumonía bacteriana secundaria.

- Encefalitis.

- Del zóster

- Neuritis y neuralgia post-herpética. El zóster es extremadamente doloroso.

Profilaxis Existe una vacuna atenuada. Es el único caso de indicación para inmunosuprimidos, debido a que una primoinfección por VVZ salvaje en un inmunosuprimido puede traer complicaciones severas. Por eso se decide vacunar con una cepa atenuada, aún con el riesgo de causar enfermedad.

una cepa atenuada, aún con el riesgo de causar enfermedad. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
una cepa atenuada, aún con el riesgo de causar enfermedad. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

MEGALOERITEMA EPIDÉMICO Ó 5º ENFERMEDAD EXANTEMÁTICA Enfermedad causada por el erithrovirus B-19. Este virus infecta células en activa replicación, como los precursores de glóbulos rojos en la médula ósea. En estas células hace una infección lítica, y hay elevadísima viremia y anemia aplásica. También puede afectar miocardiocitos, causando miocarditis, y puede infectar al feto por vía transplacentaria, causando alteraciones siempre mortales.

El virus se contagia por vía respiratoria, y también a través de sangre o derivados.

Manifestaciones clínicas

El 50% de las infecciones son subclínicas. La primoinfección ocurre generalmente en la infancia,

dada la alta contagiosidad.

- Eritema infeccioso: Es un exantema es en mejillas, en “alas de mariposa” o bien respetando surcos nasogenianos y mentón: signo de la cachetada. También hay exantema en pliegue interglúteo, cara interna de muslos, y cuello.

- Crisis de anemia aplásica.

- Cuadros rubeoliformes.

- Miocarditis (NS1 mediada).

- Síndrome papular purpúrico petequial de manos y pies (gloves and socks syndrome) asociado a lesiones orales y fiebre.

- Abortos o alteraciones y/o muerte fetal (hydrops fetalis).

Diagnóstico

Es eminentemente clínico. La confirmación se hace por métodos indirectos, aunque también pueden usarse métodos directos (pesquisa de DNA viral por PCR en sangre):

- IgM específica

- Seroconversión de IgG específica Los anticuerpos contra distintos antígenos virales tienen distintas vidas medias:

- Anti-VP2 persisten

- Anti-VP1 pueden desaparecer

- Anti NS1 indican infección reciente

EXANTEMA SÚBITO Ó 6º ENFERMEDAD EXANTEMÁTICA Enfermedad causada por el 90% de las veces por HHV-6. Es un virus linfotrópico (su receptor de la molécula CD4), que replica en médula ósea. Un 10% de los casos de exantema súbito es causado por

HHV-7.

La diseminación es por saliva. El HHV-6 es el único virus de la familia Herpesviridae que integra su genoma. Hace infección latente y puede reactivarse en pacientes inmunodeprimidos y/o trasplantados.

Manifestaciones clínicas

El cuadro comienza con una fiebre muy elevada y súbita, sin ningún otro síntoma, que dura 3 días.

Al día 4 la fiebre baja y aparece bruscamente un exantema morbiliforme, sobre todo en el tronco, que

dura por otros 3 días y se resuelve espontáneamente. Las eventuales complicaciones son las convulsiones febriles y la encefalitis. No hay vacuna disponible para HHV-6 ni HHV-7.

Diagnóstico Es básicamente clínico, si se quiere estar seguro de que HHV-6 es el causante del cuadro se pueden hacer métodos directos (se busca DNA del virus dentro de los linfocitos) o indirectos (IgM específica).

ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA

El agente etiológico es el virus Coxsackie A 16, de la familia de los enterovirus. El cuadro consta de

lesiones vesiculares en las manos, pies y boca, más fiebre. Las vesículas son muy infecciosas.

Diagnóstico

A diferencia de los otros virus, para detectar infección actual con enterovirus se usan métodos

directos.

- Aislamiento viral en cultivos celulares o animales de laboratorio

- Detección de antígenos virales por inmunofluorescencia

- Detección de RNA viral por RT-PCR

por inmunofluorescencia - Detección de RNA viral por RT-PCR Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
por inmunofluorescencia - Detección de RNA viral por RT-PCR Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

No tiene mucho sentido usar métodos indirectos (medición de anticuerpos), debido a la constante exposición a enterovirus de toda la comunidad, la mayoría de las personas tendrá serología positiva para los mismos. Sólo serviría la conversión serológica.

PAROTIDITIS URLIANA Enfermedad causada por el virus Parotiditis, de la familia Paramyxoviridae. Se transmite por vía inhalatoria, es necesario contacto íntimo para infectarse. La mayor incidencia es en niños de 5 a 14 años. Existe sólo 1 serotipo de virus Parotiditis, por lo que no se sufre la enfermedad dos veces.

Manifestaciones clínicas La infección generalmente es subclínica. A diferencia de los otros virus tratados en este resumen, no hace enfermedad exantemática. Su blanco principal son las células acinares, especialmente la parótida y el páncreas exócrino. En un primer momento hay fiebre alta, lo que se sigue de hinchazón parotídea (primero unilateral, luego bilateral). Al examen físico de las fauces, se puede observar el conducto de Stenon congestivo, algo muy característico de esta enfermedad. Las eventuales complicaciones son pancreatitis, orquitis y ooforitis.

Diagnóstico Es eminentemente clínico. Para confirmar, pueden medirse IgM e IgG específicas, pero no es rutinario. Existe una vacuna atenuada que forma parte de la triple viral MMR (sarampión, paperas, rubéola).

de la triple viral MMR (sarampión, paperas, rubéola). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
de la triple viral MMR (sarampión, paperas, rubéola). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

4. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

El tracto respiratorio superior abarca las fosas nasales, senos paranasales, faringe y laringe

supraglótica.

RINITIS Y RINOSINUSITIS La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal y la sinusitis es la inflamación de los senos faciales.

- Rinosinusitis aguda Las causas más frecuentes son infección viral y alergia. Provocan rinitis de comienzo agudo, corta duración (7-10 días) y sin fiebre o con febrícula: resfrío común. Los agentes etiológicos virales son:

- Rinovirus

- Coronavirus

- Adenovirus

- Parainfluenza

- SRV

Recordar: Influenza no causa rinitis.

Los cuadros virales son autolimitados. Si la signosintomatología perdura más de 10 días, la causa más probable es la alérgica. Si además de perdurar se agrega fiebre y secreción nasal purulenta, podemos pensar en una infección bacteriana. Las bacterias que más frecuentemente provocan rinosinusitis aguda son:

- S. pneumoniae

- H. influenzae

- M. catharralis Raramente pueden coexistir con anaerobios, en cuyo caso el paciente refiere cacosmia (olor a materia fecal producido por estas bacterias).

- Rinosinusitis crónica

Si el cuadro se prolonga en el tiempo (más de 90 días) y el paciente no responde a los antibióticos

administrados, uno sospecha otros agentes etiológicos que causan rinosinusitis crónica. En este caso la etiología más frecuente es una alergia prolongada (por ejemplo, ante los cambios de estación). La alergia provoca que la mucosa de los senos se hipertrofie, tape los conductos, y se acumule líquido.

A la rinosinusitis alérgica puede superponerse una infección bacteriana o fúngica. Si en algún

momento de la rinitis crónica aparece fiebre y supuración, ha habido una sobreinfección, que puede ser

micótica o bacteriana.

Diagnóstico

El diagnóstico de rinosinusitis aguda es clínico. No se hace diagnóstico virológico. Sólo en el caso de

rinosinusitis aguda bacteriana puede apoyarse el diagnóstico con imágenes, en las que se ven los senos

paranasales obstruidos.

Tampoco se hace diagnóstico bacteriológico. El tratamiento se realiza en forma empírica (sin identificación de la bacteria), con base en la epidemiología, es decir, conociendo las bacterias que más frecuentemente provocan este cuadro. Como no suele ser una afección grave, el tratamiento se hace sin siquiera tomar una muestra para posterior identificación del patógeno y mejorar la especificidad terapéutica.

Si el paciente no responde al tratamiento bacteriano, hay que realizar diagnóstico micológico. La

toma de muestra la realiza el otorrinolaringólogo: mediante rinofibrolaringoscopía hace un aspirado de seno paranasal. Los estudios que se le hacen a la muestra son:

paranasal. Los estudios que se le hacen a la muestra son: Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología
paranasal. Los estudios que se le hacen a la muestra son: Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología

- Examen fresco: en busca de micelios hialinos o pigmentados de la biota ambiental.

- Cultivo: 28ºC y 37ºC (aunque no son hongos dimorfos), en medios para hongos. Análisis de las colonias. En el caso de Aspergilosis, pueden dosarse IgG e IgE, lo que apoya el diagnóstico.

Complicaciones Las complicaciones de la rinosinusitis son muy infrecuentes, pero existen:

- Orbital: edema, abcesos, celulitis, trombosis de los senos cavernosos.

- Intracraneal: empiema epidural, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, infarto cerebral.

- Osteomielitis

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Inflamación de la mucosa que reviste la caja timpánica, celdas mastoideas y membrana timpánica. Es muy frecuente en niños. 50% desarrolla OMA antes del primer año de vida, y el 70% antes del tercero. Los agentes etiológicos más frecuentes son los mismos que causan rinosinusitis aguda bacteriana:

- S. pneumoniae

- H. influenzae

- M. catarrhalis Otros menos frecuentes son S. aureus y pyogenes, entre otros.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es empírico: otoscopía para ver si hay pus en la

membrana timpánica, medicación basada en epidemiología, y control.

El diagnóstico microbiológico es necesario cuando hay:

- OMA con retención de exudado en niños seriamente enfermos o con signos y síntomas tóxicos.

- OMA con exudado en pacientes con síndrome meníngeo o menores de tres meses.

- Respuesta insatisfactoria al tratamiento antibiótico y persistencia del exudado.

- Huéspedes inmunocomprometidos.

- Cualquier caso que se sospeche de un microorganismo causal inusual. Para el diagnóstico microbiológico se toma una muestra de líquido del oído medio mediante timpanocentesis.

OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC)

Hay otorrea recurrente o persistente por 2 a 6 semanas, puede haber perforación del tímpano. Los patógenos más frecuentemente implicados son:

- Anaerobios (peptococcus y propinibacterium): 55%

- P. aeruginosa: 32%

- E. coli, Proteus.

Diagnóstico

A diferencia de en OMA, en OMC siempre antes de iniciar tratamiento se realiza diagnóstico

microbiológico.

La muestra se toma por timpanocentesis, se envía en medio apropiado (tubo seco, medio

anaerobio para recuperar bacterias de esas características), se hace tinción de gram y se siembra en

distintos medios (agar sangre, agar chocolate, caldo tioglicato) para aislar distintas bacterias. Muchas veces en OMC se hallan afectados los dos oídos. En ese caso se toman muestras de ambos oídos y se cultivan por separado, ya que muchas veces la infección es por bacterias distintas.

que muchas veces la infección es por bacterias distintas. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
que muchas veces la infección es por bacterias distintas. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

FARINGITIS Es la inflamación de la faringe. La causa más frecuente es la infección viral (70-80%). Los principales agentes son los mismos que para la rinosinusitis:

- Rinovirus

- Coronavirus

- Adenovirus

- Parainfluenza

- RSV Algunas faringitis virales, como las causadas por RSV y Metapneumovirus, pueden progresar y afectar luego el tracto respiratorio bajo.

Un 20-30% de los casos es de etiología bacteriana. Los agentes bacterianos principales son:

- S.pyogenes (ß hemolítico de grupo A): 25%.

- Streptococcus ß-hemolítico de los grupos C y G.

- Corynebacterium diphteriae.

- Asociación fuso-espirilar (Angina de Vincent).

- Neisseria gonorrhoeae (en individuos sexualmente activos).

La faringitis puede ser parte de un cuadro sistémico. Este es el caso de las infecciones por:

- Enterovirus: herpangina, úlceras orales.

- Herpes simplex: traqueobronquitis en inmunodeprimidos.

- Epstein Barr: faringitis, neumonía en inmunodeprimidos.

- Sarampión: croup y bronquiolitis en mayores de 2 años.

Manifestaciones clínicas El cuadro se caracteriza por:

- Odinofagia

- Fiebre

- Tos seca

- Adenomegalias cervicales, especialmente submaxilares

- Placas blanquecinas a nivel de las amígdalas, a veces purulentas La angina de Vincent, o gingivitis necrotizante aguda, tiene características que la distinguen:

inflamación de encías y mucosa oral, intenso dolor, sangrado de encías, mal olor.

Diagnóstico Tanto las faringitis virales como las bacterianas pueden tener placas purulentas, por lo tanto las placas no orientan el diagnóstico. La mejor orientación es la epidemiología (80% virales, 20% bacterianas). En las faringitis el diagnóstico microbiológico sirve para detectar el agente etiológico, de forma tal de indicar antibióticos sólo cuando sea necesario y evitar las complicaciones supurativas, en el caso de que sea bacteriana. La conducta apropiada es tomar muestra en todos los pacientes con faringitis, para

descartar etiología bacteriana. Si las pruebas confirman faringitis bacteriana, se inicia tratamiento. Si las pruebas son negativas la infección es viral, y no se inicia tratamiento, ya que se autolimita. La muestra a tomar es un hisopado de fauces, con cuidado de no contaminar el hisopo con los labios, dientes, úvula, etc.

- Diagnóstico virológico: No es de rutina hacer diagnóstico virológico, las pruebas se hacen para

bacterias, y si dan negativo, la etiología es viral por descarte. El diagnóstico virológico sirve para la epidemiología. Se realizan métodos directos (detección de antígenos por ELISA, cultivo) o indirectos (IgM e IgG específicas son de escaso valor por la elevada exposición, se puede hacer seroconversión).

por la elevada exposición, se puede hacer seroconversión). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
por la elevada exposición, se puede hacer seroconversión). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

- Diagnóstico bacteriológico: Debería ser de rutina. No se hace tinción de Gram, a menos que se sospeche angina de Vincent o difteria (recordar que C. diptheriae es flora normal de la orofaringe). La angina de Vincent es el único caso donde el Gram tiene valor diagnóstico. Se toma la muestra por hisopado, se extraen el antígeno bacteriano por métodos enzimáticos, y luego se realizan técnicas para detectar dicho antígeno:

- ELISA, aglutinación

- Tests rápidos (StrepA): Similares a los tests de embarazo, pero son poco accesibles para la población general. Si con el método rápido da positivo, se informa el diagnóstico. Si da negativo el hisopo se cultiva, ya que el método rápido es muy específico pero poco sensible, y puede no haber detectado suficiente número de bacterias.

- Cultivo:

> Agar sangre y se incuba a 37ºC en aerobiosis por 24-48 horas. Si en el agar sangre se ve beta hemólisis, pueden ser S. pyogenes u otros beta-hemolíticos.

> Para diferenciarlos se hace la prueba de la bacitracina. S. pyogenes es sensible a la bacitracina, por lo tanto si se observa un halo de inhibición, estamos en presencia de dicha bacteria. Recordar que el laboratorio informa todo lo que crece en el cultivo. S. pyogenes es biota normal de la faringe, por lo tanto es imprescindible el cuadro clínico para interpretar correctamente los resultados de laboratorio. Un paciente con estreptococo beta-hemolítico del grupo A positivo que no presenta signosintomatología, está sano. En cambio, un paciente con un cuadro de faringitis producido por S. pyogenes tendrá una cantidad significativamente mayor de la bacteria que la presente en la biota normal. Por eso el médico puede diferenciar la etiología viral de la bacteriana, sin hacer diagnóstico virológico:

- Presencia de S. pyogenes sin sintomatología = paciente sano, bacteria es de biota normal.

- Altas cantidades de S. pyogenes + faringitis = faringitis bacteriana por S. pyogenes.

- Bajas cantidades o ausencia de S. pyogenes + faringitis = faringitis viral (habiendo descartado otras bacterias).

= faringitis viral (habiendo descartado otras bacterias). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
= faringitis viral (habiendo descartado otras bacterias). Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

5. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS: NEUMONÍAS Y BRONCONEUMONÍAS

El tracto respiratorio inferior abarca las vías aéreas por debajo de la glotis: la laringe subglótica, tráquea, bronquios, bronquiolos y alvéolos e intersticio pulmonar. Las infecciones que comprometen los pulmones se denominan neumonías. Estas pueden ser adquiridas en la comunidad o intrahospitalarias, y a la vez pueden ser crónicas o agudas.

NEUMONÍA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC) Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax producido por dicha infección. Los agentes etiológicos más frecuentes son:

–Streptococcus pneumoniae –Haemophilus influenzae –Mycoplasma pneumoniae –Chlamydophila pneumoniae

- Staphylococcus aureus (muy importante en neumonías graves que requieren internación en UTI). –Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus, y RSV.

Algunas condiciones relacionadas a patógenos específicos son:

- EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae

- Mala higiene dental: Anaerobios

- Drogadicción intravenosa: S. aureus, M. tuberculosis

- Contacto con aguas estancadas: Leptospira interrogans

- Exposición a aves: C. psitacii

- Fibrosis quística: P. aeruginosa

Manifestaciones clínicas

- Fiebre

- Tos, la mayoría de las veces productiva

- Disnea y dolor al respirar Las NAC bacterianas suelen tener un comienzo abrupto, con fiebre alta y disnea. Las NAC causadas por los agentes más frecuentes (S. pneumoniae y H. influenzae) tienen un patrón radiológico típico, es decir, afectación lobar. Esto se debe a que son bacterias piógenas que causan gran daño e infiltrado en los espacios alveolares. El material purulento y el exudado inflamatorio acumulados en los alveólos dificultan el intercambio gaseoso, y causan tos productiva. Las personas mayores tienen un riesgo aumentado de contraer NAC, debido a que su sistema inmune se debilita, y a que tienen un menor barrido mucociliar. En el interrogatorio es importante conocer si el paciente estuvo internado recientemente, para descartar o poner en el diagnóstico diferencial a patógenos típicamente intrahospitalarios.

Diagnóstico de NAC Se basa en la clínica y la radiología. La radiografía frontal de tórax puede mostrar un patrón de afectación lobar (neumonía típica) o afectación intersticial (neumonía atípica). Como ya se dijo, la mayoría de las NAC tienen un patrón radiológico típico (lobar). El diagnóstico microbiológico permite un tratamiento específico para evitar mal uso de ATB y conocer la prevalencia y el patrón de sensibilidad a ATB (importante para la epidemiología).

- Esputo, tinción y cultivo: La de elección es el esputo, pero es muy difícil lograr una muestra válida (sólo se logra en el 50% de los casos). Para que el esputo sea válido debe ser profundo, provenir de los alvéolos. Para saber si el esputo viene de los alvéolos, éste debe tener más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales, bajo el microscopio óptico a 100x. Además, el esputo debe colectarse antes de que el paciente empiece tratamiento con ATB. Una vez obtenido el esputo luego se realizan pruebas. > Tinción de Gram: Para detectar S. pneumoniae (gram +) y H. influenzae (gram -). > Cultivo: Baja sensibilidad y especificidad. El neumococo presenta hemólisis parcial (alfa). Es sensible a la optoquina, por lo tanto muestra una zona de inhibición alrededor del disco de optoquina. Esto permite diferenciarlo de otros estreptococos alfa-hemolíticos.

diferenciarlo de otros estreptococos alfa-hemolíticos. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
diferenciarlo de otros estreptococos alfa-hemolíticos. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

- Hemocultivo: Un porcentaje muy bajo positiviza, debido a que estas infecciones cursan con poca

bacteriemia.

- Antigenuria: Método rápido basado en la inmunocromatografía de membrana. Muy útil para pesquisa

de S. pneumoniae: Sensibilidad del 75%, y especificidad mayor al 95%.

- Serología y seroconversión: Se usan para detectar bacterias menos frecuentes, como C. pneumoniae,

M. pneumoniae. Estas bacterias tienen requerimientos especiales y son de crecimiento lento, por lo

tanto son difíciles de cultivar.

Profilaxis

Las vacunas anti-neumocóccica, anti-Hib y antigripal se indican en pacientes con mayor riesgo de sufrir NAC complicadas:

- Mayores de 65 años

- Menores de 65 años con factores de riesgo

> Enfermedad cardiovascula y/o pulmonar crónica

> Hepatitis crónicas

> Diabetes

- Asplenia anatómica o funcional

NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS (NIH) Es aquella neumonía que comienza 48 horas después del ingreso hospitalario. En un paciente

hospitalizado la biota normal cambia respecto a la biota en la comunidad, ya que hay colonización por parte de bacterias intrahospitalarias. Los agentes más frecuentes en UTI de adultos son:

- Pseudomonas aeruginosa

- Staphylococcus aureus

- Bacterias gram negativas: Son muy problemáticas, debido a que tienen una alta tasa de transferencia de plásmidos con genes de resistencia a ATB, lo que les confiere características que las hacen extremadamente resistentes (mutaciones de proteínas blanco, menor síntesis de porinas, mutaciones en el LPS, enzimas que modifican al ATB, etc.).

Los factores que predisponen a sufrir NIH son:

- No prevenibles:

> Intubación endotraqueal, ventilación mecánica invasiva

> Edad mayor a 60 años

> EPOC

> Enfermedades neurológicas

> Traumatismos y cirugías

- Prevenibles:

> Broncoaspiración

> Depresión del sensorio

> Uso de antiácidos y bloqueantes H2: al haber menor cantidad de ácido, el jugo gástrico tiene

menor poder bactericida, y se favorece el desarrollo de bacterias en el estómago. Si llegase a ocurrir vómito con aspiración, estas bacterias se siembran en el pulmón y pueden causar neumonía.

> Sonda nasogástrica

Diagnóstico Se realiza con la clínica, la radiología y la microbiología. A diferencia de las NAC, siempre se hace diagnóstico microbiológico (gram + cultivo + pruebas específicas). Las muestras se pueden tomar por:

- Aspirado traqueal: Para que sea válido debe cumplir los mismos requisitos que el esputo (más de 25

PMN y menos de 10 células epiteliales planas, a 100x. Con esta muestra, el cultivo se considera positivo

a partir de 1 millón de bacterias.

- Lavado broncoalveolar (BAL): Con esta muestra, el cultivo se considera positivo a partir de 10.000

bacterias (el punto de corte es menor porque la muestra se toma de un sitio estéril). En niños se utiliza el mini BAL, que se diferencia del BAL en que no se usa un broncoscopio, sino que se inserta el catéter a

ciegas. El punto de corte es el mismo, 10.000 bacterias.

- Cepillo envainado: Es la mejor muestra, ya que se toma muy poco material, y el punto de corte es el menor de todos: 1000 bacterias ya confirman el diagnóstico.

- Hemocultivo: La bacteriemia es más frecuente en pacientes con NIH. VPP del 80%.

es más frecuente en pacientes con NIH. VPP del 80%. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
es más frecuente en pacientes con NIH. VPP del 80%. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

Profilaxis Mantener la antisepsia es vital para prevenir NIH, así como el uso racional de ATB para evitar la aparición de bacterias súper-resistentes. Procedimientos invasivos de la vía aérea como la asistencia respiratoria mecánica o traqueostomías predisponen a sufrir NIH, por lo que se deben usar como último recurso y por el menor tiempo posible. También deben evitarse la aspiración de secreciones. La vacunación antigripal y antineumocóccica disminuyen el riesgo de NIH.

antigripal y antineumocóccica disminuyen el riesgo de NIH. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
antigripal y antineumocóccica disminuyen el riesgo de NIH. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

6. NEUMONÍAS INTERSTICIALES Y BRONQUIOLITIS. PRIMOINFECCIÓN DE MICOSIS SISTÉMICAS ENDÉMICAS

NEUMONÍA INTERSTICIAL

A diferencia de las neumonías lobares o típicas, en las neumonías intersticiales o atípicas no hay

esputo, ya que la tos no es productiva sino seca e irritativa. Esto se debe a que hay infiltrado inflamatorio, exudado y fibrosis en las paredes alveolares y espacio intersticial, sin colección de material en la luz alveolar. El engrosamiento del espacio intersticial dificulta la hematosis, lo que provoca disnea. Ante el insulto microbiano, los macrófagos alveolares se activan y secretan citoquinas inflamatorias como IL-1 y TNF, y quimiocinas como IL-8 (que atrae PMN). IL-1 y TNF inducen a los fibroblastos del tejido conectivo que rodea a los capilares y a los neumocitos tipo II, a secretar PDGF y TGF-beta, citoquinas fibróticas. De esta manera se engrosan las paredes alveolares y el intersticio, debido a la producción de colágeno (inducida por PDGF y TGF), y el edema e infiltrado inflamatorio (inducido por citoquinas y quimiocinas como IL-1, TNF e IL-8).

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) están causadas por distintos agentes. Más allá del

diagnóstico mirobiológico, la edad es un buen predictor de la etiología. En líneas generales, en pacientes menores de 2 años la mayoría son virales, y a partir de los 5 años la mayoría son bacterianas.

- 3 semanas a 4 meses

> Virus: RSV, Parainfluenza.

> Bacterias: C. trachomatis, U. urealyticum

- 4 meses a 5 años

> Virus: RSV, Parainfluenza 3, Adenovirus, Influenza, etc.

> Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S. aureus(menos frecuente).

- Mayores de 5 años

> Bacterias: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus(menos frecuente).

Las neumonías intersticiales generalmente son de etiología viral, o por bacterias menos frecuentes (M. pneumoniae, C. pneumoniae), mientras que las neumonías lobares son típicamente bacterianas. Es importante recordar que en las neumonías virales es muy frecuente la sobreinfección con bacterias piógenas que causan neumonías típicas (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa).

BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis aguda es un diagnóstico clínico definido por ser una enfermedad con las siguientes características:

- Viral: Causada por virus de la familia Paramyxoviridae y Orthomyxoviridae.

- Estacional: Hay un claro aumento de la prevalencia en el invierno (fines de mayo a fines de julio).

- Fiebre: Como en cualquier infección.

- Rinorrea: Se debe a que aumenta la fluidez del moco, debido a que los virus que provocan este cuadro

tienen neuraminidasa, que cliva al moco.

- Tos seca y sibilante: La destrucción de los cilios por parte de los virus lleva a un menor clearence del

moco, por lo que se activa el reflejo de la tos para eliminarlo, y además hay mayor predispoción a sobreinfecciones. La tos es seca porque no hay afectación de las luces alveolares o bronquiolares, sino que se altera el intersticio y las paredes.

- Rales inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias: Se perciben a la auscultación, por los motivos ya explicados. La luz se estrecha, ocupada con células necróticas y desechos mucosos, y se oyen sibilancias que produce el aire al pasar por esta luz empequeñecida.

El agente más frecuente que provoca bronquiolitis es el RSV (70%). El resto de los casos están

provocados por metapneumovirus, adenovirus, parainfluenza, e influenza.

El RSV ingresa vía respiratoria, y se disemina célula a célula. Tiene un período de incubación de 2 a

4 días. El virus invade la vía aérea inferior por diseminación superficial directa, causando bronquiolitis o neumonía. En adultos y niños el virus suele limitarse a las vías superiores, causando una rinosinusitis

aguda autolimitada. Pero en los lactantes suelen evolucionar hacia un cuadro de IRAB con tos, taquipnea y cianosis.

hacia un cuadro de IRAB con tos, taquipnea y cianosis. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
hacia un cuadro de IRAB con tos, taquipnea y cianosis. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

Las manifestaciones clínicas de la infección por RSV parecen tener una base inmunopatológica. Los anticuerpos maternos reaccionan con antígenos virales, probablemente provocando liberación de histamina y otros mediadores. En los primeros días de la infección se activa la respuesta inmune innata. Las proteínas virales NS-1

y NS-2 inhiben las vías del interferón. Entonces, hay predominio de otras citoquinas secretadas por los

macrófagos y neumocitos, que reclutan PMN y células NK, que a su vez secretan citoquinas que guían la respuesta adaptativa. Si hay correcta presentación antigénica por las células dendríticas, con la correspondiente respuesta Th1, la infección se limita, ya que se favorece la respuesta inmune adaptativa de tipo celular y la producción de efectoras CD8+. Pero el RSV tiene una proteína, la gpG, que favorece la activación de mastocitos y eosinófilos. Esto lleva a la produción de edema, infiltrado, broncoconstricción y un perfil Th2, lo que resulta en enfermedad grave. Las reinfecciones son frecuentes, porque la respuesta inmune es de corta duración (IgA e IgG). El virus no tiene alta variabilidad. Pacientes asmáticos pueden sufrir crisis asmáticas por reinfecciones por

RSV, debido al estímulo Th2 que favorece la secreción de histamina y la broncoconstricción. RSV tiene una altísima contagiosidad. Se transmite fundamentalmente a través de las manos y objetos contaminados. Tiene un período de transmisión prolongado. Otros virus causantes de bronquiolitis además del RSV son:

- Metapneumovirus: Es el segundo productor de infección respiratoria aguda en niños, pero afecta a

cualquier grupo etáreo, causando desde IRAA hasta IRAB. Produce cuadros clínicos indistinguibles del RSV. Tiene un patrón estacional distinto: alta prevalencia en primavera y en invierno. Puede co-infectar con otros virus.

- Adenovirus: La sospecha clínica de adenovirus es un elemento muy importante en la prevención de

brotes nosocomiales. Se asocia con frecuencia a cuadros de neumonía. Un 20% de los casos de IRA por adenovirus se asocia a conjuntivitis. Las neumonías por adenovirus son las que más frecuentemente

dejan secuelas, dentro de todas las neumonías de origen viral. Algunas de estas secuelas son hiperreactividad bronquial, atelectasias, bronquiectasias, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante, síndrome de pulmón hiperlúcido.

- Parainfluenza, Influenza

Diagnóstico microbiológico En pacientes ambulatorios no se hace diagnóstico microbiológico, pero en pacientes internados sí.

- Toma de muestra: La muestra de elección es el aspirado nasofaríngeo (ANF). Se aspiran secreciones

con una sonda, y luego se recolectan en un frasco estéril arrastrándolas con solución fisiológica.

- Diagnóstico directo:

> Detección de antígenos por IF o ELISA: Prueba más utilizada, por su rapidez y practicidad.

> Aislamiento en cultivo celular: Tarda mucho tiempo, por lo que es poco utilizado. Se puede

apreciar el efecto citopático de los distintos virus. Por ejemplo RSV forma sincicios, mientras que Adenovirus es lítico.

> Detección de ácidos nucleicos: Por PCR, RT-PCR, hibridación, etc.

PRIMOINFECCIÓN DE MICOSIS SISTÉMICAS ENDÉMICAS Las micosis sistémicas endémicas son causadas por hongos dimórficos que tienen una distribución geográfica limitada en zonas específicas. La vía de infección es siempre inhalatoria. Causan enfermedades granulomatosas subagudas o crónicas, de curso similar al de M. tuberculosis. Hay que diferenciar bien entre la micosis infección, de la micosis enfermedad:

- Micosis infección: Suele ser asintomática, y en el 90% de los casos autolimitada. La forma saprófita del hongo ingresa vía inhalatoria y llega a los alvéolos pulmonares. La entrada del hongo genera un proceso inflamatorio inespecífico: Activación de macrófagos alveolares, reclutamiento de neutrófilos, células NK

y complemento. Los hongos, al ingresar al huésped, expresan su fenotipo parasitario, y se desarrollan

dentro de los fagocitos utilizando mecanismos de evasión a la destrucción fagolisosomal. Las CPA que migraron a los ganglios linfáticos hiliares presentan los antígenos fúngicos característicos del agente infeccioso a los linfocitos T y B, y al cabo de unos 15 días luego del inóculo, el huésped desarrolla una respuesta inmune adaptativa predominantemente celular, con formación de granuloma, y contención de la infección. El diagnóstico de micosis infección (es decir, si el paciente tuvo contacto con el hongo) se realiza por intradermorreacción con algún antígeno específico del hongo de interés.

con algún antígeno específico del hongo de interés. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
con algún antígeno específico del hongo de interés. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

- Micosis enfermedad: Ya vimos que, en un paciente sano, la micosis infección se resuelve con la formación de granuloma, usualmente sin causar síntomas. De esta forma se desarrolla la primoinfección por los agentes etiológicos causantes de micosis sistémicas endémicas, en un paciente inmunocompetente. Sin embargo, hay casos en los cuales la micosis produce enfermedad manifiesta. Esto puede ser por:

- Progresión de la primoinfección: En lugar de resolverse con el granuloma, progresa y causa enfermedad aguda. Esto puede deberse a:

* Alto inóculo del microorganismo: Hay formación de granuloma, pero la reacción es insuficiente para contener la gran cantidad de hongos. * Alteración de la inmunidad celular: El paciente no puede realizar efectivamente la reacción granulomatosa necesaria para contener la infección, y esta progresa.

- Reactivación del foco primario: Más frecuentemente, lo que ocurre es que el paciente forma el

granuloma y contiene la infección, logrando un equilibrio entre el microorganismo y su sistema inmune. Pero los hongos generalmente no son destruidos por completo, sino que quedan contenidos y pueden vivir durante un tiempo prolongado, que varía según la micosis. Cuando por algún motivo el sistema inmune se deprime, el granuloma se debilita, y el hongo se multiplica y disemina. Por uno u otro motivo, cuando la infección no puede ser contenida se disemina por vía hematógena y produce lesiones en diversos órganos. Los factores que predisponen a sufrir micosis enfermedad son el tabaquismo, alcoholismo, diabetes, embarazo, stress, inmunodepresión (SIDA, tratamientos con corticoides o drogas citotóxicas), trasplantes, neutropenia y alteración de la función fagocítica. Las micosis sistémicas endémicas que se ven en nuestro país son:

- Coccidioidomicosis Los agentes etiológicos son Coccidioides posadasii y Coccidioides immitis, siendo el primero el que se encuentra en Argentina. La zona endémica es el NEA y parte del NOA. La coccidioidomicosis es infrecuente en nuestro país ya que el área endémica tiene un escaso índice de población. C. posadasii

ingresa en su forma saprófita, como artrosporos o endosporos, y se transforma a su fase parasitaria de esférulas. Los esporos se propagan por el aire en terrenos áridos, en los que el viento arrastra la tierra. Produce enfermedad pulmonar y diseminada. Generalmente afecta a pacientes inmunodeprimidos. La enfermedad diseminada suele atacar al SNC y al sistema osteoarticular.

- Paracoccidioidomicosis El agente etiológico es Paracoccidioides brasiliensis. La zona endémica es el Cuyo y NOA. Crece muy bien en áreas de cultivo de algodón, banana, café, té y yerba mate. La fase saprofítica es filamentosa, y la parasitaria levaduriforme. La micosis infección se da como la forma infanto-juvenil, o hepato-espleno- ganglionar. La micosis enfermedad en adultos causa patología pulmonar o diseminada crónica, causando lesiones focales que curan con intensa fibrosis. Sus factores de virulencia son:

- Histoplasmosis El agente etiológico es el Histoplasma capsulatum. La zona endémica es el Centro, Litoral y NOA. Se desarrolla en suelos con pH ácido, enriquecidos con deyecciones de aves y murciélagos. Por lo tanto hay riesgo de inhalación de elementos infectantes en zonas de construcción, gallineros, excavaciones, cuevas, etc. La fase saprofítica es filamentosa, y la parasitaria levaduriforme. La micosis enfermedad se da como patología pulmonar asociada al EPOC, o en forma diseminada.

Diagnóstico Las muestras se toman por diversas técnicas, desde raspado de lesiones cutáneas o mucosas, hasta punciones o biopsias. El diagnóstico se realiza por observación en fresco y con coloración de Giemsa. El cultivo se realiza a 28ºC y 37ºC, para ver las formas saprófitas y parasitarias.

- Coccidioides posadasii

> Fase saprofítica: Micelio hialino, ramificado y tabicado. Esta es la forma que siempre se ve al microscopio óptico.

> Fase parasitaria: Esférulas con endosporos en su interior.

- Paracoccidioides brasiliensis

> Fase saprofítica: Micelio hialino, ramificado y tabicado.

> Fase parasitaria: Levaduras multibrotantes (en rueda de timón).

- Histoplasma capsulatum

> Fase saprofítica: Micelio hialino, ramificado y tabicado.

> Fase parasitaria: Levadura ovoide dentro de macrófagos.

Fase parasitaria: Levadura ovoide dentro de macrófagos. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
Fase parasitaria: Levadura ovoide dentro de macrófagos. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

7. INFECCIONES RESPIRATORIAS GRANULOMATOSAS

TUBERCULOSIS Enfermedad pulmonar crónica causada en un 99% de los casos por M. tuberculosis. Es un bacilo no esporulado, inmóvil, aerobio estricto, ácido-alcohol resistente. Tiene vida intracelular y una división muy lenta. El único reservorio es humano. El bacilo se transmite fundamentalmente por inhalación de gotitas aerosolizadas, aunque también puede infectar vía digestiva (mediante ingesta de leche infectada no pasteurizada) y por vía cutánea (muy poco frecuente). Existen otras micobacterias, llamadas atípicas. A diferencia de M. tuberculosis, son saprófitas, del medio ambiente. Pueden colonizar al hombre sin causar patología. Los agentes más frecuentes son M. kansasii (fotocromógeno, tiene pigmento amarillo con luz), M. avium y M. intracellulare (no cromógenos, no producen pigmento). La evolución de la infección por M. tuberculosis se puede resumir de la siguiente manera:

Primoinfección

(Primer contacto entre huésped y patógeno)

(Primer contacto entre huésped y patógeno) Complejo de Gohn (Foco pulmonar de necrosis caseosa +

Complejo de Gohn

(Foco pulmonar de necrosis caseosa + linfangitis y adenopatía satélite)

de necrosis caseosa + linfangitis y adenopatía satélite) Evolución progresiva (Lesiones exudativas, necrosis

Evolución progresiva

(Lesiones exudativas,

necrosis caseosa)

TBC 1º
TBC 1º

Complejo de Ranke

(Fibrosis y calcificación)

Regresión total
Regresión total
de Ranke (Fibrosis y calcificación) Regresión total Regresión aparente (Persistencia de bacilos latentes)

Regresión aparente

(Persistencia de bacilos latentes)

Reactivación
Reactivación

TBC 2º o extraprimaria

La presencia de complejo de Gohn indica que hubo primoinfección, pero no necesariamente enfermedad. En la TBC 1º no hay formación de granulomas, o hay muy pocos, debido a que es una

evolución aguda. No hay tiempo para desarrollar la hipersensibilidad tipo IV que desencadena la

reacción granulomatosa.

- Progresión de la primoinfección (TBC 1º): En lugar de resolverse con el granuloma, progresa y causa enfermedad aguda. Esto puede deberse a:

* Alto inóculo del microorganismo: Hay formación de granuloma, pero la reacción es insuficiente para contener la gran cantidad de micobacterias infectantes. * Alteración de la inmunidad celular: El paciente no puede realizar efectivamente la reacción granulomatosa necesaria para contener la infección, y ésta progresa. - Reactivación del foco primario (TBC 2º): Más frecuentemente, lo que ocurre es que el paciente forma el granuloma y contiene la infección, logrando un equilibrio entre el microorganismo y su sistema inmune. Pero las micobacterias generalmente no son destruidas por completo, sino que quedan contenidas y pueden vivir en estado latente durante un tiempo prolongado, incluso años. Cuando por algún motivo el sistema inmune se deprime, el granuloma se debilita, y la micobacteria reanuda su replicación y se disemina. La TBC, tanto 1º como 2º puede afectar a cualquier órgano y presentar un patrón radiológico pulmonar muy variado. La TBC 1º suele causa patología debido a la infección en sí misma, que causa gran necrosis caseosa de los tejidos afectados. La TBC 2º causa patología no por la acción de la micobacteria en sí, sino por las secuelas del proceso inflamatorio crónico: fibrosis y cavitaciones. Las cavitaciones se forman cuando la necrosis caseosa central aumenta a medida que el granuloma se debilita, hasta que erosiona la pared de un bronquio. Esto causa vaciado de la necrosis caseosa a la vía aérea, que se evidencia en la tos con

Vemos entonces que la TBC puede ocurrir por dos motivos:

con Vemos entonces que la TBC puede ocurrir por dos motivos: Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología
con Vemos entonces que la TBC puede ocurrir por dos motivos: Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología

“vómica”. En el parénquima pulmonar, entonces, queda una cavidad donde antes había un granuloma conteniendo un centro de necrosis caseosa. La necrosis caseosa causada por la micobacteria también puede erosionar la pleura, lo que ocasiona un derrame pleural de necrosis caseosa. Esto genera inflamación aguda en la cavidad pleural, que luego se organiza y puede causar adherencia de las hojas pleurales, que afecta la mecánica respiratoria.

ACTINOMICOSIS Y NOCARDIOSIS La familia Actinomicetos, pariente de las micobacterias pero que recuerda a los hongos por formar filamentos ramificados (bacterias filamentosas) gram+. Contiene dos géneros patógenos:

- Actinomyces:

> Bacilos gram+ ramificados, no esporulados, anaerobios/microaerófilos.

> No ácido, no alcohol-resistentes.

Los agentes más comunes son Actinomyces israelii, y Actinomyces naeslundii. Son parte de la flora normal del tracto digestivo, oral y vaginal, y causan patología oportunista por infección endógena. Las lesiones se componen de abscesos llenos de leucocitos PMN, rodeados de tejido fibroso. De estos abscesos surgen fístulas por las que se descarga pus con granos (mirocolonias de actinomicetos). Una vez que la infección se establece se vuelve crónica. Como se dijo, la actinomicosis es una enfermedad oportunista. La bacteria requiere ruptura de barreras y encontrar un tejido con baja presión de oxígeno. La forma clínica más frecuente es la cervicofacial, relacionada con mala higiene dental y cirugías o traumatismos dentarios. La forma pulmonar es más rara, y se relaciona con aspiración de material contaminado.

- Nocardia:

> Bacilos gram+ ramificados, esporulados, aerobios.

> Acido resistentes.

El complejo N. asteroides afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeficientes. Ingresa por vía inhalatoria. El pulmón suele ser el lugar primario, pero la infección puede extenderse por la piel, riñón, o SNC (abscesos cutáneos y cerebrales). La afectación pulmonar es variable dando desde abscesos hasta formas cavitarias en los vértices. Las infecciones de piel y tejido subcutáneo corresponden en su mayoría a N. brasiliensis.

MICOSIS SISTÉMICAS ENDÉMICAS

- Coccidioidomicosis: Los agentes etiológicos son Coccidioides posadasii y Coccidioides immitis, siendo el primero el que se encuentra en Argentina. C. posadasii es endémico en la región precordillerana, en una franja que va desde Río Negro hasta Jujuy. La coccidioidomicosis es infrecuente en nuestro país ya que el área endémica tiene un escaso índice de población. Los esporos se propagan por el aire en terrenos áridos, en los que el viento arrastra la tierra. C. posadasii es un hongo dimórfico, que en su forma saprófita es un micelio ramificado tabicado

hialino, y en su forma parasitaria forma esférulas que inhiben la acción de los PMN. Es intracelular, crece dentro de los macrófagos, evadiendo la fusión fagolisosomal y el descenso del pH del fagosoma.

> Micosis infección: puede ser sintomática, y se evidencia con compromiso pulmonar y del SNC, eritema nodoso, conjuntivitis y artritis.

> Micosis enfermedad: Generalmente la micosis enfermedad afecta a pacientes inmunodeprimidos. * Forma pulmonar: Patología pulmonar crónica o aguda. * Forma diseminada: El hongo tiene alto tropismo por el SNC (causa meningitis de gran morbimortalidad) y el sistema osteoarticular.

- Paracoccidioidomicosis: El agente etiológico es Paracoccidioides brasiliensis. Su ciclo es similar al de los Coccidioides. La fase saprofítica es filamentosa, y la parasitaria es una levadura multibrotante (aspecto en “rueda de timón”). Tiene vida intracelular, evade la fusión fagolisosomal y se multiplica en los macrófagos. En la Argentina es endémico en el NEA y la Mesopotamia, y también en zonas de Salta y Jujuy. El estradiol inhibe la expresión de proteínas que provocan el cambio fenotípico a levadura. Por lo tanto, las mujeres en edad fértil no suelen infectarse con P. brasiliensis, debido a sus niveles de estrógenos en sangre.

> Micosis infección: Se da como la forma infanto-juvenil, o hepato-espleno-ganglionar.

como la forma infanto-juvenil, o hepato-espleno-ganglionar. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
como la forma infanto-juvenil, o hepato-espleno-ganglionar. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

> Micosis enfermedad: En adultos causa patología pulmonar o diseminada crónica, causando lesiones focales que curan con intensa fibrosis. En la forma diseminada además de los pulmones pueden afectarse las mucosas y el SNC (abscesos cerebrales).

- Histoplasmosis: El agente etiológico es el Histoplasma capsulatum. Su ciclo es similar al de los hongos ya vistos. En la Argentina es endémico en el NOA y en la región central (Buenos Aires, La Pampa, Córdoba, Entre Ríos). La fase saprofítica es filamentosa, y la parasitaria levaduriforme. La histoplasmosis es la micosis sistémica endémica más frecuente en la Argentina. Es la tercera micosis que afecta a pacientes con SIDA y otros tipos de inmunodepresión. Es un hongo de vida intracelular, induce su endocitosis por macrófagos, e inhibe las enzimas lisosomales y el descenso del pH. Crece dentro de macrófagos, que se lisan al llenarse de levaduras. Las levaduras se diseminan vía hematógena. La respuesta inmune, como en las otras micosis sistémicas endémicas, es de tipo Th1, con formación de granulomas.

> Micosis infección: es asintomática y autolimitada en el 90% de los casos.

> Micosis enfermedad:

*Forma pulmonar crónica cavitaria: asociada al EPOC, tabaquismo, etilismo. Es más frecuente en hombre. La edad de presentación es 40-50 años. * Forma diseminada: Implica compromiso pulmonar y de las mucosas.

ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA O SEMI-INVASORA Aspergillus es un hongo ambiental, que vive en el suelo y se desarrollo sobre restos biológicos, agua y alimentos. Debido a su pequeño tamaño puede hallarse en suspensión en el aire. Son hongos de micelo hialino, ramificado y tabicado. Las principales especies causantes de aspergilosis son A. fumigatus (85%) y A. flavus (5-10%), aunque hay otras. Se lo encuentra en polvo de habitación, productos alimentarios, condimentos, filtros de aire acondicionado, obras de demolición y construcción, conductos de agua, plantas. Las conidias ingresan por vía inhalatoria, y en el pulmón germinan y forma hifas ramificadas que invaden al parénquima, y terminan formando una masa de hifas (fase estacionaria). Existen 4 formas de aspergilosis: alérgica, intracavitaria, semi-invasora, e invasora. Las dos primeras se dan en pacientes inmunocompetentes, mientras que las otras dos en pacientes inmunodeprimidos. La aspergilosis pulmonar crónica (semi-invasora) se ve en pacientes con alteraciones pulmonares previas (EPOC) o cierto grado de inmunodepresión (alcohólicos, diabéticos, pacientes tratados con corticoides). Es una enfermedad crónica y localizada en el pulmón, que se manifiesta con síntomas respiratorios de evolución prolongada, e imágenes cavitarias o infiltrativas en lóbulos superiores.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 1. Toma de muestra

Muestras

 

Agentes

Secreciones respiratorias:

Todos

- Esputo seriado NO inducido (3 muestras)

- BAL

- Esputo post-BAL

Orina (piuria ácida con cultivo a gérmenes comunes negativo).

M. tuberculosis

LCR

Todos (bajo rédito)

Biopsias de tejidos

Todos

Líquidos de serosas

Todos

Biopsia de pleura

Todos

Lavado gástrico

M.

tuberculosis

Sangre para hemocultivos

Micobacterias, H. capsulatum

Medulocultivos

Micobacterias y hongos dimórficos

Punción aspiración y/o biopsia de ganglios

Micobacterias y hongos dimórficos

Escarificaciones cutanea y mucosas

M.

tuberculosis y hongos

cutanea y mucosas M. tuberculosis y hongos Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
cutanea y mucosas M. tuberculosis y hongos Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

2.

Observación microscópica. Tinciones: La observación del agente sirve como diagnóstico presuntivo.

- Ziehl-Neelsen, Auramina, Rodamina: Micobacterias. Sensibilidad del 60%.

- Kinyoun: Nocardias.

- Gram: Actinomices, Nocardias.

- Giemsa: H. capsulatum. Levaduras intra o extramacrofágicas.

- Fresco: P. brasiliensis (levadura multibrotante), C. posadasii (esferas con endosporos en su interior).

3. Aislamiento. Cultivos: El aislamiento del agente sirve como diagnóstico de certeza. Los cultivos

deberían realizarse con todas las muestras ya que son el método de mayor sensibilidad, pero por

cuestiones operativas sólo se realiza en circunstancias especiales (pacientes inmunodeprimidos, niños, muestras no pulmonares, tratamientos previos, sospecha clínica de TBC con esputo negativo)

- Lowenstein-Jensen, Middlebrock: Micobacterias menos M. bovis. 60 días.

- Stonebrick: M. bovis. 60 días.

- Agar blando glucosado, medios anaerobios: Actinomycetes. 15 días.

- Sabouraud sin ATB, agar sangre: Nocardias. 30 días.

- Sabouraud con ATB a 28ºC, medio BHI a 37ºC: Tardan 30 días.

> H. capsulatum: Levaduras a 37ºC, micelios hialinos tabicados con macro y microconidias a 28ºC.

> P. brasiliensis: Levadura multibrotante a 37ºC, micelio hialino tabicado con microconidias a 28ºC.

> C. posadasii: Micelio ramificado hialino con artroconidias a ambas temperaturas (no se ve como dimórfico).

Es necesario tener cuidado con el cultivo de Micobacterias atípicas. Dado que son saprófitas,

pueden contaminar cultivos. Por lo tanto, un cultivo se considera positivo para micobacterias atípicas cuando:

- Son aisladas en cultivos repetidos

- En pacientes con patologías predisponentes.

- Si el desarrollo es abundante.

- Con enfermedad comprobada y con mala respuesta a tratamientos antibacterianos con Ziehl-Neelsen positivo.

4. Métodos indirectos

- Serologías: Para las micosis sistémicas endémicas la evolución del título de anticuerpos sirve como

pronóstico. Altos títulos sostenidos en el tiempo, o picos del título indican mal pronóstico, en tanto que

una disminución paulatina en 2 o 3 semanas indican buen pronóstico. La medición de IgG anti-Arpergillus tiene sensibilidad del 30%, y se usa para apoyar el diagnóstico.

- Intradermorreacciones: Diagnóstico de infección, no necesariamente de enfermedad actual. A las 48- 72 horas de aplicada la inyección debe medirse la induración, no el eritema. En la PPD, induración menor a 9mm es negativo, 10mm o más es positivo (en inmunocompetentes). La prueba de la histoplasmina se considera positiva con 5mm o más.

Profilaxis La única vacuna existente contra estas patologías es la BCG (Bacilo Calmette-Guerin,M. tuberculosis atenuado), que es efectiva para evitar las formas graves de la tuberculosis. Se administra una única dosis al recién nacido. La BCG genera una primoinfección controlada, lo que sirve para generar una memoria inmune contra antígenos de M. tuberculosis. Pero no evita una reinfección, sino que se previene que la enfermedad se disemine. Como toda vacuna atenuada, no debe administrarse en pacientes con inmunodeficiencias primarias ni secundarias.

pacientes con inmunodeficiencias primarias ni secundarias. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
pacientes con inmunodeficiencias primarias ni secundarias. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

8. HEPATITIS VIRALES

Los virus hepatotrópicos primarios son los llamados virus hepatitis: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. Estos tienen tropismo por el hígado, éste es el órgano de choque de las patologías que causan. Los virus hepatotrópicos secundarios son aquellos que pueden o no causar síntomas hepáticos, y cuando lo hacen como parte de un síndrome clínico. Son EBV, CMV, HSV, entre muchos otros. La hepatitis es la inflamación y lesión del hígado, que puede obedecer a causas infecciosas,

traumáticas, tóxicas, etc. Algunas manifestaciones clínicas típicas del síndrome de hepatitis viral son:

- Fiebre

- Ictericia

- Astenia, malestar general

- Dolor en hipocondrio derecho

- Coluria (orina color amarronado)

- Acolia (heces blaquecinas)

- Elevación de las transaminasas (ALT)

VIRUS HEPATITIS A Causa un cuadro de hepatitis aguda, generalmente autolimtado. En Argentina es la causa principal de hepatitis infecciosa aguda, debido a las malas condiciones de sanidad del país. Es un virus desnudo que se transmite por vía fecal-oral. Tiene un período de incubación de 15 a 20 días. La infección puede ser asintomática, siendo esto muy frecuente en los niños hasta los 5 años. Existe 1 solo serotipo de HAV, por lo que una vez que se enfermó y se desarrolló inmunidad específica, no se vuelve a enfermar. Existe una vacuna a virus inactivado contra HAV, que forma parte del calendario obligatorio de vacunación. Se da 1 dosis a los 12 meses de edad. Diagnóstico Existe elevada viremia y virucopria, pero que es máxima en los días previos a la presentación clínica. Esto es importante desde el punto de vista epidemiológico (porque el paciente contagia a otros antes de saber que está infectado) y diagnóstico (porque una vez que se presenta el cuadro ya no hay gran virucopria). - IgM anti-HAV: Es el método más eficaz para diagnosticar infección en curso por HAV. Al interrogatorio puede ser importante el antecedente de consumo de bivalvos filtradores de agua (ostras, almejas, mejillones), ya que si estos animales viven en aguas donde se eliminan desechos humanos al filtrar el agua pueden concentrar distintos virus, entre ellos HAV. Si no se cocinan apropiadamente, los virus se ingieren junto con los bivalvos.

VIRUS HEPATITIS E Causa un cuadro clínico similar al de HAV. La infección por HEV es menos frecuente, es un virus de menor circulación. HEV puede tener graves consecuencias en embarazadas, ya que ciertos genotipos se asocian con curso fulminante en estas pacientes. El diagnóstico también se hace por serología (IgM).

VIRUS HEPATITIS B El virus produce partículas infecciosas o de Dane, y partículas subvirales esféricas y filamentosas no infectantes. Las partículas subvirales están formadas sólo por proteínas de superficie, siendo la más abundante de ellas la proteína S (antígeno S o HBs Ag). Las partículas de Dane son las únicas que tienen nucleocápside (core) y genoma. Las proteínas del core se hallan dentro de los viriones, por lo que no se detectan en plasma antígenos del core (HBc Ag). El antígeno E (HBe Ag) es una proteína no estructural que el virus secreta al medio extracelular. Deriva del marco abierto de lectura Precore-Core, por lo que HBe Ag y Core comparten varios de aminoácidos. Esto tiene importancia en la infección del feto por vía vertical: HBe Ag, al ser soluble, atraviesa la placenta y llega al feto, que está en plena ontogenia T y B. El HBe Ag es reconocido como propio por los linfocitos del feto, generándose así tolerancia. Como HBe Ag y la proteína Core comparten varios aminoácidos, el feto será también tolerante en gran medida a Core. La tolerancia a estos antígenos virales causa que el sistema inmune del bebé no reaccione suficientemente contra el HBV, dando lugar a una infección persistente en el 98% de los infectados por vía vertical.

persistente en el 98% de los infectados por vía vertical. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
persistente en el 98% de los infectados por vía vertical. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

HBV tiene una viremia de proporciones gigantescas, por lo que ciertas conductas de riesgo hacen muy susceptible a la transmisión:

- Adictos a drogas por vía endovenosa.

- Relaciones sexuales entre dos hombres y heterosexuales si hay lesiones genitales.

- Niños de madres infectadas.

- Actividades como tatuajes, acupuntura y piercing. Patogenia de la enfermedad

HBV tiene un largo período de incubación, de 1 a 3 meses. Cuando se forman los primeros anticuerpos específicos pueden existir manifestaciones de hipersensibilidad tipo III, por depósito de inmunocomplejos en articulaciones (artralgias) y en la piel (exantemas).

A medida que la enfermedad progresa aumenta la lesión hepática, y aparecen los signos clínicos de

la hepatitis. El virus no es citopático. La lesión de los hepatocitos se da por mecanismos indirectos, es decir, por la acción del sistema inmune. Una respuesta inmune vigorosa, policlonal y multiespecífica desencadena una hepatitis aguda con elevación de ALT debido a la muerte de los hepatocitos mediada por CTL. Esto es perjudicial desde el punto de vista del daño hepático, pero beneficioso si se piensa que se está limitando la infección al eliminar las células infectadas. Una respuesta inmune débil, oligoclonal y oligoespecífica no provoca hepatitis ya que no hay muerte de hepatocitos por CTL, pero favorece la persistencia viral. El problema de la persistencia son las complicaciones del HBV, sus consecuencias más temidas: carcinoma hepatocelular, y cirrosis. Se ve entonces que debe existir un delicado balance entre los mecanismos de eliminación viral (CTL efectoras) y los mecanismos de persistencia (Treg). HBV tiene todo un arsenal de mecanismos que favorecen la persistencia, como la inhibición de las vías del interferón, el direccionamiento hacia un perfil Th2 mediante el HBe Ag, la estimulación de linfocitos Treg, etc. Existe un solo serotipo de HBV, en el sentido de que la infección por una cepa de HBV confiere resistencia a todas las cepas. Sin embargo la variabilidad antigénica puede dar lugar a mutaciones en el HBsAg (contra el que están dirigidos los Ac neutralizantes), lo que posibilita nuevas infecciones.

Cursos serológicos de la hepatitis B HBV tiene tres antígenos importantes: HBsAg, HBcAg y HBeAg. La presencia o no de estos

antígenos y sus correspondientes anticuerpos en el suero son de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de hepatitis B aguda o crónica. - Infección aguda

El primer hallazgo en suero es el HBs Ag, lo que tiene sentido ya que es la proteína viral más

abundante (está presente tanto las partículas de Dane como las subvirales). Luego aparecen IgM anti-HBc. Recordar que HBc Ag no se puede detectar libre en el suero debido a que al ser una proteína del core, está dentro de los viriones. Obviamente se pueden generar

anticuerpos contra HBc porque las CPA endocitan al virus, lo degradan, y presentan péptidos derivados de todas las proteínas virales, tanto internas como externas, a los linfocitos.

El HBe Ag aparece poco después del HBs Ag. La presencia de HBe Ag es indicador inequívoco de

replicación viral, pero su ausencia no indica nada, porque hay genotipos de HBV que son incapaces de

producir HBe Ag. Más aún, existen mutaciones del promotor basal del precore y del propio precore que hacen que el virus no pueda sintetizar HBe Ag, pero siga siendo viable. Por lo tanto la presencia de HBe Ag indica replicación viral, pero la ausencia de HBe Ag no es un indicador válido de nada.

A medida que pasa el tiempo los niveles de IgM anti-HBc bajan, y al mismo tiempo la IgG anti-HBc

aumentan, lo que da como resultado un título elevado y constante de anti-HBc totales que se mantiene por el resto de la vida del paciente. Al principio de la infección hay exceso de HBs Ag, ya que no hay producción de anticuerpos anti- HBs y no se ha desarrollado la respuesta inmune adaptativa por lo que el virus replica sin control. Luego los niveles de HBs Ag van disminuyendo, tanto por la limitación de la carga viral por las CTL, como por la producción creciente de anti-HBs. Llegado un momento, las concentraciones de HBs Ag son iguales a las de anti-HBs (período ventana, ver más abajo). Finalmente, cuando se llega a la curación, los niveles de anti-HBs superan ampliamente a los de HBs Ag, por lo que se detecta en suero el exceso de anti-HBs. La aparición del anticuerpo anti-HBe ocurre antes de la negativización del HBs Ag, ya al activarse la respuesta inmune y disminuir la tasa de replicación viral. Cuando se trata un cuadro de hepatitis B aguda, el primer objetivo es siempre la aparición de anti-HBe, porque esto indica disminución de la tasa de replicación viral. Existe un período en el cual no es posible detectar ni HBs Ag ni anti-HBs: el período ventana. Durante el período ventana las concentraciones de HBs Ag y anti-HBs son iguales, ninguna de las dos

de HBs Ag y anti-HBs son iguales, ninguna de las dos Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología
de HBs Ag y anti-HBs son iguales, ninguna de las dos Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología

moléculas se halla libre en el plasma. Como en la serología sólo se ven las moléculas libres, no unidas, ninguna de las dos se detecta. La positivización del anti-HBs es indicador de curación, significa que la cantidad de Ac anti-HBs es mayor que los niveles de HBs Ag, es decir, que se pudo controlar la replicación viral. Es importante poder diferenciar entre una hepatitis B aguda y una crónica reactivada. En ambos cuadros habrá HBs Ag y anti-HBc. La diferencia es que los anti-HBc en la hepatitis aguda serán predominantemente IgM, mientras que en la reactivación también habrá un pico de IgM, pero el predominio será de IgG.

- Infección crónica Un porcentaje muy bajo (menor al 10%) de los infectados con HBV en la adultez evolucionarán a la cronicidad. De ese porcentaje, un bajo porcentaje evolucionará a cirrosis, y de los pacientes cirróticos, en 20-50% muere, y un 7-8% evoluciona a hepatocarcinoma celular. Se considera hepatitis B crónica a aquella en la que los niveles de HBs Ag son detectables por más de 6 meses. Durante el curso crónico nunca hay anti-HBs, ya que siempre el que está en exceso, y por lo tanto libre, es el antígeno. Hay anti-HBc, porque como ya se dijo, estos anticuerpos siempre están libres ya que el antígeno del core se halla dentro de la partícula viral. Por los motivos ya analizados, el HBe Ag nunca se utiliza para el diagnóstico de hepatitis B, pero sí para el seguimiento, ya que su presencia indica replicación viral. La positivización de anti-HBe en general es un buen signo, pero esto es muy variable debido a la posibilidad de la aparición de mutantes HBe Ag negativos. Actualmente el mejor método para el seguimiento de la enfermedad, es la carga viral. Uno de los motivos que posibilita la infección crónica es que el virus tiene una alta tasa de mutaciones. Si el HBs Ag se muta, se impide la unión de los anti-HBs previos (escape a la respuesta inmune humoral). Además, el virus puede mutar otros epítopes que reconocen los linfocitos T (escape a la respuesta inmune celular). Más allá de su variabilidad, HBV tiene mecanismos que favorecen la respuesta Treg y el perfil Th2, lo que también contribuye a su persistencia.

- Infección oculta Existe una variante del cuadro que es la infección oculta. Generalmente se asocia a la sola presencia de anti-HBc, sin HBs Ag. Lo que ocurre en estos casos es que el virus tiene una baja tasa de replicación, entonces los métodos de la serología no son lo suficientemente sensibles como para detectar las pocas concentraciones de HBsAg presentes. Con técnicas de mayor sensibilidad como la PCR se puede detectar genoma viral.

Diagnóstico Ante el síndrome de hepatitis viral, para diagnosticar HBV realizamos:

1. HBs Ag + Anti-HBc totales: Si dan positivos se diagnostica que el paciente está cursando una hepatitis aguda por HBV. Queda determinar si esto es por una infección aguda, o por una reactivación de una hepatitis crónica. Para ellos realizamos:

2. IgM anti-HBc: Si da positivo, es una infección aguda por HBV. Si es negativo, es una reagudización de una hepatitis crónica.

Profilaxis: Existen vacunas a partículas virales de 1º, 2º (HBs Ag) y 3º generación (HBs Ag + PreS2 Ag), cada una más efectiva que la anterior. Un título protector de anti-HBs es aquel mayor a 10 UI/l. También existe una gammaglobulina hiperinmune, que se administra para evitar infecciones luego de accidentes.

HEPATITIS C

Es un virus de la familia Picornaviridae. A diferencia de HBV, HCV desarrolla enfermedad crónica en la mayoría de los pacientes, con un riesgo de sufrir cirrosis y hepatocarcinoma. El período de incubación es muy corto. Puede evolucionar de tres formas:

- Viremia fugaz: 10-15% de los casos.

- Viremia persistente: 90% de los casos. En general la serología para HCV es positiva, pero para asegurarse de la presencia del virus hay que mediar la carga viral, por RT-PCR.

- Viremia recurrente: Períodos de viremia fugaz espaciados en el tiempo.

Períodos de viremia fugaz espaciados en el tiempo. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
Períodos de viremia fugaz espaciados en el tiempo. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

Diagnóstico

- Directo:

> RT-PCR en sus distintas variantes

> ELISA contra antígeno del core

- Indirecto:

> ELISA, RIBA, LIA contra anticuerpos anti-HCV

Ante el síndrome de hepatitis viral, para diagnosticar HCV realizamos:

1. ELISA contra anti-HCV totales: Técnica de tamizaje. Si es negativa descarto la infección. Si es positivo, se deriva un especialista, que hará una prueba confirmatoria (de alta especificidad), y si es positiva, sabemos que el paciente está o estuvo infectado con HCV. A partir de aquí el manejo del paciente lo realiza el especialista y no el médico generalista. El procedimiento a seguir es distinto si hablamos de pacientes de alto riesgo (con antecedentes epidemiológicos que hagan pensar en hepatitis C como un diagnóstico probable) o en pacientes de bajo riesgo.

- Bajo riesgo

2. RIBA/LIA contra anti-HCV totales: Son técnicas de imunoblotting, más específicas y menos

sensibles que el ELISA. Si dan negativo, se informa que no hay infección. Si da positivo o indeterminado

se procede a medir carga viral.

3. RT-PCR para medir RNA viral: Si es positivo, se informa hepatitis C con viremia (el paciente es

contagioso, y tiene peor pronóstico). Si da negativo, se informa hepatitis C sin viremia.

- Alto riesgo

2. RT-PCR para medir RNA viral: En estos pacientes la chance de que haya viremia es mayor, por lo

tanto se hacen inicialmente métodos directos (pesquisa de genoma). Si es positivo, se informa hepatitis

C con viremia. Si da negativo, se realiza:

3. RIBA/LIA contra anti-HCV totales: Son técnicas más específicas que el ELISA. Si dan positivo, se

informa hepatitis C sin viremia. Si da negativo o indeterminado se dice que el paciente no está infectado, pero se lo mantiene bajo observación.

Profilaxis: No hay vacuna ni gammaglobulina hiperinmune.

Profilaxis: No hay vacuna ni gammaglobulina hiperinmune. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
Profilaxis: No hay vacuna ni gammaglobulina hiperinmune. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

9. SÍNDROMES MONONUCLEOSIFORMES

El síndrome mononucleosiforme (SM) es un cuadro clínico inespecífico, caracterizado por:

- Fiebre y astenia

- Anginas: Cuadro de faringitis exudativa. Puede haber amigdalitis ulcerada, edema y eritema en paladar blando y úvula.

- Adenomegalias: Dolorosas y occipitales (retroauriculares). Puede o no haber esplenomegalia. - Exantema (ocasionalmente)

Virus:

1. EBV (mononucleosis infecciosa): Responsable del 90% de los casos de SM.

2. hCMV

3. HHV-6

4. HIV (SM como parte del síndrome retroviral agudo, <2% de SM)

5. Rubéola

6. Adenovirus

7. HSV-1

Bacterias:

1. Streptococcus pyogenes β-hemolítico grupo A (3-4% de los SM).

2. Listeria monocytogenes: listeriosis

3. Bartonela hanselae: enfermedad por arañazo de gato

Parásitos:

1. Toxoplasma gondii(toxoplasmosis, menos del 2% de los SM).

2. Trypanosoma cruzi (en mal de Chagas post-transfusional, muy raro)

VIRUS EPSTEIN-BARR Es un virus de la familia Herpesviridae. Infecta células del epitelio nasofaringeo, y linfocitos B. En las

células epiteliales EBV causa infección lítica, lo que provoca que se elimine virus por nariz y boca (vía de transmisión principal es la saliva). En linfocitos B hace infección latente, y los inmortaliza mediante la expresión de diversas proteínas. La infección persiste por la acción de estas proteínas, que le permiten evadir la respuesta inmune y permanecer en los LB sin lisarlos, ni ser lisados, ni replicar. El virus se transmite por medio de gotitas de saliva. Alcanza el epitelio faríngeo y amigdalino, lo atraviesa, y contacta directamente con los linfocitos B naive del MALT subyacente al epitelio. A partir de aquí el virus activa distintos “programas”, que se distinguen por la expresión o represión diferencial de sus genes:

1. Programa de crecimiento: EBV, luego de infectar al LB, lo induce a entrar en un programa de

crecimiento, regulado por el gen viral EBNA-2. En este programa el linfocito expresa las proteínas virales

LMP-1 y LMP2. Los LB entonces proliferan, y se forma un centro germinativo.

2. Programa default: Después, a medida que el linfocito B infectado va saliendo del centro germinativo,

entra en un programa default en el que EBNA-2 no se expresa más, pero se mantiene la expresión de LMP-1 y LMP-2.

3. Programa de latencia: Al salir del MALT y pasar a la circulación periférica, EBV entra en la verdadera

latencia (programa de latencia). Durante esta latencia no hay expresión de ningún antígeno, sólo se expresan genes no codificantes llamados EBERs. El LB infectado circula con el EBV latente, y reingresa al

MALT faringo-amigdalino por las vénulas de endotelio alto.

4. Programa replicativo: Cuando vuelve al tejido linfoide, el LB puede seguir dos caminos: “reciclarse”,

entrando nuevamente al programa de default y luego seguir en latencia, o una parte de la población viral puede adquirir la capacidad de replicar, expresa todos los antígenos virales (particularmente el VCA), y a partir de esos LB se liberan partículas virales. Estos viriones infectan las células del epitelio nasofaríngeo, a partir del cual se liberan virus. Mientras todo esto ocurre, ha habido presentación antigénica por las CPA a los linfocitos T, y se generó una respuesta inmune celular específica contra EBV. Las CTL sensibilizadas contra antígenos de EBV, al contactar con estos antígenos expresados en la superficie de células infectadas se activan y se transforman en inmunoblastos, adquiriendo una morfología particular que les valió el nombre de

una morfología particular que les valió el nombre de Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
una morfología particular que les valió el nombre de Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

“células de Downey” o “linfocitos atípicos”. Estas células no son patognomónicas de mononucleosis, pero son orientativas. Se vio que EBV induce un estado de inmortalización y proliferación de los LB. Entonces, ¿por qué no se produce siempre una leucemia o linfoma, y sí hay en cambio una enfermedad aguda como es la mononucleosis infecciosa? Aparentemente, la respuesta CD8 es eficiente para controlar la expansión de los LB infectados, evitando que haya una proliferación descontrolada. Las Treg también influirían en este freno.

Manifestaciones clínicas La primoinfección suele darse en la infancia y en la adolescencia. La infección aguda puede ser asintomática, o cursar con SM. En cualquiera de los dos casos, el paciente va a tener una infección latente por EBV en los linfocitos B por el resto de su vida. Las principales manifestaciones, que se encuentran casi siempre en mononucleosis infecciosa a cualquier edad son la faringitis exudativa y la astenia. Las adenomegalias occipitales y cervicales dolorosas posteriores son sumamente orientativas, porque existe un número muy limitado de infecciones que las provoquen: Rubéola, mononucleosis infecciosa (por EBVe exclusivamente), toxoplasmosis, pediculosis con sobreinfección. Es importante recordar la posible esplenomegalia en el SM, ya que el agrandamiento del bazo lo hace muy frágil y es pasible de ruptura por algún traumatismo. Por eso es importante indicar el reposo del paciente, al menos durante 30 días. Otras manifestaciones ocasionales son:

- Exantema: cuando lo hay es de tipo morbiliforme y afecta fundamentalmente al tronco.

- Hepatitis: se manifiesta típicamente con ictericia y dolor en hipocondrio derecho.

- Náuseas

- Leucoplasia oral vellosa: frecuente en pacientes inmunodeprimidos con reactivación de EBV.

Debido a la transformación que produce en linfocitos B, se ha asociado al EBV a muchas enfermedades linfoproliferativas. Muchas de estas asociaciones son mera hipótesis, pero existen dos muy importantes y comprobadas: linfoma de Burkitt, y carcinoma nasofaríngeo. Actualmente hay más pruebas de la asociación de EBV con linfomas de Hodkgin y no-Hodgkin.

Curso serológico Lo primero que aparece es la IgM anti-VCA, y poco después la IgG anti-VCA. Más tardía es la aparición de anti-EBNA, que se positivizan alrededor de 1 mes luego de la enfermedad. Si en la sangre del paciente predominan los IgM anti-VCA sobre los IgG, sabemos que ese paciente está cursando una infección aguda por EBV. Pero puede pasar que se demore la consulta, y que ésta ocurra en el momento en el que los niveles de IgG e IgM anti-VCA son similares o que IgG superó a IgM. Incluso el paciente puede consultar cuando IgM anti-VCA ya negativizó totalmente, y se puede pensar erróneamente que ese paciente tuvo mononucleosis infecciosa, pero que no está cursando la enfermedad aguda. En estos casos es cuando sirven los anti-EBNA, ya que al positivizarse más tardía y lentamente, puede hacerse seroconversión, para ver si hay aumento del título. Si hay seroconversión, el paciente está cursando la infección por EBV.

Diagnóstico de laboratorio

- Hemograma: Linfocitosis atípica (presencia de células de Downey).

- Monotest: Detección de anticuerpos heterófilos. La prueba se basa en la capacidad de EBV de inducir

la proliferación de linfocitos B, con la consecuente producción excesiva de anticuerpos de cualquier especificidad (hipergammaglobulinemia, principalmente IgM). Estos anticuerpos se denominan heterófilos, y tienen reacción cruzada contra antígenos de glóbulos rojos de sangre de varios animales

(carnero, caballo, etc.). Entonces al poner en contacto el suero del paciente con la sangre de carnero, si hay anticuerpos heterófilos se puede ver una reacción de aglutinación. Si el monotest es positivo, se diagnostica SM por EBV (mononucleosis infecciosa), ya que sólo este virus induce la producción de anticuerpos heterófilos. La prueba tiene un 94% de especificidad, los falsos positivos son raros. Pero hasta un 25% de los casos da falso negativo (es de baja sensibilidad).

- IgM e IgG anti-VCA

- IgM e IgG anti-EBNA

sensibilidad). - IgM e IgG anti-VCA - IgM e IgG anti-EBNA Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología
sensibilidad). - IgM e IgG anti-VCA - IgM e IgG anti-EBNA Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología

CITOMEGALOVIRUS Es un virus de la familia Herpesviridae. A diferencia del EBV, que sólo se transmite por saliva, el

CMV se transmite por varias secreciones (saliva, leche materna, semen, flujo vaginal, orina y heces) y

órganos trasplantables. Esto es así porque aunque CMV hace latencia en linfocitos B, también tiene

otros sitios de latencia como los ductos de las glándulas salivales, canalículos biliares y túbulos renales. Las personas susceptibles de contraer infección por CMV:

- Adultos y adolescentes inmunocompetentes (por vía sexual, saliva, etc.): Curso asintomático o SM.

- Neonatos: infectados por vía transplacentaria son los que tienen peores consecuencias. Un bajo porcentaje de ellos puede desarrollar enfermedad de inclusión citomegálica y malformaciones

congénitas, entre otras patologías. Los bebés infectados por vía perinatal o postnatal suelen desarrollar patología más leve.

- Receptores de órganos: Especialmente en trasplante renales. CMV es una causa frecuente de fallo del trasplante. El receptor, al estar inmunodeprimido, puede sufrir una reactivación del CMV que estaba latente, o bien puede recibir un órgano infectado.

- Pacientes con SIDA: Provoca cuadros ulcerativos, queratoconjuntivitis, neumonitis.

Manifestaciones clínicas: CMV sólo causa SM en la primoinfección. Las manifestaciones son las ya descritas. Algunas características del SM por CMV es que la hepatitis anictérica es muy frecuente, así como las discretas adenopatías cervicales y fiebre prolongada.

Diagnóstico

- IgM e IgG anti-CMV: Esto es eficiente sólo si se hace durante la infección aguda. Hay un pico de IgM

tanto en la primoinfección como en las reactivaciones. Para diferenciarlas se hace la prueba de la avidez:

si está cursando una primoinfección, la avidez de los anticuerpos será baja, en cambio si está cursando una reactivación, será alta.

- Shell vial: El método de elección para evidenciar CMV es el cultivo en fibroblastos humanos, donde

hace un efecto citopático. Pero el hecho de encontrar CMV circulante no indica necesariamente

infección aguda, porque el virus hace latencia en linfocitos B. El shell vial es un método para agilizar el

cultivo que consiste en tubos con un cubreobjetos en su base, sobre el que se desarrolla un cultivo

celular susceptible a la infección por CMV (por ejemplo fibroblastos). Luego se coloca la muestra del paciente dentro del tubo, y se centrifuga para que el material del paciente se “pegue” sobre las células del cultivo. Se incuba a 37ºC toda la noche, y al día siguiente por inmunofluorescencia indirecta se detecta la presencia de antígenos tempranos de CMV.

- Antigenemia pp65: Se busca en los neutrófilos de distintas secreciones (orina, secreciones

respiratorias, sangre, tejidos, líquido amniótico) la presencia de la proteína temprana pp65, por

inmunoflourescencia. Es importante remarcar que como se necesitan neutrófilos para realizar el estudio, si la muestra es sangre, debe ser de sangre entera (no plasma ni suero).

- PCR: Para detectar genoma viral, en Argentina sólo en inmunodeprimidos y bebés.

Profilaxis Es importante en trasplantes realizar serología para CMV tanto en el donante como en el receptor. En embarazadas, si la madre tuvo una primoinfección por CMV durante el embarazo, no se podrá evitar que el virus pase al feto, sólo queda controlar el embarazo en busca de posibles malformaciones. Si todo sale bien, evitar el amamantamiento materno.

HUMAN HERPES VIRUS 6 El HHV-6 es el agente etiológico del exantema súbito, o sexta enfermedad exantemática. La

primoinfección suele darse en la infancia (90% de prevalencia a partir de los 6 meses de edad). El virus

hace latencia en glándulas salivales, por lo que la población sana infectada elimina virus por la saliva, y

puede contagiarlo personas susceptibles. Al igual que CMV, HHV-6 sólo produce SM en la primoinfección. El SM por HHV-6 se ve cuando la primoinfección es en adolescentes o adultos, ya que en la infancia cursa como el exantema súbito (3 días de fiebre seguidos de 3 días de exantema).

Diagnóstico

- IgM e IgG anti-HHV-6: Como en CMV, hay que tener cuidado con la interpretación de la serología,

porque durante las reactivaciones hay picos de IgM que pueden hacer confundir a la reactivación con

de IgM que pueden hacer confundir a la reactivación con Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
de IgM que pueden hacer confundir a la reactivación con Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

una primoinfección. La confirmación del diagnóstico se realiza por métodos directos (PCR para detección de genoma) sólo en pacientes inmunodeprimidos, en los que HHV-6 es riesgoso.

TOXOPLASMA GONDII Es un protozoo intracelular que puede raramente causar SM. Habiendo descartado las etiologías más probables, es importante el antecedente de ingesta de carne cruda o contacto con los gatos y sus excretas (posible ingesta accidental de ooquistes esporulados).

Diagnóstico Es por métodos indirectos.

- Sabin y Feldman: Es el método gold-standard. Mide IgG anti-toxoplasma con una gran sensibilidad y

especificidad. Se hace sólo en centros de referencia, por ser una prueba costosa y riesgosa ya que usa taquizoítos vivos. En distintos tubos, se ponen taquizoítos vivos a los que se agregan diluciones seriadas

de suero del paciente. Luego se agrega complemento en cada tubo, y un colorante vital (sólo tiñe taquizoítos vivos) en cada tubo. Si hay anticuerpos anti-Toxoplasma, éstos se unirán a los taquizoítos, y los complejos inmunes formados activarán al complemento, se formará el complejo de ataque lítico, y los taquizoítos se lisarán.

A mayor cantidad de taquizoítos lisados, menos coloreado estará el tubo (porque el colorante sólo tiñe

taquizoítos vivos). El título de IgG del suero es la dilución del tubo que produce una reducción del 50% en la coloración.

- Detección de anticuerpos por ELISA: Es mucho más fácil y económica, es la prueba que se usa más

frecuentemente en nuestro país para el diagnóstico de Toxoplasma gondii. IgG e IgM se elevan durante

la infección aguda. IgG permanece elevada cuando ya pasó la fase aguda, confiriendo protección,

mientras que IgM baja cuando ya pasó la fase aguda, pero durante unos cuantos meses mantiene títulos altos. IgA e IgE se elevan durante la infección aguda, y sus títulos bajan mucho más rápidamente. Sabiendo esto, sólo queda pensar las distintas combinaciones serológicas, para hacer el diagnóstico. IgA e IgE no se miden de rutina, se usan IgG e IgM por ELISA. Entonces, las posibilidades son:

- IgG negativa: Paciente no infectado, susceptible a la primoinfección. No hace falta medir otra Ig, porque IgG se eleva rápìdamente en infección aguda, y se mantiene elevada luego.

- IgG positiva e IgM negativa: Infección crónica. No es necesario medir otra Ig, porque IgM se eleva

rápidamente ante una infección aguda, al igual que IgG, pero esta última permanece elevada pasado el período agudo.

- IgG positivo e IgM positivo: Posible infección aguda en curso. Sin embargo, como los títulos de IgM

tardan en bajar, es necesario confirmar mediante un panel de Ac, en el que se miden también IgA e IgE.

- ISAGA: Es un método utilizado para medir IgE anti-Toxoplasma, en el caso de necesitar confirmación

de infección aguda en curso. En un tubo se adsorben Ac anti fracción Fc de IgE. Se agrega el suero del paciente. Los Ac, obviamente, van a unir toda la IgE del suero, no va a distinguir si es específica para toxo. Luego se agregan taquizoítos (muertos y fijados) al tubo, y se observa. Si se forma un "botón", los taquizoítos no se unieron a la IgE del suero, y se "cayeron al fondo", y por eso se ve de esa forma. En ese caso la reacción es negativa. En cambio, si los taquizoítos se unieron a la IgE del suero, van a quedar distribuidos homogéneamente, en forma de "manto". En ese caso la reacción es positiva. Si da IgA o IgE positiva, se confirma infección AGUDA.

- Test de avidez: Es otra forma de confirmar infección crónica o aguda. La técnica consiste en adsorber

antígenos de T.-gondii en una placa, y agregar suero del paciente, que tiene Ac anti-toxo. Luego se agrega urea, que rompe las uniones débiles, pero no las fuertes. Si luego de agregar urea los Ac siguen unidos a la placa, la interacción era fuerte, es decir, hay alta avidez. Por lo tanto se confirma infección crónica, ya que hubo maduración de la afinidad. Si luego de agregar la urea los Ac se separan de la placa, no hay confirmación de nada, porque algunos pacientes pueden mantener Ac de baja afinidad aún en infección crónica. Si hay Ac de alta avidez, la infección no es aguda. Si hay Ac de baja avidez, no se confirma infección aguda, ya que algunos pacientes con infección crónica pueden mantener estos Ac.

- Aglutinación diferencial: El tratamiento de taquizoítos con distintos solventes orgánicos permite la exposición de antígenos diferentes. > Acetona: Expone antígenos tempranos.

diferentes. > Acetona: Expone antígenos tempranos. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
diferentes. > Acetona: Expone antígenos tempranos. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

> Formalina: Expone antígenos tardíos.

Se comparan los títulos de IgG obtenidos, y se informa perfil agudo (si hay mayor título en el tubo

con acetona) o crónico (si hay mayor título en el tubo con formalina).

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Durante el período retroviral agudo (2 semanas post-exposición), el HIV puede provocar un SM. Por este motivo, ante un paciente que presenta SM es muy importante realizar un cuidadoso interrogatorio, para identificar antecedentes de riesgo: drogadicción intravenosa, relación sexual sin protección, homosexualidad, etc. Algunas características salientes del SM por HIV son:

- Aparición brusca de signosintomatología

- Ulceraciones mucocutáneas

- Adenopatías axilares, cervicales y occipitales indoloras

- Exantema generalizado de diseminación céfalo-caudal, que incluye palmas y plantas

Diagnóstico El diagnóstico de la infección por HIV se sustenta en métodos indirectos (detección de anticuerpos específicos). Los métodos directos (detección de genoma viral) no se hacen de rutina, sino cuando se sospecha un síndrome retroviral agudo (que se puede manifestar con un SM). Esto se debe a que en las primeras semanas de la infección hay alta carga viral y pocos anticuerpos circulantes. El algoritmo diagnóstico de rutina de HIV en adultos (> 18 meses) es por métodos indirectos:

1. ELISA/aglutinación: Primero se hacen 2 pruebas de screening o tamizaje (pruebas de alta sensibilidad

y baja especificidad) para descartar falsos negativos. Si estas pruebas son no reactivas se informa como negativo. Si dan positivas o no coinciden, se procede a confirmar el diagnóstico con una prueba confirmatoria (valga la redundancia). 2. Western-Blot (WB): También detecta anticuerpos, pero es una prueba de muy alta especificidad, para descartar falsos positivos que podrían haber ocurrido en las pruebas de screening. Los criterios de interpretación son:

> Positivo: 2 o 3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24).

> Indeterminado: No cumple con criterio de positividad. Puede pasar, por ejemplo, en un paciente con una enfermedad autoinmune que produzca anticuerpos que generen reacción cruzada contra

algunos antígenos del HIV. También puede ocurrir que el paciente esté infectado con HIV, pero aún no haya positivizado todos los anticuerpos. Es por eso que un resultado indeterminado en un paciente con antecedentes epidemiológicos de riesgo debe monitorearse para ver si se positiviza el WB.

> Negativo: Ausencia de bandas.

En niños (<18 meses) el diagnóstico es directo, por la presencia de anticuerpos maternos. - Antígeno p24: Por ELISA. - PCR: Se busca DNA proviral en linfocitos y monocitos, no el RNA del virus circulante. Por eso se hace PCR y no RT-PCR.

RESUMEN: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME MONONUCLEOSIFORME

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME MONONUCLEOSIFORME Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME MONONUCLEOSIFORME Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME MONONUCLEOSIFORME Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

10. SIDA: DIAGNÓ STICO y MONITOREO. ENFER MEDADES MARCADORAS

Actualmente se calcula qu e en Argentina hay alrededor de 120.000 individuos in fectados con HIV, de los cuales sólo el 50% sabe q ue está infectado. Esto tiene implicancias epidemioló gicas (los pacientes que no saben que están infectad os con HIV son potenciales propagadores del virus) y terapéuticas (está demostrado que mientras antes se detecte el virus y se comience el tratamiento, mej or pronóstico tiene la enfermedad). Los grupos con mayor riesg o de contagiarse HIV son:

- Hombres que tienen sexo con h ombres

- Usuarios de drogas

- Trabajadoras/es sexuales

HIV es un retrovirus envue lto que infecta básicamente a células linfocitarias. El

virus libre en sangre

tiene su genoma como RNA, mie ntras que dentro de las células se halla en forma pro viral, como DNA. Los antígenos de superficie prin cipales son gp120 (ligando de CD4) y gp41 (media la f usión de membranas). Otro antígeno imp ortante es el p24 (proteína de la cápside).

La evolución desde la infec ción por HIV hasta el desarrollo de SIDA se puede esq uematizar en 3 etapas:

1. Síndrome retroviral agudo: L as primeras semanas de infección hay una altísima re plicación y

diseminación viral, y una deplec ión de las células TCD4+, especialmente de células de memoria del

MALT. Este período puede ser a sintomático, o el paciente puede sufrir lo que se cono ce como “síndrome retroviral agudo”, co n manifestaciones clínicas de un síndrome mononucl eosiforme. Durante este período se po ne en marcha una fuerte respuesta inmune humoral y celular por parte del individuo. Un hallazgo caract erístico es la inversión de la relación CD4/CD8.

2. Latencia clínica: Al pasar un t iempo se activa la respuesta inmune celular (CD8+) y humoral

(anticuerpos). La replicación vira l se controla en cierta medida, y las TCD4+ tienen un “rebote” pero

nunca vuelven a sus niveles orig inales. Cuando esto ocurre los síntomas mejoran, y se

período de latencia clínica pero NO de latencia viral, ya que el virus establece una inf ección persistente crónica con constante replicació n. En este período pueden aparecer enfermedades a sociadas al SIDA (pero no marcadoras).

3. SIDA: Pasado un tiempo de la tencia clínica (que puede ser de muchos años o unos meses,

dependiendo de factores del hu ésped y del virus) los niveles de TCD4+ comienzan a c aer nuevamente, y la tasa de replicación viral aume nta. Los criterios para diagnosticar SIDA son:

entra en un

> Recuento de TCD4+ men or a 200/mm3. > Presencia de al menos u na enfermedad marcadora

Los pacientes HIV+ pueden clasificarse en base a su recuento de TCD4+ y a la pr esencia o ausencia de enfermedades marcadoras:

A = Sin enfermedad relacion ada ni marcadora

marcadoras: A = Sin enfermedad relacion ada ni marcadora B = Con enfermedad relacio nada C

B = Con enfermedad relacio nada

C = Con enfermedad MARC ADORA

En gris = SIDA

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

- En adultos (pacientes mayore s de 18 meses) Se basa en la detección de anticuerpos. Las técnicas de alta sensibilidad (ELISA,

las que se usan como tamizaje o screening. Su objetivo es evitar falsos negativos (que

aglutinación) son no se escape

ningún positivo), es decir, si la p ersona está infectada, que se detecte en la prueba. P ero debido a su tan alta sensibilidad estas pruebas s on pasibles de dar falsos positivos. Por este motivo si un ELISA o

de dar falsos positivos. Por este motivo si un ELISA o Ariel Kraselnik- Apuntes de Microb
de dar falsos positivos. Por este motivo si un ELISA o Ariel Kraselnik- Apuntes de Microb

aglutinación da reactivo, es necesario confirmar el resultado a través de una prueba de alta especificidad. Las técnicas de alta especificidad son confirmatorias. Se usan para descartar falsos positivos que pueden haber surgido en las pruebas de tamizaje. Con la prueba de alta especificidad se confirma (con

certeza) o se descarta como falso positivo el resultado de la prueba de tamizaje. 1. ELISA/aglutinación: Si estas pruebas son no reactivas, se informa como negativo. Si dan reactivas o no coinciden, se procede a confirmar el diagnóstico con una prueba de alta especificidad. 2. Western-Blot (WB): También detecta anticuerpos, pero es una prueba de muy alta especificidad, para descartar falsos positivos que podrían haber ocurrido en las pruebas de screening. Los criterios de interpretación son:

> Positivo: Al menos 2 de 3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24).

> Indeterminado: No cumple con criterio de positividad. Puede pasar, por ejemplo, en un paciente

con una enfermedad autoinmune que produzca anticuerpos que generen reacción cruzada contra algunos antígenos del HIV. También puede ocurrir que el paciente esté infectado con HIV, pero aún no

haya positivizado todos los anticuerpos. Es por eso que un resultado indeterminado en un paciente con antecedentes epidemiológicos de riesgo debe monitorearse para ver si se positiviza el WB.

> Negativo: Ausencia de bandas. Puede ser porque no hay infección y el tamizaje dio falso positivo,

o porque el paciente se infectó recientemente y aún no generó anticuerpos (período ventana). Por lo

tanto, si hay antecedentes de riesgo, se recomienda repetir el test al mes, y a los 3 meses y 6 meses.

- En niños (pacientes menores de 18 meses) Un niño nacido de una madre HIV+ tendrá anticuerpos maternos circulantes, por lo que los

métodos indirectos no son confiables para diagnosticar infección en el niño. Es por este motivo que se realizan métodos directos.

- Antígeno p24: Por ELISA.

- PCR: Se busca DNA proviral en linfocitos y monocitos, no el RNA del virus circulante. Por eso se hace PCR y no RT-PCR. Esto es así porque de esta manera se aumenta la sensibilidad de la prueba. Se considera que el niño está infectado si hay al menos dos determinaciones reactivas (de antígeno p24) o positivas (PCR) en dos muestras de sangre diferentes, tomadas a diferente tiempo.

MONITOREO

- Carga viral plasmática: Medición del RNA viral por PCR, PCR en tiempo real, amplificación de la señal, hibridación de ácidos nucleicos. Se utiliza como un indicador que anticipa el daño que va a ocurrir.

- Recuento de TCD4+: Se utiliza como indicador del daño ocurrido. Ambos parámetros sirven para la toma de decisiones terapéuticas.

- Estudios de resistencia al tratamiento: Recomendado en pacientes con fracaso terapéutico y en

aquellos con infección aguda antes de iniciar tratamiento. También en niños recién diagnosticados

menores de 1 año, porque en esa población hay alta prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia.

> Genotipo: análisis de genes por secuenciación, para detectar variaciones en genes blanco de las

drogas, que podrían conferir resistencia.

> Fenotipo: determinación de la susceptibilidad a una droga, mediante el análisis de la replicación

viral en cultivos en presencia de dicha droga. No tiene uso clínico porque es muy laborioso y caro.

ENFERMEDADES RELACIONADAS AL SIDA

Las enfermedades relacionadas no indican SIDA sino que se asocian a la inmunodepresión celular en general. Estas son:

- Zóster

- Leucoplasia oral vellosa

- Lesiones herpéticas bucales

- Trombocitopenia, anemia y/o leucopenia aisladas

- Candidiasis oral ó vaginal recurrente

- Dermatitis seborreica

- Tuberculosis pulmonar

- Aftas a repetición

- Bronquitis y neumonía bacteriana - Molusco contagioso - Púrpura trombocitopénica idiopática.

ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA Son enfermedades que si aparecen en pacientes HIV+, marcan la progresión al SIDA. Las enfermedades marcadoras más frecuentes en Argentina son:

- Neumonía por P. jirovecii (Neumocistosis)

- Criptococosis

- Toxoplasmosis cerebral

(Neumocistosis) - Criptococosis - Toxoplasmosis cerebral Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
(Neumocistosis) - Criptococosis - Toxoplasmosis cerebral Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

- Tuberculosis (sobre todo extrapulmonar): En pacientes con SIDA es muy frecuente el desarrollo de

tuberculosis resistentes, debido a la falta de adherencia a los tratamientos. Estas variantes resistentes

conllevan una elevada mortalidad.

- Neumonías bacterianas recurrentes

- Síndrome desgaste

- Candidiasis esofágica

- Histoplasmosis y coccidioidomicosis diseminada

- Linfomas: linfoma primario de cerebro, linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico.

- Sarcoma de Kaposi: Proliferación anormal de estructuras vasculares, inducida por el virus herpes 8 (HHV-8). La infección con HIV y la inmunodepresión favorecen la replicación del virus.

Los métodos diagnósticos son los ya vistos para las patologías respectivas. En pacientes inmunodeprimidos siempre se hace diagnóstico microbiológico. En cuanto a la tuberculosis, es importante remarcar que en pacientes con SIDA es muy frecuente el desarrollo de tuberculosis resistentes, debido a la falta de adherencia a los tratamientos. Estas variantes resistentes conllevan una elevada mortalidad.

Neumocistosis

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP, por sus siglas en inglés) es una enfermedad muy frecuente en pacientes con SIDA. Causa un cuadro de neumonía intersticial inespecífico (fiebre, disnea, tos no productiva, infiltrado intersticial en ambos campos pulmonares). P. jirovecii no causa daño tisular directamente, sino que la responsable de esto es la reacción inflamatoria. Las citoquinas proinflamatorias secretadas por los macrófagos atraen PMN y linfocitos CD4+ median el daño endotelial y epitelial alveolar. Por este motivo los pacientes infectados tardan en desarrollar la neumonía, debido a su sistema inmune deprimido. La neumocistosis lleva a una alteración de V/Q que puede terminar en insuficiencia respiratoria. La hipoxemia es proporcional a la carga fúngica. Al examen de laboratorio puede verse aumento de la LDH, que indica daño al parénquima pulmonar.

- Diagnóstico:

>Muestra: LBA es la muestra de elección. Secundariamente puede usarse el esputo (no inducido).

> Coloraciones: Fresco, Giemsa, Azul de toluidina, Grocott, blanco de calcoflúor.

> Inmunofluorescencia directa: Método de alta sensibilidad y especifidad para detectar P. jirovecii.

Criptococosis diseminada Micosis oportunista sistémica causada por Cryptococcus neoformans. Es de distribución mundial y saprofítico. Se lo suele hallar en guano de palomas, madera en descomposición, y en suelos de pH alcalino y rico en nitrógeno. La infección se adquiere por vía inhalatoria.

C. neoformans es una levadura capsulada monofásica (no experimenta dimorfismo). Su reproducción sexuada libera esporos externos (básides), mientras que la asexuada es por brotación. Los esporos asexuados son los se ven en tejidos y cultivos. Las variedades de C. neoformans principales son neoformans, gatti y grubii. La criptococosis es la segunda micosis oportunista asociada al SIDA, y se considera marcadora de la enfermedad. La criptococosis pulmonar aparece en la mayoría de los casos, y suele ser asintomática. La manifestación más frecuente de la enfermedad diseminada se da en el SNC. En pacientes con SIDA, la forma meningoencefálica suele además tener pocos síntomas, ya que hay poca respuesta inflamatoria. Puede haber también síntomas cutáneos (lesiones papulosas).

- Diagnóstico:

> Muestra: LCR es la muestra de elección, por el frecuente compromiso encefálico. El LCR es claro,

con hiperproteinorraquia, hipoglucoraquia, y pleocitosis linfocitaria. Otras muestras que pueden pedirse

son hemocultivo, escarificación de lesiones cutáneas, médula ósea, biopsias y orina.

> Microscopía: Al teñir con tinta china se observan levaduras capsuladas.

> Cultivo: En medio Sabouraud con ATB, a 28 y 37ºC (aunque no es dimórfico). Se ven levaduras

capsuladas.

> Aglutinación: Partículas de látex con anticuerpo contra antígenos de C. neoformans se colocan en la muestra, y si hay aglutinación de las partículas, la muestra es positiva para el hongo.

de las partículas, la muestra es positiva para el hongo. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
de las partículas, la muestra es positiva para el hongo. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

Histoplasmosis diseminada Puede ser de curso agudo o subagudo. Son muy características las lesiones cutáneas papulares,

umbilicadas y ulceradas, además de las manifestaciones pulmonares ya vistas en otros seminarios.

- Diagnóstico:

> Muestra: Escarificación de lesiones cutáneas o mucosas, LBA, esputo, punción de médula ósea,

hemocultivo. El hemocultivo es muy importante en el diagnóstico de histoplasmosis, a diferencia de lo

que ocurre con las otras micosis sistémicas endémicas.

> Microscopía: La tinción con Giemsa revela levaduras de 3-4 micras intra o extramacrofágicas.

> Cultivo: En medios de Sabouraud y Lactrimel a 28ºC (se ven micelios hialinos tabicados), y agar infusión cerebro-corazón a 37ºC (se ven levaduras circulares).

Toxoplasmosis Las toxoplasmosis en pacientes con SIDA suele ocurrir por reactivación, y rara vez por primoinfección. Los bradizoítos “latentes” en quistes intracelulares se transforman en taquizoítos debido a la inmunodepresión celular, y se diseminan por todo el organismo. Las localizaciones más frecuentes son el SNC y los ojos. En un paciente con SIDA que presenta una masa ocupante cerebral, el diagnóstico es

toxoplasmosis hasta que se demuestre lo contrario. T. gondii también puede provocar coriorretinitis, causa frecuente de ceguera en pacientes con SIDA.

- Diagnóstico: En pacientes inmunocomprometidos el diagnóstico es epidemiológico; ante la presencia

de coriorretinitis o de masa ocupante cerebral en un paciente HIV+ se hace diagnóstico de toxoplasmosis, y se trata empíricamente. Si no hay buena respuesta se barajan otras posibles etiologías, como T. cruzi. En el caso de que no haya ninguna respuesta ante los tratamientos es necesaria la identificación del agente, y como no sirven los métodos indirectos por hallarse el paciente inmunosuprimido. Sólo quedan los métodos directos, como la punción estereotáxica de la masa cerebral para ver los taquizoítos al microscopio.

CITOMEGALOVIRUS CMV causa patología en inmunosuprimidos también por reactivación (recordar que la

primoinfección se da generalmente en edades tempranas, y luego el virus permanece latente en linfocitos B y epitelio glandular). Las manifestaciones clínicas de la reactivación de CMV en SIDA son:

- Encefalitis

- Retinitis: Típicamente se ven hemorragias y exudado blanquecino en el fondo de ojo.

- Neumonitis

- Hepatitis

- Úlceras orales y gastrointestinales

- Diagnóstico: Por aislamiento del virus, shell vial, antigenemia pp65, y PCR.

COCCIDIOS INTESTINALES

Son Criptosporidium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. Provocan diarreas acuosas prolongadas y de difícil manejo, por borrado de las microvellosidades e hiperplasia de criptas. C. parvum se transmite de forma interhumana ya que los quistes se expulsan por las heces en forma infectante, mientras que los quistes de I. belli y C. cayetanensis requieren maduración en el ambiente.

- Diagnóstico:

> Muestra: Recolección de materia fecal en fresco y seriado.

> Microscopía: Se distinguen los quistes por su morfología. Por ejemplo, los quistes de C. parvum

tienen una gruesa pared. Se observa en fresco y con distintas tinciones: Kinyoun, Safranina, Ziehl Neelsen, Auramina-Rodamina, etc.

Kinyoun, Safranina, Ziehl Neelsen, Auramina-Rodamina, etc. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
Kinyoun, Safranina, Ziehl Neelsen, Auramina-Rodamina, etc. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

11. INFECCIONES INTESTINALES AGUDAS

La patología infecciosa gastrointestinal aguda puede deberse a un proceso local (infección por Rotavirus, Campylobacter, etc.), intoxicación (ingesta de toxinas preformadas, como la enterotoxina de S. aureus, toxina botulínica, etc.) o formar parte de una infección sistémica (fiebre tifoidea, hepatitis A, etc.). En base a lo visto en seminarios anteriores, sabemos que las vías de transmisión de las infecciones intestinales son los alimentos contaminados y/o la vía fecal-oral. En Argentina las diarreas agudas infecciosas son la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años, y una importantísima causa de deficiencias en el desarrollo. Las poblaciones con más riesgo de sufrir consecuencias graves por diarreas son:

- Niños de 5 años

- Tratados con ATB prolongado

Una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de infección intestinal es la diarrea, especialmente cuando hay una infección local o intoxicación. La diarrea se define como un aumento en

la frecuencia, contenido líquido y volumen de las heces. Pueden clasificarse según varios criterios, siendo los principales:

- Tiempo de evolución: Aguda (menor de 14 días) ó crónica.

- Etiología: Infecciosas o no infecciosas.

- Mecanismo fisiopatológico:

> Secretoria: Por aumento de la secreción de agua y electrolitos, generalmente debido a toxinas.

> Inflamatoria: Heces con mucus, sangre y pus, por un proceso inflamatorio en la mucosa, generalmente de colon.

> Osmótica: Presencia de sustancias osmóticamente activas que retienen agua en la luz intestinal.

> Motora: Alteraciones en la motilidad por sobrecrecimiento bacteriano u otras causas (drogas, cirugías, etc.)

- Endemicidad: Locales o asociadas a viajeros.

- Grupo etario: Niños ó adultos.

- Lugar de adquisición: De la comunidad o nosocomiales.

- Ancianos

- Desnutridos

-Inmunocomprometidos

- Viajeros

-Tratados con antiácidos

DIARREAS AGUDAS BACTERIANAS

Diarreas secretorias: Los agentes más frecuentes son:

- V. Cholerae: Secreta la toxina colérica, prototipo de toxina que ingresa a la célula y aumenta los niveles de AMPc intracelulares, lo que acelera la secreción de Na, Cl y HCO3 al lumen, con el consecuente arrastre osmótico de agua.

- Enterotoxinas de S. aureus y B. cereus: Secretan una enterotoxina que aumenta los niveles de AMPc,

causando diarrea osmótica por un mecanismo similar a ECET.

- E. Coli Enterotoxigénica (ECET): No invade la mucosa, se adhiere a los enterocitos mediante con sus

fimbrias y produce daño mediante su toxina, que provoca diarrea osmótica. Tiene dos toxinas:

termolábil y termoestable, siendo la primera la más importante. La toxina termolábil es una toxina tipo AB, inmunológica y funcionalmente similar a la toxina colérica.

- E. Coli Enteropatógena (ECEP): No invasiva, se adhiere firmemente al enterocito y provoca destrucción

de las microvellosidades. Este es su único mecanismo de daño, no secreta toxinas. Una vez unida ECEP, por medio de un sistema de secreción tipo 3 inyecta mediadores que alteran los filamentos de actina del enterocito, lo que resulta en un borrado de las microvellosidades. Al borrarse las microvellosidades, ECEP genera una superficie de unión plana, llamada “pedestal”, que le permite adherirse con mayor fuerza.

E. coli enterohemorrágica (ECEH) provoca cuadros de diarrea sanguinolenta, y el serotipo 0.157 es responsable de síndrome urémico hemolítico, mediado por la toxina símil shiga. A pesar de la diarrea con sangre, ECEH no es invasiva ni causa inflamación en la mucosa. ECEH es un caso especial, porque produce diarrea sanguinolienta pero no es inflamatoria, sino que es secretoria.vive en el intestino de la vaca. Durante la faena los músculos pueden entrar en contacto con las vísceras, y así contaminarse la carne. Como el contacto es sólo superficial, cocinando los cortes de carne la bacteria muere. Pero en el caso de la carne picada, no hay “superficie”, es una masa informe. Por ello en el caso de la carne picada es muy importante asegurarse una cocción total, porque la bacteria puede hallarse en cualquier parte, incluso en el centro.

puede hallarse en cualquier parte, incluso en el centro. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
puede hallarse en cualquier parte, incluso en el centro. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
Diarreas inflamatorias: Son aquellas que contienen leucocitos y/o eritrocitos. Las bacterias que causan estas diarreas

Diarreas inflamatorias: Son aquellas que contienen leucocitos y/o eritrocitos. Las bacterias que causan estas diarreas son generalmente invasivas. Las más frecuentes son:

son generalmente invasivas. Las más frecuentes son: Shigella dysenteriae produce una toxina tipo AB, que se

Shigella dysenteriae produce una toxina tipo AB, que se une al glicolípido Gb3 presente en células eucariotas, y es internalizada. Una vez dentro de la célula, la subunidad A se une a la subunidad 60S del ribosoma, inhibiendo la síntesis proteica y causando la muerte celular. Las células del epitelio intestinal y del endotelio renal tienen altos niveles de Gb3, lo que explica el síndrome urémico hemolítico causado tanto por la toxina de Shiga como por la toxina símil Shiga de ECEH. Campylobacter jejuni posee una citotoxina que bloquea el ciclo celular en G2, y un LOS que induce gran respuesta inflamatoria. Además, algunos LOS de la bacteria son estructuralmente similares a gangliósidos de fibras nerviosas, y cuando se generan Ac anti LOS, puede haber reactividad cruzada, causando depósito de Ac en nervios. Esto lleva a una respuesta autoinmune contra los nervios propios que causa una parálisis descendente: Síndrome de Guillain-Barré. Salmonella enteritidis vive en el tracto gastrointestinal de aves y reptiles. El contacto con estos animales, o la ingesta de huevos crudos o productos hechos con huevos crudos sin pasteurizar (como la mayonesa casera) puede provocar una infección por este patógeno. S. enteritidis produce infección localizada y generalmente autolimitada. Causa enterocolitis autolimitada, con infiltrado de tipo PMN en el tracto gastrointestinal. Salmonella typhi, por el contrario, tiene como único reservorio al ser humano. Se transmite por agua y alimentos contaminados por una persona infectada (vía fecal-oral). Causa infección sistémica (fiebre tifoidea), con infiltrado tipo mononuclear en tracto gastrointestinal, hígado y bazo. A diferencia de S. enteritidis, que se queda en la submucosa y no es invasiva, S. typhi es fagocitada por macrófagos y células dendríticas, en ellas migra a ganglios linfáticos, y como la bacteria sobrevive dentro de las células, se multiplica en el ganglio linfático. Cuando alcanza una densidad muy alta las bacterias llegan al linfático eferente, y al torrente sanguíneo a través del conducto torácico, diseminándose. Las complicaciones más riesgosas de la infección diseminada son la afectación del SNC, huesos, articulaciones y válvulas cardíacas, además de la necrosis del epitelio intestinal.

cardíacas, además de la necrosis del epitelio intestinal. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
cardíacas, además de la necrosis del epitelio intestinal. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

DIARREAS VIRALES Son las predominantes en niños menores de 2 años. Esto se debe a varios motivos, uno de ellos es que las diarreas bacterianas se transmiten generalmente por ingesta de alimentos contaminados, y los lactantes al tomar sólo leche materna están protegidos.

- Rotavirus: Es el principal causante de diarreas en el mundo, con mayor prevalencia en pacientes de 6 meses a 2 años. Tiene una mayor prevalencia en meses fríos, y no está asociado a contaminación de agua ni alimentos, por lo que afecta tanto a ricos como a pobres. El virus provoca un cuadro caracterizado por fiebre, vómitos, y diarrea sin sangre, que puede llevar rápidamente a una deshidratación que puede ser fatal. Los síntomas gastrointestinales pueden acompañarse de

manifestaciones respiratorias. Existe una vacuna contra rotavirus, no incluida en el calendario nacional.

- Astrovirus: Suele tener un curso clínico más benigno, es el segundo agente en frecuencia dentro de los productores de diarreas en lactantes.

- Adenovirus serotipos 40 y 41: Sólo estos serotipos causan gastroenteritis. No causan enfermedad

respiratoria. Las diarreas por adenovirus son relativamente frecuentes en lactantes, y se caracterizan por una duración mayor a la de otros agentes (10 a 14 días).

- Norovirus: Principales agentes de brotes de diarreas virales en niños y también en adultos. Su período

de incubación es breve (12 horas), así como el curso de la enfermedad (es autolimitada en 2 o 3 días). En el cuadro clínico predominan los vómitos y las náuseas más que la diarrea y la fiebre.

DIAGNÓSTICO La mayoría de las veces los cuadros se autolimitan y no es necesario un diagnóstico microbiológico.

En los brotes sí es útil el diagnóstico microbiológico, para conocer la epidemiología de la infección en pos de implementar medidas de control y el tratamiento más eficaz. Las diarreas son de notificación obligatoria en el ámbito hospitalario. El diagnóstico se divide en distintas etapas:

1. Anamnesis:

- Edad: En pacientes menores de 2 años son más frecuentes las diarreas virales, mientras que en los mayores de 2 años predominan las bacterianas.

- Condiciones de vida: Lugar de residencia, disponibilidad de agua potable, cloacas, etc.

- Tiempo de evolución: Una diarrea de más de 14 días se considera crónica.

- Características de las heces: Sanguinolientas, mucosas, líquidas, grasosas, etc.

- Contactos con síntomas similares: Importante epidemiológicamente.

- Alimentos ingeridos

- Viajes recientes: Pensando en diarreas asociadas a viajero (ECET, E. histolytica, etc.).

- Medicación actual o reciente: Tratamiento con ATB altera la flora intestinal normal.

2. Examen físico: Su objetivo es detectar tempranamente signos de deshidratación, la complicación más

grave de las diarreas. Esto se realiza mediante distintas técnicas semiológicas (signo del pliegue, evaluación del estado de lucidez, estado de las fontanelas en caso de bebés, características de micciones, etc.).

3. Diagnóstico microbiológico:

de micciones, etc.). 3. Diagnóstico microbiológico: La muestra de elección es la materia fecal. A partir

La muestra de elección es la materia fecal. A partir de esta muestra, pueden realizarse distintas técnicas según lo que se esté buscando y los medios disponibles.

- ELISA o aglutinación de partículas: Estos métodos se utilizan para detección de virus, sólo con fines epidemiológicos o en caso de brotes. No se hacen de rutina, ya que generalmente las diarreas virales

se hacen de rutina, ya que generalmente las diarreas virales Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica
se hacen de rutina, ya que generalmente las diarreas virales Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica

son autolimitadas y su diagnóstico se realiza habiendo descartado etiología bacteriana o parasitaria. Hay kits comerciales para detección de Rotavirus, Astrovirs y Adenovirus 40 y 41. - Tinciones: El gram no sirve para ver bacterias, ya que hay una gran cantidad de flora normal. Pero sí puede ser útil para ver parásitos, y detectar leucocitos y eritrocitos (indican diarrea inflamatoria). - Coprocultivo: La muestra se siembra en medios selectivos y diferenciales. A veces antes de sembrar se puede enriquecer la materia fecal colocándola en medios líquidos con nutrientes específicos para las bacterias sospechadas. Esto aumenta el número de bacterias, mejorando la sensibilidad de la siembra. El coprocultivo se pide en las siguientes situaciones:

> Diarrea sanguinolienta.

> Diarrea sin sangre pero con fiebre de más de 5 días de duración.

> Diarrea sin sangre pero paciente neonato o con inmunodeficiencia. En este caso también se

realizan hemocultivos. Una vez aislada la bacteria se realizan pruebas bioquímicas, serotipificación, y antibiograma.

Diagnóstico microbiológico en fiebre tifoidea En el caso de S. typhi es importante el tiempo de evolución de la enfermedad para elegir correctamente la muestra. En un principio hay alta bacteriemia, por lo que la mejor muestra es sangre

para realizar hemocultivos. A partir de la segunda semana de enfermedad la mejor muestra pasa a ser la materia fecal, ya que la bacteriemia va disminuyendo mientras que se excreta una mayor cantidad de S. typhi por las heces. Pero a partir de la cuarta semana de enfermedad el porcentaje de coprocultivos positivos baja aproximadamente al 50%, y continúa decreciendo a medida que pasa el tiempo.

S. typhi también puede encontrarse en orina, aunque el porcentaje de recuperación es muy bajo.

Diagnóstico microbiológico en intoxicaciones alimentarias Las intoxicaciones alimentarias por S. aureus, B. cereus y C. perfringens se caracterizan por un rápido comienzo y rápida resolución, y no comprometer la vida del paciente (por lo general). El diagnóstico de estas intoxicaciones es clínico. Sin embargo la intoxicación alimentaria por C. botulinum puede comprometer la vida del paciente. El diagnóstico de las intoxicaciones, entonces, está enfocado en el descarte de botulismo. La pesquisa de toxina botulínica se realiza en diversas muestras: suero, materia fecal, alimentos que ingirió el paciente, hisopado de heridas (si se sospecha de botulismo de heridas). En muestras no estériles como los alimentos o las heces siempre se busca a la toxina botulínica y no a la bacteria, porque C. botulinum es ubicua y no tiene gran valor encontrarla en estas muestras.

Diagnóstico microbiológico en diarreas asociadas al uso de antibióticos

C. difficile es agente causal de colitis pseudomembranosa como consecuencia de un tratamiento

con ATB. Se manifiesta como un cuadro de diarrea de gravedad variable, con formación de una pseudomembrana formada por fibrina, leucocitos y células colónicas muertas. La bacteria se halla como flora normal en un bajo porcentaje de los adultos sanos de la comunidad, pero se ve hasta en un 20% de pacientes hospitalizados. En un paciente sano la colonización no causa enfermedad, ya que la bacteria se halla en un bajo número. Pero cuando alcanza una densidad los suficientemente alta como para producir cantidades apreciables de sus toxinas citotóxica (B) y enterotóxica (A), aparecen los síntomas. Al administrar un tratamiento antibiótico se altera la flora normal del intestino. Cuando el tratamiento finaliza, C. difficile es capaz de reanudar su crecimiento más rápidamente que otras de la biota normal. Así, la repoblación bacteriana del colon ocurre en forma desbalanceada, el clostridio se reproduce excesivamente y genera suficiente toxina como para provocar la enfermedad. El diagnóstico de C. difficile mediante el cultivo de la bacteria, y la pesquisa de toxinas en heces por ELISA o aglutinación con látex. También se puede verificar la presencia de toxina B mediante un ensayo de citotoxicidad.

presencia de toxina B mediante un ensayo de citotoxicidad. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
presencia de toxina B mediante un ensayo de citotoxicidad. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

12. INFECCIONES INTESTINALES CRÓNICAS

La mayoría de las infecciones intestinales crónicas son de origen parasitario. Como en cualquier proceso infeccioso, la presencia o no de signosintomatología depende del equilibrio entre factores del hospedero (estado nutricional, edad, sexo, estado inmunitario, etc.) y del patógeno (vía de infección, virulencia, tropismo, dosis infectante). Si existe un equilibrio entre el hospedador y el patógeno generalmente la infección es asintomática, pero si el equilibrio se altera hay patología, sea por daño directo, indirecto, o ambos. Las manifestaciones clínicas de una infección intestinal crónica abarcan obviamente el tracto digestivo (diarrea, vómitos, síndrome enteroparasitario inespecífico o SEPI) y pueden tener síntomas extraintestinales (hipersensibilidad tipo I, anemia, masa ocupante, obstrucción biliar, cuadros diseminados). El síntoma más constante es la diarrea, que se considera crónica cuando dura más de 4 semanas. La diarrea implica un aumento en el volumen, frecuencia y/o contenido líquido en las heces, que revela

una alteración de la digestión, absorción, motilidad o secreción. La causa más frecuente de diarrea crónica no inflamatoria son las infecciones parasitarias (G. intestinalis, C. parvum, C. cayetanensis, I. belli, H. nana). Otros parásitos como E. histolytica y T. trichiura provocan diarreas crónicas inflamatorias (con presencia de leucocitos y/o eritrocitos en las heces). Los factores que predisponen a sufrir diarrea crónica son:

- Reinfecciones frecuentes

- Malnutrición

- Inmunodeficiencia

- Tratamientos inapropiados

Los parásitos que afectan al intestino delgado generalmente alteran la absorción, y no provocan fiebre. Esto se manifiesta con esteatorrea: heces abundantes, blandas y pastosas, con color claro y fuerte olor, características que se deben al alto contenido graso de las deposiciones. Ante un cuadro de esteatorrea se deben pensar en causas no infecciosas (intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, etc.) y causas infecciosas como una parasitosis. Hay que considerar el tiempo de evolución, la presencia de otros signos y síntomas, la edad del paciente, etc. En los niños infectados crónicamente con parásitos intestinales es frecuente un retraso en el crecimiento debido a la alteración en la absorción de nutrientes esenciales para el desarrollo. Es importante remarcar que, por las características de la diarrea malabsortiva y el cuadro clínico general, pueden descartarse desde el principio ciertos agentes causantes de diarreas. Por ejemplo, la infección por rotavirus cursa con fiebre, diarrea acuosa y se autolimita en unos días. Se ve que ambos cuadros son muy distintos. Los parásitos intestinales que afectan al humano son protozooarios (G. intestinalis, E. histolytica, B. coli, C. parvum, C. cayetanensis, I. belli) y helmintos (T. solium y saginata, H. nana, A. lumbricoides, Uncinarias, S. stercolaris, T. trichiura, E. vermicularis). Los parásitos intestinales más frecuentes en la Argentina son Giarda intestinalis y Hymenolepis nana, que se presentan asociados a diarrea malabsortiva crónica en niños.

GIARDIA INTESTINALIS G. intestinalis es cosmopolita, se halla en climas cálidos y templados. Los grupos con mayor riesgo son los lactantes y niños en edad preescolar y escolar, e individuos con inmunodeficiencia de IgA. Es endémica en Latinoamérica, Asia y África. Es el enteroparásito más frecuente en la Argentina, junto con Oxirius. Las condiciones insalubres predisponen a la reinfección. Los trofozoítos viven y se multiplican por fisión binaria en el intestino delgado, fijados principalmente a la mucosa duodenal. Al migrar los trofozoítos a la porción distal del intestino delgado se enquistan, los quistes son eliminados con las heces ya en estado infectante, y sobreviven en el suelo húmedo o agua por varios meses. Los trofozoítos también se eliminan con las heces, pero no sobreviven en el ambiente. Los quistes son ingeridos accidentalmente por fecalismo, resisten la acción del jugo gástrico, y en el intestino delgado se desenquistan y dan lugar al protozooario adulto. G. intestinalis provoca cuadros de diarrea acuosa durante la infección aguda, y progresa a una diarrea malabsortiva durante la infección crónica. La diarrea acuosa se debe a factores de virulencia del trofozoíto (daño directo por inducción de hipersecreción de NaCl y aumento de la motilidad intestinal), mientras que la diarrea malabsortiva tardía se debe a la respuesta inflamatoria:

* Disrupción de uniones estrechas.

respuesta inflamatoria: * Disrupción de uniones estrechas. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
respuesta inflamatoria: * Disrupción de uniones estrechas. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

* Inducción de apoptosis de enterocitos.

* Activación de LT CD8+ por la ruptura de la barrera intestinal.

* Atrofia de microvellosidades y vellosidades Hasta un 70% de las infecciones por G. intestinalis son autolimitadas, pero un 5-15% de los pacientes puede quedar como portador. El 50% de los infectados por G. intestinalis es asintomático. Del otro 50% de pacientes que sufren diarreas agudas por Giardia, un 50% pasa a la cronicidad.

HYMENOLEPIS NANA Es el cestodo humano más pequeño, y el único cestodo que no requiere un hospedero intermediario. Vive en la mucosa duodenal, formando un cisticercoide que luego madura y forma un parásito adulto que se fija a la mucosa. Elimina huevos que salen ya infectantes al ambiente. Los huevos también pueden eclosionar dentro del intestino del paciente (autoinfección). Existe un ciclo indirecto alternativo, ya que H. nana puede infectar artrópodos como pulgas y gorgojos, que actúan de HI. El hombre se infecta al ingerir estos artrópodos infectados. La magnitud del daño depende del número de parásitos. Sólo hay manifestaciones clínicas en infecciones masivas. H. nana causa patología por penetración de la oncósfera al epitelio intestinal, y del éscolex del adulto en la mucosa. Además libera sustancias líticas que causan destrucción, deformidad y aplanamiento de vellosidades por liberación e sustancias líticas, y provoca enteritis inflamatoria. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas: dolor abdominal, diarrea, bajo peso.

ENTEROBIUS VERMICULARIS (OXYURIS VERMICULARIS) Es un gusano pequeño y delgado (1 cm), color blanco, con el extremo posterior recto puntiagudo, que le valió el nombre de gusano en alfiler. Esta característica hace que sea sencillo su reconocimiento a simple vista. La enterobiasis u oxiuriasis es una helmintiasis más frecuente en niños que en adultos. Oxyuris vermicularis es cosmopolita, y con tendencia a diseminarse de persona a persona directamente, sin

pasar por la tierra. La fuente de infección, entonces, es el individuo infectado. Las vías de contagio son:

- Directa: ciclo ano-mano-boca, reinfección endógena.

- Indirecta: Inhalación, fómites.

- Transmisión sexual La puerta principal de entrada es la oral. Los parásitos adultos viven en el colon, las hembras cargadas de huevos migran al exterior a través del ano, y depositan huevos en la zona perianal. Si la hembra no se vacía totalmente de huevos, reingresa al colon por el ano, y eventualmente vuelve a salir para depositar más huevos. Si la hembra se vacía completamente muere en el exterior, lo que facilita que el paciente la observe. Los huevos en la piel o ropas pueden permanecer por varias semanas, siempre que haya humedad. Pocas horas luego de depositado el huevo, éste embriona: se forma la larva dentro del huevo, y en ese momento se vuelve infectante. La forma más frecuente de infecciones es a través de las manos, ya que los huevos embrionados se acumulan debajo de las uñas por el rascado de la región perianal. Los huevos son ingeridos por el mismo huésped o por otros. La ropa interior o de cama también es un sitio frecuente de infección. Una vez ingerido el huevo embrionado, la larva se libera en el intestino delgado, pasa al colon, y se desarrolla a parásito adulto. La oxiuriasis provoca gran prurito anal e incomodidad, causando alteraciones en el comportamiento. Puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad tipo I, y llegar a localizarse ectópicamente (en mujeres es frecuente la invasión genital).

ASCARIS LUMBRICOIDES Es la más frecuente y cosmopolita de las helmintiasis humanas. La ascariasis es un tipo de geohelmintiasis, llamadas así porque los huevos se hacen infectantes en la tierra. A. lumbricoides es el nemátodo intestinal de mayor tamaño, midiendo hasta 30 cm. Los parásitos adultos no tienen órganos de fijación y viven en la luz del intestino delgado sostenidos contra las paredes, evitando ser arrastrados por el peristaltismo gracias a su potente capa muscular. Todas las infecciones se hacen a partir de huevos del medio ambiente que provienen de las heces de personas parasitadas, no hay reproducción dentro del intestino. La hembra de A. lumbricoides produce aproximadamente 200.000 huevos diarios que se eliminan por materia fecal. Esta gran cantidad huevos facilita el diagnóstico. Los huevos, si caen en tierra húmeda

el diagnóstico. Los huevos, si caen en tierra húmeda Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
el diagnóstico. Los huevos, si caen en tierra húmeda Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

y sombreada, con temperatura de 15ºC a 30ºC, sobreviven y en 2 a 8 semanas forman larvas en el interior de los huevos. Recién en ese momento son infectantes. Al ser ingeridos, las larvas eclosionan del huevo en el intestino delgado, y realizan ciclo de Loos. Ocasionalmente las larvas no siguen el ciclo normal a través del pulmón (ciclo de Loos), sino que se diseminan por circulación sistémica hacia diversos órganos, donde producen reacción granulomatosa. Generalmente la ascariasis es una infección asintomática. Los factores que inciden en la gravedad del cuadro clínico son la edad del paciente (a menor edad, mayor gravedad), la carga parasitaria (se puede estimar contando los huevos en materias fecal) y el estado nutricional e inmunitario del paciente. A. lumbricoides produce patología por mecanismos directos e indirectos:

Daño directo

- Mecánica: obstrucción de intestino delgado, colédoco, apéndice o conducto pancreático, por

formación de nudos de Ascaris. La obstrucción intestinal puede llevar al desarrollo de un megacolon.

- Traumática: acortamiento de las microvellosidades.

- Expoliatriz: sustracción y competencia por nutrientes.

- Infecciones bacterianas secundarias: Apendicitis, peritonitis.

- Inhibe tripsina y pepsina: causa malabsorción. Daño indirecto

- Granulomas inflamatorios por migración errática

Las larvas, al pasar por el pulmón, producen ruptura de capilares y paredes alveolares. Como

consecuencia de esta hay hemorragia e inflamación. Cuando esto ocurre de forma masiva da origen al síndrome de Löeffer, que se caracteriza por:

- Eosinofilia periférica

- Infiltrados pulmonares con abundantes eosinófilos

- Tos, causada por el exudado alveolar.

Acaris lumbricoides no es el único parásito que produce síndrome de Löeffer, también lo hacen las uncinarias y S. stercoralis.

UNCINARIAS Son geohelmintos de la familia Ancylosomidae, que tienen una cápsula bucal con órganos cortantes. El hombre es afectado por dos especies: Ancylostoma duodenale, que posee dientes, y Necator americanus, que posee placas cortantes. Los parásitos adultos viven fijados en la mucosa del intestino delgado alto. Los huevos salen con la materia fecal, y en tierra húmeda con temperatura de 20 a 30ºC (condiciones óptimas), embrionan en 1- 2 días. En condiciones más desfavorables, tardan más (hasta 5 semanas). Las larvas rabditoides (no infectantes) eclosionan en la tierra, y al cabo de 7 días maduran a larvas filariformes, que sí son infectantes. Las larvas filariformes infectan al humano por vía cutánea, y hacen el ciclo de Loos: llegan a los pulmones por vía linfohemática, en el alvéolo crecen, son expulsadas por vía aérea, deglutidas en la faringe, y llegan al intestino donde se desarrollan a parásitos adultos. Excepcionalmente, las larvas filariformes de Ancylostoma pueden infectar por vía oral, en cuyo caso no hacen el ciclo de Loos, y se establecen directamente en el intestino.

Inicialmente existen lesiones en la piel por la penetración de larvas filariformes. Cuando éstas llegan a los pulmones, producen inflamación y hemorragia por lesión capilar. La fijación de los parásitos adultos a la mucosa intestinal causa una lesión inflamatoria (daño indirecto) y traumática (daño directo por las placas cortantes y dientes). El principal daño producido por las uncinarias es la pérdida de sangre debido a la succión y la hemorragia, y la anemia ferropénica. Las uncinarias consumen proteínas plasmáticas, hemoglobina y hierro. Además, secretan sustancias que inhiben a los factores de la coagulación Xa y VIIa, y la inhibición de adhesión de plaquetas.

TRICHURIS TRICHURA Nematodo causante de la tricocefalosis, geohelmintiasis que predomina en países tropicales. En nuestro país, es prevalente en la provincia de Santa Fe. Es un gusano blanco de 3 a 5 cm. Como en la mayoría de los helmintos, los machos son más pequeños que las hembras. Los huevos son muy característicos y fáciles de identificar.

huevos son muy característicos y fáciles de identificar. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página
huevos son muy característicos y fáciles de identificar. Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica Página

Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre. En este momento no son infectantes. Cuando caen en la tierra húmeda con temperatura que no sea extremadamente fría

o caliente, desarrollan larvas en un tiempo que va de 2 semanas a varios meses. Los huevos

embrionados (conteniendo la larva) permanecen viables en la tierra por meses o años. Los huevos embrionados ingresan por vía oral, y en el intestino delgado las larvas eclosionan. Las larvas penetran las criptas de Lieberkhun, donde se desarrollan en un breve período, y luego pasan al ciego, donde maduran hasta parásitos adultos, y viven aproximadamente 7 años. Se enclavan en la mucosa colónica, donde causan patología.

La magnitud del daño depende del número de parásitos. Las manifestaciones clínicas son releva